Состояние микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной кишечной непроходимости и её влияние на выбор объема и характера операции

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Состояние микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной кишечной непроходимости и её влияние на выбор объема и характера операции

14.00.27.-хирургия

Джаджиев Андрей Борисович

Москва 2008 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО

«Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор О.О.Янушевич) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, Дибиров Магомед Дибирович доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Хатьков Игорь Евгеньевич профессор МГМСУ

Доктор медицинских наук, Петухов Виталий Анатольевич профессор РГМУ

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. М.И.Сеченова

Защита диссертации состоится «___» _______________ 2008 г. в часов на заседании диссертационного Совета Д. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат разослан « ___» _______________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Уртаев Б. М.

1. Общая характеристика работы

хирургический лечение кишечный

Актуальность исследования

На протяжении многих десятилетий медицинская наука изучает проблемы кишечной непроходимости. Несмотря на современные достижения в медицине результаты лечения столь тяжелого заболевания остаются неудовлетворительными.

В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 человек на 100 тысяч населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным - до 5%. По летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (В.С. Савельев, 2005).

Несмотря на результаты исследований последних лет многие вопросы патогенеза кишечной непроходимости, в том числе морфологических изменений кишечной стенки, нарушений кислотно-основного и водно-электролитного баланса, микроциркуляции в стенке кишки остаются молоизученными и противоречивыми (Г.В. Пахомова, 1996; Б.Н. Шулык, 1998; Е.И. Ерюхин и соавт., 1999; Kh. Stoiyanov et al., 1994).

Характер морфологических изменений в стенке тонкой и ободочной кишки зависит от степени тяжести кишечной непроходимости. Повышение внутрикишечного давления до 30 мм.рт.ст. даже в течение 30 минут значительно ухудшает показатели интрамурального кровообращения тонкой и ободочной кишки (Р.Г. Каланов, 1994). В перерастянутом приводящем отделе кишки происходит гипертрофия мышечного слоя, нарушается крово- и лимфообращение, развиваются венозное полнокровие, отек, изменение структуры эпителия, изъязвления и очаги некроза (Н.Б. Шулык, 1998; А.В. Пугаев, 2005). Циркуляторная гипоксия в условиях кишечной непроходимости вызывает дистрофию структурно-функциональных элементов слизистой оболочки кишечника и нарушение секреторно-резорбтивной деятельности (Г.В. Пахомова, 1996; А.И. Ерюхин, 1999).

Микроциркуляторные и воспалительные процессы в кишечной стенке в значительной мере способствуют нарушению репаративных процессов, в том числе и в области межкишечных анастомозов, что может привести к их несостоятельности (А.М. Шулутко, 2000; Е.А. Столяров, 2000; А.В. Пугаев, 2005).

Увеличение больных с кишечной непроходимостью, в том числе среди лиц трудоспособного возраста определяет необходимость разработки современных подходов к выбору характера и объема операции этой категории пациентов. В этой связи большой интерес представляет изучение микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки при кишечной непроходимости на основании данных ЛДФ (лазерной доплеровской флоуметрии).

Одним из путей улучшения результатов лечения больных с кишечной непроходимостью является разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основанных на углубленном изучении патофизиологических закономерностей микроциркуляторных нарушений (И.И. Затевахин, 1996; Б.С. Брискин, 2002; И.А. Ерюхин, 2004).

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с обтурационной кишечной непроходимостью путем оптимального выбора объема и характера операции.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с обтурационной кишечной непроходимостью с учетом срока от начала непроходимости, объема выполненной операции, послеоперационных осложнений и причин летальных исходов.

Изучить особенности течения, диагностики, клиники, интраоперационной тактики исходя из микроциркуляторных нарушений у больных с обтурационной тонкокишечной непроходимостью желчными камнями.

Изучить особенности микроциркуляции в стенке ободочной и тонкой кишки по данным лазерной доплеровской флоуметрии при обтурационной кишечной непроходимости.

Определить характер и объем операции при различных формах обтурационной кишечной непроходимости в зависимости от состояния микроциркуляции в стенке кишки.

Научная новизна

На основании применения лазерной доплеровской флоуметрии при оценке состояния микроциркуляции в стенке кишки при обтурационной кишечной непроходимости установлено, что эта методика является объективной, достоверной и высокоинформативной.

На достаточно большом материале отработана методика и изучены особенности микроциркуляции в различных участках стенки тонкой и ободочной кишки при обтурационной тонко и толстокишечной непроходимости.

Определена степень нарушения микроциркуляции при обтурационной кишечной непроходимости в зависимости от тяжести и сроков кишечной непроходимости.

На основании оценки состояния микроциркуляции в стенке кишки предложен оптимальный подход в выборе объема и характера операции при обтурационной кишечной непроходимости.

Практическая значимость работы

В зависимости от состояния микроциркуляции в стенке кишки можно объективно определить объем и характер оперативного вмешательства при обтурационной кишечной непроходимости.

Разработанный подход при операциях по поводу обтурационной кишечной непроходимости позволяет предотвратить возникновение ранних послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью линии швов формируемого первичного анастомоза.

Хирургическая тактика формирования первичного анастомоза больным при достаточном уровне кровоснабжения по данным ЛДФ позволяет избежать повторных, зачастую не менее сложных оперативных вмешательств по восстановлению непрерывности ободочной кишки; улучшается качество жизни больного.

Оценка микроциркуляции в колостоме методом ЛДФ позволяет предотвратить возможный некроз выведенной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту

Лазерная доплеровская флоуметрия является оптимальным, объективным и нетрудоемким методом оценки состояния микроциркуляции в стенке кишки.

Степень нарушения микроциркуляции в стенке кишки и тяжесть состояния пациента определяют характер операции и исход хирургического лечения больных обтурационной кишечной непроходимостью.

Уровень резекции, место наложения первичного анастомоза при левосторонних резекциях ободочной кишки зависят от степени подготовки вышележащих отделов кишечника, степени нарушения микроциркуляции и общего состояния больного.

