Различия микробиоценоза СО щек у подростков с локализованным катаральным гингивитом и разным уровнем соматического здоровья проявляются появлением у больных признаков патогенности у стрептококков и стафилококков; повышением в 1,4 раза частоты выявления стафилококков и лактобацилл, в 1,8 раза - микрококков, в 2,2 раза - энтеробактерий и снижением в 1,3 раза пептострептококков и в 2,8 раза - нейссерий, вейллонелл, бактероидов и грибов рода Candida. Количество стрептококков на 1см2 поверхности СО щеки повышается на 0,5 lg КОЕ, стафилококков, бактероидов, нейссерий и энтеробактерий - на 0,8-1,0 lg КОЕ, количество лактобацилл понижается на 0,5 lg КОЕ.

На слизистой спинки языка у младших школьников с ХГД при наличии локализованного катарального гингивита наблюдается увеличение частоты регистрации на 9,5-16,7% стафилококков, вейллонелл и микрококков, в 1,5 раза - порфиромонад и G+нитей, на 7,1% снижается частота выявления стрептококков, пептострептококков и лактобацилл. Количественные изменения характеризуются снижением на 0,4 lg КОЕ/см2 - лактобацилл и на 0,8 lg КОЕ/см2 - порфиромонад. Признаки патогенности определяли у стафилококков 28,6% обследованных и у пептострептококков 7,14% больных (в 1,5 раза чаще) в количестве 3,54?0,25 lg КОЕ/см2 и 4,7?0,58 lg КОЕ/см2, соответственно. Основные различия микробного пейзажа в этой области у больных и ПЗ детей младшего школьного возраста, имеющих катаральное воспаление десневого края характеризуется появлением в спектре порфиромонад, бактероидов и G+нитей, а так же признаков патогенности у стафилококков, пептострептококков, повышением в 1,2-1,4 раза частоты выявления стрептококков и стафилококков и снижением в 1,3-1,4 раза частоты выявления пептострептококков, лактобацилл и энтеробактерий, в 1,7- 1,8 раза - бацилл, и вейллонелл, 2,3 - кратным снижением грибов рода Candida.

Катаральный гингивит у больных подростков в данном битопе сопровождается ростом на 10% частоты выявления стрептококков, пептококков и вейллонелл, на 20,3% - микрококков и в 3,1 раза - бактероидов. Определяется уменьшение количества на 0,4 lg КОЕ/см2 бактероидов и на 0,74 lg КОЕ/см2 - порфиромонад. Признаки патогенности определены у стафилококков 50% школьников 12-15 лет сХГД и катаральным гингивитом, у пептострептококков - 14,3% подростков этой группы и у коринебактерий - 7,14% больных детей в количестве 3,8?0,25 lg КОЕ/см2, 4,9?0,34 lg КОЕ/см2 и 3,7?0,27 lg КОЕ/см2, соответственно. Отличия микробиоценоза СО спинки языка подростков с ХГД и ПЗ с гингивитом проявляются появлением признаков патогенности у пептострептококков и коринебактерий, повышением в 1,5-1,9 раза частота выявления стафилококков и вейллонелл, в 2,4 -2,5 раза - лактобацилл и пептококков, в 3,9 раза - микрококков и снижением в 2,3 раза частоты выявления грибов рода Candida. Количество на СО спинки языка стрептококков, стафилококков, стоматококков, пептострептококков и грибов рода Candida у больных выше на 0,8-1,0 lg КОЕ/см2, на 1,3- 1,4 lg КОЕ/см2 - пептококков и бактероидов, а количество лактобацилл ниже почти на 1,5 lg КОЕ/см2.

В налете с поверхности зубов у младших школьников с ХГД, имеющих локализованный катаральный гингивит выделяли в 7,14% геликобактерии. Установлено увеличение на 13,9-21,5% стафилококков, энтеробактерий и пептококков, в 1,5 раза - актиномицет и грибов рода Candida, в 2,25 раза - G+нитей, и в 4,5 раза - бактероидов. Отмечается снижение частоты выявления лактобацилл и микрококков (на 7,2% - 11,9%). Признаки патогенности выявлялись у стафилококков 28,6% обследованных (чаще на 10%) в количестве 2,77?0,24 lg КОЕ/г. Основные различия микробного пейзажа зубного налета школьников 7-10 лет ПЗ и с ХГД и хроническим катаральным гингивитом характеризуются появлением признаков патогенности у стафилококков, повышением в 1,4 -1,7 раза частоты выявления стрепто - и стафилококков и вейлонелл, в 2,2 раза - бактероидов и снижением частоты выявления в 1,5 раза энтеробактерий, в 2-2,3 раза - лактобацилл (количество снижается на 2 lg КОЕ/см2) , нейссерий, коринебактерий, лептотрихий, порфиромонад и пептострептококков, в 4,7 раза - грибов рода Candida (снижение количества на 0,9 lg КОЕ/см2).

Динамика изменений микробного пейзажа зубного налета свидетельствует, что при наличии гингивита у подростков 12-15 лет с ХГД наблюдается увеличение частоты регистрации на 13,7% - пептострептококков, в 1,5 - 2 раза - лептотрихий и энтеробактерий. Частота регистрации лактобацилл снижется на 7,7%. У больных школьников с локализованным катаральным гингивитом становится меньше лактобацилл (на 0,7 lg КОЕ/г), но увеличивается количество вейллонелл и бацилл (на 0,4 lg КОЕ), на 0,76 lg КОЕ - пептококков, на 1,1 lg КОЕ - пептострептококков и G+нитей и на 1,9 lg КОЕ - бактероидов. Гемолитической и лецитиназной активностью обладают стафилококки у 21,4% больных школьников этой группы, пептококки и пептострептококки у 7,14% детей (увеличение в 1,5 раза) в количестве 5?0,28 lg КОЕ/г и 5,9?0,44 lg КОЕ/г, соответственно.

