Катамнез детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

Катамнез детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию

14.01.08 - Педиатрия

кандидата медицинских наук

Жидкова Ольга Борисовна

Санкт-Петербург - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Иванов Дмитрий Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Романюк Федор Петрович

доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится 22 сентября 2010 года в ….. часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, г.Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, г.Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан « … » ………. 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.В.Кирьянова

перинатальный патология новорожденный неврологический

Общая характеристика работы

Актуальность темы: Успехи неонатальной помощи в нашей стране за последние 20-30 лет, способствовали значительному усовершенствованию выхаживания новорожденных детей, оказавшихся в жизнеугрожающей ситуации при рождении, и снижению неонатальной и младенческой смертности.

В литературе, в настоящее время, наиболее «популярным» и изученным является вопрос о различных аспектах здоровья глубоко недоношенных детей (Пальчик А.Б. и соавт., 1992, 2000; Шабалов Н.П., 2009; Баранов А.А. и соавт., 2001;Федорова Л. А. 2003г; Yu V.Y. et al. 1983, Yu V.Y. 2000; Hack M. et al. 1995; Jobe A.H. et al. 2001) и детей, оперированных по поводу врожденных пороков развития (Александрович Ю.С., 1994, 2000, 2001; Tejanl A. et al.,1978; Ludman L. et al., 1990,1993; Kato T. et al., 1993), как наиболее уязвимых в плане соматического и социального благополучия. Значительно меньше внимания уделяется здоровью доношенных детей, перенесших другие критические состояния в периоде новорожденности. Все эти исследования, как правило, посвящены отдельным вопросам перинатальной патологии или отдельным аспектам здоровья детей в катамнезе. Результаты проводимых исследований зачастую трудно сопоставимы друг с другом из-за различий в принципах и методиках выхаживания новорожденных детей, оснащенности стационара оборудованием, его диагностических и лечебных возможностей, а также других факторов.

Нам не встретились в литературе публикации, посвященные исследованию влияния тяжелой перинатальной патологии, как совокупности патологических процессов, требующих комплекса экстренных и интенсивных медицинских мероприятий, на «совокупное» здоровье этих детей в отдаленном периоде. Нам кажется, что именно этот аспект неонатальной реаниматологии, основанный, в некоторой степени, на концепции постреанимационной болезни (Неговский В.А. и соавт., 1987), является наиболее актуальным для совершенствования медико-социальной адаптации детей - пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Цель работы: Совершенствование лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с тяжелой перинатальной патологией, на основании результатов изучения катамнеза.

Задачи:

1. Выявить связь между здоровьем матери, течением беременности и родов и состоянием здоровья новорожденного с тяжелой перинатальной патологией.

2. Оценить состояние физического развития, соматического и неврологического здоровья к возрасту 8 - 11 лет у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию.

3. Разработать подход к комплексной оценке степени тяжести течения болезни в периоде новорожденности и выявить связь степени тяжести течения болезни с данными катамнеза.

Научная новизна: Впервые у детей 8 - 11 лет, перенесших тяжелую перинатальную патологию и находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, на основе комплексной оценки здоровья детей, на сплошной (независимой от срока гестации и диагноза) выборке:

1. Предложен метод суммарной оценки тяжести течения болезни в периоде новорожденности.

2. Выявлена высокая частота множественных малых аномалий развития, сочетанной хронической соматической патологии, неврологических нарушений.

3. Показана связь между тяжестью течения болезни в периоде новорожденности и данными катамнеза.

4. Показано, что в группе детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, преобладают дети, имеющие дисплазию соединительной ткани.

5. Показана связь между степенью выраженности дисплазии соединительной ткани, ее фенотипом, тяжестью течения болезни в периоде новорожденности и характером патологии в катамнезе.

Практическая значимость: В работе представлены данные о частоте у детей 8-11 лет различных форм хронической соматической патологии и функциональных расстройств; показано, что дети, перенесшие тяжелую перинатальную патологию, потребовавшую лечения в ОРИТН, в катамнезе имеют достоверные отличия от здоровых при рождении детей по частоте дисгармоничного развития, сочетанной соматической патологии и дисплазии соединительной ткани. Эти данные могут быть использованы в практике врачей педиатров и реабилитологов.

Разработанный подход к оценке тяжести течения болезни в периоде новорожденности может быть использован как в клинической практике врачей неонатологов и реаниматологов, так и в практике катамнестических исследований.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дети, перенесшие тяжелую перинатальную патологию, в возрасте 8-11 лет достоверно чаще имеют сочетанную хроническую соматическую патологию (3 и более хронических заболевания), органическое поражение ЦНС и неврологические нарушения функционального характера, чем дети, не имевшие заболеваний в периоде новорожденности.

2. Предложенный метод оценки тяжести состояния в ОРИТН в динамике заболевания является интегративно-динамической оценкой, которая отражает суммарную тяжесть течения болезни. Наличие врожденных функциональных и морфологических особенностей, в том числе обусловленных дисплазией соединительной ткани, соотносится с тяжестью течения болезни в периоде новорожденности и формированием хронических заболеваний и функциональных нарушений к возрасту 8 - 11 лет: по мере увеличения тяжести течения болезни возрастает количество врожденных аномалий, количество и тяжесть хронических заболеваний.

3. У детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, отмечается высокая частота недифференцированных соединительнотканных дисплазий. Степень выраженности дисплазии и ее фенотип соотносятся с тяжестью течения болезни в перинатальном периоде и особенностями формирования патологии в катамнезе.

