Применение фибринового клея в профилактике несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Применение фибринового клея в профилактике несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

АБДУЛАЕВ ЭЛЬДАР МАГОМЕДОВИЧ

Москва - 2011



Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.).

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ Заслуженный врач РФ, ДИБИРОВ доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, ИСАЕВ профессор Анатолий Федорович

доктор медицинских наук, ПЛЮСНИН профессор Борис Иванович

Ведущее учреждение: Российский национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова.

Защита состоится «__» _________ 2011 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а.

Автореферат разослан «____» ___________ 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

старший научный сотрудник,

кандидат медицинских наук О.В. Данилевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хирургия желудочно-кишечного тракта является одним из наиболее изученных разделов клинической хирургии. Расширение диапазона и объема оперативных вмешательств за последние 30 лет соответственно способствовало увеличению частоты развития послеоперационных осложнений, в частности релапаротомий, из-за недостаточности анастомозов. Частота несостоятельности пищеводно-кишечных и межкишечных анастомозов при инфицированной брюшной полости достигает до 17,4% (Черноусов А.Ф. и соавт., 2005).

Летальность при этом остается очень высокой, составляя до 20-30% (Буянов В.М. и соавт., 1999; Савельев В.С., 2008). Основной причиной развития послеоперационных осложнений является несостоятельность пищеводно-желудочных, желудочно-кишечных и межкишечных анастомозов.

Операции на желудочно-кишечном тракте сопровождаются вскрытием полого органа и различной степенью инфицирования. В связи с этим, послеоперационное заживление раны и анастомоза кишечника протекает в условиях бактериального обсеменения, что наряду с техническими ошибками влечет за собой несостоятельность швов и перитонит.

Кроме вышеуказанных факторов, к несостоятельности швов анастомозов приводит плохое кровоснабжение и нарушения микроциркуляции при многорядных швах.

Многочисленные экспериментальные исследования доказали, что одной из частых причин развития несостоятельности швов кишечных анастомозов с последующим развитием послеоперацион-ных осложнений является отсутствие биологической герметичности кишечных швов. Нарушение герметичности является причиной послеоперационного перитонита в 8,2-50,6% случаев (Маврин М.И. и соавт., 2002).

Перечисленные выше факторы риска представляют реальную угрозу жизни пациента из-за грозного осложнения недостаточности анастомозов желудочно-кишечного тракта.

Несмотря на большое количество сообщений в литературе по вопросу разработки методов укрепления кишечных швов и профилактики несостоятельности, проблема остается до сих пор не до конца решенной.

Для усиления прочности и герметичности кишечных швов различными авторами предложено применение многочисленных биологических, синтетических и адгезивных композиций, в частности, модернизированных клеевых и пленочных материалов (Bakos D., 1999; Черноусов А.Ф., 2007). Однако многолетний опыт их применения показал, что чисто клеевое соединение ран кишечника ненадежно, а при нанесении клеевых и пленочных материалов поверх лигатурного или скрепочного шва часто наблюдается выраженное воспаление тканей с формированием спаечного процесса (Морозов Д.В. и др., 1999).

В этой связи представляется актуальным поиск новых биосовместимых элементов для защиты кишечных швов, а также разработка методики их применения.

Все вышеизложенное побудило нас заняться рассмотрением эффективности нового фибринового клея в клинике при острой и плановой абдоминальной патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения хирургических больных путем применения фибринового клея «Биоклей-ЛАБ» в профилактике несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести ретроспективный анализ недостаточности анастомозов в экстренной и плановой хирургии пищеварительного тракта.

Определить возможность использования, эффективность, герметичность и микробную обсемененность анастомозов при нанесении на них «Биоклей-ЛАБ» в эксперименте.

Изучить особенности течения послеоперационного периода и реакцию тканей при использовании фибринового клея «Биоклей-ЛАБ» в эксперименте.