Для определения жизнеспособности выводимой колостомы необходима предварительная оценка состояния микроциркуляции методом ЛДФ.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на межкафедральной научной конференции кафедр хирургических болезней и клинической ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии №2, урологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, патологической анатомии МГМСУ (г. Москва, 4 июля 2008г.); Всероссийской научно-практической конференции «Неотложная хирургия» (г.Курск, 2007 год); VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (г.Москва, 13-14 декабря 2007 года), научно-практической конференции, посвященной 50 летию ГКБ №50 (г. Москва, 2007г); научно-практической конференции, посвященной 70 летию ГКБ №81 (г. Москва, 2007г); научно-практической конференции, посвященной 70 летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии (г. Москва, 2007г) .

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенных исследований, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику хирургических отделений на клинических базах кафедры в ГКБ №81 и ГКБ №50 г.Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и практических занятий для студентов и врачей ФПДО на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из которых три в рецензируемом ВАК журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 35 рисунками. Библиографический указатель содержит 215 источников, из них 135 отечественных и 80 иностранных.

Материалы и методы исследования

Для осуществления цели и решения задач исследования нами было обследовано 102 пациента находившихся на лечении в клинических базах кафедры хирургических болезней МГМСУ ГКБ№81, ГКБ№50 в период с 2005 по 2008 года включительно.

Контрольная группа состояла из 40 человек, у которых явлений острой кишечной непроходимости не было. Лапаротомии в контрольной группе были выполнены по поводу других заболеваний органов брюшной полости (язвенная болезнь желудка, послеоперационная вентральная грыжа и т.д.). У больных контрольной группы изучались показатели микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки в различных отделах, табл.№10, стр.19.

В основную группу вошли 50 человек с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения и 12 пациентов с желчнокаменной непроходимостью, которым интраоперационно производились измерения уровня микроциркуляции в стенке кишки аппаратом ЛАКК 02 на различных отделах выше и ниже места обтурации, до и после ликвидации препятствия, и в области сформированного межкишечного анастомоза. Если операция заканчивалась выведением противоестественного заднего прохода, уровень кровотока определялся в стенке выведенной за кожу колостомы. Микроциркуляция в стенке тонкой кишки определена у 12 пациентов с обтурационной тонкокишечной непроходимостью желчным камнем.

Распределение больных по полу и возрасту показано в таблице №1.

Таблица №1 Распределение больных контрольной и основной групп по полу и возрасту

	Контрольная группа	Основная группа	Всего
Возраст	муж.	жен.	всего	муж.	жен.	всего
45-59	6	7	13	3	8	11	24
60-74	5	10	15	10	22	32	47
75-89	4	8	12	6	13	19	31
Итого	15	25	40	19	43	62	102

Как видно из указанной таблицы обе группы примерно сопоставимы по полу и возрасту. Большее количество больных в обеих группах в возрасте 60-74 (46%) года, из них женщин было 68 (66,7%). У подавляющего большинства больных наблюдалось от 1 до 7 сопутствующих заболеваний.

Распределение больных по сопутствующей патологии показано в таблице № 2.

В контрольной группе 1 или 2 сопутствующих заболевания было у 18 (45%) пациентов, 3 и более у 22 (55%) больных.

В основной группе соответственно у 21 (34%) пациентов наблюдалось 1 или 2 сопутствующих заболевания и у 41 (66%) пациентов 3 и более. Таким образом, по всем показателям обе группы были практически однородными и сопоставимыми.

Таблица № 2 Распределение больных по сопутствующей патологии

Сопутствующие заболевания	Контрольная группа	Основная группа	Всего n=102
Атеросклеротическое поражение магистральных артерий	18	32	50(49%)
Гипертоническая болезнь II-III ст.	28	34	62(61%)
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)	22	24	46(45%)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)	12	16	28(27%)
Заболевания мочеполовой системы	10	12	22(21,6%)
Сахарный диабет	7	11	18(17,6%)
Ожирение II-IV степени	16	14	30(29,4%)
Сочетание 3 и более заболеваний	22	34	56(54,9%)

Для изучения особенностей диагностики, клиники, интраоперационной тактики, а также послеоперационного течения заболевания ретроспективно изучено 589 историй болезни с толсто и тонкокишечной непроходимостью, находившихся на стационарном лечении в период с 1997 по 2008 г.

Ретроспективный анализ обтурационной толстокишечной непроходимости.

По поводу обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения оперированы 535 (90,8%) пациентов. В возрасте до 60 лет было 78 (14,6%) больных; 61-74 года - 282 (52,7%) пациента; 75-90 лет - 130 (24,3%); больше 90 лет - 45 (8,4%) пациентов. Женщин 321 (60%), мужчин 214 (40%). Преимущественная локализация опухолей наблюдалась в сигмовидной кишке 269 (50,3%) пациентов, в нисходящем отделе ободочной кишки опухоль локализовалась у 122 (22,9%), у 67 (12,5%) - в поперечноободочной кишке и у 77 (14,3%) в слепой кишке и в восходящем отделе ободочной кишки.

Основное количество больных поступило в III стадии опухолевого заболевания- 445(83%) пациентов и IV стадии 66 (12 %); во II стадии выявлено только 24 (5 %) больных.

Радикально оперированы 320 (60%) больных: правосторонняя гемиколэктомия 48 (9%) больным; резекция поперечноободочной кишки с анастомозом 25 (4,8%); резекция поперечноободочной кишки с выведением колостомы 35 (6,6%); левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом 30 (5,6%); резекция сигмовидной кишки с анастомозом 32 (6%); операция типа Гартмана 150 (28%) больных.

