Особенности церебрального кровотока и центральной гемодинамики у детей первого года жизни, перенесших асфиксию новорожденного

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ АСФИКСИЮ НОВОРОЖДЕННОГО

14.00.09 - педиатрия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ЗЕДГЕНИЗОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

Санкт-Петербург-2006

Работа выполнена на кафедрах педиатрии с курсами перинатологии и эндокринологии и анестезиологии реаниматологии и неотложной педиатрии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», на базе Областного перинатального центра Государственного учреждения здравоохранения Иркутская Ордена «Знак Почета» областная клиническая больница Главного управления здравоохранения Иркутской области.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Иванов Дмитрий Олегович

доктор медицинских наук, профессор

Александрович Юрий Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Эрман Лев Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Лебединский Константин Михайлович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 29 января 2007 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.087.03 в ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава по адресу: ул. Кантемировская, д. 16.

Автореферат разослан «…..» «…………» 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного cовета Чухловина М.Л.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БА - базилярная артерия

ВЕ - избыток или дефицит оснований

ВЧД - внутричерепное давление

ВГ - вена Галена

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИР - индекс резистентности

КОС - кислотно-основное состояние

рО₂ - напряжение кислорода в крови

МОК - минутный объем крови

НПР - нервно-психическое развитие

рСО₂ - напряжение углекислого газа в крови

ПМА - передняя мозговая артерия

СДО - систолодиастолическое соотношение

СМА - средняя мозговая артерия

ЦНС - центральная нервная система

ЦПД - церебральное перфузионное давление

УО - ударный объем

ФИ - фракция изгнания

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди актуальных медицинских проблем особого внимания заслуживает проблема инвалидности с детства. Как известно, до 70% причин детской инвалидности обусловлены перинатальными факторами (Барашнев Ю.И., 2006, Пальчик А.Б., 2006). Среди них, особое место, согласно данным ВОЗ, занимает асфиксия новорожденных (цит. по Барашневу Ю.И., 2006).

Неблагополучно протекающие беременность и роды оказывают повреждающее влияние на развитие нервной системы ребенка. Антенатальные факторы являются значимыми в патогенезе разнообразной неврологической заболеваемости, что в последующем приводит к трудностям в обучении, девиантному поведению, а также социальной и профессиональной дезадаптации (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2006, Барашнев Ю.И., 2002).

В патогенезе поражений ЦНС важную роль отводят нарушениям системной и церебральной гемодинамики (Сугак А.Б., 2002).

В связи с этим нарушение системного и мозгового кровообращения представляет собой важный объект для исследования (Lou H.C., et al, 1972).

Наибольшее признание для изучения состояния церебрального кровообращения новорожденных получил ультразвуковой метод допплерографии сосудов головного мозга и системной гемодинамики (Дворяковский и соавт., 2006). Большинство работ, посвященных данной теме, касаются, как правило, изучения церебрального или системного кровообращения в острый период после перенесенной гипоксии (Барашнев Ю.И., 1991, 2002, Сугак А.Б., 1998, Bada H.S, 1982, Lou H.C., et al, 1972). Ряд исследований посвященных изучению гемодинамики в неонататальный период, не учитывают нарушения кровообращения в системе «мать-плацента-плод» (Аснис Н.П., 1994, Ефимов, М.С., 1995). Мало работ посвящено изучению мозгового кровотока на протяжении первого года жизни. Поэтому прогнозирование и диагностика цереброваскулярных поражений ЦНС, основанные на комплексной оценке показателей маточно-плацентарного, системного и церебрального кровообращения, позволят дифференцировать терапию и снизить риск неврологической заболеваемости и, следовательно, инвалидность.

Исходя из вышеизложенного, нами была сформулирована цель исследования: улучшить исходы у детей, перенесших асфиксию новорожденного на основе изучения церебральной и системной гемодинамики и выработки поэтапных критериев диагностики и прогнозирования тяжести поражения ЦНС.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности церебральной, системной гемодинамики и неврологический статус детей, перенесших асфиксию новорожденного, в ранний неонатальный период и на первом году жизни;

2. Оценить влияние волемической нагрузки, инотропной поддержки и искусственной вентиляции легких на показатели церебральной и системной гемодинамики в ранний неонатальный период;

3. Определить взаимосвязь между особенностями кровообращения в системе «мать - плацента - плод», церебральной и системной гемодинамикой новорожденных;

4. Разработать поэтапные диагностические и прогностические критерии тяжести поражения ЦНС, перенесших асфиксию новорожденного.

Научная новизна

Выявлена взаимосвязь между постгипоксическими поражениями ЦНС детей первого года жизни и особенностями кровообращения в системе «мать - плацента - плод» у женщин в ЙЙЙ триместре беременности.

Установлены поэтапные прогностические и диагностические критерии тяжести постгипоксических поражений головного мозга у детей в динамике первого года жизни.

На основе изучения влияния параметров искусственной вентиляции легких, волемической нагрузки и инотропной поддержки на динамику показателей церебральной и системной гемодинамики, сформулированы показания для дифференцированной терапии.

