Использование различных хирургических доступов (лапаротомия, лапароскопия, влагалищный) при радикальных операциях у больных миомой матки больших размеров

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Использование различных хирургических доступов (лапаротомия, лапароскопия, влагалищный) при радикальных операциях у больных миомой матки больших размеров

14.01.01 - Акушерство и гинекология

кандидата медицинских наук

Аракелян Алек Сейранович

Москва, 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Киселев Станислав Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Ассият Зульчифовна

Ведущая организация: ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий»

Защита состоится __ ________________200__ года в ____ часов на заседании диссертационного совета (Д 208.041.06) при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4, Почтовый адрес МГМСУ: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __ ________________200__год.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Миома матки наиболее распространенная опухоль тазовых органов у женщин и составляет до 30% всех гинекологических заболеваний [Савельева Г.М., 2004]. На сегодняшний день от 30 до 52% всех гистерэктомий производятся по поводу миомы матки [Farquhar C.M. et al., 2002; Luoto R. et al., 1994; Vollenhoven B., 1998; Weber A. M. et al., 1997]. Одним из показаний к хирургическому лечению при миоме матки являются большие размеры опухоли (величина миомы матки, увеличивающая размеры последней более 12-недельной беременности), однако, в литературе дискутируется вопрос о целесообразности гистерэктомии при миоме матке больших размеров при ее бессимптомном течении [Friedmann W. et al., 1993; Reiter R.C., 1992; Weber A.M. et al., 1997; Hillis S.D. et al., 1996]. Так же в литературе варьирует размеры опухоли, при которых показано хирургическое лечение.

Преобладающим доступом для гистерэктомии у больных миомой матки (76-95%) повсеместно остается лапаротомия [Farquhar C.M. et al., 2002; Garry R., 1998; Gimpbel H. et al., 2001; Vuorma S. et al., 1998; Bottle A. et al., 2005]. Так в США в 1990 г. частота использования лапароскопического доступа при гистерэктомии составляла 0,3%, а в 2001-2004 г.г. увеличилась до 10,4%. Частота лапаротомических операций соответственно снизилась с 74,3% в 1990 г. до 67,2% в 2005 г.. Однако, у больных миомой матки лапаротомия использовалась при гистерэктомии в 1997 г. в 79% случаев, а в 2004-2005 г. в 81,8% случаев [Merill R.M., 2008; Whiteman M.K. et al., 2008]. Частота лапароскопических гистерэктомий у больных миомой матки в США в 1997 г. составила 8,5% [Farquhar C.M. et al., 2002]. Актуальным вопросом остается выбор оптимального оперативного доступа для гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров. По мнению ряда исследователей, миома матки больших размеров является противопоказание для лапароскопической и влагалищной гистерэктомии, а существующий лапароскопический инструментарий не адаптирован для операций при значительных размерах матки [De Meeus J. et al., 1997; McCracken G. et al., 2007; ACOG, 2001; ACOG, 2005; Doucette R.C. et al., 2001; Johnson N. et al., 2005; Kay V.J. et al., 2002; Kovac S.R., 1997; Kumar S. et al., 2004; Paparella P. et al., 2004; Sheth S. et al., 2002].

Основные проблемы лапароскопической гистерэктомии при значительном увеличении матки сопряжены с техническими трудностями манипуляций ею в ходе операции, а также извлечением препарата из брюшной полости. Для манипуляций маткой часто применяются маточные манипуляторы Clermont-Ferrand, HOHL, Koninckx uterine rotator (Karl Storz GmbH & C^o., Германия), Pelosi, Valtchev (Conkin Surgical Instruments, США), ВМГ-АК (ООО «Апекс-Мед», Россия) и др., однако они имеют некоторые недостатки для использования при больших размерах матки.

Исходя из вышесказанного, целью нашего исследования явилось усовершенствование тактики радикального хирургического лечения и техники оперативных вмешательств у больных миомой матки больших размеров с помощью использования различных оперативных доступов.

Для осуществления цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить критерии выбора различных оперативных доступов (лапаротомия, лапароскопия, влагалищный доступ) при радикальном хирургическом лечении больных миомой матки больших размеров.

2. Оптимизировать технику гистерэктомий у больных миомой матки больших размеров.

3. Разработать оригинальный инструмент, облегчающий выполнение манипуляций маткой лапароскопической гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров.

4. Выяснить целесообразность проведения гистерэктомий у больных миомой матки больших размеров при ее бессимптомном течении, определить критические размеры опухоли, при которых показано хирургическое лечение.

5. Разработать программу предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных миомой матки больших размеров при различных типах радикальных оперативных вмешательств, включающую применение а-ГнРГ в качестве предоперационной подготовки.

6. Провести сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов радикального хирургического лечения больных миомой матки больших размеров в зависимости от использованного оперативного доступа. Оценить влияние гистерэктомий, выполненных различными доступами на социальное, ролевое и сексуальное функционирование и качество жизни в целом больных миомой матки больших размеров. Изучить частоту и характер осложнений радикального хирургического лечения больных миомой матки больших размеров в зависимости от использованного хирургического доступа (лапаротомии, лапароскопии, влагалищного) и разработать принципы их профилактики.

Научная новизна исследования. На основании клинико-лабораторного обследования и анализа результатов оперативного лечения впервые проведена комплексная оценка и дано научное обоснование использования лапароскопии и влагалищного доступа в хирургическом лечении больных миомой матки больших размеров. Получены сравнительные данные о течении гистерэктомий, осложнениях, параметрах послеоперационного периода, отдаленных результатах лечения и качества жизни у больных миомой матки больших размеров, оперированных с использованием различных хирургических доступов (лапаротомия, лапароскопия, влагалищный).

Определены и научно обоснованы критерии для выбора различных хирургических доступов при гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров.

Разработан маточный манипулятор «Патент на изобретение РФ RU 2 311 883 C1».

