Катамнез детей, перенесших сепсис в неонатальном периоде

104

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Катамнез детей, перенесших сепсис в неонатальном периоде

14.01.08 - Педиатрия

кандидата медицинских наук

Курзина Елизавета Александровна

Санкт-Петербург - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук Иванов Дмитрий Олегович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Романюк Федор Петрович доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится 22 сентября 2010 года в ….. часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, г.Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, г.Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан « … » …….…. 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.В.Кирьянова

сепсис дети катамнез

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Сепсис составляет значительную долю в структуре инфекционной патологии в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Отсутствие снижения частоты сепсиса и летальности при нем в условиях применения современных медицинских технологий приводит к тому, что сепсис остается сложной медицинской проблемой. В современной отечественной литературе сепсис новорожденных является одним из самых острых дискуссионных вопросов, привлекающих внимание исследователей (Самсыгина Г.А., 2010, Байбарина Е.Н., 2009, Шабалов Н.П., 2009).

В настоящее время как условие развития сепсиса рассматриваются генетически детерминированные особенности реагирования организма, проявляющиеся как системный воспалительный ответ, на инфекционный агент. Было показано, что по характеру течения воспалительного процесса может быть выделено два типа реакции ребенка: гипореактивный и гиперреактивный (Шабалов Н.П., Иванов Д.О., 2002).

Сепсис новорожденных ассоциирован со многими неблагоприятными факторами, влияющими на формирование здоровья: генетическими особенностями, неблагоприятным антенатальным периодом, тяжелыми и длительными полиорганными нарушениями в неонатальном периоде. Изучение особенностей формирования здоровья детей, перенесших сепсис новорожденных, позволит лучше понимать как закономерности развития сепсиса, так и обеспечит возможность прогнозирования нарушений состояния здоровья и ранней адекватной лечебной и реабилитационной помощи детям.

Исследование в катамнезе состояния здоровья детей, перенесших сепсис в неонатальном периоде, необходимо для решения таких вопросов, как: Каково состояние здоровья детей, перенесших сепсис новорожденных? Каково возможное влияние генетически детерминированных особенностей организма на течение сепсиса и на формирование здоровья в последующем? В какой мере сепсис, как патология, реализующаяся как длительное экстремальное состояние организма новорожденного, влияет на последующее развитие ребенка?

Таким образом, изучение особенностей развития детей, перенесших сепсис в неонатальном периоде, характера и структуры патологии, характера иммунного ответа, особенностей становления психических функций представляется актуальным как в научном, так и в практическом плане.

Цель исследования. Оптимизация лечения реконвалесцентов неонатального сепсиса как в периоде новорожденности, так и в дальнейшей жизни, на основании изучения их катамнеза.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности состояния здоровья матерей детей, перенесших неонатальный сепсис.

2. Изучить особенности физического развития и структуру патологии детей, перенесших неонатальный сепсис.

3. Разработать подход к оценке тяжести органных нарушений при сепсисе новорожденных.

4. Определить связь тяжести состояния в неонатальном периоде и состояния здоровья в катамнезе, в том числе при сепсисе новорожденных.

Научная новизна работы. Впервые у детей 8 - 11 лет, перенесших сепсис новорожденных, на основе комплексной оценки состояния здоровья, на случайной выборке, при сравнении с детьми, перенесшими другую тяжелую патологию перинатального периода:

1. Выявлено наличие множественных аномалий развития, высокая частота сочетанной хронической патологии, высокая частота инвалидизации у детей, перенесших сепсис новорожденных.

2. Предложен метод комплексной оценки тяжести течения болезни в периоде новорожденности, в том числе при сепсисе новорожденных.

3. Показана связь между тяжестью течения болезни в периоде новорожденности и состоянием здоровья в катамнезе.

4. Предложен подход к оценке органной недостаточности при сепсисе новорожденных, позволяющий разделить детей на группы с различной тяжестью течения сепсиса.

5. Показано, что в группе детей, перенесших сепсис новорожденных, высока частота дисплазий соединительной ткани. Показана связь между степенью выраженности дисплазии соединительной ткани, тяжестью течения сепсиса и характером патологии в катамнезе.

Практическая значимость полученных результатов. Выявленные особенности формирования состояния здоровья детей, перенесших сепсис в неонатальном периоде, могут быть использованы в работе врачей-педиатров всех специальностей при наблюдении за соответствующей категорией детей. Разработанный подход к оценке тяжести течения болезни в период новорожденности и к сопоставлению тяжести течения болезни с состоянием здоровья в последующем, а также подход к оценке тяжести органных нарушений при сепсисе новорожденных может быть использован в реаниматологической практике для оптимизации лечения в остром периоде, а также с прогностической целью.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У детей, перенесших неонатальный сепсис, отмечаются множественные аномалии развития, высокая частота дисгармоничного развития и формирования хронических заболеваний, высокий уровень инвалидизации в постнатальном периоде.

2. Тяжесть течения болезни в период новорожденности, в том числе тяжесть течения сепсиса, соотносится с количеством структурных аномалий развития, количеством и тяжестью хронических заболеваний и функциональных нарушений в катамнезе.

3. У детей, перенесших сепсис новорожденных, отмечается высокая частота наличия недифференцированных соединительнотканных дисплазий. Степень выраженности дисплазии соотносится с тяжестью течения сепсиса и характером формирования патологии в катамнезе.

