Направленная костная регенерация с использованием титановых сеток при дентальной имплантации

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 616.314-089.834

Направленная костная регенерация с использованием титановых сеток при дентальной имплантации

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Филатова Аполлинария Сергеевна

Москва 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ломакин Михаил Васильевич

Официальные оппоненты:

Панин Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» им. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургии полоти рта с/ф МГМСУ)

Амхадова Малкан Абдрашидовна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное учреждение Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского г. Москва (ГБУЗ МО МОНИКИ), кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" (ЦНИИС) Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «__» _________ 2013 года в _____часов на заседании диссертационного совета № Д208.041.07 при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу:127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127006, Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан __ _____________ 2013 год.

титановый имплантация дентальный

Актуальность проблемы

Частичное или полное отсутствие зубов по-прежнему остается одной из главных проблем современной стоматологии. Использование дентальных имплантатов позволило на качественном новом уровне подойти к решению проблемы восстановления целостности зубных рядов (Ломакин М.В., 2001; Робустова Т.Г., 2003; Лосев Ф.Ф., 2003; Иванов С.Ю. и соавт., 2004; Кулаков А.А. и соавт., 2006).

В настоящее время расширены показания к использованию дентальных имплантатов, однако существуют сложности в виде недостаточности объема альвеолярной костной ткани челюстей, связанного как с атрофией, так и с различными по происхождению и форме деформациями.

Для устранения деформаций альвеолярной костной ткани челюстей применяются различные методы реконструктивных вмешательств, исходом которых должен стать восстановленный или увеличенный костный объем, необходимый для успешной остеоинтеграции и полноценного функционирования имплантатов.

В рамках метода направленной костной регенерации (НКР) используются резорбируемые и нерезорбируемые мембраны (Лосев Ф.Ф., 2009; Simon М., 1997; Maiorana. C., 2005; Buser D., 2009). Результаты использования резорбируемых мембран напрямую зависят от сроков их биодеградации. Результаты использования нерезорбируемых мембран зависят от варианта заживления хирургической раны: без обнажения мембраны - первичным натяжением; с обнажением и, как правило, с развитием воспаления - вторичным натяжением. Реконструкция альвеолярной костной ткани челюстей по высоте и ширине методом НКР с помощью костнопластических материалов предполагает не только изоляцию костного компонента раны от мягких тканей. Необходимо создать условия для сохранения объема костного регенерата. С этой целью нерезорбируемые мембраны были усовершенствованы путем внутреннего титанового каркасного усиления (Кулаков А.А., Федоровская Л.Н., Хамраев Т.К., 2000; Ломакин М.В. и соавт, 2005; Лосев Ф.Ф., Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., 2006; Boyne PJ., 2001; Maiorana M., Simion M., 2005; Alfaro F.N., 2006; Мigani М. et al, 2008).

Метод аутокостной пластики продолжает считаться золотым стандартом, в том числе и для устранения деформаций альвеолярной костной ткани челюстей. Однако проблема жизнеспособности свободного аутокостного трансплантата и проблема сохранения его объема остаются нерешенными. Наряду с этим, в случаях значительной деформации возникают дополнительные сложности при получении нужного по форме и размерам трансплантата, а затем адаптации трансплантата в реципиентной зоне. Это является дополнительной травмой и может значительно увеличивать время проводимого хирургического вмешательства (Робустова Т.Г., Безруков В.М., 1999; Параскевич В.Л., 2000; Branemark Р., Beine U., 1980).

Таким образом, проблема оптимизации условий для полноценного реперативного остеогенеза при направленной костной регенерации является актуальной. Вопросы применения титановых сеток (каркасных конструкций), которые задают форму и обеспечивают надежную механическую защиту для комбинации костнопластических материалов, а в последующем - для костного регенерата нуждаются в углубленном изучении.

Цель исследования:

Повышение эффективности стоматологического лечения, направленного на устранение деформаций альвеолярной костной ткани челюстей с помощью титановых сеток при дентальной имплантации.

Задачи исследования:

1. Проанализировать возможности метода НКР с использованием различных изолирующих материалов при дентальной имплантации.

2. Обосновать использование титановых сеток при НКР и дентальной имплантации в процессе клинико-рентгенологического, морфологического и экспериментального исследований.