Таблица №3 Данные о характере радикальных операций при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения (ретроспективный анализ)

Вид операции	Кол-во больных	Осложнения
		Нед-ть анастомоза	Некроз кол-мы	Перитонит	Нагноение раны
Правосторонняя гемиколэктомия	48(9%)	3(2,2%)	-	5(1,6%)	8(2,5%)
итого	48(9%)	3(2,2%)	-	5(1,6%)	8(2,5%)
Резекция поперечной ободочной кишки с первичным анастомозом Резекция поперечной ободочной кишки с выведением колостомы	25(4,8%) 35(6,6%)	4(3%) -	- 3(1,6%)	4(1,3%) 5(1,6%)	3(0,9%) 7(2,2%)
итого	60(11,4%)	4(3%)	3(1,6%)	9(2,9%)	10(3,1)
Левосторонняя гемиколэктомия с первичным анастомозом Резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозом Операция типа Гартмана	30(5,6%) 32(6%) 150(28%)	6(4,4%) 12(8,9% -	- - 16(8,6%	6(1,9%) 12(3,8% 10(3,1%	4(1,3%) 5(1,6%) 26(8,1%)
итого	212(39,6%)	18(13,3)	16(8,6%)	28(8,8%	35(11%)
Всего	320(60%)	25(18,5)	19(10,2)	42(13,3)	53(16,6)

У 62 (11,6%) пациентов от общего числа оперированных по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости после резекции левой половины ободочной кишки наложен первичный анастомоз.

Такой небольшой процент первичных анастомозов связан с несвоевременной диагностикой заболевания, поздним поступлением, запущенностью процесса, возрастом пациентов, наличием сопутствующих заболеваний, из-за чего формирование первичного анастомоза представляло большой риск.

Паллиативные операции были выполнены в 215 (40%) случаях:

наложение обходных анастомозов 81 (15,1%);

паллиативная резекция ободочной кишки 52 (9,7%) больным; формирование колостомы 82 (15,3%).

Данные о характере паллиативных и радикальных операциях представлены в таблицах №3, №4.

Таблица №4 Данные о характере паллиативных операций при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого происхождения (ретроспективный анализ)

Вид операции	Количество больных	Осложнения
		Нед-ть анаст-за	Некроз к-мы	Перитонит	Нагноение раны
Илеосигмостомия Илеотрансверзоан-з	7 (1,3%) 74 (13,8%)	- 4(6,2%)	- -	- 4(1,9%)	- 10(4,7%)
итого	81 (15,1%)	4(6,2%)	1(0,5%)	4(1,9%)	12(5,6%)
Трансверзостома и цекостома	20 (3,7%)	-	2(0,9%)	2(0,9%)	3(1,4%)
итого	20 (3,7%)	-	2(0,9%)	2(0,9%)	3(1,4%)
Резекция с колостомой Сигмостомия	52 (9,7%) 62 (11,6%)	- -	3(1,4%) 5(2,3%)	4(1,9%) 4(1,9%)	8(3,7%) 12(5,6%)
итого	114 (21,3%)	-	8(3,8%)	8(3,8%)	20(9,3%)
Всего	215 (40%)	4(6,2%)	11(5,2%)	14(6,6%)	35(16,3%)

В послеоперационном периоде после радикальных операций умерло 42 (7,9%) пациента, после паллиативных 65 (12,1%). У пациентов с обтурационной кишечной непроходимостью наблюдались следующие осложнения: 1) острая сердечно-сосудистая недостаточность - 77 (14,5%) пациентов; 2) инфаркт миокарда - 11 (2,2%); 3) ТЭЛА - 7 (1,4%); 4) пневмония - 110 (20,5%); 5) несостоятельность межкишечного анастомоза - 4 (6,2%) пациента от общего числа обходных анастомозов после паллиативных операций; при радикальных операциях: недостаточность анастомоза после правосторонней гемиколэктомии - у 3 (2,2%) пациентов; на левой половине ободочной кишки - у 18 (13,3%) пациентов от общего числа анастомозов; 6) перитонит - 56 (19,9%) пациентов от общего числа оперированных; 7) некроз выведенной колостомы 30 (15,4%) от общего числа выведенных колостом; Большое количество больных старческого возраста (85,4%), с массой сопутствующих заболеваний, выявление заболевания на поздней стадии развития приводит к значительному количеству паллиативных операций, высокой летальности.

У оперированных больных у 83% была III стадия опухолевого процесса, у 12% - IV стадия и у 5% - II стадия.

Ретроспективный анализ обтурационной тонкокишечной непроходимости

По поводу обтурационной тонкокишечной непроходимости оперированы 54 (9,1%) пациента: 47 (7,9%) из них по поводу желчнокаменной тонкокишечной непроходимости, 7 (1,2%) пациентов оперированы в связи с непроходимостью, вызванной фитобезоаром.

Из 47 больных с ЖКН (желчнокаменная кишечная непроходимость) 38 (81%) в анамнезе имели желчнокаменную болезнь в течение 5-15 лет, а остальные 9 (19%) более 15-20 лет. Возраст пациентов колебался от 55-88 лет. Больные в клинику поступали в разные сроки от начала заболевания: 31(66%) человек от 2 до 5 суток, 16(34%) больных были доставлены на 5-8 сутки от начала заболевания. При поступлении у 17 (36%) пациентов были жалобы на разлитые боли в эпигастральной и околопупочной областях живота. Типичные схваткообразные боли, сопровождаемые рвотой, отмечены только у 28 (64%). У этих больных диагноз острой кишечной непроходимости ставился в первые часы после госпитализации и не вызывал особых затруднений. У 17 (36%) симптомы кишечной непроходимости развивались постепенно, боли слабой интенсивности носили умеренно схваткообразный характер с периодами многочасового затишья, что характерно для желчнокаменной непроходимости конкрементами размером до 2-3 см в диаметре, когда камень медленно продвигается по кишечнику, при которых остается часть просвета кишки для прохождения пищи и жидкости.

При поступлении и наблюдении из-за нечеткости клинических проявлений выставлялись следующие диагнозы: острый холецистит у 8(17%); острый панкреатит у 12(25,5%); обострение хронического колита у 6(12,8%); почечная колика у 4(8,5%). Только 16 (34%) пациентам был сразу поставлен диагноз. Типичный симптом внутренних желчных свищей - аэрохолия рентгенологически отмечена у 2 (4%).