Личный вклад автора. Личный вклад автора состоял в осмотре детей, сборе анамнеза, обработке медицинской документации, анализе полученной информации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2006); на IV Конгрессе анестезиологов-реаниматологов России (Москва, 2007); на заседании кафедры педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА (Санкт-Петербург, 2007); на конференции «Акушерство и перинатология», Петрозаводск, 2007; на конференции «Здоровая женщина - здоровый новорожденный», СПб, 2007-2009; на конференцииях «Ребенок, врач, лекарство», СПб, 2007-2008. По материалам диссертации в журнале, рекомендованном Высшей Аттестационной Комиссией «Вопросы практической педиатрии» опубликована 1 научная работа (№2, 2009).

Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику работы анестезиологов-реаниматологов и неонатологов ОРИТН и патологии новорожденных ДГБ №1 Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 10 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 191 странице, содержит 19 рисунков и 41 таблицу. Список использованной литературы включает 174 источника.

Содержание работы

Объект и методы исследования. Объектом исследования явились 157 детей, перенесших патологию перинатального периода, потребовавшую лечения на ОРИТН. Дети были обследованы в возрасте 8 и 11 лет, в период 2002 - 2007 гг.

Основную группу составили 37 детей, перенесших сепсис в неонатальном периоде. Выборка случайная. Все дети родились в 1991-1999 гг. в родильных домах г.Санкт-Петербурга и Ленинградской области и были переведены в ОРИТН Детской городской больницы №1 или Областной детской клинической больницы в возрасте 0-14 суток жизни. Из 37 детей 5 детей обследованы в возрасте 11 лет, 27 детей в возрасте 8 лет, 5 детей умерли до 7 лет.

Группу сравнения составили 120 детей. Группа сравнения формировалась методом сплошной выборки: включены в группу все дети, находившиеся на лечении в ОРИТН в одном стационаре за определенный календарный период (исключен сепсис новорожденных). В 1991 г. родились 43 (35,8 %) ребенка, в 1994г. - 77 (64,2 %) детей. Все дети, составившие группу сравнения, родились в родильных домах г. Санкт-Петербурга и были переведены в ОРИТН Детской городской больницы №1 в возрасте 0-14 суток жизни.

При обследовании детей в катамнезе ставилась цель получить возможно более полные данные о состоянии здоровья ребенка на основании анализа особенностей патологии периода новорожденности, динамики развития и заболеваемости в постнеонатальном периоде, данных объективного обследования.При проведении исследования использованы следующие методы:

1. Клинико-анамнестический метод. Данные по наследственному анамнезу семьи, соматическому и акушерско-гинекологическому анамнезу матерей, семейному анамнезу получены на основании медицинской документации и собеседования с родителями. Оценка периода новорожденности проведена ретроспективно по данным историй болезни новорожденных. Состояние здоровья детей в постнатальном периоде после выписки из стационара оценивали на основании собеседования с родителями, данных амбулаторных карт развития и других медицинских документов. Включена оценка динамики физического и психомоторного развития, особенностей соматического, неврологического и психического статусов.

2. Методы объективного обследования: 1) педиатрический осмотр ребенка; 2) лабораторно-инструментальное обследование и консультации врачей-специалистов. При педиатрическом осмотре ребенка проводили оценку особенностей физического развития и физического состояния, наличия малых аномалий развития, признаков соединительнотканных дисплазий. Лабораторно-инструментальное обследование проводилось врачами-специалистами и включало: УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭХОКГ, НСГ; ЭКГ; ЭЭГ, КТ органов грудной клетки по показаниям; клинический и биохимический анализ крови; оценку параметров гемостаза.

Заключение о состоянии здоровья ребенка на момент обследования сформировано по результатам осмотра, анализа амбулаторных карт, данных лабораторно-инструментального обследования и консультаций врачей-специалистов. Все диагнозы выставлены по заключению врача-специалиста соответствующего профиля.

3. Методы статистической обработки. Статистическая обработка результатов проведена с помощью компьютерных программ для статистической обработки информации SPSS 13.0 и STATISTICA 6.0.

Результаты исследования.

Так как выборка формировалась как случайная, обе сравниваемые группы гетерогенны по сроку гестации и характеру перинатальной патологии. Характеристика периода новорожденности детей основной группы и группы сравнения соответственно: доношенные дети - 24,3% и 61,7%; глубоконедоношенные - 43,2% и 7,5%; ВПР - 29,7% и 15%; асфиксия в родах -62,2% и 48,3%; ВЖК - 40,5% и 11,7%; ретинопатия - 21,6% и 2,5%; длительность лечения в стационаре 130,5 ± 90,5. и 61± 50.

В основной группе: ранний и поздний сепсис составил 48,6% и 51,4% соответственно; преобладает септикопиемическая форма инфекции (89,2%); наиболее частые очаги - пневмония (91,9%) и энтероколит (43,2%); количество очагов от 1 до 5; гипореактивный вариант сепсиса 22,7%; деструктивные изменений в очагах инфекции 32,4%.

В группе сравнения: инфекционная патология отмечена у 44,2% детей (пневмония у 39,2%), для большинства детей патология перинатального периода не была связана с развитием инфекции; не представлена такая патология как БЛД, кистозная форма ПВЛ.

Данные клинической характеристики периода новорожденности подтверждают, что сепсис чаще развивается у детей недоношенных, с ВПР, и сочетается с тяжелым течением сопутствующей патологии.

Сравнение данных материнского анамнеза.