Различия структуры микробиоценоза налета с поверхности зубов при наличии хронического воспаления в десне у больных и ПЗ школьников 12-15 лет характеризуются появлением признаков патогенности у стафилококков, пептококков и пептострептококков; повышением в 1,3-1,5 раза частоты выявления стафилококков, пептострептококков, вейллонелл, микрококков и пептококков, в 1,7 раза - грибов рода Candida и более чем 2,3 раза снижением частоты выявления порфиромонад и бактероидов. Количество грибов рода Candida в зубном налете у подростков 12-15 лет с гингивитом выше на 0,9 lgКОЕ/г, пептострептококков и пептококков - на 0,5-0,6 lgКОЕ/г, а бактероидов - на 1,6 lgКОЕ/г. Снижается количество лактобацилл - на 0,8 lg КОЕ/г, вейллонелл - на 1 lgКОЕ/г, лептотрихий - на 3,7 lg КОЕ/г.

В десневой жидкости у младших школьников с ХГД и катаральным гингивитом определяется более высокая регистрация бифидобактерий (на 7,1%), на 14,3-16,7% -стафилококков и вейллонелл, в 2 раза - актиномицет и в 3 раза - грибов рода Candida, на 19% реже регистрируют лактобацилл, в 2-2,7 раза - бацилл и бактероидов. Количество грибов рода Candida возрастает на 0,85 lg КОЕ/г, а бактероидов - на 1,3 lg КОЕ/г, на 0,7 lg КОЕ/г снижается - лактобацилл и бацилл (рис.15). Признаки патогенности выявляли у стафилококков 14,3% школьников 7-10 лет с ХГД и катаральным гингивитом (рост на 5%) в количестве 3,05?0,35 lg КОЕ/г и у коринебактерий 7,14% детей этой группы (в количестве 3,7?0,42 lg КОЕ/г). Бактерии выделялись в ассоциациях 6,4?1,1 родов.

При сравнении характера микробиоценоза десневой жидкости больных ХГД и ПЗ детей 7-10 лет, имеющих хронический катаральный гингивит, установлено появление признаков патогенности у стафилококков, повышением в 1,3-1,5 раза частоты выявления стафилококков, пептококков, вейллонелл и лактобацилл, и снижением в 1,2-1,4 раза частоты выявления пептострептококков, стрептококков и энтеробактерий, в 3,5 раза - грибов рода Candida и более чем в 9 раз - бактероидов. Количество лактобацилл и грибов рода Candida снижается почти на порядок, вейллонелл - на 0,84 lg КОЕ/г, а бактероидов - повышается почти на 1,3 lg КОЕ/г.

Рис.15. Количество микроорганизмов десневой жидкости школьников 7-10 и 12-15 лет с ХГД и локализованным катаральным гингивитом

Наличие хронического катарального гингивита у больных подростков приводит к увеличению на 12,3-13,1% в десневой жидкости частоты выявления пептококков и вейллонелл, на 22,6% - лактобацилл, снижается на 14,6% частота выявления грибов рода Candida. Признаки патогенности установлены у стафилококков, выделенных от 14,3% обследованных больных школьников, у пептококков и пептострептококков - от 7,14% подростков. Влияние соматической патологии на микробный пейзаж десневой жидкости у подростков с локализованным катаральным гингивитом проявляется наличием G+нитей, появлением признаков патогенности у стафилококков, пептострептококков, пептококков и коринебактерий. Чаще в 1,2-1,4 раза выявляются стрептококки, лактобациллы, пепткокки и грибы рода Candida, более чем в 3,4 раза - вейллонеллы и реже в 3,1 раза выявляются микрококки и бактероиды, в 1,2 - 1,4 раза - пептострептококки и энтеробактерии. Количество стрептококков в 1 г десневой жидкости повышается на 0,8 lg КОЕ, лактобацилл и пептококков - на 0,4 lg КОЕ; снижается на 0,6 lg КОЕ количество бактероидов, на 0,9 lg КОЕ - энтеробактерий, на 1,75 lg КОЕ - грибов рода Candida (рис.15).

В монокультуре ни в одном биотопе микроорганизмы не определялись.

Таким образом, при хроническом гастродуодените и воспалении десневого края наблюдается увеличение УПМ, обладающих признаками патогенности, протеолитическими и ацидогенными свойствами, а так же появление бактерий, несвойственных биоценозу. Изменения микробного сообщества наблюдаются во всех отделах ПР, но наиболее они выражены на слизистой оболочке.

Проведенное изучение особенностей микроэкологии ПР у школьников различного возраста с ХГД выявило признаки значительного ее изменения (дисбактериоз 1-2 степени): снижается частота выявления и количество представителей НМФ, появляются факторы патогенности, обеспечивающие длительную персистенцию условно-патогенных микроорганизмов и их вегетирование в ПР с постоянным перемещением в другие биотопы. Доминирующая микрофлора представлена штаммами стрептококков, стафилококков, пептококков, пептострептококков, бацилл, энтеробактерий и других УПМ и НМФ, которые могут быть причастны к повышению «агрессивности» стоматологической патологии. Анализ результатов исследования свидетельствует, что хронический гастродуоденит приводит к нарушению физиологического гомеостаза и развитию ответа на стресс, на фоне резкого изменения состава микрофлоры в ПР происходит селекция и усиленное размножение среди резидентной микрофлоры штаммов с повышенным патогенным потенциалом.

При взрослении ребенка высокая микробная плотность бактериальных сообществ, колонизирующих все отделы ротовой полости и состоящих из УПМ, делает возможным быстрое развитие деструктивных и воспалительных процессов. При стоматологической реабилитации детей с ХГД обязателен микробиологический контроль состояния биоценоза ПР. Выявление определенных микроорганизмов, оценка их количества и локализации позволит заблаговременно принять профилактические меры и провести санацию, при этом становится возможным прогноз течения поражений в ПР и выбор адекватной антимикробной терапии с учетом природы возбудителя и его чувствительности к лечебным средствам.

Изучение чувствительности выделенной из ПР больных ХГД школьников микрофлоры к основным, применяемым в протоколах лечения соматических и стоматологических заболеваний антимикробным препаратам, показало, что появляются штаммы, обладающие резистентностью к ряду антибиотиков. Наиболее чувствительны большинство микроорганизмов, населяющих ПР этой групы детей, к цефазолину, ципрофлоксацину, меропенему, ванкомицину. Несколько менее чувствительны - к оксациллину, гентамицину, амикацину, рифампицину, канамицину, рокситромицину. Ниаменьшую чувствительность микроорганизмы проявляют к клиндамицину, эритромицину, линкомицину и бензилпенициллину. Дрожжеподобные грибы рода Candida в 75-100% случаев резистентны к кетоконазолу, клотримазолу, флуконазолу и амфотерицину В. Полученные результаты следует учитывать при лечении инфекционных заболеваний ПР и ЖКТ.