Личный вклад автора. Личный вклад автора состоял в осмотре детей, сборе анамнеза, обработке медицинской документации, анализе полученной информации.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2006); на IV Конгрессе анестезиологов-реаниматологов России (Москва, 2007); на заседании кафедры педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА (Санкт-Петербург, 2007); на конференции «Акушерство и перинатология», Петрозаводск, 2005; на конференциях «Здоровая женщина - здоровый новорожденный», СПб, 2007-2009; на конференциях «Ребенок, врач, лекарство», СПб, 2007-2008. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 научная работа в журнале, рекомендованном ВАК, «Вопросы практической педиатрии», № 2, 2009 г.

Внедрение результатов в практику: Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику работы анестезиологов-реаниматологов и неонатологов отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных и патологии новорожденных ДГБ №1 г.Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текстовый объем диссертации занимает 170 страниц, имеется 30 таблиц и 24 рисунка. Список литературы включает 177 источников.

Содержание работы.

Объем исследования: Основную группу составили 152 ребенка, находившихся в периоде новорожденности на отделении реанимации и интенсивной терапии ДГБ № 1 г. Санкт-Петербурга. Критерием включения в исследование является наличие у ребенка в периоде ранней адаптации к внеутробной жизни состояния, требующего комплекса экстренных и интенсивных медицинских мероприятий с последующим лечением в отделении реанимации и интенсивной терапии. Все дети родились в родильных домах г.Санкт-Петербурга и были переведены в ОРИТН ДГБ №1 в возрасте 0-7 суток жизни. Группа формировались методом сплошной выборки, т.е. включены все дети, находившиеся на лечении в ОРИТН в данном стационаре за определенный календарный период. На момент исследования возраст детей составил 8 и 11 лет. Из 152 детей осмотрено и имеют полную медицинскую документацию 136 детей, о 16 детях имеется неполная информация, они не были осмотрены по следующим причинам: живут в другом городе или стране, отказ родителей от осмотра.

В группу сравнения включены 43 ребенка соответствующего возраста с не осложненным периодом неонатальной адаптации, выписанные из роддома домой на 4 - 7 сутки жизни и на момент обследования посещающие общеобразовательную школу.

Анализ течения болезни в периоде новорожденности и развития ребенка до момента обследования проводился ретроспективно на основании анализа медицинской документации и собеседования с родителями.

В возрасте 8 и 11 лет обследование проводилось на базе ДГБ №1 г.Санкт-Петербурга, консультативно-диагностического центра для детей (КДЦД) г.Санкт-Петербурга. Заключение о состоянии здоровья ребенка на момент обследования сформировано по результатам осмотра, анализа амбулаторных карт, данных лабораторно-инструментального обследования и консультаций врачей-специалистов. Все диагнозы установлены по заключению врача-специалиста соответствующего профиля.

Методы исследования.

I - анамнестические методы: сбор семейного анамнеза и анамнеза жизни детей на основании опроса матерей и анализа медицинской документации (историй родов, историй болезни новорожденных, амбулаторных карт развития)

II - клинико-лабораторные методы: объективное обследование детей с описанием соматического и неврологического статусов на основании осмотра, лабораторного обследования, данных функциональной диагностики. При педиатрическом осмотре ребенка проводилась оценка особенностей физического развития и состояния, наличия малых аномалий развития, признаков соединительнотканных дисплазий.

III - статистические методы: критерий Хи-квадрат, двусторонний вариант точного критерия Фишера, дисперсионный анализ, критерий Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни, дискриминантный анализ, корреляционный анализ.

Используемые средства: Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, антропометрия (рост, вес, окружность головы, окружность груди);

Лабораторно-инструментальное обследование проводилось врачами-специалистами с использованием технического оборудования указанных стационаров и в соответствии со стандартными протоколами. Лабораторно-инструментальное обследование включало: УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭХОКГ, НСГ, УЗИ щитовидной железы по показаниям; ЭКГ; ЭЭГ, КТ органов грудной клетки по показаниям; клинический и биохимический анализ крови; оценку параметров гемостаза.

Обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS v. 13,0.

Клиническая характеристика.

Характеристика здоровья матерей: При исследовании соматического и акушерско-гинекологического статусов матерей детей основной группы (114 женщин) и группы сравнения (43 женщины) выявлено:

- Возраст женщин в обеих группах колебался от 17 до 44 лет.

- Частота встречаемости одного хронического соматического заболевания у матерей к моменту рождения ребенка была выявлена у 80 (70%) женщин основной группы, что на 12% выше, чем у женщин группы сравнения, где хроническая соматическая патология выявлена у 25 (58%) женщин (р = 0,183). В основной группе в 1,7 раза выше доля женщин, имеющих сочетанную соматическую патологию.

- Ведущими системами в структуре хронической соматической патологии у матерей является мочевыделительная система, желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистая система в обеих группах. Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, синусит и др.) у женщин основной группы по сравнению с группой сравнения (18% и 7%, р= 0,08). В основной группе достоверно выше частота избыточной массы тела (11% и 0%, р=0,02) и достоверно ниже частота патологии щитовидной железы (7% и 19%, р=0,04).

- Частота отягощенного гинекологического анамнеза в среднем составила 60 % в обеих группах. Более трети всех женщин в анамнезе имели искусственное прерывание беременности.

- Осложненное течение беременности отмечено у 71 (62%) женщины основной группы и у 33 (76%) женщин группы сравнения (р= 0,130). Более чем у 40% женщин беременность протекала на фоне гестоза, причем частота токсикоза первой половины беременности в группе сравнения была достоверно выше, чем в основной группе (32% и 12%, р=0,007).

