Исследование фазы 2 по изучению неоадъювантной терапии NOV-002 в комбинации с доксорубицином и циклофосфамидом с последующим назначением доцетаксела у пациентов с HER-2 негативным раком молочной железы клинической стадии II–III c

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клиническое исследование

Исследование фазы 2 по изучению неоадъювантной терапии NOV-002 в комбинации с доксорубицином и циклофосфамидом с последующим назначением доцетаксела у пациентов с HER-2 негативным раком молочной железы клинической стадии II-III c

A.J. Montero, C.M. Diaz-Montero, Y.E. Deutsch, J. Hurley, L.G. Koniaris, T. Rumboldt, S. Yasir, M. Jorda, E. Garret-Mayer, E. Avisar, J. Slingerland, O. Silva, C. Welsh, K. Schuhwerk, P. Seo, M.D. Pegram, S. GluЁck

Резюме

NOV-002 (препарат динатрия глутатион дисульфид) модулирует сигнальные пути, участвующие в пролиферации опухолевых клеток и метастазировании, усиливает противоопухолевую иммунологическую реактивность в опухолевых моделях. Было показано, что добавление NOV-002 к химиотерапии увеличивает противоопухолевую активность в животных моделях и в ряде онкологических исследований ранней фазы. Оценивали клинические эффекты NOV-002 в лечении первичного рака молочной железы, изучали, улучшает ли добавление препарата NOV-002 к стандартной дооперационной химиотерапии показатели полного патологического ответа (pCR) при хирургическом вмешательстве, а также определяли, снижает ли NOV-002 гематологическую токсичность, и прогнозируют ли уровни миелоидзависимых супрессорных клеток (MDSC) возникновение ответа.

Сорок одна женщина с впервые диагностированным HER2-негативным раком молочной железы, стадия II-IIIc, получала доксорубицин в комбинации с циклофосфамидом с последующим назначением (AC> T) каждые 3 недели и сопутствующими ежедневными инъекциями NOV-002. Исследование выявило повышение показателей pCR в 2 раза с 16 до 32% на фоне применения NOV-002 в комбинации с AC>T (б = 0.05, в = 80%). Еженедельно проводили общий анализ крови, а также количественный анализ уровней циркулирующих миелоид-зависимых супрессорных клеток в 1 день каждого цикла. Из 39 пациенток с 40 подлежащими оценке опухолями, 15 достигли pCR (38%), что соответствует первичной конечной точке исследования. Сопутствующее применение NOV-002 привело к более высоким показателям полного патологического ответа на химиотерапию AC>T, о чем сообщалось ранее. Отмечена достоверно более высокая вероятность того, что пациентки с более низкими уровнями циркулирующих MDSCs на исходном визите и в последний цикл химиотерапии достигнут pCR (P = 0.02).

Получены основания для проведения рандомизированного исследования для дальнейшего изучения NOV-002.

Ключевые слова: рак молочной железы; неоадъювант; фаза 2; NOV-002; аналог глутатиона; MDSC; миелоид-зависимые супрессорные клетки; полный патологический ответ; антрациклин; таксан.

Введение

Основные различия окислительной индукции здоровых и раковых клеток являются потенциальной терапевтической мишенью, которую можно использовать для разработки рационального дизайна исследований новых противораковых препаратов [1-3]. Помимо установленных эффектов, нарушающих деление клеток, многие стандартные цитотоксические препараты способны вызывать окислительный стресс в раковых клетках, модулируя уровни свободных форм кислорода (ROS), например, супероксид-анион-радикал, перекись водорода и гидроксильные радикалы [2, 4-8]. Опухоли молочной железы имеют особую чувствительность к действию окислительного стресса, так как они стабильно содержат более высокие уровни ROS, чем здоровые клетки, из-за нарушения регуляции редокс-баланса, вызванного повышенной внутриклеточной продукцией ROS или деплецией антиоксидантных белков [9-11]. Несколько противораковых препаратов проходят различные стадии клинических исследований, которые направлены на редокс-регуляцию клеточных функций.

Общий редокс-статус клеточных функций регулируется тремя системами, которые модулируют редокс-статус клеток, противодействуя свободным радикалам и ROS или купируя образование дисульфидов; две из них зависят от глутатиона, а третья - от тиоредоксина

NOV-002 - это миметик глутатион дисульфид, который меняет внутриклеточное соотношение GSH/GSSG, увеличивая уровни GSSG, образуя легкий, преходящий окислительный внеклеточный сигнал и индуцируя S- глутатионилирование [12-14].

Препараты, направленные на S-глутатионилирование, оказывают прямые противораковые эффекты через клеточные сигнальные пути и ингибирование ДНК-повреждения, и таким образом потенциально могут влиять на широкий спектр сигнальных путей [15-18]. Было показано, что NOV-002-индуцированное S-глутатионилирование оказывает ингибирующие эффекты на инвазию [19], пролиферацию и выживаемость опухолевых клеток [20], и дифференциальные эффекты на миелоидные клеточные линии [21]. Ранее было показано, что NOV-002 имеет иммуномодулирующие свойства, включая повышенные уровни циркулирующих T-клеток у онкологических больных, а также модуляцию миелоидзависимых супрессорных клеток (MDSCs) [22].

В комбинации с препаратами платины NOV-002 приводит к оптимистичным результатам лечения у пациенток с раком яичников, рефрактерным к препаратам платины [23], и неоднозначным результатам у пациентов с распространенным немелкоклеточный раком легкого [2, 13].