Практическая значимость работы

Предложены критерии антенатальной диагностики нарушений церебральной и системной гемодинамики у новорожденных, основанные на показателях кровообращения системы «мать-плацента-плод» в ЙЙЙ триместре беременности, что позволяет прогнозировать тяжесть гипоксических поражений головного мозга детей и начать своевременную адекватную терапию на антенатальном этапе и в ранний неонатальный период.

Показано влияние реанимационных и терапевтических мероприятий на церебральную и системную гемодинамику.

Положения, выносимые на защиту

1. Недостаточность кровообращения в системе «мать-плацента-плод» в ЙЙЙ триместре беременности является основным фактором, определяющим нарушение церебральной и системной гемодинамики у новорожденных.

2. Допплерометрические характеристики церебральной и системной гемодинамики позволяют индивидуализировать тактику интенсивной терапии.

3. Нарушение церебрального кровотока у детей, перенесших асфиксию, сохраняются на протяжении первых 6 месяцев жизни с наибольшими клиническими проявлениями в 3 месячном возрасте.

Внедрение в практику здравоохранения

Разработанные поэтапные прогностические и диагностические критерии тяжести поражения головного мозга у новорожденных детей используются в учебном процессе кафедры анестезиологии-реаниматологии Иркутского ГИДУВа, Областном перинатальном центре г. Иркутска.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Апробация работы

Результаты исследования были доложены на III съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада (г. Санкт-Петербург, 2005), на научной конференции педиатров Иркутской области (г. Иркутск, 2006), на I Междисциплинарной конференции по актуальным вопросам акушерства, перинатологии, неонаталогии и страхования «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (г. Санкт-Петербург, 2006) .

Публикации

По материалам выполненных исследований в открытой печати опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАКом.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 68 таблицами; библиографический указатель включает 93 отечественных и 29 зарубежных источников.

асфиксия новорожденный гемодинамика церебральный

1. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материалов и методов исследования

Для решения поставленных задач изучены исходы беременности и родов у 75 женщин, поступивших в Областной перинатальный центр г. Иркутска. Клинические группы формировали по исходу беременности и оценке состояния новорожденного ребенка (ретроспективное исследование). С учетом ретроспективной оценки в контрольную группу были включены 24 ребенка от матерей с неосложненным течением беременности, которые имели высокую оценку по шкале Апгар и ранний неонатальный период которых протекал без соматических и неврологических отклонений. В основную группу вошли дети, перенесшие асфиксию новорожденного (51 ребенок).

В зависимости от длительности и тяжести гипоксии дети основной группы были разделены на подгруппы:

Ш 1-я подгруппа (дети, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию) - 26 детей;

Ш 2-я подгруппа (дети, перенесшие острую асфиксию, различной степени тяжести) - 17 детей;

Ш 3-я подгруппа (дети, перенесшие острую асфиксию на фоне хронической внутриутробной гипоксии) - 8 детей.

Критерии исключения из исследования:

Ш Дети с врожденными пороками сердца.

Ш Дети с наследственными и хромосомными заболеваниями.

Ш Дети со сроком гестации менее 37 недель.

Физическое развитие детей проводилось по таблицам Дементьевой Г.М. и Коротковой Е.В. (1981). Оценка неврологического статуса новорожденных проводилось в соответствие с классификацией Якунина Ю.А. и соавт. (1979) в модификации Бондаренко Е.С. и соавт. (1990).

Всем детям проводили стандартное лабораторное обследование, включающее в себя клинические анализы крови, мочи, биохимические анализы (общий белок, фракции билирубина, глюкоза, электролиты, КОС). Бактериологическое исследование включало посевы крови, мокроты, кала. Допплерометрия сосудов головного мозга и оценка системной гемодинамики проводились на 1, 3 и 5 сутки жизни с последующим повторным осмотром в 1, 3, 6 и 12 месяцев жизни.

Все новорожденные были осмотрены невропатологом. При необходимости детей осматривали хирург и окулист.

В дальнейшем физическое развитие детей первого года жизни оценивалось по центильным таблицам (Воронцов И.М., Мазурин А.Н., 1990).

Уровень психомоторного развития у детей на первом году жизни исследовали с помощью Денверского теста (DDST) (Frankenburg W.K. et al., 1992).

Ультразвуковая допплерометрия и нейросонография проводились с помощью УЗ-аппарата «Aloka-SSD 4000» (Япония), снабженного блоком секторального сканирования и допплеровским блоком пульсирующей волны. Использовался датчик с частотой 5 МГц. Определяли основные параметры мозгового кровотока с вычислением на их основе (ИР у.е., ЦПД мм рт.ст., ВЧД мм рт. ст.) в бассейнах ПМА, БА, СМА и вене Галена. Допплерометрию мозговых сосудов осуществляли, руководствуясь стандартной методикой F. Van Bel (1987). Для оценки структуры головного мозга проводили чрезродничковое секторальное сканирование по общепринятой методике (Гаврюшов В.В. и соавт., 1987). Эхокардиографическое исследование проводили по классической методике (Зарецкий В.В. и соавт., 1979) с применением импульсной допплерэхокардиографии с определением показателей насосной способности и сократительной функции миокарда левого желудочка (УО мл/кг, МОК л/мин х кг, ФИ%). Расчет давления в легочной артерии производился способом Kitabatake и соавт. (1983).

