Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств

14.00.27 - хирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

кандидата медицинских наук

Галлямова Светлана Владимировна

Москва, 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович

доктор медицинских наук, профессор Бобринская Ирина Георгиевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессорМалышев Всеволод Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Яковенко Игорь Юрьевич

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «…..» ______________2008 года, в 14⁰⁰ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.02

при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава,

по адресу: 127473, г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а

Автореферат разослан «….»____________2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Б.М. Уртаев

эндохирургический вмешательство кровообращение операция

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В настоящее время большинство хирургов признают необходимость выполнения сочетанных операций. Многочисленные статистические исследования последних лет свидетельствуют не только о широком распространении сочетанных заболеваний органов брюшной полости, но и о неудовлетворительных результатах лечения этих заболеваний. Однако, оценка показаний, допустимость и целесообразность выполнения симультантных операций вызывает опасения относительно возможного повышения операционного риска, большой травматичности, увеличения частоты хирургических и анестезиологических осложнений и повышения летальности [Вишневский А.В. 1931., Lohlein D.-1979. Naude G.P., Ryan M.K., Pianim N.A. et al. 2000 ]. Оптимисты призывают к более широкому их использованию. [Федоров В.Д. и др. - 1990; Луцевич Э.В., Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В. 1997; Azimuddin K, Rosen L, Reed JF, et al:, 2001].

Существует много классификаций степеней риска общей анестезии и операции. В иностранной и отечественной литературе принята классификация степеней риска общей анестезии, утверждённая Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) и основанная на градациях физического состояния больных. По данным специальных компьютерных исследований, в ближайшие 7 суток после операции летальность прогрессивно возрастает от 1-й к 5-й категории физического статуса, достигая более чем 80-кратного увеличения[British Journal of Anestesthesia 2004год].

Существенный недостаток приведённой классификации, принятой в большинстве стран, состоит в том, что она учитывает только риск общей анестезии с учетом состояния больного, тогда как она проводится не сама по себе, а для выполнения определённого оперативного вмешательства и вместе с ним. Оба важнейших фактора - состояние больного и тяжесть операции - учтены в классификации, разработанной В.А. Гологорским (1982).

Предложены и другие классификации степеней риска анестезии и операции [Малиновский Н.Н. и др., 1973; Александров Н.Н. и др., 1981; Рябов Г.А. и др., 1983]. Известны также попытки математического прогнозирования риска оперативных вмешательств с целью облегчения клиницистам принятия решения о плановой операции. Риск её не должен превышать опасности самого заболевания [Вишневский А.А., 1975; Хай Г.А., 1978].

С открытием эры лапароскопической хирургии выполнение симультанных оперативных вмешательств приобрело очевидную перспективность [Amgwerd R. 1986; Л.В. Адамян 1999; О.Э. Луцевич 2005,.]. В сравнении с традиционной хирургией эндохирургические вмешательства отличаются повышенным операционно-анестезиологическим риском. [Karayiannakis A.J. et. al. 1997; И.Г. Бобринская, Б.З. Аронов 2003]. Использование классификаций операционно-анестезиологического риска предложенных в традиционной хирургии не в полной мере дает возможность дооперационного прогнозирования безопасности сложного сочетанного эндохирургического вмешательства, определения максимально безопасного количества сочетанных этапов и операционно-анестезиологического риска. Остается актуальным вопрос прогнозирования безопасности анестезиологического обеспечения сложных сочетанных эндохирургических вмешательств.

Цель исследования: улучшить результаты оперативного лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, путем повышения безопасности анестезиологического обеспечения сочетанных эндохирургических вмешательств.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм прогнозирования возможности выполнения сочетанного эндохирургического вмешательства.

2. Оценить интраоперационные изменения кровообращения и газообмена на этапах выполнения сочетанных и изолированных эндохирургических операций по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

3. Провести сравнительный анализ показателей гемодинамики и газообмена на этапах выполнения сочетанного эндохирургического вмешательства у больных с различной степенью балльной оценки операционно-анестезиологического риска с целью определения прогностической ценности разработанного алгоритма.

4. Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений при выполнении сложных сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств.

5. Разработать технические приемы, снижающие риск операции и анестезиологического пособия, меры профилактики осложнений у больных при использовании малоинвазивной технологии.

Научная новизна исследования. Впервые разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска симультанных эндохирургических операций с целью повышения безопасности хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Впервые проведено комплексное исследование кровообращения и газообмена на этапах выполнения сочетанных и изолированных операций для оценки риска эндохирургического лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

На основании алгоритма и шкалы балльной оценки операционно-анестезиологического риска определены критерии прогнозирования безопасности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости.

