Хроническая обструктивная болезнь легких GOLD 2

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Уральский государственный медицинский университет

Кафедра Факультетской терапии и эндокринологии

Заведующая кафедрой - д.м.н., профессор Смоленская Ольга Георгиевна

Учебная типовая история болезни больного терапевтического профиля

Куратор: Тхай Юлия Рудольфовна

Студентка группы ОЛД-409

Преподаватель: Куприянова Инесса Николаевна

Екатеринбург - 2017



Пациент N., 83 год, инвалид 2 группы, пенсионер, неработающий

Дата и время поступления в клинику: 11.10.2017

Жалобы на момент курации: кашель с выделением небольшого количества вязкой негнойной мокроты; экспираторная одышка, возникающая в покое (до 3-х приступов в сутки, при ходьбе на расстояние более 200 метров, при подъеме по лестнице на 2 этаже); слабость; периодически возникающая сильная давящая головная боль.

История настоящего заболевания

Считает себя больной в течение 8 лет. Заболевание началось в 2009г., когда после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, усилился кашель с выделением мутной слизистой мокроты, стала отмечать появление одышки после физической нагрузки. За медицинской помощью не обращалась, самолечением не занималась.

В начале октябре 2016 года, после перенесенного острого респираторного заболевания, возник резкий приступ одышки экспираторного характера в покое, кашель (непродуктивный), слабость, головокружение, сильная головная боль (купировались приемом лекарственных препаратов- название не помнит). В течение 1, 5 часов симптомы прошли, за медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно лечила кашель приемом грудного сбора, АЦЦ в порошках по 1 порошку 1 раз в день. Наблюдает положительный эффект от лечения (уменьшение приступов кашля и отделения мокроты)

10.10.2017. повысилась температура тела до 38, появилась слабость, сильные головные боли, кашель с небольшим количеством вязкой гнойной мокроты. Лечилась приемом арбидола по 1 капсуле 4 раза в сутки, АЦЦ по 1 порошку 2 раза в сутки, амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней. Улучшение не наблюдала, температура не снижалась, кашель с гнойной мокротой, приступы одышки участились до 4 приступов в день.

11.10.2017 обратилась за помощью к участковому терапевту, направлена на госпитализацию во 2 терапевтическое отделение ЦГБ № 2 для детализации диагноза и последующего лечения.

Анамнез жизни

Наследственность по основному заболеванию не отягощена

Профессиональных вредностей не обнаружено, работала бухгалтером.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез (в т.ч контакт с больными туберкулезом), гепатит, ВИЧ-инфекция, болезни передающиеся половым путем - отрицает.

Употребление наркотических, психотропных средств, алкоголь, курение отрицает.

Аллергологический анамнез: спокоен.

Операции: 1985г-резекция 2/3 желудка по поводу ЯБЖ, холецистэктомия о поводу ЖКБ

Гипертоническая болезнь 3 степени с 2000г. Рабочее давление - 130-135/90. На данный момент принимает индапамид по 2.5 мг 1 раз/сут, лозап по 1 таблетке в день.

2000г.- установка ЭКС. Показание: стойкая атриовентрикулярная блокады III степени в сочетании с двухпучковыми блокадами.

После установки кардиостимулятора принимает аспиринкардио ежедневно по 1 таблетке в день.

2004-замена батарейки ЭКС

2013- смена батарейки ЭКС

2008-удаление катаракты левого глаза

Гемотрансфузии: отрицает.

Гинекологический анамнез: менархе в 13 лет, менопауза с 50 лет, 2 родов, 1 оборт.

Дополнительный расспрос:

1) Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств: субъективное ощущение внезапно возникающего снижения остроты зрения, нарушения сна (бессонница ночью)

2) Жалоб, характерных для поражения кожи не выявлено.

3) Жалобы, характерные для патологии опорно-двигательного аппарата не выявлено.

4)Со стороны сердечно-сосудистой системы: дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.

4) Жалобы, типичные для патологии системы пищеварения: снижение аппетита

5) Жалобы, характерные для системы мочеотделения - не предъявляет.

Объективный статус

Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное.

Телосложение: нормостенический тип телосложения, рост 169 см, вес 56 кг, ИМТ =20, 3 кг/(нормальный вес тела).