Иммунологические механизмы развития стоматологических заболеваний у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом

Изменение микробиоценоза приводит к развитию иммунного ответа на новые бактерии, что активирует воспалительную реакцию СОПР и повышает «агрессивные» свойства микроорганизмов по отношению к другим тканям и органам ПР. В процессе проведенного исследования установлено, что функциональная активность локального иммунитета ПР у детей и подростков с ХП ГДЗ существенно отличается от таковой их ПЗ сверстников.

Так, у дошкольников с ХГД установлено трехкратное превышение уровня лизоцима в РЖ (Р 0,05), а у школьников обеих возратных групп с такой же соматической патологией его существенное снижение (Р 0,05) по сравнению с величиной показателя у ПЗ детей сходного возраста (табл.7). Снижение концентрации лизоцима у больных школьников обусловлено, по нашему мнению, формированием в ПР состояния дисбиоза, характерного для ХГД, и наличием у микроорганизмов факторов патогенности.

Таблица 7

Показатели факторов защиты полости рта у детей различного возраста практически здоровых и с ХГД (М ± m, Р)

* -уровень достоверности различий Р<0,05;

**- уровень достоверности различий Р<0,001;

У всех детей с ХГД установлена более высокая концентрация комплемента. Так, у дошкольников повышение концентрации лизоцима в смешанной слюне сочетается с повышением титра комплемента по сравнению с уровнем данного белка у ПЗ детей в 11 раз (Р<0,01). У больных школьников средняя величина титра комплемента превышает аналогичный показатель ПЗ в 5 раз (Р0,05), что объясняется длительностью течения хронического заболевания желудка и 12-перстной кишки и выраженными изменениями микробиоценоза полости рта.

Существенных изменений в количестве иммуноглобулинов классов A и G у больных детей и подростков не выявлено. Результаты исследования показали лишь тенденцию некоторого увеличения содержания иммуноглобулинов этих классов в РЖ дошкольников. У подростков 12-15 лет независимо от уровня соматического здоровья определяется некоторое повышение содержания Ig A. У ПЗ подростков отмечено увеличение в 1,6 раза, а у больных подростков концентрация Ig A с увеличением возраста возрастает в 1,8 раза. Данное явление можно объяснить напряжением регуляторных систем, свойственное подростковому возрасту. У детей 4 - 6 лет с ХГД установлено повышение концентрации sIg A в 1,4 раза. Феномен увеличения количества sIg A у больных дошкольников можно считать и «следовой реакцией» иммунологических процессов, которая наблюдается после инфекционных заболеваний и вакцинации. Такая точка зрения совпадает с исследованиями Петрова Р. В.(1983).

У больных школьников всех возрастных групп выявлено снижение sIg A в 1,5- 2 раза (Р<0,05), что является неблагоприятным прогностическим признаком и будет способствовать ухудшению уровня стоматологического здоровья. По нашему мнению, ведущая причина снижения концентрации sIg A у школьников с ХГД, резкое нарушение регуляции иммунного ответа, что также подтверждается исследованиями Барер Г.М. с соавт., (2004), Бриль Е.А., (2007), Metecky I. et al., (1972).

Изменение показателей гуморального иммунитета ПР, установленное при ХГД у детей различного возраста, является закономерным отражением микробного дисбиоза наблюдаемого при данном заболевании. Существенному ослаблению местных защитных механизмов вследствие уменьшения активности и изменения соотношения отдельных показателей способствуют и изменения качественного и количественного состава РЖ.

Анализ скорости нестимулированного слюноотделения и активности водородных ионов в РЖ у больных детей различного возраста выявил существенное снижение этих показателей (Р0,05). Вероятно, наличие хронической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки способствует истощению адаптационных реакций ПР, характеристиками которых являются скорость саливации и активность водородных ионов (рН), как элемента системы регуляции КОР непосредственно взаимосвязанного с экологическим балансом в полости рта. Результаты определения рН РЖ у больных детей всех возрастов показывают, что наблюдается смещение активности водородных ионов в сторону ацидоза у дошкольников - на 0,5 ед. рН (Р <0,05), а у школьников -- на 0,2 ед. рН (Р >0,05). Возможно, выявленная закономерность повышения активности водородных ионов в РЖ у детей с ХГД отражает и наличие моторно-эвакуаторных расстройств, сопутствующих заболеванию ГДЗ (кислотный рефлюкс), и усиление кислотообразования, вызванного активацией аэробной флоры. Все вышеназванное свидетельствует, как о высоком напряжении системы регуляции КОР в ПР у детей с ХГД, так и об уже имеющемся срыве механизма регуляции.

Результаты проведенного комплексного исследования позволяют установить механизмы формирования и/или утяжеления заболеваний как ПР, так и нижележащих отделов ЖКТ. В возникновении и поддержании деструктивно-воспалительных процессов в ротовой полости при хроническом гастродуодените у детей и подростков играют несомненную роль следующие факторы:

· снижение количества нормальной микрофлоры,

· наличие избыточного роста бактерий, обладающих факторами патогенности, приводящих к формированию дисбиотических нарушений в большинстве основных биотопов ПР и способных мигрировать в другие биотопы;

· формирование стойких очагов условно-патогенной антибиотикорезистентной микрофлоры;

· дезинтеграция системы локального иммунитета;

· истощение адаптационных реакций;

· наличие значительного количества постоянных зубов с незаконченной минерализацией;

· физиологическая перестройка организма в период полового созревания, затрагивающая минеральный обмен

· нарушения в организме больного ребенка.

При избыточном росте в ПР бактерий, обладающих факторами патогенности, и снижении количества НМФ, в результате угнетения факторов специфической и неспецифической реактивности макроорганизма происходит местное нарушение кровообращения, повышение проницаемости сосудистой стенки, снижение уровня нейтрофилов, лимфоцитов, фаготирующих клеток, что неизбежно приводит к развитию сначала острого, а потом и хронического воспаления в тканях полости рта.

