Артериальная гипертензия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

артериальный гипертензия медицинский лечебный

Целью работы является: определить особенность оказания неотложной медицинской помощи с артериальной гипертензией у пациентов различных возрастных групп. В соответствии с целью курсовой работы мною были поставлены следующие задачи:

1. Определить основные виды диагностики при артериальной гипертензии;

2. Определить тактику введения больных с артериальной гипертензией;

3. Определить особенности лечебных вмешательств по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе у пациентов с артериальной гипертензией;

4. Выявить особенности проведения контроля эффективности проведения мероприятий.

5. Определить показания к госпитализации и особенности транспортировки больных с артериальной гипертензией.

6. Определить особенности заполнения медицинской документации у пациентов с артериальной гипертензией.

7. Определить особенности организации и оказания неотложной медицинской помощи больным с артериальной гипертензией.

Статистические данные

По данным обследования репрезентативной выборки (1993 г.) стандартизированная по возрасту распространенность АГ (і 140/90 мм. рт. ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин 41,1%.

По данным отчёта JNC (1991-1994, США) 68% больных знают о наличии ЭГ, 58% лечатся, 27% добиваются целевого давления.



Частота информированности, лечения и адекватного лечения у мужчин и женщин

артериальный гипертензия медицинский лечебный

У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение АГ с возрастом. До 40 лет чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет - чаще у женщин.

Повышение показателей максимального АД начинается уже с возраста 20 лет. Вначале оно плавное, но с 40-летнего возраста начинает всё более крутой подъём показателей. У женщин во всех возрастных группах до 45 лет показатели АД ниже, чем у мужчин (особенно в возрасте до 25 лет). С периода климакса (перименопаузального периода) у женщин максимальное АД оказывается выше, чем у мужчин.

После установления повышения АД с возрастом сложилось представление, что артериальная гипертензия - признак старения организма, но это убедительно лишь в отношении систолической артериальной гипертензии у лиц, старше 50-60 лет.

Артериальное давление - давление, которое кровь оказывает на стенки сосудов.

Наиболее точно величину АД можно определить кровавым методом, вводя иглу, соединенную с манометром, непосредственно в сосуд.

В практической деятельности АД определяют с помощью аппарата Рива-Роччи с одновременным выслушиванием в локтевой ямке тонов Короткова.

Артериальная гипертензия - состояние, кардинальным признаком которого является повышение АД до уровня 140 и / или 90 мм. рт. ст. и выше, причём повышение данного параметра должно быть зафиксировано не менее 2-3 раз и не быть связанным с сиюминутной ситуацией (реакцией на белый халат).

В середине 70-х годов была уточнена сфера употребления 2-х не вполне идентичных терминов - гипертония и гипертензия. Первый из них восходит к греческому «touos», второй к латинскому слову «tensio», синонимам, обозначающим понятие «напряжение, натяжение».

Термин «гипертония» был заимствован из немецкой и французской литературы. Распространению и закреплению термина «гипертония» способствовало выделение Г.Ф. Лангом гипертонической болезни как особой нозологической единицы.

Около 20 лет назад получил распространение заимствованный из англоязычной литературы термин «гипертензия». Заседание специалистов, привлеченных Большой медицинской энциклопедией (1976 год) рекомендовало:

Применять терминологический элемент «-тония» для характеристики тонуса мускулатуры (в том числе сосудистой стенки), а «-тензия» для обозначения величины давления жидкостей, содержащихся в сосудах и полостях.

Сохранить для обозначения соответствующей нозологической формы традиционное название «гипертоническая болезнь», признав допустимым в качестве эквивалента терминов «эссенциальная или первичная гипертензия».

Считать возможным использовать как однозначные термины «гипертонический криз» и «гипертензивный криз».

На протяжении многих лет исследователей в области кардиологии, а также врачей-практиков интересовала проблема гипертонической болезни и артериальной гипертензии в целом у пациентов старшего и пожилого возраста, в то время как артериальная гипертензия у лиц молодого и среднего возраста, а также подростков, была не раскрыта.

Вместе с тем, появились исследования, которые заставляют обратить внимание на новые подходы лечения артериальной гипертонии в молодом возрасте и у подростков, имеющие значительно более эффективные результаты.

Необходимо отметить, что в практической медицине сложилась ясная недооценка значимости повышения АД у лиц молодого возраста и у подростков, а также среднего возраста, в связи с имеющимся риском развития сердечно - сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, внезапная смерть).