Осанка сутуловатая, грудная клетка астенической формы, походка правильная

Температура тела 36, 8 єС.

Кожа и видимые слизистые бледные. Влажность нормальная, эластичность снижена. Сыпь, пятна, пустулы и другие образования не обнаружены. Геморрагических явлений нет. Концевые фаланги пальцев рук и ног без изменений.

Подкожная жировая клетчатка выражена слабо. Отеков нет, болезненности ПЖК при пальпации не выявлено.

Лимфатические узлы не пальпируются.



Исследование по системам

Система дыхания

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание не затруднено, крылья носа в дыхании участвуют, выделений из носа нет. Придаточные пазухи при пальпации, перкуссии безболезненны. Зев розовый

Осмотр и пальпация грудной клетки: Грудная клетка правильной формы, симметричная, в дыхании участвуют обе половины равномерно. ЧДД 25 ударов в минуту. Тип дыхания смешанный.

При пальпации грудной клетки болезненности нет. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание, проводится одинаково, не усилено в симметричных надключичных, подмышечных, над- и межлопаточных областях, слева и справа снижено в проекции нижних долей легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии легких в симметричных точках выслушивается легочный звук. В симметричных участках звук одинаков.

Данные топографической перкуссии:

1. Высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Поля Кренинга - 6 см с обеих сторон.

Нижние границы:

Линии	Правого	Левого
1. Окологрудинная (парастернальная)	VI межреберье	VI межреберье
2. Срединно - ключичная	VII ребро	VII ребро
3. Передняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
4. Средняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
5. Задняя подмышечная	X межреберье	X межреберье
6. Лопаточная	X ребро	X ребро
7. Околопозвоночная (паравертебральная)	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка



Подвижность нижних легочных краев по срединно-ключичной линии - 1 см на вдохе и выдохе, по средней подмышечной линии - 2 см на вдохе и выдохе и по задней подмышечной линии - на 2, 5 см на вдохе и выдохе.

Аускультация легких: в симметричных участках определяется диффузное ослабление дыхания.

Определяются единичные сухие хрипы в правой доле легкого.

Система кровообращения

1. Осмотр и пальпация области сердца: деформация грудной клетки в области сердца - визуально и пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок не виден, пальпируется на уровне V межреберья слева на 2 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, ограниченный, средней высоты, средней силы. Сердечный толчок не виден, не пальпируется. Пульсация и выбухание сосудистого пучка не определяются. Эпигастральная пульсация не выражена.

2. Ортоперкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца (от срединной линии тела, в см)
Межреберье	Правая	Левая
V	2	-
IV	2	9
III	2, 5	4

Поперечник сердца 14 см. Ширина сосудистого пучка 7 см. Незначительное смещение левой границы влево, гипертрофия левого желудочка.

3. Границы абсолютной тупости сердца:

а) Правая граница - по левому краю грудины

б) Верхняя граница - на уровне IV ребра по левому краю грудины - стернальной линии.

в) Левая граница - на 1, 5 см кнутри от левой границы относительной тупости

г) Ширина абсолютной тупости - 6 см

4. Аускультация сердца (в положении больного лежа)

1) Ритм сердечной деятельности синусовый

2) На верхушке выслушивается 2 тона. 1 тон -ослаблен, раздвоения и расщепления нет, ритма галопа и перепела нет.

3) Во втором межреберье справа и слева от грудины выслушивается 2 тона.

2 тон высокий, приглушен, расщепления, раздвоения нет. Акцент второго тона над легочной артерией

У основания мечевидного отростка прослушиваются 2 тона. I тон громче, чем второй.

4) Шумы над областью сердца не выслушиваются.

5) Дуга аорты в яремной ямке: пульсация не видна, артерия не выбухает, не пальпируется.

Пульсация магистральных артерий при пальпации справа и слева одинакова, визуально не определяется.

Артериальное давление на верхних конечностях: 130(САД)/70(ДАД) мм рт.ст.

Вены не расширены, уплотнения, избыточного развития, болезненности не выявлено. Венный пульс не виден.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: язык влажный, симметричный, сосочки выражены умеренно. Трещин, язв нет. Десны розового цвета, не кровоточат, не разрыхлены, гнойных выделений и болезненности нет. Мягкое и твердое небо розовые, без налета, геморрагий. Миндалины розовые, не увеличены. Задняя стенка глотки не гиперемирована.