Характеристика неонатального периода группы сравнения. Все дети (43 ребенка) родились на сроке гестации 36 - 41 недель. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте составила от 7 до 9 баллов, на 5 минуте - от 8 до 9 баллов. Приложены к груди в родильном зале и в дальнейшем находились в палате совместно с матерью. Период ранней адаптации протекал без особенностей. Выписаны из роддома домой на 5 - 7 сутки после родов.

Характеристика неонатального периода основной группы. Из 152 детей 93 (61%) мальчика и 59 (39%) девочек. 87 (57%) доношенных детей (37 и более недель гестации) и 65 (43%) недоношенных детей. Общий койко-день составил от 10 до 221 дня. Длительность пребывания в отделении реанимации составила от 1 до 47 дней.

Спектр патологии в основной группе чрезвычайно широк. Только у 43 (28%) детей можно выделить одно ведущее заболевание, ставшее причиной госпитализации в ОРИТН (острая интранатальная асфиксия или сочетанная гипоксия, аспирационный синдром, врожденный порок развития, требующий оперативной коррекции, внутриутробная пневмония, черепно-спинальная родовая травма). У остальных детей наблюдается сочетание двух и более заболеваний. Только у 14 (9%) детей (все доношенные) к моменту выписки из стационара в истории болезни не зафиксировано сопутствующих заболеваний. Остальные дети перенесли в среднем 3 - 4 заболевания (от 2 до 11).

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) гипоксического генеза диагностировано у 96 (63%) детей. Асфиксия новорожденных у 46 детей (30%) У 29 (19%) детей асфиксия новорожденных развилась на фоне хронической внутриутробной гипоксии. Хроническую внутриутробную гипоксию без развития острой интранатальной асфиксии имел 21 (14%) ребенок. Неонатальные судороги были отмечены у 30 (20%) детей. Причина судорог: у 47% (14 из 30) - гипогликемия с уровнем глюкозы в крови менее 2 ммоль/л; у 40% (12 из 30) - гипоксически-ишемическое поражение ЦНС; у 13% (4 из 30) - черепно-спинальная травма. Геморрагическое повреждение ЦНС (ВЖК 1 - 4 степени) отмечено у 21 (14%) ребенка. Менингоэнцефалит перенесли 2 ребенка.

ИВЛ потребовалась 141 (93%) ребенку. Продолжительность ИВЛ у доношенных детей составила от 1 до 360 часов, у недоношенных детей - от 1 до 912 часов.

Заболевания легких имели 93 (61%) ребенка, 47 доношенных и 46 недоношенных детей. Структура поражения легких у доношенных детей: синдром аспирации околоплодных вод - 49% (23 из 47), транзиторное тахипное новорожденных - 17% (8 из 47), синдром аспирации мекония - 11% (5 из 47), врожденная пневмония - 23% (11 из 47). Структура поражения легких у недоношенных детей: синдром дыхательных расстройств - 48% (22 из 46), врожденная пневмония - 26% (12 из 46), аспирация светлых околоплодных вод - 20% (9 из 46), транзиторное тахипное новорожденных - 6% (3 из 46).

Перинатальную инфекцию с одним очагом поражения имели 68 (45%) детей. Сочетанное инфекционное поражение нескольких органов (два и более инфекционных очага) отмечено у 18 (12%) детей. Сепсис диагностирован у 11 (7%) детей.

Врожденные пороки развития имели 24 (17%) ребенка: пороки ЖКТ - 12 детей, ВПС - 4 ребенка, пороки развития позвоночника и спинного мозга - 4 ребенка, опухоль Абрикосова - 1 ребенок, врожденный гидронефроз - 1 ребенок, синдактилия - 2 ребенка. В оперативном лечении нуждались 17 (11%) детей. Одно хирургическое вмешательство перенесли 12 (8%) детей, два вмешательства - 3 (2%) ребенка, три вмешательства перенесли 2 (1%) ребенка.

Коррекция гемодинамических нарушений (инотропная поддержка) проводилась у 27 (18%) детей. Из них шок различного генеза имели 3 (11%) ребенка. Продолжительность инотропной терапии для 14 из 27 детей (53%) составила от одного до трех дней, у 13 из 27 (47 %) детей она составила от 4 до 8 дней. Один ребенок, оперированный по поводу коарктации аорты, получал сочетанную терапию допамином и сердечными гликозидами в течение 49 дней.

Нарушенная толерантность к энтеральной нагрузке различной степени выраженности отмечена у 46 (30%) детей. Из них у 5 детей (11%) имело место тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта (язвенно-некротический энтероколит, перитонит, пороки развития, требующие оперативного лечения).

У 36 (24%) детей основной группы отмечался геморрагический синдром. В структуре геморрагического синдрома преобладают внутричерепные кровоизлияния, которые составляют 62% от всех геморрагий. В остальных случаях геморрагический синдром проявлялся в виде изолированного желудочного, легочного и других видов кровотечения.

Состояние здоровья детей в катамнезе.

Смертность: из 152 детей до момента обследования умерло 10 детей (6,6%). Из них 9 детей умерло на фоне тяжелой органической патологии ЦНС (4 ребенка на первом году жизни, 5 детей - возрасте 5 - 7 лет), один ребенок в возрасте 6 месяцев, причина смерти не уточнена.

Характеристика состояния здоровья: только 2 (1,5%) ребенка основной группы и 3 (7%) ребенка группы сравнения являются практически здоровыми (р= 0,087).