Установить возможность применения фибринового клея «Биоклей-ЛАБ» в клинике в условиях инфицирования брюшной полости и перитонита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

· В настоящей работе на большом экспериментальном и клиническом примерах впервые изучены особенности течения послеоперационного периода с применением фибринового клея «Биоклей-ЛАБ» при наложении желудочно-кишечных анастомозов в абдоминальной хирургии.

· Проведена оценка состояния и реакции тканей после наложения желудочно-кишечных анастомозов с применением фибринового клея «Биоклей-ЛАБ».

· Доказана безопасность применения клея «Биоклей-ЛАБ» у больных при наложении различных видов анастомозов полых органов брюшной полости.

· Определено, что при применении фибринового клея «Биоклей-ЛАБ» в желудочно-кишечной хирургии создается достаточно надежная герметичность анастомозов и минимизирует микробную обсемененность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Полученные результаты экспериментального исследования, предложенной методики профилактики и лечения несостоятельности ушитых ран кишки и межкишечных анастомозов с использованием нового фибринового клея «Биоклей-ЛАБ» доказывают, что применение данного клея приводит к значительному снижению степени выраженности воспалительных процессов в области кишечного шва.

При использовании данного метода защиты повышается физическая и биологическая герметичность кишечных швов, вследствие чего снижается степень контаминации микроорганизмов в области кишечного анастомоза.

Способ заклеивания анастомозов с помощью «Биоклей-ЛАБ» прост в техническом исполнении, что делает возможным его применение во всех хирургических отделениях. фибриновый биоклей анастомоз

Предлагаемая тактика лечения данной категории больных позволила уменьшить частоту осложнений, необходимость выполнения релапаротомий, снизить летальность и сократить сроки пребывания больных в стационаре, приводя статистические данные.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Аппликация фибринового клея «Биоклей-ЛАБ» на зону анастомоза приводит к снижению степени выраженности воспалительных процессов и спайкообразования в области кишечного шва.

2. Повышение герметичности анастомоза биоэксплантатом приводит к снижению обсемененности зоны кишечных швов и брюшной полости микроорганизмами из кишечника.

3. Использование фибринового клея «Биоклей-ЛАБ» в клинике при операциях на кишечнике с наложением кишечных швов позволяет снизить частоту развития их несостоятельности.

4. Защита кишечных анастомозов биоэксплантатом «Биоклей - ЛАБ» безопасна, эффективна и широко может быть использована в практической хирургии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты проведенной работы, выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику лечения больных в хирургических отделениях городских клинических больниц №№ 50, 81 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций студентам и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на:

1. Конференции молодых ученых МГМСУ. Москва, 2007;

2. Научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ №50 в 2007г. Москва, 2007;

3. Научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ №81 Департамента здравоохранения г. Москвы, 2008;

4. Cовместной межкафедральной конференции МГМСУ с участием врачей ГКБ №№ 50 и 81 от 27 ноября 2010 года.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном ведении лечебно-экспериментального процесса у животных и пациентов при наложении желудочно-кишечных анастомозов; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написание и оформление диссертационной работы.

ПУБЛИКАЦИИ ТЕМЕ ПО ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 5 работ, из них 2 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны были опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, получен 1 патент на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 110 страницах машинописи, иллюстрирован 36 рисунками, 9 таблицами. Список литературы включает 147 работ отечественных и 68 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика и методика применения нового фибринового клея «Биоклей-ЛАБ»

Диссертационное исследование носит клинико-эксперименталь-ный характер. Для изучения основных характеристик, возможности и эффективности клея в желудочно-кишечной хирургии выполнены экспериментальные и клинические исследования. Проведен эксперимент на 24 собаках. Клиническую часть составили результаты применения «Биоклей-ЛАБ» у 50 больных основной группы и 50 - контрольной группы, оперированных по поводу различных хирургических заболеваний органов брюшной полости с формированием анастомозов на различных уровнях.

Фибриновый клей «Биоклей-ЛАБ» (ТУ 9398-001-01897446-02) - двухкомпонентный желатино-резорциновый биологический клей, в котором в качестве «сшивающего» агента использована смесь глутарового и муравьиного альдегидов, обладает хорошими антимикробными свойствами, в процессе отверждения дает эластичную герметичную пленку.