Практическая значимость. Использование влагалищного доступа и лапароскопии как основного доступа радикальных хирургических вмешательств у больных миомой матки больших размеров, ведет к снижению травматичности, уменьшению кровопотери, более благоприятному течению послеоперационного периода и улучшению качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Миома матки величиной более 12 недель беременности является показанием к хирургическому лечению, так как у подавляющего числа больных обусловливает возникновение симптоматики (менометроррагий, болей, нарушения функции соседних органов), может являться причиной субклинических нарушений функции почек и часто сочетается с внутренним эндометриозом и гиперпластическими процессами эндометрия. Дальнейший рост опухоли ведет к увеличению объема операционной кровопотери и длительности операции, а также может быть причиной выбора хирургом более травматичного доступа операции.

2. Миома матки больших размеров не является противопоказанием для выбора влагалищного или лапароскопического доступа. Выбор хирургического доступа осуществляется комплексно и зависит от ряда факторов: размеров опухоли, подвижности матки, анатомических параметров влагалища, степени тяжести сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, характера перенесенных ранее операций, конституциональных особенностей пациентки и необходимости проведения сочетанных и симультанных вмешательств.

3. Проведение гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров как лапароскопическим, так и влагалищным доступом обеспечивает снижение объема операционной кровопотери, уменьшение послеоперационного койко-дня, снижение частоты осложнений, объема медикаментозного лечения, сроков реабилитации, периода послеоперационной дезадаптации и улучшение качества жизни в целом.

Личный вклад. Автором лично была составлена специализированная карта исследования и на их основании сбор материалов, позволившие получить детальные сведения об эффективности использования того или иного хирургического доступа, а так же проведения гистерэктомий у женщин миомой матки больших размеров. В ходе исследования соискатель принимал непосредственное участие в хирургическом лечении пациенток, как в качестве ассистента, так и хирурга. На основании полученных сведений автором даны научно обоснованные выводы и практические рекомендации, позволяющие оптимизировать лечение больных миомой матки больших размеров. В ходе исследования диссертант принимал участие в разработке маточного манипулятора и апробации применения нового маточного манипулятора при лапароскопических гистерэктомиях у больных миомой матки больших размеров.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы были внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ № 15 г. Москвы им. О.М. Филатова, а также в учебный курс кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

Апробация диссертационного материала. Материалы и основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены: на ХIX и XX международных конгрессах «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006; 2007), на I международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), на научно-практической конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ и акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ, а также гинекологических отделений ГКБ № 15 им. О.М. Филатова (Москва)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 статей, в том числе 1 работа в зарубежной печати, 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России, и получен патент на изобретение РФ RU 2 311 883 C1.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список используемой литературы содержит 49 отечественных и 153 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 18 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Настоящая работа выполнена на кафедре репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета (зав. кафедрой академик РАМН, профессор, д.м.н. Л. В. Адамян). Проанализированы результаты комплексного обследования и хирургического лечения 246 больных миомой матки больших размеров (размеры опухоли, соответствующие 12 и более неделям беременности, и масса удаленного макропрепарата более 300 г), подвергшихся плановой гистерэктомии на клинической базе кафедры, в гинекологических отделениях Городской клинической больницы №15 г. Москвы им. О.М. Филатова (главный врач заслуженный врач РФ Э. И. Николаева) в период с октября 2004 г. по март 2007 г..

142 больным произведена тотальная лапароскопическая гистерэктомия (группа 1), 44 - тотальная лапаротомическая гистерэктомия (группа 2), 22 - субтотальная лапаротомическая гистерэктомия (группа 3) и 38 - тотальная влагалищная гистерэктомия (группа 4) (Рисунок 1.).



Рисунок 1. Распределение пациенток по группам

Анализированы анамнестические данные, согласно общепринятыми правилами сбора анамнеза. При изучении основного заболевания анализировались основные и сопутствующие жалобы, история его развития, особенности течения, предшествующее лечение и его эффективность.

Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследовании влагалища и шейки матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования.

Все пациентки прошли стандартный спектр клинико-лабораторного обследования, включающие в себя: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови, резус-фактора и наличия антирезус-антител, исследование биохимических показателов крови, определение параметров свертывающей системы крови, реакцию Вассермана, тесты на наличия вируса иммунодефицита человека, вирусного гепатита В и С, определение степени чистоты и характера флоры влагалища путем микроскопического исследования мазков, электрокардиографию, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, консультации терапевта, анестезиолога и по показаниям необходимых специалистов.

Помимо общепринятого клинического обследования, использованы следующие дополнительные методы исследования.

- Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппаратах Echoview 80 L Di (США) и Aloka SSD - 636 и 650 (Япония), относящихся к системам контактного сканирования с конвексными и линейными датчиками частотой 2,25 и 3,5 Мгц (трансабдоминальное исследование) и 7,5 Мгц (при вагинальном сканировании).

- Расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование мазков-отпечатков шеечного эпителия с целью выявления фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Кольпоскопию проводили с помощью кольпоскопа OCS-3 (Olympus Optical C^o, Япония).

- При подозрении на наличия у больных миоматозных узлов шеечной, перешеечной или межсвязочной локализации, и у перенесших ранее множественные полостные операции на органах таза производили экскреторную урографию. В качестве контрастного вещества при проведении рентгенологических исследований использовали 76% раствор урографина (Schering AG, Германия). Вышеописанное исследование проводили в отделении рентгенологии ГКБ №15 г. Москвы.

- Аспирационная биопсия эндометрия проводилась у пациенток при отсутствии признаков патологии эндометрия по данным УЗИ.

- Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса с последующим гистологическим исследованием полученных соскобов выполнялись у пациенток с различными формами нарушения менструального цикла, при подозрении патологии эндометрия по данным эхографии с целью диагностики сопутствующей патологии эндометрия, миоматозных узлов подслизистой локализации, уточнения состояния полости матки, а так же с лечебной целью для остановки маточного кровотечения. Использовались жесткие диагностические гистероскопы типа Hopkins II (30) (Karl Storz GmbH & C^o., Германия) с наружным диаметром 5 мм и помпа Hamou Endomat (Karl Storz GmbH & C^o., Германия) для подачи физиологического раствора.