Для оценки внутриутробного состояния плода у женщин в основные декретированные сроки беременности проводили изучение особенностей маточно-плацентарного и плодового кровотока методом ультразвуковой допплерометрии с последующей интерпретацией полученных данных. Ультразвуковое исследование проводились на аппарате «Aloka - SSD 5500».

Для обработки полученных данных использовали программу Statistica-6.0. Выборку на нормальность распределения проверяли с помощью теста Шапиро-Уилка. Проверка гипотезы о статистической однородности двух выборок производилась с помощью критерия Стьюдента.

Работа выполнена на базе Областного перинатального центра Иркутской государственной клинической больницы (главный врач - П.Е. Дудин). Ультразвуковое исследование с допплерометрией сосудов головного мозга и оценка системной гемодинамики выполняли совместно с врачом ультразвуковой диагностики к.м.н. А.Б. Павловым, неврологический статус оценивали совместно с неврологом О.Ю. Арбатской.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ АНАЛИЗ

2.1 Результаты исследований особенностей кровообращения в системе «мать-плацента-плод»

Сравнительный анализ данных анамнеза матерей, характера течения беременности и родов позволил выделить факторы риска, которые участвуют в формировании церебральной патологии у новорожденных.

Среди антенатальных факторов риска у женщин, чьи дети составили 1 подгруппу были: угроза прерывания беременности (96,1%), сердечно-сосудистые заболевания (42,3%), заболевания мочевыводящей системы (34,6%) и искусственные аборты (42,3%). У женщин, дети которых составили 2 подгруппу, ведущими антенатальными факторами риска были: заболевания мочевыводящей системы (41,1%), воспалительные заболевания полости матки и ее придатков и угроза прерывания беременности (41,1%). Ведущими факторами риска у женщин, чьи дети, составили 3 подгруппу были: заболевания сердечно-сосудистой и мочевыводящей системы (75% и 62,5% соответственно), воспалительные заболевания полости матки и ее придатков (62,5%). Угроза прерывания беременности и гестоз регистрировались в 100% и 87,5% соответственно.

Анализ результатов исследований подтвердил, что беременность, осложненная недостаточностью маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, сопровождается нарушением церебральной гемодинамики у плода и новорожденного.

р^а < 0,05 - достоверность различий с показателями группы сравнения

р^б < 0,01 - достоверность различий с показателями группы сравнения

р^в < 0,001 - достоверность различий с показателями группы сравнения

р^г < 0,05 - достоверность различий с показателями 1 подгруппы

Рис. 1. Динамика ИР в маточных артериях у женщин основной и контрольной группы

Нарушения маточно-плацентарного кровообращения у беременных в начале 3-го триместра встречались только в 1-й и 3-й подгруппах детей. (Рис.1). У беременных, дети которых составили 1-ю подгруппу, ИР в маточных артериях начинал возрастать после 32-34 недель гестации, в то время как у беременных, дети которых составили 3 подгруппу ИР в маточных артериях, с 16-ой по 20-ю недели был выше (0,49±0,002 у. е. и 0,44±0,01 у. е. соответственно), чем в контрольной группе (p<0,05). Начиная с 28 недели гестации, ИР не только оставался достоверно более высоким (p<0,05) по сравнению с контрольной группой, но и имел тенденцию к увеличению с максимумом в 38 - 40 недель (0,73±0,023 у. е.).

В сроке 28 недель беременности одновременное повышение ИР в маточных артериях и артериях пуповины достоверно (p<0,05) чаще наблюдалось у женщин, дети которых составили 3-ю подгруппу.

Рис. 2. Динамика СДО в среднемозговой артерии у плодов основной и контрольной группы

При хронической внутриутробной гипоксии, показатель СДО в среднемозговой артерии у плодов в сроке 32-34 недели был значительно снижен (3,32±0,01 у. е.), а в сроке 38 недель вернулся в пределы нормальных значений (Рис.2.) При сочетанной гипоксии значения СДО в исследуемом сосуде оставались высокими, начиная с 16-20 недель гестации, с последующим значительным снижением к сроку 38-40 недель. У детей, перенесших острую гипоксию, снижения показателя СДО в изучаемом сосуде на протяжении всего периода наблюдения обнаружено не было.

2.2 Особенности неврологического статуса, церебральной и центральной гемодинамики у детей обследуемых подгрупп в ранний неонатальный период

Ранний неонатальный период у всех здоровых детей (группа сравнения) протекал благоприятно. Церебральная и центральная гемодинамика характеризовались стабильностью показателей систолической функции левого желудочка, снижением сосудистой артериальной резистентности, возрастанием церебрального перфузионного давления.