Компонент № 1 - желатино-резорциновая основа (флакон);

Компонент № 2 - отвердитель - смесь растворов глутарового альдегида, формальдегида, дистиллированной воды (шприц-тюбик).

Нами по рекомендации академика РАМН Бокерия Л.А. для герметизации кишечных швов был применен отечественный биологический клей «Биоклей-ЛАБ», разработанный в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.

Этот биологический клей с большим успехом применяется в сердечно-сосудистой хирургии при операциях на сердце, аорте и магистральных артериях для герметизации линии швов, профилактики кровотечений и инфекционных осложнений.

В лаборатории научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева АМН РФ доказано, что биологический клей «Биоклей-ЛАБ» безопасен и эффективен при оперативных хирургических вмешательствах на сердце и крупных сосудах для минимизации кровотечения. Клей не вызывает воспалительного процесса в тканях, и рана заживает нежным рубцом.

Применяемое количество клея зависит от размера поверхности, которую нужно зафиксировать (склеить) или покрыть тонким слоем.

Для заклеивания поверхности площадью не менее 10смІ достаточно 2 мл, то есть 1 ампулы.

Клей применялся нами по следующей методике: на осушенную поверхность анастомоза наносили 1-3 капли компонета №2 (отвердитель), после чего остаток этого компонета разводили в 2мл компонента №1 (желатино-резорциновая основа) в присутствии 2 мл воздуха. Смесь компонентов встряхивали 3-4 раза для получения однородной структуры клея. После этого полученную смесь наносили на поверхность анастомоза. Время выдержки 3-5 минут.

Экспериментальный материал. На 24 беспородных собаках массой 14 - 18 кг было выполнено экспериментальное исследование. В проведении эксперимента четко руководствовались рекомендациями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2000): «Использование трупного материала и лабораторных животных для образовательного процесса и научно-исследовательской работы».

Животные были разделены на 2 группы. I группу (основная) составили 12 собак, у которых с целью герметизации швов анастомоза применяли биологический клей «Биоклей-ЛАБ». Из них 4 животным был наложен гастроэнтероанастомоз, 4 - энтероэнтеро-анастомоз, остальным 4 - илеотрансверзоанастомоз.

В группу сравнения вошли 12 собак, у которых при наложении анастомозов не применяли биологический клей. По видам наложенных анастомозов обе группы исследования были сопоставимы.

Для наложения анастомозов применяли двухрядный кишечный шов Альберта.

При этом было изучено влияние фибринового клея «Биоклей-ЛАБ» на процессы репарации шва анастомозов желудочно-кишечного тракта.

Для оценки качества кишечного шва использованы следующие его характеристики: механическую прочность, проницаемость для микроорганизмов, адаптацию слоев кишечной стенки, соприкосновение слизистых оболочек сшиваемых сегментов кишки, образование вала из ушитых тканей, степень сужения соустья сразу после наложения шва, фитильность лигатур, интенсивность воспалительного инфильтрата в зоне шва, отторжение лигатур в зоне шва, ригидность анастомоза в первые дни после операции, образование микроабсцессов, степень выраженности спаечного процесса, продолжительность регенерации в зоне анастомоза, полноценность функционирования анастомоза, частоту развития несостоятельности шва, течение послеоперационного периода.

Результаты гистологических исследований продемонстрированы на рисунках 1-4.

Рис. 1. Энтеро-энтероанастомоз с использованием клея. 3-и сутки послеоперационного периода. Ок-раска гематоксилин-эозином. х160



Рис. 2. Энтеро-энтероанастомоз без использования клея (контр. группа).

Все животные, по 12 в каждой группе, оперированы повторно в ближайшем послеоперационном периоде на 3, 5 и 7-е сутки.

Чтобы не умерщвлять животного ранее наложенные анастомозы резецировались, и накладывался новый анастомоз с целью восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Резецированные анастомозы подвергались визуальному гистологическому исследованию.