Хроническая патология желудка и 12-перстной кишки у детей различного возраста приводит к изменениям в ротовой полости, сопровождающимся дискоординацией ее функционирования как единой экосистемы, что проявляется нарушениями стоматологического статуса.

Высокая стоматологическая заболеваемость, установленная в результате исследования у детей и подростков основной группы, свидетельствует о выраженной недостаточности стандартных лечебно-профилактических мероприятий. Практическим результатом изучения экологических особенностей полости рта у детей различного возраста с ХГД представляется разработка комплексных лечебно-профилактических программ, учитывающих особенности местного (стоматологического) статуса и качество соматического здоровья каждого пациента, и имеющих целью улучшение показателей здоровья, как на органном и системном уровнях, так и на уровне всего организма в целом, и предусматривающих интенсивное и этиопатогенетически обусловленное воздействие на изменения в ПР у данной категории больных детей.

Комплексное лечение и профилактика стоматологических заболеваний у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом

Ключом к повышению эффективности диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний, а в конечном итоге улучшению «качества жизни» у детей и подростков с хроническим гастродуоденитом является активная позиция врача - стоматолога, который осуществляет диспансеризацию больных детей в содружестве с гастроэнтерологом, педиатром, микробиологом, гигиенистом стоматологическим и при, необходимости, психологом. Учет роли факторов микроэкологического риска обязателен при выборе форм оздоровления, прогнозировании заболеваемости и планировании приоритетных медико-социальных мероприятий в системе реабилитации детей с хронической патологией желудка и 12-перстной кишки, что свидетельствует о необходимости включения в протокол обследования при данной патологии микробиологического контроля состояния ПР.

Выявление степени колонизации ротовой полости, определение видового состава и чувствительности микроорганизмов к лечебным средствам, являются не только объективными критериями оценки микробиологического статуса, но и поводом направления к гастроэнтерологу для дальнейшего всестороннего обследования детей с диспептическим или болевым синдромом с целью раннего выявления гастродуоденальной патологии.

Проведя детальный анализ накопленных литературных и других информационных источников, учитывая полученные нами в ходе углубленного, комплексного стоматологического обследования детей различного возраста с ХГД данные, а также результаты лабораторного исследования микроэкологического состояния ПР, мы попытались обосновать концепцию современного комплексного подхода к лечению и профилактике стоматологических заболеваний у этой категории больных детей, которая подразумевает необходимость при осуществлении превентивных и лечебных мероприятий в полости рта детей с ХГД:

1. Обязательное проведение диагностики характера микробиоценоза ПР на основании изучения видового состава и степени дисбиотических изменений в ротовой жидкости, слизистой оболочки щек и языка, зубного налета и десневой жидкости.

2. Оценку индивидуальных показателей локального гомеостаза в полости рта с установлением соотношений между отдельными показателями.

3. Индивидуальное планирование комплексного лечения и профилактики стоматологических заболеваний.

4. Собственно реализацию этиопатогенетически обоснованного лечения.

5. Диспансерное наблюдения с рекомендуемой кратностью, зависящей от длительности течения хронического заболевания желудка и 12- перстной кишки, которое также включает все вышеперечисленные элементы концепции.

Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий у детей с ХГД, проводимый стоматологом:

· Подбор индивидуальных средств гигиены

· Обучение и привитие навыков ежедневной чистки зубов, языка, флоссинга и применение ирригатора (при наличии возрастных показаний)

· Повышение мотивации к осуществлению гигиены полости рта, использование для этого всех возможных активных и пассивных форм санитарно-просветительной работы (неголосовых возможностей сотовых сетей)

· Профессиональная чистка зубов 3 - 4 раза в год (обязательноен проведение процедуры в первые дни госпитализации)

· Реминерализующая терапия (препараты выбора - «Белагель Са/Р», «Ремогель», «Rocs medical mineral», «Teeth Mousse» и др.) курсами 3 - 4 раза в год

· Герметизация фиссур интактных зубов

· Санация полости рта с применением современных реставрационных материалов и технологий (лечение кариеса, его осложнений; некариозных поражений твердых тканей зубов, реставрация зубов; удаление разрушенных зубов и корней)

o проведение премедикации и различных методов обезболивания

o продолжительность сеанса лечения не более 30 минут

o широкое использование на амбулаторном стоматологическом приеме отсроченных методов лечения

o замена пломб в полостях II-V классов при нарушении краевого прилегания

· При наличии воспаления в десневом крае проведение местного лечения:

o обезболивание;

o антисептическая обработка слизистой и противовоспалительное лечение 3-4 раза в день на протяжении 7-8-ми дней (препараты выбора - "Стоматофит", "Хлорофилипт", растворы "Президент", "Тантум-верде", "Пародонтоцид", "Холисал", "Метрагил-дента" или 2% раствор хитозана в «Абисибе» (Приоритетная справка №2009129209 (040646) от 30.07.2009) и др.)

o стимуляция эпителизации

· при назначении гастроэнтерологом антацидных препратов (маалокс,фосфалюгель, альмагель), удержание их в ПР в течение 2-3 мин (для снижения активности водородных ионов в ротовой жидкости).

· Восстановление локального микробиоценоза (про- и синбиотики) и иммунитета полости рта - курс 3-4 недели 2 раза в год

· Витамино- минеральные комплексы

· Ортодонтическое лечение (по показаниям)

Механическое щажение слизистой оболочки желудка, являющееся обязательным принципом диетотерапии при ХГД, обеспечивают путем измельчения и исключения грубой пищи, что, наряду с 5-6 разовым питанием, не является благоприятным для самоочищения твердых тканей зубов и слизистой оболочки ПР и будет способствовать накоплению микробного налета. Знание этого аспекта лечения ХГД требует от стоматолога особого внимания к обучению гигиене полости рта и контроля над ее выполнением.

