Сравнительная оценка артикуляции и окклюзии зубных рядов у пациентов с односторонним или двусторонним отсутствием боковых зубов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Сравнительная оценка артикуляции и окклюзии зубных рядов у пациентов с односторонним или двусторонним отсутствием боковых зубов

14.01.14 - Стоматология

кандидата медицинских наук

Дибиров Руслан Магомедбегович

Москва, 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Лебеденко Игорь Юльевич

Официальные оппоненты:

заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Абакаров Садулла Ибрагимович;

заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна;

Ведущее учреждение - ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Защита состоится «____» ___________ 2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, Москва, ул.Вучетича д.9а

Почтовый адрес: 127473, Москва. ул .Делегатская д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _____ ________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Гиоева Ю.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Клиническая картина, возникающая при дефектах зубных рядов, многообразна и зависит от протяженности дефекта, вида прикуса, состояния твердых тканей и пародонта сохранившихся зубов, состояния жевательных мышц, а также времени, которое прошло с момента утраты зубов, а также психо-эмоционального и соматического состояния больного (Каламкаров Х.А.,1997; Курляндский В.Ю., 1977; Гаврилов Е.И., 1984; Персин Л.С. с соавт., 2002-2005; Трезубов В.Н. с соавт., 2007).

В специальной литературе большое внимание уделяется нарушению смыкания зубов и зубных рядов, как одному из главных этиологических факторов в возникновении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Петросов Ю.А., 1989; Хватова В.А.,2002; Armelini D. et al., 2004).

Сторонники окклюзионной теории (Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986; Хватова В.А., 2002; Mohl N.D., 1997; Nassani M.Z. et al., 2009) утверждают, что окклюзионные нарушения влияют на работу жевательных мышц, вызывают дискоординацию функции жевательных мышц, нарушают синхронность движений в обоих суставных сочленениях височно-нижнечелюстного сустава.

Однако до настоящего времени многие вопросы диагностики и ортопедического лечения данного заболевания исследованы недостаточно полно и остаются спорными.

Голландский ученый врач-стоматолог Арнд Кайзер (Kayser A.F. et al.,1981-1997) в 1981 году предложил теорию «укороченной зубной дуги» о функциональной достаточности 10 пар антагонирующих передних зубов и премоляров.

В 1992 году в докладе Всемирной Организации Здравоохранения указывалось, что прикус из 20 зубов является функционально и эстетически полноценным и для обеспечения стоматологического комфорта протезирование не обязательно.

Однако, до сих пор концепция «укороченного зубного ряда» вызывает много дискуссий и этой теме посвящены многочисленные исследования (Allen P.F. et al., 1995-1996; Witter D.J. et al., 1990-2001; Jepson N. et al.,1995 - 2003; Sarita P.T. et al., 2003; Kanno T. et al.,2006; Korduner E.K. et al.,2006; Nassani M.Z. et al., 2009).

В доступной литературе мы не нашли сведений о сопоставлении артикуляционно-окклюзионного статуса пациентов с дистально неограниченными дефектами зубных рядов 1 и 2 классов по Кеннеди.

Цель работы: совершенствование диагностики функциональных нарушений у пациентов с односторонним или двусторонним отсутствием моляров

Задачи исследования:

1. Провести клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы у пациентов с дефектами зубных рядов 1 класса по Кеннеди.

2. Осуществить клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы у пациентов с дефектами зубных рядов 2 класса по Кеннеди.

3. Изучить качественные и количественные показатели электронной аксиографии у пациентов указанных категорий и у лиц с физиологической окклюзией.

4. Оценить окклюзионные взаимоотношения зубных рядов в статике и динамике с помощью артикуляторов, настроенных на индивидуальную функцию при наличии у пациентов дефектов зубного ряда 1 или 2 класса по Кеннеди.

5. Дать практические рекомендации по диагностике и ортопедическому лечению больных с отсутствием моляров.

