Проблема мигрени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Мигрень

1.1 Различия между мигренью и головными болями от напряжения

1.2 Клиника и диагностика

1.3 Осложнения мигрени

1.4 Провокаторы мигрени

1.5 Оказание помощи при мигрени

2. Практическая часть

Заключение

Список аббревиатур

Литература



Введение

Для начала, немного биографического отступления!

Данная тема выбрана не случайно, дело в том, что само заболевание изучено довольно недостаточно. И ещё с детских лет я слышал от мамы рассказы о мучительных приступах головной боли, которые беспокоили её после рабочего дня (мама у меня учитель начальных классов). Во время обучения в школе я задумывался, что хорошо бы было помочь маме в её недуге, причем без помощи лекарств. В то время (уже в 9 классе), мне понравился заголовок в газете, о том что многие болезни можно лечить при помощи массажа и я решил, после школы обязательно научиться помогать людям в решении проблем со здоровьем. В итоге, после службы в армии, я решил поступить в медицинский колледж (по рекомендации сестры, которая на тот момент его заканчивала). В результате время шло, знания накапливались, но я для себя понял, что теоретических знаний недостаточно, и на третьем курсе я решил устроиться на скорую помощь! Но в процессе работы и обучения, я так не понял, откуда же берутся у людей головные боли, зато узнал о множестве последствий, причем иногда достаточно плачевных.

И так, я решил что следует более подробно изучить все возможные тонкости, ну а когда представилось выбрать тему для дипломной работы, для меня выбор был очевиден!

Актуальность темы

Мигрень является одной из самых распространенных форм головной боли. Несмотря на то, что мигрень не относится к фатальным заболеваниям и очень редко сопровождается серьезными осложнениями, она в значительной степени нарушает качество жизни (КЖ) пациентов, что имеет большое фармако-экономическое и медико-социальное значение. Прямые и непрямые затраты, связанные с мигренью, сопоставимы с затратами, обусловленными сердечно-сосудистыми заболеваниями

Большая распространенность мигрени у лиц молодого трудоспособного возраста, социально-экономические последствия, связанные со снижением качества жизни пациентов, а также трудности диагностики и терапии определяют огромный интерес к этой проблеме

Тот факт, что мигрень нередко сочетается с заболеваниями и нарушениями, которые в значительной степени нарушают социальную адаптацию и КЖ в целом, объясняет растущий интерес к проблеме коморбидности мигрени

Однако эта проблема до сих пор изучена недостаточно. Принятый в настоящее время перечень сопутствующих мигрени заболеваний, которые в силу своей гипотетически общей с мигренью патогенетической природы можно отнести к коморбидным (Shetcher et al. 2001), заведомо неполон. Более того, в основном изучались лишь эпидемиологические аспекты коморбидности мигрени. В то же время значение коморбидных нарушений для тяжести течения мигрени, а также их влияние на КЖ практически не обсуждались.

Одним из важных подходов к изучению мигрени в большинстве стран мира являются популяционные исследования. Как правило, в этих исследованиях используются упрощенные методы (анкетирование, телефонный опрос), исключающие непосредственный контакт с пациентом, которые не позволяют дать детальную характеристику клинической картины мигрени и сопутствующих нарушений и оценить их влияние на КЖ больных.

Таким образом, несмотря на большой интерес к проблеме мигрени, многообразие существующих методов и подходов к изучению клинической картины, патофизиологии и поискам эффективной терапии, многие аспекты клиники мигрени, особенности коморбидности и пути улучшения качества жизни больных мигренью оставались неизученными.



1. Мигрень

Мигрень (французское от др.-греч. ?мйксбнЯб или новолат. hemicrania -- гемикрания или «половина головы») -- неврологическое заболевание, наиболее частым и характерным симптомом которого являются эпизодические или регулярные сильные и мучительные приступы головной боли в одной (редко в обеих) половине головы. При этом отсутствуют серьёзные травмы головы, инсульт, опухоли мозга, а интенсивность и пульсирующий характер болей связывают с сосудистой головной болью, а не с головной болью от напряжения. Головная боль при мигрени не связана с повышением или резким снижением артериального давления, приступом глаукомы или повышением внутричерепного давления.

Мигрень -- заболевание, обусловленное наследственно де-терминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющейся преимущественно в виде периодически повторяющихся приступов головной боли, нередко в одной половине головы.

Частота мигрени в популяции составляет, по данным различных авторов, от 1,7 до 6,3% и более. Заболевание наблюдается преимущественно у женщин. Актуальность изучения этой проблемы обусловлена не только значительным распространением мигрени в молодом возрасте, но и тяжестью пароксизмальных проявлений.

Описание мигрени встречается в работах врачей XVI -- XVIII столетий, хотя наиболее полные сведения были представлены во второй половине прошлого века. Отмечается наследственный характер мигрени.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. В реализации заболевания, по-видимому, принимает участие большое количество типических и паратипических факторов, что объясняет значительный клинический полиморфизм мигрени с внутрисемейным сходством и межсемейными различиями.

Патогенез. Патогенез заболевания сложен и пока окончательно не выяснен. Однако несомненно то, что при мигрени имеется особая форма сосудистой дисфункции, проявляющаяся генерализованными нарушениями вазомоторной иннервации преимущественно в виде неустойчивости тонуса церебральных и периферических сосудов. Центр тяжести этих расстройств находится в экстра- и интракраниальных сосудах головы. Пик вазомоторных нарушений представлен приступом мигрени, который является своеобразным краниальным сосудистым кризом. Головная боль во время приступа мигрени обусловлена расширением сосудов твердой мозговой оболочки, увеличением амплитуды пульсовых колебаний сосудистой стенки. Доказана фазность в развитии и течении приступа мигрени.

1.1 Различия между мигренью и головными болями от напряжения

Мигрень и напряжения типа «головная боль» имеют некоторые схожие характеристики, но и некоторые важные различия:

головная боль при мигрени:

- пульсирующая, в то время как боль от напряжения - обычно устойчивая;

- мигрень может повлиять только на одну сторону головы, а головная боль от напряжения боль обычно поражает обе стороны головы;

- головная боль при мигрени прогрессирует с движением головы;

- головная боль при мигрени может сопровождаться тошнотой или рвотой, она чувствительна к свету и звуку.