Так как химиотерапия, в целом, менее эффективна для лечения HER-2 негативного рака молочной железы и еще менее эффективна для пациенток с гормонозависимым раком в постменопаузе, было сделано предположение, что добавление NOV-002 к стандартной дооперационной химиотерапии повысит частоту полного патологического ответа (pCR) на фоне химиотерапии, даже в большем объеме, чем это предполагалось при применении моно-химиотерапии. Исходя из подобных предположений, провели клиническое исследование, в котором женщины с впервые диагностированным HER-2 негативным РМЖ, стадия II-IIIc, получали доксорубицин и циклофосфамид (AC) с последующим назначением доцетаксела (T), т.е., AC> T, в комбинации с ежедневными инъекциями NOV-002. В данной статье сообщаются итоговые результаты завершенного исследования фазы II с участием 41 пациентки HER-2-негативным раком молочной железы, клиническая стадия II-IIIc. Первичные цели исследования: определить, приводит ли прием NOV-002 к повышению показателей pCR, связанных с проведением дооперационной химиотерапии AC>T, и учитывая известные иммуномодулирующие эффекты NOV-002, определить возможность идентификации прогностических биомаркеров pCR.

1. Пациенты и методы

В исследование включали пациенток с HER-2-негативным инвазивным РМЖ, гистологически подтвержденным методом толстоигольной биопсии, без признаков метастазирования, за исключением ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлов и РМЖ клинической стадии II-IIIc. (T2-4, N0 или N1, M0 или T, N1-3, M0) (Идентификационный номер ClinicalTrials.gov NCT00499122). Протокол рассматривался и был одобрен локальным экспертным советом каждого медицинского учреждения, принимающего участие в клиническом исследовании, и все пациентки подписали письменное информированное согласие. Статус Her-2/neu определяли либо методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) или окрашивания 0-2+ ходе иммуногистохимического исследования (IHC). Пациентки прошли восемь 3-недельных циклов стандартной неоадъювантной химиотерапии внутривенными препаратами, которая состояла из четырех циклов AC (60/600 мг/м² в/в) и последующих четырех циклов T (100 мг/м²). Нагрузочная доза NOV-002 вводилась в день до начала химиотерапии в дозе 60 мг в/в х 2, с интервалом приблизительно 3 часа.

В период химиотерапии NOV-002 вводили внутривенно в дозе 60 мг в день 1 каждого цикла в течение 1 часа, на протяжении 30 минут до инфузии препарата химиотерапии, и затем пациентки самостоятельно вводили препарат, содержащийся в шприце-ручке, в дозе 60 мг, в виде ежедневных подкожных инъекций в дни 2-20 каждого цикла (Рис. 1).

Все пациентки прошли секторальную или радикальную резекцию и лимфосцинтиграфию (лимфаденэктомия подмышечных лимфоузлов по показаниям). Пациентки с поражением подмышечных лимфоузлов, подтвержденным по результатам биопсии, прошли формальную лимфаденэктомию. После дефинитивной операции пациентки проходили дополнительную системную химиотерапию или эндокринную терапию и лучевую терапию, назначенную по клиническим показаниям лечащим онкологом.

Это было многоцентровое открытое, двухэтапное несравнительное исследование по изучению клинической активности и безопасности добавления ежедневных инъекций NOV-002 к стандартной химиотерапии AC>T. Первичная конечная точка исследования - достижение полного патологического ответа (pCR), который определялся как: (i) отсутствие метастатической опухоли подмышечных лимфоузлов (ypn0); и (ii) отсутствие инвазивной опухоли молочной железы (ypT0) или остаточной инвазивной опухоли B10 мм в максимальном размере (ypT1a или ypT1b).

Средний показатель pCR молочной железы и лимфоузлов в HER-2 негативной популяции, получавшей химиотерапию препаратами антрациклина и таксана, составил приблизительно 16% на основании исторических данных. Это соответствовало недавно полученным данным NSABP B27, показатель pCR при приеме AC>T у ER - HER-2-негативных пациенток составлял приблизительно 14% [24, 25]. Двухэтапный оптимальный дизайн Симона использовали для тестирования нулевой гипотезы, что при добавлении NOV-002 к химиотерапии AC>T будут получены показатели pCR в группе пациенток HER-2 отрицательным раком B16% по сравнению с альтернативной гипотезой, что показатель pCR составил C32% на 0.05 уровне значимости и при 80% мощности.

Рис. 1 Схема лечения в исследовании NEO-NOVO

По дизайну исследования, в первой стадии приняли участие 19 пациенток в первой стадии и 27 -во второй стадии, чтобы перейти к стадии исследования 2 требовалось достичь 4 или более pCRs в стадии 1. Если всего 46 пациенток достигали 12 или более pCRs, то возможно отклонить нулевую гипотезу.

Так как достигли порогового значения для отклонения нулевой гипотезы (т.е. зарегистрировано более 12 ответов до достижения общего размера выборки 46 пациенток), исследование будет преждевременно прекращено, и отклонена нулевая гипотеза.

Патологический ответ оценивался двумя соавторами, специалистами по патологии молочных желез в University

of MiamiSylvesterComprehensive Cancer Center

(UMSCC) [MJ] и Medical University of South

Carolina Hollings Cancer Center (HCC) [TR]; образцы также оценивались по ``остаточному бремени опухоли'' (RCB), согласно данных Symmans et al. [26].

Анализ миелоидзависимых супрессорных клеток периферической крови проводился на свежей венозной крови, собранной в вакуумные пробирки с ЭДТА (BD Biosciences), как было сказано ранее [27, 28].

100 мкл комбинировали с 5 мкл каждого моноклонального антитела на 96-луночной плашке и инкубировали при комнатной температуре на протяжении 30 мин. Антитела были приобретены в компании BD Biosciences: коктейль Lin-1 FITC (CD3, CD14,

CD16, CD19, CD20, & CD56), HLA-DR-APC (Clone-L243), CD33-PE (клон WM53) и CD11b-v450 (ICRF44). После инкубации каждый образец смешивали с 2 мл 1 х лизирующего буфера (BD Biosciences) и инкубировали на протяжении 15 мин. Образцы омывали буферным раствором FACS.