По данным литературы, при оценке частоты развития сердечно - сосудистых осложнений на протяжении 5-ти лет после возникновения систоло-диастолической артериальной гипертензии было показано, что их частота достоверно выше в группе лиц, у которых повышение АД впервые было выявлено в возрасте 41-49 лет, по сравнению с лицами у которых повышенное АД было обнаружено в возрасте 60-65 лет.

Таким образом, можно с уверенностью говорить о том, что «относительный риск развития сердечно - сосудистых осложнений,» который обуславливается повышением АД, гораздо выше в молодом, а абсолютный - в пожилом возрасте». То есть, можно сделать вывод о том, что по мере старения «возраст догоняет артериальную гипертензию, как фактор риска сердечно - сосудистой патологии». Из всего сказанного выше следует, что для быстрого снижения индивидуального риска сердечно - сосудистых осложнений в молодом возрасте необходимо назначать самые эффективные гипотензивные средства с момента первого обращения.



1. Определение

артериальный гипертензия медицинский лечебный

Гипертоническая болезнь эссенциальная гипертензия - хронически протикающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с патологическими процессами, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами.

Артериальная гипертония - состояние, при котором повышается артериальное давление более чем 140\90 мм РТ. ст. у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию.

Этиология. АГ относится к числу заболеваний, которое развивается под воздействием совокупности неблагоприятных факторов: стресс, абдоминальное старение, избыточное потребление поваренной соли, генетические предрасположенности.

Клиника артериальной гипертензии:

В начале заболевания клиника выражена не ярко. Больной может длительное время не знать о повышении АД. Но, уже в этот период есть выраженные такие специфические жалобы:

* быстрая утомляемост

* раздражительность

* снижение работоспособности

* слабость

* бессонница

* головокружения и т.д.

Именно с этими жалобами больной обращается к врачу.

1. Головные боли - часто в затылочной и височной области, по утрам «тяжелая голова» или к концу рабочего дня. Обычно боли усиливаются в лежачем положении и уменьшается после физической нагрузки или ходьбы. Такие боли связаны с изменением тонуса артериол и венул. Часто боли сопровождаются головокружением и шумом в ушах.

2. Боли в области сердца - так как повышение АД связано с усилением работы сердца (для преодоления возросшего сопротивления), то компенсаторно возникает гипертрофия миокарда. В результате гипертрофии возникает диссоциация между потребностями и возможностями миокарда, что клинически проявляется как ИБС по типу стенокардии. Часто это наблюдается при ГБ в старческом возрасте. Помимо стенокардитических, боли в области сердца могут быть по типу кардиалгии - длительные тупые боли в области сердца.

3. Мелькание мушек перед глазами, пелена, мелькание молний и другие фотопсии. Это связано со спазмом артериол сетчатки. При злокачественной ГБ могут наблюдаться кровоизлияния в сетчатку, что ведет к полной потере зрения.

4. Гипертоническая болезнь - своеобразный сосудистый невроз. Присутствуют симптомы нарушения ЦНС, могут проявляться псевдоневрастеническим неврозом - это быстрая утомляемость, снижение работоспособности, ослабление памяти, отмечаются явления раздражительности, слабости, аффективная лабильность, преобладание тревожного настроения. Чаще указанные выше явления проявляются при изменении уровня АД. Но это бывает не у всех пациентов - многие не испытывают никаких неприятных ощущений и артериальная гипертензия обнаруживается случайно.

В последнее время используют обследование населения на предмет увеличения АД - скрининг-контроль.

Распространенность. Больных с диагнозом артериальная гипертония в мире составляет 22,9% в развивающихся странах и 37,3% в развитых. В России среди женщин лиц с повышенным АД - 40,4%, среди мужчин 37,2% (2005 г.). По выборочным данным распрастранненость АГ в УР составляет 41,3%.

Классификация. Принята классификация АГ по уровню АД.

По стадиям заболевания:

I. Гипертоническая болезнь I стадии - отсутствия поражения органов - мишений.

II. Гипертоническая болезнь II стадии - присутствии изменения со стороны одного или нескольких органов - мишений.

III. Гипертоническая болезнь III стадии - наличие ассоциировынных клинических состояний.

Большое значение имеет оценка общего сердечно - сосудистого риска, степень которого зависит от сопутствующих факторов риска, поражение органов - мишени и ассоциированных клинических состояний.