Во время первой фазы происходит спазм сосудов, при этом отмечается также уменьшение кровоснабжения самих сосудистых стенок и они становятся особо чувствительными к растяжению. Во второй фазе -- дилатации -- наступает расширение артерий, артериол, вен и венул, увеличивается амплитуда пульсовых колебаний стенок сосуда. Наиболее четко первая фаза выражена в интрацеребральных сосудах и сосудах сетчатки, а вторая -- в ветвях наружной сонной артерии --менингеальных, височных, затылочных. В следующей, третьей, фазе развивается отек сосудистых стенок и периартериальных тканей, что ведет к ригидности стенок сосудов. В четвертой фазе происходит обратное развитие указанных изменений. Собственно болевые ощущения свя-зываются главным образом со второй (пульсирующие боли) и третьей (тупые боли) фазами приступа, что нашло подтверждение в данных ангиографического и радиоизотопного исследований больных во время приступа мигрени.

В генезе приступа определенную роль играет также другой механизм --расширение артериовенозных анастомозов с признаками шунтирования и “обкрадывания” капиллярной сети.В патогенезе мигрени существенная роль отводится нарушению обмена ряда биологически активных веществ, прежде всего серотонина, чрезмерное высвобождение которого из тромбоцитов вызывает первую фазу мигренозного пароксизма. В дальнейшем вследствие интенсивного выведения серотонина почками содержание его в крови снижается, что сопровождается падением тонуса артерий и их расширением. Значение серотонина в патогенезе мигрени подтверждается, во-первых, провоцирующим влиянием введения экзогенного серотонина на приступ мигрени и, во-вторых, выраженным вазоконстрикторным эффектом препаратов, обладающих антисеротониновым действием, что подтверждено ангиографически. Наряду с этим существует гипотеза, связывающая патогенез мигрени с нарушением обмена тирамина. В связи с наследственным дефицитом тирозиназы и моноаминоксидазы образуется избыток тирамина, вытесняющего норадреналин из его резервов. Выброс норадреналина ведет к сужению сосудов, при этом способствующим фактором является функциональная недостаточность определенных сосудистых участков мозга. В следующей фазе возникает угнетение функций симпатической системы и в связи с этим чрезмерное расширение экстракраниальных сосудов. Болевой механизм включает в себя выброс нейрокинина -- субстанции Р, обладающей подавляющим действием на антиалгогенную систему эндорфинов. В то же время некоторые исследователи рассматривают повышение содержания норадреналина в крови перед приступом мигрени как проявление дисфункции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.

Возможно, к мигрени также приложима концепция денервационной сверхчувствительности, возникающей вследствие конституциональной хронической недостаточности моноаминов -- серотонина и норадреналина. При этом мигренозный криз можно рассматривать как чрезмерный ответ на временное повышение содержания этих веществ в крови.

Имеются также указания на повышение содержания гистамина и ацетилхолина в крови во время приступа мигрени. Доказано увеличение содержания хининов в стенках артерий и периваскулярных пространствах, что сопровождается усилением сосудистой проницаемости. Полагают, что серотонин и гистамин, высвобождающиеся в начале мигрени, также повышают проницаемость сосудистой стенки, одновременно увеличивается чувствительность к алгогенному эффекту плазмокинина со снижением порога болевой чувствительности рецепторов стенок сосуда.

Некоторые авторы полагают, что в развитии первой фазы мигрени (сужение сосудов) определенную роль играют простагландины.

В последнее время предложена принципиально иная концепция мигрени, имеющая клиническое и экспериментальное подтверждение, которая связывает начало приступа с нейрофизиологическим механизмом -- распространяющейся корковой депрессией Лео. Последняя возникает в связи с тем, что при мигрени нарушен нейронально-глиальный обмен глутамата, уровень которого при мигрени повышается в крови, особенно к началу криза.

Большое внимание привлекли исследования, показавшие, что мозговые артерии иннервируются не только вегетативными волокнами, но и волокнами тройничного нерва. И хотя причины стимуляции тригеминоваскулярной системы при головных болях пока неясны, участие этого механизма в развитии мигренозных приступов несомненно.

Поскольку мигренозные приступы у многих больных находятся в тесной связи с менструальным циклом (“менструальная мигрень”), в последние годы проведены исследования содержания прогестерона и эстрадиола в плазме крови женщин в течение всего менструального цикла. Обнаружена зависимость мигренозного приступа от снижения количества в крови прогестерона и повышения содержания эстрадиола.

1.2 Клиника и диагностика

Заболевание у большинства больных начинается в пубертатном периоде.

Основным клиническим проявлением болезни является мигренозный приступ.

Согласно Международной классификации головных болей, черепных невралгий и лицевых болей (1981 г.), выделяют следующие основные формы мигрени:

-мигрень без ауры (простая форма)

Ранее для определения мигрени без ауры использовались термины "простая мигрень", "обыкновенная мигрень", hemicrania simplex. Этот вид мигрени самый частый -- он составляет до 80% мигренозных атак. Заболевание начинается в различные периоды жизни, но в подавляющем большинстве случаев -- до 35 лет. Первые тяжелые, обычно запоминающиеся, приступы болезни развиваются чаще в 25-30-летнем возрасте. Однако, накопленный клинический опыт свидетельствует, что очень часто самые первые признаки болезни появляются еще в детстве. Это особенно отчетливо выступает у девочек в период становления менструального цикла.Мигрень без ауры

Подростки из-за головных болей (по описанию довольно типичных для мигрени) уходят с уроков, так как цефалгия мешает занятиям, и часто делает пребывание в классе невозможным.

Относительная редкость приступов, которые обычно связывают с какими-либо привходящими факторами, временное их исчезновение объясняют тот факт, что больные мигренью часто не связывают свое заболевание с теми головными болями, которые они испытывали 10-15 лет назад. И нередко таких пациентов лечат от артериальной гипертензии последствий легких травм головы, гипотетических осложнений гриппа и т.д.

