Размещено на http://allbest.ru

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

«Московский государственный медико-стоматологический университет»

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Экстракорпоральная детоксикация в лечении печеночной недостаточности в токсической фазе острого панкреатита

14.01.17 - хирургия,

14.03.02 - патологическая анатомия

Алияров Юсиф Рауф оглы

Москва,

2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Дибиров Магомедбек Дибирмагомедович

доктор медицинских наук, профессор, Туманова Елена Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор , Иванов Петр Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор, Трусов Олег Алексеевич

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «___» _____________ 2010 г. в ______ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а

Автореферат разослан « ___» _______________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Б.М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острый панкреатит - одно из часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости, имеющее в последние десятилетия тенденцию к постоянному росту (Савельев В.С. и соавт., 2000; Ярема И.В. и соавт., 2006; Пугаев А.В. и соавт. 2007.; Lankisch P.G. et al., 2005; Neoptolemos J.P. et al., 2006).

Течение острого панкреатита характеризуется не только воспалительным процессом в поджелудочной железе, но и множественными повреждениями других органов (Пермяков Н.К. и соавт., 1973; Титова Г.П., 1989; Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., 2001; Гальперин Э.И., 2006; Дюжева Т.Г., 2009).

По данным ряда авторов, частота внеорганных осложнений при остром панкреатите колеблется от 60,85до 96,5% (Луцевич Э.В., 2001; Затевахин И.И. и соавт., 2002; Филимонов М.И., 2005; Иванов П.А., 2007; Кубышкин В.А., 2007).

Патологический процесс, особенно деструкция различной протяженности, инициирует генерализацию воспалительного ответа, развивается системная воспалительная реакция (Черданцев Д.В., 2002; Заривчанский М.Ф. и соавт.,2002; Гельфанд Б.Р., 2009; Ерюхин И.А., 2009).

При остром панкреатите развитие функциональной печеночной недостаточности наблюдается в 40,8% случаев. При этом у больных с отечной формой острого панкреатита изменения функции печени отмечены в 23,3%, а при деструктивных формах - у 83,9% (Ковальчук В.И., 1993; Корольков А.Ю., Малкаров М.А., 2005; Шулутко А.М., 2008).

В результате массивного попадания в оттекающую по воротной вене кровь активированных панкреатических и лизосомальных ферментов, биологически активных веществ, токсических продуктов распада поджелудочной железы при некробиозе и активации калликреин-кининовой системы печень оказывается основным органом-мишенью для панкреатогенной токсемии (Дубченко С.Г., 2000; Федоров В.Д., 2005).

На ранних стадиях острого панкреатита нарастающая эндогенная интоксикация и прямое воздействие токсинов на печеночную паренхиму приводит к микрогемоциркуляторным нарушениям в последней, ухудшению реологических свойств крови вследствие развития сладж-феномена форменных элементов и тромбоцитов в микрососудах, и, в конечном счете, развитию циркуляторной, а затем и смешанной циркуляторно-метаболической гипоксии с активацией процессов перекисного окисления липидов, что приводит в последующем к развитию массивной деструкции органа и развитию печеночной недостаточности (Ермолов А.С., Иванов П.А., 2007; Багдатьев В.Е., 2007).

Печень обладает большими регенераторными и компенсаторными возможностями, выполняя свои функции даже при небольшом резерве здоровой паренхимы. Функционально полноценные гепатоциты некоторое время способны обеспечить потребности организма за счет компенсации функций поврежденных клеток, но при этом происходит сброс, как защитный механизм, токсичной крови по порто-кавальным анастомозам в общий круг кровообращения, минуя печеночные клетки. Приобретающая повышенную токсичность кровь в результате данного механизма защиты, попадая в большой круг кровообращения ускоряет развитие полиорганной недостаточности и ухудшает течение и прогноз острого панкреатита (Маевская М.В., 2003; Маев И.В., 2005; В.Т. Ивашкин 2007; Туманова Е.Л., 2009; O'Grady, 1998).

Основным направлением консервативной терапии токсической фазы острого деструктивного панкреатита является борьба с эндогенной интоксикацией и функциональной недостаточностью внутренних органов, ведущим из которых является нарушение функции печени.

Существует много работ, предлагающих использовать различные методики экстракорпоральной детоксикации в лечении острого панкреатита. Однако выбор метода экстракорпоральной детоксикации или их комбинация в лечении острого деструктивного панкреатита (ОДП) в сочетании с печеночной недостаточностью недостаточно разработаны.

Показания к плазмаферезу, плазмообмену, постоянной вено-венозной гемо- и гемодиафильтрации в лечении синдрома эндогенной интоксикации при остром панкреатите не разработаны. Кроме того, появление современной аппаратуры и совершенствование самих методик детоксикации способствуют расширению показаний к дифференцированному применению методов детоксикации.