3-и сутки послеоперационного пе-риода. Окраска гематоксилин-эозином. х160

При гистологическом исследовании микропрепаратов зоны энтеро-энтероанастомоза с использованием «Биоклей-ЛАБ» получены следующие результаты:

На 3-и сутки определяется отек подслизистого слоя (2), межмышечный отек (3) воспалительная инфильтрация смешанного типа - лимфолейкоцитарная с преобладанием лейкоцитов. Отмечается незначительная лимфоидная инфильтрация в подслизистом слое, полнокровие сосудов (4).

При гистологическом исследовании на 3-и сутки послеоперационного периода микропрепаратов в серии без применения «Биоклей-ЛАБ» отмечается гораздо более выраженный отек всех слоев, диффузная обильная лимфолейкоцитарная инфильтрация вокруг сосудов (1). Лимфоидные фолликулы подслизистого слоя анастомоза значительно больше, чем в основной группе, что указывает более интенсивный воспалительный процесс (2).

Окраска гематоксилин-эозином. х160На 7-е сутки послеоперационного периода в микропрепаратах серии энтеро-энтероанастомозов с использованием клея при гистологическом исследовании наблюдается явно выраженное уменьшение межмышечного отека, скудная лимфоидная инфильтрация мышечного слоя. В подслизистом слое отмечено также резкое уменьшение воспалительной реакции. В брыжейке кишки выявлена лимфоидная реакция в виде скопления мелких лимфоидных клеток вокруг не расширенных сосудов.

Рис. 3. Энтеро-энтероанастомоз с применением клея.7-е сутки послеоперационного периода. Окраска гематоксилин-эозином. х160

Рис. 4. Энтеро-энтероанастомоз без применения клея (контр. группа). 7-е сутки послеоперационного периода.



На 7-е сутки послеоперационного периода серии экспериментов с аналогичными анастомозами без использования клея в микропрепаратах при гистологическом исследовании сохраняется подслизистый отек ткани. Лимфоидная инфильтрация более выражена в мышечном слое, в серозной оболочке и брыжейке, носит не ограниченный, а диффузный характер.

Выявлены следующие особенности заживления анастомозов при нанесении на них клея «Биоклей-ЛАБ»:

Воспалительная реакция не переходит в гнойный процесс.

Увеличивается приток в зону разреза моноцитов и макрофагов, в то время как при шовном анастомозе выявлено скопление нейтрофилов.

Процессы репарации идут интенсивнее, более раннее образование и созревание грануляционной ткани, развитие коллагеновых волокон с 7 суток свидетельствует о формировании надежного рубца без деформации просвета кишки.

Фибриновый клей «Биоклей-ЛАБ» с первых суток обеспечивает биологический «герметизм», не только повышая прочность анастомозов, но и снижая их проницаемость.

Ретроспективный анализ недостаточности анастомозов в хирургии желудочно-кишечного тракта. Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 50 больных с несостоятельностью анастомозов пищеварительного тракта, оперированных по поводу различных заболеваний ЖКТ с 2000 по 2009 гг. в ГКБ №№50 и 81. Из них с раком желудка было 12 больных, с осложнениями язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки - 20 больных, с раком ободочной кишки - 15 больных и 3 больных - с некрозом тонкой кишки на фоне странгуляционной кишечной непроходимости. Недостаточность анастомозов составила 3,3% к общему количеству анастомозов на ЖКТ (1515).

По характеру и объему операций пациенты распределились следующим образом: 6 больных - гастрэктомия, 26 больных - субтотальная резекция ? и ѕ желудка, 10 больных - правосторонная гемиколэктомия, 5 больных - резекция сигмовидной кишки, 3 - больных - резекция тонкой кишки. Из них в плановом порядке оперированы 5 больных (10%): 4 гастрэктомии, 1 резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозом, остальным 90% выполнены экстренные операции.

У больных, оперированных по экстренным показаниям, несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта развивалась в условиях перитонита, постгеморрагической анемии, гипопротеинемии и при тяжелом эндотоксикозе.