При сравнении данных соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей детей, перенесших неонатальный сепсис, и матерей детей группы сравнения выявлено, что неосложненное течение беременности на фоне неосложненного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза отмечено только у 1 женщины в основной группе (2,7%) и у 2 (1,6 %) в группе сравнения. Характеристика здоровья матерей детей основной группы и группы сравнения соответственно: возраст матери старше 30 лет - 35% и 10%; частота хронических заболеваний - 32,4 % и 16,7 %; в том числе эндокринопатий - 18,9% и 3,3%; частота абортов в анамнезе у повторнобеременных 100% и 66,2%. По этим параметрам отмечены достоверные различия между группами (p<0,05). Все неблагоприятные факторы течения беременности (угроза прерывания, гестоз, инфекции) достоверно чаще встречаются у матерей детей, перенесших неонатальный сепсис. Таким образом, у матерей детей, перенесших сепсис, отмечается высокая частота заболеваний и патологии беременности с иммунопатологическим генезом (хронические инфекции, эндокринопатии, аллергическая патология, аборты в анамнезе, ХУГИ, гестоз), что, несомненно, вносит значимый вклад в состояние иммунологической реактивности ребенка.

Характеристика состояния здоровья детей основной группы и группы сравнения в катамнезе. Оценка состояния здоровья в возрасте 8-11 лет произведена по 30 параметрам, характеризующим гармоничность развития, наличие структурных аномалий и хронических заболеваний по системам органов, уровень резистентности организма, интегративную оценку через группу здоровья.

И в основной группе, и в группе сравнения преобладают мальчики (57,0% и 62,5 % соответственно). Гармоничное развитие отмечено у 29,7% детей основной группы и у 50 % детей группы сравнения. Соматически и неврологически здоровы 2 ребенка из 157. Среди детей, перенесших неонатальный сепсис, здоровых нет.

У детей, перенесших сепсис новорожденных, отмечается высокая частота структурных аномалий развития. Наиболее часто (более чем у 60 % детей) отмечается наличие структурных аномалий сердечно-сосудистой системы, костно-мышечной системы и зрительного анализатора; по этим параметрам дети основной группы достоверно отличаются от детей группы сравнения. Структурные аномалии ЖКТ встречаются более чем у 60 % детей и основной группы, и группы сравнения. Соответственно, различается среднее количество органных систем с имеющимися структурными аномалиями в обеих группах (значение медианы 3 и 2 системы соответственно).

У детей основной группы отмечается высокая частота хронических заболеваний и функциональных нарушений сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем (более 80 %), на третьем месте патология верхних дыхательных путей (43,2 %). Патология легких отмечена у 27% детей, мочевыделительной системы у 28,6 % детей, желудочно-кишечного тракта у 31,4 % детей, аллергическая патология у 24,3 % детей. Эндокринопатии отмечены у 5,4 % детей и связаны только с наличием ожирения.

По наличию соматических заболеваний систем органов дети основной группы и группы сравнения достоверно не различаются между собой (кроме патологии мочевыделительной системы), но количество заболеваний в среднем у одного ребенка в основной группе в 2 раза выше, чем в контрольной.

Формирование неврологической патологии отмечено у 100,0 % детей основной группы. Органическая патология нервной системы - у 59,5 % детей. Отставание в умственном развитии разной степени отмечено у 56,8 % детей; патология зрительного анализатора у 70,3 % детей; нейросенсорная тугоухость у 56,8 %. По всем этим характеристикам выявляются резкие различия с группой сравнения.

Соответственно высокой частоте формирования патологии, частота инвалидизации составляет 70 % в основной группе (12,5 % в группе сравнения).

Заболевания, сформировавшиеся как исход перинатальной патологии, отмечены у 62,2 % детей, перенесших сепсис.

В целом можно сказать, что у детей, перенесших неонатальный сепсис, отмечается высокая частота формирования хронических заболеваний на фоне множественных аномалий развития, высокий уровень инвалидизации в постнатальном периоде. В то же время, выявляется различный характер формирования патологии в катамнезе по всем характеристикам состояния здоровья. Так, количество малых аномалий развития (стигм дизэмбриогенеза) варьирует от 2 до 17; количество систем со структурными аномалиями от 2 до 6; количество хронических заболеваний от 1 до 14; группы здоровья варьируют от II до V группы. Такой же различный характер формирования патологии отмечается и в группе сравнения.

Связь между течением патологии перинатального периода и состоянием здоровья детей в катамнезе. На этом этапе работы сепсис рассмотрен как часть патологии периода новорожденности, т.е. обе группы, основная и группа сравнения, объединены и рассматриваются вместе, для определения общих закономерностей и различий формирования состояния здоровья детей в катамнезе.

В качестве характеристики перинатальной патологии выбрана оценка тяжести течения болезни. Под интегративно-динамической оценкой тяжести болезни, разработанной совместно с Жидковой О.Б., понимается совокупная характеристика тяжести состояния за весь период болезни, то есть такой показатель, который оценивает изменение тяжести состояния в динамике и количественно характеризует тяжесть течения заболевания в целом за весь период пребывания ребенка в ОРИТН.

Оценка тяжести течения болезни получена как сумма всех посуточных оценок тяжести состояния за весь период пребывания ребенка в ОРИТН.

Оценка тяжести состояния детей в периоде новорожденности проводилась по шкале NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System, Неонатальная Шкала Инвазивности Терапии, Gray J.E. et al., 1992). Оценка по шкале NTISS проводится за сутки. В зависимости от оценки NTISS различают 4 класса тяжести состояния: I класс - менее 10 баллов; II класс - 10-19 баллов; III класс - 20-29 баллов; IV класс - 30 и более баллов. Тяжесть состояния ребенка оценивалась посуточно с первых суток жизни до момента перевода из ОРИТН в профильное отделение.