Впервые определены показания к объему оперативного вмешательства, выбору очередности хирургического этапа, способа анестезиологического пособия и обоснована комплексная система профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы. На основании комплексной оценки характера и травматичности каждого этапа оперативного вмешательства, соматического состояния больного в соответствии со степенью операционно-анестезиологического риска по ASA разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства. Разработаны технические приемы, снижающие риск операции и анестезиологического пособия, меры профилактики осложнений у больных при использовании малоинвазивной технологии. Учитывая увеличение числа больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, прогнозирование безопасности анестезиологического пособия эндохирургического лечения у этой категории больных имеет большое значение для практического здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании схемы Н.Н. Малиновского « Принципы определения прогноза в зависимости от состояния больного и тяжести оперативного вмешательства», классификации оперативных вмешательств по Lochlein и Pichlmayr и классификации операционно-анестезиологического риска по ASA разработаны алгоритм и шкала балльной оценки определения операционно-анестезиологического риска при выполнении сочетанных эндохирургических вмешательств. Подтверждена его прогностическая ценность.

2. В соответствии с алгоритмом выделено три уровня операционно-анестезиологического риска: низкий - 3,5-7,5 баллов; средний - 8-8,5 баллов, высокий - свыше 9 баллов. Больным со средним и высоким баллом операционно-анестезиологического риска проведение сочетанных эндохирургических вмешательств сопряжено с высоким риском осложнений.

3. Использование критериев прогнозирования безопасности выполнения симультанных эндохирургических вмешательств у больных с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости позволяет не только прогнозировать возможные осложнения, но и предпринять профилактические мероприятия.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на 6 Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва,14 апреля 2002 г.); на 9 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 16 февраля 2006г.); на совместной научно-практической конференции кафедр факультетской хирургии № 1, анестезиологии и реаниматологии, факультетской хирургии № 2 МГМСУ, кафедры эндоурологии РМАПО, сотрудников отделений НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», ГУП «Медицинский центр» (Москва, 25.01.2008г.)

Внедрение результатов работы. Результаты проведенного исследования внедрены в работу анестезиологических и хирургических отделений Клинических больниц № 2 и № 3 ГУП «Медицинский центр» г. Москвы. Основные положения работы используются в лекциях, на семинарах и практических занятиях при обучении курсантов ФПДО кафедры факультетской хирургии № 1 и кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них -2 в реферируемых ВАК РФ журналах.

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 140 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 174 источников, из них 124 отечественных и 50 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 7 рисунками, 24 таблицами с данными статистического анализа.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных

В основу данной работы положены результаты обследования и оперативного лечения 233 больных, из которых у 111 были выполнены симультанные эндохирургические операции по поводу сочетанных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а у 122 - изолированные эндохирургические вмешательства средней и тяжелой степени тяжести.

Анализ возрастной характеристики обследованных больных показал что, средний возраст больных составил 50,9±11,7 лет. По возрасту и полу больные обеих групп сопоставимы. Распределение больных по степени операционно-анестезиологического риска по ASA представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по степени операционно-анестезиологического риска по ASA.

Таким образом, основное количество оперированных больных относилось к II и III степени операционно-анестезиологического риска. Среди обследованных больных 141 (60,7%) имели сопутствующие заболевания. Структура сопутствующих заболеваний представлена в таблице 2.

Таблица 2.Структура сопутствующих заболеваний

Из 233 больных, нами были выделены пациенты, у которых основным заболеванием являлась гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Эта нозология была выбрана нами по нескольким причинам, среди которых следует отметить: тяжесть оперативного вмешательства, эндоскопический доступ при проведении вмешательств по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), который представляет особые трудности, как в хирургическом плане, так и в плане анестезиологического обеспечения.

Больные, которым было проведено оперативное лечение по поводу ГЭРБ, были разделены на две группы:

группа 1 -больные, перенесшие сочетанные операции (n=35);

группа 2 - больные, перенесшие изолированное оперативное вмешательство (n=31).

Больные обеих групп были идентичны по степени тяжести, с равномерным преобладанием II и III класса по классификации ASA. Больным, со степенью операционно-анестезиологического риска IV класса операции по поводу ГЭРБ в плановом порядке не проводились. Анестезиологическое пособие было стандартизировано у всех больных. Все оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке под многокомпонентной общей анестезией (фентанил, тиопентал-натрия, закись азота), с ИВЛ аппаратом Drдger Primus в двух режимах: вентиляция с управляемым объемом и вентиляция с управляемым давлением.