Информативным при желчнокаменной кишечной непроходимости является ультразвуковое исследование брюшной полости, которое выполнено 40 (85%) больным. Этот метод позволил выявить камни в желчном пузыре у 16 (40%), газ в желчном пузыре и протоках у 26 (65%); гастростаз у 8 (20%); пневматоз тонкой кишки 30 (75%); маятникообразную перистальтику 16 (40%); свободную жидкость в брюшной полости у 20 (50%); у 8 (20%) пациентов определялась неоднородная жидкость в желудке и двенадцатиперстной кишке; у 14 (35%) визуализировался спавшийся желчный пузырь с газом в просвете и скоплением неоднородной жидкости вокруг него; во внутрипеченочных желчных протоках и в просвете холедоха газ выявлен у 6 (15%); ультразвуковой симптом Мерфи был положительным у 16 (40%); у 20 (50%) удалось определить уровень тонкокишечной непроходимости; на основании динамического УЗИ у 22 (55%) было высказано предположение о наличии холецистодуоденального свища. В сроки до 1 суток после поступления оперировано 26 (55%); 24-48 часов - 17 (36%); свыше 3-х суток - 4 (8,5%).

Энтеролитотомия выполнена у 40 (85%) больных; резекция тонкой кишки при некрозе стенки с наложением энтероэнтероанастомоза «бок в бок» - 3 (6%); у 4 (8,5%) камень удалось перевести из дистального отдела отрезка подвздошной кишки в слепую. У 5 (12,5%) пациентов после энтеролитотомии в послеоперационном периоде возникли осложнения в виде недостаточности и перитонита, что вероятнее всего было связано с неправильной оценкой кровоснабжения и микроциркуляции в стенке ушитой кишки, больные были оперированы повторно, у 4 была выполнена резекция кишки в пределах здоровых тканей с анастомозом «бок в бок» и одному илеотрансверзостомия.

Послеоперационная летальность составила 3,7% от общего числа оперированных по поводу обтурационной тонкокишечной непроходимости. Один больной умер от интоксикации на фоне перитонита, второй от кровотечения из острых эрозий и язв желудка после операции на 4-е сутки после релапаротомии.

Собственный материал

Основная группа

Основная группа состояла из 50 пациентов, оперированных в срочном или экстренном порядке по поводу ОТКН опухолевого происхождения.

Распределение больных с осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью течением рака ободочной кишки в зависимости от локализации первичной опухоли представлено в таблице №5.

Таблица №5 Локализация опухолей ободочной кишки, осложненного ОТКН пациентов основной группы

Локализация опухоли	Общее число больных (n= 50)
	абс. число	%
Слепая кишка	11	22
Восходящий отдел	4	8
Поперечная ободочная кишка (правая половина)	2	4
Поперечная ободочная кишка (левая половина)	4	8
Нисходящий отдел	7	14
Сигмовидная кишка	22	44
Всего	50	100

Анализ представленной таблицы показывает, что у большинства больных основной группы опухоль располагалась в левой половине- 33 пациента (66%). В левой половине наиболее часто встречалась опухоль сигмовидной кишки- 22 больных (44%).

Характер операций у больных ОТКН представлен в таблице №6

Таблица №6 Характер оперативных вмешательств больных основной группы с ОТКН (n=50)

Характер операции	Кол-во	%
Левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом	8	16
Субтотальная колонэктомия	1	2
Левосторонняя гемиколэктомия с выведением колостомы	5	10
Резекция сигмовидной кишки с анастомозом	3	6
Резекция сигмовидной кишки типа Гартмана	14	28
Паллиативная (выведение колостомы)	2	4
Всего	33	66
Правосторонняя гемиколэктомия с анастомозом	14	28
Илеотрансверзоанастомоз	3	6
Всего	17	34
Итого	50	100

Как видно из таблицы №6 у 12(36,4%) пациентов основной группы при локализации опухоли в левой половине ободочной кишки выполнено формированием первичного анастомоза, у 21 (63,6%) операция завершена выведением колостомы. Для практической деятельности использована классификация стадийности рака ободочной кишки, утвержденная Минздравом СССР от 08.10.1980 г., таблица №7.

Таблица №7 Распределение больных основной группы с ОТКН опухолевого происхождения в зависимости от стадии опухолевого процесса

Стадия	Стадия по TNM	Всего больных
		количество	%
II А II Б III А III Б IV	T3N0M0 T4N0M0 T1-2N1M0 T1-4N2M0 T1-4N1-2M1	- 6 14 21 9	0 12 28 42 18
Всего	50	100

Анализ представленной таблицы показывает, что основная масса оперированных пациентов основной группы поступила с запущенными стадиями опухолевого процесса, III стадия опухолевого процесса встречалась наиболее часто- 35 (70%) пациентов, IV стадия- 9 (18%) пациентов. Все это значительно осложняет и ухудшает результаты хирургического лечения этой категории пациентов, поэтому проблема своевременной диагностики опухолевых заболеваний ободочной кишки является основополагающей.

Гистологическое исследование выполнено всем 50 оперированным пациентам. Результаты исследования представлены в таблице № 8.

Таблица №8 Результаты гистологического исследования пациентов основной группы

Гистологическое строение	Всего больных
	(n=50)	%
Аденокарцинома: высокодифференцированная среднедифференцированная низкодифференцированная Мукоцеллюлярный рак Муцинозная аденокарцинома Низкодифференцированный рак	42 24 6 12 1 1 6	84 48 12 24 2 2 12

Как видно по полученным данным наиболее часто встречается аденокарцинома высокой степени дифференцировки- 48%.

2. Методика

Уровень тканевого кровотока в стенке кишки определялся с помощью аппарата ЛАКК-02 производства НПП «Лазма», г. Москва. Данный лазерный анализатор кровотока разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол №1 от 13.01.1993г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам).

Метод ЛДФ основывается на зондировании ткани лазерным излучением и последующей регистрацией излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани. Отраженное от статических (неподвижных) компонентов ткани лазерное излучение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц (эритроцитов) имеет доплеровское смещение частоты относительно зондирующего сигнала. Переменная составляющая отраженного сигнала, пропорциональная мощности спектра доплеровского смещения, определяется концентрацией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью. Регестрируемый при ЛДФ сигнал характеризует кровоток в микрососудах в объеме 1-1,5 мм3 ткани. Это означает, что ЛДФ дает интегральную информацию по очень большому количеству эритроцитов, около 3,4Х104, одновременно находящихся в зондируемом объемом ткани.