Научная новизна. Получены новые данные об особенностях артикуляции и окклюзии зубных рядов, функции мышечно-суставного комплекса у лиц с дефектами зубных рядов 1 и 2 классов по Кеннеди.

Подтверждена справедливость концепции «укороченной зубной дуги» - отсутствие выраженных нарушений артикуляции и окклюзии зубных рядов у лиц с сохранением интактных 10 пар антагонирующих зубов передней группы и премоляров.

Изучены 6 качественных и 7 количественных параметров электронных аксиограмм в 3-х группах обследованных при 4-х видах движений нижней челюсти. Установлены достоверные существенные изменения данных стоматологического окклюзионно-артикуляционного клинико-инструментального обследования пациентов с односторонним или двусторонним отсутствием моляров на верхней челюсти и компенсаторными зубочелюстными деформациями - зубоальвеолярным вертикальным смещением моляров нижней челюсти.

Методом миотонометрии жевательных мышц получены новые данные, свидетельствующие о значительной достоверной асимметрии тонуса собственно жевательных мышц справа и слева у лиц с односторонней потерей антагонирующих моляров.

Практическая значимость. Убедительно показано влияние топографии дефекта зубного ряда на степень функциональных нарушений мышечно-суставного комплекса по данным электронной аксиографии и миотонометрии.

Подтверждена возможность не проводить протезирование дистальных отделов зубных рядов при сохранении 10 пар антагонирующих интактных передних зубов и премоляров, а так же при отсутствии зубоальвеолярного удлинения в области сохранившихся моляров.

Установлено, что отсутствие своевременного адекватного протезирования дистальных дефектов зубных рядов верхней челюсти может приводить к серьезным артикуляционно-окклюзионным нарушениям из-за компенсаторно возникающей зубочелюстной деформации (феномена Попова-Годона).

Показано, что применение в комплексе диагностических мероприятий анализа динамической окклюзии в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию, позволяет точно определять наличие и топографию балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов у больных с дефектами зубных рядов 1 и 2 класса по Кеннеди.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с двусторонней двучелюстной утратой моляров, но с сохранением интактных передних зубов и премоляров, наблюдается симптомо-комплекс «укороченной зубной дуги», для которого характерно отсутствие существенных отклонений от нормы функции жевательных мышц, ВНЧС, статической и динамической окклюзии зубных рядов.

2. У пациентов с двусторонним отсутствием моляров верхней челюсти и 2-3 степени феномена Попова-Годона на нижней челюсти отмечаются качественные и количественные нарушения на электронных аксиограммах височно-нижнечелюстных суставов, вызванные наличием балансирующих и гипербалансирующих контактов на первых молярах при протрузионном и латеротрузионных движениях.

3. У пациентов с односторонним отсутствием моляров выявлена методом миотонометрии функциональная асимметрия жевательных мышц - уменьшение тонуса жевательных мышц на стороне дефекта

4. Утрата моляров верхней челюсти на одной или обеих сторонах сопровождается серьезными достоверными мышечно-артикуляционными нарушениями из-за возникающих зубочелюстных деформаций в дистальных отделах нижней челюсти.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на:

· научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии - Москва (2007);

· VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии», Москва (2009);

· совместном заседании кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО и лаборатории материаловедения отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ (29.10.2009).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии стоматологического факультета, кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, кафедре ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ для студентов, врачей-стоматологов интернов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей ФПДО, в научно-практические подразделения.

Публикации. По результатам проведенного исследования опубликованы 3 научные работы, в том числе 1 в журнале из перечня ВАК РФ.

Личное участие автора. Автор лично провел стоматологический осмотр 437 пациентов. На основании критериев включения, невключения и исключения, сформировал 3 группы из добровольцев, провел их комплексное клиническое и параклиническое обследование. Автором изготовлено и проанализировано 36 пар диагностических моделей зубных рядов, получено и проанализировано 144 электронных аксиограммы с помощью электронного аксиографа Кадиакс-компакт. Всего изучено 3600 средних аксиографических параметров. Автор лично провел миотонометрическое исследование жевательных мышц у пациентов 3 групп. Всего проведено 72 измерения тонуса жевательных мышц. Полученные данные сведены в таблицы и подвергнуты статистической обработке.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 46 отечественных и 46 зарубежных источников. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, содержит рисунков и таблиц.