У детей 1-й подгруппы ведущими неврологическими синдромами в ранний неонатальный период были: синдром угнетения ЦНС - 42%, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и вегето-висцеральных нарушений встречались с одинаковой частотой 29,9%. Изменения церебральной гемодинамики у этих новорожденных нами были расценены как признаки гипоперфузии: ИР - 0,74±0,02 у. е. в ПМА, ЦПД - 23,7±0,11 мм рт. ст., что достоверно отличалось от данных здоровых новорожденных (0,69±0,012 у. е. и 41,6±3,23 мм рт. ст. соответственно). Церебральным нарушениям сопутствовали более низкая сократительная способность и насосная функция сердца (ФИ - 66,2±4,11%, МОК 0,24±0,13 л/мин/кг).

У детей 2-й подгруппы, которые перенесли среднетяжелую острую асфиксию, в неврологическом статусе отмечались синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (33,3%) и синдром вегето-висцеральных нарушений (100%). Изменения церебральной гемодинамики в ранний неонатальный период нами были расценены как признаки гиперперфузии: в 1 сутки (ИР в ПМА - 0,61±0,11, ЦПД - 17,2±2,11 мм рт. ст.) и скорость в вене Галена (7,2±0,31 см/сек). К 5-м суткам отмечалось повышение сосудистой артериальной резистентности ИР до 0,68±0,14 в ПМА и возрастание венозного оттока (скорость в вене Галена 10,4±0,11 см/сек), что, по нашему мнению, свидетельствует о сохранении ауторегуляции мозгового кровообращения. Насосная функция и сократительная способность сердца не страдали.

У детей 2-й подгруппы, которые перенесли тяжелую острую асфиксию ведущими неврологическими синдромами были: синдром угнетения ЦНС (100%), синдром двигательных нарушений (87,5%) и судорожный синдром (11,7%) не встречающийся у детей 1 подгруппы и 2 подгруппы, перенесших среднетяжелую асфиксию. Изменения церебральной гемодинамики характеризовались признаками гиперперфузии: ИР в ПМА 0,54±0,02 у. е., ЦПД 7,1±0,21 мм рт. ст., скорость кровотока в вене Галена 6,9±0,27 см/сек. Систолическая функция левых отделов сердца у детей с тяжелой асфиксией в сравнении с таковой у детей группы контроля, была достоверно (р<0,01) снижена. Так, в 1 сутки жизни УО мл/кг и МОК л/мин х кг составили: УО - 1,57±0,12 мл/кг, 2,01±0,54 мл/кг соответственно, МОК - 0,19±0,17 л/мин х кг, 0,3±0,23 л/мин х кг соответственно. Сократительная функция миокарда левого желудочка была резко снижена в 1-е сутки - 58,7±0,12%, к 5 суткам - 69±0,22%.

У детей 3-й подгруппы в неврологическом статусе отмечалось сочетание различных неврологических синдромов, ведущими из которых были: синдром угнетения ЦНС и синдром двигательных нарушений (100% и 100%), судорожный и гипертензионно-гидроцефальный синдром (75% и 11,7%). Церебральная гемодинамика характеризовалась признаками гиперперфузии ИР в ПМА 0,45±0,12 у. е., ЦПД 2,3±0,22 мм рт. ст., скорость кровотока в вене Галена-5,2±0,24 см/сек, что свидетельствует о нарушении механизма ауторегуляции мозгового кровообращения.

2.3 Влияние интенсивной терапии на динамику показателей церебральной и центральной гемодинамики в ранний неонатальный период

Мы оценили влияние параметров искусственной вентиляции легких на газовый состав крови и проследили изменения мозговой и системной гемодинамики в течение первых суток жизни. У детей, перенесших среднетяжелую острую асфиксию, через 12 часов на фоне проведения ИВЛ показатели КОС свидетельствовали о наличии компенсированного метаболического ацидоза (рН - 7,35±0,27, рСО₂ - 33±0,23 мм рт. ст., рО_2- - 60,2±0,24 мм рт. ст., ВЕ - -6,2±0,22 ммоль/л). На этом фоне ИР умеренно вырос в ПМА 0,59±0,22, хотя достоверных (p>0,05) отличий в сравнении с 1 часом жизни не было (0,57±0,25). Скорость венозного оттока оставалась постоянной: в 1-й час проведения ИВЛ - 7,6±0,17 см/сек, через 12 часов проведения ИВЛ - 7,4±0,24 см/сек, а церебральное перфузионное давление достоверно (р<0,001) выросло в базилярной артерии (22,4±0,2 мм рт. ст.) по сравнению с 1-м часом проведения ИВЛ. К концу 1-х суток жизни на фоне нормализации газового состава крови уровень ВЧД вырос и составил 12,2±0,17 мм рт. ст., ЦПД составило 17,6±0,22 мм рт. ст., а сосудистая артериальная резистентность достоверно (р<0,01) выросла в сравнении с 1 часом проведения ИВЛ (в БА - 0,66±0,07 у. е.).