Для всех больных были выбраны стандартные точки измерения. Подвздошная кишка - в области предполагаемого анастомоза; ободочная кишка выше места обтурации на 20-30см; ободочная кишка ниже места препятствия на 10 см; в проксимальном и дистальных концах резецированной кишки и в области сформированного анастомоза. Исследования проводили интраоперационно при одинаковой температуре помещения 21-22 градусов. В среднем на каждого больного на исследование уходило 10 минут с записью в каждой исследуемой точке по 2 минуты.

Анализ ЛДФ-грамм состоял из этапа вычисления статистических характеристик величины перфузии и этапа амплитудно-частотного анализа ритмов кровотока. Эти этапы производились автоматически на ноутбуке Acer Aspire 3610 с помощью программного обеспечения LDF-Win. В ходе исследований регистрируемая величина перфузии, или показатель микроциркуляции имеет переменный и случайный характер. Поэтому для расчета применялся математический аппарат анализа случайных процессов. На этом этапе определяются статистические средние значения:

М- среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции;

у (сигма) - среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения;

Кv - коэффициент вариации = у/М х 100%.

Средние значения показателей перфузии тканей представлены в таблице №9.

Таблица №9 Средние значения показателей перфузии тканей

Аббревиатура	Определение	Характеристика показателя
М	Среднее арифметическое показателя микроциркуляции	Характеризует средний поток эритроцитов в единицу объема ткани в зондируемом участке в интервале времени регистрации. Измеряется в перфузионных единицах (пФ. ед.)
у	СКО (Среднее квадратическое отклонение) колебаний кровотока от среднего значения потока крови М	Характеризует временную изменчивость перфузии, он отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах.
Кv	Коэффициент вариации - соотношение величин М и СКО. Кv=СКО/М*100%.	Характеризует соотношение между изменчивостью перфузии и средней перфузией в зондируемом объеме

Для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа: 2-критерий Пирсона, t-критерий Стьюдента. Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatSoft Inc., USA).

Исследование микроциркуляции у пациентов контрольной группы.

Изучение микроциркуляции в стенке тонкой и ободочной кишки, которую мы проводили методом ЛДФ позволило нам зарегистрировать изменения показателей микроциркуляции.

Для сравнительного анализа с показателями микроциркуляции у больных с обтурационной кишечной непроходимостью мы провели дополнительно исследование тканевой перфузии пациентов контрольной группы. Данные показателей микроциркуляции представлены в таблице №10.

Таблица №10 Средние статистические показатели микроциркуляции контрольной группы (n 40)

Исследуемая область	Показатели	Контрольная группа
Подвздошная кишка в 15 см от илеоцекального угла	М (пф.ед.)	33,9±1,8
	у (пф.ед.)	14,24±0,03
	Кv (%)	12,5±0,02
	ИЭМ	0,9±0,05
Слепая кишка и восходящий отдел ободочной кишки	М (пф.ед.)	28,3±1,4
	у (пф.ед.)	14,7±0,08
	Кv (%)	16,9±0,01
	ИЭМ	0,893±0,04
Поперечная ободочная кишка	М (пф.ед.)	22,5±1,3
	у (пф.ед.)	12,62±0,04
	Кv (%)	11,6±0,07
	ИЭМ	0,82±0,03
Нисходящий отдел ободочной кишки	М (пф.ед.)	25,7±1,6
	у (пф.ед.)	13,98±0,04
	Кv (%)	15,5±0,08
	ИЭМ	0,874±0,07
Сигмовидная кишка	М (пф.ед.)	21,4±1,2
	у (пф.ед.)	11,88±0,07
	Кv (%)	88,8±0,05
	ИЭМ	0,536±0,08

По данным ЛДФ в нормальных условиях уровень тканевой перфузии у пациентов без обтурационной кишечной непроходимости для подвздошной кишки составил 33-40 отн. ед. пф., для ободочной кишки 22-26 отн. ед. пф. Таким образом, 40 отн.ед.пф. для тонкой и 26 отн.ед.пф. для ободочной кишки можно рассматривать, как идеальный (100%) уровень микроциркуляции.

Исследование микроциркуляции у пациентов с желчнокаменной кишечной непроходимостью.

Уровень микроциркуляции в стенке кишки исследовался у 12 (25,5%) пациентов с ЖКН (желчнокаменная кишечная непроходимость). Показатели кровотока определяли выше и ниже места обтурации желчным камнем на 5 и 10 см, до и после энтеролитотомии.

Таблица №11 Показатели микроциркуляции у пациентов с ЖКН выше места обтурации (n 12)

Исследуемая область	Показатели	Пациенты с ЖКН
		5см	10 см
Тонкая кишка выше места обтурации желчным камнем на 5 и 10 см	М (пф.ед.)	15,5±1,8	29,8±1,8
	у (пф.ед.)	7,6±0,04	12,24±0,03
	Кv (%)	6,4±0,03	10,5±0,02
	ИЭМ	0,8±0,02	0,7±0,05
Тонкая кишка ниже места обтурации желчным камнем на 5 и 10 см	М (пф.ед.)	30,5±1,8	33,9±1,8
	у (пф.ед.)	12,0±0,03	14,24±0,03
	Кv (%)	9,5±0,02	12,5±0,02
	ИЭМ	0,4±0,05	0,9±0,05

Установлено, что на уровне 5 см выше места обтурации микроциркуляция снижена на 50-60%, на уровне 10 см проксимальнее на 20-25%. Дистальнее обтурации на 5 см снижение микроциркуляции отмечено на 10-15%, на 10 см показатель микроциркуляции был одинаковым по сравнению с контрольной группой, т.е. с нормой.

После энтеролитотомии и удаления конкремента показатели микроциркуляции улучшились. Из таблицы №12 ясно видно улучшение показателей тканевой перфузии после энтеролитотомии и удаления конкремента из просвета кишки.