Основное содержание работы

В обзоре литературы приведены сведения о теории «укороченной зубной дуги» при двусторонних и односторонних дефектах зубных рядов в области моляров, клинической картине, функциональных нарушениях, результатах проведенных исследований в этом направлении учеными врачами-стоматологами разных стран. Отдельно освещены вопросы ортопедического лечения больных с односторонними концевыми дефектами зубных рядов.

Материалы и методы исследований. В работе использованы клинические, инструментальные и аппаратные методы исследований.

Клиническое обследование проводили по стандартной методике, включая опрос, внешний осмотр и осмотр полости рта, короткий гамбургский тест, пальпацию жевательных мышц. Каждому обследуемому готовили прецизионные диагностические модели зубных рядов из супергипса, которые устанавливали и анализировали в артикуляторе Гирбах (Австрия), настроенном на индивидуальную функцию по данным аксиографии. зубочелюстной дефект кеннеди аксиография

В своей работе мы использовали метод электронной аксиографии. Применяли электронный аксиограф Кадиакс-компакт и программное обеспечение Гамма (фирма Гирбах, Австрия).

Для регистрации движений нижней челюсти применяли параокклюзионную вилку. Оценку артикуляции проводили, анализируя 6 качественных и 7 количественных параметров аксиограмм, записанных при 4 видах движений нижней челюсти: открывание-закрывание, протрузия-ретрузия, правая и левая латеротрузии.

Компьютерный блок аксиографа рассчитывал средние параметры из 3 измерений и выдавал данные в виде таблиц и графиков. На аксиограммах визуально мы определяли: плавность кривой, совпадение траекторий, кривизну линий, симметрию кривых для правого и левого височно-нижнечелюстных суставов. Количественно оценивали следующие показатели:

1. Амплитуда 3D движений нижней челюсти.

2. Продолжительность максимального однонаправленного движения

3. Степень воспроизводимости движений по сагиттали на 3 мм и 5 мм от стартовой точки.

4. Степень несовпадения точки старта и точки финиша.

5. Степень симметричности максимальных амплитуд.

6. Степень симметричности углов сагиттального суставного пути на дистанциях 3 и 5 мм.

7. Величины углов сагиттального суставного пути.

Для определения функционального состояния собственно жевательных мышц пациентам всех групп проводили миотонометрическое исследование с помощью миотонометра венгерской фирмы МЕТРИМПЕКС. Всего проведено 437 клинических осмотров, получено и проанализировано 36 пар диагностических моделей и 144 электронных аксиограммы. Всего изучено 3600 средних аксиографических параметров. Проведено 72 измерения тонуса жевательных мышц. Полученные данные сводили в таблицы и подвергали статистической обработке.

Для комплектования групп обследуемых добровольцев и отбора тематических пациентов в соответствии с критериями включения-невключения и исключения мы обследовали стоматологический статус 437 больных в стационарах городской клинической больницы №50 города Москвы и Центрального госпиталя МВД. Среди обследованных было выявлено 67 пациентов с дефектами зубных рядов 1 класса по Кеннеди, 74 человека - с дефектами 2 класса по Кеннеди, 62 человека - с полными зубными рядами.

Среди 67 пациентов с дефектами 1 класса по Кеннеди 43 пациента имели включенные дефекты зубного ряда верхней челюсти и зубные протезы, поэтому не были включены в исследование. Среди 24 оставшихся пациентов у 8 пациентов кроме моляров также отсутствовали и премоляры, поэтому они тоже не были включены в исследование. Таким образом, в первую основную группу исследований были включены 16 пациентов, поровну мужчин и женщин в возрасте от 27 до 52 лет без тяжелой общесоматической патологии.