При обследовании у детей основной группы по отношению к группе сравнения достоверно выше:

1. частота структурных аномалий развития сердца (врожденных пороков, малых аномалий развития) (47,8% и 25,6 %, р= 0,03), желудочно-кишечного тракта (врожденные пороки развития (9% и 0%, р= 0,001), деформации желчного пузыря (44% и 9%, р= 0,000)).

2. частота нарушений ритма и проводимости с более тяжелой степенью выраженности (85,3% и 39,5 %, р= 0,000).

3. в структуре аллергопатологии доля более тяжелых, в том числе сочетанных, форм, таких как бронхиальная астма и нейродермит.

4. доля детей, имеющих более 2 структурных аномалий и более 2 органных систем со структурными аномалиями.

5. частота нарушений гемостаза (болезнь Вилебранда, наследственная тромбоцитопатия высвобождения и т.п.) (34,6% и 14 %, р=0,023).

6. частота не только тяжелых неврологических нарушений (детский церебральный паралич, эпилепсия, микроцефалия, атрофия вещества мозга, задержку психо-моторного развития) (18,4% и 0%, р= 0,010), но и неврологических нарушений функционального характера (69,9% и 44,2%, р=0,003), в частности - вегето-сосудистой дистонии (27,9% и 9,3%, р=0,013).

7. количество детей с 3 и более хроническими заболеваниями.

8. доля детей 4 - 5 группы здоровья. 15 (11%) детей основной группы - это дети-инвалиды, требующие постоянного ухода (5в группа здоровья). Доля детей, имеющих 2 группу здоровья статистически значимо выше в группе сравнения (11,8% и 34,9%, р= 0,000).

Основные антропометрические показатели являются средними (в пределах 3-5 центильных коридоров) для роста - у 78% детей основной и 93% детей группы сравнения (р= 0,513), для веса - у 61% и 64% (р= 0,515) детей, для окружности головы - у 64% и 89% (р= 0,108) детей. Более половины детей обеих групп имеют гармоничное физическое развитие. В группе сравнения частота гармоничного развития в 1,4 раза выше (р= 0,325). Дисгармоничное развитие преобладает в основной группе (29 из 126 (23%)) по сравнению с группой сравнения (9 из 43(20%)) (р= 0,631). Дети с резко дисгармоничным развитием преобладают в основной группе (25 из 126 (20%)) по отношению к группе сравнения (5 из 43 (12%)) (р= 0,177).

Интегративно-динамическая оценка тяжести течения болезни в периоде новорожденности: Поскольку выборка имела сплошной характер, основная группа является гетерогенной как по сроку гестации, так и по патологии периода новорожденности. На данном этапе работы (совместно с Е.А.Курзиной), как характеристика течения болезни периода новорожденности, была разработана интегративно-динамическая оценка тяжести болезни, под которой мы понимаем совокупную характеристику тяжести состояния за весь период болезни, то есть такой показатель, который количественно характеризует тяжесть течения заболевания за весь период пребывания ребенка в ОРИТН. Начиная с первых суток и до перевода ребенка из ОРИТН в профильное отделение, фиксировалась оцененная в баллах по шкале NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System, Неонатальная Шкала Инвазивности Терапии, Gray J.E. et al., 1992) тяжесть состояния за каждый день жизни ребенка. Оценка тяжести течения болезни получена как сумма всех посуточных оценок тяжести состояния за время пребывания ребенка в ОРИТН.

Тяжесть состояния каждого ребенка за весь период наблюдения охарактеризована с помощью следующих параметров:

1. Сумма всех посуточных оценок по шкале NTISS, составляющих более 9 баллов, за весь период наблюдения (Сумма всех оценок NTISS выше I класса тяжести).

2. Сумма всех посуточных оценок по шкале NTISS, составляющих более 19 баллов, за весь период наблюдения (Сумма всех оценок NTISS выше II класса тяжести).

3. Сумма всех посуточных оценок по шкале NTISS, составляющих более 29 баллов, за весь период наблюдения (Сумма всех оценок NTISS выше III класса тяжести).

4. Максимальный балл NTISS (NTISSmax).

Пример оценки тяжести течения болезни у конкретного больного С. представлен на рис. 1. Больной С., диагноз: Недоношенность 31 нед., асфиксия в родах средней степени тяжести на фоне хронической внутриутробной гипоксии, СДР 1 типа, постнатальная пневмония, НЭК 1ст., неонатальная желтуха неуточненная, ВЖК 2 ст., ретинопатия 2 ст. Ребенок получал лечение в стационаре в течение 63 дней, на ОРИТН с 1 по 20 с.ж. Проводилась ИВЛ с рождения в течение 14 дней, коррекция гемодинамических нарушений (инотропная поддержка), фототерапия и др. медикаментозная терапия.

Оценка тяжести состояния в 1-е сутки жизни составила 19 баллов по шкале NTISS, максимальная тяжесть состояния была отмечена на 5 с.ж. (22 балла). В данном случае оценки NTISS, соответствующие III классу тяжести, отмечались на 4-5 с.ж., II классу тяжести на 1-3 с.ж. и 6-16 с.ж., I классу тяжести с 17 с.ж. и далее. Оценки, соответствующие IV классу тяжести, не отмечены. Таким образом, оценки NTISS, соответствующие классу тяжести выше I, отмечались на 1-16 с.ж., и их сумма составляет 245 баллов. Эта сумма и является оценкой тяжести течения болезни у данного ребенка. Сумма всех оценок NTISS, соответствующих классу тяжести выше II, составляет в данном случае 43 балла (за 4 и 5 с.ж.). Максимальный балл NTISS - 22 балла.