У детей 2-й подгруппы, перенесших тяжелую острую асфиксию, в первый час жизни на фоне ИВЛ регистрировался декомпенсированный метаболический ацидоз (рН - 7,28±0,04, рСО₂ - 57,9±0,27 мм рт. ст., рО_2- - 48,9±0,26 мм рт. ст., ВЕ - -10,9±0,21 ммоль/л). ИР и венозный отток снижены (в ПМА - 0,53±0,15 у. е. и 7,8±0,17 см/сек соответственно), а уровень ВЧД был выше, чем у детей, перенесших среднетяжелую асфиксию (12,9±0,21 мм рт. ст.), что, вероятно, привело к снижению ЦПД, в ПМА - 8,7±0,22 мм рт. ст.

В первый час жизни у детей 3-й подгруппы отмечался декомпенсированный метаболический ацидоз (рН - 7,26±0,09, рСО₂ - 68,9±0,27 мм рт. ст., рО_2- - 39,9±0,26 мм рт. ст., ВЕ - -14,9±0,25 ммоль/л). Что касается показателей мозговой гемодинамики, то ИР снизился и составил в ПМА - 0,51±0,25 у. е., что, по нашему мнению, привело к снижению ЦПД, которое составило 5,7±0,23 мм рт. ст. Кроме того, нарушение процессов ауторегуляции мозгового кровообращения привело к тому, что скорость венозного оттока была резко сниженной - 4,8±0,27 см/сек, а уровень внутричерепного давления повышен - 18,9±2,27 мм рт. ст. В течение 12 часов на фоне проводимой ИВЛ показатели КОС достоверно улучшились: снизился уровень (р<0,01) СО₂ - 42,9±0,24 мм рт. ст., рО₂ вырос - 51,7±0,25 мм рт. ст, однако рН оставался достоверно низким и свидетельствовал о декомпенсированном метаболическом ацидозе - 7,29±0,28. На этом фоне сохранялись признаки гиперперфузии головного мозга, о чем свидетельствуют показатели мозгового кровообращения ИР -0,52±0,27 в ПМА, ВЧД - 25,8±4,29 мм рт. ст., скорость в вене Галена - 5,1±0,24 см/сек. К концу 1-х суток жизни кислотно-основное состояние в динамике улучшилось (рН - 7,31±0,28, ВЕ - - 8,1±0,29 ммоль/л), однако улучшений показателей церебральной гемодинамики не отмечено: ИР - 0,52±0,22, ЦПД - 3,1±0,29 мм рт. ст., ВЧД - 29,7±3,25 мм рт. ст

Мы также оценили влияние катехоламиновой поддержки дофамином на церебральную и системную гемодинамику у детей 2-й и 3-й подгруппы. У детей 2-й подгруппы, перенесших острую тяжелую асфиксию, на фоне инфузии дофамина в темпе 3-5 мкг/кг х мин наблюдалось повышение среднего артериального давления (35,5±3,27 мм рт. ст.) и увеличение ударного объема крови (1,55±0,04 мл/кг). На этом фоне достоверно выросло ЦПД (в ПМА - 12,9±1,9 мм рт. ст.), что, вероятно, обусловлено повышением среднего артериального давления, однако скорость венозного оттока продолжала снижаться на фоне высокого ВЧД (15,8±2,27 мм рт. ст.).

На фоне инфузии дофамина в дозе 7-10 мкг/кг х мин наблюдалось усиление насосной функции сердца - УО был достоверно (р<0,05) выше чем при инфузии дофамина в дозе 3-5 мкг/кг х мин - 1,6±0,04 мл/кг. Среднее артериальное давление также было достоверно (р<0,001) выше и составило 56,9±4,27 мм рт. ст. Однако несмотря на изменение показателей гемодинамики улучшения перфузии головного мозга по основным магистральным артериям отмечено не было. Уровень ВЧД составил 18,5±1,26 мм рт. ст., а ЦПД снизилось в сравнении с таковым при инфузии препарата в дозе 3-5 мкг/кг/мин и составило в ПМА 10,7±0,21 мм рт. ст.

Дети 3 подгруппы, помимо базовой инфузионной терапии кристаллоидными растворами (60 мл/кг/сутки) в связи с недостаточностью кровообращения и выраженным геморрагическим синдромом получали инфузию свежезамороженной плазмы (15-25 мл/кг за 20-30 минут). Мы оценили динамику показателей системной и церебральной гемодинамики у этой группы детей до введения и через 30 минут после введения плазмы. На фоне введения свежезамороженной плазмы отмечалось повышение центрального венозного давления до 4,2±0,31 см вод. ст., УО и МОК несмотря на достоверное (р<0,001; р<0,05) увеличение, все же оставались низкими (1,46±0,04 мл/кг и 0,47±0,09 л/мин соответственно). ЦПД при этом составило 5,8±0,22 мм рт. ст. На фоне инфузии дофамина в дозе 3-5 мкг/кг х мин сократительная способность сердца оставалась сниженной (ФИ - 51,2±3,29%). При введении дофамина в дозе 7-10 мкг/кг х мин удавалось добиться стабилизации показателей центральной гемодинамики, но при этом церебральный кровоток по-прежнему оставался низким (ЦПД - 4,8±0,31 мм рт. ст.).