3. Разработать показания для использования титановых сеток при направленной костной регенерации.

4. Усовершенствовать методику НКР с применением титановых сеток путем разработки критериев их моделирования, позиционирования и фиксации.

5. Оценить клиническую и прогностическую эффективность дентальной имплантации при устранении деформаций альвеолярной костной ткани челюстей методом НКР с использованием титановых сеток.

Научная новизна

Впервые оценка количественных и качественных показателей метода НКР проведена с помощью категориального аппарата, основой которого стало новое понимание сходства/различия барьерных и каркасных свойств изолирующих материалов.

Впервые в процессе клинико- рентгенологического, морфологического и экспериментального исследований продемонстрирована сравнимость результатов восстановления альвеолярной костной ткани челюстей при дентальной имплантации методами аутокостной пластики и НКР с использованием титановых сеток.

Практическая значимость работы

Разработаны и уточнены показания для использования титановых сеток в рамках НКР при дентальной имплантации.

Усовершенствована методика направленной костной регенерации, связанная с особенностями использования титановых сеток.

Улучшены прогностические показатели результатов лечения методом НКР с применением титановых сеток при дентальной имплантации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повышение эффективности метода НКР предполагает более четкий выбор изолирующих и костнопластических материалов, что требует углубленного изучения с помощью клинико-рентгенологического, морфологического и экспериментального исследований.

2. Использование титановой сетки в качестве материала, обладающего свойствами абсолютного каркаса и являющегося барьером, позволяет расширить возможности метода НКР в отношении вертикального восстановления альвеолярной костной ткани челюстей при дентальной имплантации.

Личный вклад автора

Автором обследовано 30 пациентов с частичным или полным отсутствие зубов с признаками дефицита объёма альвеолярной костной ткани челюстей. Принимала непосредственное участие во всех операциях, составляющих неотъемлемую часть клинического исследования. Автором лично было проведено экспериментальное исследование на биомоделях. Соискателем проанализированы полученные результаты гистоморфометрического и рентгенологического исследования, статистического анализа, сделаны выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты научных исследований, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО МГМСУ, внедрены в практику профильного клинического отделения стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, отделение хирургической стоматологии с группой анестезиологии и реанимации КДЦ МГМСУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на студенческой научной конференции, Москва 2005; «IX Всероссийской конференции: «Новые технологии в стоматологии и имплантологии СГУ, Саратов 2008; 32-ой Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Москва 2010; 1-ой Научно-практической конференции челюстно-лицевых хирургов «Вопросы травматологии челюстно-лицевой области» Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва 2011; 33-ей Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, Москва 2011; Конгрессе «Проблема качества в дентальной имплантологии», Москва 2012; Конференции: «Достижение и роль хирургии в развитии дентальной имплантологии, Москва 2012.; 5-ом Московском конгрессе челюстно-лицевой хирургии и имплантологии, Москва 2012.

Диссертация апробирована 12.12.2012 на совместном заседании кафедр реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО, факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации

Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 5 работах соискателя, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста, содержит 164 рисунка, 17 таблиц, 7 клинических примеров, состоит из введения, обзора использованной литературы, главы материалов и методов, результатов проведенных исследований, клинического и экспериментального этапов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащей 124 источника, 86 из которых - отечественных авторов.

Материалы и методы исследования

Клиническая часть исследования

В клинической части исследовании сравнивались методы увеличения альвеолярного костного объема челюстей при помощи аутокостной пластики, направленной костной регенерации с применением нерезорбируемых каркасных мембран и с использованием титановой сетки. В исследовании приняли участие 30 пациентов. Критериями включения в исследование являлись: частичное или полное отсутствие зубов с признаками дефицита объёма костной ткани; пациенты в возрасте от 30 до 65 лет; отсутствие сопутствующей общесоматической патологии. Критериями невключения в исследование являлись: отсутствие видимых признаков дефицита костной ткани позволяющие устанавливать имплантаты без предварительной реконструкции и пациенты с общесоматической патологией. Критерием исключения явилась экспозиция каркасной мембраны или титановой сетки. Всем пациентам было проведено детальное клинико-лабораторное, рентгенологическое и инструментальное обследование, на основе которого происходило формирование диагноза и утверждение плана лечения, включая хирургические и ортопедические этапы. Методика проведения реконструкции была определяющая в распределении пациентов по группам.