	- Оценка NTISS, соответствующая I классу тяжести состояния
	- Оценка NTISS, соответствующая II классу тяжести состояния
	- Оценка NTISS, соответствующая III классу тяжести состояния

Рис. 1. Пример динамики посуточной оценки по шкале NTISS у б-го С.

Подобные суммарные оценки были получены для каждого ребенка. По всем указанным параметрам NTISS c использованием кластерного анализа дети были разделены на 5 групп. В таблице 1 приведена характеристика указанных параметров для каждой группы. Диапазон колебаний параметра «Сумма всех оценок NTISS выше I класса тяжести», характеризующего тяжесть течения болезни, составляет 0-630 баллов.

Таблица 1. Характеристика параметров NTISS в группах*

Параметры NTISS (балл)	Группы
	I n= 24	II n= 46	Ш n=32	IV n=17	V n=17
Сумма всех оценок NTISS выше I класса тяжести	13 (0-20)	38 (24-50)	89 (57-119)	182,5(123-247)	362(277-630)
Сумма всех оценок NTISS выше II класса тяжести	0 (0-16)	0 (0-22)	0 (0 - 46)	21(0-152)	22(0-178)
Сумма всех оценок NTISS выше III класса тяжести	0	0	0	0	0(0 - 33)
NTISSmax	13(7-20)	15 (12-21)	17 (13-28)	20,5(14-25)	22,5(16-33)

*Примечание: 1) Распределение параметров NTISS не подчиняется нормальному закону. Указаны значение медианы и интервал от 5 до 95 процентиля

Клиническая характеристика групп:

· I группа - это дети, преимущественно доношенные, которым было необходимо кратковременное реанимационное пособие. Длительность пребывания в отделении реанимации составила 2 - 3 дня. Для 50 % детей продолжительность ИВЛ составила менее 12 часов, не нуждались в ИВЛ - 22 % детей 1 группы. 80 % детей первой группы родились доношенными.

· II группа - длительность пребывания в отделении реанимации в среднем составляла 5 дней (максимально до 10 дней). Для 70 % детей длительность ИВЛ не превышала 48 часов.

· III группа - длительность пребывания в отделении реанимации составила в среднем 7 дней (максимально до 12 дней). Для 80 % детей длительность ИВЛ составляла от 48 до 145 часов.

· IV группа - длительность пребывания в отделении реанимации составила 15 дней (от 10 до 37 дней). Длительность ИВЛ в среднем составила 192 часов (8 дней), для 80% детей длительность ИВЛ находилась в интервале от 120 до 590 часов (от 5 до 24 дней).

· V группа - длительность пребывания на отделении реанимации составила в среднем 33 дня (от 15 до 47 дней). Более чем для 50 % детей длительность ИВЛ превысила 360 часов (15 дней). Максимальная длительность ИВЛ в этой группе составила 912 часов (38 дней).

Все группы гетерогенны по сроку гестации. Это значит, что одинаковая тяжесть течения болезни отмечается у детей с различными сроками гестации. Но, при преобладании в целом по выборке доношенных детей (57 %), доля недоношенных увеличивается от I к IV и V группам в 3,4 раза. Таким образом, дети с тяжелым течением болезни среди недоношенных встречаются чаще.

Анализ параметров состояния здоровья в возрасте 8(11) лет в зависимости от тяжести течения болезни в перинатальном периоде.

Все выявленные при обследовании в 8 и 11 лет отклонения в состоянии здоровья были сгруппированы по 29 параметрам, качественно и количественно характеризующим гармоничность развития, наличие структурных аномалий и хронических заболеваний по системам органов, интегративную оценку через группу здоровья. Структура патологии (хронические заболевания и функциональные нарушения) представлена в таблице 2.

Таблица 2. Хронические заболевания и функциональные нарушения к возрасту 8(11) лет, в зависимости от тяжести течения болезни в перинатальном периоде.