Пример оценки тяжести течения болезни у ребенка С. Юры представлен на рисунке 1. Ребенок С. Юра, диагноз: Недоношенность 30 нед., асфиксия в родах средней степени тяжести на фоне хронической внутриутробной гипоксии, интранатальная пневмония, поздний неонатальный сепсис, остеомиелит, НЭК 1ст.. Ребенок получал лечение в стационаре в течение 42 дней, на ОРИТН с 1 по 21 с.ж. Проводилась ИВЛ с рождения в течение 11 дней и др. медикаментозная терапия.



	Оценка NTISS, соответствующая I классу тяжести состояния
	Оценка NTISS, соответствующая II классу тяжести состояния
	Оценка NTISS, соответствующая III классу тяжести состояния

Рис. 1. Пример динамики посуточной оценки по шкале NTISS у б-го С. Юры

Максимальная тяжесть состояния у этого ребенка была отмечена в 1 с.ж. (22 балла по NTISS). В данном случае оценки NTISS, соответствующие III классу тяжести, отмечались на 1 и 3 с.ж., II классу тяжести на 2 с.ж. и 4-19 с.ж., I классу тяжести с 20 с.ж. и далее. Оценки, соответствующие IV классу тяжести, не отмечены. Таким образом, оценки NTISS, соответствующие классу тяжести выше I, отмечались на 1-19 с.ж., и их сумма составляет 282 балла. Эта сумма и является оценкой тяжести течения болезни у данного ребенка. Сумма всех оценок NTISS, соответствующих классу тяжести выше II, составляет в данном случае 43 балла (за 1 и 3 с.ж.). Максимальный балл NTISS - 22 балла.

Подобные суммарные оценки были получены для каждого ребенка. Все дети (основная группа и группа сравнения вместе, 157 детей) разделены на группы по тяжести течения болезни в перинатальном периоде. Разделение на группы проводилось по всем указанным параметрам NTISS. Были сформированы 5 групп детей. В таблице 1 приведена характеристика указанных параметров для каждой группы.

Диапазон оценки для параметра «Сумма всех оценок NTISS выше I класса тяжести», характеризующего тяжесть течения болезни, составляет от 0 до 732 баллов. Таким образом, тяжесть течения болезни, оцененная в динамике за весь период наблюдения, возрастает от I к V группе. В дальнейшем, полученные в результате анализа группы называются «группами тяжести течения болезни в перинатальном периоде».

Таблица 1. Характеристика параметров NTISS в группах*

Параметры NTISS (балл)	Группы
	I n= 23	II n= 43	Ш n=37	IV n=26	V n=28
Сумма всех оценок NTISS выше I класса тяжести	13,0 (0-20,2)	38,0 (25,0-49,0)	91,0 (59,1-139,0)	204,0 (141,1-286,0)	385,5 (297,2-731,5)
Сумма всех оценок NTISS выше II класса тяжести	0 (0-16,0)	0 (0-21,0)	0 (0-47,3)	23,4 (0-171,2)	25,2 (0-185,0)
Сумма всех оценок NTISS выше III класса тяжести	0	0	0	0	0 (0-75,0)
NTISSmax	13,0 (8,0 - 20,2)	15 (12 - 21,8)	17,0 (13,7 - 29,2)	20,0 (14 ,0- 28,7)	22,0 (16,4 - 32,6)

*Примечание: распределение параметров NTISS не подчиняется нормальному закону. Указаны значение медианы и интервал от 5 до 95 %%

Для выявления связи тяжести течения болезни в неонатальном периоде и состояния здоровья детей в последующем использовалась обобщенная характеристика состояния здоровья в катамнезе. В обобщенную характеристику включены все 30 параметров, по которым проводилась оценка состояния здоровья детей. Для выявления указанной взаимосвязи использован дискриминантный анализ. Дискриминантный анализ - метод многомерной статистики, позволяющий отнести объект с определенным набором признаков к одному из известных классов. В данном случае в качестве набора признаков выступают все 30 параметров, характеризующих состояние здоровья в катамнезе. В качестве классов выступают номера групп тяжести течения болезни в неонатальном периоде. Методом дискриминантного анализа получена математическая модель, на основании которой с определенной долей вероятности прогнозировалась принадлежность детей к той или иной группе тяжести течения болезни в неонатальном периоде. При сравнении фактической (по тяжести течения болезни в неонатальном периоде) и спрогнозированной (по параметрам состояния здоровья в катамнезе) принадлежности к группе доля правильно спрогнозированных результатов составляет 89,8 %. (по группам от 73,3 % до 100 %). Таким образом, тесная связь устанавливается между тяжестью течения болезни в перинатальном периоде и здоровьем ребенка в целом, а не по одной какой-либо составляющей.

Наибольшую информационную значимость для построения модели (> 90 %, p < 0,1) имеют 16 из 30 параметров, однако, при исключении параметра, даже имеющего относительно низкую для построения модели значимость, информативность модели снижается. Увеличение точности прогнозирования результата по мере увеличения числа включаемых в дискриминантную модель параметров, отражающих особенности состояния здоровья ребенка, свидетельствует о значимом влиянии не только совокупности этих факторов, но и синергического эффекта их взаимосвязи. Чем более полно охарактеризовано состояние здоровья ребенка, тем лучше выявляется связь с тяжестью течения болезни в неонатальном периоде.

Связь между наличием структурных аномалий, течением патологии перинатального периода и формированием в последующем хронических заболеваний можно проиллюстрировать следующим образом (рис.2).



Как видно из рис.5, наличие структурных аномалий по крайней мере одной системы одинаково часто встречается во всех группах. Доля детей, имеющих структурные аномалии 3-х и более систем и 4 и более хронических заболевания, возрастает от I к V группе в 4 раза (от 16 % до 76 %). То есть с увеличением количества систем со структурными аномалиями (множественность изменений) возрастает тяжесть течения болезни в неонатальном периоде и количество хронических заболеваний в последующем.