В этих условиях несостоятельность швов при анастомозах ЖКТ была обусловлена резкими нарушениями системной и локальной микроциркуляции, питания кишечной стенки, выраженными воспалительными изменениями стенки органов ЖКТ в условиях перитонита.

У больных с плановыми оперативными вмешательствами несостоятельность швов желудочно-кишечных анастомозов развилась на фоне анемии и гипопротеинемии, обусловленых раковым эндотоксикозом.

Проспективные исследования. После проведения эксперимен-тальных исследований, которые подтвердили безопасность и эффективность биологического клея «Биоклей-ЛАБ», он был применен в клинической практике для укрепления линии швов анастомозов желудочно-кишечного тракта.

Было обследовано 100 пациентов, перенесших операции на пищеводе, желудке и кишечнике, выполненные в хирургических отделениях ГКБ №№50 и 81 - базах кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ в период с сентября 2006 по сентябрь 2009 гг.

Среди больных было 60 мужчин и 40 женщин, возраст больных колебался от 25 до 78 лет, в среднем составляя 62±1,7 лет.

Для оценки эффективности профилактической защиты анастомоза от развития несостоятельности с помощью биологического клея все пациенты были объединены в две группы.

В первой группе из 50 пациентов (основная группа) изучались результаты оперативных вмешательств, которым для заклеивания анастомозов использовался фибриновый клей с целью укрепления линии швов во время операции.

Клинические результаты, полученные у пациентов основной группы, исследовались и сравнивались с результатами у пациентов второй группы, именуемой в дальнейшем как контрольная (n-50). Больные контрольной группы были сопоставимы с таковыми основной группы.

Характеристика пациентов основной и контрольной групп по полу и возрасту представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Возраст	Основная группа	Контрольная группа	Всего
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
До 45	4 (13,3%)	2 (10%)	3(10,7%)	2 (9,1%)	11 (11%)
45 - 59	9 (30%)	6 (20%)	8 (28,5%)	7 (31,8%)	30 (30%)
60-74	12 (40%)	9 (45%)	13 (46,4%)	8 (36,3%)	42 (42%)
75 и старше	5 (16,7%)	3 (15%)	4 (14,2%)	5 (22,7%)	17 (17%)
Итого	30 (30%)	20 (20%)	28 (28%)	22 (22%)	100 100%

Клинико-лабораторный мониторинг состояния пациентов осуществлялся в течение суток после операции в условиях стационара. Длительность стационарного наблюдения определялась характером течения ближайшего послеоперационного периода.

Состояние линии швов в послеоперационном периоде оценивалось косвенным образом по скорости разрешения явлений пареза желудочно-кишечного тракта, отсутствии прямых и косвенных признаков несостоятельности сформированных соустий и явлений анастомозита по данным клинического, рентгенологи-ческого, эндоскопического и УЗ-исследований.

Сопутствующие заболевания выявлены у 98 пациентов из 100, причем, у 39 (37%) имелось одно тяжелое сопутствующее заболевание, у остальных больных наблюдались два и более сопутствующих заболевания. Преобладали хронические сердеч-но-сосудистые заболевания в стадии субкомпенсации (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II-III ст.) - 51 пациент, инфаркт миокарда в анамнезе отмечен у 14, заболевания легочной системы были у 34 пациентов, у 25 пациентов была анемия (Нb<90г/л), желчно-каменная болезнь - 17, сахарный диабет II типа - 18, ОНМК в анамнезе у 9 пациентов, заболевания мочеполовой системы у 60. У 18 пациентов было отмечено снижение массы тела более чем на 10%, а у 12 - ожирение (диагр. 1). 20 больных оперировано по экстренным показаниям, остальные 30 в плановом порядке. Всем больным исследуемых групп кроме хирургического лечения проводилась консервативная терапия, в соответствии со стандартами лечения, разработанными Департаментом здравоохранения г. Москвы.

Диаграмма 1. Сопутствующие заболевания у пациентов исследуемых групп

Распределение больных в основной и контрольной группах по заболеваниям органов брюшной полости представлено в таблице 2.