Необходимость совершенствования методов детоксикации и уточнения показаний обусловила актуальность данного исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом путем использования для лечения печеночной недостаточности в токсической фазе экстракорпоральных методов детоксикации.

Задачи исследования:

1. Изучить роль функциональных и морфологических нарушений печени в течении и исходах острого панкреатита.

2. Дать морфологическую оценку состояния печени при остром панкреатите.

3. Определить зависимость процессов в печени от степени эндотоксикоза, состояния портального кровотока у больных с острым панкреатитом.

4. Выявить эффективность применения экстракорпоральных методов детоксикации в лечении печеночной недостаточности в токсической фазе острого панкреатита.

5. Обосновать последовательность использования методов экстракорпоральной детоксикации и комплекса лечебных мероприятий в токсической фазе острого панкреатита.

Научная новизна. На основании анализа клинических и морфологических исследований установлены патогенетические факторы, индуцирующие развитие и характер эндотоксикоза у пациентов в токсической фазе острого панкреатита.

В работе установлена ведущая роль тяжести эндотоксикоза при остром панкреатите на характер и тяжесть развития печеночной недостаточности.

Уточнены показания к каждому методу экстракорпоральной детоксикации и их сочетанию в зависимости от тяжести эндотоксикоза и характера полиорганной недостаточности при остром панкреатите.

Определена последовательность различных методов экстракорпоральной детоксикации и их эффективность в зависимости от характера и выраженности эндотоксикоза в токсической фазе острого панкреатита.

Разработана и предложена последовательность лечебных мероприятий проводимых в токсической фазе острого панкреатита, использование которого обеспечивает заметное улучшение результатов лечения.

Практическая значимость работы. Использование высокообъемного плазмафереза и плазмообмена в качестве первого звена экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении токсической фазы острого деструктивного панкреатита способствует купированию проявлений функциональной печеночной недостаточности и системной воспалительной реакции. Замещение одной из важных функций печени - детоксикационной приводит к снижению уровня эндогенной интоксикации, нормализации системы гемостаза и микроциркуляции, предупреждает развитие полиорганной недостаточности.

При присоединении явлений почечной недостаточности показана вено-венозная гемодиафильтрация, которая устраняет явления азотемии, креатинемии.

Использование экстракорпоральных методов детоксикации во всех случаях тяжелой эндотоксемии, способствует снижению летальности в токсической фазе и снижению числа гнойных осложнений. Данные исследования весьма ценны для практического здравоохранения.

Основные положения выносимые на защиту

1. При остром деструктивном панкреатите у больных развиваются тяжелый эндотоксикоз, системная воспалительная реакция, печеночная и почечная недостаточность, которые требуют включения в комплекс лечения экстракорпоральных методов детоксикации. Развитие печеночной недостаточности при остром деструктивном панкреатите обусловлено анатомо-физиологическими особенностями гепатопанкреатобилиарной системы, изначальным поражением печени хронической алкогольной интоксикацией, патологическими изменениями билиарной системы, хронической недостаточностью кровообращения.

2. При развитии острого панкреатита и печеночной недостаточности на фоне острой или хронической алкогольной интоксикации применение плазмафереза и плазмообмена является обязательным компонентом комплексного лечения.

3. Использование экстракорпоральной детоксикации по предложенной в диссертации последовательности, снижает выраженность эндотоксикоза, проявлений системной воспалительной реакции, печеночной и почечной недостаточности.

Внедрение результатов исследования. Результаты, выводы и практические рекомендации диссертации внедрены в лечебный процесс хирургических и реанимационных отделений ГКБ № 81 и ГКБ № 50. Материалы диссертации используются в проведении семинарских занятий, чтении лекций на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедре патологической анатомии Московского факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова, а также на ФПДО МГМСУ при проведении сертификационных циклов по неотложной хирургии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- конференции молодых ученых «Виноградовские чтения» (Москва, 24 апреля 2008 года);

- городском семинаре «Актуальные вопросы диагностики и лечения острого панкреатита билиарного генеза» (Москва, 2008);

- XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург, 15-17 сентября 2008 года);

- совместной межуниверситетской конференции сотрудников кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития и кафедры патологической анатомии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ им.Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития 06 ноября 2009 года.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликованы в научных изданиях 8 работ, из них 3 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 224 отечественных и 102 зарубежных работ. Текст диссертации изложен на 159 страницах машинописи, иллюстрирован 26 таблицами и 32 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования 284 больных с острым деструктивным панкреатитом. Исследования проводили в клинике кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета МГМСУ на базе городской клинической больницы № 81 г. Москвы.