Методы исследования

Оценка основных показателей гемодинамики и газообмена проводилась на этапах операции, определённых следующим образом: 1 - исходное состояние, 2 - после интубации трахеи, 3 - после инсуффляции углекислого газа в брюшную полость, 4 - конец основного этапа операции, 5 - начало выполнения второго этапа операции, 6 - после десуффляции, 7 - после экстубации трахеи.

Контроль над показателями артериального давления (систолическое, диастолическое, среднее), частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения кислородом артериальной крови (SpO₂), измеренное методом пульсоксиметрии осуществлялся с помощью монитора Agilent М 3046-А (Германия). Мониторинг концентрации углекислого газа в конце выдоха (et СО₂) проводился методом капнометрии с помощью встроенных в аппарат Drдger Primus датчиков. Для создания карбоксиперитонеума применяли эндоскопический, электронный инсуффлятор ИНС-15-02 «Эндомедиум+». Давление в брюшной полости у основной группы больных составляло 12 мм рт. ст. и скорость инсуффляции - 15-20 л в минуту. У 9 больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем давление в брюшной полости было более низким: от 8 до 10 мм рт. ст. и скорость инсуффляции газа не превышала 10л в мин.

Статистическую обработку проводили на персональном компьютере Hewlett Packard Compad nx 6110 с использованием статистического раздела электронной таблицы Microsoft Excel 2003 for Windows XP НОМЕ EDITION 2002 SP2 и программы БИОСТАТИСТИКА для WINDOWS и DOS IBM-PC.

Рассчитывали следующие показатели: М - средняя арифметическая, m - ошибка средней арифметической, у - стандартное отклонение, r - коэффициент корреляции, чІ, р - степень вероятности возможной ошибки. При оценке существенности различий между средними величинами вычислялся коэффициент достоверности (Р) по критериям Стьюдента. За уровень достоверности была принята вероятность различия 95,0% (Р<0,05). При малом объеме выборки и без явного подтверждения гипотезы нормального распределения применяли непараметрический метод. Использовали критерий основанный на рангах - критерий Уилкоксона (W).

Результаты исследования

С целью определения основных тенденций изменения кровообращения и дыхания был проведён анализ основных показателей гемодинамики и легочного газообмена во время операций у 66 больных с сочетанными и изолированными эндохирургическими вмешательствами по поводу ГЭРБ.

В обеих группах, 1 по 4 этап, происходят однотипные реакции кровообращения и легочного газообмена. Различия гемодинамических показателей 1 и 2 групп появляются во время выполнения 5 и последующих этапов исследования и носят разнонаправленный характер. В группе №2 показатели гемодинамики имели тенденцию к снижению. Статистически значимые изменения et СО₂ зафиксированы на этапе инсуффляции в обеих группах. По данным ряда авторов, адсорбция углекислого газа происходит максимально интенсивно пока давление в брюшной полости не достигнет 10 мм рт. ст., и объем адсорбируемого газа варьирует от 20 мл/мин до 90 мл/мин. По нашим данным, объем адсорбируемого газа также зависит от объема, травматичности и длительности оперативного вмешательства. По истечении второго часа поддержания карбоксиперитонеума при сохранении исходных параметров ИВЛ и значений SpO₂ происходит постепенное увеличение et СО_2.. Максимальное увеличение показателя et СО₂ происходит у больных со сниженной резервной функцией миокарда и сопутствующими заболеваниями легочной системы. Изменение режима ИВЛ (переход с вентиляции с управляемым объемом на вентиляцию с управляемым давлением) позволяло избежать гиперкапнии.

Исследование основных показателей гемодинамики и легочного газообмена при проведении эндохирургических сочетанных (рис. 1 и 2) и изолированных операций (рис. 3 и 4) не выявило существенного влияния объема и длительности вмешательств на жизненно важные функции организма. Изменения кровообращения и дыхания были обусловлены действием карбоксиперитонеума и фармакодинамикой использовавшихся анестезиологических препаратов.