Таблица №12 Микроциркуляция после энтеролитотомии

Показатели	Основная группа	Контрольная группа n40
	5см	10см
М (пф. ед.)	29,5±1,4	32,5±1,5	33,9±1,8
у (пф. ед.)	11,4±0,06	12,65±0,08	14,24±0,03
Кv (%)	10,5±0,01	11,37±0,01	12,5±0,02
ИЭМ	0,46±0,04	0,96±0,04	0,9±0,05
Достоверность	P <0,01	P <0,05

При сопоставлении результатов ЛДФ у пациентов с ЖКН после энтеролитотомии и удаления конкремента с показателями микроциркуляции контрольной группы отмечается достаточный уровень кровоснабжения тонкой кишки. Клинические наблюдения подтверждают гладкое течение послеоперационного периода. Из 12 пациентов этой группы по данным нарушений микроциркуляции у 8 были выставлены показания к энетролитотомии, а у 4 к резекции. После операции ни в одном случае недостаточности анастомоза не было. Резекция тонкой кишки у пациентов с ЖКН показана при тяжелых нарушениях микроциркуляции по данным ЛДФ снижении уровня кровотока > 30%, приводящие к возможному некрозу кишки.

Исследование микроциркуляции у пациентов с ОТКН опухолевого происхождения в правой половине ободочной кишки.

С опухолями правой половины ободочной кишки (слепой, восходящей, печеночного угла) оперированы 17 (34%) пациентов основной группы. Для правой половины ободочной кишки характерно наиболее благоприятное течение опухолевого процесса. Правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом выполнена 14 пациентам. У 3 пациентов в связи с осложненным течением опухолевого процесса, наличием отдаленных метастазов, нестабильной гемодинамикой, неподдающейся коррекции были выполнены паллиативные операции - наложение обходного илеотрансверзоанастомоза. Интраоперационные среднестатистические результаты ЛДФ больных с локализацией опухолевого процесса в правой половине ободочной кишки представлены в таблицах №13,14

Таблица №13 Средние статистические показатели ЛДФ в подвздошной и поперчноободочной кишке перед наложением илеотрансверзоанастомоза (n=14)

Исследуемая область	Показатели	Контрольная группа	Основная группа
Подвздошная кишка	М (пф.ед.)	33,9±1,2	30,2±1,2
	у (пф.ед.)	14,24±0,03	14,1±0,03
	Кv (%)	12,5±0,05	12,5±0,04
	ИЭМ	0,9±0,05	1,9±0,05
Поперечноободочная кишка	М (пф.ед.)	22,5±1,3	24,5±1,3
	у (пф.ед.)	12,62±0,04	13,62±0,04
	Кv (%)	11,6±0,07	10,6±0,07
	ИЭМ	0,82±0,03	1,35±0,02
Достоверность	P	<0,01	<0,05

Как видно из вышеуказанной таблицы уровень микроциркуляции перед наложением илеотрансверзоанастомоза у пациентов основной группы в проксимальном и дистальном концах резецированной кишки остается достаточно высоким, что благоприятно сказывается на послеоперационном течении данной категории пациентов. Из 14 пациентов у 2 уровень резекции в проксимальном крае увеличен на расстоянии 15-20 см от обычного в связи с низкими показателями микроциркуляции.

Таблица №14 Средние статистические показатели ЛДФ в области сформированного илеотрансверзоанастомоза (n=14)

Исследуемая область	Показатели	Основная группа
Область сформированного илеотрансверзоанастомоза	М (пф.ед.)	24,2±0,01
	у (пф.ед.)	13,8±0,02
	Кv (%)	15,5±0,03
	ИЭМ	1,2±0,05

Уровень кровоснабжения в области сформированного илеотрансверзоанастомоза соответствует средним статистическим показателям микроциркуляции пациентов контрольной группы в ободочной кишке. Все 14 пациентов этой группы были оперированы в срочном или плановом порядке, после предварительной коррекции сопутствующих заболеваний. Послеоперационный период протекал относительно гладко, несостоятельности швов линии анастомоза не наблюдалось. Операцией выбора, бесспорно, при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки следует считать правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверзоанастомоза.

Исследование микроциркуляции у пациентов с ОТКН опухолевого происхождения в левой половине ободочной кишки.

С опухолями левой половины ободочной кишки, осложненной ОТКН оперировано 33 (66%) пациента основной группы, у 12(36,4%) выполнено формированием первичного анастомоза, 9 (75%) пациентов оперированы при достаточном уровне микроциркуляции по данным ЛДФ, несостоятельности швов анастомоза у этой группы больных не наблюдалось; 3 (25%) пациента оперированы в условиях сниженного уровня микроциркуляции в стенке кишки по данным ЛДФ, из них у 2 (16,7%) в послеоперационном периоде возникли осложнения в виде несостоятельности анастомоза, одна из которых привела к летальному исходу.

Средние статистические показатели ЛДФ пациентов основной группы выше и ниже места обтурации опухолью в левой половине ободочной кишки представлены в таблице №15.

Таблица №15 Средние статистические показатели ЛДФ пациентов основной группы в левой половине ободочной кишки выше и ниже места обтурации опухолью (n=33)

Исследуемая область	Показатели	Результат
Ободочная кишка (проксимальнее опухоли на расстоянии до 30см)	М (пф. ед.)	19,5±1,2
	у (пф. ед.)	9,6±0,03
	Кv (%)	33,27±0,02
	ИЭМ	1,87±0,05
Ободочная кишка (дистальнее опухоли на 10-15 см)	М (пф. ед.)	23,4±1,5
	у (пф. ед.)	7,4±0,08
	Кv (%)	24,5±0,02
	ИЭМ	1,4±0,04

Из данной таблицы прослеживается снижение уровня микроциркуляции по данным ЛДФ: проксимальнее опухоли на расстоянии до 30 см на 20-30%, дистальнее опухоли на 10-15 см микроциркуляция в стенке кишки снижена на 5-10%.