Параметр	Группа тяжести болезни	ч2 (p=)	Конт-роль n=43
	I n= 24	II n= 46	III n=32	IV n=17	V n=17	Всего n=136
Сердечно-сосудистая система	13 54 %	30 65,2%	20 62,5%	13 76,5%	13 76,5%	89 65,4%	1,103 (0,894)	15 34,9%
Мочевыделительная система (хр. заболевания)	2 8,3%	3 6,5%	1 3,1%	0 0%	1 5,9%	7 5,1%	1,453 (0,835)	5 11,6%
Пищеварительная система (хр. заболевания)	8 33,3%	14 30,4%	12 37,5%	7 41%	10 58,8%	51 37,5%	3,471 (0,482)	16 37,2%
Дыхательная система (хр. заболевания легких)	4 16,7%	15 32,6%	10 31,2%	6 35,3%	6 35,3%	41 30,1%	2,358 (0,670)	9 20,9%
Параметр	Группа тяжести болезни	ч2 (p=)	Конт-роль n=43
	I n= 24	II n= 46	III n=32	IV n=17	V n=17	Всего n=136
Хронические заболевания верхних дыхательных путей	10 41,7%	17 36,9%	13 40,6%	10 58,8%	7 41%	57 41,9%	1,806 (0,771)	22 51,2%
Нервная система: Патология в целом	15 62,5%	29 63%	22 68,7%	15 88,2%	16 94,1%	97 71,3%	8,548 (0,073)	19 44,2%
Нервная система: Органические заболевания	1 4%	8 17,4%	2 6,2%	3 17,6%	9 52,9%	23 16,9%	19,594 (0,001)	1 2,3%
Костно-мышечная система Функциональные изменения	18 75%	35 76%	30 93,7%	14 82,4%	14 82,4%	111 81,6%	3,874 (0,423)	9 20,9%
Органы чувств Функциональные изменения	3 12,5%	12 26%	3 9,4%	5 29%	10 58,8%	33 24,3%	13,527 (0,009)	7 16,3%
Аллергическая патология	7 29,2%	20 43,4%	22 68,8%	4 23,5%	5 29,4%	58 42,6%	12,416 (0,015)	23 53,5%
Эндокринопатии	5 20,8%	5 10,9%	4 12,5%	1 5,9%	1 5,9%	16 11,8%	2,595 (0,628)	4 9,3%
Часто и длительно болеющие дети	4 16,7%	8 17,4%	8 25%	5 29%	5 29%	30 22,1%	1,888 (0,756)	14 32,6%
Доля детей, имеющих заболевания-исходы перинатальной патологии	1 4%	4 8,7%	0 0%	3 17,6%	12 70,6%	20 14,7%	55,175 (0,000)	0%
Количество умерших детей	0 0%	2 4,3%	3 9%	3 17,6%	2 11,8%	10 7,4%	5,837 (0,212)	0%
Количество хронических заболеваний	2 (0-6)	3 (1-7)	3 (0 - 7)	4 (1 - 7)	5 (1 - 8)	3 (0,5 - 7)	-	1 (0 - 4)
Количество систем с хр.заболеваниями и функциональными нарушениями.	2 (0 - 3)	3 (1 - 4)	3 (1 - 4)	2 (1 - 3)	2 (1 - 5)	3 (1 - 4)	-	1 (0 - 4)

Как видно из таблицы 2, в целом по выборке и по группам отмечается высокая частота (более 60 %) формирования патологии нервной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной систем. Статистически достоверные различия между группами отмечены по органической патологии нервной системы и патологии органов чувств, а также по аллергической патологии. Отмечается тенденция к увеличению от I к V группе количества детей, имеющих патологию различных систем. Увеличивается количество заболеваний в среднем от 2 до 5, что свидетельствует о росте сочетанной патологии. На наш взгляд, наиболее значимым для характеристики состояния здоровья является именно нарастание множественных изменений от группы к группе. Формирование патологии за счет заболеваний - исходов перинатальной патологии отмечено у 20 (14,7 %) детей, из них 88 % относятся к IV - V группам. Имеются ввиду заболевания, сформировавшиеся к моменту выписки из стационара или позднее (ДЦП), такие как, грубые атрофические изменения вещества головного мозга, ДЦП, эпилепсия, атрофия дисков зрительных нервов, ретинопатия, деструктивные заболевания легких, спаечная болезнь, коксоартроз. Соматические заболевания-исходы отмечены только у детей IV - V групп, а неврологическая патология и патология органов чувств отмечается во всех группах.

В таблице 3 представлены данные о частоте структурных аномалий.

Таблица 3. Структурные аномалии, выявленные к 8(11) годам, в зависимости от тяжести течения болезни в перинатальном периоде.

Параметр	Группа тяжести болезни	ч2 (p=)	Конт-роль n=43
	I n= 24	II n= 46	III n=32	IV n=17	V n=17	Всего n=136
Малые аномалии развития 5 и более	5 20,8%	11 23,9%	13 40,6%	9 52,9%	16 94%	44 32,4%	8,769 (0,067)	6 13,9%
Органы чувств	2 8,3%	7 15,2%	2 6,3%	4 23,5%	7 41,2%	22 16,2%	23,166 (0,000)	4 9,3%
Костно-мышечная система	4 16,7%	16 34,7%	9 28%	6 35,3%	11 64,7%	46 33,8%	8,000 (0,092)	21 48,8%
Нервная система Врожденные аномалии	2 8,3%	2 4,3%	0	0	2 11,7%	6 4,4%	4,775 (0,311)	2 4,7%
Структурные аномалии легких	0	0	1 3,1%	3 17,6%	3 17,6%	7 5,1%	16,242 (0,003)	1 2,3%
Пищеварительная система	11 45,8%	35 76%	19 59,4%	5 29,4%	10 58,8%	80 58,8%	7,365 (0,118)	7 16,2%
Сердечно-сосудистая система	8 33,3%	20 43,5%	18 56,3%	10 58,8%	10 58,8%	66 48,5%	3,715 (0,446)	10 23,3%
Мочевыделительная система	6 25%	12 26%	5 15,6%	2 11,8%	11 64,7%	36 26,5%	5,013 (0,286)	9 20,9%
Количество систем со структурными аномалиями	1 (0 - 4)	2 (0 - 3)	2 (2 - 4)	2 (1 - 4)	3 (1 - 4)	2 (0 - 4)	-	0 (0 - 3)

Как видно из таблицы 3, по всем системам отмечается нарастание количества структурных аномалий от I к V группе. Достоверные различия отмечены для дыхательной системы и органов чувств. Наибольшая частота отмечена для структурных аномалий сердечно-сосудистой (48,5%) и пищеварительной систем (58,8%).

Взаимосвязь между наличием структурных аномалий, течением патологии перинатального периода и формированием в последующем хронических заболеваний можно проиллюстрировать на рис. 3. Как видно из рис. 3, наличие структурных аномалий по крайней мере одной системы одинаково часто встречается во всех группах. Доля детей, имеющих структурные аномалии трех и более систем и четыре и более хронических заболевания, возрастает от I к V группе в 4 раза (от 20 % до 80 %). То есть с увеличением количества систем со структурными аномалиями возрастает тяжесть течения болезни в перинатальном периоде и количество хронических заболеваний в последующем.