Исследование живота: мягкий, безболезненный, симметричный, не вздут. Не выступает над уровнем грудной клетки. Видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Участие в акте дыхания равномерное.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: тонус брюшной стенки нормальный, болезненности, зон гиперестезии нет

Глубокая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско:

Сигмовидная кишка плотная, гладкая, локализуется в левой подвздошной области, диаметром 3 см прощупывается на протяжении 3-4 см, не урчит, не подвижна, безболезненна.

Слепая кишка гладкая, локализуется в правой подвздошной области, диаметром 4 см, прощупывается на протяжении 3 см, не урчит, не подвижна, безболезненна.

Конечная часть подвздошной кишки не прощупывается.

Поперечно - ободочная в виде дугообразного подвижного тяжа, ниже большой кривизны желудка на 2 см. Восходящая и нисходящая поперечная ободочная кишка не подвижны, безболезненны, не урчат.

Желудок расположен преимущественно в мезогастральной области, болезненности нет. Поджелудочная железа не пальпируется.

Гепатобилиарная система: печень увеличена, безболезненный нижний край печени выступает за уровень нижней правой реберной дуги на 1см.Размеры печени по Курлову: 11х10х9 см. При аускультации шума трения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Размер селезенки по Курлову: 8, 5 х 6 см.

Система мочеотделения

При осмотре поясничной области выбухания не выявлено. При пальпации напряжения тканей, болезненности, местного повышения температуры нет.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Болезненности при пальпации мочеточниковых точек нет. Границы мочевого пузыря не выходят за пределы физиологических норм, болезненности нет.



Клинические симптомы

1. Одышка, преимущественно экспираторного характера, возникающая при незначительных физических нагрузках (после прохождения 150 метров, подъеме по лестнице).

2. Кашель преимущественно с отделением небольшого количества вязкой мутной мокроты.

3. Сухие хрипы в грудной клетке

4. Дыхание частое, поверхностное, ослабленное. (30 ударов в мин. в покое)

5. Слабость, головокружение, сильная давящая головная боль средней интенсивности, нарушение сна.

Оценочный тест по ХОБЛ (COPD Assessment Test (CAT)-12.10.2-17

1.Я никогда не кашляю 0 1 2 3 4 5 Я постоянно кашляю 2.У меня в легких совсем нет мокроты (слизи) 0 1 2 3 4 5 Мои легкие наполнены мокротой 3.У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке 0 1 2 3 4 5 У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке 4.Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки 0 1 2 3 4 5 Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка 5.Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена 01 2 3 4 5 Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена 6.Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома 7.Я сплю очень хорошо 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо 8.У меня много энергии 0 1 2 3 4 5 У меня совсем нет энергии

Итого баллов: 26 - сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента

12.10.2017.По шкале одышки Medical Research Council (mMRC), степень тяжести-3 (я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м или после несколько минут ходьбы по ровной местности)

По интегральной оценке симптомов

Предварительный диагноз: ХОБЛ GOLD, класс В, обострение инфекционное, ДН1.

План обследование и его обоснование

1.ОАК (для постановки правильного диагноза, подтверждение воспалительного процесса, изменение лейкоцитарной формулы)

2.ОАМ (оценка мочевыделительная система, определение заболеваний и отклонений в функционировании других органов и систем организма: диабет, различные инфекции, камни в почках и мочевых путях, гипертонию, некоторые болезни печени)

3.Анализ мокроты (для выявления болезнетворных микроорганизмов (в том числе микобактерию туберкулеза), клетки злокачественных опухолей, примеси (кровь, гной и т.п.) характерные для определенных болезней)

4.Биохимический анализ крови для оценки состояния внутренних органов

5.Спирометрия для уточнения тяжести бронхообструкции

6.Спирометрическая проба с бронхолитиком (для оценки обратимости обструкции, исключения /подтверждения бронхиальной астмы)

7.Флюорографическое исследование легких (для скрининговой диагностики туберкулеза и рака легких)