Для включения во вторую основную группу исследований после клинического обследования зубных рядов на верхней и на нижней челюстях из 74 пациентов с дефектами зубных рядов 2 класса по Кеннеди были отобраны только 10 человек (поровну мужчин и женщин) в возрасте от 28 до 50 лет. У остальных 64 человек имелись различные включенные дефекты зубных рядов, зубные протезы, дефекты коронок зубов, поэтому они не были включены в исследование.

Группу контроля составили 10 добровольцев в возрасте от 23 до 28 лет, у которых не было дефектов зубных рядов, зубных протезов и фоновых общесоматических и психосоматических заболеваний.

Основные результаты собственных исследований:

У пациентов первой основной группы с дефектами зубного ряда по 1 классу Кеннеди была выявлена различная картина. У 9 пациентов клинически определялось состояние, соответствующее пациентам контрольной группы: отсутствие жалоб, симметричное лицо без резко выраженных носогубных и подбородочных складок, открывание рта свободное в пределах нормы, движения нижней челюсти при открывании рта, протрузии, правой и левой латеротрузии плавные, симметричные, без девиации и дефлекции, безболезненные, без суставного шума, щелчков. Овербайт и овержет - в норме. Пальпация височных и жевательных мышц безболезненная.

У 7 пациентов были выявлены деформации зубных рядов верхней челюсти - феномен Попова-Годона 2-3 степени.

У 5 пациенток первой основной группы при сборе анамнеза были выявлены жалобы на затрудненное пережевывание пищи. У двух из них клиническая картина полностью соответствовала описанной выше. У трех пациенток с жалобами на затрудненное пережевывание пищи при клиническом анализе движений нижней челюсти было установлено затрудненное движение нижней челюсти при скольжении по зубам и ограничения правой и (или) левой латеротрузий. Осмотр зубных рядов выявил феномен Попова-Годона 2-3 степени моляров нижней челюсти с фасетками стирания медиальных бугорков зубов 36 и 46. У одной пациентки при протрузионном движении отсутствовал контакт передних зубов из-за суперконтакта на нижних молярах. При латеротрузии установлены гипербалансирующие контакты на первых молярах нижней челюсти и премолярах верхней челюсти. У одной пациентки практически отсутствовало движение нижней челюсти вправо из-за блокирования суперконтактами боковых зубов.

При клиническом обследовании 10 пациентов второй основной группы у 7 пациентов не были выявлены какие-либо жалобы на стоматологическое здоровье. Функциональное состояние зубочелюстной системы соответствовало таковому пациентов в группе контроля. Трое пациентов этой группы предъявили жалобы на недостаточное количество зубов, затруднения при разжевывании пищи, особенно «жестковатого мяса», косметический дефект - невозможность естественно улыбаться из-за «отсутствия коренных зубов» на верхней челюсти. Из них у одной пациентки были ограничены протрузионные движения из-за блокирующего контакта первого нижнего моляра и премоляров верхней челюсти. Боковые движения нижней челюсти в сторону дефекта зубного ряда у нее были плавные без ограничений, боковые движения нижней челюсти в сторону - противоположную дефекту, наоборот, были заблокированы гипербалансирующим контактом первого моляра нижней челюсти и премоляра верхней челюсти. У этой пациентки мы выявили фасетки стирания на медиальных бугорках нижнего первого моляра. Пальпация жевательных мышц и височных мышц была безболезненна. У двух пациенток второй основной группы с жалобами мы не смогли выявить каких-либо отклонений функционального состояния зубочелюстной системы от нормы (за исключением одностороннего отсутствия моляров на верхней челюсти, феномена Попова-Годона моляров нижней челюсти 1 степени и чрезмерного открывания рта). Пациенты первой и второй основных групп без жалоб и выявленных деформаций зубных рядов составили подгруппы 1а и 2а, а пациенты с зубочелюстными деформациями - соответственно подгруппы 1б и 2б.