Сгусток клеток ресуспендировали в 300 мл буферного раствора FACS. Абсолютное число MDSCs рассчитывали следующим образом: общее число лейкоцитов (клеток/мкл) х % MDSCs/100.

Для суммирования клинических характеристик использовали описательную характеристику. Р-значение для первичной цели исследования рассчитывали на основании полученного размера выборки (N = 40), учитывая, что так и не достигли общего запланированного размера выборки (N = 46) [29]. Тот же подход использовали для оценки частоты ответа и ее 95% доверительного интервала. Кривые Каплан-Мейера использовали, чтобы показать безрецидивную выживаемость по группе RBC, и кривые сравнивали с помощью лорафимических критериев. Гематологические параметры, отображенные на Рис. 3a-d, смоделировали, используя линейные модели смешанных эффектов. Для корреляции исходов, определяемых с течением времени у одной и тоже пациентки, использовали случайные секущие. Использовали гибкие модели, которые включали основные эффекты дня цикла и номера цикла. Для нелинейности данных включали линейные, квадратичные и кубические члены. Соответствие моделей и предположений оценивали на основании графических отображений эмпирически подобранной модели, первичных данных и остаточного графика. Не тестировалось гипотезы по гематологическим параметрам, и на рисунках 3a-d будут описываться паттерны, наблюдаемые с течением времени.

Коробчатые диаграммы использовали, чтобы показать различия в распределении уровней MDSC у респондеров и нереспондеров.

Зависимость между уровнями MDSC и pCR оценивали по логистической регрессии, pCR использовали как прогностический фактор исхода и логарифм для определения числа клеток.

2. Результаты

Характеристики пациентов

В период от 4 июня 2007 - 16 июля 2010 41 пациентку включили в исследование в трех дополнительных центрах. Одна пациентка имела двухсторонний РМЖ. Исходные характеристики суммированы в Таблице 1. Средний и медианный возраст составил 53 года. У 18 пациенток (46%) были поражены подмышечные лимфоузлы, что подтверждалось результатами биопсии.

Таблица 1 Исходные демографические и клинические характеристики

43% пациентов имели клинические опухоли T3-T4. 80% имели эстрогензависимое заболевание, и а16% -ER-/PR-/Her-2-опухоли, т.е., трижды-негативный рак

3. Патологический и клинический ответ

Из 41 набранной пациентки двое не подлежали оценке на патологический ответ: одна пациентка отозвала согласие в День 8 Цикла 1; вторая пациентка отказалась хирургической операции после прохождения запланированной химиотерапии. Поэтому было получено 39 пациенток, подлежащих оценке. Из этих пациенток одна пациентка страдала от синхронного трижды негативного двухстороннего РМЖ и достигла несогласованного ответа, а именно полного ответа лишь с одной стороны, что отражено в знаменателе 40 подлежащих оценке опухолей и 39 пациенток. Из 40 подлежащих оценке 7 - ypT0 и ypN0, и 8 пациенток имели остаточную инвазивную первичную опухоль молочной железы ? 10 мм и рак ypN0.

Итоговый рассчитанный показатель pCR составил 37.5% (95%CI: 25-45%), P-значение < 0.001, что обеспечивало убедительные доказательства для отклонения нулевой гипотезы по показателям pCR 16%. В минимальной подгруппе остаточного инвазивного заболевания (ypT0-T1b) средний размер остаточной опухоли составил 5.1мм. При анализе данных по шкале RCB, частотность RCB 0 составила 17.5%. Показатели RCB 1, 2 и 3 составляли 17.5, 40 и 25%, соответственно (Таблица 2). Наблюдалась отличная согласованность между пациентками с минимальным остаточным инвазивным заболеванием, т.е. ypN0 & ypT1a, и RCB 1, только 1 пациентка в этой подгруппе (из 8) была классифицирована не как RCB 1, а RCB 2. Также изучались показатели pCR в соответствии с определением, которое использовалось в NSABP B27, т.е., отсутствие инвазивной опухоли молочной железы, и показатель составил 20% [24, 25]. Следует отметить, что из 18 пациенток с поражением лимфоузлов, подтвержденным результатами биопсии, 7 пациенток (39%) не имели остаточной инвазивной опухоли в подмышечных лимфоузлах после диссекции.

Таблица 2 Показатели полного патологического ответа (pCR)

Так как гормонозависимый и HER-2 негативный РМЖ, в целом, наименее чувствителен к проводимой химиотерапии, в частности у пациенток в постменопаузе, выполнялся эксплоративный анализ для оценки pCR по гормонозависимому статусу [30]. Из 33 пациенток, подлежащих оценке, с эстроген-зависимым РМЖ 11 (33%) достигли pCR (Таблица 2). Ввиду корреляции между выживаемостью и RCB после неоадъювантной терапии, попытались определить, имеют ли пациентки этого исследования с RCB 0-1 после системной терапии NOV-002 и AC>T, более продолжительную безрецидивную выживаемость (RFS), чем пациентки с субоптимальным ответом на неадъювантную терапию.

Было отмечено, что пациентки с подтвержденным RCB 0-1 имели более высокие показатели RFS, чем пациентки с RCB 2-3 (Рис. 2), но из-за небольшого числа пациенток и относительно краткосрочного последующего наблюдения, наблюдение не было статистически достоверным (P = 0.10). ^аpCR определяется как: отсутствие гистологических признаков инвазивного РМЖ в подмышечных лимфоузлах, и либо (i) отсутствие инвазивного рака в образце ткани, удаленной из молочной железы, или (ii) наличие инвазивной опухоли <1 см после дооперационного лечения, определенной при дефинитивной операции рака bОдна пациентка с двухсторонним РМЖ достигла pCR в правой груди (1.5мм) и 3.5см левой груди

Рис. 2 Диаграммы Каплан-Мейера по вероятности безрецидивной выживаемости по остаточному бремени рак (RCB)

4. Общая токсичность

Химиотерапия в комбинации с NOV-002 хорошо переносилась пациентками. Всего проведено 314 циклов химиотерапии. 90% пациентов завершили все 8 циклов запланированной химиотерапии. В последующем, добавление NOV-002 к режиму стандартной химиотерапии AC>T не усиливает общей токсичности химиотерапии.

