Защита состоится « 25 » декабря 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_____» ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л.В.Акуленко

Несмотря на достигнутые в конце ХХ - начале ХХI века успехи в области репродукции человека, проблемы планирования семьи и народонаселения, регуляции деторождения и контрацепции продолжают оставаться в кругу пристального внимания и интересов ВОЗ, практических врачей всего мира и непосредственно женщин (Серов В.Н., 1997; Тихомиров А.Л.,2012). В России, как и в других развитых странах, наиболее часто используются барьерные, внутриматочные и гормональные методы предохранения от беременности (Прилепская В.Н. 2012; Подзолкова Н.М., 2012). Известно, что в настоящее время идеального контрацептива не существует. У каждого из методов имеются свои преимущества и недостатки, побочные эффекты. Наиболее изучены такие влияния контрацептивов на организм женщины, как развитие остеопороза, гиперкоагуляция крови, риск ишемических инсультов и инфарктов, рака молочной железы, нарушение липидного обмена. Важным показателем здоровья и благополучия женщины является нормальное функционирование микроэкосистемы влагалища (Кира Е.Ф., 2012). Кроме того, высокий уровень сексуально-трансмиссионных инфекций (СТИ), бактериального вагиноза (БВ), вульво-вагинального кандидоза (ВВК) во многом обусловлены раскрепощением и либерализацией сексуальных отношений, ранними половыми контактами, частой сменой половых партнеров и другими особенностями сексуального поведения. Это обстоятельство диктует необходимость, с одной стороны, выбора адекватных мер профилактики этих болезней, частью которых может являться обеспечение безопасного секса с использованием противозачаточных средств. С другой стороны, необходимо учитывать возможные влияния контрацептивов на состояние микроэкосистемы влагалища, а также - на возникновение различных вагинальных инфекций.

На сегодняшний день в доступной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные отдельным вопросам влияния внутриматочной контрацепции (ВМК), комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на микрофлору влагалища, при этом данные весьма противоречивы. Общепризнано, что барьерная контрацепция снижает вероятность инфицирования половых путей различными возбудителями, однако при использовании презервативов описаны случаи побочных реакций в виде аллергических реакций на латекс, компоненты смазки. Осложнения, которые вызывают различные методы контрацепции, в конечном итоге приводят к изменению качества жизни женщин. Исследования, посвященные изучению качества жизни при использовании различных видов контрацепции, единичны и не отражают сравнительные аспекты.

Исходя из этого, влияние современных способов контрацепции на микробиоценоз влагалища и качество жизни остается недостаточно изученным. Следовательно, представляется актуальным исследование воздействия различных методов и средств контрацепции на микробиоценоз влагалища и связанные с этим влияния на аспекты качества жизни женского населения.

Цель настоящего исследования - изучить влияние различных методов контрацепции на состояние микробиоценоза женских половых органов и качество жизни женщин.

Таблица 1. Сравнительная характеристика микробиоты влагалища при использовании различных контрацептивов

Частота аллергических реакций превалировала в группе презервативов 6% (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Аллергические реакции на фоне контрацепции

Механизм действия презервативов заключается в предотвращении попадания спермы во влагалище, что дополнительно исключает изменение рН влагалища при попадании щелочной спермы во влагалище. Самые молодые женщины в нашем исследовании использовали презервативы, средний возраст пациенток составил 22 года.

Вульвовагнальный кандидоз чаще возникал в группе комбинированных оральных контрацептивов (диаграмма 2).

Повышение показателей вульвовагинального кандидоза при приеме комбинированных оральных контрацептивов обусловлено повышенным содержанием гликогена в эпителии влагалища, что является необходимым условием для роста дрожжеподобных грибов.

Диаграмма 2. Показатели вувольвагинального кандидоза в группах

Проявление бактериального вагиноза чаще наблюдалось в группах внутриматочной контрацепции и НоваРинга 23,3% (диаграмма 3)

Диаграмма 3. Показатели бактериального вагиноза в группах

Механизмом влияния на развитие дисбиоза влагалища в этих случаях является физическое присутствие инородного тела, длительное время находящиеся в организме. Полученные данные воспалительных заболеваний органов малого таза и /или неспецифического вагинита указывают на самые высокие цифры указанного осложнения 18,3% в группе внутриматочной контрацепции. (диаграмма 4)

Диаграмма 4. Показатели воспалительных заболеваний органов малого таза и/или неспецифического вагинита в группах

Для ВМС модель может быть следующий: травма и воспаление из-за физического присутствия инородного тела (ВМС), более обильные кровотечения, отсутствие цервикального барьера к подвижной сперме, которая является вектором для микробов и обладает способностью транспортировать микробы на нитях.

Самый высокий процент СТИ 5% был в группе внутриматочной контрацепции (диаграмма5).

Диаграмма 5. Показатели сексуально- трансмиссионных инфекций в группах

Случаи сексуально - трансмиссионных заболеваний прямо связать с использованием контрацепции не представляется возможным, так как возникновение этих заболеваний произошло значительно позже начала применения контрацептивов. Единственным фактором, свидетельствующим о существовании некоторой связи в данном отношении может быть большая сексуальная активность у женщин, использующих cредства предохранения от нежелательной беременности.

Как видно из диаграммы 6, самое большое количество осложнений возникло в группе женщин, использующих ВМК.Диаграмма 6.

Суммарная частота осложнений в зависимости от метода контрацепции

Зависимость смены контрацепции от осложнений.

По истечении трех месяцев состав каждой группы изменился, поскольку в процессе исследования в каждой группе мы предлагали пациенткам сменить метод контрацепции при:

- аллергической реакции на применяемое контрацептивное средство;

- возникновении инфекционно-воспалительных осложнений;

- рецидиве инфекционно-воспалительной патологии влагалища и вульвы;

- ухудшении показателей оценки качества жизни в динамике.

Естественно, что изменение вида контрацепции было невозможно в группе 7 у женщин, которым была проведена добровольная хирургическая стерилизация (табл. 2).

Таблица 2. Изменения количественного состава групп контрацептивных методов через три месяца наблюдения.

Всего в группах сменили метод контрацепции 24 женщина, что составляет 5,5% от всей выборки. Те пациентки, которые продолжали участвовать в исследовании, применяли лактофлору в варианте препарата «Вагилак» по 1 капсуле один раз в день с первого дня менструального цикла в течении семи дней в течение еще трех месяцев. Профилактические мероприятия позволили снизить процент осложнений. (табл. 3).

Как оказалось на фоне приема КОК профилактика неэффективна в 4% наблюдений, у женщин-носительниц ВМК и НоваРинг в 1,7% и 3,4% случаев соответственно.

Таким образом, на фоне использования каждого вида контрацепции возникают те или иные осложнения, которые значительно снижаются на фоне проведения профилактики дисбиотических состояний.

Таблица 3. Влияние профилактики дисбиотических состояний влагалища на частоту осложнений на фоне применения контрацепции

Данные, представленные в таблице 4, демонстрируют, что качество жизни женщины, использующей тот или иной метод контрацепции, зависит от выбранного контрацептива.

Оценили качество жизни как «Отличное» в наибольшем проценте

случаев женщины следующих групп: группа 1 (презервативы) - 60%, группа 2 (ВМС) - 53%, группа 5 (НоваРинг) - 55% и группа 6 (биометод) - 56%. Остальные обследованные оценили качество жизни как «Хорошее» или «Очень хорошее». Женщины после ДХС с равной частотой оценивали качество жизни с оценками «Отлично» и «Очень хорошо». В группе женщин, использовавших спермициды, с равной частотой результат имел оценки «Отлично», «Очень хорошо», «Хорошо» и «Посредственно», что, видимо, указывает на различное состояние здоровья и психологический настрой женщин этой группы. Также с одинаковой частотой оценивали качество жизни, как «Отличное», «Очень хорошее» и «Хорошее» женщины, принимавшие КОК.

Таблица 4. Суммарные интегральные показатели самооценки качества жизни женщинами, использующими один из видов контрацепции

Так, негативно оценили качество своей жизни 7 (3,7%) пациенток, принимающих КОК и 2 (6,7%) женщин, ВМС 1(1,7), биометод 1(2%). В других группах, где использовали НоваРинг, спермициды, ДХС и ни в одном случае не оценено качество жизни как плохое. Напротив, в этих группах только в единичных случаях была выставлена суммарная оценка «Посредственно». В то же время, в группе приема КОК в 5%, а из использовавших презервативы - в 4% оценили качество жизни как посредственное, что достоверно указывает на наличие негативного влияния этих способов контрацепции на качество жизни женщины.

Анализ оценок сексуальной активности и качества сексуальных отношений показал (диаграмма 7), что наиболее сексуально активны женщины - носительницы ВМК. Далее следуют женщины, применявшие презервативы и НоваРинг. Среднее количество половых актов в месяц отражает доверие к выбранному способу контрацепции, а также удобство применения контрацептива.

Диаграмма 7. Среднее количество половых актов в месяц.

Общеизвестно, что на качество жизни мужчины и женщины оказывает существенное влияние удовлетворенность половой жизнью. Одним из главных показателей является частота половых контактов. Данные приведенной диаграммы демонстрируют тот факт, что применение внутриматочных контрацептивов позволяет женщине улучшить качество жизни в сравнении с женщинами, применяющими другие методы контрацепции. Однако анализ данных показал, что нет достоверного отличия этого показателя в зависимости от применяемого метода контрацепции, поскольку на выбор того или иного контрацептивного средства существенно влияют социальные, экономические, бытовые, национальные и многие другие факторы.

1. Каждое современное контрацептивное средство или метод предупреждения нежелательной беременности предрасполагают к определенному изменению микробиоценоза влагалища: на фоне применения спермицидов (15%), внутриматочных спиралей (23,3%) и кольца НоваРинг(23,3%) чаще возникает бактериальный вагиноз; оральные контрацептивы повышают частоту вульвовагинального кандидоза (25,3%); презервативы способствуют риску местных аллергических реакций (6%). Наименьшее количество инфекционных осложнений наблюдается при использовании презервативов (8%), у пациенток, подвергшихся хирургической стерилизации (16,8%) или у пользующихся физиологическим методом (13%). Наибольшая частота инфекционно-воспалительных и дисбиотических заболеваний наблюдалась при использовании ВМС (58,3%), КОК (41,1%), влагалищного кольца НоваРинг (36,7%), спермицидов (27,5%).

3.Профилактические меры - применение лактофлоры-«Вагилак», направленные против дисбиоза влагалища, достоверно эффективны во всех группах. Профилактика дисбиоза позволила снизить частоту осложнений в группе ВМС - в 28 раза, при использовании комбинированных оральных контрацептивов, спермицидов - в 9 раз, в группе влагалищного кольца НоваРинг - в 10раз.

4. При возникновении инфекционно-воспалительного заболевания или дисбиоза влагалища показатели качества жизни ниже, чем у здоровых женщин, применяющих ту же контрацепцию. При этом на качество жизни пациенток влияет не контрацептив, а изменения в микробиоценозе влагалища и заболевания, к которым они приводят.

5. Наиболее сексуально активны женщины, применяющие ВМК, а также использовавшие презервативы. Применение влагалищного кольца НоваРинг позитивно отражается, как на сексуальной активности женщин, так и на оценке качества сексуальных отношений в силу новых ощущений. В остальных группах меньшее количество пациенток отмечали удовлетворение своей сексуальной активностью.

6. Выбор оптимального контрацептивного средства или метода требует включения в алгоритм обследования оценку микробиоценоза влагалища до назначения контрацепции, и в динамике - через месяц после начала использования; через три месяца; далее - один раз каждые шесть месяцев. Разработанный алгоритм способствует профилактике возможных побочных реакций, уменьшает вероятность развития инфекционно-воспалительных осложнений и их рецидивов, а также предотвращает связанное с этим ухудшение качества жизни.

Практические рекомендации

1. Назначение контрацепции требует тщательного сбора анамнеза, анализа данных обследования и обязательного исследования микробиоценоза влагалища. Заполнение пациенткой опросника для определения индивидуальных предпочтений способствует успеху в подборе правильного метода предохранения от нежелательной беременности.

2. Для контроля качества контрацепции показано диспансерное наблюдение через 1 и 3 месяца использования, а в последующем - каждые 6 месяцев с исследованием микрофлоры влагалища по показаниям. Целесообразно назначение лактофлоры с целью профилактики дисбиоза и инфекционно-воспалительных процессов гениталий в варианте «Вагилака» в течение трех-семи дней каждого цикла.

3. В случае развития рецидива дисбиотических состояний микробиоценоза влагалища и инфекционно-воспалительной патологии половых органов - отмена контрацепции, лечение, в последующем - смена контрацептивного метода.

4. Презервативы предпочтительно рекомендовать женщинам при дебюте сексуальных отношений, имеющим более одного полового партнера, не имеющим регулярной половой жизни, у которых в анамнезе были эпизоды сексуально-трансмиссионных заболеваний, рецидивов воспалительных заболеваний органов малого таза, бактериального вагиноза, патологии шейки матки. Противопоказанием к использованию презервативов являются аллергические реакции на латекс, вещества-любриканты и спермициды.

5. Спермициды можно рекомендовать пациенткам, имеющим постоянного полового партнера, без рецидивирующих вульвовагинального кандидоза и бактериального вагиноза.

6. Не показано назначение комбинированных оральных контрацептивов пациенткам с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, а НоваРинга - при рецидивирующем бактериальном вагинозе.

7. Добровольную хирургическую стерилизацию можно рекомендовать пациенткам, реализовавшим свою репродуктивную функцию, выразившим настойчивое желание применить такой вид контрацепции в силу внутренних моральных или религиозных убеждений. Необходимо провести детальное консультирование по поводу необратимости такого вида контрацепции. При дисбиотических состояниях влагалища показано использование презерватива, дотация лактобактерий.

8. Физиологический метод контрацепции рекомендуется предлагать пациенткам с религиозными или иными психологическими особенностями, а также в случае длительных устойчивых половых отношений. Не рекомендуется назначение такого метода пациенткам с психологическими рисками, тяжелым физическим состоянием, в том числе и многорожавшим или женщинам с частыми прерываниями беременности.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф., Савичева А.М., Пекарев О.Г., Гамирова Е.В., Белякина И.В., Мелько А.В., Муслимова С.З. Эффективность и безопасность сертоконазола (Залаин) и натамицина (Пимафуцин) в лечении острого урогенитального кандидоза у женщин // Акушерство и Гинекология. - 2007. - № 6. - С. 50-53.

2. Белякина И.В. Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности различных способов комбинированной терапии бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. - 2008. - №4. - С.36-39.

3. Кира Е.Ф., Белякина И.В., Гайдукиева Р.А. и др. Рандомизированное контролируемое испытание эффективности применения клиндамицина, крема вагинального, в терапии больных с бактериальным вагинозом // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - № 2. - С. 76-79.

4. Белякина И.В., Кира Е.Ф., Гамирова Е.В., Гайтукиева Р.А. Результаты рандомизированного исследования эффективности и безопасности хлоргексидина и метронидазола при лечении бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 6. - С.123-129.

5. Рюмин Д.В., Белякина И.В. Сравнительная характеристика методов клинико-инструментального обследования и полимеразной цепной реакции (ПЦР) при заболеваниях женской половой сферы / Тезисы докладов II Конгресса специалистов клинической лабораторной диагностики России. - Клин. лаб. диагн. - Москва, 2000. - С.10.

6. Рюмин Д.В., Белякина И.В., Зеберг Т.И. Клиническая эффективность препарата «Наксоджин» в терапии мочеполового трихомониаза / Материалы II Российской конференции молодых ученых, Москва, 2001. - С. 14-15.

7. Рюмин Д.В., Зеберг Т.И., Белякина И.В. Метод озонотерапии в комплексном лечении инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин // Вестн. последип. мед. образов. - 2001. -№ 2. - С. 21-23.

8. Белякина И.В., Кира Е.Ф. Состояние микробиоценоза влагалища при различных способах контрацепции / Российская научно-практическая конференция "Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике. Тезисы под редакцией профессора В.Н. Прилепской". - Москва, 2007. - C. 7-8.

9. Белякина И.В., Кира Е.Ф. Особенности микробиоценоза влагалища при различных методах контрацепции. Материалы первого регионального научного форума «Мать и Дитя». - Казань, 2007. - С. 204.

10. Kira E.F., Belyakina I.V. The condition of microbiocenosis at various ways of contraception // Abstract Book 6th European Conference of European Society for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 28th-31thAugust 2008. - Leven. Belgium. - 2008. - P. 22

Размещено на Allbest.ru