Таким образом, раннее проведение ИВЛ, поддержание центральной гемодинамики путем волемической и инотропной поддержки уменьшают гипоксемию, способствуют увеличению оттока венозной крови из мозга, однако нормализации мозгового кровообращения не происходит.

У детей 2-й подгруппы, перенесших тяжелую острую асфиксию, в сравнении с детьми 3 - й подгруппы, темпа введения дофамина 3-5 мкг/кг х мин достаточно для обеспечения адекватной насосной функции и сократительной способности миокарда левого желудочка. У детей 3-й подгруппы, достаточная насосная функция и сократительная способность сердца чаще достигаются при введении дофамина в дозе 7-10 мкг/кг^.мин. К концу раннего неонатального периода нормализации показателей мозгового кровообращения не происходит.

2.4 Клиническое значение изменений церебральной гемодинамики у детей основной группы

После выписки из родильного дома обследуемые дети были взяты под наблюдение участкового педиатра и кабинета динамического наблюдения на базе Областного перинатального центра г. Иркутска.

Основу медицинской реабилитации детей, перенесших асфиксию, составили продолжение естественного вскармливания, профилактика рахита и анемии, коррекция неврологических нарушений.

Таблица 1

Частота встречаемости различных неврологических синдромов у детей основной группы (%) в течение шести месяцев жизни

Синдромы	1 подгруппа n=26	2 подгруппа n=7	3 подгруппа n=7
	1мес	3 мес	6 мес	1 меc	3 мес	6 мес	1 мес	3 мес	6мес
Повышенной нервно-рефлекторной возбудимости	11,5	3,8	-	-	28,5	28,5	-	14,2	14,2
Вегето-висцеральных нарушений	7,6	53,8	23,07в	100	100	71,4а	100	100	85,7
			ра<0,05; рв<0,001
Синдром угнетения ЦНС	15,3	-	-	42,8	28,5	-	57,1	57,1	-
Гипертензи онно-гидроце фальный	7,7	7,7	3,8	57,1	71,4	71,4	57,1	85,7	85,7
Двигательных нарушений	11,5	11,5	7,7в	85,7	85,7	71,4а	100	100	100
			ра<0,05; рв<0,05
Судорожный синдром	-	-	-	28,5	28,5	28,5	85,7	85,7	85,7
Сочетание синдромов	26,9	23,07	7,6	100	100	57,1б	100	100	71,4а
				рб<0,01	ра<0,05

p^а< 0,05, 0,01 - достоверность с показателями детей 1 подгруппы.

p^б<0,01 - достоверность различий с показателями детей в 1 и 3 месяца жизни

p^в< 0,05, 0,001 -достоверность с показателями детей 2 и 3 подгруппы.

У всех детей основной группы к концу неонатального периода сохранялись неврологическая симптоматика в виде сочетания различных неврологических симптомов. У детей 1-й подгруппы, ведущими неврологическими синдромами были: синдром угнетения - 15,3% и синдром нервно-рефлекторной возбудимости - 11,5%. Однако частота встречаемости данных синдромов достоверно (р<0,01) снизилась. У детей 2-й подгруппы, перенесших острую тяжелую асфиксию основными синдромами к концу неонатального периода были: синдром угнетения - 42,8%, который в 2,5 раза реже регистрировался у детей 1 подгруппы и синдром двигательных нарушений - 85,7%. Частота гипертензионно-гидроцефального синдрома достоверно (р<0,01) увеличилась к концу неонатального периода и составила 57,1%. Судорожный синдром встречался - в 6,6% случаев и не регистрировался у детей, перенесших среднетяжелую асфиксию и хроническую внутриутробную гипоксию.

У детей 3-й подгруппы к концу неонатального периода ведущими неврологическими синдромами были синдром двигательных нарушений (100%) и судорожный синдром (85,7%).

К концу неонатального периода у детей 1-й подгруппы и 2-й подгруппы, перенесших среднетяжелую острую асфиксию отмечалась положительная динамика мозгового кровообращения, что характеризовалось увеличением ЦПД - 47,7±7,11 мм рт. ст. и 45,8±9,21 мм рт. ст.

У детей 2-й подгруппы, перенесших тяжелую острую асфиксию, и 3-й подгруппы, перенесших сочетанную асфиксию, имеющих в период адаптации признаки церебральной гиперперфузии, церебральная гемодинамика характеризовалась усилением резистентности мозговых сосудов (в ПМА - 0,76±0,01 и 0,89±0,07 соответственно), компенсаторным увеличением венозного оттока (13,7±1,28 см/сек и 17,6±5,26 см/сек) и более низкими значениями церебрального перфузионного давления (31,8±4,31 мм рт. ст. и 19,2±2,31 мм рт. ст.).