Результаты электронной аксиографии пациентов трех групп соответствовали данным клинического обследования.

На рис. 1-3 представлены электронные аксиограммы при четырех видах движения нижней челюсти в трех проекциях у пациентов трех групп: рис.1- группы контроля, рис. 2 - первой группы (1а), рис. 3 - второй группы (2а), у которых клинически не было выявлено никаких жалоб и других отклонений от нормы. Визуальное сравнение аксиограмм свидетельствует об их практической идентичности, за исключением незначительной гипермобильности - увеличения амплитуд движений у пациентов с двусторонним отсутствием моляров (группа 1).

Рис. 1. Электронные аксиограммы ВНЧС пациентки Р. (группа контроля): а - при движении открывания-закрывания рта; б - при протрузии-ретрузии; в - при правой латеротрузии; г - при левой латеротрузии.

Рис. 2. Электронные аксиограммы ВНЧС пациентки В. (первая группа «А»): а - при движении открывания-закрывания рта; б - при протрузии-ретрузии; в - при правой латеротрузии; г - при левой латеротрузии.

Рис. 3. Электронные аксиограммы ВНЧС пациента Д. (вторая группа «А»): а - при движении открывания-закрывания рта; б - при протрузии-ретрузии; в - при правой латеротрузии; г - при левой латеротрузии.

В табл. 1 приведены качественные показатели аксиограмм при протрузии-ретрузии у пациентов трех групп. Как видно из таблицы качественные показатели группы контроля и первой основной группы полностью совпадают. В группе 2 с односторонним отсутствием моляров отличия состоят в несовпадении траекторий протрузии-ретрузии на стороне дефекта и измененной кривизне траектории.

Таблица 1. Качественные показатели электронных аксиограмм височно-нижнечелюстных суставов у обследованных пациентов трех групп при движении «протрузия-ретрузия»

Анализ количественных параметров электронных аксиограмм у пациентов первой и второй основных групп с деформациями зубных рядов, феноменом Попова-Годона 2 и 3 степени (подгруппы 1б и 2б) позволил установить существенные отличия от нормы.

На электронных аксиограммах открывания-закрывания рта установлены следующие изменения:

· увеличение амплитуды 3D движений головок нижней челюсти на 20-25%;

· увеличение в 2-3 раза продолжительности максимального однонаправленного движения головок нижней челюсти по сагиттали;

· увеличение по сравнению с контролем в 3-4 раза несовпадения точки старта и финиша аксиограммы.

На электронных аксиограммах протрузии-ретрузии выявлены следующие изменения:

· в 2-4 раза, по сравнению с контролем, произошло ухудшение воспроизводимости траектории движений по сагиттали на дистанциях 3 мм и 5 мм от стартовой точки на стороне дефекта

· в 1,5-2 раза увеличилось несовпадение точки старта и точки финиша аксиограммы.

На электронных аксиограммах медиотрузии-латеротрузии установлено двух-трехкратное увеличение продолжительности максимального однонаправленного движения по трансверзали.

Выявленные нами отклонения функционального состояния мышечно-суставного комплекса у пациентов с односторонним укорочением зубного ряда совпали с результатами миотонометрии (табл.2).

В табл. 2 представлены показатели миотонометрии жевательных мышц у пациентов контрольной группы и пациентов с неосложненным первым классом дефектов, которые достоверно не отличаются. Данные миотонометрии в группах 1б и 2б свидетельствуют о дискоординации и асимметрии тонуса жевательных мышц. Как и следовало ожидать, на рабочей стороне тонус мышц оказался существенно выше, чем на стороне дефекта зубного ряда: соответственно 27 миотонов, 26 миотонов на рабочей стороне и 15 миотонов, 16 миотонов на стороне дефекта зубного ряда.