Таблица 2. Распределение хирургической патологии органов брюшной полости у больных в исследуемых группах

Заболевание	Исследуемые группы	Всего (абс.)
	основная	контрольная
Рак желудка	11 (22%)	9 (18%)	20
Перфоративная язва желудка, ДПК	10 (20%)	10 (20%)	20
Рак головки поджелудочной железы	5 (10%)	3 (6%)	8
Рак ободочной кишки	7 (14%)	8 (16%)	15
Ранение с повреждением тонкой кишки	3 (6%)	4 (8%)	7
Кровотечение, стеноз, пенетрация при язвенной болезни желудка и ДПК	10 (20%)	12 (24%)	22
Гангрена тонкой кишки	4 (8%)	4 (8%)	8
Всего	50 (100%)	50 (100%)	100

В основной группе были выполнены следующие операции: гастрэктомия по поводу рака кардиального отдела желудка - 4, резекция желудка - 20 (по поводу рака - 7, осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки - 13), ушивание перфоративной язвы с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу - 7, резекция тонкой кишки - 7 (по поводу сегментарной гангрены тонкой кишки, обусловленная острым нарушением мезентериального кровообращения - 4, ранения тонкой кишки - 3), резекция сигмовидной кишки - 3 (по поводу рака сигмовидной кишки), гемиколэктомий - 4 (левосторонняя - 2; правосторонняя - 2; по поводу рака ободочной кишки). По поводу рака поджелудочной железы выполнены: холецистоеюностомия - 2; панкреатодуоденаль-ная резекция - 3.

Характер выполненных операций на органах брюшной полости среди пациентов обеих групп представлен в таблице 3.



Таблица 3. Характер оперативных вмешательств у исследуемых групп пациентов

Виды операций	Число больных
	основная группа	контрольная группа
Субтотальная резекция желудка	20	24
Ушивание перфоративной язвы с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу	7	5
Гемиколэктомия	7	8
Резекция сигмовидной кишки	3	2
Гастрэктомия	4	2
Резекция тонкой кишки	7	8
Холецистоеюностомия	2	1
Панкреатодуоденальная резекция.	3	2
ИТОГО	50	50

В контрольной группе 15 больных оперированы по экстренным показаниям, остальные 35 - в плановом порядке. Были выполнены следующие операции: гастрэктомия - 2 (по поводу рака кардиального отдела желудка), резекция желудка - 24 (по поводу рака желудка - 7, осложнений язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки - 17), ушивание перфоративной язвы с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу - 5 (по поводу первичных гастродуоденальных язв), резекция тонкой кишки - 8 (по поводу сегментарной гангрены тонкой кишки, обусловленной острым нарушением мезентериального кровообращения - 4, ранения тонкой кишки - 4), резекция сигмовидной кишки - 2 (по поводу рака сигмовидной кишки), гемиколэктомий - 6 (правосторонняя - 2 по поводу рака печеночного угла ободочной кишки, левосторонняя - 4 по поводу рака нисходящего отдела толстой кишки). По поводу рака поджелудочной железы выполнены: холецистоеюностомия - 1, панкреатодуоденаль-ная резекция - 2.

Таким образом, пациенты основной и контрольной групп не имели существенных различий по полу, возрасту, тяжести основного и сопутствующего заболеваний, характеру выполненных оперативных вмешательств.

Хирургические вмешательства и варианты анастомозов. При наложении анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта нами использовалась стандартная методика наложения двухрядного шва по Альберту. В качестве шовного материала применялись нитки полисорб 2/0 или 3/0. Биологический клей «Биоклей-ЛАБ» применялся согласно вложенной инструкции.

Виды анастомозов, сформированных у пациентов исследуемых групп, представлены в таблице 4 и на диаграмме 2.