Однако не у всех пациентов основной группы на левой половине ободочной кишки при обтурационной опухолевой кишечной непроходимости отмечалось снижение уровня микроциркуляции по данным ЛДФ. Средние статистические показатели ЛДФ у пациентов основной группы в левой половине ободочной кишки при достаточном уровне микроциркуляции после резекции представлены в таблице №16

Средние статистические показатели ЛДФ пациентов основной группы в левой половине ободочной кишки после резекции при достаточном уровне микроциркуляции (n=9)

Таблица №16

Исследуемая область	Показатели	Результат
Ободочная кишка (проксимальный край резекции)	М (пф. ед.)	23,03±1,2
	у (пф. ед.)	10,66±0,03
	Кv (%)	46,27±0,02
	ИЭМ	0,87±0,05
Ободочная кишка (дистальный край резекции)	М (пф. ед.)	24,33±1,5
	у (пф. ед.)	8,41±0,08
	Кv (%)	34,57±0,02
	ИЭМ	1,44±0,04
Область сформированного анастомоза	М (пф. ед.)	21,98±1,5
	у (пф. ед.)	19,65±0,08
	Кv (%)	89,37±0,01
	ИЭМ	0,96±0,04

Из таблицы №16 виден высокий уровень кровоснабжения проксимального и дистального краев резекции ободочной кишки, снижение уровня микроциркуляции на 10-12% в проксимальном крае резекции и на 5-8% в дистальном крае резекции, что можно отметить при сопоставлении со средними статистическими показателями ЛДФ пациентов контрольной группы в ободочной кишке, таблица №17.

Таблица №17 Сопоставление результатов ЛДФ в области сформированного анастомоза (n=9) с ЛДФ пациентов контрольной группы в ободочной кишке

Показатели	Основная группа	Контрольная группа
М (пф. ед.)	21,98±1,5	21,4±1,2
у (пф. ед.)	19,65±0,08	11,88±0,07
Кv (%)	89,37±0,01	88,8±0,05
ИЭМ	0,96±0,04	0,54±0,08
Достоверность	P <0,01	P <0,05

Клинические наблюдения подтверждают гладкое течение послеоперационного периода и состоятельность транверзосигмоанастомоза, сформированного при достаточном уровне микроциркуляции в области анастомоза по данным ЛДФ. Из 9 пациентов у 3 уровень резекции был увеличен на 10-15 см от исходного в проксимальном направлении в связи с низким уровнем микроциркуляции.

Таблица №18 Средние статистические показатели ЛДФ пациентов основной группы с локализацией опухолевого процесса в левой половине ободочной кишки при снижении уровня микроциркуляции(n=3)

Исследуемая область	Показатели	Результат
Ободочная кишка (проксимальный край резекции)	М (пф. ед.)	19,9±1,2
	у (пф. ед.)	12,3±0,03
	Кv (%)	22,5±0,02
	ИЭМ	1,0±0,05
Ободочная кишка (дистальный край резекции)	М (пф. ед.)	20,0±1,5
	у (пф. ед.)	13,8±0,08
	Кv (%)	36,9±0,01
	ИЭМ	2,8±0,04
Область сформированного анастомоза	М (пф. ед.)	18,5±1,5
	у (пф. ед.)	11,08±0,08
	Кv (%)	55,96±0,01
	ИЭМ	1,33±0,04

Из таблицы №18 прослеживается недостаточный уровень кровоснабжения, снижение уровня микроциркуляции по данным ЛДФ в проксимальном крае резекции на 25-30%, дистальном крае резекции 20-25% и снижение уровня кровоснабжения в области сформированного анастомоза на 30% по данным ЛДФ.

Таблица №19 Сопоставление результатов ЛДФ в области сформированного анастомоза (n=3) с ЛДФ пациентов контрольной группы в ободочной кишке

Показатели	Основная группа	Контрольная группа
М (пф. ед.)	18,5±1,5	21,4±1,2
у (пф. ед.)	11,08±0,08	11,88±0,07
Кv (%)	55,96±0,01	88,8±0,05
ИЭМ	1,33±0,04	0,54±0,08
Достоверность	P <0,01	P <0,05

При сопоставлении результатов ЛДФ в области анастомоза после операции на левой половине ободочной кишки с показателями микроциркуляции пациентов контрольной группы виден более низкий уровень кровоснабжения области сформированного анастомоза. Клинические наблюдения подтверждают особенности течения послеоперационного периода и характер послеоперационных осложнений (несостоятельность межкишечного анастомоза) при снижении уровня микроциркуляции в области анастомоза.

Данные о частоте несостоятельности анастомоза в зависимости от уровня микроциркуляции в стенке кишки представлены в таблице №20

Таблица №20 Частота несостоятельности межкишечного анастомоза в зависимости от уровня микроциркуляции пациентов основной группы на левой половине ободочной кишки (n=12)

Уровень микроциркуляции по данным ЛДФ в области анастомоза	Количество пациентов	Частота несостоятельности межкишечного анастомоза
	Абс.	%	Абс.	%
М 21,98 отн.ед.пф. (снижение ПМ на 15%)	9	75	0	-<...

Подобные документы

• Кишечная непроходимость

  Анатомо-физиологические особенности кишечника. Клиническая картина, патогенез и дифференциальная диагностика кишечной непроходимости. Оперативные методы лечения кишечной непроходимости. Лечебная тактика и выбор метода лечения. Послеоперационный уход.
  
  презентация [3,6 M], добавлен 22.04.2014
  

• Спаечная и динамическая кишечная непроходимость

  Причины спаечной кишечной непроходимости и патогенез. Клиника динамичной кишечной непроходимости. Симптоматика заболевания у детей. Причины, приводящие к появлению и развитию динамической кишечной непроходимости. Характер оперативного вмешательства.
  
  презентация [493,6 K], добавлен 05.10.2015
  

• Возможности внекишечной декомпрессии брюшной полости при острой кишечной непроходимости

  Физические свойства фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки. Способы хирургической коррекции повышенного внутрибрюшного давления в эксперименте, его выбор и обоснование. Результаты данного лечения больных кишечной непроходимостью.
  