Артериальная гипертензия диагностируется, если систолическое АД составляет 140 мм. рт. ст. и выше, диастолическое 90 мм. рт. ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов.

Классификация уровня АД (ВОЗ, 1999)

Категория	САД	ДАД
Оптимальное АД	< 120	< 80
Нормальное АД	< 130	< 85
Высокое нормальное АД	130-139	85-89
Степень I	140-159	90-99
Степень II	160-179	100-109
Степень III	> 180	> 110

Если систолическое и диастолическое давления находятся в разной категории, присваивается более высокая категория.

В последней классификации ВОЗ устранены понятия о мягкой, умеренной, тяжёлой формах АГ, которые часто не соответствуют долговременному прогнозу. Введено понятие «степень АГ», отражающее именно уровень повышения артериального давления, вместо понятия «стадия», которое подразумевает прогрессирование состояния во времени. Установление «истинной» степени повышения АД возможно при впервые выявленной или нелеченной АГ.

Уровень АД оценивается на основании средних значений (ранее рекомендовалось выбирать наименьшее, то есть наилучшее для больного значение) не менее 2-х измерений АД во время не менее двух визитов с интервалом 2 месяца после первого повышения АД.

Среднее АД - это давление, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови по сосудам с той же скоростью. Рсреднее = Рдиастолическое + Ѕ Рпульсовое. Его также можно определить по формуле Хикэма: Среднее АД= (САД-ДАД)\3 + ДАД. В норме оно колеблеться от 80 до 95 мм. рт. ст. Под влиянием физической нагрузки оно меняется на 3-5 мм. рт. ст.

В повседневной практике АД следует измерять в положении больного сидя после 5 минут отдыха 3 раза с интервалом 2-3 минуты. Истинным считать среднеарифметическое между 2-мя наиболее близкими значениями.

Артериальная гипертензия делится на:

1. Гипертоническая болезнь, первичная или эссенциальная гипертония. При этом повышение артериального давления - основной симптом заболевания.

2. Вторичная или симптоматическая гипертензия.

Соотношение между этими формами следующее:

80% - гипертоническая болезнь;

20% - симптоматические гипертензии (80% из них - почечные).

Факторы предрасполагающие к артериальной гипертензии:

Артериальная гипертензия возникает чаще всего в высокоразвитых странах и у людей с повышенными психоэмоциональными нагрузками - это является доказательством ведущей роли ЦНС в развитииАГ. В Ленинграде в период блокады наблюдалось самое тяжелое течение артериальной гипертензии.

1. Длительное психоэмоциональное напряжение и отрицательные эмоции - ведущие предрасполагающие факторы АГ;

2. Наследственный фактор: частота заболевания АГ у наследственно предрасположенных лиц в 5-6 раз больше. В 1963 году ответственным за наследственность при гипертонической болезни является нарушение депонирование катехоламинов, в частности, норадреналина, что в свою очередь связано с нарушением соответствующей ферментативной системы.

3. Алиментарный фактор: ожирение, курение, повышенное содержание поваренной соли в пище.

4. С возрастом происходит увеличение заболеваемости АГ. Пик наступает в климактерическом периоде, это объясняет снижение продукции прогестерона, что приводит к снижению натрий-диуретической активности.

5. Нередки склеротические изменения в сосудах с ишемией центров гипоталамуса и дистрофическими изменениями в них, что нарушает нормальную центральную регуляцию кровообращения.

6. Артериальная гипертония встречается у лиц с травмами головного мозга в анамнезе. В этом случае очевидно имеют место нарушения в гипоталамусе.

7. АГ встречается чаще у лиц перенесших заболевания почек. При острых заболеваниях почек наблюдается повреждение и гибель почечной интерстиции. Из-за этого снижается выработка кининов и простагландинов - естественных депрессорных систем организма.

8. Длительная никотиновая интоксикация, гиподинамия, ожирение, хронический алкоголизм играют также определенную роль в этиологии артериальной гипертензии.

Методика измерения артериального давления:

Используют метод Короткова. При этом имеет место гипердиагностика. АД рекомендуется измерять натощак в положении лежа - «базальное» давление. АД необходимо измерять трижды. Истинным считается минимальное давление.