Санитарное просвещение при проведении лечебно-профилактических мероприятий носит проблемно-целевой характер с обязательным учетом медико-социального портрета больного ребёнка. Одной из значимых задач, решаемых стоматологом совместно с врачами-интернистами, будет формирование у детей и подростков, больных ХГД, а также опекающих их взрослых, установок на здоровый образ жизни всех членов семьи и создании тесного партнерства «врач - больной ребенок - опекающий взрослый».

В связи с установленной неэффективностью стандартов динамического наблюдения этой категории больных у стоматолога, в настоящий момент достаточно остро встает вопрос об изменении его сроков. Изучение этиопатогенетических звеньев формирования стоматологической патологии позволило нам рекомендовать следующую частоту диспансерного наблюдения детей с ХГД у стоматолога:

В 1-й год заболевания: обязательный осмотр больного ребенка врачом-стоматологом с целью проведения превентивных и санационных мероприятий - 1 раз в 3 месяца .

Во 2-й год заболевания: осмотр и проведение лечебно-профилактических мероприятий не реже 3 раз в год.

3-й и последующие годы: осмотр и проведение лечебно-профилактических мероприятий не реже 2 раз в год.

Для большей доступности стоматологической помощи для больных детей и опекающих их взрослых необходимо расширение способов ее финансирования (государственный бюджет, страховые фонды, добровольные пожертвования частных лиц и организаций и т.д.). Совместная деятельность стоматолога, гастроэнтеролога и педиатра является гарантией снижения у детского населения распространенности и степени тяжести как хронического гастродуоденита , так и болезней тканей и органов полости рта.

В ходе реализации национального проекта «Здоровье» необычайной высоты достигла проблема повышения уровня профессионального мастерства специалистов здравоохранения, которое напрямую связано с эффективностью разрешения проблемы по снижению рисков здоровью населения. Достижения информационных технологий (сотовая связь, Интернет, мобильные телефоны, ПК, КПК, WEB- камеры и др.) позволяют решить проблему совершенствования механизма повышения профессиональной квалификации врачей в условиях непрерывной последипломной переподготовки.

В связи с высокой распространенностью хронических заболеваний ЖКТ у детей, необходимостью понимания механизмов патогенеза и выявления индивидуальных факторов риска развития основных стоматологических заболеваний, а также применения врачом - стоматологом своевременных и эффективных приемов лечения и профилактики сочетанной патологии ЖКТ и зубочелюстной системы нами под руководством к.м.н. В.Ю. Прокушева открыт в форме очно-дистанционного образования (ОДО) элективный курс «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста». Профессионально-педагогическими задачами цикла являются убеждение курсанта в реальности достижения стоматологического здоровья у детей, страдающих ХГД, в эффективности очно-дистанционных приемов совершенствования профессиональной компетенции, в обучении приемам и способам дистанционной передачи знаний и профессиональных навыков своим коллегам в регионах.

Таким образом, в развитии стоматологической патологии у детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом существуют закономерности, обусловленные совокупными и взаимосвязанными нарушениями в функциональном состоянии, как всей полости рта, так и каждого ее биотопа в отдельности. Предложенные концепция, алгоритм лечебно-профилактических мероприятий и кратность диспансерного наблюдения детей с ХГД у врача-стоматолога, позволят не только повысить эффективность лечения и профилактики воспалительных заболеваний СОПР и тканей пародонта, а также кариозного поражения зубов, но и предупредить их повторное возникновение, что является мерой профилактики реинфекции и рецидивов воспалительных и деструктивных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основываясь на проведенных исследованиях и полученных при этом результатах, мы считаем возможным, сформулировать выводы и практические рекомендации.

Выводы

1. У детей с хроническим гастродуоденитом в онтогенезе определяется регресс уровня стоматологического здоровья, который выражается в выраженном приросте и достоверно более высокой встречаемости патологии СОПР и некариозных изменений твердых тканей зубов, распространенности и интенсивности кариеса зубов и признаков поражения тканей пародонта.

2. Доминирующими микроорганизмами в спектре биоценозов основных биотопов ротовой полости у дошкольников являются аэробные и анаэробные стрептококки, стафилококки и стоматококки, у школьников - в ротовой жидкости, на слизистой оболочке и в зубодесневом желобке выявляются лактобациллы и энтеробактерии. Более чем у половины (50-66,7%) практически здоровых детей в ротовой жидкости регистрируют грибы рода Candida. С увеличением возраста в зубном налете и десневой жидкости установлен рост частоты регистрации и количества строгих анаэробов и снижение грибов рода Candida. Микроорганизмы встречаются в ассоциациях, имеют узкий спектр ферментативной активности, цитотоксичностью не обладают. Количество микроорганизмов зависит от вида биотопа, в ротовой жидкости у практически здоровых детей более 4 lg КОЕ/мл установлено количество стрептококков, пептострептококков, стафилококков, стоматококков, нейссерий, пептококков и вейллонелл.

3. Хронический гастродуоденит сопровождается снижением частот выявления и количества индигенной микрофлоры (бифидобактерий, лактобацилл, стоматококков, нейссерий и энтеробактерий), увеличением встречаемости микроорганизмов (стафило- и стрептококки, пептококки, пептострептококки, вейллонеллы, коринебактерии и бактероиды) с признаками патогенности; появлением в спектре нетипичных видов бактерий. В ротовой жидкости у больных школьников установлен дисбактериоз I степени. Выраженные изменения микробиоценоза полости рта, развивающиеся у детей с увеличением возраста и длительности заболевания, характеризуют снижение активности компенсаторных реакций и отсутствие возможностей противостоять микробной агрессии в связи с нарушением колонизационной резистентности.

4. Особенности микробиоценоза основных биотопов полости рта при стоматологических заболеваниях характеризуются избыточным ростом бактерий, учащением появления признаков патогенности и усилением размножения условно-патогенных микроорганизмов с возможностью мигрировать в другие биотопы. Сочетание ХГД и декомпенсированного течения кариозного процесса или воспаления в десне проявляется в выраженных изменениях микробиоценоза биотопов, как затронутых, так и не затронутых патологией.