В 1-й группе использовались аутокостные кортикально-губчатые и монокортикальные трансплантаты из внутриротовых донорских участков.

Во 2-й группе применялись изолирующие нерезорбируемые материалы из политетрафторэтилена в варианте мембран «GoreTex» и «Cytoplast» с титановым усилением.

В 3-й группе использовалась титановая сетка в варианте фирмы «Тринон» толщиной 0,1-0,2 мм с макроотверстиями.

Метод пластики аутокостных блоков

Восстановление альвеолярного костного объема методом аутокостной пластики проводился по общепринятому протоколу. Использовались аутокостные блоки, взятые из ретромолярной и подбородочной области.

1-я группа. Использовалась методика пластики аутокостными блоками с модификацией данного метода: применение нерезорбируемой бескаркасной мембраны, которая должна полностью перекрывать трансплантат для снижения вероятности его резорбции. Плотность прилегания к краю воспринимающего ложа не является обязательным требованием, что значительно упрощает техническую сложность. Ушивание операционной раны проводилось при помощи модифицирванной методики с использованием нитей различного диаметра.

Метод направленной костной регенерации (НКР)

В нашем исследовании для реконструкции альвеолярной костной ткани при вертикальной деформации методом НКР применялись изолирующие нерезорбируемые мембраны с титановым усилением вышеназванных вариантов, так как наличие титанового каркаса дает возможность избежать коллапса мембраны, и, следовательно, добиться максимального объема костной ткани, и вышеупомянутая титановая сетка. В качестве дополнительной изоляции для перекрытия основной зоны реконструкции и для поддержания мягких тканей в послеоперационном периоде и последующей их регенерации использовали резорбируемые материалы из ксеноколлагена в виде мембран «Cytoplast», «BioGide» и «Collatape».

2-я группа. Применялась методика НКР с использованием нерезорбируемых каркасных мембран, где для удержания высоты регенерата использовались тентовые винты или проводили одномоментно с установкой имплантатов, которые надежно удерживали вертикальный уровень. Применение мембранной техники проводилось по общепринятому протоколу. Ушивание операционной раны проводилось при помощи модифицирванной методики с использованием нитей различного диаметра.

3-я группа. Использовалась методика НКР с применением титановой сетки, которая сходна с мембранной техникой. Работа с титановой сеткой требует несколько больших временных затрат и мануальных навыков. При моделировании титановой сетки необходимо создавать максимально овальную форму и округлые края. Главным преимуществом использования титановой сетки является возможность ее свободной моделировки и фиксирования при дефектах различных по форме, объему и протяженности (рис.2-10). Основным недостатком применения титановой сетки это риск ее экспозиции из-за отсутствия эластичности и высокой жесткости. Для снижения степени риска прорезывания титановой сетки применяются различные методы её дублирования: коллагеновой мембраной, соединительно-тканным трансплантатом, мембраной из бедной тромбоцитами плазмы.

Рис.2 Исходная клиническая ситуация

Рис. 3 Состояние после отслаивани

Рис.4 Фиксирована титановая слизисто-надкостничного лоскута сетка

Рис.5 ОПТГ после реконструкции

Рис.6 Состояние через 4 месяца после реконструкции (вид сбоку)

Рис.7 Состояние через 4 месяца после реконструкции (вид снизу через внутриротовое зеркало)



Рис.8 Состояние после откидывания слизисто-надкостничного

Рис. 9 Удалена титановая сетка

Рис. 10 ОПТГ после установки дентальных имплантатов

Рис. 11 Окончательное протезирование (вид сбоку через внутриротовое зеркало)

Методика гистоморфометрического исследования. При помощи трепанов малого размера перед формированием ложа для установки дентального имплантата забирали образцы тканей в виде столбиков. После взятия образцов их фиксировали в течение 48 часов в 10 % нейтральном формалине («Biooptica», Italy). Далее из биопсийного материала получали гистологические препараты, окрашенные гематоксилином и эозином по Бокку и по Массон-Голднеру.