Соотношение мужчин и женщин в разных возрастных группах составило:

- в группе от 20 до 39 лет: мужчин - 76 (80,9%), женщин - 18 (19,1%)

-от 40 до 59 лет: мужчин - 77 (70,6%), женщин - 32 ([29,4%)

- от 60 до79 лет: мужчин - 27 (40,9%), женщин - 39 (59,1%)

- старше 80 лет: мужчин - 3 (20%), женщин - 12 (80%).

Диагноз острого панкреатита ставили на основании жалоб, анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

Оценку тяжести состояния проводили по шкале «SAPS», при котором учитывались: возраст, показатели гемодинамики, температура, частота дыхания, показатели электролитных нарушений, сахара крови, наличие комы по Глазго.

Для оценки степени тяжести хирургического эндотоксикоза (ХЭТ) были использованы критерии и классификация, предложенные академиком Гостищевым В.К. (2002). При этом 1-я степень тяжести ХЭТ наблюдалась у 82 больных (28,9%), 2-ая - у 103 пациентов (36,3%), 3-я - у 99 больных (34,8%).

Для проведения сравнительного анализа результатов обследования и лечения были сформированы 2 группы пациентов.

Контрольную группу составил 181 пациент с острым деструктивным панкреатитом, в лечении токсической фазы которого не были использованы методы экстракорпоральной детоксикации.(ЭКД)

Основную группу составили 103 пациента с острым деструктивным панкреатитом, в лечении токсической фазы которых были применены экстракорпоральные методы детоксикации.

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, форме, этиологии заболевания и тяжести состояния на момент поступления в стационар.

Всех больных обследовали с применением общеклинических методов исследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови

Для определения функционального состояния печени и тяжести эндотоксикоза применялись: определение билирубина крови, аминотрансфераз сыворотки крови - аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы крови (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уровень молекул средней молекулярной массы. Для оценки гемостаза определялись содержание в крови фибриногена, растворимых комплексов фибриномеров, активированного частичного тромбопластинового времени, тромбинового времени, подсчет тромбоцитов и МНО.

Морфологическая часть работы основана на изучении результатов аутопсий 64 больных умерших в токсической фазе ОДП и 20 прижизненных интраоперационных биопсий печени.

Гистологический материал заливался в парафиновые блоки, из которых изготавливали гистологические препараты с окраской гематоксилином и эозином и по Ван-Гизон.

Для детального представления о структурных и функциональных особенностях клеток проведено электронно-микроскопическое исследование материала. Ткань фиксировали 2,5% раствором глутарового альдегида на 0,15 М фосфатном буфере, затем 1% раствором ОsO₄ на 0,15 М фосфатном буфере. Обезвоживали материал в спиртах возрастающей концентрации (50, 70, 96 и 100%) и заливали в аралдит. печеночный панкреатит детоксикация

Полутонкие срезы толщиной 1,5-2 мкм окрашивали толуидиновым синим, ультратонкие срезы (100-200Е)- раствором уранил-ацетата и цитратом свинца по Reynolds(1969), препараты просматривали в электронном микроскопе Philips CM10 в трансмиссионном режиме при ускоряющемся напряжении 80 Кв.

Для определения степени гистологической активности и стадии процесса, был использован индекс гистологической активности (ИГА) предложенный R.G. Knodell и соавт. (1981г). ИГА включает 3 категории для оценки воспаления и 1 категорию для оценки фиброза:

1) перипортальные некрозы гепатоцитов, включая мостовидные,

2) внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов,

3) воспалительный инфильтрат в портальных трактах.

На основании суммарного индекса, полученного при оценке первых трех компонентов, выделяют минимальную степень гистологической активности (от 1 до 3 баллов), низкую (4-8 баллов), умеренную (9-12 баллов) и высокую (13-18 баллов).

Для оценки стадии заболевания служит четвертый компонент, отражающий выраженность фиброзирования - индекс фиброза: отсутствие фиброза оценивается в 0 баллов, минимальный фиброз - 1 балл, выраженный фиброз - 3, цирроз - 4 балла.

Для оценки стадии фиброза использовали индекс Desmet.

Для проведения плазмафереза и плазмообмена использовали аппараты HAEMONETICS PCS2, PRISMA и PRISMA flex. Для проведения процедуры плазмообмена применяли гемофильтры ТРЕ-2000. Скорость кровотока во время плазмафереза и плазмообмена колебалась от 50 до 200 мл/мин. Скорость отделения плазмы при этом от 10 до 30 мл/мин. Объем замененной плазмы колебался от 300мл до 5-6 литров за одну процедуру.