А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 5 приступов, отвечающих критериям Б-Г.

Б. При отсутствии лечения приступ длится от 4 до 72 часов.

В. Головная боль отвечает, по крайней мере, двум из следующих характеристик:

унилатеральная локализация;

пульсирующий характер;

средняя или высокая интенсивность;

резкое усиление при обычной физической активности (напр., при ходьбе).

Г. Головная боль сопровождается по крайней мере одним из следующих симптомов:

тошнота и/или рвота;

фото- и/или фонофобия.

Д. Симптомы проявляются без связи с каким-либо иным заболеванием.

-мигрень с аурой (классическая форма мигрени)

Для мигрени с аурой характерен комплекс нейрологических симптомов, возникающих незадолго до приступа головной боли или одновременно с его началом. Аурой может быть помутнение зрения («туман» перед глазами), слуховые, зрительные, вкусовые, обонятельные или тактильные галлюцинации, головокружение, оцепенение, проблемы с концентрацией и речью.

Диагностические критерии для мигрени с аурой

А. У пациента должно быть зарегистрировано как минимум 2 случая ауры отвечающих критериям Б и В.

Б. В ауре присутствует по крайней мере одна из следующих характеристик: полностью исчезающие по окончании ауры зрительные симптомы (напр., мерцающий свет, точки, линии, «туман» перед глазами); полностью исчезающие по окончании ауры тактильные симптомы (напр., покалывание, онемение); полностью исчезающие по окончании ауры нарушения речи.

В. В ауре присутствуют по крайней мере два из следующих симптомов: зрительные симптомы всегда одинаковы и/или тактильные симптомы всегда расположены унилатерально (на одной и той же стороне тела); как минимум один из симптомов ауры развивается постепенно (его проявления постепенно усиливаются в течение как минимум 5 минут) и/или несколько различных симптомов ауры проявляются с интервалом минимум в 5 минут; каждый симптом длится от 5 до 60 минут.

Г. Приступы головной боли соответствуют критериям Б-Г для мигрени без ауры и начинаются одновременно с аурой или в течение 60 минут после её окончания.

Д. Симптомы проявляются без связи с каким-либо иным заболеванием

-мигрень с типичной аурой

Эта формв мигрени (по старой классификации -- классическая мигрень) наблюдается чаще всего и составляет приблизительно 1/3 от всех случаев заболевания. Аура проявляется следующими неврологическими нарушениями или их сочетанием: гомонимными зрительными расстройствами в виде напушений поля зрения (но не преходящей слепоты), одёосторонними парестезиями и (или) онемением, гемипарезом, афазией или другими речевыми нарушениями. Чаще встречаются зрительные нарушения, реже -- чувствительные расстройства, крайне редко -- двигательные и речевые нарушения.

В большинстве случаев зрительные нарушения проявляются в виде сверкающих зигзагов, точек, шаров, молниеподобных вспышек, после чего развивается приступ головной боли. Интенсивность этих симптомов нарастает в течение нескольких секунд или минут. Часто сверкающие образы сменяются выпадением участка поля зрения, иногда до его половины (гемианопсия). Зрительные нарушения могут сочетаться с онемением половины тела, лица и языка, в более редких случаях -- со слабостью в этих конечностях и нарушением речи. Иногда чувствительные, двигательные или речевые нарушения возникают изолированно, не сопровождаясь головной болью («обезглавленная» мигрень). Если неврологические нарушения появляются на правой стороне (правосторонняя гемианопсия, гемигипестезия и (или) гемипарез), то головная боль локализуется слева, и наоборот; лишь в 10-15% случаев боль возникает на той же стороне. У большинства характер ауры существенно не различается при повторных приступах. Приступы со зрительной аурой могут провоцироваться ярким светом или его мельканием, переходом из темноты в ярко освещенное помещении, громкими звуками, резкими запахами. При всем разнообразии зрительных нарушений при мигрени они отличаются двумя признаками: во-первых, касаются обоих глаз; во-вторых, носят преходящий характер и продолжаются, как правило, не более 20-30 мин.

В конце ауры возникает пульсирующая боль в лобно-височно-глазничной области, которая нарастает в течение 0,5-1,5 ч, сопровождается тошнотой, иногда рвотой. Средняя продолжительность приступа классической мигрени -- 6 часов. Часто возникают серии повторных приступов с последующей длительной ремиссией. В межприступный период характерна повышенная чувствительность к яркому свету, громким звукам, резким запахам, острой пище.

-мигрень с длительной аурой

Редкая форма мигрени. Аура продолжается более одного часа (до нескольких суток, но менее недели), при этом рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография не обнаруживает очагового поражения головного мозга. Крайне редко у больных наблюдается только эта форма мигрени. В большинстве случаев она возникает всего один или несколько раз на фоне более частых приступов мигрени с типичной аурой.

-семейная гемиплегическая мигрень

Представляет собой вариант мигрени с типичной аурой, проявляющейся гемипарезом и наследуемой по аутосомно-доминантному типу. В период приступа у больных после зрительных расстройств или без них появляются парестезии в руке в виде покалывания, онемения, зябкости, иногда с ощущением отечности. Парестезии медленно распространяются на язык и лицо с той же стороны, изредка захватывая и ногу. Затем затрудняются движения и появляется ощущение неловкости, которое иногда достигает степени гемиплегии. Эти симптомы сохраняются от 2 минут до 1 часа. У большинства приступы мигрени с гемипарезом сочетаются с более частыми приступами без гемипареза.

-базилярная мигрень

Редкая форма мигрени, наблюдается преимущественно у девочек в период полового созревания. Приступы начинаются с двустороннего нарушения зрения, головокружения, шума в ушах, нарушения речи и координации, двусторонних парестезии в верхних и нижних конечностях, в области рта и языка. Такое состояние продолжается от 2-3 до 15-20 минут. Кроме того, появляется сильная головная боль, длящаяся несколько часов, после чего больной засыпает. У трети больных наступает кратковременное нарушение сознания, развивающееся постепенно и не обусловленное падением. Крайне редко наблюдаются длительные коматозоподобные состояния.