Экспериментальная часть исследования

Для изучения особенностей процессов репаративной регенерации альвеолярной костной ткани челюстных костей при НКР проведено контролируемое экспериментальное исследование с воспроизведением «сложных» условий репаративного остеогенеза. В качестве биомоделей выбраны мини-свиньи светлогорской породы. Для проведения эксперимента было набрано 6 разнополых особей возрастом от 1,5 до 2х лет весом от 15 до 20 кг. У каждого экспериментального животного было выделено по два участка с обеих сторон верхней челюсти, где заранее были удалены зубы, смоделированы костные дефекты по горизонтали и вертикали размерами 1,5 х 1,5 см. С одной стороны была фиксирована титановая сетка толщиной 0,2 мм с макроотверстиями на примере фирмы «Trinon» с аугментацией депротеинизированного костного матрикса в виде «Bio-Oss». С другой стороны была фиксирована титановая сетка без какой-либо аугментации подлежащего пространства, то есть в данных участках сформированный костный дефект заполнялся кровяным сгустком. Таким образом, было сформировано 12 дефектов по 6 в каждой группе. Животные были выведены из эксперимента через 6 месяцев, участки оперативного вмешательства были выделены с использование реципрокных пил и направлены на проведение гистоморфометрического исследования (рис. 12-15).

Рис. 12 Исходное состояние костной ткани

Рис. 13 Сформирован костный дефект 1,5Х1,5см

Рис.14 Фиксирована титановая сетка с использованием костнопластического материала

Рис. 15 Фиксирована титановая сетка без использования костнопластического материала

Образцы фиксировали в 4% нейтральном формалине в течение 24-72 часов. Затем получали гистологические препараты, окрашенные толуидиновым синим по оригинальной методике. Для гистоморфометрического анализа использовали до 10 срезов.

Статистические методы исследования

При помощи метода 3D-морфометрии (программное обеспечение Image-Pro) проводили морфометрический анализ, сутью которого является определение объемных процентов костной ткани (BV/TV), рыхловолокнистой соединительной ткани (RfV/TV), грубоволокнистой соединительной ткани (FbV/TV) в регенерате относительно всех тканей. Отношение площадей компонентов к общей площади поля зрения получали доли тканевых компонентов регенерата и выводили в процентном отношении. Для долей вычисляли групповое среднее арифметическое (M) и стандартную ошибку среднего (SEM). С помощью теста Шапиро-Вилка определяли правильность распределения вариант в группе. Когда распределение вариант соответствовало нормальному, то применяли однофакторный дисперсионный анализ с последующим тестом Ньюмана-Кейлса и t-тест (для попарного сравнения данных опытной и контрольной групп) для установления межгрупповых различий. Когда распределение вариант в группе не соответствовало нормальному, то применяли тест Манна-Уитни (для попарного сравнения данных контрольной и опытной групп) и ранговый дисперсионный анализ Краскала-Уоллисса с последующим тестом Данна. Был выбран 5 % уровень значимости для всех сравнений.

Результаты собственных исследований

Клиническая часть исследования

Проведено 14 хирургических вмешательства по восстановлению объема костной ткани челюстей у 10 пациентов методом аутокостной пластики. Использовались аутокостные трансплантаты, полученные из подбородочной и ретромолярной областей. В области нижней челюсти в 2-х случаях была проведена «сэндвич»-пластика с последующим получением 4 образцов биопсии; в 2-х случаях было проведено вертикальное восстановление костной ткани в области верхней челюсти вектором вниз с использованием комбинированного костного блока из подбородочной области и последующим получением 3 образцов биопсии; в 7 случаях было проведено восстановление костной ткани в области нижней челюсти по горизонтали с получением 10 образцов биопсии; в 3-х случаях было проведено горизонтальное восстановление костной ткани в области верхней челюсти с получением 5 образца биопсии. В таблице показан прирост костной ткани по всем участкам (таб.1).