Нормативы Всемирной организации здравоохранения:

ь до 140/90 мм рт. ст. - НОРМА

ь 140-160/90-95 - ОПАСНАЯ ЗОНА

ь 165/95 и выше - АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Пациенты с АД в пределах опасной зоны должны находиться на диспансерном наблюдении. Примерно 70% людей опасной зоны АД практически здоровы, но высокий уровень АД требует постоянного наблюдения.

Диагностика артериальной гипертензии.

ь Измерение роста;

ь Определение индекса массы тела;

ь Соответствующего росту и полу пациента;

ь Измерение АД;

ь Вычисление САД и ДАД на основании трех измерений проведенных с интервалом 2-3 минуты;

ь Сопоставление САД и ДАД их средних значений со значением 90-го и 95-го процентиля АД в зависимости от пола, возраста и роста пациента;

Артериальная гипертензия бывает:

1. Артериальная гипертензия 1 степени, которая диагностируется при повторном измерении АД на 3-х визитах (90-< 95%) или 120 мм. рт. ст. Если показатель =>95% диагностический алгоритм включает оценку поражения органов-мишени.

2. Артериальная гипертензия 2 степени, диагностический алгоритм включает оценку поражения органов - мишени

3. Высокое нормальное АД, даются рекомендации по оздоравлению образа жизни: рационализации питания и оптимизации ФА. Если показатель = 90-<95% или 120 мм. рт. ст тогда проводится повторное измерение АД через 6 месяцев.

4. Нормальное АД проводится обучение всей семьи здоровому образу жизни. При сохранении всех рекомендаций картина течения артериальной гипертензии может варьироваться и переходить из одной стадии в другую.

Первичная или вторичная артериальная гипертензия может перерасти из 2 стадии АГ при этом рассматривается возможность направления на консультацию к опытному специалисту по артериальной гипертензии у детей и подростков. При нормальной массе тела назначается антигипертензивная терапия, при избыточной массе тела в первую очередь дают рекомендации по нормализации массы тела и также назначается антигипертензивная терапия.

При вторичной АГ с АГ 1 степени даются рекомендации с учетом этиологии. При первичной даются рекомендации по оздоравлению образа жизни и нормализации питания и оптимизации ФА. В этом случае специалист не смотрит на массу тела и назначается антигипертензивная терапия при увеличении ИМТ делается уклон на уменьшение массы тела пациента.

Высокое нормальное АД диагностируется через 6 месяцев, при повторном осмотре. Если же артериальная гипертензия имеет место быть тогда пересматривается диагностический алгоритм и оценивается поражение органов - мишени. Если имеется изьбыточная масса тела или сопутствует патология контроль артериального давления проводят каждые 6 месяцев и дают рекомендации по уменьшению патологических факторов для пациента.

2.Тактика ведения пациента с АГ

В начальной стадии АГ симптомов заболевания практически нет. Артериальное давление измеряют всем пациентам на всех общеклинических приемах. Это позволяет заподозрить АГ, если человек жалуется на нехватку воздуха, головные боли, нарушения функции памяти, шум в ушах, боли в околосердечной области, утомляемость, лабильность настроения, «мелькание мушек» перед глазами.

Согласно критериям классификации риска от 2004 года:

- определение стабильности и степени повышения артериальной гипертензии;

- исключить артериальную гипертензию, как симптоматическое проявление заболевания и идентифицировать ее форму;

- определение органов-мишени в частности оценка сердечно-сосудистого риска, которые могут дать прогноз на правильность лечения и оценку тяжести заболевания.

Диагностика АГ делится на 4 этапа:

1. Повторное измерения АД;

2. Сбор анамнестических данных;

3. Физикальное обследование пациента;

4. Лабораторно-инструментальные методы диагностики;

Сбор анамнеза: при общении с пациентом важно уточнить сроки манифестации артериальной гипертензии. Возникновение артериальной гипертензии у пациентов старше 40-50-ти лет, скорее всего, указывает на первичную форму болезни, т.е. эссенциальная АГ.

Если АГ появилась в 20-30 лет и происходит быстрая стабилизация АД на высоких цифрах, то это может свидетельствовать что цу пациента вторичная форма заболевания - систематическая артериальная гипертензия.

В этом случае необходимо диагностировать патологию, которая привела к АГ. В этом случае медицинский работник делает более подробный сбор анамнеза со стороны сеиьи, почечных заболеваний, инфекциями мочевого пузыря, проявления гематурии и повышенное употребление анальгетиков.

Также идет сбор анамнеза на подозрение пациента на феохромоцитому (потоотделение, головные болиЮ, сердцебиение, появление необоснованной тревоги).