8.УЗИ органов брюшной полости (для оценки размеров органов, их внутренней структуры, наличие дополнительных образований, воспалительных изменений и очагов, наличие изменений типичных для хронических заболеваний)

9.ЭКГ (для обследования общего состояния сердца, диагностики внутрисердечных болезней, выявления сердечных патологий)

10.УЗИ сердца (для оценки функционального состояния сердца, подтверждения осложнения основного заболевания со стороны ССС)

Результаты обследования

1. Клинический анализ крови (12.10.17)

Показатель	Значение	Ед. измерения	Норма	Отлклонение
WBC	15, 87	10^9/L	4.0-9.0	увеличение
NEUT#	8, 23	10^9/L	1.8-6.75	увеличение
LYMPH#	6, 01	10^9/L	0.76-3.33	увеличение
MONO#	0, 79	10^9/L	0.13-0.99	N
EO#	0, 7	10^9/L	0-0.45	увеличение
BASO#	0, 14	10^9/L	0-0.09	увеличение
NEUT%	51, 8	%	45.0-75.0	N
LYMPH	37, 9	%	19.0-37.0	увеличение
MONO%	5, 0	%	3.0-11.0	N
RBC	3, 95	10^12/L	4.0-5.5	N
HGB	117	g/L	120-160	снижение
HCT	0, 364	L/L	0.360-0.5	N
MCV	92, 2	fL	80.0-100	N
MCH	29, 6	pg	26.0-34.0	N
MCHC	321	g/L	320-370	N
PLT	431	10^9/L	180-380	увеличение
RDW-SD	45, 4	fL	35.0-56.0	N
RDW-CV	12, 6	%	11.5-15.5	N
PDW	13, 8	fL	15.0-18.0	N
MPV	8, 9	fL	5.0-10.0	N
P-LCR	15, 4	%	13.0-43.0	N
PCT	0, 384	%	0.1-1.0	N
СОЭ	38	мм/час	2-15	увеличение

Заключение: лейкоцитоз, со сдвигом влево, лимфоцитоз (вследствие инфекционного воспаления), тромбоцитоз (вторичный при хроническом заболевании, вследствие инфекционного заболевания либо кровотечение), анемия легкой степени тяжести (вследствие инфекционного заболевания)

2. Общий анализ крови (16.12.2016)

Показатель	Значение	Ед. измерения	Норма	Отлклонение
Лейкоциты	12	109/л	4, 0-9, 0	увеличение
Эритроциты	4, 2	1012/л	4, 5-5, 5	снижение
Гемоглобин	120	г/л	120-160	N
Тромбоциты	419	109/л	180-320	увеличение
СОЭ	38	мм/ч	3-10	увеличение

Заключение: тромбоцитоз (инфекционные заболевания как острого, так и хронического характера, воспалительные процессы в организме либо вследствие сильной кровопотери), лейкоцитоз и увеличение СОЭ (вследствие инфекционного процесса)

3. Исследование функции внешнего дыхания

Показатели	Должные	% должной
ЖЕЛ., л	>80%	92%
ФЖЕЛ	>80%	93%
ОФВ1, м/сек	> 75%	63%
МВЛ, л/сек	>80%	85%
МОС25-75%	> 75%	74%
ПОС	> 80%	65%
МОС25%	> 80%	74%
МОС50%	> 80%	74%
МОС75%	> 80%	74%
Тест Тифно ОФВ1/ЖЕЛ %	> 75%	68%

Индекс Тиффно -отношение ОФВ1/ЖЕЛ(%)-является чувствительным индексом наличия или отсутствия ухудшения проходимости дыхательных путей. в норме 70-75 %)

Заключение: Снижение легочной вентиляции по обструктивному типу, снижение ОФВ1и ЖЕЛ, индекса Тиффно (68%)-. (обусловлено обструкцией бронхов).