Таким образом, врожденные функциональные и морфологические особенности, течение патологии перинатального периода и формирование в последующем хронических заболеваний должны рассматриваться в комплексе.

Выявленная закономерность была получена для всех обследованных детей, при объединении основной группы и группы сравнения, и, следовательно, выполняется для детей, перенесших сепсис новорожденных, как для части целого.

Дети основной группы и группы сравнения по тяжести течения болезни в неонатальном периоде распределились следующим образом (рис.3). Дети основной группы относятся к III-V группе по тяжести болезни; большая их часть (51,3% всех детей основной группы) относиться к V группе.

Таким образом, сепсису соответствует максимально тяжелое течение болезни в неонатальном периоде, что соотносится с наличием множественных структурных аномалий развития и хронических заболеваний в последующем. С другой стороны, гетерогенный по тяжести характер течения сепсиса соотносится с различием характеристик состояния здоровья в катамнезе.

Оценка тяжести течения сепсиса новорожденных. Гетерогенное по тяжести течение сепсиса обусловлено прежде всего различной степенью органных нарушений в остром периоде болезни. Оценка органной недостаточности проведена по разработанной шкале на основе анализа ряда шкал, используемых в педиатрии, и исходя из возможностей клинической практики (таблица 2).

При оценке органной недостаточности использован подход, основанный на оценке степени дисфункции отдельных органных систем и суммации этих показателей для получения общей оценки органной недостаточности.

Нарушение функции каждого органа (системы) оценивалось отдельно в динамике на фоне интенсивной терапии. Выделены пять степеней дисфункции для каждой системы, от состояния нормы до критических нарушений. Общая оценка складывается как сумма баллов. Минимальная возможная оценка 0 баллов, максимальная 24 балла.

Оценка проводилась однократно, фиксировалась максимальная степень дисфункции системы, наблюдаемая за весь период болезни. Минимальная общая оценка составила 10 баллов, максимальная - 22 балла, медиана на уровне 16 баллов. Значение медианы для суммарной оценки (16 баллов) является дифференцирующим для выделения детей, имеющих органную недостаточность 4 степени как минимум 2-х систем или одной системы + наличие шока.

104

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/



104

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Степень органной недостаточности была сопоставлена с другими параметрами, характеризующими течение сепсиса, и проведено разделение детей на 3 группы (таблица 3). Математическая модель, описывающая группирование детей по всем 6 указанным параметрам, получена методом дискриминантного анализа. Общая работоспособность модели 89,2 %.

Таблица 3. Характеристика течения сепсиса в зависимости от группы

Параметры	I группа n = 9	II группа n = 10	III группа n = 18
Длительность периода разгара генерализованной инфекции, сут*	21,5 (14-35)	30 (18-47)	40, 5 (22-120)
Длительность периода разгара инфекции, сут*	29 (21-42)	38 (24-50)	42,5 (27-120)
Количество очагов инфекции*	1,5 (1,0-3,0)	1,5 (0,0-4,0)	2,0 (1,0-5,0)
Количество систем с органными нарушениями*	3 (3-4)	5 (4,5-6)	6 (5-6)
Общая оценка органной недостаточности, балл*	11 (10-12)	15 (13-15)	18 (16-22)
Наличие септического шока, % детей	0	11,1 %	83,3 %

Примечания: * указаны значения медианы и интервал 5-95 %%

** указаны значения медианы и разброс значений

Выявлено, что степень общей органной дисфункции, оцененная по предложенной системе, соотносится с уровнем и продолжительностью гипергликемии, уровнем гипопротеинемии, метаболического ацидоза, анемии, уровнем лейкоцитоза и лейкопении, уровнем клеточной реактивности; с параметрами, характеризующими длительность болезни, адекватность питания, задержку скорости роста ребенка, формирование деструктивных изменений в организме; кореллирует с интегративной оценкой тяжести болезни в целом, проведенной с использованием шкалы NTISS.

Таким образом, степень органной недостаточности, оцененная по предложенной системе, входит как составляющая в комплекс факторов, отражающих тяжесть и длительность болезни и, следовательно, степень возможного влияния на дальнейшее развитие ребенка.

Гетерогенное по тяжести течение сепсиса отмечается как у доношенных, так и у недоношенных детей. Достоверных различий между группами по сроку гестации при оценке по критерию Крускала-Уоллиса не выявлено.

Таким образом, при анализе органных нарушений при сепсисе произведено разделение детей основной группы на три группы по комплексу параметров, отражающих гетерогенное по тяжести течение сепсиса новорожденных. Тяжесть течения сепсиса возрастает от I к III группе.

Связь тяжести течения сепсиса и патологии в катамнезе. Гетерогенный по тяжести характер течения сепсиса соотносится с различием характеристик состояния здоровья в катамнезе. С возрастанием тяжести сепсиса возрастает и количество проблем в катамнезе, причем не в одной какой-либо системе, а их количество и тяжесть в целом.

Со стороны соматической патологии, по мере нарастания тяжести сепсиса, отмечается увеличение частоты структурной и функциональной патологии дыхательной, иммунной, костно-мышечной систем. Заболевания и функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы встречаются у 80-90% детей во всех группах. Также выявляются различия между детьми по спектру патологии при разной тяжести перенесенного сепсиса: формирование тяжелой хронической патологии, в том числе на фоне наличия множественных аномалий развития, возрастает в группах от I к III. Формирование деструктивных изменений в очагах инфекции характерно для III группы (27,8 % детей).