Таблица 4. Виды анастомозов и ушитых дефектов у пациентов исследуемых групп

Операция	Основная группа	Контрольная группа
Пищеводно-тонкокишечный анастомоз	4	2
Желудочно-кишечный анастомоз	20	24
Тонко-тонкокишечный анастомоз	30	34
Толсто-тонкокишечный анастомоз	2	4
Толсто-толстокишечный анастомоз	5	4
Холецисто-еюноанастомоз анастомоз	2	1
Ушивание перфоративной язвы с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу	7	5
Обработка культи ДПК	24	26
Всего	94	100



Диаграмма 2. Виды анастомозов у пациентов исследуемых групп

Анализ осложнений и летальных случаев В основной группе больных в одном случае была выявлена несостоятельность анастомоза (2%). Больной 73 лет оперирован по поводу сегментарного тромбоза тонкой кишки с гангреной 1,5 м подвздошной кишки была выполнена резекция 2 м кишки с анастомозом «бок-в-бок». На 6-е сутки отмечена несостоятельность анастомоза с перитонитом. На операции отмечен продолженный тромбоз с ишемией кишки выше и ниже анастомоза. Была выполнена субтотальная резекция тонкой кишки. Больной умер на 5-е сутки от продолжающего перитонита.

В контрольной группе несостоятельность анастомоза наблюдалась у 3 пациентов, что составило 6%, среди них было 2 мужчины и 1 женщина.

В первом случае у пациента после гастрэктомии с резекцией абдоминального отдела пищевода, спленэктомии, дистальной резекции поджелудочной железы и лимфодиссекции Д2 на 8-е сутки развилась несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза.

Во втором случае у больного с мезентериальном тромбозом и гангреной тонкой кишки при релапаротомии выявлена несостоятельность межкишечного анастомоза с продолжающейся гангреной анастомозированного участка, диффузный перитонит.

У 3-го пациента после оперативного вмешательства по поводу мезентериального тромбоза обнаружена несостоятельность илеотрансверзоанастомоза на фоне токсического шока, запущенного перитонита.

Итоговая оценка осложнений и летальности обеих групп представлена в таблице 5.

Таблица 5. Характеристика осложнений и летальности в группах сравнения

Показатель	Основная группа	Контрольная группа
Раневые осложнения: Нагноение лапаротомной раны	0 0	2(4%) 2 (4%)
Интраабдоминальные осложнения: 1) Несостоятельность анастомоза, перитонит 2) Кровотечение	2 (8%) 1 (2%) 1 (2%)	4(18%) 3 (6%) 1 (2%)
Экстраабдоминальные осложнения: 1) Полиорганная недостаточность 2) ТЭЛА	1 (2%) 1 (2%) 0	2 (4%) 1 (2%) 1 (2%)
ИТОГО	3 (6%)	7 (14%)
Летальность	1 (2%)	3 (6%)

В основной группе умер 1 пациент. Летальных исходов в контрольной группе было 3. В 1 случае причиной летального исхода послужила несостоятельность анастомоза, во втором случае - массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии, в третьем случае - полиорганная недостаточность и раковая интоксикация.

При наложении межкишечных анастомозов с применением клея «Биоклей-ЛАБ» отмечено, что у больных на 3-4-е сутки послеоперационного периода имеются признаки восстановления перистальтики и устранения пареза кишечника по данным клинического, сонографического исследований.

В основной группе у пациентов отсутствовали признаки интоксикации, температура тела нормализовалась уже к 3-4 суткам, составляя в среднем 36,7±0,2°С. Температура тела у пациентов группы сравнения восстанавливалась до нормальных показателей лишь к 5-6 суткам.

Анализируя характер течения послеоперационного периода, необходимо отметить, что применение фибринового клея не сопровождалось развитием каких-либо осложнений.

Подводя итог клинических исследований можно с уверенностью констатировать высокую эффективность и надежность заклеивания анастомозов фибриновым клеем после операций на ЖКТ. Представленные данные по результатам применения фибринового клея, полученные в эксперименте и в клинике, позволили установить его благоприятное действие на ткани в области анастомозов, стимуляцию биосинтеза коллагеновых волокон, снижение интенсивности и продолжительности воспалительной реакции и заживление анастомозов без рубцовых деформаций. Это особенно важно при формировании анастомозов, заживление которых, как уже отмечалось, происходит в условиях тканевой гипоксии, у тяжелых больных и на фоне перитонита.