Определение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) проводилось из расчета, что при нормостении и среднем уровне гематокрита на 1 кг массы тела у мужчин приходиться 41,3 мл плазмы, а у женщин - 41,1 мл. В качестве плазмозаменителей чаще всего использовались кристаллоиды, декстраны, препараты гидроксиэтилкрахмала, гелофузин, свежезамороженная плазма (СЗП), растворы альбумина. При этом в качестве основной среды использовалась СЗП, а общее количество белковых плазмозаменителей составляла 70-80%. Плазмозамещение выполнялось в режиме гиперволемии, при сохранении функции почек.

Другим методом ЭКД используемых для лечения были методы постоянной вено-венозной гемодиафильтрации (ПВВГДФ). Процедуры проводили на аппаратах PRISMA, PRISMA flex с использованием гемофильтров ST-100/150 и М-100.

Скорость фильтрации составляла от 250-320 мл/мин., на потоке в среднем 8л/час с заменой фильтра каждые 12 часов. Объем выведенной жидкости при гемодиафильтрации колебался от 20-80 литров. Сроки проведения ее колебались от 12 до 72 часов. Для замещения удаляемого гемофильтрата использовали методики пре- и постдилюции.

Информацию, содержащуюся в протоколах вводили в компьютер, проводили программную и визуальную проверку данных на полноту, допустимые диапазоны, логические и медицинские взаимосвязи. Все ошибки, обнаруженные в ходе процесса контроля качества, были исправлены.

Для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа: критерий кси-квадрат (ч2), t-критерий Стьюдента. Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 6,0 for Windows (StatSoft Inc., USA).

Результаты исследования и их обсуждение

Морфологическая оценка состояния печени при остром панкреатите. Оценку морфологического состояния печени проводили на основании изучения аутопсий и биопсий.

Проанализированы материалы вскрытия 64 пациентов, умерших от острого деструктивного панкреатита в токсической фазе. 41 (64%) больной получал стандартную терапию без использования экстракорпоральных методов детоксикации. 10 (15,6%) больным при лечении использовали экстракорпоральную детоксикацию. У 13 (20,4%) пациентов острый деструктивный панкреатит был диагностирован только во время вскрытия .

В зависимости от причины развития острого панкреатита больные были разделены на 3 группы.

Первую группу 38 (59,4%) больных, составили пациенты с острым деструктивным панкреатитом, у которых, панкреатит протекал на фоне хронической алкогольной интоксикации.

Преимущественно эту группу пациентов составляли мужчины (мужчин - 34 (89,5%), женщин - 4 (10,5%)), средний возраст в этой группе составил 39,3 года.

Жировой гепатоз был обнаружен у 20 (52,6%) больных, микроскопически характеризовался наличием 2-х форм: мелкокапельной и крупнокапельной дегенерацией гепатоцитов.

Фиброз печени у больных с жировым гепатозом проявлялся порто-портальным склерозом (индекс склероза по Desmet 2б) (см. рис. 1, 2).

Хронический алкогольный гепатит был выявлен у 8 (21,1%) больных. При микроскопическом исследовании определяли воспалительные инфильтраты, не выходящие за пределы пограничной пластинки, и состоявшие из лимфоцитов, гистиоцитов и сегментоядерных лейкоцитов.



Рис. 1 и 2. Крупнокапельное ожирение гепатоцита

Гепатоциты в состоянии, в основном, мелкокапельной жировой дистрофии. Индекс гистологической активности Knodell, у этих больных равнялся 6-7, что соответствовала гепатиту низкой степени гистологической активности.

Фиброз печени у больных с хроническим алкогольным гепатитом проявлялся сочетанием порто-портального и порто-центрального склерозов (индекс склероза по Desmet 3б). У 3(7,9%) больных на секции был установлен диагноз острой токсической дистрофии печени, при которой микроскопически наблюдали картину массивного центролобулярного некроза гепатоцитов, а также невыраженную инфильтрацию портальных трактов лимфоидно- клеточными элементами.

Некрозы гепатоцитов также наблюдались у 6 больных с жировым гепатозом и 2 больных с хроническим алкогольным гепатитом. Некрозы, как правило, локализовались вокруг центральной вены (центролобулярные некрозы). (см. рис. 3, 4).

У 7 (18,4%) больных обнаружен цирроз. Микроскопическая картина при циррозах печени выражалась резким нарушением долькового строения печени с интенсивным фиброзом и формированием узлов регенератов (индекс склероза по Desmet равнялся 4б).



Рис. 3 и 4. Центролобулярные некрозы и крупнокапельное ожирение гепатоцита

Узлы - регенераты состояли из пролиферирующих гепатоцитов, печеночные балки не прослеживаются, часто встречался гепатоцеллюлярный фиброз. Также у больных с циррозом печени отмечалась пролиферация желчных протоков в соединительнотканных септах.