Дети, имеющие тяжелую органическую патологию НС, составляют 71,3 %. Закономерно, что при наличии тяжелой неврологической патологии в период новорожденности для всех детей отмечен неблагоприятный неврологический исход. Однако, и при отсутствии грубых неврологических отклонений в перинатальном периоде, у значительной доли детей (до 60%) имеются тяжелые неврологические проблемы в катамнезе. Так, формирование задержки умственного развития и/или нейросенсорной тугоухости отмечено у 28,6 % детей, перенесших тяжелый сепсис и не имевших выраженных неврологических отклонений при выписке из стационара.

Дисплазии соединительной ткани у детей основной группы.

Характер патологии в катамнезе, соотнесенный со структурными аномалиями, особенностями телосложения, наличием дополнительных признаков, свидетельствуют о наличии у многих из обследованных детей нарушений соединительной ткани; выявленные изменения соответствуют недифференцированным соединительнотканным дисплазиям (НДСТ). Оценка признаков ДСТ проведена у 23 детей основной группы и у 109 детей группы сравнения. Остальным детям оценка не проводилась в связи с невозможностью полного описания всех признаков у детей с тяжелой формой ДЦП, кахексией центрального генеза и др.

В таблице 4 показано распределение детей основной группы и группы сравнения по степени выраженности дисплазии, оцененной в соответствии с классификацией Т.Милковской-Димитровой (1987) в модификации Л.Н.Аббакумовой (2006).

Таблица 4. Степень выраженности ДСТ у детей основной группы и группы сравнения

Степень выраженности ДСТ	Баллы	Количество детей
		Основная группа n=23	Группа сравнения n=109
		абс	%	абс	%
Легкая	0 - 12	0	0	36	33,0
Умеренная	13 - 23	10	43,5	52	47,7
Выраженная	24 и более	13	56,5	21	19,3

Все дети, перенесшие сепсис, имеют проявления дисплазии соединительной ткани, соответствующие умеренной (43,5%) или выраженной степени дисплазии (56,5%), легкая степень не отмечена. В группе сравнения дети с легкой степенью ДСТ составляют 33,0 %, доля выраженной дисплазии 19,3%. Выраженная дисплазия отмечена у детей, перенесших сепсис, в 2,9 раза чаще, чем в группе сравнения.

На рис.4 показана тяжесть течения сепсиса при разной степени выраженности ДСТ. Как видно из рисунка, у детей с выраженной степенью ДСТ отмечено только тяжелое течение сепсиса (II и III группы). Существует значимая корелляция между количеством систем со структурными аномалиями и количеством систем с органными нарушениями в разгар сепсиса, доля детей, имеющих структурные аномалии, растет с увеличением степени органной недостаточности в данной системе. Особенно интересно, с точки зрения наличия ДСТ, что выявляется зависимость между наличием множественных аномалий развития и тяжестью органных нарушений в каждой системе.



Рис.4 Тяжесть течения сепсиса при различной степени выраженности ДСТ

Уже к 7-8 годам на фоне имеющихся структурных аномалий формируются хронические заболевания и функциональные нарушения сердечно-сосудистой (74%), дыхательной (100%), мочевыделительной (80%) систем, ЖКТ (60%). При наличии множественных структурных аномалий увеличивается и тяжесть патологии в каждой отдельно взятой системе.

В таблице 5 показано количество хронических заболеваний при разной степени выраженности ДСТ. Как видно из таблицы, количество хронических заболеваний, в т.ч. соматических, возрастает при возрастании степени выраженности дисплазии, как в основной группе, так и в группе сравнения. Обращают на себя внимание резкие различия в количестве заболеваний при выраженной ДСТ между детьми, перенесшими сепсис, и группой сравнения.

Так, количество хронических заболеваний составляет в среднем 9 и 3,5 соответственно. На наш взгляд, этот факт может свидетельствовать как о влиянии перенесенного тяжелого сепсиса на раннее возникновение болезней, так и о раннем проявлении, в том числе обусловленном неблагополучием антенатального периода, выраженных дисплазий в виде тяжелого течения патологии в перинатальном периоде (сепсис) и быстрого развития хронических заболеваний в последующем. Как указывает Н.П.Шабалов (2009), 90% хронических заболеваний человека имеют мультифакториальную природу. Генетически обусловлена предрасположенность, реализуемая через полиморфизм генов, и проявляющаяся при воздействии неблагоприятных факторов, начиная с антенатального периода.

Таблица 5. Количество хронических заболеваний при разной степени ДСТ у детей основной группы и группы сравнения.

Степень выраженности ДСТ	Количество заболеваний*
	Хронич. соматические заболевания	Хронич. заболевания в целом
	Основная группа n=23	Группа сравнения n=109	Основная группа n=23	Группа сравнения n=109
Легкая	-	1(0-3)	-	2 (0-6)
Умеренная	2 (1-3)	2(0-3)	3 (2-7)	3 (1-7)
Выраженная	5 (2-7)	3(1-4)	9 (4-11)	3,5 (0-6)

*Примечание: указаны значения медианы и интервал 5-95%%

Т.о., у детей, перенесших неонатальный сепсис, отмечается высокая частота НДСТ. Отмечаются различия в степени выраженности дисплазии между детьми, перенесшими сепсис, и группой сравнения. Степень выраженности дисплазии соотносится с тяжестью течения сепсиса и характером формирования патологии в катамнезе. Функциональные нарушения при ДСТ носят системный характер, что проявляется уже в перинатальном периоде в полиорганном характере нарушений при выраженных дисплазиях и в формировании в дальнейшем полисистемной патологии.

Интегральная характеристика состояния здоровья в катамнезе.