Наличие у пациента судорожного синдрома в анамнезе. У женщин наиболее щипитильно узнается особенности течения беременностей и возможность связи подьема артериального дапвления с наступлением менопаузы. При сборе анамнеза жизни врач узнает какие лекарственные препараты принимвает пациент (гормональные контрацептивы, НПВ и стероидные средства, употребление наркотиков).

При сборе информации о пациенте крайне необходимо оценить эффективность предыдущей антигипертензивной терапии, ее безопасность и степень переносимости препаратов пациентом.

Для выявления степени поражения органов-мишени следует разобраться в наличии осложненийв анасмнезе данного пациента (инфаркты, инсульты, ИМ, сердечная и почечная недостаточность), а также оценить жалобы больного.

При поражении головного мохга, сосудов сетчатки пациент будет жаловаться на:

Головную боль, головокружение, нарушение зрения, наличия ТИА, расстройства связанные со слухом и движением данного пациента.

Если пациент жалуется на сердцебиение, боли в груди, одышку это может свидетельствовать что в этом случае идет поражение сердца.

Если почки не справляются со своими фуекциями (полиурия, никтурия, гематурия, жажда) это может говороиить о том, что преимущественно идет поражение почек.

Переферические артерии проявляют себя похолоданием конечностей, перемежающейся хромотой.

Мед.работнику важно оценивать характер артериальной гипертензии, степень повышения АД, и уровень который для пациента является «рабочим». Если подозрение падает на феохромоцитому, тогда этот кризовый вариант нужно обязательно исключить.

Физикальное обследование.

Физикальное обследование пациента с артериальной гипертонией направлено на выявление факторов риска развития осложнений, признаков вторичного характера АГ и органных поражений.

§ Измерение АД

Измерение артериального давления - основной метод диагностики артериальной гипертензии.

Артериальное давление может спонтанно меняться в течение нескольких часов, дня, недели, месяцев.

Артериальную гипертензию диагностируют на основании повторных измерений артериального давления. Если АД повышено незначительно, то повторные измерения нужно обязательно продолжить в течение нескольких месяцев, чтобы определить «обычное, привычное» артериальное давление.

Если имеется значительное повышение артериального давления, поражение органов - мишеней или высокий сердечно - сосудистый риск, то повторные измерения проводят в течение нескольких дней или недель. Как правило, диагноз артериальной гипертензии может быть поставлен на основании двукратного измерения АД при 2-х или 3-х визитах, хотя может быть диагностирована уже при первом визите.

§ Осмотр

При осмотре необходимо обратить свое внимание на

1. цвет кожи пациента:

· гиперемия,

· бледность кожи

2. конституцию (ожирение),

3. наличие отеков или других признаков поражения органов - мишеней.

При артериальной гипертензии отмечается:

1. гиперемия лица, верхней половины туловища, иногда в сочетании с цианозом.

2. Бледность кожных покровов, выявляется во время гипертонического криза.

3. Снижение функции почек у больных.

Часто у пациентов отмечается ожирение, значительно ухудшая течение клинической картины.

Для того, чтобы оценить степень ожирения, рассчитывается индекс массы тела (ИМТ). Избыточная масса тела:

· I степени диагностируется при ИМТ 25-29,9;

· II степени - при ИМТ 30,0-39,9;

· III степени - при ИМТ ? 40.

При отеках нижних конечностей можно говорить о наличии правожелудочковой недостаточности, особенно в сочетании с периферическим цианозом, гепатомегалией, набуханием шейных вен. Данные признаки обнаруживаются на поздних стадиях болезни, когда формируется бивентрикулярная сердечная недостаточность. Этому предшествует длительный период прогрессирующей левожелудочковой недостаточности (одышка, удушье, ортопноэ, сухой кашель, влажные хрипы в легких).

У больных с артериальной гипертензией может определяться пастозность подкожно-жировой клетчатки на нижних и на верхних конечностях, на лице, что говорит о наличии отеков у пациента. Больные, например, не могут полностью сжать пальцы кистей рук. При этом обязательно надо учитывать возможную связь периферических отеков с приемом некоторых препаратов (дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, гидралазин).