Рис 1. Динамика показателей систолического, диастолического и среднего артериального давления в % соотношении к исходному состоянию в группе 1 (n=35)

Рис 2. Динамика показателей ЧСС, SpO₂ и et СО₂ в % соотношении к исходному состоянию в группе 1 (n=35)

Рис 3. Динамика показателей систолического, диастолического и среднего артериального давления в % соотношении к исходному состоянию в группе 2 (n=31)

Рис 4. Динамика показателей ЧСС, SpO2 и et СО2 в % соотношении к исходному состоянию в группе 2( n=31)

 С целью решения проблемы безопасности анестезиологического пособия и прогнозирования возможности выполнения сочетанного эндохирургического вмешательства нами были разработаны шкала и алгоритм определения операционно-анестезиологического риска сочетанных эндохирургических операций. В основу шкалы и алгоритма были положены схема Н.Н. Малиновского - принципы определения прогноза в зависимости от состояния больного и тяжести оперативного вмешательства, классификация оперативных вмешательств по Lochlein и Pichlmayr , классификация операционно-анестезиологического риска американской ассоциации анестезиологов (ASA). Данный алгоритм суммирует объем, сложность каждого этапа сочетанного эндохирургического вмешательства, тяжесть состояния больных (по ASA) (таблица 3 и рис 5).

Таблица 3. Шкала оценки операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства

Рис 5. Алгоритм определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства.

Учитывая, что хирургическая и анестезиологическая тактика имела тесную связь с балльной оценкой определения операционно-анестезиологического риска сочетанного эндохирургического вмешательства больные, группы 1 были разделены следующим образом (таблица 4):

подгруппа 1А - больные с балльной оценкой операционно-анестезиологического риска до 7,5 баллов (n=25);

подгруппа 1Б - больные с балльной оценкой операционно-анестезиологического риска свыше 8 баллов (n=10).

Таблица 4. Распределение больных по шкале прогнозируемого операционно-анестезиологического риска

Сравнительный анализ основных показателей гемодинамики и газообмена у больных 1 группы с балльной оценкой операционно-анестезиологического риска сочетанного оперативного вмешательства до 7.5 (подгруппа 1А) и более 8 баллов (подгруппа 1Б).

При поведении сравнительного анализа гемодинамики и газообмена у больных подгрупп 1А и 1Б было выявлено, что статистически достоверные изменения появляются в подгруппе 1Б в начале выполнения второго этапа симультанной операции. Диастолическое артериальное давление и ЧСС по сравнению с подгруппой 1А статистически выше (P<0,05). На этапе десуффляции признаки нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных подгруппы 1Б более выражены. Показатели ЧСС и etСО₂ достоверно увеличились (P<0,05) по сравнению с группой 1А. Среднее артериальное давление оставалось стабильным, и находилось в пределах исходных величин. (рис.6,7,8) При сравнении показателей кровообращения и газообмена в исследуемых подгруппах нами было выявлено, что изменения гемодинамики и газообмена находились в пределах компенсаторных возможностей организма больных и ни в одном случае не привели к изменению плана оперативного вмешательства.

Рис 6. Динамика показателей ЧСС на этапах исследования. Звездочкой (*) обозначены достоверные изменения (P<0,05) по сравнению с подгруппой 1 А.

Рис.7 Динамика показателей среднего артериального давления на этапах исследования.

Рис.8 Динамика показателей концентрации углекислого газа в конце выдоха (et СО₂) на этапах исследования. Звездочкой (*) обозначены достоверные изменения (P<0,05) по сравнению с подгруппой 1 А.

Анализ показателей гемодинамики и газообмена у больных с низким операционно-анестезиологическим риском (до 7,5 баллов) позволяет сделать заключение, что проведение сочетанного эндохирургического вмешательства безопасно и риск развития сердечно-сосудистых и респираторных осложнений невелик.

Больные с высокой балльной оценкой операционно-анестезиологического риска (более 8) при выполнении сочетанного эндохирургического вмешательства имеют более высокий риск развития интраоперационных осложнений.

Сравнительный анализ причин и количества осложнений при выполнении сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств.

Анализ причин и количества осложнений проведен у 233 больных перенесших сочетанные и изолированные эндохирургические вмешательства. Осложнения имели место в 25 случаях, что составило 10,7% от общего количества эндохирургических операций.

Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5. Распределение больных по количеству осложнений и сумме баллов прогнозируемого операционно-анестезиологического риска.

В группах сочетанных и изолированных эндохирургических вмешательств количество осложнений достоверно не различалось. Гемодинамические осложнения (артериальная гипертензия, нестабильная гемодинамика) были связаны с исходными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и объемом интраоперационной кровопотери. Преобладали осложнения, связанные с инсуффляцией углекислого газа (пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, «несанкционированный» клапанный напряженный карбоксиперитонеум), сопровождавшиеся нарушениями кровообращения и дыхания. Однако, эти осложнения не представляли угрозы для жизни больного. Хирургические осложнения, отмеченные у двух больных, не сопровождались сложностями проведения анестезиологического обеспечения.