Всех больных информировали о необходимости проведения хирургического лечения, целесообразности использования того, или иного объема и доступа операции, возможных интра- и послеоперационных осложнениях, необходимости осуществления гемотрансфузий (по показаниям), после чего женщины давали формальное согласие на проведение им оперативных вмешательств.

Лапароскопические вмешательства производились под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Для проведения лапаротомических и влагалищных гистерэктомий кроме комбинированного эндотрахеального наркоза также использовалось спинномозговое обезболивание.

При операциях использовали наборы лапароскопической аппаратуры и инструментов «Karl Storz» (Германия), «ERBE» (Германия), «Apple» (США), «Аксиома» (Россия), «Апекс» (Россия).

Интраоперационную кровопотерю при проведении лапаротомических и влагалищных операций рассчитывали гравиметрическим методом в варианте взвешивания материала, при проведении лапароскопических вмешательств - по разнице объема выведенной и введенной в брюшную полость жидкости. Дополнительную оценку кровопотери осуществляли на основе послеоперационных уровней гемоглобина и гематокрита.

Массу удаленного макропрепарата определяли путем взвешивания. Гистологическое исследование удаленных макропрепаратов проводили по стандартным методикам в отделении патоморфологии ГКБ №15.

В послеоперационном периоде проводили динамический лабораторный контроль состояния больной на основании клинических анализов крови, анализов мочи, гемостазиограммы и биохимических показателей крови, контрольного ультразвукового исследования.

Оценку проведенного лечения осуществляли при динамическом обследовании с использованием традиционного гинекологического обследования и ультразвукового исследования. Продолжительность наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде составила от 3 до 18 месяцев.

Качество жизни пациенток оценивали на основании анализа специального анкетирования «Качество жизни женщин», разработанного группой авторов ГУ НЦ АГиП РАМН [Кулаков В.И. и др., 1999]. Вопросы анкеты были адресованы пяти основным категориям качества жизни: физическому состоянию (физические ограничения, физические способности, необходимость пребывания на постельном режиме, физическое благополучие); психическому состоянию (уровни тревоги и депрессии, психологическое благополучие, контроль эмоций и поведения, познавательные функции); социальному функционированию (межличностные контакты, социальные связи); ролевому функционированию (на работе, дома) и общему субъективному восприятию состояния здоровья (оценка болевых ощущений, оценка настоящего состояния и перспектив).

Статистическую обработку клинического материала проводили при помощи статистических программ Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., США) с соблюдением общих рекомендаций для медицинских и биологических исследований [Гланц С., 1999]. Проверка нормальности распределения количественных признаков осуществлялась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий определяли путем сравнения средних величин и относительных показателей в группах с применением критерия Student (t). Для анализа зависимостей между количественными показателями использовали корреляционный анализ Pearson (r), между количественными и порядковыми показателями метод ранговой корреляции Spearman (r_s). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (P<0,05).

Результаты исследований и их обсуждение. При анализе данных анамнеза, развития и клинического течения заболевания было выявлено, что чаще всего радикальному хирургическому лечению подвергались больные миомой матки в возрасте 40-49 лет с реализованной у большинства генеративной функцией, однако, влагалищной гистерэктомии в большинстве случаев подвергались пациентки в возрасте 50-59 лет. Это, по видимому, можно объяснить с тем, что с возрастом происходить ослабление связочно-фасциального аппарата тазового дна.

Характерным для этих больных являлось наличие: неблагоприятного преморбидного фона, в особенности в отношении перенесенных инфекционных заболеваний, и часто сопутствующих миоме матки сердечно-сосудистой патологии. Группа лапароскопических гистерэктомий характеризовалась меньшей частотой встречаемости сердечно-сосудистих заболеваний, чем в группах лапаротомической и влагалищной гистерэктомий. Представляется, что наличие сердечно-сосудистой патологии являлось противопоказанием для выбора лапароскопического доступа, а также причиной для отказа от эндотрахеального наркоза в пользу спинномозговой анестезии. Следует отметить, что у 27,3-31% больных имело место нарушение жирового обмена.

Течение заболевания сопровождалось выраженными клиническими проявлениями и симптоматикой в виде чрезмерных по объему менструальных кровотечений, болей и тяжести внизу живота, нарушениями функции соседних с маткой органов, в особенности мочевого пузыря, ростом опухоли, сексуальной дисфункций. Также имело место жалобы пациенток на наличие большой опухоли, ощутимое при самообследовании.

Наиболее частым показанием к хирургическому лечению служили: повторяющиеся менометрорагии, приводившие к анемии (78%), стойкий болевой синдром (52,8%) и нарушение функции соседних с маткой органов (26,4%). У трети пациенток имели место быстрый рост опухоли и рост опухоли в менопаузе (32,9%). В 14% случаев миоматозные узлы имели атипическое (шеечное и интралигаментарное) расположение. У 89-93% больных показания к операции были сочетанными, т.е. имелось 2 и более факторов, определявших необходимость хирургического лечения. Сопоставляя эти данные, можно полагать, что у больных миомой матки больших размеров симптоматика и клинические проявления заболевания, а также связанные сними показания для хирургического лечения встречаются гораздо чаше, чем у больных, подвергшейся гистерэкомии по поводу миомы матки. Миома матки не имела симптоматики лишь у 2,6-7,0% больных в группах. Однако, у 3,5-4,5% больных 1,2 и 3 групп с бессимптомными миомами больших размеров были диагностированы умеренно выраженные одно- или двухсторонние гидронефротические изменения и дилатация мочеточников без нарушения выделительной функции почек. Полученные данные согласуются с литературными [Адамян Л.В. и др., 1991; Аскольская С.И., 1998; Кулаков В.И. и др., 2000; Ханзадян М.Л., 2001].