4. Биохимический анализ крови (12.10.2017)

Показатель	Значение	Ед. измерения	Норма	Отклонение
Сахар	6, 1	ммоль/л	3, 5-6, 2	N
Билирубин	18, 7	мкмоль/л	8, 49-20, 58	N
Мочевина	5, 3	ммоль/л	2, 5-8, 3	N
Белок общий	69	г/л	63-87	N
Альбумин	42	г/л	34-48	N
СРБ	0, 42	мг/л	до 0, 5	N
Креатинин	89	мкмоль/л	53-97	N
ОЖСС	35, 9	мкмоль/л	26, 8-41	N
Холестерин общий	5, 89	моль/л	3-6	N
АСТ	116	ммоль/л	28 - 125	N
АЛТ	155	ммоль/л	28 - 190	N
Щелочная фосфатаза	198	Ед/л.	До 240	N
ЛДГ	224	Ед/л.	До 250	N

Заключение: показатели биохимического анализа крови в пределах физиологических норм.

5. Общий анализ мочи (12.10.2017)

Показатель	Значение	Норма	Отклонение
Цвет	соломенно-желтый	соломенно-желтый	N
Прозрачность	нормальная	нормальная	N
Уд. Вес	1020	1012-1022 г/л	N
Белок	отсутствует	До 0, 033 г/л
Сахар	отсутствует	Отсутствует, до 0, 8 ммоль/л	N
Реакция	6, 0	4, 0-7, 0	N
Лейкоциты	отсутствуют	До 3 в поле зрения	N
Эпителий плоский	отсутствует	До 10 в поле зрения	N

Заключение: показатели в пределах физиологических норм.

6. Общий анализ мокроты (14.12.2016)

Цвет - желтоватый.

Характер - слизисто-гнойный.

Консистенция - вязкая.

Показатель	Значение	Норма	Отклонение
Лейкоциты	20-40	в поле зр.	повышены
Эритроциты	1-2	един.	N
Эпителий	в небольшом кол-ве		N
Спирали Куршмана	отсутствуют	отсутствуют	N
Кристаллы Шарко--Лейдена	отсутствуют	отсутствуют	N
Эозинофилы	отсутствуют	отсутствуют	N
Эластические волокна	отсутствуют	отсутствуют	N
КУМ(микобактерии туберкулеза)	отсутствуют	отсутствуют	N

Заключение: Показатели указывают на наличие воспалительного процесса в легочной ткани (лейкоцитоз) вследствие обострения хронического бронхита

7. Флюорографическое исследование (11.10.2017)

Описание: Корни легких не уплотнены, тяжистые, легочный рисунок не изменен, признаков фиброза легких, спаек, плевроперикардиальных наслоений, кальцинатов, очаговых теней нет, синусы свободны, расширение средостения влево. В проекции верхнего легочного поля справа - кардиостимулятор

Заключение: признаки хронического процесса в лёгких - хронического бронхита (тяжистость корней легких), расширение средостения влево (вследствие гипертонической болезни ).

8. ЭКГ (11.110.2017)

Кардиостимулятор (VVI)

RR = 0.68-0.64

P= 0.1

PQ = 0.14

QRS = 0.08

QRST = 0.32

Гипертрофия левого желудочка:

1. высокие зубцы RV5, RV6 (RV6>RV5>RV4)

2. Амплитуда зубца R в 1 отведении 42 мм, во 2 отведении 28 мм, в 3 отведении 24 мм.

3. Амплитуда зубца R в отведении aVL 12 мм.

4. Амплитуда зубца S в отведении V5 26 мм.

5. Глубокие зубцы SV1, SV2;

6. сегмент STV5, STV5 расположен ниже изолинии

7. отклонение электрической оси сердца влево(R1 >R2 >R3)

Тахикардия:

1. Увеличение ЧСС - 95 в минуту

2. Сохранение правильного синусового ритма

3. Положительный зубец P в отведениях I, II, aVF, V4-V6

Заключение: Синусовая тахикардия (88-94 уд/мин). Гипертрофия левого желудочка. Дистрофические изменения миокарда.

9. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (12.10.2017)

Печень: Диафрагма определяется четко, структура ткани печени однородная, подчеркнутость портальных трактов есть, портальная вена расширена в пределах нормы.

Желчевыводящая система: желчный пузырь отсутствует

Поджелудочная железа: контур ровный, четкий, однородная структура, плотность ткани повышена. Размеры в пределах нормы ( 2*10*16),

Селезенка: бобовидной формы, контур ровный, плотность обычная

Сосуды: диаметр селезеночной вены в норме(4, 3 мм)

Заключение: Эхопризнаки патологии органов брюшной полости не обнаружены.