При проведении сочетанных вмешательств у больных с низкой балльной оценкой осложнения встречались в 5,4% случаев. При ретроспективном анализе у 19 больных с высоким операционно-анестезиологическим риском сочетанного вмешательства - от 8 до 10,5 баллов осложнения были у 9 больных (47,3%). Таким образом, нами было выявлено, что имеется тесная взаимосвязь между балльной оценкой риска, выполненной с помощью алгоритма, и частотой возникновения осложнений. При балльной оценке операционно-анестезиологического риска сочетанного вмешательства от 8 до 10.5, статистически достоверно повышается риск возникновения осложнений: чІ =13,316 (Р<0,005).

Частота возникновения осложнений при выполнении сочетанного эндохирургического вмешательства в зависимости от балльной оценки.

Рис. 9. Рис. 10.

Важно подчеркнуть, что анализ этих осложнений был проведен ретроспективно, до разработки алгоритма определения операционно-анестезиологического риска сочетанных эндохирургических вмешательств.

Использование критериев прогнозирования безопасности при проведении сочетанных эндохирургических операций по поводу гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и других заболеваний органов брюшной полости позволил не только прогнозировать возможные осложнения, но и предпринять профилактические мероприятия и тем самым снизить количество осложнений более чем в 4 раза (с 47,3% до 10%).

Рис 11.

Повышение безопасности сочетанных эндохирургических вмешательств было достигнуто предоперационным планированием максимально безопасного количества одновременно выполняемых хирургических этапов, ограничением длительности периода поддержания карбоксиперитонеума (не более 4 часов), определением максимально безопасного для больного уровня внутрибрюшного давления, периодов изменения положения больного на операционном столе и связанной с этими факторами тактики анестезиологического обеспечения.

Таблица 6. Зависимость длительности операции и частоты возникновения осложнений при выполнении изолированного эндохирургического вмешательства

При выполнении изолированных эндохирургических операций связи между балльной оценкой и частотой возникновения осложнений не выявлено (r=0,25). У больных с изолированными операциями большое значение в возникновении осложнений имеет продолжительность хирургического вмешательства. При статистическом анализе достоверным фактором возникновения осложнений при выполнении изолированных эндохирургических вмешательств является длительность операции более 4 часов: чІ =8,59 (Р=0,003)

Таким образом, объективная оценка состояния больного и планирование сочетанного или изолированного эндохирургического вмешательства, используя алгоритм прогнозирования на этапе обследования, создает оптимальные условия для предупреждения развития возможных осложнений.

Выводы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Лапароскопическая ваготомия в лечении язвенной болезни 12 перстной кишки / Э.А.Галлямов, Э.Н.Праздников, Р.В.Петров, А.А.Синьков, К.С.Преснов, С.В. Галлямова, С.Э.Овчаров // Сборник тезисов 6 Международного конгресса по эндоскопической хирургии под редакцией проф. Ю.И.Галлингера14-16 апреля 2002 г. с 113-115

Опыт лапароскопической резекции желудка / О.Э. Луцевич, Э.А.Галлямов, А.А.Синьков, М.П. Толстых, С.В. Галлямова // Эндоскопическая хирургия 2006.2. стр 76

Лечение деструктивных форм острого аппендицита в хирургической клинике /О.Э. Луцевич, Э.А.Галлямов, А.А.Синьков, С.В. Галлямова, М.Д. Степаков // Эндоскопическая хирургия -2006., -№2., -С.77.

Опыт видеоэндоскопических операций экстраперитонеальным доступом на внебрюшинно расположенных органах /О.Э. Луцевич, Э.А.Галлямов, О.В. Тедорович, Н.Б. Забродина, К.С. Преснов,

С.В. Галлямова // Эндоскопическая хирургия -2006. -№2. -С.76.

Сочетанные эндовидеоскопические вмешательства в абдоминальной хирургии /О.Э. Луцевич, Э.А.Галлямов, К.С.Преснов, С.В. Галлямова, А.А. Синьков, М.Д. Степаков // Эндоскопическая хирургия -2006., -№2., -С.78.

Осложнения при выполнении сложных эндохирургических вмешательств: состояние проблемы/С.В.Галлямова, В.Г. Ширинский, Э.А. Галлямов, О.Э.Луцевич, И.Г. Бобринская, М.П.Толстых // Эндоскопическая хирургия. -2008., -№1., -С.25-29.

Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств / С.В. Галлямова, В.Г. Ширинский, Э.А. Галлямов, О.Э. Луцевич, И.Г. Бобринская, М.П. Толстых // Эндоскопическая хирургия. -2008., -№1., -С.30-35.

Размещено на Allbest.ru