Таблица 1 Прирост костной ткани по участку реконструкции костной ткани методом аутотрансплантации костных блоков

	Вертикальный прирост, мм	Горизонтальный прирост, мм
Нижняя челюсть горизонтальная выраженная атрофия		4.2
		5,8
		4,1
		4,7
		5,7
		5,9
		5,1
Нижняя челюсть вертикальная выраженная атрофия	3.1
	4.0
	3.5
Верхняя челюсть горизонтальная выраженная атрофия		4.1
		5,0
		4,3
Верхняя челюсть вертикальная выраженная атрофия	3,5
	4,3

Проведено 12 операций по реконструкции костной ткани челюстей у 10 пациентов методом НКР с использованием нерезорбируемых каркасных мембран. Из общего количества 5 операций были произведены для восстановления костной ткани по горизонтали в области верхней челюсти с получением 8 образцов биопсии, 4 операции для вертикального восстановления костной ткани в области нижней челюсти с получением 7 образцов биопсии и 3 операции для вертикального восстановления костной ткани вектором вниз в дистальных отделах верхней челюсти с получением 5 образцов биопсии. В таблице показан прирост костной ткани по всем участкам (таб.2).

Таблица 2 Средний прирост альвеолярной костной ткани в области реконструкции методом НКР с использованием нерезорбируемых мембран

	Вертикальный прирост, мм	Горизонтальный прирост, мм
Верхняя челюсть выраженная горизонтальная атрофия		5.1
		4.2
		3.9
		4.3
		4.9
Нижняя челюсть выраженная вертикальная атрофия	3.2
	3.7
	2.8
	4.3
Верхняя челюсть выраженная вертикальная атрофия	5.7
	5.2
	6.1

Проведено 15 операций по реконструкции костной ткани челюстей у 10 пациентов методом НКР с использованием титановой сетки. Из общего количества 7 операций были произведены для восстановления костной ткани по вертикали в области нижней челюсти с получением 8 образцов биопсии, 5 операции для вертикального восстановления костной ткани в области верхней челюсти с получением 6 образцов биопсии и 3 операции для горизонтального восстановления костной ткани в области нижней челюсти с получением 4 образцов биопсии (таб.3).

Таблица 3 Средний прирост альвеолярной костной ткани в области реконструкции методом НКР с использованием титановой сетки

	Вертикальный прирост, мм	Горизонтальный прирост, мм
Нижняя челюсть выраженная вертикальная атрофия	2.8
	4.1
	3.3
	3.9
	2.0
	4.3
	3.7
Верхняя челюсть выраженная вертикальная атрофия	4.2
	3.7
	4.5
	4.0
	5.4
Нижняя челюсть выраженная горизонтальная атрофия		4.9
		5.1
		3.9

Таблица 4 Результаты гистоморфометрического исследования

	Индекс неоостеогенеза	Объём костной ткани в структуре регенерата
Аутокостные блоки	1.7	11%
НКР с использованием нерезорбируемых мембран	3.4	46%
НКР с использованием титановой сетки	1.4	65%

Гистоморфометрическое исследование фрагментов костной ткани, полученных из области трансплантации свободного аутогенного костного блока методом столбчатой биопсии, показало, что костный регенерат состоял из кортикальной пластинки, под которой находилась губчатая кость с характерным для нее балочным строением. В кортикальной пластинке костное вещество содержало в себе до 80 % остеоцитов с фрагментированным или конденсированным ядром и пустых лакун остеоцитов. В основном близко к каналу остеона, в котором проходил кровеносный сосуд, располагались остеоциты, содержащие базофильные ядра. Остеобласты в активной форме в составе остеоидной ткани встречались внутри некоторых каналов остеонов. В костных балках губчатой кости обнаружилось 84% остеоцитов с базофильным ядром, при этом в достаточно толстых балочных структурах живых остеоцитов насчитывалось до 63%. В полученных образцах относительная объемная доля костной ткани составила в среднем 11 % от общего объёма (таблица 4). В межбалочном пространстве находилась преимущественно ретикуло-фиброзная ткань с очагами гемопоэза, относительная объемная доля которой составила 22%, и грубоволокнистая соединительная ткань, процентное соотношение которой в среднем 9 %. Активность неоостеогенеза на данный момент времени, вычисляемая индексом неоостеогенеза, составляла 1.7 (рис. 15, 16).

Рис. 15 Гистограмма образца костной ткани, в группе свободного аутокостного трансплантата

Рис. 16 В кортикальной пластинке погибшие остеоциты. Окраска гематоксилином и эозином.