5. При декомпенсированной течении кариозного процесса у практически здоровых младших школьников (7,1-14,3%) определяется появление гемолитической и лецитиназной активности у микроорганизмов в ротовой жидкости, на слизистой спинки языка и в зубодесневом желобке; у старших школьников (14,3 - 28,6%) наличие признаков патогенности установлено во всех биотопах; в ротовой жидкости регистрируется I степень дисбактериоза. У школьников с хроническим гастродуоденитом, имеющим декомпенсированное течение кариеса, выявлен рост в 3,5-10 раз количества кислотопродуцирующей микрофлоры, на слизистой спинки языка и в зубном налете в 1,6-3 раза увеличивается частота выявления грибов рода Candida и появляются G+нити. В ротовой жидкости школьников с ХГД установлена 1 степень дисбактериоза. В младшем школьном возрасте у 4,76% детей в зубном налете изолированы H.pylori, а в десневой жидкости - бациллы и порфиромонады. Признаки патогенности появляются у микроорганизмов 14,3-50% больных школьников во всех изученных биотопах полости рта.

6. Хронический катаральный гингивит у практически здоровых школьников приводит к увеличению частоты регистрации и количества бактерий с протеолитическими свойствами, у старших школьников наблюдается рост выявления грибов рода Candida, аспергилл и порфиромонад. Факторы патогенности установлены у микроорганизмов слизистой оболочки у 16,7% младших школьников, в ротовой жидкости и на слизистой спинки языка - у 16,7- 28,6% подростков. При сочетании локализованного гингивита и хронического гастродуоденита в ротовой жидкости достоверно увеличивается частота выявления и количество стафилококков, количество бацилл, появляются гнилостные бактерии; на слизистой языка растет количество грибов рода Candida, в зубном налете появляются актиномицеты, геликобактерии, нейссерии (у 7-14%), в десневой жидкости - бациллы, порфиромонады, актиномицеты и бифидобактерии (в 7-10 лет) и чаще регистрируют грибы рода Candida (в 12-15 лет). Признаки патогенности установлены у стафилококков всех биотопов 14,3- 57,1% детей и подростков, у стрептококков, пептострептококков, пептококков и коринебактерий 7,14-14,3% больных школьников. Хроническое катаральное воспаление десны при ХГД сопровождается изменениями микробиоценоза, определяемыми у детей 7-10 лет, как дисбактериоз I степени, а у подростков 12-15 лет - как дисбактериоз II степени.

7. Хронический гастродуоденит сопровождается появлением штаммов, обладающих резистентностью к ряду антибиотиков, применяемым в протоколах лечения стоматологических заболеваний. Большинство микроорганизмов чувствительны к цефазолину, ципрофлоксацину, меропенему, ванкомицину, менее чувствительны - к оксациллину, гентамицину, амикацину, рифампицину, канамицину и рокситромицину. Более 45% штаммов микроорганизмов резистентны к эритромициу, клиндамицину, бензилпенициллину, а дрожжеподобные грибы рода Candida в 75-100% устойчивы к кетоконазолу, клотримазолу, флуконазолу и амфотерицину В.

8. Хроническая патология желудка и двенадцатиперстной кишки способствует истощению адаптационных реакций, высокому напряжению системы регуляции кислотно-основного равновесия в полости рта, что является закономерным отражением микробного дисбиоза. Ослаблению местных защитных механизмов вследствие уменьшения активности и изменения соотношения отдельных показателей (активность лизоцима и комплемента, уровень sIgA) способствуют и достоверное снижение у школьников скорости нестимулированного слюноотделения и активности водородных ионов.

9. Хронический гастродуоденит приводит к дискоординации функционирования полости рта как единой экосистемы. Высокая плотность бактериальных сообществ, активация признаков патогенности бактерий на фоне срыва механизмов регуляции факторов защиты, стимулируют возникновение и усиливают деструктивно-воспалительные процессы в ротовой полости и поддерживают микробный потенциал слизистой гастродуоденальной зоны ЖКТ. Мерой профилактики реинфекции и рецидивов воспалительных и деструктивных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки будут являться соблюдение основных положений концепции, комплекса лечебно-профилактических мероприятий и сроков диспансерного наблюдения при условии активной позиции врача-стоматолога и его совместной деятельности с гастроэнтерологом и педиатром.

10. Разработанная программа «Пути снижения рецидивов потери твердых тканей зубов сменного прикуса при патологии ЖКТ» и элективный курс «Вопросы терапевтической стоматологии детского возраста» в форме очно-дистанционного обучения на основе использования современных компьютерных технологий способствуют непрерывному совершенствованию профессиональной компетенции врача и сохранению стоматологического здоровья детей с патологией пищеварительного тракта.

Практические рекомендации

1. При выборе форм оздоровления детей с хроническим гастродуоденитом, прогнозировании заболеваемости, планировании приоритетных медицинских мероприятий необходимо учитывать нарушения систем, поддерживающих биоценоз и локальный иммунитет полости рта.

2. Осуществление мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний требует учета медико-социального портрета больного ребёнка. Одной из значимых задач, решаемых стоматологом совместно с врачами-интернистами, должно быть формирование у больных детей и подростков, а также опекающих их взрослых установок на здоровый образ жизни и создания тесного партнерства «врач - больной ребенок - опекающий взрослый». Среди современных способов пропаганды здорового образа жизни возможно использование преимуществ SMS -медицины.

3. Прогноз течения стоматологической заболеваемости, выбор адекватной антимикробной терапии с учетом природы возбудителя и его чувствительности к лечебным средствам возможны при микробиологическом контроле состояния полости рта. Выявление степени колонизации тканей и органов полости рта является методом, который можно использовать с целью раннего выявления гастродуоденальной патологии у детей с диспептическим или болевым синдромом.

4. Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий, проводимый стоматологом, у детей с хроническим гастродуоденитом: 1) подбор индивидуальных средств гигиены, 2) обучение и привитие навыков ежедневной чистки языка, флоссинга и применение ирригатора (при наличии возрастных показаний), 3) профессиональная чистка зубов (первая процедура - непосредственно в первые дни поступлении в стационар) - 3 - 4 раза в год, 4) реминерализующая терапия 3- 4 раза в год, 5) герметизация фиссур интактных зубов, 6) санация полости рта с применением современных реставрационных материалов и технологий, 7) при наличии воспаления в десне проведение местного противовоспалительного лечения, 8) восстановление нарушений микробиоценоза полости рта и локального иммунитета - курсами 2 раза в год, 9) витамино-минеральные комплексы, 10) ортодонтическое лечение (по показаниям).