К 3-му месяцу жизни у детей основной группы произошла смена ведущих неврологических синдромов. Если в возрасте одного месяца жизни ведущими неврологическими синдромами у детей 2-й и 3-й подгруппы, перенесших острую и сочетанную асфиксию были: синдром двигательных нарушений (85,7% и 100%) и синдром угнетения (42,8% и 57,1%), то к 3-му месяцу жизни гипертензионно-гидроцефальный (71,4% и 85,7%) и синдром двигательных нарушений (85,7% и 100%). У детей 2-й подгруппы, перенесших среднетяжелую асфиксию, к 3-м месяцам жизни патологических неврологических симптомов не отмечено. У детей 1-й подгруппы к 3-му месяцу жизни наблюдался достоверный (р<0,001) рост вегето-висцеральных нарушений - 53,8%,

Церебральная гемодинамика у детей к 3-му месяцу жизни характеризовалась снижением артериальной резистентности во всех исследуемых группах, снижением ВЧД у детей 2 и 3 подгруппы (11,5±0,26 мм рт. ст и 13,4±0,31 мм рт. ст.) и соответственно увеличением показателя ЦПД, что свидетельствовало об улучшении мозгового кровообращения.

Наши исследования показали, что к трехмесячному возрасту, систолическая функция сердца у детей первой и второй подгруппы не отличалась от таковой у детей группы контроля: УО - 4,3±0,02 мл/кг; 4,0±0,2 мл х кг и 4,5±0,02 мл/кг соответственно, МОК - 0,34±0,02 л/мин х кг; 0,33±0,2 л/мин х кг и 0,41±0,02 л/мин х кг, ФИ - 75,8±4,01%; 73,9±6,3% и 78,9±8,2%, в то время как у детей третьей подгруппы показатели систолической функции были значительно (р<0,05) снижены: УО - 3,67±0,3 мл/кг, ФИ - 65,8±2,3 %.

Церебральная гемодинамика к шестимесячному возрасту, по сравнению с контрольной группой характеризовалась нормализацией артериальной резистентности, венозного оттока и увеличением ЦПД.

К концу первого полугода жизни у детей 2-й подгруппы, перенесших острую тяжелую асфиксию, и 3-й подгруппы, перенесших сочетанную гипоксию, ведущими неврологическими синдромами остались: синдром двигательных нарушений - 71,4% и 100% соответственно и гипертензионно-гидроцефальный - 71,4% и 85,7% соответственно. В то время как у детей 1-й подгруппы двигательные нарушения встречались только у 7,7%. Яркость клинических проявлений была наиболее выражена в 3 месяца жизни, а к шести месяцам жизни наблюдалась регрессия патологических синдромов.

Большинство детей с нервно-психическим развитием, соответствующим возрасту, было в 1 подгруппе детей (88,5%). Во 2 и 3 подгруппе преобладали дети с задержкой НПР (57,1% и 100% соответственно).

К концу первого полугода жизни у детей, имевших в ранний неонатальный период нарушения церебральной гемодинамики по типу гипоперфузии (подгруппа 1) в 77% случаев наступило выздоровление. У детей, имевших проявления гиперперфузии в ранний неонатальный период (подгруппа 2, дети перенесшие острую тяжелую асфиксию и 3, дети перенесшие сочетанную гипоксию) уменьшение неврологической симптоматики наблюдалось только после 3-х месяцев жизни, и к полугоду полного выздоровления не наступило ни у одного ребенка.

При дальнейшем динамическом наблюдении за детьми, к концу 1-го года жизни было выявлено, что наиболее неблагоприятные исходы перенесенной асфиксии новорожденных наблюдались у детей, имевших в раннем неонатальном периоде нарушение церебральной гемодинамики по типу гиперперфузии. Процент неблагоприятных исходов составил - 27,7%, в то время как у детей с гипоперфузией головного мозга в ранний неонатальный период - 15,3%.

ВЫВОДЫ

1. Дети, у матерей которых во время беременности были выявлены нарушения кровотока в маточных артериях и среднемозговой артерии плода начиная с 32-34 недели беременности, в раннем неонатальном периоде имеют нарушения церебральной гемодинамики по типу гипоперфузии. У детей, матери которых во время беременности имели нарушения кровотока в маточных артериях начиная с 20 недели гестации, с 28 недели - одновременное повышение сосудистой резистентности в маточных артериях, артериях пуповины и снижение резистентности в СМА плода, имелись изменения мозгового кровотока по типу гиперперфузии в ранний неонатальный период.

2. Дети, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию, имеют церебральную гипоперфузию в ранний неонатальный период, а дети, перенесшие острую тяжелую и сочетанную асфиксию имеют церебральную гиперперфузию. Системная гемодинамика характеризуется снижением насосной функции и сократительной способности сердца, которая в большей степени проявляется у детей, перенесших сочетанную асфиксию.