Таблица 1 Ведущие показания к операции

Группы Показания	Группа 1 (n=142)	Группа 2 (n=44)	Группа 3 (n=22)	Группа 4 (n=38)	Всего (n=246)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Боли	73	51,4	25	56,8	12	54,5	20	52,6	130	52,8
Менометроррагии	111	78,2	36	81,8	16	72,7	29	76,3	192	78,0
Нарушение функции соседних органов	37	26,1	11	25,0	5	22,7	12	31,6	65	26,4
Рост опухоли	48	33,8	14	31,8	8	36,4	11	28,9	81	32,9
Атипическое расположение узлов	23	16,2	5	11,4	2	9,1	4	10,5	34	13,8
Сочетанные	126	88,7	41	93,2	20	90,9	34	89,5	221	89,8

по данным УЗИ и бимануального обследования

с учетом больших размеров опухоли

Миома матки больших размеров у 37,4% больных сочеталась с внутренним эндометриозом, у 18,7% с гиперплазией и у 9,8% полипами эндометрия. У каждой третьей больной (31,3%) гистологически установлен хронический эндометрит. Около у третьи больных обнаружены патологии придатков, требующие хирургического лечения. У почти половины пациенток сопутствующие гинекологические заболевания были выявлены только при патоморфологическом исследовании удаленных препаратов, а доля патологий придатков на треть больше, чем диагностирована до операции с помощью бимануального осмотра, ультразвукового сканирования органов малого таза. Представляется, что миома матки больших размеров можно «маскировать» патологические образования придатков матки. Следует отметить, что часть этих патологий была выявлена только при патоморфологическом исследовании удаленных маток.

Обращает на себя внимание, что у 102 (41,5%) больных обнаружены вторичные изменения в миоматозных узлах, у 30 (12,2%) больных в группах обнаружена клеточная лейомиома.

Средняя величина матки в группах 1, 2 и 3 соответствовала 15-16 недельной, в группе 4 - 13 недельной беременности. Следует отметить, что в группе 4 отсутствовали больные, с размерами матки более 18 недель, а в группе 1 - более 24 недель.

Лишь половина (53,1%) больных в группах 2 и 3 были оперированы с использованием поперечной надлобковой лапаротомии, которая является менее травматичной и обеспечивает более благоприятные результаты. У остальных пациенток в этих группах возникла необходимость нижне-срединного чревосечения.

Корреляционный анализ зависимости объема операционной кровопотери и длительности операции от массы матки показал, что кровопотеря во всех группах, а длительность операции в группах 1 и 4 напрямую зависели от размеров опухоли.

В структуре сопутствующих миоме матки экстрагенитальных заболеваний у оперированных больных преобладали сердечно-сосудистые заболевания (57,7-86,4%). В 1 группе частота сердечно-сосудистой патологии и заболеваний органов дыхания была статистически значимо меньше, чем в группах 2 и 4. Наличие у больных тяжелой гипертонической болезни, эпизодов нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, тяжелой бронхиальной астмы, пневмосклероза, легочной и сердечной недостаточности влияло на выбор доступа в пользу влагалищного или лапаротомии, так как лапароскопическая гистерэктомия в условиях эндотрахеального наркоза, пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга повышала степень операционного риска у этих пациенток. У 72,7% и 77,3% больных групп 2 и 3 и у 89,5% группы 4 операции выполнялись под регионарным спинномозговым обезболиванием.

Средняя масса макропрепарата в группе 1 колебалась от 300 до 2470 г (в среднем - 790 г), в группе 2 от 300 до 3500 г (в среднем - 970 г), в группе 3 от 320 до 2160 г (в среднем - 866 г), а в группе 4 - от 300 до 1240 г (в среднем - 521 г). Не было выявлено корреляции между размерами матки, определяемыми при биманульном исследовании и массой макропрепарата, что объяснялось как субъективностью самого способа оценки, так и конституционными особенностями больных (ростом, телосложением, наличием ожирения и др.)

В литературе имеются указание на то, что перенесенные хирургические вмешательство на органах брюшной полости и малого таза, наличие спаечного процесса в малом тазу является противопоказанием для проведения гистерэктомий лапароскопическим или влагалищным доступом [ACOG, 2001]. лапаротомия хирургический миома матка

В группах 1, 2 и 3 более третьи больных подвергались ранее лапаротомическим операциям, а 25,0-33,1% больных - гинекологическим операциям. Наибольшая частота перенесенных лапаротомий и кесаревого сечения отмечена у больных группы 1. У 39% больных этой группы гистерэктомия сопровождалось разделением спаек. Ни в одном случае спаечный процесс не явился причиной для отказа от лапароскопического доступа.

Из ранее перенесенных хирургических вмешательств особую важность имеет кесарево сечение. Некоторые авторы считают его противопоказанием для выбора лапароскопического или влагалищного доступа в связи с высоким риском ранения мочевого пузыря. Примерно 15% случаев группы 1, 7% группы 2, 9% группы 3 и 5% группы 4 имело место кесарево сечение. Повреждение мочевого пузыря наблюдалось лишь у 1 (2,3%) больной группы 2. Повреждение было распознано и зашито во время операции. В послеоперационном периоде осуществляли дренирование пузыря с помощью постоянного катетера в течение 7 суток. Послеоперационный период был неосложненным. При выполнение влагалищной гистерэктомий к разделению спаек следует относится с особой осторожностью и приступить к разделению спаек только при четко визуальном контроле. У больных 4 группы частота перенесенных хирургических вмешательств на органах малого таза, а также сопровождавшие гистерэктомии разделение спаек была достоверно ниже.

Особую категорию больных составляют больные с глубоким эндометриозом. В нашем исследовании у 11,3% больных группы 1 имело место наличие наружного эндометриоза, у 1,4 % случаев проводилось иссечение инфильтративного эндометриоза.

В группе 4 у 1 (2,6%) пациентке операция закончена лапароскопическим доступом в связи с тем, что после вскрытия заднего свода обнаружено наружный генитальный эндометриоз, эндометриоидные кисты обоих яичников и спаечный процесс в малом тазу, которые не были диагностированы до операции. Остальные этапы операции произведены лапроскопическим доступом.