УЗИ почек:

Правая: овальной формы, контур ровный, размер105*41мм, паренхима не истощена, чаше-лоханочная система однородная, структура не уплотнена

Левая: овальной формы, контур ровный, размер105*41мм, паренхима не истощена, чаше-лоханочная система однородная структура не уплотнена

Заключение: Чаше-лоханочная система анэхогенна, патологии нет

УЗИ сердца:

Аорта уплотнена, не расширена (АО 3.32 см, N - до 3.7 см)

Левое предсердие увеличено (4.39 * 4.19 см, N - до 3.6см)

Полость левого желудочка расширена (КДР 5.91 см, N - до 5.5см

КСР 3.71 см, N - до 3.7см)

Сократимость миокарда левого желудочка снижена. Зоны гипо и акинезии не выявлены.

Межжелудочковая перегородка утолщена (ТМЖП 1.21 мм, N - 0.7-0.9мм)

Задняя стенка левого желудочка утолщена (ТЗСЛЖ 1.22 мм, N - до 11 мм)

Амплитуда раскрытия: нормальная (АК 1.67, N - до 1.9мм)

Митральный клапан: створки уплотнены.

Аортальный клапан: створки не уплотнены

М-образная противофаза: есть

Левый желудочек: расширен (ПЗР 3.19, N - до 2.6 см)

Правый желудочек: расширен 4, 1 см, апик.4\х камер 4, 0 см.

Правое предсердие: увеличено апик.4\х камер. 4, 6 х 5, 1 см

Признаки легочной гипертензии: есть СДЛА 35 мм рт.ст.

Правое предсердие: КДО (конечный диастолический объем) в покое 168 мл

Патологические потоки в полостях сердца: выявлены. Признаки недостаточности митрального клапана.

Заключение: Признаки склероза аорты и створок митрального клапанов. Полости сердца расширены. Определяется гипертрофия левых и правых отделов сердца. Признаки легочной гипертензии (СДЛА 35 мм рт.ст.)

Дополнительно: Для подсчета индекса BODE следует провести 6-минутную шаговую проб, анализ газового состава крови для оценки дыхательной недостаточности

Исследование газового состава артериальной крови (12.10.2017):

Показатель	Единицы измерения	Значение	Норма	отклонение
Насыщение кислородом,	%	94	98	снижение
Напряжение кислорода(РО2)	мм рт.ст	72	80-100	снижение
рН		7, 4	7, 35-7, 45	N
Избыток оснований (ВЕ)	мэкв/л	1, 7	-2, 0 до +2, 0 ммоль/л.	N
Напряжение РСО2.	мм рт.ст	55	35-45	увеличение

Заключение: Гипоксемия (РО2-снижено), гиперкапния (РСО2 -увеличено), что свидетельствует о снижении эффективности легочного газообмена.

12.10.2017. 6-минутную шаговая проба

шкала Борга

показатели	До теста	После теста
Дистанция, пройденная в течение 6 мин, м	332 м
оценка одышки по модифицированной шкале Борга	2(довольно слабая, легкая)	4(выраженная, достаточно тяжелая)
сатурацию кислородом крови(SaO2)	94	90
пульс	57	68

должный показатель дистанции, пройденной в течение 6 минут 6МWD для женщин= 6МWD (i) = 1017 -- 6, 24 x ИМТ -- 5, 83 x возраст.

6МWD (i)= 1017 -- 6, 24 x20, 3-- 5, 83 x 83=406 м

Заключение: дистанция пройденная в течение 6 минут ниже возрастной нормы снижен (332 м при N= 406 м, одышка нарастает до 4 баллов по шкале Борга)

Обоснование диагноза

1. Синдром бронхиальной обструкции: сухие хрипы в грудной клетке, нарушениями газообмена и снижением показателей функции внешнего дыхания, кашель с отделением мутноватой мокроты. Общий анализ мокроты: Характер - слизисто-гнойный, с примесью лейкоцитов.