Все вышеизложенное обосновывает целесообразность широкого внедрения фибринового клея «Биоклей-ЛАБ» в клиническую практику при формировании анастомозов.



ВЫВОДЫ

Ретроспективный анализ выявил 3,3% несостоятельности анастомозов ЖКТ при оперативных вмешательствах в экстренном порядке и на фоне системных нарушений, обусловленных перитонитом и раковым процессом, тяжестью сопутствующей патологии и полиморбидности .

Применение в эксперименте фибринового клея «Биоклей-ЛАБ» для герметизации желудочно-кишечных анастомозов показало абсолютную безопасность и высокую эффективность.

Фибриновый клей положительно влияет на течение послеоперационного периода, что проявляется купированием воспалительного процесса в зоне анастомоза, уменьшением числа гнойных осложнений за счет снижения микробной контаминиции в зоне анастомоза и в брюшной полости.

Заклеивание анастомозов фибриновым клеем Биоклей-ЛАБ» позволил снизить 2 раза количество несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта, наложенных в условиях инфицирования брюшной полости и перитоните.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для укрепления кишечного шва и профилактики развития несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта в плановой и экстренной хирургии органов брюшной полости целесообразно использовать фибриновый клей «Биоклей-ЛАБ».

2. Процесс нанесения фибринового клея не увеличивал продолжительность операции и его применение не требует выполнения сложных хирургических манипуляций.

Первый опыт применения биологического клея «Биоклей-ЛАБ» в плановой и экстренной абдоминальной хирургии позволил снизить количество несостоятельности анастомозов в 2 раза, что позволяет рекомендовать широкое использование его в хирургической практике.

«Биоклей-ЛАБ» целесообразно применить у всех больных после наложения анастомозов на фоне перитонита, гипопротеинемии, анемии, полиморбидности и у лиц пожилого и старческого возраста, когда имеется высокий риск развития недостаточности.



СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Абдулаев Э.М., Михайлин А.А. Морфологическое состояние слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта и печени у больных с гастродуоденальным кровотечением на фоне хронической алкогольной интоксикации // Материалы научно-практической конф., посв. 70-летию ГКБ №81. - Москва, - 2007. - С.13-21.

2. Малышев Е.А., Сычинский Ю.А., Радионов И.Е., Акопян В.С., Абдулаев Э.М., Джаджиев А.Б.,Какубава М.Р. Серотониновая недостаточность у хирургических больных // Материалы научно-практической конф., посв. 70-летию ГКБ №81. - Москва, - 2007. - С.133-115.

3. Малышев Е.А., Сычинский Ю.А., Радионов И.Е., Акопян В.С., Абдулаев Э.М., Джаджиев А.Б Особенности лечения синдрома кишечной недостаточности при спаечной кишечной непроходимости.// Материалы научно-практической конф., посв. 70-летию ГКБ №81. - Москва, - 2007. - С.71-73.

4. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Акопян В.С., Родионов И.Е., Абдулаев Э.М., Малышев Е.А., Абдуллаев У.М. Применение биологического клея «Биоклей-ЛАБ» для профилактики несостоятельности анастамозов на органах желудочно-кишечного тракта. // Анналы хирургии. - 2008. - №2. - С. 31-34.

5. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Абдулаев Э.М., Михайлин А.А. Профилактика несостоятельности анастамозов на органах желудочно-кишечного тракта с помощью биологического клея «Биоклей-ЛАБ» // Хирург. - 2007. - №10. - С. 46-50.

6. Абдулаев, Э.М. Патент на изобретение №2342086 (заявка от 10.05.2007 - 2007117285) Способ герметизации швов при желудочно-кишечных анастомозах. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е., Абдулаев Э.М. «Изобретения, полезные модели». 27.12.2008 г., Бюл. № 36. С. 22-24.

Размещено на Allbest.ru

...