Рис. 3 Продольные гематологические индексы пациенток исследования. Еженедельно все пациентки проходили общий анализ крови. Показаны данные по уровню гемоглобина (a), общего числа лейкоцитов (b), общего числа нейтрофилов(c) и лимфоцитов (d). Черные линии - это среднее значение, и красные линии - 95% доверительные интервалы

Таблица 3 Общие серьезные нежелательные явления

Самые распространенные внелабораторные явления токсичности степени 1-2 (нежелательные явления), возникающие с частотой 25% или более, включали: тошноту у 31 пациентов (75.6%), утомляемость у 29 пациентов (70.7%), запор у 16 (39%), рвота у 15 (36.6%), сенсорная невропатия 11 (26.8%), диарея у 11 (26.8%). Серьезные нежелательные явления степени 3-4 (по терминологии определения нежелательных явлений Национального Института Рака, версия 3) были редкими, самым частым явлением являлась фебрильная нейтропения, которая была зарегистрирована у 4 пациентов (9.8%) (Таблица 3).

Еженедельно все пациентки сдавали кровь для полного анализа крови, и не требовалось профилактического назначения G-CSF. На Рисунке 4a отражены рассчитанные средние еженедельные уровни гемоглобина на протяжении всего периода исследования с 95% доверительными интервалами. Концентрации гемоглобина по-прежнему составляли >10 г/дл (Рис.3a). Эритропоэтин применяли в 18 из 317 циклов химиотерапии (5.7%), и в ходе исследования двум пациенткам потребовалось переливание крови. На Рисунке 3 отображено полученное общее число лейкоцитов и абсолютное число нейтрофилов (ANC), соответственно, во всех 8 циклах. Как и предполагалось, были выявлены различия, а максимально низкий уровень был зарегистрирован в период циклов 1-4 (AC) и циклов 5-8 (T), в день 15 и день 8. Фебрильная нейтропения встречалась относительно редко и была зарегистрирована только у 4 пациенток (9.8%). G-CSF применяли из-за нейтропении в 71 из 317 циклах (23%).

На Рисунке 3d показаны рассчитанные средние еженедельные показатели абсолютного числа лимфоцитов (ALC) у всех пациенток в период всех 8 циклов (с 95% доверительными интервалами). Наименьшее среднее значение ALC отмечалось в 8 день цикла 5 (802/мм³), что соответствовало лимфоцитопении степени 1 и говорило в пользу ранее полученных данных по химиотерапии в аналогичном режиме в контексте неоадъювантной терапии у пациентов с РМЖ [31].

Рис. 4 Корреляция между уровнями миелоид-зависимых супрессорных клеток (MDSC) и pCR у пациентов исследования. (a) Метод гейтинга FACS для MDSCs. Уровни циркулирующих MDSC при исходном обследовании (b) и в день 8 цикла 1 8(c), были достоверно выше у пациенток, не достигших pCR после дооперационной химиотерапии в комбинации с NOV-002

5. Миелоидо-зависимые супрессорные клетки (MDSCs) и ответ (pCR)

Предыдущие исследования позволяют предположить, что NOV-002 может иметь иммуномодулирующие свойства и, как было показано в клинических исследованиях, увеличивать число циркулирующих T-клеток [2,13,22]. Было предположено, что достоверно более низкие уровни MDSC с большей вероятностью будут наблюдаться у пациенток с благоприятным ответом, т.е., pCR, чем у нереспондеров. Чтобы протестировать эту гипотезу, оценивали циркулирующие уровни MDSCs до лечения (исходно) и в день 1 каждого цикла химиотерапии. Как сообщалось ранее, повышенные уровни в MDSC в цельной крови, определенные как: клеточная линия-1 (lin-1)-, HLA-DR^-, CD33⁺, CD11b+ (Рис. 4a), связаны с распространенной стадией заболевания и повышенным бременем метастатической опухоли и меньшим периодом выживаемости [27,28]. Следует отметить, что респондеры, т.е. пациентки, достигшие pCR после неоадъювантной химиотерапии в комбинации с NOV-002, имели достоверно более низкие уровни циркулирующих MDSC при исходном обследовании, чем нереспондеры (257.4 vs. 124.3 MDSC/мкл; P < 0.001) (Рис. 4b).

Более того, у нереспондеров в день 1 последнего цикла химиотерапии наблюдались достоверно более высокие общие уровни MDSC (Рис. 4c). Уровни циркулирующих увеличивались с течением времени у нереспондеров в период химиотерапии. И, напротив, уровни MDSC оставались без изменений относительно общих долечебных уровни у респондеров (данные не представлены).

Было выявлено, что пациентки с остаточным заболеванием имели достоверно более высокие уровни циркулирующих MDSC, чем пациентки с pCR в день 1 циклов 2-4 (534.2 vs. 207.8;P = 0.02) и циклов 5-8 (363.7 vs. 171.5; P = 0.006). По результатам однофакторного анализа, уровни циркулирующих MDSC при исходном обследовании и в период цикла 8 были достоверно ниже у пациенток с pCR по сравнению с пациентками, не достигшими подобного ответа 02). И напротив, было отмечено, только высококачественные опухоли коррелируют с pCR по результатам однофакторного анализа, но не гормонозависимого статуса, или отсутствием клинически выраженного поражения лимфоузлов при изначальной постановке диагноза.