Состояние здоровья детей со сформировавшимися в неонатальном периоде грубыми атрофическими изменениями вещества головного мозга, определяется уже к моменту выписки из стационара. Патология в катамнезе представлена соответствующим комплексом заболеваний: микроцефалия, олигофрения в стадии имбицильности или идиотии, ДЦП, эпилепсия, атрофия дисков зрительных нервов, кахексия центрального генеза. К моменту обследования умерло 5 детей из 8, что составляет 100 % всех умерших детей основной группы; все дети умерли в возрасте до 7 лет.

Для остальных 29 детей основной группы определены чувствительность и специфичность всех рассмотренных факторов, определяющих состояние здоровья в катамнезе, при благоприятных и неблагоприятных соматических и неврологических исходах (наличие структурных аномалий развития, степень выраженности соединительнотканной дисплазии, срок гестации, тяжесть течения сепсиса, вариант сепсиса, тяжесть неонатальной неврологической патологии). Ни для одного фактора, взятого отдельно от остальных, не отмечено сочетания высокой чувствительности и высокой специфичности. Для благоприятного соматического исхода определяется высокая чувствительность таких факторов, как срок гестации более 35 нед., отсутствие большого числа структурных аномалий, отсутствие выраженной дисплазии соединительной ткани, нетяжелое течение сепсиса.

Т.о, состояние здоровья ребенка в катамнезе определяется совокупностью факторов и их взаимным влиянием. В таблице 6 показаны все рассмотренные факторы, определяющие состояние здоровья, для каждого из 29 детей, и показан исход в катамнезе. Данные по каждому ребенку расположены в соответствии с ростом степени органной недостаточности при сепсисе.

Нетяжелый сепсис (I группа) у всех детей сочетается с относительно небольшим числом структурных аномалий, умеренно выраженной дисплазией, отсутствием тяжелых неврологических проблем в неонатальном периоде. В этой группе нет гипореактивного сепсиса. Соматический исход у всех детей благоприятный или относительно благоприятный. Неврологически у 2 детей формирование ДЦП, у остальных благоприятный или относительно благоприятный неврологический исход. В этой группе нет отставания в умственном развитии и нейросенсорной тугоухости.

Из таблицы 6 видно, как, вместе с увеличением врожденных аномалий (структурные аномалии, ДСТ), растет тяжесть течения сепсиса и количество проблем в катамнезе.

Благоприятный и относительно благоприятный исход в катамнезе сепсиса новорожденных связан с отсутствием множественных аномалий развития и тяжелых неврологических проблем в неонатальном периоде; при этих условиях он возможен и для детей, перенесших тяжелый сепсис. Такая ситуация при тяжелом сепсисе относительно редка, и в нашей выборке составляет 14% (2 детей в III группе сепсиса). Интересно также отметить, что только у этих детей тяжелое течение сепсиса (II и III группы) сочетается с минимальной отмеченной для сепсиса тяжестью болезни в целом (3 группа тяжести течения болезни по шкале NTISS).

Неблагоприятный исход (множество хронических заболеваний, наличие ЗПР и тугоухости) отмечен при сочетании множественных аномалий развития, выраженной дисплазии и тяжелого течения сепсиса, в том числе для детей без тяжелых неврологических проблем в неонатальном периоде.

Отставание в развитии и тугоухость у детей, не имевших грубой неонатальной патологии ЦНС, отмечено в катамнезе только тяжелого сепсиса и сочетается с наличием множественных соматических проблем для большинства детей.

Гипореактивный вариант сепсиса отмечен у 4 детей. У всех детей выявляются множественные аномалии, выраженная дисплазия соединительной ткани, тяжелое течение сепсиса. В катамнезе не отмечено благоприятного соматического статуса, у всех детей нейросенсорная тугоухость, у 3 из 4 задержка психического развития.

Таблица 6. Факторы, влияющие на состояние здоровья, и исход в катамнезе.

	Инициалы ребенка	Группа сепсиса	Оценка органной недостаточ., балл	Группа NTISS	Срок гестации	Степень дисплазии	Кол-во систем со стр.аномалиями	Вариант сепсиса	Вариант неврологич. неонатальный	Исход соматический	Исход неврологический	ДЦП	Отставание в развитии	Нейросенсорная тугоухость
1	К.Саша	1	10	4	35	ум	1	1	2	2	2	-	-	-
2	Н.Оля	1	10	3	39	ум	2	1	1	1	2	-	-	-
3	А.Маша	1	11	4	40	ум	2	1	1	1	1	-	-	-
4	Д.Маша	1	11	3	40	ум	2	1	1	2	1	-	-	-
5	Ж.Ваня	1	11	5	28	*	2	*	2	1	3	дцп	-	-
6	К.Ксюша	1	11	4	38	ум	1	1	2	2	1	-	-	-
7	М.Наташа	1	11	4	28	*	2	*	2	1	3	дцп	-	-
8	М.Ваня	2	13	4	25	выр	4	*	2	3	2	-	-	-
9	П.Петя	2	13	5	30	*	2	1	3	1	3	дцп	-	-
10	К.Таня	2	14	4	29	ум	2	*	3	3	4	-	уо	-
11	В.Даня	2	15	4	32	выр	3	2	2	2	3	-	-	нт
12	К.Сережа	2	15	3	33	ум	2	1	1	1	2	-	-	-
13	С.Юра	2	15	5	30	выр	3	1	2	3	1	-	-	-
14	С.Оля	2	15	5	28	*	3	*	3	2	4	дцп	уо	нт
15	Ф.Вика	2	15	4	37	выр	4	2	2	3	3	-	зпр	нт
16	Л.Настя	3	16	5	30	выр	2		2	2	2	-	-	-
17	П.Миша	3	16	5	35	ум	3	1	3	2	3	-	зпр	-
18	Т.Дима	3	16	5	28	выр	2	*	3	2	3	-	зпр	-
19	Ф.Сережа	3	16	4	32	*	3	2	3	2	3	дцп	зпр	нт
20	К.Вероника	3	17	5	32	выр	3	1	2	3	3	-	зпр	нт
21	М.Алик	3	17	5	32	выр	3	1	2	3	3	-	-	нт
22	Х.Игорь	3	17	5	30	выр	2	*	2	3	3	-	зпр	нт
23	Б.Таня	3	18	3	40	ум	2	1	1	2	2	-	-	-
24	С.Ваня	3	18	5	29	*	2	*	3	2	4	дцп	уо	нт
25	Ш.Алина	3	18	5	30	ум	2	*	3	2	3	-	зпр	-
26	П.Алена	3	20	5	34	выр	6	2	2	3	4	дцп	уо	нт
27	К.Сережа	3	21	5	35	выр	4	1	2	3	1	-	-	-
28	Б.Саша	3	22	5	40	выр	4	1	1	2	4	-	уо	нт
29	Д.Витя	3	22	5	37	выр	1	1	2	3	3	-	зпр	-