5. Для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий, осуществляемых врачом-стоматологом, у детей различного возраста с хроническим гастродуоденитом в традиционные схемы терапии основного заболевания следует включать иммуномодулирующие препараты и пролонгированный курс бактерийных препаратов. При назначении гастроэнтерологом антацидных препаратов для снижения активности водородных ионов в ротовой жидкости их необходимо удерживать в полости рта.

6. С целью оптимизации лечения и большей доступности стоматологической помощи для больных ХГД детей и опекающих их взрослых целесообразно расширение способов ее финансирования (государственный бюджет, страховые фонды, добровольные пожертвования частных лиц и организаций и т.д.).

7. При диспансеризации детей с хроническим гастродуоденитом у врача-стоматолога целесообразно в 1-й год заболевания осуществление обязательных превентивных и санационных мероприятий в ПР - 1 раз в 3 месяца (как и осмотры педиатра), во 2-й год заболевания - осуществление ЛПМ не реже 3 раз в год, в 3-й и последующие годы - не реже 2 раза в год.

8. Реальное достижение стоматологического здоровья детей с заболеваниями ЖКТ возможно на основании совершенствования профессиональной компетенции, применения современных информационных технологий, освоении приемов и способов дистанционной передачи знаний и профессиональных навыков врачами на циклах очно-дистанционного обучения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гаврилова, О.А. Анализ структуры заболеваний слизистой оболочки полости рта у детей на основании обращаемости в специализированный кабинет [Текст] /Л.П.Клюева, О.А. Гаврилова, Н.А. Наместникова //Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей: сб. научных трудов.- Тверь, 2000.- Выпуск №2.- С. 54-59.

2. Гаврилова, О.А. Стоматологический статус детей с частыми респираторно-вирусными заболеваниями [Текст] /О.А. Гаврилова, С.А. Зюзькова //Стоматологические заболевания у детей. (Эпидемиология, профилактика, лечение): сб. научных трудов.- Тверь, 2000.- С.12-15.

3. Гаврилова, О.А. Пародонтиты у детей [Текст] /Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова// Стоматология на пороге третьего тысячелетия: сб. тезисов.- Москва, 2001.- С. 37-40.

4. Гаврилова, О.А. Вторичная профилактика стоматологических заболеваний у 12-ти летних школьников [Текст] /О.А. Гаврилова, С.А. Зюзькова // Материалы VI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов/- C.-Петербург, 2001.- С.48-50.

5. Гаврилова, О.А. Динамика некоторых показателей гомеостаза полости рта у школьников [Текст] /Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова, С.А. Зюзькова //Стоматологическое здоровье ребенка: труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов.- Москва, 2001.- С. 54-58.

6. Гаврилова, О.А. Стоматологическая заболеваемость у подростков с различным уровнем здоровья [Текст] /Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова, С.А. Зюзькова // Стоматология детского возраста и профилактика.-2001.- №3.- С. 30-32.

7. Гаврилова, О.А. Проблемы пародонтологической помощи детям [Текст] / О.А. Гаврилова //Стоматологическое здоровье ребенка: труды IV Всероссийской конференции детских стоматологов.- Москва, 2001.- С. 103-106.

8. Гаврилова, О.А. Результаты профилактики основных стоматологических заболеваний у школьников с хронической общесоматической патологией [Текст] /О.А. Гаврилова, С.А. Зюзькова //Материалы VI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов.- С.-Петербург, 2001.- С. 34-35.

9. Гаврилова, О.А. Оценка состояния неспецифического и специфического иммунитета полости рта у практически здоровых школьников [Текст] /О.А. Гаврилова, С.А. Зюзькова //Материалы Х и ХI Всероссийских научно-практических конференций, труды 8 Съезда Стоматологической Ассоциации России.- Москва, 2003.- С.300-304.

10. Гаврилова, О.А. Болезни пародонта (глава) [Текст]: учеб.для вузов /под ред. Л.С. Персина, В.М. Елизаровой, С.В. Дьяковой //Стоматология детского возраста Изд. 5-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 2003. - С.302-322.

11. Гаврилова, О.А. Количественная характеристика физико-химических свойств ротовой жидкости у дошкольников [Текст] / О.А. Гаврилова //Стоматология.- 2004.- Т.83, № 2.- С. 54-57.

12. Гаврилова, О.А. Состояние местного иммунитета при дисбактериозе слизистой оболочки полости рта [Текст] /И.Я. Пиекалнитс, О.А. Гаврилова //Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии: мат-лы юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Т.Т.Школяр.- Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005.- С.150-151.

13. Гаврилова, О.А. Стоматологические маркеры здоровья у детей с хронической соматической патологией [Текст] /Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы IV Российского конгресса.- Москва, 2005.- С.463.

14. Гаврилова, О.А. Распространенность носительства грибов рода Candida при комплексной оценке состояния полости рта здоровых лиц [Текст] /О.А. Гаврилова, Е.Н. Егорова, Е.В.Стрелец, М.А. Горшкова //Клинико-патологические аспекты желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях пищеварения. Диагностика, лечение, профилактика: тезисы пленума.- Тверь, 2005. - С. 31.

15. Гаврилова, О.А. Частота встречаемости первичной адентии среди детей и подростков [Текст] /В.В. Богатов, О.А. Гаврилова, О.В. Левченко // Мат-лы VII Всероссийского научного форума с международным участием.- Москва, 2005.- С. 39-41.

16. Гаврилова, О.А. Биоценоз полости рта у детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области [Текст] /Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова // Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. - актуальные вопросы комплексного лечения: мат-лы II Всероссийской научно-практической конференцию. - М.: МГМСУ, 2006. - С.73-75.

17. Гаврилова, О.А. Оценка микрофлоры при генерализованном пародонтите в планировании комплексного лечения [Текст] /И.Я. Пиекалнитс [и др.] // ХI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: материалы конференции.- С.-Петербург, 2006.- С.148.