6. Обсуждение

Исследование показало, что неоадъювантная химиотерапия уменьшает злокачественные опухоли молочной железы, что облегчает консервативное лечение РМЖ (BCT). Неоадъювантная терапия позволяет провести оценку in situ реактивности опухоли к химиотерапии. Многочисленные исследования указали на сильную корреляцию патологического и практически полного патологического ответа у пациентов с РМЖ после неоадъювантной химиотерапии и безрецидивной, и общей выживаемости [26, 32-38].

Предположили, что добавление NOV-002 к стандартной химиотерапии AC>T повысит показатели pCR у женщин с HER-2 негативным РМЖ. Исследователи получали благоприятные результаты, по сравнению с исследованием NSABP B-27, в котором использовали аналогичный режим химиотерапии. В исследовании B27 добавление доцетаксела в дооперационное лечение (группа II) AC повышало показатели pCR с 13.7% (группа I) до 26.1% [24]. Но в этом исследовании был неизвестен статус HER-2, что повлияло бы на показатели pCR, так как опухоли с гиперэкспрессией HER-2, в целом, более чувствительны с химиотерапии [39, 40]. В других исследованиях по изучению неоадъювантной терапии также сообщалось о более низких показателях pCR, чем в этом исследовании, при проведении химиотерапии препаратами антрациклина и доцетаксела. В исследовании GEPARDUO, рандомизированное контролируемое исследование по изучению доксорубицина, циклофосфамида и доцетаксела как неоадъювантной терапии, сообщалось об общем показателе pCR 14.3% на фоне последовательного лечения AC>T[41].

У 33 пациенток с гормонозависимым раком, подлежащих оценке, были получены более высокие показатели pCR (33%), чем это предполагалось на фоне лишь химиотерапии AC>T.

В исследовании был разработан режим AC>T, на основании результатов предыдущего исследования B-14, и в исследовании NSABP-B27, пациентки ER+ достигли pCR 14.1% [24]. По данным совокупного анализа 1079 пациенток Mazouni et al. [38] сообщили о показателе pCR у 8.8% у пациенток ER+ по сравнению с 29% у пациенток ER-, которые получали неоадъювантную химиотерапию препаратами таксана. В ретроспективном исследовании Guarneri et al. [43] отмечали аналогичные показатели PCR 8% у пациенток с гормоно-позитивным раком по сравнению с 24% у пациенток с гормоно-негативным заболеванием.

Так как RCB ввели относительно недавно, pCR использовали как первичную конечную точку, но по данным анализа RCB, было выявлено четкое соответствие между пациентами с минимальным остаточным заболеванием и RCB-1. В недавно опубликованном исследовании по изучению неоадъювантной терапии у женщин с HER-2-негативным РМЖ, доля пациентов с RCB-0 и RCB-1, после 4 циклов химиотерапии, составила 9.9 и 5.9%, соответственно [39]. Полученные результаты после 8 циклов лечения RCB-0 17.5% говорили в пользу аналогичной популяции пациентов.

NOV-002 хорошо переносился и не повышал токсичности, обусловленной химиотерапией AC>T. Гематологическая токсичность была менее выраженной, чем это предполагалось [44]. Модуляция внеклеточных уровней глутатиона (GSG/ GSSG) или глутатион S-трансферазы (GST) повышает миелопролиферативную активность. Это демонстрирует TLK199, который также известен как Telintra, пептидомиметический ингибитор GSTp [45]. Аналогичным образом, некоторые предыдущие клинические исследования по изучению NOV-002 в комбинации с цитотоксической химиотерапией для лечения рака легкого, показали, что Для сравнения, пациентам в исследовании NSABP B-27, которые получали как AC, так и доцетаксел, с показателями фебрильной нейтропении 21.2%, потребовалась поддерживающая терапия G-CSF в 18% и 21% циклов химиотерапии AC и доцетакселем, соответственно прием NOV-002 был связан с большей переносимостью химиотерапии и сниженной гематологической токсичностью [13, 46]. Поэтому одной из целей исследования - определить, снижается ли выраженность нейтропении с течением времени, что не предполагалось на фоне химиотерапии AC>T, и подтверждают ли уровни гемоглобина и показатели гематологической токсичности ранее опубликованные отчеты по режиму аналогичной неоадьювантной терапии. Только 4 пациентки (9.8%) испытывали фебрильную нейтропению, и не требовалось профилактической терапии G-CSF. G-CSF применяли лишь в 71 из 317 циклов химиотерапии (23%).[24].

Средние уровни гемоглобина у пациенток по-прежнему составляли > 10 г/дл, несмотря на тот факт, что эритропоэтин использовали только в 18 из 317 циклов химиотерапии (5.7%).

Также еженедельно оценивали абсолютное число лимфоцитов для определения эффекта ежедневных инъекций NOV-002 на тяжелую лимфопению, которая ожидалась на фоне химиотерапии препаратами антрациклина и таксана. Ранее сообщалось, что добавление NOV-002 к химиотерапии препаратами платины у пациентов с немелкоклеточным раком легкого степениe IIIB/IV приводило к достоверному повышению числа лимфоцитов у пациентов, по сравнению с пациентами, получавшими только химиотерапию [13, 46]. Наименьшие средние значения ALC отмечались в день 8 цикла 5 (802/мм³), что соответствует лимфопении 1 степени.

Так как ранее сообщалось об иммуномодулирующих эффектах NOV-002 [13], в частности на T-клетки, и растущий объем литературных данных по применению антрациклинов, приводящих к иммуногенной клеточной смерти [47,48], было высказано предположение, что наибольшие уровни циркулирующих миелоидзависимых супрессорных клеток до лечения (MDSC) минимально повышаются на фоне приема NOV-002 в комбинации со стандартной химиотерапией.