Окраска по Массону-Голднеру. Ув.32. Ув.200

Таким образом, через 4 месяца после трансплантации аутокостного блока на гистологической картине нет признаков активной регенерации кости, в области кортикальной пластинки отмечаются незначительные признаки перестройки костной ткани, наблюдается большое количество пустых лакун остеоцитов либо клеточных элементов на поздних стадиях апоптоза, что говорит о гибели этого участка. Эти данные соответствуют фазе покоя костной ткани.

При гистоморфометрическом исследовании фрагментов костной ткани, полученных трепанами малого диаметра из области трансплантации костной ткани методом НКР с применением нерезорбируемых каркасных мембран, показало, что в костном регенерате нет четкой границы между губчатым и кортикальным слоем. В формирующейся кортикальной пластинке присутствовали живые активные остеоциты. В губчатой кости костные балки содержали 93% остеоциты с базофильным ядром. Отмечено небольшое увеличение относительной объемной доли костной ткани от нормальной, которая составляла в среднем 46 % (таблица 4 на стр.16). Стоит отметить, что костные балки в этой группе имеют обычную толщину и не отмечалось признаков остеосклероза, а индекс неоостеогенеза составил 3.4, что характеризует умеренно активную фазу неоостеогенеза. Межбалочное пространство на 18,8% состояло из ретикуло-фиброзной ткани с очагами гемопоэза и 31% грубоволокнистой соединительной ткани, что могло быть спровоцировано фактором умеренной гипоксии (рис. 17, 18).

Следовательно, через 4 месяца после проведения метода НКР с использованием нерезорбируемых мембран по гистологической картине определяются признаки регенерации кости, костная ткань формируется в виде костных балок умеренной толщины, фаза остеогенеза соответствует умеренно активной.



Рис. 17 Гистограмма костного регенерата, в группе применения метода НКР с использованием степени активности (стрелка)

Рис. 18 Остеобласты в умеренной нерезорбируемых каркасных мембран Окраска по Массону-Голднеру. Ув.400

Окраска по Массону-Голднеру. Ув.32

При гистоморфометрическом исследовании фрагментов костной ткани, полученных методом трепанобиопсии из области трансплантации костной ткани методом направленной костной регенерации с использованием титановых сеток, показало, что костный регенерат состоит из кортикальной пластинки значительной высоты. Костные балки в губчатом веществе были значительно утолщены. Относительная объемная доля костной ткани составляла в среднем 65%, что отличается от нормальной в сторону увеличения (таблица 4 на стр.16). Межбалочное пространство состоит на 21.7% из ретикулярной стромой костного мозга. Индекс неоостеогнеза составил 1.4, что характеризует фазу покоя неоостеогенеза (рис.19, 20).

Рис. 19 Гистограмма костного регенерата в группе применения метода НКР с использованием титановой поверхности костных трабекул (стрелка)

Рис. 20 Неактивные остеобласты определяются на сетки. Выраженный кортикальный слой и значительный Окраска по Массону-Голднеру. Ув.400 диаметр костных балок. Окраска по Массону-Голднеру.Ув.32

Следовательно, через 4 месяца на гистологической картине после проведения НКР с применением титановой сетки и аугментацией аутокостной стружки наличие признаков регенерации кости, костная ткань формируется в виде балок значительной толщины, что соответствует умеренно активной фазе остеогенеза.

Данные клинико-рентгенологических и морфологических исследований фрагментов костной ткани из области реконструкции, продемонстрировали следующую эффективность: относительная объемная доля костной ткани при использовании нерезорбируемых каркасных мембран - 45%, при применении титановой сетки - 65%, при проведении аутокостной пластики - 11%. Гистологическая картина костного регенерата при использовании аутокостной стружки свидетельствует о регенерации костной ткани, формировании костной ткани в виде костных балок умеренной или значительной толщины. При использовании аутокостных блоков на гистологических срезах регенерата костные балки губчатой кости содержали до 62% живых остеоцитов, в области кортикального слоя отсутствовали признаки активной регенерации кости, незначительные признаки перестройки костной ткани с большим количеством пустых лакун остеоцитов либо клеточных элементов, находящихся на поздних стадиях апоптоза - свидетельство в пользу гибели этого участка кости.