3. Неврологические нарушения у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, чаще всего проявляются синдромами вегето-висцеральных нарушений и повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, а у детей, перенесших тяжелую острую и сочетанную асфиксию, проявляются синдромами угнетения ЦНС и двигательных нарушений.

К концу 1-го года жизни наиболее неблагоприятные исходы перенесенной асфиксии новорожденных наблюдались у детей, имевших в раннем неонатальном периоде нарушение церебральной гемодинамики по типу гиперперфузии, в то время как, у детей с гипоперфузией головного мозга в ранний неонатальный период, в большинстве случаев наступает выздоровление.

4. Проведение искусственной вентиляции легких у детей, перенесших асфиксию, к концу 1-х суток не приводит к нормализации мозгового кровообращения. Инфузия дофамина в дозе 3-5 мкг/кг х мин помимо диуретического эффекта, обладает четким кардиотропном эффектом у детей, перенесшим, острую тяжелую асфиксию, а у детей, перенесшим сочетанную гипоксию для достижения достаточной насосной функции и сократительной способности сердца необходима доза дофамина 7-10 мкг/кг х мин, что позволяет индивидуализировать тактику интентенсивной терапии.

5. Прогностическими критериями тяжести поражения ЦНС у новорожденных являются ухудшение маточного кровотока с 16-и недель беременности, повышение сосудистой резистентности в артерии пуповины и снижение сосудистого сопротивления в СМА плода с 28-й недели беременности. Диагностическими критериями тяжести поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде являются гипоперфузия или гиперперфузия мозга со снижением систолической функции левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин в 3-м триместре беременности необходимо оценивать кровоток не только в маточных артериях, но и в терминальных ветвях пупочной артерии и в средней мозговой артерии плода, что позволяет наиболее точно диагностировать наличие хронической гипоксии плода, оценить ее тяжесть и прогнозировать нарушения церебральной гемодинамики у новорожденных в ранний неонатальный период.

2. Новорожденным, перенесшим асфиксию, необходимо проведение ультразвукового исследования с допплерометрией сосудов головного мозга и оценкой системной гемодинамики в ранний неонатальный период с целью диагностики и прогнозирования церебральных нарушений.

3. Для оптимизации интенсивной терапии у детей с сочетанной гипоксией необходима оценка системной и церебральной гемодинамики с целью индивидуализации инфузионной терапии и катехоламиновой поддержки.

4. При диспансерном наблюдении за детьми, перенесшими асфиксию, необходимо динамическое исследование показателей мозгового кровотока с целью выработки индивидуальных лечебных программ.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зедгенизова Е.В. Эффективность различных инфузионных сред в терапии гиповолемического шока у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. / А.Б. Павлов, Т.И. Павлова, А.Н. Василькова, Е.В. Зедгенизова, В.Э. Оширов // Критические состояния в акушерстве и неонатологии. Всероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция, 26-28 мая 2003 года. - Петрозаводск, 2003. С.399-401.

2. Зедгенизова Е.В. Взаимосвязь показателей фетоплацентарного кровообращения и церебральной гемодинамики у новорожденных в раннем неонатальном периоде. / Е.В. Зедгенизова, Д.О. Иванов, А.Б. Павлов, Ю.С. Александрович. / Перспективы и пути развития неотложной педиатрии // Ежегодная междисциплинарная научно-практическая конференция СНГ, 3-4 февраля 2006 года. - С.Петербург, 2006. С.76-77.

3. Зедгенизова Е.В. Оценка показателей церебрального кровотока и системной гемодинамики у детей с задержкой внутриутробного развития в ранний неонатальный период. / Е.В. Зедгенизова, Д.О. Иванов, Ю.С. Александрович. // Педиатрия: из ХIХ в ХХI век. Российская научная конференция, 30 июня -1 июля 2005 года. - С.Петербург, 2005. - С.75-76.

4. Зедгенизова Е.В. Церебральный кровоток и системная гемодинамика у детей с различной степенью задержки внутриутробного развития в раннем неонатальном периоде. / Е.В. Зедгенизова, А.Б. Павлов, Д.О. Иванов, Ю.С. Александрович. // Сборник тезисов и докладов III съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России, 28-30 сентября 2005 года. - С.Петербург, 2005. С.105-106.

5. Зедгенизова Е.В. Особенности церебрального кровотока и центральной гемодинамики у детей перенесших постгипоксический синдром. / Е.В. Зедгенизова, Д.О. Иванов, Ю.С. Александрович, Н.П. Шабалов. //Бюллетень Восточно-Сибирского Научного Центра Сибирского Отделения Российской Академии Медицинских Наук. - 2006. - №5. - С.48-54.

6. Зедгенизова Е.В. Особенности неврологического статуса у детей с постгипоксическим синдромом в ранний неонатальный период. / Е.В. Зедгенизова, Д.О. Иванов, Ю.С. Александрович. //1-я Международная конференция по актуальным вопросам акушерства, перинатологии, неонатологии и страхования «Здоровая женщина - здоровый ребенок».- С. Петербург, 2006. - С.36-41.

Размещено на Allbest.ru

...