Одним из важных атрибутов при проведении тотальной лапароскопической гистерэктомии является применение маточного манипулятора. На сегодняшний день для манипуляцией маткой часто применяются маточные манипуляторы Clermont-Ferrand, HOHL, Koninckx uterine rotator (Karl Storz GmbH & C^o., Германия), Pelosi, Valtchev (Conkin Surgical Instruments, США), ВМГ-АК (ООО «Апекс-Мед», Россия) и др., однако они не приспособлены для больших маток и имеют некоторые недостатки для использования при больших размерах матки: 1) отсутствие устройств обозначающих свод влагалища и препятствующих потери пневмоперитонеума (Pelosi, Valtchev, HOHL), 2) недостаточная длина рабочей части, находящейся в полости матки (Koninckx uterine rotator, Clermont-Ferrand, ВМГ-АК), 3) малая жесткость, сложность и ненадежность при длительной эксплуатации механизма, обеспечивающего флексию матки (Clermont-Ferrand, ВМГ-АК). В процессе выполнения работы был сконструирован маточный манипулятор (патент РФ RU 2 311 883 C1), предназначенный специально для проведения лапароскопических гистерэктомий при больших размерах матки. Конструкция предлагаемого нами манипулятора позволяет устранить вышеперечисленные недостатки и имеет следующие преимущества:

1. В манипуляторе отсутствует сложный механизм для перемещения матки в положение антеверзии, который неэффективен при значительных размерах опухолей, что обеспечивает жесткость конструкции и надежность даже в случаях приложения к инструменту значительных осевых нагрузок;

2. Фиксирующим элементом является резьбовая нарезка «елочка» длиной 4 см, жестко закрепленная на осевой трубке манипулятора, и позволяющая надежно фиксировать инструмент в цервикальном канале;

3. Для обеспечения эффективных манипуляций маткой применены заменяемые гладкие внутриматочные зонды (диаметр - 8мм, длина - 4; 8; 10 и 12 см), накручивающиеся на конец фиксирующего элемента;

4. Общая длина осевой трубки манипулятора больше чем у Clermont-Ferrand на 7 см, что обеспечивает возможность эффективной работы инструмента и облегчает движения ассистента при придании матки удобной для хирурга позиции;

5. Манипулятор оснащен 3 или 4 ступенчатой латексной манжетой для предупреждения потери пневмоперитонеума и наконечником со сферической поверхностью для обозначения границ свода влагалища, сходными с таковыми у манипулятора Clermont-Ferrand.

В группах 1 и 4 длительность вмешательства напрямую зависела от массы удаляемой матки (соответственно r_s = 0,61; P<0,01и r_s = 0,67; P<0,01). В этих группах наличие матки массой более 400-450 г, как правило, требовало проведения ее морцелляции. При влагалищной гистерэктомии морцелляцию осуществляли в процессе операции, после лигирования маточных сосудов, при лапароскопической - после отсечения матки от стенок влагалища. Для фрагментации матки влагалищным доступом применяли следующие методы: рассечение матки по средней линии (bisection, hemisection), круговое рассечение, отсечение шейки матки, отсечение клиновидных фрагментов, винтовое отсечение, резекция «полосками», резекция «лестницей», вылущивание миоматозных узлов, в соответствии с правилами, описанными ранее (Pean, Doyen, Segond, Pryor, Отт и др.).

Фрагментация макропрепарата для извлечения его из брюшной полости потребовалась у 119 (83,8%) больных в группе 1 и у 31 (81,6%) - в группе 4. В группе 1 в 7 (4,9%) случаях, когда матку невозможно было низвести в малый таз, предварительно использовали лапароскопическую электромеханическую морцелляцию и/или рассечение матки с помощью скальпеля на длинной рукоятке, введенного в брюшную полость через среднее троакарное отверстие.

В группе 1 длительность морцелляции колебалась от 5 до 65 минут (в среднем - 23,17±11,41 мин.). Стоит отметить, что в ряде случаев длительность морцелляции составляла более половины всей продолжительности вмешательства.

Таким образом, техника влагалищной фрагментации является эффективным и безопасным методом извлечения макропрепарата, требующая навыков и опыта влагалищной хирургии. Методы фрагментации являются взаимно дополняющими и могут меняться в ходе вмешательства в зависимости от ряда условий: емкость и длина влагалища, форма и размер матки, расположение, размер и плотность миоматозных узлов. Факторами, затрудняющими извлечение и приводящими к удлинению операции, являются: масса матки больше 1000 г, шаровидная форма матки, наличие узкого и длинного влагалища, узкий угол лонной дуги, ожирение, мягкие и отечные узлы [Wattiez A. et al., 2002]. Следует отметить, что влагалищная фрагментация в ходе вагинальной гистерэктомии может оказаться более легкой, чем после ТЛГ, по скольку вскрытие Дугласовой ямки, рассечение крестцово-маточных и кардинальных связок при влагалищной гистерэктомии проводится дистальнее и улучшает доступ к увеличенной матке, и, с другой стороны, интрафасциальная техника ТЛГ препятствует низведению матки. Однако увеличение длительности фрагментации в ходе влагалищной гистерэктомии может привести к увеличению кровопотери. Лапароскопический доступ дает возможность применения абдоминальной морцелляции, но требует усовершенствование применяемых инструментов.

У 75% больных в группе 1, у 66% - в группе 2, у 59% - в группе 3 и 58% - в группе 4 гистерэктомия сочеталась с другими операциями.