2. Синдром дыхательной недостаточности: одышка 2 степени тяжести по шкале mMRC. Тахикардия (95 уд/мин), SаO2 94 %,

3. Синдром легочной гипертензии: на узи сердца признаки легочной гипертензии, давление в легочной артерии 42 мм рт.ст. Гипертрофия левого желудочка, одышка в покое, утомляемость при физической активности

4. Синдром воспаления: фебрильная температура (до 38), лейкоцитоз, тахикардия, увеличение СОЭ, гнойная мокрота

5.Синдром сердечной недостаточности: артериальная гипертензия (130/70 мм рт.ст), одышка, тахикардия (95 уд/в мин)

Клинический диагноз: ХОБЛ GOLD 2, класс В (50%>ОФВ1<80%, ФВД < 70%, САТ 26 бал), обострение инфекционное

Осложнение: ДН 1 ((РаО2)= 67%, SаO2=( 92 %)), хроническое легочное сердце II ФК ( стабильная легочная гипертензия, умеренная, НК 0)

Сопутствующие заболевания:

1)Гипертоническая болезнь 2 стадия, 2 степень, умеренный риск( 2ФР).

2 стадия: наличие изменений со стороны органов-мишеней (сердце - гипертрофия левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность)

2 степень: систолическое давление 140-159, диастолическое - 90-99 мм рт.ст.

2 ФР умеренный риск: женщина> 65 лет, малоподвижный образ жизни

2)ЖКБ, холецистэктомия

3)ЯБЖ, резекция 2/3 желудка

План лечения

В соответствии с индивидуальным подходом к оценке симптомов и риска обострений:

Стол 10 по Певзнеру. Режим палатный.

1.Базисная терапия ХОБЛ (у пациента группы В):

1.1Гликопиррония бромид + индакатерол (GOLD 2014).-- ингаляционное комбинированное ЛС длительного действия. Входящие в его состав гликопиррония бромид и индакатерол вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, взаимно усиливая бронходилатирующий эффект за счет различного механизма действия.

Индакатерол -длительнодействующий бета-2 агонист.

Селективно стимулирует в2-адренорецепторы гладкой мускулатуры. При связывании препарата с в2-адренорецепторами происходит активация аденилатциклазы. Этот фермент вызывает повышение внутриклеточной концентрации циклического аденозинмонофосфата. В результате активируется протеинкиназа А, что приводит к нарушению взаимодействия актина и миозина в гладкомышечных клетках бронхов, в результате чего расслабляются бронхи.

Гликопиррония бромид -- это ингаляционный м-холиноблокатор длительного действия, предназначенный для поддерживающей терапии нарушений бронхиальной проводимости у пациентов с ХОБЛ. Механизм его действия основан на блокировании бронхоконстрикторного действия ацетилхолина на гладкомышечные клетки дыхательных путей, что приводит к бронходилатирующему эффекту.

Rp.: Indacateroli 0, 05

Glycopyrronii bromidi 0, 11

D.t.d № 10 in capsulis

S. Ингаляционно, ежедневно 1 раз в сутки в одно и то же время.

В случае пропуска ингаляции на следующий день препарат применяют в обычное время.

1.2. Антибактериальная терапия: макролиды - Кларитромицин 250 мг 2 раза/сут, 10 дней (GOLD 2014).

Фармакологическое действие - антибактериальное, бактериостатическое, бактерицидное. Связывается с 50S рибосомальной субъединицей микробной клетки и подавляет синтез белка.

Rp.: Clarithromycini 0.25

D.t.d № 20 in tabl.

S. внутрь, 2 раза в сутки на протяжении 10 дней.

Клинический эффект от антибиотиков наблюдается по снижению степени одышки и изменению гнойного характера мокроты.

2.Терапия хронического легочного сердца II ФК

2.1 Теофиллин- метилированное производное ксантина.

Теофиллин, снижает давление в легочной артерии и оказывает положительное инотропное действие на миокард, как правого, так и левого желудочков. Больным ХОБЛ с признаками ХЛС пролонгированные формы препарата назначаются на длительный срок

Rp.: Theophyllini 0, 2

D.t.d № 20 in tabl.

S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в сутки после еды.

2.2 Антагонисты кальция-Нифедипин

Антагонисты кальция способствуют не только снижению тонуса сосудов малого круга кровообращения, но и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, Блокирует кальциевые каналы, тормозит трансмембранное поступление ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры артериальных сосудов и кардиомиоцитов. Уменьшают агрегацию тромбоцитов и повышают устойчивость миокарда к гипоксии.