Рис. 2. Структурные аномалии и хронические заболевания в зависимости тяжести течения болезни в перинатальном периоде.

Дисплазии соединительной ткани у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию.

Выявленные множественные аномалии развития у детей основной группы, согласно критериям диагностики соединительнотканных дисплазий, были отнесены к группе недифференцированных дисплазий соединительной ткани (НДСТ). Согласно классификации Э.В. Земцовского (2008 г.), были выделены следующие фенотипы НДСТ у детей основной группы (таблица 4).

Таблица 4. Типы недифференцированных дисплазий соединительной ткани у детей основной группы в соответствии с классификацией Э.В. Земцовского, 2008 г.

Тип НДСТ	Количество детей n=119
	n=	%
Марфаноподобная внешность	10	8,4
Марфаноподобный фенотип	7	5.9
Первичный (изолированный) пролапс митрального клапана	3	2,5
Элерсоподобный фенотип	1	0,8
Смешанный фенотип	11	9,3
Доброкачественная гипермобильность суставов	2	1,7
Неклассифицируемый тип ДСТ	35	29,4
Повышенная диспластическая стигматизация	22	18,5
Повышенная диспластическая стигматизация с преимущественными висцеральными проявлениями	25	21
Нет признаков ДСТ	3	2,5
Всего	119	100

Большая часть детей относится к неклассифируемому фенотипу. К классифицируемым фенотипам (пролапс митрального клапана, марфаноподобный, элерсоподобный, смешанный фенотип) могут быть отнесены 22 (18,5%) ребенка. Синдром гипермобильности суставов не может быть диагностирован вследствие возрастных ограничений. Обращает на себя внимание, что в выборке достаточно высока доля детей, имеющих смешанный фенотип ДСТ, т.е. множественные признаки ДСТ, свидетельствующие о вовлечении всех органов и систем.

В таблице 5 представлено распределение детей основной группы по степени выраженности ДСТ согласно классификации Аббакумовой Л.Н. (2006).

Таблица 5. Степень выраженности НДСТ у детей основной группы

Степень выраженности	баллы	Количество детей
		n=119	%
Легкая	0 - 12	36	30,3
Умеренная	13 - 23	55	46,2
Выраженная	24 и более	28	23,5

Большая часть детей относится к умеренной степени выраженности дисплазии соединительной ткани - 55 из 119 детей (46,2%), выраженная степень дисплазии соединительной ткани выявлена у 28 детей (23,5%).

На рис. 4 представлено распределение детей с различной степенью выраженности ДСТ в зависимости от тяжести течения болезни в перинатальном периоде.

Рис. 3. Степень выраженности ДСТ при различной тяжести течения болезни в перинатальном периоде.

По мере увеличения тяжести течения болезни возрастает доля детей, имеющих выраженные диспластические изменения. Так, при наиболее тяжелом течении болезни (IV и V группы) доля детей, имеющих умеренную и выраженную степень ДСТ, составляет более 90 %.

Соотношение тяжести течения болезни и различных диспластических фенотипов представлено в таблице 6. Сопоставляя тип ДСТ и тяжесть течения болезни в перинатальном периоде, можно сказать, что доля ДСТ, не требующих вынесения в диагноз (повышенная диспластическая стигматизация, повышенная диспластическая стигматизация с преимущественными висцеральными проявлениями, доброкачественная гипермобильность суставов), уменьшается от I к V группе. Диагностические фенотипы встречаются при всех степенях тяжести течения болезни, однако преобладают в III - V группах. Дети, у которых не выявлено признаков дисплазии соединительной ткани, относятся к I и II группам по тяжести течения болезни.

Таблица 6. Распределение детей основной группы по типу ДСТ и тяжести течения болезни в перинатальном периоде.

Тип НДСТ	Группа NTISS	Всего
	I	II	III	IV	V
Пролапс митрального клапана	-	1	2	-	-	3
Марфаноподобная внешность	1	6	2	1	-	10
Марфаноподобный фенотип	-	1	1	1	4	7
Элерсоподобный фенотип	-	1	-	-	-	1
Смешанный фенотип	2	2	2	1	4	11
Неклассифицируемый фенотип	5	9	11	7	3	35
Повышенная диспластическая стигматизация	6	10	6	-	-	22
Повышенная диспластическая стигматизация с преимущественными висцеральными проявлениями	7	11	4	2	1	25
Доброкачественная гипермобильность суставов	-	2	-	-	-	2
Нет признаков ДСТ	2	1	-	-	-	3
Всего	23	44	28	12	12	119

В катамнезе, по мере увеличения степени выраженности ДСТ, растет количество хронических заболеваний и количество систем органов с диагностированным заболеванием в среднем (таблица 7). В то же время, сохраняется гетерогенный характер формирования патологии при одной и той же степени дисплазии.

Таблица 7.Патология в катамнезе в зависимости от степени выраженности ДСТ.

Параметры	Количество хронических заболеваний*	Количество систем с диагностированным заболеванием*
Легкая	2 (0-7)	2 (0-5)
Умеренная	3 (1-7)	3 (1-6)
Выраженная	4 (0-8)	4 (1-6)

*Примечание: указано значение медианы и интервал от min до max значений.