Вторую группу - 16 (25%) пациентов - составили больные причиной развития острого деструктивного панкреатита, у которых явились погрешности в диете у 8 (50%) больных, ожирение у 6 (37,5%) больных, атеросклеротическое поражение сосудов гепатопанкреатобилиарной зоны у 2-х (12,5%) больных. Возраст больных этой группы был в пределах от 48 до 83 лет. Изменения печени у 8 пациентов этой группы проявлялись по типу « мускатной печени», которая на разрезе имела пестрый вид за счет чередования участков темно-красного и желтого цвета, дряблой консистенции.

Причиной формирования «мускатной печени» у этих больных явилось хроническое общее венозное полнокровие, как проявление хронической сердечной недостаточности. У 4-х больных были выявлены признаки жировой инфильтрации печени, и у 4-х больных макроскопически выраженных изменений обнаружены не был. Портальные тракты у 13 (81,25%) больных были склерозированы, присутствовал порто-портальный или порто-центральный фиброз, у 3 (18,75%) больных отмечалось близкое расположение портальных трактов друг к другу. Воспалительные изменения отсутствовали у 8 (50%) больных. В остальных случаях имели место воспалительные инфильтраты с преимущественным содержанием лимфоцитов и сегментоядерных лейкоцитов без явлений перигепатита.

В гепатоцитах на фоне белковой мелкозернистой и мелко-крупно капельной жировой дистрофии у 8(50%) больных отмечались центролобулярные некрозы, генез, которых по-видимому имеет токсический и сосудистый характер. Архитектоника печени у большинства больных этой группы была сохранена. Индекс склероза по Desmet в этой группе больных был от 0-1б.

Третью группу - 10(15,6%) - пациентов составили больные с билиарнозависимым острым деструктивным панкреатитом. Макроскопические изменения печени у больных с патологическими изменениями билиарного тракта, помимо одного случая билиарного цирроза печени, носили менее выраженный характер, чем у больных с хронической алкогольной интоксикации. В 6 (60%) случаях отмечали жировую инфильтрацию печени без гепатомегалии и в 3-х (30%) случаях печень была не изменена. Портальные тракты у 3 больных были обычного вида, у 6 отмечались признаки порто-портального и портоцентрального фиброза (Индекс склероза по Desmet 2 и 3 бала соответственно). У одной больной отмечались признаки цирроза (Индекс склероза по Desmet 4бала).

Воспалительные изменения в печени у 4 больных с желчнокаменной болезнью отсутствовали. Однако у 3 больных при сочетании ЖКБ с патологией внепеченочных желчных путей и у 2-х больных при сочетании ЖКБ с ожирением и атеросклерозом выявлялись воспалительные инфильтраты, преимущественно, состоявшие из лимфоцитов, не выходящие за пределы пограничной пластинки. В гепатоцитах в 6 случаях отмечалась мелко-крупнокапельная жировая дистрофия преимущественно располагавшаяся во второй и третьей зонах, у 3 больных гепатоциты были с белковой мелкозернистой дистрофией. В целом гистологическая картина в этой группе больных соответствовала хроническому гепатиту с индексом гистологической активности Кnodell 3 бала, что соответствовало минимальной степени гистологической активности.

20 больным были выполнены интраоперационные пункционные и краевые биопсии печени. 18 пациентам интраоперационно было выполнено пункционная биопсия иглой GTA размером 14 g, и 2 больным выполнена краевая биопсия печени.

Из 20 больных у 14 (70%) пациентов причиной развития острого панкреатита явилась алкогольная интоксикация. У одного больного (5%), которому выполнялась прижизненная биопсия печени причиной развития острого деструктивного панкреатита послужило атеросклеротическое поражение сосудов гепатопанкреатобилиарной зоны. У 5 (25%) пациентов причиной развития острого панкреатита явился алиментарный фактор.

При сравнении групп выживших и умерших больных которым была выполнена интраоперационная биопсия, отмечалась следующая картина. Индекс склероза Desmet у 60% умерших больных составил 3б и 4б, в то время как в группе выживших, больные с данным индексом склероза составили всего лишь 20%. У 80% умерших больных выявили гепатит низкой степени гистологической активности, в то время как в группе выживших больных основную массу 73,3% составили больные с гепатитом минимальной степенью гистологической активности.

В целом сравнивая данные аутопсий и интраоперационных биопсий умерших больных были получены следующие результаты. В обеих группах больные с индексом склероза по Desmet равным 2б, 3б и 4б составили 60,9% и 80% соответственно.

Индекс гистологической активности Кнодля выявил преобладание в обеих группах больных с гепатитом низкой и умеренной степени гистологической активности (60,9% и 80% соответственно). Гепатит умеренной степени гистологической активности у выживших в наших наблюдениях не встречался.