-мигрень с аурой без головной боли

Редкая форма мигрени. Проявляется локальными, чаще зрительными нарушениями без последующей головной боли. Приступы «обезглавленной» мигрени обычно отмечаются в течение нескольких лет, сменяясь или чередуясь с приступами мигрени с типичной аурой.

-мигрень с остро возникающей аурой

Редкая форма мигрени. Аура, обычно зрительная, очень кратковременна - менее 5 минут, затем развивается головная боль. Чаще наблюдается чередование приступов этой формы мигрени с мигренью с типичной аурой.

-офтальмоплегическая мигрень

Редкая форма мигрени. Характеризуется развитием на высоте головной боли или в начале приступа различных преходящих глазодвигательных нарушений (одностороннее опускание верхнего века, косоглазие, двоение в глазах, расширение зрачка на стороне боли и др.). Неврологические нарушения могут быть следствием: а) сдавливания глазодвигательного нерва расширенными и отечными сонной артерией и венозным кавернозным синусом; б) спазма артерии глазодвигательного нерва, приводящего к его ишемии. У большинства больных приступы офтальмоплегической мигрени чередуются с приступами мигрени с типичной аурой.

-ретинальная мигрень

Редкая форма мигрени. Отличие от мигрени с типичной зрительной аурой состоит в том, что ретинальная мигрень проявляется преходящей скотомой или слепотой на один или оба глаза. Предполагается, что зрительные расстройства развиваются в результате спазма центральной артерии сетчатки. У большинства больных приступы ретинальной мигрени чередуются с приступами мигрени без ауры или с типичной аурой.

Детские периодически возникающие синдромы, которые могут предшествовать мигрени или сопровождать ее.

1.3 Осложнения мигрени

-мигренозный статус

Это серии тяжелых, следующих друг за другом приступов (с интервалом менее 4 часов), сопровождающихся многократной рвотой, либо один необычно тяжелый и продолжительный (более 72 ч) приступ. Характерно постепенное нарастание симптомов: головная боль, сначала локальная и пульсирующая, становится диффузной и распирающей; наблюдаются многократная рвота, приводящая к обезвоживанию, резкая слабость, адинамия. Часто появляется неврологическая симптоматика (менингеальные симптомы, оглушенное сознание).

-мигренозный инфаркт (инсульт)

При мигренозном инсульте развиваются стойкие очаговые неврологические расстройства из-за длительной локальной ишемии мозга при тяжелом приступе мигрени. В отличие от мигрени с длительной аурой неврологические нарушения сохраняются более недели и (или) при нейровизуализационном исследовании выявляются небольшие полушарные ишемические кисты. В большинстве случаев неврологические нарушения регрессируют полностью в течение трех недель, хотя постишемические кисты остаются навсегда.

Абузусная (или лекарственно-индуцированная) головная боль - одна из самых тяжелых. Это состояние обычно развивается как осложнение хронической мигрени. К данному синдрому приводит бесконтрольный прием обезболивающих (таких как цитрамон, анальгин, спазмалгон), который не только не вызывает улучшения, но и приводит к увеличению интенсивности и учащению головных болей.

Лечение подобных состояний требует целого комплекса мероприятий, основными из которых является «отмыв» организма от вызвавшего абузус лекарственного средства. Мы располагаем удобными палатами для проведения инфузионной терапии, которая помогает преодолеть период отмены обезболивающих и подготовиться к профилактической терапии. Программа лечения абузусной боли подбирается индивидуально.

1.4 Провокаторы мигрени

Люди, страдающие мигренью, часто рассказывают, что их приступы бывают спровоцированы каким-либо фактором (триггером). В одном из исследований, включившем 200 пациентов с мигренью, было показано, что 90% идентифицируют хотя бы один триггер. Наиболее часто - это физический или эмоциональный стресс (77%), менструации (72% женщин), яркий свет или вспышки света (65%) и резкие запахи (61%) [1].

Основные положения относительно триггеров включают в себя следующее:

1. «Классические» триггеры мигрени, такие как красное вино, горький шоколад, стресс, провоцируют приступ далеко не у всех людей, страдающих мигренью

2. Даже триггер, характерный для конкретного человека, страдающего мигренью, может вызвать приступ, а может не вызвать

3. Для провокации приступа мигрени необходимо сочетание двух или более триггеров

4. То, что является триггером, может и снять приступ мигрени (например, кофеин)

Согласно современным представлениям в основе развития мигрени лежит наследственно-обусловленная повышенная возбудимость (гипервозбудимость) нервных клеток (нейронов) (см. Что такое мигрень). Нейроны у людей, страдающих мигренью, очень чувствительны к различным внешним и внутренним воздействиям: изменение уровня гормонов во время менструального цикла, стресс и, как не парадоксально, разрешение стресса, нарушение режима сна (как недостаточный, так и избыточный сон), изменение погоды, употребление алкоголя, яркий свет или вспышки света. В ответ на воздействие триггера в гипервозбудимых нервных клетках изменяется электрическая активность и запускается каскад биохимических нарушений, обуславливающих симптомы приступа мигрени [2].

Не существует универсального триггера для всех людей, страдающих мигренью, и даже типичный триггер не всегда вызывает приступ. Более того, когда приступ спровоцирован триггером, он может проявляться спектром расстройств от непосредственно головной боли или ауры без головной боли или физического или эмоционального истощения различной степени выраженности. Например, употребление красного вина иногда вызывает у Вас приступы мигрени. Но у Вас может сложиться негативное отношение к красному вину, так как Вы полагаете, что красное вино вызывает у Вас мигрень. Однако, попробовав красное вино спустя некоторое время, Вы можете ощутить лишь легкую головную боль. В данном случае, Вам решать, избегать ли приема красного вина или нет. А может, выпив бокал красного вина, Вы съели шоколадный десерт? И именно эта комбинация спровоцировала Ваш приступ? А может Вы выпили вино в определенную фазу менструального цикла? Факторы, не являющиеся триггерами, становятся таковыми во время менструации [3, 6].