Rp.: Nifedipini 0, 2

D.t.d № 20 in tabl.

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Эпикриз

Пациент N., женщина 83года, госпитализирована с 11.10.2017 по 21.10.2017 с диагнозом: в терапевтическое отделение ЦГБ № 2.

На фоне проводившегося лечения обострение купировано, выписана 21.10.2017 в хорошем состоянии

Анализы на момент выписки:

20.10.2017. 6-минутная шаговая проба

показатели	До теста	После теста
Дистанция, пройденная в течение 6 мин, м	402 м
оценка одышки по модифицированной шкале Борга	2(довольно слабая, легкая)	3(немного сильнее, умеренная)
сатурацию кислородом крови(SaO2)	97	95
пульс	58	70

Заключение: динамика положительная, тяжесть одышки снизилась после нагрузки до 3 бал (немного сильнее, умеренная) достоверное улучшение -- увеличение дистанции на 70 м по сравнению с исходным результатом (12.10.2017)

20.10.2017.ОАК

Показатель	Значение	Ед. измерения	Норма	Отлклонение
Лейкоциты	9	109/л	4, 0-9, 0	N
Эритроциты	4, 58	1012/л	4, 5-5, 5	N
Гемоглобин	123	г/л	120-160	N
Тромбоциты	320	109/л	180-320	N
СОЭ	10, 2	мм/ч	3-10	N



Заключение: Динамика положительная. Показатели ОАК в пределах физиологических норм.

20.10.2017.По шкале одышки Medical Research Council (mMRC) после лечения

степень тяжести вне обострения - 1 (я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму)

Заключение: динамика положительная

1. Исследование функции внешнего дыхания

Показатели	Должные	% должной
ЖЕЛ., л	>80%	95%
ФЖЕЛ	>80%	95%
ОФВ1, м/сек	> 75%	70%
МВЛ, л/сек	>80%	85%
МОС25-75%	> 75%	74%
ПОС	> 80%	65%
МОС25%	> 80%	74%
МОС50%	> 80%	74%
МОС75%	> 80%	74%
Тест Тифно ОФВ1/ЖЕЛ %	> 75%	74%

Заключение: Динамика положительная Тест Тифно 74%(при N>75%)

Рекомендации

1.Кислородотерапия (по требованию)

2.Вакцинация против гриппа, против пневмококковой инфекции

3.Дневник (вносить данные оценки динамики ХОБЛ тест САТ-каждые 2-3 месяца)

4.Использование ингалятора:

1. Снять крышку.

2. Открыть ингалятор за основание и отклонив мундштук в направлении стрелки, открыть его.

3. Сухими руками достать капсулу из блистера непосредственно перед использованием.

4. Вставить капсулу в ингалятор: положить капсулу в специально предназначенное место; никогда не класть капсулу в мундштук.

5. Закрыть ингалятор. При закрытии раздастся щелчок.

6. Проколоть капсулу: держа ингалятор строго вертикально, нажать одновременно с двух сторон на кнопки прокалывающего устройства; при этом раздастся щелчок; это означает, что капсула проколота; не нажимать на кнопки более одного раза.

7. Полностью отпустить кнопки ингалятора с обеих сторон.

8. Сделать выдох: до того, как взять в рот мундштук ингалятор, сделать полный выдох; никогда не дуть в мундштук.

9. Вдохнуть препарат: вложить мундштук ингалятор в рот и плотно сжать губы вокруг него; держа ингалятор рукой, сделать быстрый равномерный максимально глубокий вдох; не нажимать на кнопки прокалывающего устройства.

хронический обструктивный болезнь легкое



Список использованной литературы

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, пересмотр 2014 года

2. М. Устинов /СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ, медицинский журнал «Врач», 2014 г №2, стр 32-35

3. Н.М.Ненашева /Длительно действующие в2агонисты в терапии бронхообструктивных заболеваний легких journal.pulmonology.ru, 2011 год

4. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ:ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ/ Методические рекомендации для клинических интернов и ординаторов, практических врачей, студентов старших курсов, Омск 2008

Размещено на Allbest.ru

...