Было признано, что MDSCs являются важным фактором опухоль-опосредованную супрессию Т-клеток [49, 50]. Происходит накопление MDSCs ввиду опухоль-зависимых факторов, которые приводят к миграции клеток-предшественников костного мозга в место локализации опухоли. Было показано, что циркулирующие MDSCs коррелируют с более тяжелой клинической стадией заболевания и менее оптимистичным общим прогнозом, так как они играют важную роль в подавлении врожденного и адаптивного противоопухолевого иммунитета и все большего прогрессирования опухоли и метастазирования [27, 28,51]. Более того, недавно проведенное исследование на пациентах с распространенным раком почек или меланомой, которые получали иммунотерапию ИЛ-2, показало, что пациентов с повышенными уровнями MDSCs до или после окончания терапии наблюдался менее оптимистичный исход лечения [52]. Аналогично, в исследовании было выявлено, что пациенты, достигшие pCR после химиотерапии в комбинации с NOV-002, наиболее вероятно будут иметь более низкие уровни циркулирующих MDSCs как до, так и после химиотерапии.

Основным ограничением этого стандартного исследования фазы II является отсутствие рандомизированной контрольной группы пациенток, которые получали моно-химиотерапию без добавления NOV-002, и небольшой размер выборки 40 пациенток. Следовательно, остается неясным, приводит ли добавление NOV-002 к химиотерапии к более высоким показателям pCR, чем ожидалось на фоне химиотерапии AC>T у женщин с HER-2-негативным РМЖ, и более низкой гематологической активности. Также остается неясным, могут ли циркулирующие MDSCs спрогнозировать клиническую эффективность неоадьювантной химиотерапии препаратами антрациклина и таксана, в целом, или в частности, добавления NOV-002 к химиотерапии.

Итак, применение NOV-002 в комбинации с препаратом неоадъювантной терапии AC >T хорошо переносилось пациентками с HER-2 негативным раком молочной железы и приводило к благоприятным показателям полного патологического ответа. Наиболее оптимистичные результаты были получены у пациенток с гормонозависимой формой РМЖ. Это исследование создало предпосылки для дальнейших ранодомизированных исследований фазы II или III по изучению NOV-002 в комбинации с неоадъювантной химиотерапией при раке молочной железы.

Исследование, которое представлено в этой статье, осуществлялось при поддержке Biostatistics Shared Resource, входящего в состав Hollings Cancer Center в Медицинском Университете Южной Калифорнии, которое финансировалось грантом Cancer Center Support Grant P30 CA138313.

Конфликты интересов Alberto J. Montero ранее получил финансирование Novelos Therapeutics. K Schuhwerk - бывший сотрудник Novelos Therapeutics и владеет акциями Novelos. Иные авторы не заявляли о конфликте интересов.

химиотерапия рак железа биомаркер

Библиография

1. Cabello C.M., Lamore S.D., Bair W.B. III, Davis A.L., Azimian S.M., Wondrak G.T. (2011) DCPIP (2,6-dichlorophenolindophenol) as a genotype-directed redox chemotherapeutic targeting NQO1*2 breast carcinoma. Free Radic Res 45(3):276-292

2. Montero A.J., Jassem J. (2011) Cellular redox pathways as a therapeutic target in the treatment of cancer. Drugs 71(11): 1385-1396

3. Wondrak G.T. (2009) Redox - directed can certher apeutics: molecular mechanisms and opportunities. Antioxid Redox Signal 11(12): 3013-3069

4. Irani K., Xia Y., Zweier J.L., Sollott S.J., Der C.J., Fearon E.R., Sundaresan M., Finkel T., Goldschmidt-Clermont P.J. (1997) Mitogenic signaling mediated by oxidants in Ras-transformed ?broblasts. Science 275(5306): 1649-1652

5. Laurent A., Nicco C., Chereau C., Goulvestre C., Alexandre J., Alves A., Levy E., Goldwasser F., Panis Y., Soubrane O. et al (2005) Controlling tumor growth by modulating endogenous production of reactive oxygen species. Cancer Res 65(3): 948-956

6. Rodrigues M.S., Reddy M.M., Sattler M. (2008) Cell cycle regulation by oncogenic tyrosine kinases in myeloid neoplasias: from molecular redox mechanisms to health implications. Antioxid Redox Signal 10(10):1813-1848

7. Trachootham D., Lu W., Ogasawara M.A., Nilsa R.D., Huang P. (2008) Redox regulation of cell survival. Antioxid Redox Signal 10(8): 1343-1374

8. Trachootham D., Zhou Y., Zhang H., Demizu Y., Chen Z., Pelicano H., Chiao P.J., Achanta G., Arlinghaus R.B., Liu J. et al (2006) Selective killing of oncogenically transformed cells through a ROS-mediated mechanism by beta-phenylethyl isothiocyanate. Cancer Cell 10(3): 241-252

9. Glorieux C., Dejeans N., Sid B., Beck R., Calderon P.B., Verrax J. (2011) Catalase overexpression in mammary cancer cells leads to a less aggressive phenotype and an altered response to chemotherapy. Biochem Pharmacol 82(10): 1384-1390

10. He C., Tamimi R.M., Hankinson S.E., Hunter D.J., Han J. (2009) A prospective study of genetic polymorphism in MPO, antioxidant status, and breast cancer risk. Breast Cancer Res Treat 113(3): 585-594

11. Yang J.C., Lu M.C., Lee C.L., Chen G.Y., Lin Y.Y., Chang F.R., Wu Y.C. (2011) Selective targeting of breast cancer cells through ROS-mediated mechanisms potentiates the lethality of paclitaxel by a novel diterpene, gelomulide K. Free Radic Biol Med 51(3): 641-657