Другие признаки поражения органов мишеней:

§ головного мозга - при наличии шумов над сонными артериями, появлении двигательных или сенсорных расстройств;

§ сетчатки глаза - при изменениях сосудов глазного дна;

§ сердца - усиление верхушечного толчка, нарушение ритма сердца;

§ перефирических артерий - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, признаки ишемии кожи;

§ Самоконтроль АД пациентом;

Самоконтроль АД в амбулаторных условиях. Он позволяет:

§ получить дополнительные сведения о подъеме или о снижении АД в конце приема антигипертензивных средств;

§ повысить приверженность пациента к лечению;

§ получить усредненный показатель за несколько дней;

Индивидуально к пациенту подбирается прибор, режим самоконтроля. Следует отметить, что немногие из существующих устройств, предполагающих измерение АД на запястье, прошли адекватную валидизацию. АД измеряется в положении сидя после короткого отдыха.

Не стоит рекомендовать домашнее измерение АД, если оно вызывает у пациента страх, тревогу или ведет к самостоятельному изменению схемы лечения. Необходимо информировать больного, что нормальные значения АД, измеренного в различных условиях, несколько отличаются друг от друга.

Условия измерения	Систолическое АД	Диастолическое АД
Офисное, или клиническое	140	90
Среднесуточное	125-135	80
Дневное	130-135	85
Ночное	120	70
Домашнее	130-135	85

§ Суточное мониторирование АД

При суточном исследовании АД измеряется автоматически через определенные промежутки времени, чаще всего - с интервалами 15 мин. в дневные часы и 30 мин. - в ночные. Изменение кровотока регистрируется с помощью ультразвуковых датчиков, реографических электродов или тахоосциллометрическим или осциллометрическим методом.

Суточное мониторирование АД дает важную информацию о состоянии сердечно - сосудистой регуляции, также позволяет выявить суточную вариабельность АД, ночную гипо - гипертензию, а также равномерность антигипертензивного эффекта лекарственных средств. Результаты такого артериального давления используются для индивидуального использования антигипертензивных препаратов.

Ситуации, при которых измерение АД более актуально:

§ Выраженные понижение и уменьшение АД во время одного или нескольких визитов;

§ Подозрение на «гипертонию белого халата» у пациентов с низким риском развития сердечно - сосудистых заболеваний;

§ Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов у больного;

§ АГ, резистентная к медикаментозному лечению

§ АГ на рабочем месте («офисная гипертония»)

§ Повышение офисного АД у беременных женщин и подозрение на преэклампсию;

Оцениваются следующие показатели:

ь среднесуточное систолическое АД,

ь среднесуточное диастолическое АД,

ь суточное максимальное систолическое АД,

ь суточное максимальное диастолическое АД,

ь средний уровень диастолического и систолического АД в дневные и ночные часы. Верхняя граница нормы для среднесуточного АД составляет 125/80 мм. рт. ст.

В дневное время наблюдаются два пика более высокого уровня АД: между 9 и 11 ч утра и около 18 ч. В вечернее и ночное время артериальное давление снижается, и достигает минимума между 2-мя и 5-ю ч. Утром вновь наблюдается повышение АД. Такой суточный профиль АД может встречаться как у больных с артериальной гипертензией, но и у здоровых людей.

При анализе 2-х фазного ритма в зависимости от степени ночного снижения АД выделяют 4 типа суточных кривых:

§ «дипперы» - нормальный двухфазный ритм, ночное снижение АД 10-20%;

§ «нон - дипперы» - недостаточное снижение АД в ночное время, менее 10%;

§ «найт - пиккеры» - более высокие ночные уровни АД по сравнению с дневными;

§ «овер - дипперы» - чрезмерное ночное снижение АД (более 20%);

Типы «найт - пикер» и «нон - диппер» ассоциируются с высоким риском сердечно сосудистых осложнений. Такие типы характерны, например, для больных с почечной симптоматической гипертензией.

Лабораторно - инструментальные методы исследования

Цель лабораторных и инструментальных исследований является поиск:

1. факторов риска развития сердечно - сосудистых осложнений;

2. признаков симптоматической артериальной гипертензии;

3. симптомов поражение органов - мишеней.

Чем младше пациент, чем выше АД и чем быстрее развивается АГ, тем более подробно нужно проводить исследование.

На 1 - ом этапе проводят рутинные, обязательные исследования. Если же по результатам этапа не возникает оснований для предположений о симптоматическом характере АГ и полученных данных нужных для определения группы риска, то обследование дальше можно не проводить. Если есть данные, которые указывают на поражение органов - мишеней и / или симптоматическую АГ, тогда следует прибежать к дополнительным методам исследования.