Экспериментальная часть исследования

В результате проведения экспериментальной части исследования получены фрагменты восстановленной альвеолярной костной ткани челюстей. При гистологическом исследовании образцов костной ткани в контрольной группе, где костные дефекты регенерировали под кровяным сгустком без применения костнопластического материала, выявляется, что костная ткань представлена компактной костью с признаками продолжающегося остеогенеза. Контур кортикальной пластинки не четкий в основном за счет участков с разрастанием ретикуло-фиброзной костной ткани среди рыхлой клеточно-волокнистой ткани. Трабекулы губчатого вещества несколько утолщены, в межбалочном пространстве красный костный мозг. В некоторых областях костного регенерата новообразованная костная ткань прорастает в ячейки титановой стеки и образуют напластования на пинах. При определении индекса костного баланса он составил 0,01 (в центральной части костного регенерата), что свидетельствует о высокой активности костеобразования в исследуемом образце (рис. 21, 22).

Рис. 21 Гистограмма из центральной части регенерета. Окраска толуидиновым синим нированной кости.50 мкм. Окраска толуидиновый синий Ув.32

Рис. 22 Гистограмма костного регенерата. Шлифы недекацес докраской кислым фуксином. Ув.32.

При гистологическом исследовании образцов костной ткани в экспериментальной группе с применения костнопластического материала обнаруживается, что под титановой сеткой (оранжевая стрелка) расположена новообразованная ткань, состоящая из прослойки костной ткани (зеленая стрелка) и прослойки соединительной ткани (красная стрелка). Соединительная ткань с наиболее плотной структурой волокон окружает титановою сетку, под ней расположена рыхлая клеточно-волокнистая соединительная ткань. Костная ткань с четкой границей на кортикальную и губчатую ее часть. Балки утолщены, в межбалочном пространстве красный костный мозг.

Остеоны в основном сформированы полностью и имеют четкие границы. При морфометрическом исследовании индекс остеогенеза находился в пределах 0,8, что соответствует состоянию покоя костной ткани и затуханию процессов остеогенеза (рис. 23, 24).

Рис. 23 Гистотопограмма образца из центральной части регенерата. Окраска толуидиновым синим кальценированной кости 50 мкм. Окраска толудиновый

Рис. 24 Гистограмма костного регенерата. Шлифы недес докраской кислым фуксином. Ув. 32 синий. Ув. 32

Таким образом, в группе, где пространство под титановой сеткой заполнялось кровяным сгустком, мы наблюдали более полноценное восстановление костной ткани. Однако при интерпретации данных результатов в плане их клинического применения необходимо учитывать относительно небольшой объем сформированного костного дефекта 1,5-1,5 см3 и то, что воспринимающее ложе фактически полностью состояло из губчатой ткани.

Основываясь на полученных данных гистологического исследования в рамках эксперимента, в контрольной группе выявляются следующие положительные моменты. В большинстве случаев костный регенерат представлен зрелой костной тканью, хотя при этом продолжается остеогенез с высоким уровнем активности 0,01, что имеет тенденцию к последующему увеличению костного объема. Костная ткань вплотную подходит к титановой сетке, местами проникает в её отверстия и наплывает на фиксирующие сетку пины. Между кортикальным и губчатым слоями нет четкой границы, что свидетельствует о продолжающимся формировании костной ткани. В межбалочном пространстве находится красный костный мозг, который обеспечивает полноценное питание зреющей костной ткани. Пространство под титановой сеткой на 3/4 объема заполнено костной тканью.

Данные гистологического исследования в экспериментальной группе выявляют выраженные прослойки соединительной ткани в структуре регенерата. Титановая сетка окружена соединительной тканью: сверху грубая волокнистая, снизу рыхлая волокнистая. Под титановой сеткой костный дефект заполнен на 2/3 объема костной тканью, преимущественно компактного строения с множественными гаверсовыми каналами, плотно упакованной, костные трабекулы нижележащих слоев утолщены по типу остеосклероза. Высокие единицы индекса неоостеогенеза 0,8, свидетельствуют о завершении процесса неоостеогенеза и нахождении костного регенерата в стадии покой. Таким образом, методика НКР с применением титановой сетки как абсолютного каркаса для заданного объема реконструкции создает условия для полноценного репаративного остеогенеза.