Пара слов о кофеине. Обнаружив, что кофеин может спровоцировать приступ мигрени, или услышав об этом от врача или знакомых, многие люди, страдающие мигренью, полностью отказываются от употребления кофеина и в ужасе ищут таблетку, случайно выпив кофеин-содержащий напиток. На самом деле кофеин может спровоцировать приступ мигрени у некоторых людей, при злоупотреблении кофеином приступы мигрени могут участиться, но кофеин может и снять приступ мигрени. Во время приступа мигрени нарушается моторика желудочно-кишечного тракта - замедляется его работа, и принятые таблетки остаются в желудке, тогда как должны всасываться в кишечнике. Кофеин усиливает моторику желудочно-кишечного тракта, помогая всасыванию обезболивающих. Кофеин может обладать и прямым противомигренозным действием. Кофеин входит в состав многих комбинированных обезболивающих средств. Необходимо помнить, что нельзя злоупотреблять использованием этих средств, так как чрезмерный прием кофеина может привести к учащению и усилению приступов мигрени [5].

Необходимо ли исключать определенные продукты из своего рациона? Есть приверженцы и противники «противомигренозных» диет. Нет научных данных, подтверждающих или опровергающих эффективность таких диет. На протяжении жизни люди, страдающие мигренью, сами отмечают, какие продукты вызывают у них приступы, и учатся избегать их употребления. К продуктам, которые могут спровоцировать приступ мигрени, относятся красное вино, пиво, темный шоколад, твердые сорта сыра, цитрусовые, орехи, продукты, содержащие консерванты, фаст-фуд. Голод также является провокатором мигрени, поэтому регулярный прием сбалансированной пищи (например, «Средиземноморская диета») гораздо эффективнее для профилактики приступов, чем сложные диеты [4, 5].

1.5 Оказание помощи при мигрени

Прежде чем советовать какое-либо средство для уменьшения головной боли, необходимо поговорить, на каком конкретном этапе ее развития требуется оказать помощь. Так, в случае, когда человек только предчувствует приступ мигрени - у него появилась тяжесть в голове или какие-либо из описанных выше предвестников - это будет одна тактика. На высоте приступа - совершенно иная, а для предупреждения приступов головных болей потребуется целый комплекс общеоздоровительных мер.

При оказании помощи при проявлении предшественников приступа первое, что следует сделать, - это не дожидаясь усиления болей, выпить чашку крепкого сладкого чая с любыми. сладостями. Большое количество глюкозы, так необходимое головному мозгу в состоянии гипоксии, может прервать дальнейшее развитие приступа.

Второе - сделать точечный самомассаж затылочной области и шеи по методу ШИ-АЦУ. Его техника предельно проста: II, III и IV пальцами обеих рук с силой надавить в область затылочного бугра. Надавливание производится во время выдоха в течение 7 - 14 секунд и повторяется 7 -10 раз. Затем провести точечный массаж сонной артерии. Для этого сначала определить пульсацию левой артерии большим пальцем левой руки, а потом правой артерии - большим пальцем правой руки. Артерию с большей степенью пульсации сильно прижать на 1 - 2 секунды большим пальцем к позвоночному столбу. Повторить 5 - 6 раз.

Развитие приступа можно предотвратить изменением типа дыхания. Достаточно сделать 5-6 неглубоких вдохов животом и более длительных по времени выдохов. Если правильно и вовремя применить эти способы на начальном этапе, то приступа мигрени удастся избежать. Ваше самочувствие улучшится и вернется нормальная работоспособность. Хорошо помогают производные растения спорыньи (эрготамин, редергин, кофетамин, ницерголин), а также сон, если удается заснуть в начале приступа.

Анальгин и другие обычные обезболивающие препараты головной боли не снимают или же незначительно ее притупляют. Улучшают самочувствие горчичник на шею, снотворное (30-50 капель валокардина), массаж головы и мытье в очень горячей воде под душем. В любом случае при приступообразных и выраженных головных болях больной должен быть осмотрен невропатологом и полностью обследован, так как головная боль может быть проявлением серьезного заболевания. Эффективным средством для купирования приступа мигрени является теплая ножная ванна (или теплая грелка к стопам).

У многих народов Южной Европы и Малой Азии подобная процедура стала национальной традицией. Интенсивное растирание височной артерии со стороны поражения или подобный массаж сонной артерии может быстро остановить усиление головной боли. Этот способ широко применялся английскими медиками еще в XVIII столетии. Как правило, он является эффективным на 1 - 2 часа и может быть использован как вспомогательный в период ожидания действия таблетки. Самым разумным в разгар приступа мигрени будет уединиться в затемненную комнату, оградить себя от резких звуков и запахов и постараться заснуть.

Глубокий сон хотя бы на 2 - 3 часа, как правило, полностью снимает приступ мигрени. Лучшее средство от мигрени - крепкий сон. Конечно, не так-то просто заснуть, когда беспокоит сильнейшая головная боль, тошнота и рвота. И тем не менее все вышеперечисленные средства помогут Вам погрузиться в спасительный сон. Впрочем, можно выделить и один положительный момент - больные мигренью прекрасно предсказывают погоду. Их утренняя головная боль - стопроцентная гарантия голубого неба и солнечного дня после недели дождей и наоборот. Болезнь-барометр крайне редко ошибается в своем прогнозе

Мигрень у детей

Чаще у детей бывает простая форма мигрени. Головная боль в отличие от классической формы заболевания не локализуется слева или справа, а ощущается в области лба, может сопровождаться тошнотой и рвотой. К редким относится так называемая осложненная мигрень. Ее наиболее известные формы - офтальмоплегическая, для которой характерно развитие глазодвигательных нарушений (опущение века, ограничение движений глазного яблока), и гемиплегическая: ей сопутствует слабость мышц правых или левых конечностей. Обращаясь за медицинской помощью, некоторые родители полагают, что врач быстро найдет причину головной боли, пропишет таблетки, порекомендует некоторые изменения образа жизни, диеты. Останется только выполнить эти рекомендации, и головной боли как не бывало.