12. Townsend D.M., He L., Hutchens S., Garrett T.E., Pazoles C.J., Tew K.D. (2008) NOV-002, a glutathione disul?de mimetic, as a modulator of cellular redox balance. Cancer Res 68(8):2870 -2877

13. Townsend DM, Pazoles CJ, Tew KD (2008) NOV-002, a mimetic of glutathione disul?de. Expert Opin Investig Drugs 17(7): 1075-1083

14. Townsend D.M., Tew K.D. (2009) Pharmacology of a mimetic of glutathione disul?de, NOV-002. Biomed Pharmacother 63(2): 75-78

15. Brigelius-Flohe R. (2006) Glutathione peroxidases and redox-regulated transcription factors. Biol Chem 387(10-11): 1329-1335

16. Giles G.I. (2006) The redox regulation of thiol dependent signaling pathways in cancer. Curr Pharm Des 12(34):4427-4443

17. Tew K.D., Manevich Y., Grek C., Xiong Y., Uys J., Townsend D.M. (2011) The role of glutathione S-transferase P in signaling pathways and S-glutathionylation in cancer. Free Radic Biol Med 51(2): 299-313

18. Townsend D.M. (2007) S-glutathionylation: indicator of cell stress and regulator of the unfolded protein response. Mol Interv 7(6): 313-324

19. Gumireddy K., Pazoles C., Vulfson E. (2009) Inhibition of tumor cell invasion and ErbB2/PI3 K signalling pathways by the glutathione disul?de-mimetic NOV-002. Proceedings of the 100^th annual meeting of the American Association for Cancer Research, 2009 (Abstract)

20. Townsend D.M., Bowers R., Pazoles C.J. (2009) NOV-002 suppresses tumor cell growth by modulating redox-sensitive cell signaling. Mol Cancer Ther 8(12 Suppl. 1) (Abstract C30)

21. Bowers R., Townsend D., Manevich Y. (2010) The redox modulator NOV-002 inhibits proliferation of ovariantumor cells but increases proliferation of myeloid cells. Proceedings of the 101^st annual meeting of the American Association for Cancer Research, 2010 (Abstract)

22. Montero A.J., Naga O., Xu M. (2009) Nov-002, a cellular redox modulator, enhances the antitumor effect of adoptively transferred T cells in a murine melanoma model. Mol Cancer Ther 8(12 Suppl. 1) (Abstract C238)

23. Krasner C.N., Seiden M.V., Penson R.T. (2008) NOV-002 plus carboplatin in platinum-resistant ovarian cancer. J. Clin Oncol 26 (Abstract)

24. Bear H.D., Anderson S., Brown A., Smith R., Mamounas E.P., Fisher B, Margolese R., Theoret H., Soran A., Wickerham D.L. et al (2003) The effect on tumor response of adding sequential preoperative docetaxel to preoperative doxorubicin and cyclophosphamide: preliminary results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. J Clin Oncol 21(22): 4165-4174

25. Bear H.D., Anderson S., Smith R.E., Geyer C.E. Jr., Mamounas E.P., Fisher B., Brown A.M., Robidoux A., Margolese R., Kahlenberg M.S. et al (2006) Sequential preoperative or postoperative docetaxel added to preoperative doxorubicin plus cyclophosphamide for operable breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. J Clin Oncol 24(13): 2019-2027

26. Symmans W.F., Peintinger F., Hatzis C., Rajan R., Kuerer H., Valero V., Assad L., Poniecka A., Hennessy B., Green M. et al (2007) Measurement of residual breast cancer burden to predict survival after neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 25(28): 4414-4422

27. Diaz-Montero C.M., Salem M.L., Nishimura M.I., Garrett-Mayer E., Cole D.J., Montero A.J. (2009) Increased circulating myeloid-derived suppressor cells correlate with clinical cancer stage, metastatic tumor burden, and doxorubicin-cyclophosphamide chemotherapy. Cancer Immunol Immunother 58(1): 49-59

28. Solito S., Falisi E., Diaz-Montero C.M., Doni A., Pinton L., Rosato A., Francescato S., Basso G., Zanovello P., Onicescu G. et al. (2011) A human promyelocytic-like population is responsible for the immune suppression mediated by myeloid-derived suppressor cells. Blood (Journal Article)

29. Koyama T., Chen H. (2008) Proper inference from Simon's two-stage designs. Stat Med 27(16): 3145-3154

30. Straver M.E., Rutgers E.J., Rodenhuis S., Linn S.C., Loo C.E., Wesseling J., Russell N.S., Oldenburg H.S., Antonini N., Vrancken Peeters M.T. (2010) The relevance of breast cancer subtypes in the outcome of neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg Oncol 17(9): 2411-2418

31. Tolaney S.M., Najita J., Winer E.P., Burstein H.J. (2008) Lymphopenia associated with adjuvant anthracycline/taxane regimens. Clin Breast Cancer 8(4): 352-356

32. Ayers M., Symmans W.F., Stec J., Damokosh A.I., Clark E., Hess K., Lecocke M., Metivier J., Booser D., Booser D., Ibrahim N. et al (2004) Gene expression pro?les predict complete pathologic response to neoadjuvant paclitaxel and ?uorouracil, doxorubicin, and cyclophosphamide chemotherapy in breast cancer. J Clin Oncol 22(12): 2284-2293

33. Carey L.A., Metzger R., Dees E.C., Collichio F., Sartor C.I., Ollila D.W., Klauber-DeMore N., Halle J., Sawyer L., Moore D.T. et al (2005) American joint committee on cancer tumor-node-metas-tasis stage after neoadjuvant chemotherapy and breast cancer outcome. J Natl Cancer Inst 97(15): 1137-1142