Таблица 2 Сочетанные и симультанные операции, сочетавшиеся с гистерэктомией

Группы Операции	Группа 1 (n=142)	Группа 2 (n=44)	Группа 3 (n=22)	Группа 4 (n=38)
	n	%	n	%	n	%	n	%
Резекция яичников	25	17,6	3	6,8	3	13,6	2	5,3
Удаление 1 яичника	16	11,3	8	18,2	3	13,6	3	7,9
Удаление обоих яичников	13	9,1	10	22,7	3	13,6	2	5,3
Удаление труб	34	21,8	20	45,5	6	27,3	3	7,9
Разделение спаек	56	39,4	11	25,0	7	31,8	3	7,9
Коагуляция очагов эндометриоза	16	11,3	2	4,5	1	4,5	1	2,6
Иссечение инфильтративного эндометриоза	2	1,4	-	-	-	-	-	-
Удаление параовариальной кисты	5	3,5	-	-	1	4,5	1	2,6
Кульдопластика по McCall, по Moschcowitz	5	3,5	1	2,3	-	-	3	7,9
Слинговая операция (TOT)	2	1,4	-	-	-	-	3	7,9
Сакрокольпопексия (промонтофиксация)	2	1,4	-	-	-	-	-	-
Передняя кольпоррафия и кольпоперинеоррафия	4	2,8	-	-	-	-	13	34,2
Лапароскопическая холецистэктомия	5	3,5	-	-	-	-	-	-
Лапароскопическая герниопластика	2	1,4	-	-	-	-	-	-
Традиционная герниопластика	3	2,1	2	4,5	-	-	3	7,9

В группах лапаротомических гистерэктомий сочетанные операции в основном коснулись придатков матки. В группе 1 резекции яичников встречались чаще как по сравнению с односторонней и двухсторонней оофорэктомией в группе, так и по сравнению с резекцией яичников в остальных группах. Полученные данные позволяют полагать, что лапароскопический доступ обеспечивает более высокую частоту органосохраняющих операций на яичниках, так же следует более осторожно подходить к операциям удаления яичников в ходе лапаротомических гистерэктомий у больных миомой матки, и шире использовать при этих вмешательствах интраоперационное срочное гистологическое исследование. Кроме этого использование лапароскопического доступа способствовало проведению других сочетанных и симультанных операций (лапароскопическая холецистэктомия и герниопластика, промонтофиксация и др.).

Группа 4 характеризовалась большой частотой (34,2%) сочетанных пластических операций на тазовом дне, и более низкой частотой вмешательств на придатках и разделения спаек (P<0,05).

Почти у половины больных (40,9-47,7%) в анамнезе имело место консервативное лечение, которое в большинстве случаев носило симптоматический характер. У 22 (15,5%) больных группы 1 с выраженной анемией в качестве предоперационной подготовки назначалась терапия агонистами ГнРГ в течение 2-4 месяцев, результатом которой у всех больных явилась нормализация уровня гемоглобина, уменьшение размеров опухоли. Однако существенного влияния на основные показатели операции это лечение не имело.

Рассматривая вопрос о выборе доступа гистерэктомии, мы исходили из общепринятого постулата о том, что влагалищный доступ является наименее инвазивным. Такой статус влагалищной гистерэктомии признается большинством исследователей [Кулаков В.И. и др., 1998; Шалаев О.Н. и др., 2002; Chapron et al., 1999; Dorsey J.H. et al., 1995; Falcone T. et al., 1999; Garry R. et al., 1995; Kovac S.R., 1995; Kovac S.R. et al.,1997; Reich H., 1992; Summitt R. L. Jr. et al., 1998; Unger J.B., 1999].

Выявлено, что в группе 4 доля рожавших, среднее число родов, частота сопутствующего миоме пролапса гениталий значительно превышали соответствующие показатели в остальных группах, а частота перенесенных ранее гинекологических чревосечений, величина и масса удаляемых маток, частота сочетанных операций на придатках были статистически значимо ниже.

Эти данные указывают на то, что для выполнения гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров влагалищным доступом необходим ряд условий: достаточная емкость влагалища; величина не более 18 недель; подвижность матки; отсутствие выраженного спаечного процесса в полости таза и необходимости сочетанных операций, как на придатках матки, так и органах брюшной полости. Полученные данные подтверждают имеющиеся в литературе сведениями [Кулаков В.И. и др., 1998; Chapron C. et al., 1999; Davies A. et al., 1998; Shwayder J.M., 1999; Summitt R. L. Jr. et al., 1998].

Длительность операции в группе 1 варьировала от 45 до 245 минут (в среднем - 114,93±38,02 мин.). В группах 2, 3 и 4 операции продолжались от 70 до 220 минут (в среднем - 108,18±34,72 мин.), от 60 до 210 минут (в среднем - 104,55±39,27 мин.) и от 60 до 200 минут (в среднем - 112,89±32,71 мин.), соответственно. Средние показатели длительности операций в группах не имели статистически значимых различий. Литературные данные, касающиеся длительности гистерэктомий, выполненных различными доступами, весьма противоречивы [Ищенко А.И. и др., 2002; Сазонова Е.О., 2002; Bachmann G. A., 1990; Benassi L. et al., 2002; Chang W.C. et al., 2008; Cosson M. et al., 2001; Darai E. et al., 2001; De Leo V. et al., 1999; Ferrari M.M. et al., 2000; Fiaccavento A. et al., 2001; Garry R., 1997; Garry R. et al., 2004; Loh F.H. et al., 2002; Marana R. et al., 1999; Ribeiro S.C. et al., 2003; Sarmini O.R. et al., 2005; Shushan A. et al., 1999; Schutz K. et al., 2002; Shwayder J. M., 1999; Wattiez A. et al., 2002]. Это объясняется как разнообразием используемых техник, так и величиной удаляемых маток. По данным нашего исследования, масса удаляемой матки являлась фактором, приводящим к увеличению длительности влагалищной и лапароскопической гистерэктомии. В группах 1 и 4 продолжительность операции была статистически значимо больше, чем продолжительность только гистерэктомии (P<0,05), что не наблюдалось в группах 2 и 3 (P>0,05). Это, по-видимому, связано с большой частотой сочетанных и симультанных операций в группах 1 и 4.