18. Gavrilova, O.A. Microbial Scenery And Oral Health Status Jn Children With Congenital Cleft Lip And Palate [Text] /O. A. Gavrilova, B.N. Davidov, O.Yu. Guseva // International Cleft Lip@Palate Foundation Conference.- Eastbourne, 25-27 июня 2006.- P.- 4-5.

19. Гаврилова, О.А. Экологические особенности спектра микроорганизмов слизистой оболочки полости рта у школьников различного возраста [Текст] /В.В. Богатов, О.А. Гаврилова, В.М. Червинец //Региональные и муниципальные проблемы ускорения развития территорий: материалы Международной конференции.- М, 2006.- С.122-125.

20. Гаврилова, О.А. Микробиоценоз различных отделов полости рта у детей с патологией желудочно-кишечного тракта [Текст] /О.А. Гаврилова, В.М. Червинец, Ю. В. Червинец //Экологообусловленные стоматологические заболевания, их профилактика и лечение: материалы межрегиональной научно-практической конференции.- Тверь, 2007.- С.21-24.

21. Гаврилова, О.А. Микроэкология слизистой оболочки полости рта у школьников [Текст] /О.А. Гаврилова, В.М.Червинец, Ю. В. Червинец, Д.В.Лебедев //Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России: материалы всероссийской научной конференции с международным участием.- г. Тверь, 2007.- С. 289-29.

22. Гаврилова, О.А. Особенности микрофлоры полости рта у больных с генерализованным пародонтитом средней тяжести [Текст] /О.А. Гаврилова [и др.] //Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России: материалы всероссийской научной конференции с международным участием, г. Тверь, 2007.- С.499-501.

23. Гаврилова, О.А. Патогенетическая активность микрофлоры полости рта у школьников с хронической соматической патологией [Текст] /Б.Н. Давыдов, О.А. Гаврилова, В.М. Червинец //Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний: материалы IV научно-практической конференции с международным участием.- С.-Петербург, 2008.- С.25-26.

24. Гаврилова, О.А. Особенности микробного пейзажа полости рта у школьников с гастродуоденитами [Текст] / Ю.В. Червинец, О.А. Гаврилова, А.М. Самоукина // приложение к журналу «Вестник РАМН».- 2008.- №6.- С. 466.

25. Гаврилова, О.А. Состояние слизистой оболочки различных отделов полости рта у детей с патологией желудочно-кишечного тракта [Текст] /О.А. Гаврилова //Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VII Российского конгресса.- Москва, 2008.- С.55.

26. Гаврилова, О.А. Микрофлора полости рта - индикатор здоровья ребенка [Текст] /О.А.Гаврилова, В.М. Червинец //Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием.- Россия, Тверь, 2008. - С.180-181.

27. Гаврилова, О.А. Возможности современных информационных технологий в повышении профессиональных компетенций врачей стоматологов детских [Текст] /О.А.Гаврилова, В.Ю. Прокушев //Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием.- Россия, Тверь, 2008. - С.354-355.

28. Гаврилова, О.А. Резистентность к антибиотикам микрофлоры полости рта у подростков, больных гастродуоденитом и хроническим гастритом [Текст] /Ю.В. Червинец, О.А.Гаврилова, В.М. Червинец // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: ежегодный сборник научно-практических работ.- Тверь, 2008. - С.56-58.

29. Гаврилова, О.А. Особенности сроков и порядка прорезывания постоянных зубов детей 5-13 лет [Текст] /В.В. Богатов, О.А.Гаврилова, О.В. Левченко //Технологии ХХI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием.- Россия, Тверь, 2008. - С.219.

30. Гаврилова, О.А. Микробный пейзаж полости рта у здоровых подростков и больных хроническим гастродуоденитом [Текст] /О.А.Гаврилова [и др.] //Микробиология, эпидемиология и иммунология.- 2008.- №6.- С.59-63.

31. Гаврилова, О.А. Cодержимое зубодесневого желобка у дошкольников: физические и микробиологические характеристики [Текст] /О.А. Гаврилова, Ю.В. Червинец //Стоматология детского возраста и профилактика.- 2009.- №2.- С. 66-68.

32. Гаврилова, О.А. Микрофлора полости рта у детей 7-11 лет [Текст] /О.А.Гаврилова [и др.] //Успехи современного естествознания.- 2009.- №2.- С.73-74.

33. Гаврилова, О.А. Способность к формированию биопленок у микроорганизмов, выделенных из верхних отделов ЖКТ больных хроническим холециститом и ЖКБ [Текст] / Е.С. Михайлова [и др.] // Успехи современного естествознания.- 2009.- №7.- С.76-77.

34. Гаврилова, О.А. Колонизационная и патогенетическая способность микрофлоры пародонтального кармана больных с воспалением пародонта [Текст] /Ю.В. Червинец [и др.] //Успехи современного естествознания.- 2009.- №7.- С.111.

35. Гаврилова, О.А. Влияние адаптации к условиям обучения на поражение твердых тканей зубов кариесом у первоклассников с разным уровнем соматического здоровья [Текст] /О.А. Гаврилова, К.Е. Ратников // Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний: материалы V научно-практической конференции с международным участием.- Москва-С.-Петербург, 13 мая 2009.- С.23-26.

36. Гаврилова, О.А. Чувствительность условно-патогенной микрофлоры, выделенной из верхних отделов ЖКТ у больных хроническим холециститом и ЖКБ к пробиотическим штаммам лактобактерий [Текст] /Е.С. Михайлова [и др.] //Успехи современного естествознания.- 2009.- №7.- С.77.

37. Гаврилова, О.А. Возрастные особенности микробиоценоза смешанной слюны и налета с поверхности зубов при декомпенсированном течении кариозного процесса [Текст] /О.А. Гаврилова, Ю.В. Червинец //Институт стоматологии.- 2009.- №1 (42).- С.80-82.

38. Гаврилова, О.А. Слизистая оболочка различных отделов полости рта при острых и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта [Текст] /О.А. Гаврилова, А.А. Сорокина //Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно- профилактической и учебной работе клиник: материалы научно-практической конференции центрального федерального округа Российской федерации с международным участием.- Россия, Тверь, 10-11 декабря 2009 г. - С. 210-211.