Таблица 2. Показатели миотонометрии жевательных мышц у пациентов обследованных групп, миотоны

Таким образом, комплексом клинических, инструментальных и аппаратных исследований установлено, что у пациентов с двусторонней двучелюстной утратой моляров, но с сохранением интактных передних зубов и премоляров и отсутствием вторичных деформаций наблюдается симптомо-комплекс «укороченной зубной дуги», для которого характерно отсутствие существенных отклонений от нормы функции жевательных мышц, ВНЧС, статической и динамической окклюзии зубных рядов.

Выводы

1. Комплексом клинических, инструментальных и аппаратных исследований установлено, что у пациентов с двусторонней двучелюстной утратой моляров, но с сохранением интактных передних зубов и премоляров, наблюдается симптомокомплекс «укороченной зубной дуги», для которого характерно отсутствие существенных отклонений от нормы функции жевательных мышц, ВНЧС, статической и динамической окклюзии зубных рядов.

2. На электронных аксиограммах ВНЧС пациентов с двусторонним отсутствием моляров верхней челюсти и развившимся феноменом Попова-Годона на нижней челюсти отмечаются качественные и количественные нарушения, вызванные наличием балансирующих и гипербалансирующих контактов на первых молярах при протрузионном и латеротрузионных движениях.

3. Артикуляционной особенностью, выявляемой у пациентов с односторонним отсутствием моляров, является многократное (в 2-4 раза) ухудшение степени воспроизводимости траекторий движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости на электронных аксиограммах при открывании и закрывании рта и при протрузионно-ретрузионных движениях.

4. Данные миотонометрии свидетельствуют о возникновении функциональной асимметрии жевательных мышц у пациентов с односторонним отсутствием моляров - уменьшение тонуса жевательных мышц на стороне дефекта.

5. Возникающие зубочелюстные деформации в дистальных отделах нижней челюсти из-за утраты моляров верхней челюсти на одной или обеих сторонах сопровождаются серьезными достоверными мышечно-артикуляционными нарушениями и, следовательно, требуют своевременного превентивного ортопедического лечения.

Практические рекомендации

1. При утрате моляров на верхней челюсти необходимо своевременное ортопедическое лечение для профилактики окклюзионно-артикуляционных и мышечно-суставных нарушений зубочелюстной системы.

2. Сохранение интактных 10 антагонирующих передних зубов и премоляров не требует обязательного зубного протезирования при отсутствии жалоб пациентов.

3. Пациенты с симптомокомплексом „укороченной зубной дуги” требует обязательного диспансерного наблюдения.

4. Для диагностики артикуляционных нарушений у пациентов с отсутствием моляров, но с компенсаторными зубочелюстными деформациями, необходимо проводить электронную аксиографию с использованием не назубной, а параокклюзионной вилки.

5. Наибольшую информацию о степени и топографии нарушений статической и динамической окклюзии дает анализ диагностических моделей в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию по данным электронной аксиографии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лебеденко И.Ю., Антоник М.М., Калинин Ю.А., Дибиров Р.М., Муравьёва Н.С. Диагностика, планирование и лечение пациента с нарушением окклюзии зубных рядов и синдромом дисфункции ВНЧС // Современная ортопедическая стоматология. - М., - 2007. - №7. - С.6-11.

2. Антоник М.М. Калинин Ю.А. Дибиров P.M. Роль окклюзии в диагностике и лечении болевого синдрома при патологии ВНЧС // «Образование, наука и практика в стоматологии» Сб. тр. 6-й Всерос. Науч.- практ. конф. / Под ред. О.О. Янушевича, И.Ю. Лебеденко, С.А. Рабиновича - СПб.: Человек, - М., - 2009. - С.18-20.

3. Калинин Ю.А., Антоник М.М., Дибиров P.M., Лебеденко И.Ю. Функциональная клинико-инструментальная диагностика зубочелюстной системы пациентов с повышенным стиранием зубов // Российский стоматологический журнал. - М., - 2009. - №1. - С.-30-31.

Размещено на Allbest.ru