Продолжительность операции коррелировала с наличием сопутствующих операций в группах 1 и 4. Была выявлена умеренная прямая зависимость продолжительности вмешательства от наличия спаечного процесса в полости малого таза в группах 2 и 3. Увеличение массы матки не приводило к увеличению длительности операции в группе 3. В группе 2 выявлена слабая прямая взаимосвязь между этими показателями. В группах 1 и 4 длительность вмешательства напрямую зависела от массы удаляемой матки, так как наличие матки массой более 400-450 г у больных этих групп, как правило, требовало проведения ее морцеляции.

В лапаротомических группах наличие избыточного веса приводило к увеличению продолжительности операции. В группах 1 и 4 наличие ожирения не имело коррелятивных взаимосвязей с продолжительностью вмешательства.

Объем операционной кровопотери в группе 1 (164,44±66,54 мл) был статистически значимо меньшим, чем в группах 2 (377,27±324,07 мл), 3 (270,45±183,25 мл) и 4 (222,37±81,78 мл). Полученные данные о меньшей кровопотере при лапароскопических гистерэктомиях в основном совпадают с данными литературы [Грачева Г.Г., 2001; Киселев С.И., 2003; Chapron C. et al., 1999; Seracchioli R. et al., 2002; Wattiez A. et al., 2002]. Объем операционной кровопотери при влагалищной и лапаротомической гистерэктомии повышался при увеличении длительности вмешательства. Подобной зависимости в 1 группе нами обнаружено не было. Во всех группах большая величина матки обусловливала больший объем кровопотери.

Этот факт можно объяснить несколькими причинами. С одной стороны уменьшению кровопотери способствовал тампонирующий эффект пневмоперитонеума и точечный безотлагательный гемостаз даже мелких источников кровотечения. С другой стороны значительную часть общей длительности лапароскопической операции составляло время, затрачиваемое на фрагментацию и извлечение удаленной матки из брюшной полости - этап, не сопровождавшийся какой-либо кровопотерей.

Частота интраоперационного переливания эритроцитарной массы во 2 группе была в 4,5 раза выше, в 3 - в 4 раза выше и в 4 - в 1,5 раза выше, чем в 1 группе. Частота переливания свежезамороженной плазмы в 1 и 4 группах была статистически значимо меньше, чем в группах лапаротомических гистерэктомий.

Частота интраоперационных осложнений в нашем исследовании при всех типах гистерэктомий была значительно ниже сообщаемой в литературе [Деревенец В.А., 1998; Грачева Г.Г., 2001; Киселев С.И., 2003; Сазонова Е.О., 2002; Benassi L. et al., 2002; Bonilla D.J. et al., 2007; Brechin S. et al., 2000; Chang W.C. et al., 2008; Cosson M. et al., 2001; Darai E. et al., 2001; David-Montefiore E. et al., 2007; Fiaccavento A. et al., 2007; Garry R. et al., 2004; Harkki-Siren P. et al., 1997; Leonard F. et al., 2005; Loh F.H. et al., 2002; Makinen J. et al., 2001; Maresh M.J. et al., 2002; McCracken G. et al., 2006; Moller C. et al., 2002; Nezhat C. H. et al., 1994; Ribeiro S.C. et al., 2002; Sarmini O.R. et al., 2005; Schutz K. et al., 2002; Varol N. et al., 2001; Visco A.G. et al., 2002; Wattiez A. et al., 2002]. Осложнение, проявившиеся ранением мочевого пузыря отмечено лишь у 1 (2,3%) больной группы 2.

У 4 больных - 1 (0,7%) больная группы 1, 2 (4,5%) больные - группы 2, 1 (4,5%) больная - группы 3, наблюдались непроникающие ранении кишечника в ходе разделения спаек. Все ранения касались только серозного слоя и прошиты во время вмешательства. Послеоперационный период протекал гладко.

Осложнение в виде большой кровопотерии (более 500 мл) наблюдалось в группах лапаротомических гитерэктомий у 6 больных: 4 (9,1%) больные группы 2 и 2 (9,1%) больные группы 3.

В группе 1 не было ни одного специфического осложнения, связанное с лапароскопией.

В группах 1 и 4 не было ни одного перехода на лапаротомию, однако у 2 (0,7%) больных 1 группы в связи с шеечным узлом, исходящим из задней стенки и частично находящимся забрюшинно, в связи с возникшими трудностями, отсечение матки от стенок влагалища произведено влагалищным доступом. Так же у 1 больной 4 группы в связи с обнаруженным эндометриозом позадиматочного пространства и эндометриоидных кист операция закончена лапароскопическим доступом.

Частота ранних послеоперационных осложнений гистерэктомии в целом была достаточно низкой - 5,6-25,0%. Однако при лапароскопической гистерэктомии она была в 4 раза меньше, чем при лапаротомической и в 1,5 раза меньше чем при влагалищной. В группах лапаротомических гистерэктомий преобладали осложнения, связанные с хирургической травмой передней брюшной стенки.

По данным литературы частота осложнений колеблется от 5,8 до 37,5% [Деревенец В.А., 1998; Грачева Г.Г., 2001; Киселев С.И., 2003; Сазонова Е.О., 2002; Benassi L. et al., 2002; Bonilla D.J. et al., 2007; Brechin S. et al., 2000; Bronitsky C. et al., 1995; Canestrelli M. et al., 1998; Chan Y. G. et al., 1993; Chang W.C. et al., 2008; Chapron C. et al., 1998; Cosson M. et al., 2001; Darai E. et al., 2001; David-Montefiore E. et al., 2007; Deprest J. A. et al., 1995; Fiaccavento A. et al., 2007; Garry R. et al., 2004; Harkki-Siren P. et al., 1997; Leonard F. et al., 2005; Loh F.H. et al., 2002; Makinen J. et al., 2001; Maresh M.J. et al., 2002; McCracken G. et al., 2006; Moller C. et al., 2002; Nezhat C. H. et al., 1994; Ribeiro S.C. et al., 2002; Sarmini O.R. et al., 2005; Schutz K. et al., 2002; Varol N. et al., 2001; Visco A.G. et al., 2002; Wattiez A. et al., 2002].