Таким образом, прогноз для жизни больных с острым деструктивным панкреатитом находиться в прямой зависимости от морфо-функционального состояния печени. Пациенты, страдающие хроническими гепатитами с более высокой степенью активностью, более подвержены развитию летальных исходов.

Функциональное состояние печени при остром деструктивном панкреатите и его влияние на тяжесть течения заболевания. Все больные в зависимости от характера поражения гепатобилиарной системы были разделены на 3 группы (см. таблицу 1).

Таблица 1

Распределение больных по характеру поражения гепатобилиарной системы

Группы пациентов	Основная группа	Летальность	Контрольная группа	Летальность
1-ая группа - больные с алкогольным поражением печени.	61 (58,1%)	13 (21,3%)	91 (50,3%)	25 (27,5%)
2-ая группа - Больные с ЖКБ, холедохолитиазом, папиллостенозом, билиарным циррозом печени.	19 (19,6%)	4 (21%)	38 (21%)	13 (34,2%)
3-ая группа - Больные без патологии со стороны гепатобилиарной системы.	23 (22,3%)	3 (13%)	52 (28,7%)	11 (21,1%)
Вего	103 (100%)	20 (19,4%)	181 (100%)	49 (27,6%)

В первую группу - 152 (53,5%) больных, вошли больные у которых острый панкреатит развился на фоне алкогольного поражения печени.

Вторую группу - 57 (20,1%) больных, составили больные с патологией со стороны билиарной системы - больные у которых острый деструктивный панкреатит развился на фоне ЖКБ, холедохолитиаза, папиллостеноза, билиарного цирроза печени и третью группу - 75 (26,4%) составили пациенты с острым деструктивным панкреатитом у которых на момент поступления данных за поражение гепатобилиарной системы обнаружено не было.

Среди больных с острым деструктивным панкреатитом 1 и 2 групп (61(58,3%) и 19(19,6%) больных соответственно), которым помимо базисной терапии проводились сеансы ЭКД отмечалась следующая динамика показателей цитолического синдрома в сыворотке крови. Активность АсАТ, АлАТ, ГГТП снижалась значимо по сравнению с 1-ми сутками, достигая нормальных величин к 3 суткам от начала лечения.

Среди больных с панкреонекрозом 1 и 2 групп (91 (50,3%) и 38 (21%) больных соответственно), которым проводилась базисная терапия без использования экстракорпоральных методов детоксикации активность АсАТ, АлАТ, ГГТП и ЛДГ снижалась по сравнению с 1-ми сутками на фоне проводимой терапии, но ни один показатель не снизился до своих нормальных величин за наблюдаемый период (10 сут. от начала лечения).

У 23 (22,3%) пациентов основной и 52 (28,7%) больных контрольной групп, которые составили 3-ую подгруппу пациентов с острым деструктивным панкреатитом на момент поступления функциональные печеночные пробы были в пределах нормы.

Однако в дальнейшем на 3-4-е сутки от момента поступления у них отмечалась довольно значимое повышение показателей цитолитического синдрома и общего билирубина за счет непрямой его фракции. Развитие печеночной недостаточности у них обусловлено воздействием на гепатоциты токсических продуктов поступающих в печень с током портальной крови.

Проведение экстракорпоральной детоксикации у этих больных уже на 2-3-и сутки от момента поступления, являлось профилактикой развития у них функциональной печеночной недостаточности и уменьшала явления эндотоксикоза.

Изучение портального кровотока у больных с острым деструктивным панкреатитом показало усиление линейной и объемной скорости кровотока, а у больных с алкогольным поражением печени отмечалось расширение диаметра портальной вены (см. таблицу 2).

Таблица 2

Показатели, характеризующие портальное кровообращение в норме и у пациентов с острым деструктивным панкреатитом (n=46)(M±m)

Параметры, характеризующие состояние портального кровообращения	1-группа здоровых лиц (группа контроля - 10)	2-группа больные с острым деструктивным панкреатитом (основная группа - 36)
Диаметр портальной вены	0,96±0,09 см	1,385±0,08 см*
Линейная скорость кровотока	16,4±3,2 см/с	24,3±3,9 см/с*
Объемная скорость кровотока	1124±120 мл/мин	1540±130 мл/мин*

Примечание: * - достоверность различий между контрольной и основной группами,(р<0,05)

Таким образом печеночная недостаточность в токсической фазе острого панкреатита обусловлена двумя основными факторами:

1) изначальным поражением печени алкогольной болезнью либо билиарным фактором,

2) воздействием на печень токсинов попадающих в портальную кровь из области некроза поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

Комплексное лечение больных в токсической фазе острого панкреатита и её влияние на течение и исходы заболевания. По своей клинико-патофизиологической сути эндотоксикоз, обусловленный острым панкреатитом имеет две фазы. В первой из них, связанной с воспалением в поджелудочной железе, обычно выделяют два периода:

- период гемодинамических нарушений или панкреатогенного шока;

- период функциональной недостаточности паренхиматозных органов.