Формирование патологии в зависимости от диспластического фенотипа указано в таблице 8. У детей, имеющих диагностические типы ДСТ, количество хронических заболеваний больше, чем у детей, имеющих недиагностические типы ДСТ. Но, также отмечается гетерогенный характер формирования патологии при всех фенотипах.

Таким образом, в целом, тяжесть и количество заболеваний в разные периоды жизни, начиная с неонатального, растет по мере увеличения выраженности диспластических проявлений, что представляется закономерным. Но особый интерес представляет гетерогенный характер формирования патологии при одном и том же фенотипе и одной и той же степени дисплазии, особенно в случае выраженных дисплазий. В таблице 9 показана взаимосвязь тяжести течения болезни и количества хронических заболеваний в катамнезе для всех детей со смешанным диспластическим фенотипом. Согласно классификации Э.В. Земцовского, к смешанному фенотипу относятся дети с множественными диспластическими проявлениями различных систем органов. Смешанный фенотип всегда соответствует выраженной степени ДСТ.

Таблица 8. Патология в катамнезе в зависимости от диспластического фенотипа.

Параметры	Количество хронических заболеваний	Количество систем с диагностированным заболеванием
Пролапс митрального клапана	5 (3-6)	4 (3-4)
Марфаноподобная внешность	2,5 (1-7)	3 (1-5)
Марфаноподобный фенотип	4 (3-8)	4 (2-6)
Элерсоподобный фенотип	5	4
Смешанный фенотип	4 (0-8)	3 (1-5)
Неклассифицируемый фенотип	3 (0-7)	3 (0-6)
Повышенная диспластическая стигматизация	2 (0-7)	2 (1-5)
Повышенная диспластическая стигматизация с преимущественными висцеральными проявлениями	3 (1-5)	3 (1-5)
Доброкачественная гипермобильность суставов	1 (1-1)	1 (1-1)
Нет	0 (0-0)	0 (0-0)
Всего	3 (0-8)	3 (0-6)

Таблица 9. Взаимосвязь тяжести течения болезни и количества хронических заболеваний в катамнезе для всех детей со смешанным диспластическим фенотипом.

	Группа NTISS	Кол-во хронич. заболеваний	Количество систем с диагностированным заболеванием	Степень выраженности ДСТ
Ребенок К.	1	1	1	3
Ребенок И.	1	2	2	3
Ребенок А.	2	2	2	3
Ребенок И.	2	2	2	3
Ребенок М.	3	0	1	3
Ребенок К.	3	7	5	3
Ребенок С.	4	5	5	3
Ребенок П.	5	4	3	3
Ребенок З.	5	5	4	3
Ребенок С.	5	6	5	3
Ребенок К.	5	8	5	3

Как видно из таблицы 9, смешанному фенотипу соответствует различная тяжесть течения болезни в перинатальном периоде и различное количество хронических заболеваний в катамнезе. Но, при этом, выраженность проблем в катамнезе соотносится с тяжестью течения болезни. Возможно, в данном случае мы видим иллюстрацию того, что при раннем проявлении генетических и врожденных дефектов, в том числе обусловленном неблагополучием антенатального периода, отмечается тяжелое течение болезни в перинатальном периоде и быстрое формирование патологии в последующем.

Таким образом, в группе детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, преобладают дети, имеющие признаки дисплазии соединительной ткани. Степень выраженности дисплазии и ее фенотип соотносятся с тяжестью течения болезни в перинатальном периоде и характером патологии в последующем. На наш взгляд, наличие дисплазии соединительной ткани, связь ее выраженности с тяжестью течения болезни в перинатальном периоде и с характером формирования патологии в катамнезе определяет один из основных механизмов связи тяжести течения болезни в перинатальном периоде и состояния здоровья в катамнезе. Полисистемность проявлений ДСТ и ассоциированное с ней снижение адаптационно-компенсаторных возможностей проявляется в характере и тяжести патологии в течение всей жизни, в том числе в перинатальном периоде.

Анализ связи тяжести течения перинатальной патологии и состояния здоровья детей в катамнезе. Ни один из 29 параметров, характеризующих состояние здоровья в катамнезе, взятый отдельно от остальных, не определяет связь между тяжестью течения заболевания в неонатальном периоде и состоянием здоровья детей в катамнезе. Этот факт, по нашему мнению, не является неожиданным, поскольку организм человека - это не набор отдельно функционирующих органов и систем органов, а единая живая динамическая структура. Поэтому, на наш взгляд, наибольший интерес представляет оценка взаимосвязи тяжести течения болезни в перинатальном периоде и состояния здоровья детей в катамнезе при использовании обобщенной характеристики состояния здоровья. Для решения этой задачи был выбран дискриминантный анализ, который позволяет отнести объект с определенным набором признаков к одному из известных классов. В данном случае в качестве набора признаков выступают все 29 параметров, характеризующих состояние здоровья в катамнезе. В качестве классов выступают номера групп тяжести течения болезни. Методом дискриминантного анализа получена математическая модель, на основании которой с определенной долей вероятности прогнозировалась принадлежность детей к группе по тяжести течения болезни в перинатальном периоде. При сравнении фактической (по тяжести течения болезни) и спрогнозированной (по параметрам состояния здоровья в катамнезе) принадлежности к группе доля правильно спрогнозированных результатов составляет 91,5 % (по группам от 85 % до 100 %). Наибольшую информационную значимость для построения модели (>90%, p < 0,1) имеют 16 из 29 параметров. Однако, при исключении параметра, даже имеющего относительно низкую для построения модели значимость, информативность модели снижается. Увеличение точности прогнозирования результа...