Выводы

Анализ возможностей метода НКР ориентирован на вертикальный костный прирост до уровня 5 мм, однако, потенциал данного способа реконструкции при совершенствовании подходов может быть обоснованно расширен до уровня 10 мм.

Сравнительное клинико-рентгенологическое и морфологическое исследование образцов костной ткани показало высокую активность неоостеогенеза при проведении методик аутокостной пластики и НКР с использованием титановой сетки, умеренную активность при методике НКР с применением нерезорбируемых каркасных мембран. Наибольшие показатели относительной объемной доли костной ткани зафиксированы при методике НКР с использованием титановой сетки и составили 65%, методика НКР с применением нерезорбируемых каркасных мембран показала средний результат - 46%, а методика аутокостной пластики дала самый низкий показатель - 11%. Этим определяется наиболее четкий выбор метода в рамках методики НКР для восстановления альвеолярной костной ткани челюстей при дентальной имплантации.

При выраженных по степени и протяженности деформациях альвеолярной костной ткани челюстей уточнены показания для использования титановых сеток и аутокостного материала в измельченном виде, по данным, которые свидетельствовали о высокой степени активности неоостеогенеза, наличию в регенерате не менее 65% костного матрикса и завершенное, более качественное строение кости.

Методика НКР с применением титановых сеток усовершенствована по следующим позициям: разработаны приемы малой инвазивности, оптимизирован хирургический доступ с четкими показаниями для проведения дополнительных и вспомогательных разрезов, дублирование лоскутов, обеспечение жизнеспособности краев раны.

Комплексная рентгенологическая и морфологическая оценка результатов отсроченной дентальной имплантации в области НКР с применением титановой сетки у 10 пациентов продемонстрировала выживаемость и состоятельность всех 34 установленных имплантатов за восемнадцатимесячный период наблюдения. Это свидетельствуют о высокой клинической и прогностической эффективности методики НКР с использованием титановой сетки.

Практические рекомендации:

1. Метод НКР с использованием титановой сетки при дентальной имплантации предполагает применение комбинации костнопластических материалов, включая измельченную аутокость и методику отсроченной имплантации.

2. При фиксации титановой сетки необходимо добиваться ее плотного прилегания к костной ткани воспринимающего ложа, особенно апроксимальных сторон.

3. При ушивании мягких тканей следует придерживаться принципов атравматичности и малой инвазивности, исключать напряжение краев раны посредством дополнительных и вспомогательных разрезов, перекрывать титановую сетку резорбируемой мембраной или свободный соединительнотканный трансплантат для предотвращения первичного и вторичного прорезывания.

4. В сложных клинических ситуациях, связанных с выраженной по степени и протяженности областью деформации, возможно использование титановых сеток для подготовительного этапа метода НКР в виде контурной мягкотканной пластики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Филатова А.С., проф. Ломакин М.В. Реконструктивная предимплантационная хирургия с использованием каркасной мембраны «GORE-TEX». Студенческая научная конференция. М.-2005, С. 69.

2. Грачева О.В., Филатова А.С., проф. Ломакин М.В., проф. Панин А.М. Лечение осложнений дентальной имплантации связанной с нарушением функции нижнеальвеолярного нерва. IX Всероссийская конференция новые технологии в стоматологии и имплантологии СГУ. - Саратов, 2008. С.149-150.

3. Филатова А.С. Направленная костная регенерация с применением титановой сетки при реконструктивных вмешательствах на челюстных костях. 32 Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. М. - 2010, С. 414-415.

4. Ломакин М.В., Филатова А.С., Солощанский И.И. Направленная костная регенерация при реконструкции альвеолярного костного объема в области дентальной имплантации. Российская стоматология, №5, т.4, - 2011, стр. 15-18.

5. Ломакин М.В., Кузюкова А.А.., Героев В.Н., Смбатян Б.С., Солощанский И.И., Белоплотова М.А., Филатова А.С. Этапы восстановления костного и мягкотканного объема верхней челюсти при дентальной имплантации (Методологические и методические аспекты). «Стоматология» № 3, 2013, стр.65-68.

Размещено на Allbest.ru

...