Лечение периода гемодинамических нарушений направлено на:

1- устранение болевого синдрома,

2- коррекцию нарушений центральной гемодинамики и периферического кровообращениями,

3- подавление секреторной активности,

4- коррекцию нарушений микроциркуляции,

5- ликвидацию интракорпоральной детоксикации,

6- профилактику инфекционных осложнений антибактериаль-ной терапией.

После стабилизации состояния больного в первом периоде токсической фазы наступает второй период, который продолжается в течение первой - второй недели заболевания и проявляется главным образом нарушениями функции печени, почек, легких, развивающимися вследствие прямого токсического воздействия и общих метаболических расстройств.

Вследствие преобладания в клинической картине токсической фазы острого панкреатита печеночной недостаточности, отмечается накопление циркулирующих крупномолекулярных (90000 Да и более) жирорастворимых метаболитов, продуктов распада гепатоцитов (печеночные ферменты, билирубин и др.).

Возможности форсированного диуреза, диффузионных или фильтрационных методов экстракорпоральной детоксикации при этом невелики и методом выбора в этом случае является плазмаферез, который может применяться как самостоятельный метод или в комплексе с другими методами экстракорпоральной детоксикации.

В наших исследованиях методы экстракорпоральной детоксикации в токсической фазе острого деструктивного панкреатита были проведены у 103 пациентов.

В 56 (54,4%) случаях были проведены сеансы плазмафереза, из них 16 (28,6%) случаев низкообъемного с удалением в среднем 850±56,5 мл плазмы, и 40 (71,4%) случаев средне- и высокообъемного плазмафереза с удалением в среднем 1900±257 мл плазмы. 41 (39,8%) пациенту был проведен сеанс плазмообмена, из них 26 (63,4%) пациентам в дальнейшем в среднем через 24-48 часов был проведен сеанс постоянной вено-венозной гемодиафильтрации.

Изолированные сеансы постоянной вено-венозной гемодиафильтрации были проведены 6 (5,8%) пациентам.

Время проведения процедур экстракорпоральной детоксикации от момента установления диагноза острого деструктивного панкреатита колебалась от 5 до 88 часов, в среднем этот показатель составил 36±3,4 часа.

Таблица 3

Зависимость летальности от сроков выполнения ЭКД

Показатель	Время проведения ЭКД
	До 24 часов от момента установки диагноза	От 24 до 48 часов от момента установки диагноза	Свыше 48 часов от момента установки диагноза
Кол-во пациентов	52	33	18
Кол-во умерших	9	7	4
Летальность	17,3%	21,2%	22,2%

Большое значение имеют сроки выполнения сеансов экстракорпоральной детоксикации. Как видно из таблицы 3, летальность в группе больных, которым сеансы экстракорпоральной детоксикации проводили в сроки свыше 48 часов от момента установки диагноза, максимальная и составила 22,2%, иная тенденция отмечалась в группе пациентов, которым экстракорпоральную детоксикацию проводили в сроки до 24 часов.

Летальность в этой группе пациентов составила 17,3%. Очевидно, что на сроки выполнения экстракорпоральной детоксикации влияли такие факторы, как исходное состояние больных, а также время от момента поступления пациента в стационар до установки диагноза острого деструктивного панкреатита.

Использование экстракорпоральных методов детоксикации в комплексе интенсивной терапии токсической фазе острого деструктивного панкреатита привело к снижению летальности и процента гнойных осложнений.

В основной группе больных летальность составила 19,4%, а процент гнойных осложнений 32,6%, в то время как в контрольной группе больных , которым проводили стандартную терапию без использования ЭКД, летальность составила 27,6%, а процент гнойных осложнений - 41,5%.

ВЫВОДЫ

1. Причинами морфо-функциональных нарушений печени в токсической фазе острого деструктивного панкреатита, которые встречаются у 89,7% больных, являются:

- хроническая алкогольная интоксикация у 54% больных,

- воспалительные явления билиарного тракта у 20% больных,

- непосредственное воздействие эндотоксинов на гепатоциты у 26% больных.

У 27% больных печеночная недостаточность сопровождается тромбозом в микроциркуляторном русле портальной системы.