34. Fisher B., Bryant J., Wolmark N., Mamounas E., Brown A., Fisher E.R., Wickerham D.L., Begovic M., DeCillis A., Robidoux A. et al (1998) Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer. J Clin Oncol 16(8): 2672-2685

35. Gonzalez-Angulo A.M., McGuire S.E., Buchholz T.A., Tucker S.L., Kuerer H.M., Rouzier R., Kau S.W., Huang E.H., Morandi P., Ocana A. et al (2005) Factors predictive of distant metastases in patients with breast cancer who have a pathologic complete response after neoadjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 23(28): 7098-7104

36. Heys S.D., Sarkar T., Hutcheon A.W. (2005) Primary docetaxel chemotherapy in patients with breast cancer: impact on response and survival. Breast Cancer Res Treat 90(2): 169-185

37. Kuroi K., Toi M., Tsuda H., Kurosumi M., Akiyama F. (2006) Issues in the assessment of the pathologic effect of primary systemic therapy for breast cancer. Breast Cancer 13(1): 38-48

38. Mazouni C., Kau S.W., Frye D., Andre F., Kuerer H.M., Buchholz T.A., Symmans W.F., Anderson K., Hess K.R., Gonzalez-Angulo A.M. et al (2007) Inclusion of taxanes, particularly weekly paclitaxel, in preoperative chemotherapy improves pathologic complete response rate in estrogen receptor-positive breast cancers. Ann Oncol 18(5): 874-880

39. GluЁck S., Ross J.S., Royce M., McKenna E.F., Jr., Perou C.M., Avisar E., Wu L. (2011) TP53 genomics predict higher clinical and pathologic tumor response in operable early-stage breast cancer treated with docetaxel-capecitabine ± trastuzumab. Breast Can-cer Res Treat (Journal Article)

40. GluЁck S., McKenna E.F. Jr, Royce M. (2008) XeNA: capecitabine plus docetaxel, with or without trastuzumab, as preoperative therapy for early breast cancer. Int J Med Sci 5(6): 341-346

41. von Minckwitz G., Raab G., Caputo A., Schutte M., Hilfrich J., Blohmer J.U., Gerber B., Costa S.D., Merkle E., Eidtmann H. et al (2005) Doxorubicin with cyclophosphamide followed by docetaxel every 21 days compared with doxorubicin and docetaxel every 14 days as preoperative treatment in operable breast cancer: the GEPARDUO study of the German Breast Group. J. Clin Oncol 23(12): 2676-2685

42. Wolmark N., Wang J., Mamounas E., Bryant J., Fisher B. (2001) Preoperative chemotherapy in patients with operable breast cancer: nine-year results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18. J Natl Cancer Inst Monogr 2001(30): 96-102

43. Guarneri V., Broglio K., Kau S.W., Cristofanilli M., Buzdar A.U., Valero V., Buchholz T., Meric F., Hortobagyi GN et al (2006) Prognostic value of pathologic complete response after primary chemotherapy in relation to hormone receptor status and other factors. J Clin Oncol 24(7):1037-1044

44. Montero A., Fossella F., Hortobagyi G., Valero V. (2005) Docetaxel for treatment of solid tumours: a systematic review of clinical data. Lancet Oncol 6(4): 229-239

45. Ruscoe J.E., Rosario L.A., Wang T., Gate L., Arifoglu P., Wolf C.R., Henderson C.J., Ronai Z., Tew K.D. (2001) Pharmacologic or genetic manipulation of glutathioneS-transferase P1-1 (GSTpi) in?uences cell proliferation pathways. J Pharmacol Exp Ther 298(1): 339-345

46. Pazoles CJ, Gerstein H (2006) NOV-002, a chemoprotectant/ immunomodulator, added to ?rst-line carboplatin/paclitaxel in advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): a randomized phase 1/2, open-label, controlled study. J Clin Oncol 24(18S): Pt 1(June 20 Suppl): 668S, (Abstract #17021)

47. Obeid M., Tesniere A., Ghiringhelli F., Fimia G.M., Apetoh L., Perfettini J.L., Castedo M., Mignot G., Panaretakis T., Casares N. et al (2007) Calreticulin exposure dictates the immunogenicity of cancer cell death. Nat Med 13(1): 54-61

48. Tesniere A., Apetoh L., Ghiringhelli F., Joza N., Panaretakis T., Kepp O., Schlemmer F., Zitvogel L., Kroemer G. (2008) Immunogenic cancer cell death: a key-lock paradigm. Curr Opin Immunol 20(5): 504-511

49. Mandruzzato S., Solito S., Falisi E., Francescato S., Chiarion-Sileni V., Mocellin S., Zanon A., Rossi C.R., Nitti D., Bronte V. (2009) IL4Ralpha? myeloid-derived suppressor cell expansion in cancer patients. J Immunol 182(10): 6562-6568

50. Ostrand-Rosenberg S (2010) Myeloid-derived suppressor cells: more mechanisms for inhibiting antitumor immunity. Cancer Immunol Immunother 59(10): 1593-1600

51. Gabitass R.F., Annels N.E., Stocken D.D., Pandha H.A., Middleton G.W. (2011) Elevated myeloid-derived suppressor cells in pancreatic, esophageal and gastric cancer are an independent prognostic factor and are associated with signi?cant elevation of the Th2 cytokine interleukin-13. Cancer Immunol Immunother 60(10): 1419-1430

52. Finkelstein S.E., Carey T., Fricke I., Yu D., Goetz D., Gratz M., Dunn M., Urbas P., Daud A., DeConti R. et al (2010) Changes in dendritic cell phenotype after a new high-dose weekly schedule of interleukin-2 therapy for kidney cancer and melanoma. J Immunother 33(8):817-827

Размещено на Allbest.ru