§ Обязательные методы диагностики;

§ Дополнительные методы диагностики;

§ Оценка общего сердечно - сосудистого риска;

В ходе обследования пациентов с артериальной гипертензией нужно обязательно произвести оценку имеющихся факторов риска, выявить сопутствующие клинические состояния, а также определить степень поражения органов - мишеней. Такой этап работы с пациентом является принципиальным, так как именно он определяет стратегию лечения. Объем лечения, назначаемый пациенту, должен соответствовать группе риска, к которой данный больной относится. Чтобы определить группы риска развития сердечно - сосудистых осложнений используют критерии стратификации риска.

Критерии стратификации риска («Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ», 2007 г.)

Факторы риска	Поражения органов-мишеней	Ассоциированные клинические состояния
Мужчины старше 55 лет; Женщины старше 65 лет; Курение; Холестерин более 6,5 ммоль/л; Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет, у мужчин - моложе 55 лет).	Гипертрофия левого желудочка (ЭхоКГ, ЭКГ или рентгенография); Протеинурия и / или креатинемия 1,2-2 мг/дл; УЗ или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки; Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.	ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Ишемический инсульт; Геморрагический инсульт; Транзиторная ишемическая атака; ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА Инфаркт миокарда; Стенокардия; Коронарная реваскуляризация; Застойная сердечная недостаточность; ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК Диабетическая нефропатия; Почечная недостаточность (креатинин более 2 мг/дл); СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Расслаивающая аневризма аорты; Симптоматическое поражение периферических артерий; ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ Геморрагии или экссудаты; Отёк диска зрительного нерва; САХАРНЫЙ ДИАБЕТ



В соответствии с данными критериями всех больных с артериальной гипертензией относят к одной из 4-х групп риска. Такая дифференциация на группы необходима, чтобы выбрать тактику ведения больного.

1. Группа низкого риска;

2. Группа среднего (умеренного) риска;

3. Группа высокого риска;

4. Группа очень высокого риска;

Термины «низкий», «средний», «высокий» и «очень высокий» риск отражают примерный риск сердечно - сосудистых осложнений и летальных исходов в течение ближайших 10 лет. «Низкому» риску соответствует вероятность наступления указанных событий менее 4%, умеренному - 4-5%, высокому - 5-8% и очень высокому - более 8%.

Особенности диагностики артериальной гипертензии при различных клинических состояниях

§ Реноваскулярная гипертензия;

§ Коарктация аорты;

§ Синдром и болезнь Иценко-Кушинга;

§ Феохромоцитома;

§ Первичный альдостеронизм - синдром Конна;

§ Ночные апноэ;

§ Акромегалия;

§ Заболевания щитовидной и паращитовидных желез;

Дифференциальная диагностика

ЭГ необходимо дифференцировать от вторичных (симптоматических) АГ, под которыми понимают такие формы повышения АД, которые причинно обусловлены заболеваниями органов и систем, участвующих в регуляции АД. Основные группы вторичных гипертензий:

Почечные (нефрогенные) - 18% или 70-80% от симптоматических АГ;

Эндокринные;

Гемодинамические, обусловленные поражениями сердца, аорты, крупных ветвей её;

Центрогенные, обусловленные органическими поражениями ЦНС;

Экзогенные, обусловленные приёмом медикаментов (ГКС, гормональные контрацептивы), алиментарные (тирамин).

Особой формой гипертензии является повышение АД обусловленное повышением вязкости крови, например, при полицитемии.

Классификация по Арабидзе (1992 год)

Почечные артериальные гипертензии

Врожденные аномалии почек и сосудов (гипоплазия, дистопия, гидронефроз, поликистоз, подковообразная почка, патологическая подвижность, атрезия и гипоплазия почечной артерии, аневризмы.

Приобретенные заболевания почек (диффузный гломерулонефрит, амилоидоз, синдром Кимельстил - Уилсона, системные васкулиты, опухоли).

Приобретенные поражения магистральной почечной артерии (атеросклероз, кальциноз, тромбоз, эмболия, фибромышечная дисплазия, болезнь Такаясу, аневризма, эндартериит, гемангиомы, сдавления сосудов, стеноз и тромбозы почечной вены.