2. Структурные изменения печени у больных с острым деструктивным панкреатитом характеризуются:

- крупно- и мелкокапельной жировой дистрофией гепатоцитов в 59,4% случаях,

-белковой дистрофией гепатоцитов в 10,9% случаях,

- наличием центролобулярных некрозов в 29,7% случаях,

- склеротическими изменениями в 85,9% случаях (индекс Desmet 1-3 бала),

- воспалительными изменениями в 50% случаях (ИГА по Knodell 6-9 балов).

3. У больных с острым деструктивным панкреатитом отмечается увеличение линейной скорости и объемного кровотока в портальной системы с расширением диаметра портальной вены, который свидетельствуют об артериовенозном шунтировании портального кровотока.

4. В лечении печеночной недостаточности и хирургического эндотоксикоза в токсической фазе острого деструктивного панкреатита эффективной является ранняя экстракорпоральная детоксикация, которая должна применяться при тяжести эндотоксикоза II-III степени по Гостищеву В.К. и SAPS 8-12 балов.

Применения методов ЭКД в токсической фазе ОДП привело к снижению летальности и процента гнойных осложнений.

Основная группа: летальность - 19,4%,

- контрольная - 27,6%;

- основная группа гнойно-септические осложнения - 32,6%;

- контрольная группа гнойно-септические осложнения - 41,5%).

5. Обоснована последовательность экстракорпоральных методов детоксикации в лечении токсической фазы острого деструктивного панкреатита.

На первом этапе наиболее эффективен высокообъемный плазмаферез и плазмообмен.

При развитии полиорганной недостаточности необходимо проводить сеансы гемодиафильтрации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления токсической фазы острого панкреатита необходимо проведения всего комплекса диагностических мероприятий, включая определения функционального состояния печени.

2. Наиболее целесообразным для оценки тяжести состояния больных с острым деструктивным панкреатитом является использование классификация хирургического эндотоксикоза предложенного академиком Гостищевыя В.К (2002) и шкалы SAPS.

3. Плазмаферез необходимо проводить в первые 24 часа от момента установления диагноза острого деструктивного панкреатита , с удалением за один сеанс 80-100% ОЦП. До 70% удаленной плазмы необходимо возмещать свежезамороженной донорской плазмой .

4. При нарастании в токсической фазе острого деструктивного панкреатита явлений почечной недостаточности с высокими цифрами мочевины > 20,8 ммоль/л, креатинина >180 мкмоль/л, гиперкалиемий >6,0 мкмоль/л необходимо проведение сеансов постоянной вено-венозной гемодиафильтрации.

5. Процедуры экстракорпоральной детоксикации являются одним из этапов комплекса лечебных мероприятий проводимых в токсической фазе острого панкреатита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брискин Б.С., Куницкий Ю.Б., Алияров Ю.Р. Алкогольная печень при остром панкреатите // Материалы двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». - Москва, 2007. - С. 68.

2. Халидов О.Х., Рыбаков Г.С., Акопян В.С., Алияров Ю.Р., Добрякова Э.А. Экстракорпоральная детоксикация в комплексном лечении печеночной недостаточности при остром панкреатите // Хирург. - 2007. - № 10. - С. 21-24.

3. Костюченко М.В., Алияров Ю.Р. Гепаторенальная несостоятельность как актуальная проблема экстренной хирургии деструктивного панкреатита // Материалы конференции молодых ученых «Виноградовские чтения». Москва. - 2008. - С. 26.

4. Брискин Б.С., Халидов О.Х., Рыбаков Г.С., Алияров Ю.Р. Острый билиарнозависимый панкреатит // Материалы городского семинара «Актуальные вопросы диагностики и лечения острого панкреатита билиарного генеза». Москва, 2008. - С. 9-13.

5. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Халидов О.Х., Алияров Ю.Р., Добрякова Э.А., Костюченко М.В. Поражение печени при остром панкреатите, выбор и обоснование экстракорпоральной детоксикации // Анналы хирургической гепатологии. Материалы XV международной конференции хирургов гепатологов России и стран СНГ. - Екатеринбург, 2008. - С. 215.

6. Брискин Б.С., Халидов О.Х., Алияров Ю.Р. Выбор хирургического способа лечения при инфицированном панкреонекрозе // Тезисы докладов XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург, 2009. - С. 59.

7. Брискин Б.С., Халидов О.Х., Алияров Ю.Р., Шебзухов А.Э., Добрякова Э.А., Ландышев А.А. Эволюция взглядов на хирургическое лечения острого деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - № 3. - С. 63-69.

8. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Костюченко М.В., Добрякова Э.А., Мхитарова Л.А., Алияров Ю.Р. Клинико-морфологические нарушения печени и почек при острой хирургической патологии как отражение молекулярных механизмов хирургического эндотоксикоза у лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. - 2009. - № 4-5. - С. 27-33.

Размещено на Allbest.ru

...