Примечания: Степень дисплазии: ум - умеренная, выр - выраженная; Варианты сепсиса: 1-гиперэргический, 2-гипоэргический; Вариант неврологический неонатальный: 1 - 2 - 3 - ; Соматический исход: 1- благоприятный, 2- относительно благоприятный, 3 - неблагоприятный; Неврологический исход: 1- благоприятный, 2- относительно благоприятный, 3 - относительно неблагоприятный, 4- неблагоприятный; Отставание в развитии: ЗПР - задержка психического развития, уо - умственная отсталость; НТ - нейросенсорная тугоухость; * - оценка не проводилась.

Основная закономерность, которая прослеживается в формировании состояния здоровья детей, перенесших перинатальную патологию: степень функциональной дезинтеграции в период новорожденности соотносится со степенью функциональной дезинтеграции в катамнезе. Ребенок, перенесший тяжелую перинатальную патологию, требует максимальной настороженности в отношении формирования болезней, в т.ч. обусловленных генетически детерминированными и врожденными проблемами. Кроме того, как показывает наша работа, настороженность необходима не только в отношении формирования в катамнезе сепсиса большого числа очень разных проблем, в том числе отсрочено, но и в отношении высокой вероятности их тяжелого течения. С другой стороны, наличие врожденных микро- и макроаномалий должно настораживать врача в отношении возможного тяжелого течения болезни новорожденного, в том числе развития сепсиса, который, в силу глубины вызываемых нарушений, приводит к необратимым для ребенка последствиям.

Выводы

1. Данные соматического и акушерско-гинекологического анамнеза показывают, что у матерей детей, перенесших сепсис, отмечается высокая частота заболеваний и патологии беременности, имеющих иммунопатологический генез (хронические инфекции, эндокринопатии, аллергическая патология, аборты в анамнезе, ХУГИ, гестоз), в том числе в сравнении с матерями детей, перенесших другую тяжелую патологию перинатального периода.

2. У детей, перенесших неонатальный сепсис, отмечается высокая частота множественных аномалий развития, дисгармоничности физического развития, хронических заболеваний, высокий уровень инвалидизации в постнатальном периоде, в том числе в сравнении с детьми, перенесшими другую тяжелую перинатальную патологию. С увеличением количества заболеваний у ребенка, количества вовлеченных в патологию органных систем растет и тяжесть заболеваний. В то же время, в катамнезе, у детей, перенесших сепсис, группы здоровья варьируют от II до V, количество малых аномалий развитии (стигм дизэмбриогенеза) варьирует от 2 до 17, количество систем со структурными аномалиями от 2 до 6, количество хронических заболеваний от 1 до 14.

3. Предложенный метод оценки тяжести состояния за весь период наблюдения в ОРИТ является интегративно-динамической оценкой, которая отражает суммарную тяжесть течения болезни, в том числе при сепсисе. Тяжесть течения болезни в период новорожденности соотносится с нарушениями состояния здоровья детей в катамнезе. Сепсису соответствует максимально тяжелое течение болезни в неонатальном периоде, что соотносится с наличием множественных аномалий развития и хронических заболеваний в последующем.

4. Предложенный подход к оценке органной недостаточности позволяет вместе с другими параметрами, характеризовать гетерогенность течения сепсиса новорожденных.

5. Частота хронической соматической патологии возрастает соответственно увеличению количества врожденных аномалий и тяжести сепсиса. В катамнезе неонатального сепсиса высока доля детей, имеющих тяжелую неврологическую патологию. Тяжелый сепсис, наряду с неврологическими нарушениями периода новорожденности, оказывает значимое влияние на формирование тяжелой органической патологии нервной системы в катамнезе.

6. У детей, перенесших неонатальный сепсис, отмечается высокая частота недифференцированных соединительнотканных дисплазий. Отмечаются различия в степени выраженности дисплазии между детьми, перенесшими сепсис, и детьми, перенесшими другую перинатальную патологию. Степень выраженности дисплазии у детей 8-11 лет соотносится с тяжестью течения сепсиса и характером формирования патологии в катамнезе.

7. Из рассмотренных факторов (наличие структурных аномалий развития, степень выраженности соединительнотканной дисплазии, срок гестации, тяжесть течения сепсиса, вариант сепсиса, тяжесть неонатальной неврологической патологии) ни один, взятый отдельно, не обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении формирования здоровья в катамнезе. Выявляется совокупность признаков, хара...