К сожалению, столь простых решений проблемы лечения мигрени у детей не существует. Родителям следует знать: у страдающего мигренью ребенка особо чувствительный тип нервной системы, которая реагирует на разные раздражители болевыми ощущениями по ходу сосудов головного мозга и скальпа. Поэтому очень важно с помощью врача максимально выявить все факторы, провоцирующие приступы, и по возможности исключить их из жизни детей. Не рекомендуется давать им продукты, вызывающие приступы мигрени.

Это прежде всего зрелые сыры, колбасы, кислая капуста, мясной бульон, шоколад, цитрусовые. Конечно, для одного ребенка этот список не полный, а для другого признанные вредными продукты совершенно безобидны. Вот тут должны сработать знание врача и наблюдательность мам и бабушек. У всех детей без исключения голодание способно вызвать приступ мигрени. Поэтому надо строго придерживаться режима питания. Не забывайте: во всем следует знать меру! Ребенку важно избегать умственных и физических перегрузок, напряженной работы в жаркую погоду. Следует помнить и о чувствительности многих к запахам, включая запах сигарет, паров бензина и красок, духов, одеколона, ароматических веществ, добавляемых в шампуни.

Можно ли прервать приступ мигрени? Да, если в самом его начале дать ребенку аспирин или парацетамол. Правда, детям старшего возраста эти лекарства не всегда помогают. Тогда врач назначает препараты, содержащие эрготамин. Но какие таблетки пить, решает только специалист. Никогда не занимайтесь самолечением своих детей!

Если приступы мигрени возникают часто (более 2 раз в месяц), врач может провести курс профилактического лечения. Это может быть аспирин, назначаемый на длительный срок. При недостаточном эффекте терапия усиливается бета-адреноблокаторами (анаприлин) или триптизолом (амитриптилин). Как правило, на время каникул, когда частота приступов у большинства школьников резко сокращается, в лечении делается перерыв.

Как минимум треть человечества страдает от мигрени вот уже не одно тысячелетие. Даже всемогущественному Зевсу - повелителю древнегреческих богов пришлось обратиться к Гефесту - богу кузнечного дела, чтобы тот разбил своим молотом раскалывающуюся от нестерпимой боли голову. Вот до чего могут довести эти чудовищные мучения. Впрочем, Зевс выбрал не самое удачное решение в своей жизни, хотя бы потому, что из его головы в полный рост и боевых доспехах вышла богиня мудрости и удачной войны - Афина, которая своей воинственностью и своеволием впоследствии не раз вызывала головную боль не только у отца, но и у всех древних греков. Миф о рождении Афины имеет гораздо более глубокую подоплеку, чем может показаться.

Ведь причиной головной боли стало то обстоятельство, что грозный повелитель богов, чтобы не допустить рождения более могущественного потомка, проглотил свою первую супругу - богиню мудрости Метиду (греч. "мысль", "идея"), уже беременную Афиной. По сути дела страдалец попал в известную многим по собственному опыту ситуацию: он не только забеременел идеей, но и доносил ее до той стадии, когда она явилась на свет во всеоружии. Естественно, от этого не может не распухнуть голова.

В медицинских трактатах древнегреческого врача Гиппократа предлагаются более приемлемые рекомендации для уменьшения головных болей. Величайший врачеватель древности сумел не только распознать большинство факторов, провоцирующих эти страдания, но и описал весьма эффективные способы их уменьшения.

Одиннадцать правил: как избежать головной боли (предупреждение приступов мигрени):

Старайтесь избегать длительного просмотра телепередач и долгого общения с компьютером (у телеэкрана можно находиться не более 2 часов в день, у монитора компьютера - не более 45 минут).

Не посещайте дневные киносеансы (особенно в яркие солнечные дни).

Старайтесь избегать длительных монологов по телефону и во время докладов (пожалейте и чужие головы).

Даже при стрессовых ситуациях не забывайте о спокойном ровном дыхании с коротким поверхностным вдохом и более длительным выдохом (к тому же это позволит, избежать необдуманных действий, от последствий которых голова может разболеться еще сильнее).

Старайтесь как можно чаще бывать в лесу или парке (даже в ненастной погоде есть своя прелесть).

Постарайтесь найти хоть немного времени для физических упражнений (дозированная физическая нагрузка в виде пробежки трусцой, занятий шейпингом или аэробикой, аутотренинг или увлечение боевыми искусствами Востока помогут значительно снизить частоту приступов).

Старайтесь не переутомляться на работе (но не за счет уменьшения ее объема, а путем правильного планирования и распределения нагрузки).

Старайтесь просыпаться и засыпать в одно и то же время (оптимальный ночной сон - 6 - 10 часов).

Бросайте курение и меньше употребляйте алкоголя.

Попытайтесь увлечься каким-нибудь делом (или найдите другой способ получения положительных эмоции).

Триптаны

Триптаны - группа лекарственных средств, специально разработанных для снятия приступа мигрени. В настоящее время в России доступны четыре триптана - суматриптан, элетриптан, золмитриптан и наратриптан. Суматриптан доступен в таблетках, в форме назального спрея и суппозиторие [22]. Триптаны - рецептурные средства, которые подбираются врачом с учетом сопутствующих заболеваний, противопоказаний, образа жизни каждого пациента.

В «Университетской клинике головной боли» мы реализуем международный подход к терапии головных болей. В соответствии с установленными стандартами, тактика лечения мигрени и других видов головной боли строится на основании клинической картины, то есть по итогам консультации специалиста, без дополнительных анализов и исследований.

Как правило, большинству пациентов с неосложненными формами эпизодической головной боли для установления корректного диагноза и выбора схемы лечения достаточно однократной консультации невролога-цефалголога.

В ходе консультации специалисты "Университетской клиники головной боли" подберут подходящие именно вам препараты для профилактики и купирования приступов.

После выбора подходящего средства вы сможете использовать триптаны для предотвращения приступов мигрени. Триптаны эффективны в любой фазе мигренозного приступа, но наибольший эффект отмечается при приеме в начале мигренозной атаки. Идеально придерживаться следующих правил приема триптанов [20]:

1. Примите одну таблетку (или одну дозу спрея) при легкой или умеренной головной боли.

2. Вторую дозу триптанов можно принять через 2 часа.

3. Не принимайте более двух доз в течение суток.

4. Не используйте триптаны чаще двух дней в неделю.

Среди других особенностей триптанов можно отметить, что эффект назального спрея проявляется быстрее, чем после приема таблеток.

К возможным побочным эффектам триптанов относятся тошнота, ощущение стягивания или сдавливания шеи, нижней челюсти, грудной клетки, сердцебиение, общая слабость, ощущение покалывания в конечностях, чувство жжения в коже. Несмотря на то, что эти побочные эффекты отмечаются часто, триптаны - очень безопасный класс лекарственных средств при использовании согласно показаниям. Побочные эффекты развиваются реже при приеме триптана в начале приступа мигрени [22].

Триптаны эффективны не у всех людей, страдающих мигренью. И даже у тех, для кого они эффективны, эти средства могут купировать не все приступы. Однако если один триптан оказался неэффективен, то эффективным может оказаться другой [21].

Триптаны противопоказаны при ишемической болезни сердца, инсульте в анамнезе, неконтролируемой артериальной гипертензии, при приеме некоторых лекарственных средств. Обязательно сообщите врачу, какие лекарственные средства Вы используете, чтобы убедиться, что триптаны безопасны [23].

Важно помнить, что триптаны, как и любые другие препараты для купирования головной боли, должны приниматься исключительно по назначению врача. Самостоятельный неконтролируемый прием триптанов может привести к развитию осложнений, например, к возникновению абузусной головной боли.

Опиаты/опиоиды («наркотические анальгетики») для снятия приступа мигрени

Опиаты и опиоиды - вещества, полученные из растительных экстрактов или искусственно синтезированные, относящиеся группе наркотических обезболивающих лекарственных средств. Опиаты и опиоиды короткого действия используются для снятия приступа мигрени высокой интенсивности. В состав лекарств, самостоятельно принимаемых людьми, страдающими мигренью, могут входить такие опиаты или опиоиды, как кодеин, гидрокодон, мепердин, трамадол, оксикодон [14, 19].

Все наркотические анальгетики короткого действия способны вызвать физическую и психологическую зависимость. Эти препараты подходят только для очень редкого, эпизодического использования. При регулярном использовании этих средств развивается лекарственная зависимость и толерантность (для наступления эффекта требуются все большие и большие дозы) [15].

Не обманывайте себя! Никто не может сопротивляться развитию лекарственной зависимости от наркотических анальгетиков короткого действия. Необходимо принимать опиат-/опиоид-содержащие обезболивающие средства только по рецепту врача, где четко прописано количество препарата и время его приема! Попытка увеличивать дозу самостоятельно не приведет к хорошему результату [16].

Наркотические анальгетики используются в рекомендованных врачом дозах, когда головная боль нарастает от умеренной до интенсивной. Задержка приема препарата может привести к недостаточному эффекту, когда головная боль лишь уменьшается, но не проходит полностью и возвращается в скором времени, заставляя принять еще одну дозу. Это увеличивает риск развития зависимости и толерантности [18].

Все наркотические анальгетики могут вызывать тошноту и кожный зуд. Это не аллергия, а побочный эффект. Все наркотические анальгетики вызывают сонливость, их нельзя сочетать с алкоголем и другими препаратами с седативным эффектом. Принимая наркотические анальгетики, необходимо с осторожностью водить автомобиль, работать с механизмами, на высоте, быть особенно внимательным в случае другой потенциальной опасности [19].

Чрезмерное использование наркотических анальгетиков также приводит к утяжелению течения мигрени - учащению приступов до развития ежедневной головной боли. Для того, чтобы избежать развития лекарственной зависимости, толерантности и хронической головной боли, необходимо строго ограничить прием наркотических анальгетиков десятью дозами в месяц. Кроме этого, появляется все больше данных, что прием даже небольших доз наркотических анальгетиков снижает эффективность других средств для снятия приступа мигрени, что в последующем может затруднить купирование мигренозных атак [17].

Таким образом, наркотические анальгетики - класс препаратов, который может быть незаменим для лечения мигрени, но только при условии редкого, эпизодического использования. Длительное, хроническое злоупотребление этими средствами приводит к развитию лекарственной зависимости, толерантности и хронической головной боли [19].



2. Практическая часть

Общая характеристика больных мигренью

В анализ вошло 320 больных; их распределение по формам представлено в таблице 1; больные ТМ (n=15) анализировались отдельно.

Частота наследственного анамнеза составила 58%, причем в 22% мигренью страдала мать пациента. Средняя частота атак (в мес) - 3.7 (разброс 0.5-15), ср. продолжительность (ч) - 22.3 (2-72), ср. интенсивность (по ВАШ) - 75% (45-100).

Таблица 1.

Форма мигрени	Частота (в % от общего числа больных (n=320)
М без ауры, в т.ч.: Типичная М без ауры Менструальная М «Паническая» (ПМ)	70% 7% 3%
М с аурой (МА)	14%
Сочетание М + МА	6%

Лишь 15% больных имели двусторонние атаки, у 67% приступы были односторонними; у 18% отмечалось чередование сторон. Большинство пациентов имели приступы бодрствования или смешанные приступы (85%), у 15% отмечались исключительно приступы сна. Органические и функционально-неврологические проявления обнаруживались очень редко: у 2.2% и 6.4% пациентов, соответственно. ДПМ обнаруженная почти в половине наблюдений (48%), чаще была симметричной (двусторонней); корреляция ДПМ со стороной ГБ выявлена только для больных с ЛЕВ приступами.

Наиболее частыми провоцирующими факторами были эмоциональный стресс (у 66% пациентов), перемена погоды (50%) и менструация (38%); реже - голод (29%), алкоголь (26%) и физическая нагрузка (25%); недостаток и избыток сна в 22% и 9%, соответственно; точно определить свои провокаторы не могли 18% больных.

Из сопутствующих заболеваний и нарушений в МПП наиболее часто встречались цервикалгии (у 42% больных), заболевания ЖКТ (41%), вестибулопатия (31%), нарушения сна (29%), астения (19%). Среди вегетативных нарушений: гипервентиляционный синдром (ГВС, 24%), гипергидроз (14%), нейрогенные обмороки (11%), синдром Рейно (4.6%) и панические атаки (4%). У 18% пациентов наряду с мигренью имелись ГБН, 11% злоупотребляли обезболивающими препаратами.

Анализ эмоциональной сферы показал, что повышенная тревожность и снижение настроения обнаруживались у 42% и 24% пациентов, соответственно. По данным теста Спилбергера средний балл РТ и ЛТ у больных достоверно превышал показатель здоровых и составил 45 и 52, соответственно. Умеренная или высокая тревога отмечалась у 84% пациентов; лишь 16% больных имели нормальные показатели РТ и ЛТ. Средний балл депрессии по шкале Бэка достоверно не отличался от нормы и составил 13. В то же время депрессию имели 56% пациентов (из них 22% умеренную (9<Д<16 баллов), и 34% выраженную (>16 баллов). Следовательно, тревога встречается у больных мигренью чаще, чем депрессия (у 84% и 56% больных, соответственно), в то же время, высокая депрессия обнаруживается чаще, чем высокая тревога (у 34% и 22% больных, соответственно).

Сравнение клинико-психологических особенностей и качества жизни больных различных клинических групп

Для того чтобы установить, какая из основных характеристик приступа - частота, интенсивность, продолжительность - является определяющей для тяжести мигрени и КЖ было проведено сравнение пациентов: 1) с редкими (<2 в месяц) и частыми (>5 в месяц); 2) с умеренными (ВАШ<65%) и сильными (ВАШ >90%); 3) с короткими (<6 ч) и продолжительными (>48 ч) приступами.

Частота атак. Показано, что больные с редкими атаками имеют более благоприятное течение мигрени, низкий уровень Д и вегетативной дистонии, а также хорошее КЖ. Пациенты с частыми атаками, напротив, характеризуются большим количеством сопровождающих приступ симптомов и провоцирующих факторов, а также большей частотой приступов М сна и сопутствующих ГБН; имеют достоверно более высокие показатели по шкале Д, шкалам КБО, шкале вегетативной дистонии и более низкое КЖ. Однако корреляционный анализ не выявил прямой корреляции степени снижения КЖ и частоты приступов. Кроме того, частота атак - единственный из 3-х основных характеристик приступа, который оказался не связанным с длительностью заболевания (ДЗ).

Интенсивность атак. Пациенты со слабыми приступами имеют меньшую ДЗ и продолжительность атак, чаще страдают двусторонними приступами, имеют меньше сопутствующих вегетативных симптомов. Группа с сильными атаками характеризуется большей ДЗ и продолжительностью приступов, преобладанием гемикраниальных приступов, большей представленностью вегетативных симптомов; выявлена тенденция к более высокому уровню Д и более низкому КЖ; выявлена положительная корреляция между силой боли и продолжительностью атак (КК-0.1 при р=0.04). Таким образом, с течением заболевания сила боли нарастает; более интенсивные атаки являются более продолжительными и почти всегда односторонними. Поскольку при сравнении групп со слабыми и сильными приступами различия по КЖ не достигали уровня статистической значимости, а при корреляционном анализе не было выявлено достоверной корреляции между ВАШ и степенью снижения КЖ, параметр «интенсивность боли» не является значимым для КЖ больных мигренью.

Продолжительность атак. Показано, что продолжительные атаки более характерны для женщин, являются более интенсивными, при них чаще обнаруживаются нарушения сна; короткие приступы более характерны для мужчин и для больных М с аурой. Более значительное нарушение КЖ и высокие показатели Д и Т обнаружены именно у пациентов с продолжительными, а не с частыми и интенсивными приступами. При корреляционном анализе выявлена достоверная прямая корреляция между степенью снижения КЖ и продолжительностью атак (КК 0.18 при р=0.03). Таким образом, критерий «продолжительность приступов» является более значимым для КЖ больных, чем «частота» и «интенсивность» приступов.

Латерализация боли. Лишь 15% популяции имели двусторонние приступы; большинство (85%) - преимущественно односторонние, у 67% приступы были строго односторонними, причем ПР- и ЛЕВ-сторонние атаки встречались с одинаковой частотой. Показано, что односторонние приступы являются более типичными и длительными, провоцируются большим числом факторов, характеризуются большим числом вегетативных нарушений в МПП, приступами М сна, т.е. в целом протекают более тяжело; больные с гемикраниальными приступами имеют достоверно более низкое, чем в группе с двусторонними атаками, КЖ (снижение на 37% и 19%). Следовательно, наличие "латерализации" предопределяет более тяжелое течение и более низкое КЖ больных мигренью. Дальнейший анализ показал, что ПР-сторонние приступы являются более продолжительными, чаще наблюдаются вегетативные нарушения в МПП; ЛЕВ-сторонние - менее длительные, актуальным провокатором является избыток ночного сна, чаще чем при ПР атаках в МПП встречаются нарушения сна. Только в группе ЛЕВ приступов получена достоверная корреляции стороны ГБ и стороны ДПМ (КК=0.79, р=0.02). Учитывая, что степень депрессии, тревоги и КЖ в группах Пр и ЛЕВ приступов были сопоставимы, можно констатировать, что КЖ не связано со стороной боли.

С целью изучения влияния длительности заболевания на течение мигрени и КЖ проведено сравнение пациентов с наименьшей (менее 10 лет); средней (20-30 лет) и наибольшей (>30 лет) ДЗ. Показано, что с течением заболевания достоверно нарастает интенсивность (но не частота и продолжительность) атак; увеличивается удельный вес таких провокаторов, как эмоциональный стресс и перемена погоды; увеличивается частота приступов М сна и нарушений сна в МПП; увеличивается частота ДПМ, цервикалгий, сопутствующих ГБН и абузусного фактора. Однако самое выраженное нарушение КЖ, а также самые высокие показатели Д и Т отмечены не в группе с максимальной ДЗ, а у пациентов с ДЗ от 20 до 30 лет. Таким образом, клинические параметры мигрени, с одной стороны, эмоциональные характеристики и КЖ, с другой, имеют различную динамику «во времени».

...