Артериальная гипетрензия, обусловленная поражением сочетания и крупных сосудов

Коарктация аорты

Атеросклероз

Стеноз позвоночной и сонной артерии

Полная АВ - блокада

Артериальная гипертензия при эндокринных заболеваниях

Феохромоцитома

Болезнь и синдром Иценко - Кушинга

Первичный гиперальдостеронизм

Токсический зоб

Врожденная гиперплазия надпочечников

Акромегалия

Гиперпаратиреоз

Артериальная гипертензия при заболеваниях ЦНС

Энцефалит

Полиомиелит

Опухоли и травмы ГМ

Артериальная гипертензия при сочетанных повреждениях

Поражения почек и надпочечников

Сочетание ГБ с атеросклерозом почечной артерии

В 13-30% случаев симптоматическая АГ протекает злокачественно, тогда, как при ЭГ такое течение наблюдается лишь в 0,19%.

Почечные (нефрогенные) АГ

Обусловленные заболеваниями паренхимы почек;

Обусловленные нарушением оттока мочи;

Вазоренальные, обусловленные ухудшением почечного кровообращения.

Хронический гломерулонефрит

Симптоматика АГ не отличается от симптоматики другой гипертензии. Широко варьирует - от бессимптомной или малосимптомной гипертензии до злокачественной. Между характером поражения почек (включая морфологические особенности) и выраженностью АГ нет строгого параллелизма, хотя развитие нефроангиосклероза чаще сопровождается нарастанием гипертензии. Любое заболевание почек может сопровождаться АГ любой тяжести

Лечение

Цели лечения

1. Достичь максимального снижения риска развития сердечно - сосудистых осложнений и летальности от них. Поэтому проводится лечение как повышенного давления, так и коррекция обратимых факторов риска, и лечение ассоциированных состояний.

2. Достичь целевого уровня АД, он должен составлять менее 140/90 мм. рт. ст. у пациентов с артериальной гипертензией; если назначенная терапия хорошо переносится, то полезно снижение АД до более низких значений. У пациентов сахарным диабетом любого типа и у пациентов с поражением почек целевой уровень АД должен быть не более 130/80 мм рт. ст. При достижении целевых уровней АД важно учитывать нижнюю границу снижения АД: систолического - не ниже 110 мм рт. ст.; диастолического - не ниже 70 мм рт. ст.

3. Повысить качество жизни пациента.

Показания к госпитализации:

· очень тяжелое, злокачественное течение артериальной гипертензии;

· резистентность к терапии;

· осложненный гипертонический криз

Методы лечения.

Лечение артериальной гипертензии проводится немедикаментозными и медикаментозными методами.

1. Немедикаментозные методы лечения и изменение образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни проводятся всем больным с артериальной гипертензией, и даже тем, кто получает медикаментозную терапию.

Цели:

Ш снизить АД;

Ш контролировать факторы риска;

Ш уменьшить количество принимаемых гипотензивных препаратов;

Эти мероприятия рекомендуются больным с «высоким нормальным» уровнем артериального давления и дополнительными факторами риска, чтобы уменьшить вероятность развития артериальной гипертензии.

Мероприятия по изменению образа жизни проводятся постоянно под контролем специалистов и их необходимо периодически пересматривать.

Выполнение этих рекомендаций требует внутренней дисциплины пациента, часто случаев долгосрочная приверженность к этому виду лечения невысока. Поэтому больным необходимо находиться под постоянным наблюдением своего лечащего врача, родственника, участкового фельдшера, для того, чтобы своевременно начать медикаментозную терапию.

Мероприятия по изменению образа жизни.

o Диета;

o Ограничение потребления алкоголя;

o Отказ от курения;

o Повышение физической активности;

Больным с диагнозом «артериальная гипертензия» проводятся дополнительные методы лечения:

· курсы рациональной психотерапии;

· мышечной релаксации;

· аутогенных тренировок;

· иглорефлексотерапия;

· массаж;

· физиотерапевтическое лечение;

· фитотерапия;

· лазеролечение;

Медикаментозный метод лечения:

Существует пять основных классов препаратов для снижения АД:

1) диуретики

2) антагонисты кальция

3) ингибиторы АПФ,

4) блокаторы рецепторов ангиотензина

5) бета - адреноблокаторы

Эти препараты назначаются больным как самостоятельно, так и в комбинации. Опираясь на результаты исследований можно сказать, что ни один из пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет большего преимущества в плане снижения АД и предупреждения развития сердечно - сосудистых осложнений.

Размещено на Allbest.ru

...