Послеоперационный период после влагалищных и лапароскопических гистерэктомий характеризовался более быстрым восстановлением моторной функции кишечника, исчезновением послеоперационной лихорадки и болевых ощущений. Значительно короче были сроки проведения антибиотикопрофилактики, назначения обезболивающих препаратов и стимуляции кишечника.

Показатели лабораторных исследований, отражающие течение послеоперационного раневого процесса, у больных после лапароскопических гистерэктомий нормализовались быстрее, частота анемии была меньшей, а показатели красной крови выше, чем после гистерэктомий, выполненных другими доступами.

Длительность пребывания в стационаре после лапароскопической гистерэктомии была статистически значимо меньше, чем после лапаротомической и влагалищной.

Полученные данные о более благоприятном течении послеоперационного периода у больных после тотальной лапароскопической гистерэктомии и влагалищной гистерэктомии согласуются со сведениями, имеющимися в литературе [Бреусенко В.Г. и др., 2000; Yuen P.M. et al., 1998].

При оценке качества жизни больных после гистерэктомии было выяснено, что восстановление физической силы и выносливости происходило быстрее у больных, перенесших лапароскопические операции. Гистерэктомия, каким бы доступом она не была произведена, не оказывала отрицательного влияния на психический статус женщин. Социальное и ролевое функционирование больных миомой матки после хирургического лечения значительно не менялось. Более быстрое восстановление межличностных контактов, социальных связей, улучшение отношений в семье и на работе происходило у пациенток после лапароскопических операций. Гистерэктомия благоприятно влияла на сексуальное поведение пациенток во всех исследуемых группах.

Проведение гистерэктомии, вне зависимости от объема и доступа операции, приводило у подавляющего большинства больных к улучшению состояния здоровья и его субъективной оценки самими больными. Результаты оценки качества жизни в целом, полученные в нашем исследовании, совпадают с литературными данными [Аскольская С.И., 1998; Кулаков В.И. и др., 1999; Ryan M.M., 1997; Weber A.M. et al., 1999].

Таким образом, проведение гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров как лапароскопическим, так и влагалищным доступом обеспечивает снижение объема операционной кровопотери, уменьшение послеоперационного койко-дня, снижение частоты осложнений, объема медикаментозного лечения, сроков реабилитации, периода послеоперационной дезадаптации и улучшение качества жизни в целом.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что к выбору доступа хирургического вмешательства при лечении больных миомой матки больших размеров необходимо подходить дифференцированно, отдавая предпочтение лапароскопическому и влагалищному доступам как наименее травматичным и прогностически эффективным.

Выводы

1. Критериями выбора оперативного доступа при гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров являются: анестезиологический риск, обусловленный приемлемым для данного хирургического доступа методом обезболивания, величина и подвижность матки, наличие узлов неблагоприятной локализации, конституциональные особенности пациентки, анатомические параметры влагалища, наличие сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний, требующих хирургического лечения.

2. Миома матки больших размеров не является противопоказанием для выбора лапароскопического или влагалищного доступа при проведении гистерэктомий у больных с этой патологией.

3. Бессимптомная миома матки размерами более 12 недель является показанием для хирургического лечения. Дальнейший рост опухоли ведет к увеличению объема операционной кровопотери и длительности операции, а также может быть причиной выбора хирургом более травматичного доступа операции.

4. Применение предоперационной подготовки агонистами гонадотропин-рилизинг гормона у больных миомой матки больших размеров существенно не влияет на величину опухоли и объем операционной кровопотери, но способствует нормализации уровня гемоглобина к моменту оперативного лечения.

5. Выполнение гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров влагалищным и лапароскопическим доступом обеспечивает: снижение травматичности операции и объема операционной кровопотери; уменьшение послеоперационного койко-дня и частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков послеоперационной физической и социальной адаптации.

6. Лапаротомический доступ при проведении гистерэктомий больным миомой матки больших размеров характеризуется более высокой частотой осложнений, чем лапароскопический и влагалищный доступы.

7. Гистерэктомия у больных миомой матки больших размеров вне зависимости от хирургического доступа приводит к улучшению основных показателей качества жизни пациенток. В отдаленные сроки после операции качество жизни больных существенно не зависит от оперативного доступа.

Практические рекомендации

1. Для гистерэктомии у большинства больных миомой матки больших размеров целесообразно избирать лапароскопический или влагалищный доступ.

2. Влагалищный доступ следует использовать у рожавших женщин с ёмким влагалищем, подвижной опухолью, не превышающей 16 недель беременности (масса матки не превышающая 700г.), и отсутствием патологии придатков матки, а также у больных, которым в связи с высоким риском ингаляционного наркоза показано проведение регионарной спинномозговой анестезии.

3. Лапароскопический доступ предпочтителен у больных миомой матки величиной до 24 недель беременности (масса матки до 1500г.), в случаях наличия: 1) сопутствующей миоме матки генитальной и экстрагенитальной патологии, требующей симультанного хирургического лечения; 2) ранее перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза; 3) избыточной массы тела и 4) невозможности выполнения операции влагалищным доступом.

4. Лапаротомический доступ показан для выполнения гистерэктомий только у больных с опухолями чрезмерно больших размеров (более 24 недель беременности (масса матки более 1500г.)) или при наличии противопоказаний к проведению лапароскопии.

5. При выполнении тотальной лапароскопической гистерэктомии у больных миомой матки больших размеров следует использовать маточный манипулятор жесткой конструкции, аналогом которой может служить инструмент, разработанный в ходе данного исследования (маточный манипулятор ВМГ-АК 3 (Апекс-Мед, Россия), патент на изобретение РФ RU 2 311 883 C1). Этот манипулятор обеспечивает основные требования при выполнении операции: манипуляции маткой, обозначение свода влагалища, предупреждение потери пневмоперитонеума. Инструмент прост в использовании, легко стерилизуется, обладает хорошей степенью эргономичности и может длительно эксплуатироваться без необходимости замены каких-либо узлов или деталей.

...