  диссертация [455,9 K], добавлен 12.04.2012
  

• Общая кишечная непроходимость

  Определение. Классификация. Механическая и динамическая формы острой кишечной непроходимости. Этиология и патогенез. Патологические изменения при странгуляционной и обтурационной непроходимости. Рентгендиагностика. Лечение.
  
  лекция [5,1 K], добавлен 25.02.2002
  

• Уход за пациентами в стационаре при кишечной непроходимости

  Кишечная непроходимость как актуальная и сложная проблема в экстренной хирургии. Причины развития различных форм кишечной непроходимости. Методы диагностики кишечной непроходимости. Особенности сестринского ухода при лечении заболевания в стационаре.
  
  курсовая работа [568,1 K], добавлен 18.09.2016
  

• Врожденная и приобретенная кишечная непроходимость. Нарушение мальротации. Синдром Ледда

  Классификация непроходимости желудочно-кишечного тракта новорожденных. Клиника врожденной кишечной непроходимости. Алгоритм выбора хирургической тактики при врожденной кишечной непроходимости. Высокая кишечная непроходимость при синдроме мальротации.
  
  презентация [7,0 M], добавлен 13.02.2023
  

• Заболевания и повреждения органов брюшной полости и таза

  Показания к направлению в палаты интенсивной терапии больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости. Диагностика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости. Ведение больных после плановых операций.
  
  реферат [24,3 K], добавлен 24.11.2009
  

• Участие медицинской сестры в организации медицинской помощи при кишечной непроходимости у пациентов разного возраста в условиях стационара

  Понятие, предрасполагающие факторы и клиническая картина кишечной непроходимости. Лечение, профилактика и методы ее исследования. Анализ сестринской работы в отделении хирургии при лечении данного заболевания. Пути обеспечения качества сестринской помощи.
  
  дипломная работа [605,6 K], добавлен 08.06.2015
  

• Инфузионные нарушения при острой хирургической патологии

  Клиническая картина перитонита, патофизиологические изменения при нем и причины возникновения, степени тяжести и прогноз на выздоровление. Диагностика заболевания и методы его лечения. Предпосылки и влияние на внутренние органы кишечной непроходимости.
  
  реферат [21,7 K], добавлен 11.09.2009
  

• Хронический панкреатит в стадии обострения, киста головки поджелудочной железы

  Характеристика размеров печени по Курлову. Отличительные черты острой кишечной непроходимости. Основные причины гипокалиемии и гипокальциемии. Предрасполагающие факторы и осложнения острого панкреатита. Особенности хирургического лечения заболевания.
  
  история болезни [41,4 K], добавлен 11.01.2012
  

• Сестринский уход за пациентом с колостомой

  Анатомо-функциональные особенности прямой кишки, врожденные и приобретенные заболевания. Выполнение колостомии для ликвидации кишечной непроходимости. Этиология, классификация, клиническая картина колостомы. Организация сестринского ухода за колостомой.
  
  курсовая работа [41,5 K], добавлен 12.05.2018
  

• Инвагинация кишечника

  Описание инвагинации как вида кишечной непроходимости. Особенности и причины возникновения данной патологии. Анамнез и жалобы заболевания, этиология и симптоматика. Методы дифференциальной диагностики. Способы консервативного и оперативного лечения.
  
  презентация [2,5 M], добавлен 28.04.2016
  

• Комплексное хирургическое лечение осложненных дуоденальных язв с учетом трофических нарушений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки

  Диагностика и хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на современном этапе. Причины развития неудовлетворительных результатов хирургического лечения осложненной язвенной болезни. Роль ДГР в развитии трофических нарушений.
  
  реферат [24,8 K], добавлен 10.08.2010
  

• Кишечная непроходимость

  Виды кишечной непроходимости: механическая, динамическая, высокая, низкая, полная и частичная. Этиология и патогенез заболевания. Клиническая картина и диагностика. Общий осмотр пациента. Данные лабораторных исследований. Лечение, клиническая ситуация.
  
  реферат [24,9 K], добавлен 11.09.2013
  

• Острая кишечная непроходимость

  Классификация острой кишечной непроходимости. Симптомы, клинические проявления, фазы (стадии) течения патологического процесса. Современные методы консервативной терапии, профилактики и лечения брюшной полости. Трёхэтапное оперативное вмешательство.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 08.09.2014
  

• Спаечная кишечная непроходимость

  Понятие и главные причины возникновения кишечной непроходимости как нарушения пассажа по кишечнику, вызванного спаечным процессом в брюшной полости. Клиническая картина и симптомы данной патологии, принципы ее диагностирования, составление схемы лечения.
  
  презентация [664,0 K], добавлен 29.03.2015
  

• Острый живот у детей. Принципы оказание медицинской помощи

  Клиника, алгоритм диагностики острой кишечной непроходимости у детей. Принципы неотложной помощи и доказательной медицины при аппендиците. Госпитализация больного в хирургическое отделение. Проведение диагностику инвагинации, исследование лапароскопией.
  
  презентация [195,2 K], добавлен 14.09.2015
  

• Синдром желтухи. Сестринский процесс

  Симптоматика и клинические проявления надпочечной, паренхиматозной и обтурационной желтухи. Дифференциальная диагностика поражений желчных путей и нарушений в системе эритроцитопоэза. Информирование медсестрой пациента о заболевании и методах лечения.
  
  контрольная работа [23,1 K], добавлен 27.10.2010
  

• Сестринская помощь при кишечной непроходимости

  Непроходимость кишечника как нарушение и задержка пассажа и эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта, этиология данного патологического состояния. Классификация и диагностика, подходы к лечению и роль медицинской сестры в данном процессе.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 04.12.2016
  

• Инвагинация кишок у детей

  Понятие и клиническая картина инвагинации кишок у детей как смешанного варианта кишечной непроходимости, теории возникновения данной патологии и факторы. Патогенез и принципы клинической диагностики. Этапы лечения, прогнозы на жизнь и выздоровление.
  
  реферат [143,4 K], добавлен 14.04.2019
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам