Экспертная оценка осложнений и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей
Причины профессиональных ошибок и упущений медицинского персонала при оказании врачебной помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей. Анализ медико-правовых взаимоотношений врача-стоматолога и больного. Изучение судебно-медицинской практики.
Рубрика | Медицина |
Вид | автореферат |
Язык | русский |
Дата добавления | 28.11.2017 |
Размер файла | 69,1 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
На правах рукописи
14.03.05 - «Судебная медицина» (мед. науки)
14.01.14 - «Стоматология» (мед. науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Экспертная оценка осложнений и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей
Фролов Д.В.
Москва - 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Ромодановский Павел Олегович
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дорчоевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Сундуков Дмитрий Вадимович
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович
Ведущая организация:
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.
Защита состоится __ ____________________2011 года в ________ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7.
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан ____ __________________________2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент Т.Ю. Хохлова
1. Общая характеристика работы
Актуальность проблемы:
В охране конституционных прав граждан на жизнь и здоровье большое значение имеет своевременная и качественная медицинская помощь. В надлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей заинтересованы как отдельные граждане, так и общество в целом (Арутюнов С.Д. и др., 2001, 2005).
Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности - жизнь и здоровье людей (Ившин И.В., 2005; Пашинян Г.А. и др., 2006). Вместе с тем, обеспечение прав граждан РФ на охрану здоровья и получение гарантированной качественной медицинской помощи в современных общественно-политических и экономических условиях невозможно без эффективной деятельности не только лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, но и правоохранительных и судебных органов (Стародубов В.И., 2002, 2005; Кучеренко В.З. и др., 2003).
Существующие многочисленные исследования, освещающие вопросы ненадлежащего оказания медицинской помощи и наступления профессиональной ответственности медицинских работников, в основном рассматривают возможность использования судебно-медицинской экспертизы в уголовном процессе в качестве доказательств по так называемым «врачебным делам» (Новоселов В.П., 1998, 2001; Акопов В.И., 2001-2003, 2005; Пашинян Г.А. и др., 2004; Шевченко Ю.Л., 2000; Johnson C.Y. et al, 1997; Ciarel R.W., Broekman M., 2000; Zindsted Y., 2000; Panrer R. Y., 2000 и др.). Однако, как свидетельствет экспертная практика, наблюдается четкая тенденция к назначению судебно - медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам, даже другим медицинским работникам (Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000; Ромодановский П.О. и др., 2010).
Это, прежде всего, связано с новым Гражданским Кодексом (ГК) РФ и необходимостью использования заключений судебно-медицинских экспертиз в гражданских процессах по искам по возмещению вреда, причиненного некачественной медицинской помощью (Пашинян Г.А. и др., 2002-2006; Григорьев Н.Н., 2003; Малый А.Ю., 2003; Вещева Ю. Г., 2005). Однако, как отмечают многие исследователи, отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не создало механизма объективной оценки качества и целесообразности медицинской услуги (Малый А.Ю., 2001; Мельников В.С., 2002; Пашинян А.Г. и др., 2003, 2005; Мисюлин С.С., Борисов Д.А, 2010).
Одним из важных доказательств при судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, является заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз (Сергеев В.В., Захаров С.О., 2004; Ившин И.В., 2005). Вместе с тем, несмотря на повышение уровня требований к качеству судебно-медицинских экспертиз в рамках существующего законодательства, какой-либо заметной перестройки судебно-медицинской службы при решении данных вопросов до настоящего времени не произошло.
Для улучшения качества судебно-медицинских экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников необходима разработка методических указаний и информационных писем. В первую очередь, это относится к экспертизам стоматологического профиля, т.к. количество жалоб и исков пациентов к стоматологам заметно опережает число жалоб и исков к врачам других специальностей (Баринов Е.Х. и др., 2009, 2010).
Следует подчеркнуть, что во многих случаях производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз они проводятся в отрыве от экспертизы качества медицинской (в т.ч. стоматологической) помощи (Захаров С.О., 2004). К сожалению, пока не получили широкого применения в судебно-медицинской практике эффективные методы и способы анализа лечебно-диагностического процесса в стоматологии, особенно в случаях оказания многоэтапной медицинской помощи пациентам с травмами зубочелюстной системы, что затрудняет экспертный анализ конкретной клинической ситуации.
Вышеизложенное определило основное направление наших исследований, в которых были поставлены следующие цели и задачи.
Цель исследования:
Совершенствование критериев экспертной оценки в случаях возникновения осложнений и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей.
Задачи исследования:
1. Провести экспертный анализ случаев наиболее часто встречающихся осложнений и неблагоприятных исходов различных этапов оказания медицинской помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей;
2. Рассмотреть причины профессиональных ошибок и упущений медицинского персонала при оказании данного вида стоматологической помощи, а также дать предложения по профилактике их возникновения;
3. В рамках социологического исследования провести анализ медико-правовых взаимоотношений врача-стоматолога и пациента, уровень их правовой грамотности для анализа причин возникновения возможных конфликтов и их профилактики;
4. Совершенствовать критерии оценки дефектов оказания стоматологической помощи и предложить алгоритм их клинико-экспертного анализа применительно к задачам судебно-медицинской и стоматологической практики;
5. Предложить рекомендации, направленные на снижение количества жалоб пациентов на неэффективность стоматологической помощи при травмах верхней и нижней челюстей на всех этапах её оказания.
Научная новизна
Впервые в судебной медицине и стоматологии на основании комплексного исследования систематизированы профессиональные ошибки и дефекты, связанные с оказанием на разных этапах медицинской помощи больным с травмами зубочелюстной системы (верхней или нижней челюстей и их сочетанных поражений), а также разработан алгоритм их экспертной оценки.
Впервые показана зависимость между уровнем медико-правовой осведомленности врачей-стоматологов и профилактикой конфликтов с пациентами с травмами верхней и нижней челюстей. Разработан комплекс мер, направленных на предупреждение причин конфликтных ситуаций при оказании данного вида стоматологической помощи.
Практическая значимость
Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологических услуг позволили выявить основные причины их возникновения: недостаточное использование средств клинико-инструментальной диагностики, гиподиагностика (недиагностирование) ряда сочетанных повреждений и соматической патологии, пренебрежение принципом «преемственности» на разных этапах лечения больных, отсутствие четкого плана их реабилитации, недостаточная профессиональная (общая и клиническая) подготовка специалистов.
Разработаны объективные, научно-обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи, которые позволяют повысить качество комиссионной судебно-медицинской экспертизы по указанным поводам, объективизировать экспертные суждения и выводы.
Результаты социологических исследований врачей - стоматологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, позволяют дать рекомендации, направленные на совершенствование лечебно-диагностического процесса в стоматологических учреждениях. Показана роль главного врача стоматологической поликлиники и заведующего отделением челюстно-лицевой хирургии в вопросах повышения качества оказания помощи больным с травмами зубочелюстной системы (верхней, нижней челюстей или их сочетанных поражений) и разрешения конфликтов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Анализ профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются: недостаточное использование средств клинико-инструментальной диагностики, гиподиагностика (недиагностирование) ряда сочетанных повреждений и соматической патологии, пренебрежение принципом «преемственности» на разных этапах лечения больных, отсутствие четкого плана их реабилитации, недостаточная профессиональная (общая и клиническая) подготовка специалистов.
2. Социологическое исследование врачей - стоматологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, свидетельствует о необходимости совершенствования профессиональной подготовки специалистов, в т.ч. по вопросам правовой регламентации медицинской деятельности.
3. Разработанная система критериев экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи (алгоритм их клинико-экспертного анализа) позволяет объективизировать экспертные суждения и выводы применительно к задачам судебно-медицинской экспертизы и стоматологической практики.
Апробация диссертации
Основные положения работы были представлены на заседании Московского научного общества судебных медиков (апрель 2008 г.), на конференциях кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ (2008-2010 г.г.), на объединенных конференциях кафедр судебной медицины и медицинского права, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ и 9-го танатологического отделения Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы (июль 2010 г., март 2011 г.).
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в соответствующие разделы учебной программы кафедр судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедры судебной медицины ИГМА и используются при проведении занятий со студентами стоматологического и лечебного факультетов.
Результаты исследования внедрены в практику Бюро СМЭ Министерства здравоохранения Республики Татарстан и некоторых лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы.
Личный вклад автора
Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ более 100 наблюдений пациентов с травмами верхней и нижней челюстей. Были изучены медицинские документы (медицинские карты амбулаторного и стационарного больного, выписки, справки, эпикризы и др.), результаты клинико-инструментальных методов исследования. Проанализированы 52 заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи. Разработаны анкеты и осуществлен по ним опрос 40 врачей и 100 пациентов. Изучены нормативные документы по вопросам организации стоматологической помощи. В результате автором получены данные, которые позволили предложить рекомендации, направленные на совершенство и повышение эффективности медицинской помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей на всех этапах ее оказания
Публикации
По теме диссертации опубликовано семь работ, в том числе три работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 2-х глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 196 отечественных и 30 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 5 схемами, 10 рисунками и рентгеновскими снимками.
2. Содержание работы
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведен комплексный анализ:
- 100 случаев наблюдений пациентов с переломами верхней и нижней челюстей, находившихся на лечении (обращавшихся за помощью) в клиниках МГМСУ в 2005 - 2010 г.г. (кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников и др.). В каждом случае были изучены медицинские документы (медицинские карты амбулаторного и стационарного больного, выписки, справки, эпикризы и др.), результаты клинико-инструментальных методов исследования, ряд иных документов.
- 52 заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по определению судов в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи при переломах верхней и нижней челюстей на базе кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ (2004 - 2008 г.г.), а также в Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы (2004 - 2010 г.г.).
При производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз на базе кафедры судебной медицины МГМСУ в обязательном порядке проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов. Больным были проведены ортопантомографические, компьютерно-томографические и другие исследования. Обследование пациентов, а также работа экспертных комиссий в 22 случаях происходила с нашим участием.
- 52 гражданских судебных дел, возбужденных по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания стоматологической помощи при переломах верхней и нижней челюстей.
В гражданских судебных делах были подробно изучены:
- первичная медицинская документация: медицинские карты, справки, эпикризы, результаты лабораторных и клинико-инструментальных методов исследования и др. (более 250);
- исковые заявления пациентов, обратившихся в судебные органы по поводу ненадлежащего оказания стоматологической помощи (52);
- ответы стоматологических учреждений по предъявленным к ним претензиям (75);
- заключения ведомственных экспертных комиссий (67).
Для выяснения причин ненадлежащего оказания стоматологической помощи проведено изучение мнений стоматологов, в практике которых были отмечены профессиональные ошибки, а также мнений пациентов с неблагоприятными последствиями проведенного лечения.
По специально разработанным анкетам проведено социологическое исследование мнений 40 стоматологов-хирургов, допустивших ошибки при оказании стоматологической помощи при переломах верхней и нижней челюстей, что привело к жалобам больных на неэффективность стоматологического лечения.
Анкеты включали 33 вопроса. Врачам предоставлялась возможность при необходимости давать один или несколько вариантов ответов.
В первом разделе анкеты включены вопросы (2), относящиеся непосредственно респонденту (возраст, стаж по специальности, наличие сертификата, категории и т.п.).
Во втором разделе анкеты вопросы (6) касались отношения врачей к правильному оформлению и ведению амбулаторной карты стоматологического больного. При этом вопросы формулировались таким образом, чтобы было можно оценить уровень грамотности врачей в отношении оформления медицинской документации, степень удовлетворенности существующей формой амбулаторной карты, выявить причины недостаточного внимания к правильному заполнению и ведению медицинской документации, уровень знаний нормативных документов, регламентирующих оформление медицинской документации.
Вопросы третьего раздела анкеты (11) были посвящены изучению знаний врачами современных методов диагностики и лечения профильной патологии зубочелюстной системы, знанию современных диагностических и функциональных методов исследования и навыкам их применения, знаниям и умению применять методы контроля качества диагностики и лечения, а также выяснению причин, препятствующих, по мнению анкетируемых, применению их на практике.
Следующий раздел включал вопросы (7), которые касались изучения уровня знания врачами положений о стандартах диагностики и лечения стоматологических заболеваний.
В заключительном разделе анкеты вопросы (7) преследовали цель - выяснить отношение врачей к ошибкам и осложнениям, возникшим в процессе оказания стоматологической помощи пациентам, необходимости отражения таких фактов в медицинской документации и информирования о них пациента, информирования о соблюдении пациентами данных рекомендаций.
Социологическое исследование было проведено также среди пациентов (100 человек), обращавшихся в различные инстанции, в т.ч. судебные, с жалобами на некачественное оказание стоматологической помощи.
Анкеты были составлены из 11 вопросов. Респондентам было предложено выбрать один или несколько вариантов ответов, а также представлялась возможность собственного варианта ответа.
Вопросы в анкетах были составлены таким образом, чтобы пациенты могли оценить профессионализм врача-стоматолога, культуру его общения с больными, соблюдение врачами морально-этических принципов и деонтологических норм поведения, реакцию врача на жалобу пациента и т.д.
Всего было получено и обработано 3070 ответов врачей - стоматологов и 1700 ответов пациентов. Обработка полученных данных осуществлялась статистическими методами. При обобщении информации был использован графический метод построения секторных и столбиковых диаграмм.
Весь полученный материал по анализу случаев с переломами верхней и нижней челюстей, заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, гражданских дел, социологических исследований врачей-стоматологов и пациентов был обработан с использованием методов математической статистики, включающих в себя определение среднего арифметического (М), ошибку среднего (m), величину среднего квадратического отклонения (у). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента (t). Использовались следующие уровни значительности различий: p < 0,05, p < 0,01 и p < 0,001.
Результаты исследования
При клинико-экспертном анализе профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей установлено, что они могут возникать на всех этапах лечения таких пострадавших.
Об этом свидетельствует подробный анализ 100 случаев наблюдений пациентов с повреждениями данного вида. При изучении медицинской документации выявлены следующие недостатки качества ее оформления, а также стоматологической помощи:
1. Небрежное или неполное заполнение паспортной части. Отмечено в 99% случаев.
2. Частичное или полное отсутствие сведений о сочетанных повреждениях и сопутствующих заболеваниях. Если отсутствие сведений о сочетанных повреждениях встретилось в 24% наблюдений, то отсутствие сведений о сопутствующих заболеваниях как соматических, так и стоматологических (!) составило - 69%.
3. Отсутствие или неполное оформление диагноза. В медицинской карте диагноз вообще отсутствовал в 21% случаев, а в 7% он был указан неполно или неточно.
4. Полное или частичное несоответствие описаний данных обследования, клинического течения травмы (и ее осложнений) к поставленному диагнозу. Выявлено в 6% наблюдений.
5. Краткость записей о результатах обследования пациента, использование непонятных сокращений слов и предложений были отмечены во всех анализируемых наблюдениях (100% случаев). Отсутствие описания выполненных медицинских процедур встретилось в 24% наблюдений.
6. Отсутствие плана лечения. В 22% случаев в медицинской карте отсутствовал план лечения, а в 50% - этот план был заменен простым перечислением некоторых процедур. По мнению Т.Г.Поповой (2008), отсутствие обоснованного плана лечения свидетельствует о низком качестве оказания стоматологической помощи и(или) неуверенности стоматолога в правильности поставленного диагноза.
7. Отсутствие данных рентгенологического и иных клинико-инструментальных исследований. Рентгенологическое исследование при травмах челюстно-лицевой области является обязательным для правильной постановки диагноза и адекватного лечения. Однако, несмотря на это, в 11% случаях в медицинских картах не было данных о проведении рентгенологического исследования, а в 22% случаев рентгенологическое исследование было проведено только на заключительном этапе лечения как контроль ортопедической коррекции. В 16% случаев имелись рентгеновские снимки, однако их описание отсутствовало.
Отсутствие рентгенологического исследования, тем более в остром периоде травмы, ставит под сомнение правильность диагноза, тактику лечения на данном и последующих его этапах, а также эффективность оказания стоматологической помощи в целом.
8. Отсутствие данных о завершении лечения на разных этапах.
9. Полное отсутствие сведений об осложнениях или побочных явлениях, возникших при проведении тех или иных методов лечения и т.д.
Во всех анализируемых медицинских картах (100% случаев) отсутствовало обоснование применяемых методов проводимого лечения, указания об их завершении, а также какие-либо сведения о случаях осложнений или возникших побочных явлениях.
Общеизвестно, что анализ медицинской документации может позволить подробно и достоверно судить о течении заболевания, его прогнозе и исходе, поэтому медицинская карта стационарного и амбулаторного больного при оценке качества оказания медицинской помощи является основным источником для получения объективной, точной и достоверной информации, в т.ч. и при производстве следственного или судебного разбирательства. Записи в медицинской карте должны полностью отражать состояние больного, объем и методы его лечения, а также наличие осложнений и(или) побочных явлений.
Очевидно, что с учетом отмеченных недостатков (и, конечно, ряда иных показателей) может быть разработан формализованный протокол оценки качества стоматологической помощи (как рассматриваемого профиля, так и иных ее видов в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии), и на его основе предложены количественные показатели системы оценки эффективности (качества) стоматологического лечения.
С другой стороны, система оценки показателей (признаков, факторов и т.д.) в баллах может быть применена при комиссионной судебно-медицинской экспертизе, проводимой по определению судов по искам пациентов на ненадлежащее оказание стоматологической помощи.
При экспертной оценке неблагоприятных последствий оказания стоматологической помощи необходимо учитывать современные представления о том, что указанная помощь является важной лечебно-профилактической процедурой, направленной на сохранение и восстановление функций зубочелюстной системы, на улучшение качества жизни пациентов. медицинский травма челюсть стоматолог
Основания, порядок назначения и производства судебно-медицинской экспертизы регламентированы гл. 22 Уголовно-процессуального кодекса РФ, гл. 3 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности РФ», рядом других документов.
Судебно-медицинская экспертиза по гражданским искам в случаях ненадлежащего оказания медицинской, в т.ч. стоматологической, помощи производится с участием специалистов соответствующего профиля, т.е. является комиссионной. При решении вопроса о назначении производства комиссионной экспертизы конкретному экспертному учреждению в обязательном порядке учитываются его возможности по формированию экспертной комиссии (из числа достаточно квалифицированных и опытных сотрудников экспертного учреждения, а также высококвалифицированных специалистов клинического профиля, не являющихся работниками данного экспертного учреждения).
Нельзя не согласиться с мнением Г.А.Пашиняна (2005, 2007 и 2009), что производство таких экспертиз должно быть поручено коллективам ведущих кафедр судебной медицины медицинских высших учебных заведений, где имеется альтернатива в выборе высококвалифицированных экспертов и клинических специалистов-экспертов.
Учитывая сложность и ответственность производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам», следует в состав экспертных комиссий включать только высококвалифицированных специалистов, имеющих достаточный опыт в решении данных вопросов. Если в судебно-медицинском экспертном учреждении такой возможности нет, то руководитель этого учреждения в целях предотвращения практически неизбежных экспертных ошибок должен возвратить без исполнения постановление (определение) о назначении судебно-медицинской экспертизы и представленные для ее производства материалы, как это предусмотрено процессуальным законодательством.
Проведенный нами анализ 52 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз и документов гражданских дел показал, что каждое второе заключение не выявляло не только причинно-следственной связи между действиями врачей и возникшими осложнениями, но и какие-либо существенные осложнения или побочные явления как в процессе оказания стоматологической помощи, так и после ее завершения.
Проведенными исследованиями обоснованность (абсолютная и относительная) гражданских исков пациентов установлена только в 10 случаях из 52 (менее 20%).
Необоснованность и неправильность постановки диагноза установлена в 2 случаях (4%), недостаточность и необоснованность примененных методов диагностики и лечения - в 4 случаях (8%). Следует отметить, что в 6 случаях (10%) в медицинских документах отсутствовали сведения о направлении пациентов на рентгенологическое исследование, а в 4 (8%) - сведения о результатах рентгенологических исследований.
Выявленные при анализе заключение комиссионных судебно-медицинских экспертиз диагностические ошибки можно охарактеризовать следующим образом:
- недостаточное использование средств клинико-инструментальной диагностики (г.о. рентгенологического исследования);
- установление диагноза без учета клинической картины;
- гиподиагностика (недиагностирование) ряда сочетанных повреждений и соматической патологии.
Анализ результатов лечения и применения методов показал, что в 8 случаях (14%) они признаны недостаточными и не вполне обоснованными. В 5 случаях (9%) отмечено несоблюдение принципов этапности лечения. Прямая причинно-следственная связь между некачественным оказанием стоматологической помощи и наступившими осложнениями и неблагоприятными последствиями установлена в 6 случаях (10%).
Выявленные ошибки в лечении можно связать:
- с пренебрежением принципом «преемственности» на разных этапах лечения больных;
- с отсутствием четкого плана реабилитации пациентов.
Очевидно, что для принятия правильного тактического решения и составления плана рационального лечения необходимо точно установить диагноз. Отсутствие индивидуального плана лечения пациента, даже при правильно поставленном диагнозе, может обусловить неблагоприятный результат лечения.
Следует особо отметить, что в 18 наблюдениях (33%) анализируемых случаев в медицинских документах отсутствовало добровольное информированное согласие пациентов на проводимый план лечения.
Обобщая вышеуказанное, следует подчеркнуть, что в медицинских картах стационарных и амбулаторных больных обнаружены многочисленные недостатки, упущения и неточности, часть которых имеет принципиальное значение и может в значительной степени повлиять на оценку причин некачественного оказания стоматологической помощи.
С другой стороны, на наш взгляд, ряд недостатков имелись и при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз. В 2 случаях (4%) в состав комиссионных экспертных комиссий были включены судебно-медицинские эксперты и специалисты клинического профиля со стажем работы от 2 до 5 лет. Более четверти комиссионных экспертиз (29%) проведены только на основании анализа медицинской документации, без освидетельствования пациентов. При этом отсутствовали сведения о качестве медицинской документации. В связи с этим 30% выводов таких экспертиз звучат неубедительно, носят субъективный характер и, в ряде случаев, не содержат ответы на поставленные судом вопросы.
Результаты наших исследований, подтвердили правильность разработанного на кафедре судебной медицины и медицинского права МГМСУ положения о необходимости обязательного объективного освидетельствования пациентов в ведущих клинико-диагностических центрах вне зависимости от сроков давности конкретного события, по поводу которого назначена экспертиза. При этом оценка неблагоприятных последствий при оказании стоматологической помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей должна включать в себя ряд обязательных элементов (схема 1).
При решении вопроса о причинно-следственной связи между нарушениями, допущенными при оказании медицинской стоматологической помощи, и наступившими неблагоприятными исходами необходимо установить, что ненадлежащее оказание стоматологической помощи создало реальную возможность их наступления или являлось главным условием наступления неблагоприятных последствий.
Для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи, проблем организации лечебно-диагностического процесса и правовой осведомленности врачей-стоматологов проведено социологическое исследование 40 специалистов, работающих в государственных и частных стоматологических учреждениях г. Москвы, у которых были отмечены при лечении пациентов профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы.
Схема 1. Обязательные элементы при оценке неблагоприятных последствий оказания стоматологической помощи
Возраст врачей варьировал от 25 до 65 лет. Стаж работы составил - 1 - 40 лет. В государственных медицинских учреждениях работал 16 (40%), а в коммерческих - 24 (60%) врач-стоматолог. Высшую квалификационную категорию имели 17 (43%) врачей, первую - 13 (32%), вторую - 6 (15%), без квалификационной категории - 4 (10%) врача.
Результаты анкетирования стоматологов позволили сделать ряд важных выводов. Врачи - стоматологи, допустившие профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг, в подавляющем большинстве (75%) имели первую и высшую квалификационную категорию.
Из 40 врачей - стоматологов в амбулаторной карте стоматологического больного никто не указал о допущенных профессиональных ошибках и осложнениях. Большинство врачей (28 человек - 70%) в этом не видят необходимость. 11 врачей из опрошенных стоматологов (28%) считают, что профессиональные ошибки в стоматологической практике - это случайность.
Высказанные врачами - стоматологами предположения о возможных причинах возникновения профессиональных ошибок и путях их устранения представлено на схеме 2. Следует отметить, что необходимость повышения медико-правовой осведомленности врачей - стоматологов отмечена всеми врачами.
Схема 2. Причины возникновения профессиональных ошибок и пути их устранения
Размещено на http://www.allbest.ru/
При изучении мнений пациентов, обратившихся в судебные инстанции по поводу профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи, были установлены следующие особенности.
Их возраст колебался в пределах 30 - 55 лет. Среди респондентов 35 человек (35%) - лица со средним образованием, 65 человек (65%) - лица, имеющие высшее образование. Из 100 пациентов качеством работы стоматологов никто не был доволен.
Большинство пациентов знает свои права и готовы их защищать, причем подавляющее большинство требуют возмещения не только материального ущерба, но и морального вреда. Практически никто из пациентов не требует привлечь стоматолога к уголовной ответственности. Почти половина пациентов готова простить врачей, если стоматологическое учреждение готово компенсировать материальный ущерб последних.
Схема 3. Причины некачественной работы врачей - стоматологов
Размещено на http://www.allbest.ru/
Как показали проведенные исследования, основной причиной осложнений и неблагоприятных исходов оказания медицинской (стоматологической) помощи являются диагностические и лечебные ошибки, возможный резерв уменьшения которых находится в достаточно широких пределах. В его основе лежит тщательный анализ медицинской документации и экспертных заключений, который должен проводиться с учетом специальных критериев.
Учитывая результаты анализа заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а также данные социологического исследования, по нашему мнению, в качестве специальных критериев - критериев оценки профессиональных ошибок целесообразно выделить:
- характер ошибки (диагностическая, лечебно-тактическая, реабилитационная);
- наличие или отсутствие причинной связи между допущенной ошибкой и возникшим расстройством здоровья пациента;
- если допущена профессиональная ошибка, то причины ее возникновения;
- установление наличия причинно-следственной связи между действиями (или бездействием) врача и возникновением дефектов оказания стоматологических услуг;
- определение степени тяжести вреда здоровью пациента, причиненного в связи с дефектами оказания стоматологической помощи.
Таким образом результаты проведённых исследований могут служить основой для разработки алгоритма оценки профессиональных ошибок стоматологов при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз пациентов с переломами верхней и нижней челюстей и использоваться в работе отделений экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц в бюро СМЭ для решения вопроса о тяжести причиненного вреда здоровью.
Учитывая, что профессиональная ошибка чаще всего может быть допущена на этапе диагностики, лечения и реабилитации, представляется целесообразным специально остановиться на критериях оценки данных вариантов ошибок.
Критерии диагностических ошибок оценивают: 1) полноту использования функциональных, диагностических и лабораторных методов исследования; 2) соблюдение стандартов обследования и лечения стоматологических больных в амбулаторно-поликлинических условиях; 3) соответствие диагноза описанию клинической картины.
Для первых двух пунктов в качестве элементов оценки следует использовать следующие ранговые варианты:
- соответствие вышеперечисленным требованиям (а);
- несоответствие (по причине отсутствия необходимого оборудования или по другим причинам) (б);
- дополнительные функциональные методы исследования не проводились (в).
Для третьего пункта следует применять несколько иные варианты:
- соответствует (а);
- не указаны сопутствующие заболевания (б);
- не соответствует (в).
Для выявления и анализа лечебно-тактических ошибок используют оценку: 1) плана лечения и подготовки к хирургическому и ортопедическому лечению (согласно установленному диагнозу и выбранному методу лечения); 2) соответствия выбранной ортопедической конструкции; 3) наличия информированного согласия пациента на проводимое лечение с указанием возможного осложнения; 4) соответствия стандартам диагностики и лечения, методикам изготовления ортопедической конструкции, этапности лечения.
Для первого пункта в качестве элементов оценки используются:
- соответствует (а);
- соответствует не в полном объеме (отказ пациента от выполнения каких-либо врачебных манипуляций и др.) (б);
- не соответствует (в).
Для второго пункта применимы ранговые варианты:
- выбор конструкции и метода лечения обоснован (а);
- необоснованный выбор конструкции (по настоянию или просьбе пациента и др.) (б);
- выбор конструкции не обоснован (в).
Третий пункт может быть оценен двумя возможными альтернативными вариантами:
- имеется (а);
- не имеется (с).
Для четвертого пункта в качестве элементов оценки следует использовать следующие ранговые варианты:
- соответствует (а);
- соответствует не в полном объеме (б);
- не соответствует (в).
Критерии реабилитационных ошибок оценивают: 1) наличие информации пациента о правилах ухода и эксплуатации протеза; 2) информированности пациента о гарантийных сроках и сроках службы протеза.
Для обоих пунктов в качестве элементов оценки следует использовать альтернативные варианты:
- информирован (а);
- не информирован (с).
Из приведенных критериев оценки видно, насколько важно для врача правильное оформление медицинской документации, а также правильное выполнение всех врачебных манипуляций на этапах лечебно-диагностического процесса.
Предложенные на основе анализа критерии оценки профессиональных ошибок стоматологов могут значительно облегчить работу судебно-медицинских экспертных комиссий и улучшить качество оказания стоматологической помощи.
Если в действиях врача на всех этапах лечебно-диагностического процесса (в том числе и при оформлении медицинской документации) не выявлено нарушений, возникшее расстройство здоровья пациента во время выполнения лечебно-диагностических процедур может быть объяснено как несчастный случай в медицинской практике.
При наличии профессиональной ошибки, не имеющей причинной связи с расстройством здоровья пациента, врач может привлекаться к дисциплинарной и административной ответственности. Если между ненадлежащими действиями врача и ухудшением состояния здоровья пациента установлена прямая причинно-следственная связь, то врач может быть привлечен (с учетом последствий) ко всем видам ответственности.
Выводы
1. Клинико-экспертный анализ эффективности оказания стоматологической помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей по данным медицинской документации, заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а также результаты социологического исследования позволили выявить и изучить наиболее часто встречающиеся профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы, допущенные врачами-стоматологами на разных этапах лечебно-диагностического процесса, выяснить причины неудовлетворенности пациентов качеством оказания стоматологической помощи и разработать комплекс мер по их профилактике.
2. При изучении медицинских карт стационарного и амбулаторного больного пострадавших с травмами верхней и нижней челюстей выявлено, что большинство из них имеет существенные упущения в оформлении: в них отсутствуют сведения о диагнозе, о результатах клинико-инструментальных исследований, о сочетанных повреждениях и соматических заболеваниях, о плане лечения и реабилитации.
3. Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам» по гражданским искам пациентов на ненадлежащее оказание стоматологической помощи свидетельствует, что основными причинами профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов являются: недостаточное использование средств клинико-инструментальной диагностики, гиподиагностика (недиагностирование) ряда сочетанных повреждений и соматической патологии, пренебрежение принципом «преемственности» лечения больных на разных его этапах, отсутствие четкого плана их реабилитации, недостаточная профессиональная (общая и клиническая) подготовка специалистов.
4. Результаты проведенного социологического исследования врачей-стоматологов указывают на необходимость совершенствования профессиональной подготовки, в т.ч. по вопросам правовой регламентации профессиональной деятельности, что является одной из причин возникновения конфликтов с пациентами. При этом выявлена зависимость между уровнем правовой осведомленности врачей-стоматологов и профилактикой конфликтов с пациентами с травмами верхней и нижней челюстей.
5. Анкетирование пациентов продемонстрировало заметный рост их правовых знаний в области охраны здоровья (прав пациентов). Большинство пациентов при некачественном оказании стоматологической помощи готовы добиваться не только устранения последствий профессиональных ошибок врачей, но и отстаивать свои права в суде с требованиями о компенсации как материального ущерба, так и морального вреда.
6. Разработанные объективные, научно-обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентов с травмами верхней и нижней челюстей на всех этапах лечебно-диагностического процесса, включая оценку качества оформления медицинской документации и результатов обследования пациента, значительно улучшают качество и обоснованность экспертных суждений и выводов.
7. Предложенный алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях возникновения конфликтов между пациентами и лечебными учреждениями по поводу некачественного оказания медицинской помощи может быть использован не только в работе судебно-медицинских экспертов, но и в практике врачей-стоматологов с целью повышения эффективности их профессиональной деятельности.
Практические рекомендации
1. При производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологических услуг необходимо тщательно анализировать причины их возникновения по результатам изучения медицинской документации и экспертных выводов.
2. В качестве экспертных критериев оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи необходимо их дифференцировать и выделить:
- характер ошибок и дефекта: диагностические, лечебно-тактические, реабилитационные и др.
- наличие или отсутствие прямой причинно-следственной связи между допущенными ошибками и возникшими осложнениями или побочными явлениями;
3. Для правильной и объективной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологических услуг необходимо пользоваться разработанным алгоритмом оценки их, учитывающей уровень ошибки и критерии их оценки.
4. Для объективного и научно-обоснованного заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы по так называемым «врачебным делам» необходимо обязательное освидетельствование пациентов в крупных лечебно диагностических стоматологических центрах с обязательным участием врачей - стоматологов различных специальностей.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ромодановский П.О., Бозров М.Р., Фролов Д.В., Баринов Е.Х. К вопросу о медико-правовом статусе врача-стоматолога в рамках первичной профессиональной подготовки//Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы. - Красноярск, 2007.- Вып. 5.-С.64-69.
2. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н., Фролов Д.В. Врач-пациент: медико-юридические аспекты//VIII Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» - М., 2007. - С. 129.
3. Ромодановский П.О., Арутюнов С.Д., Бозров М.Р., Фролов Д.В. Медико-правовой статус врача-стоматолога в рамках первичной профессиональной подготовки//Российский медицинский форум -2007.-№3.-С.10-13.
4. Ромодановский П.О., Баринов Е.Х., Тангиева Т.А., Фролов Д.В. Оценка неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи у пациентов с факторами риска//Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии - М., 2008. - С.55-56.
5. Баринов Е.Х., Муздыбаев Б.М., Ромодановский П.О., Фролов Д.В., Черкалина Е.Н. Роль медицинской документации при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанным с профессиональными ошибками и дефектами оказания медицинской помощи// Медицинская экспертиза и право. -2010. -№4.-С. 22-25.
6. Фролов Д.В. К вопросу оценки неблагоприятных исходов ортопедической коррекции зубочелюстной системы у пациентов с травмами челюстей// Медицинская экспертиза и право.-2010.-№4.- С. 37-38.
7. Фролов Д.В. Экспертная оценка осложнений и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей// Стоматолог.-2011.-№8.-С. 41-43.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Нормативно-правовое обеспечение среднего медицинского персонала. Роль медсестры при оказании помощи пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями, с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, при приступе желчной колики и с перфорацией язвы.
курсовая работа [765,2 K], добавлен 03.06.2015Проблемы сохранения здоровья, связанные с погружением под воду. Приемы оказания медицинской помощи при неотложных состояниях, связанных со специфическими, неспецифическими заболеваниями водолазов, травмами. Критерии прекращения мероприятий по реанимации.
курсовая работа [35,3 K], добавлен 19.03.2011Требования к специалистам по общей врачебной практике. Важность первичной медицинской помощи. Реорганизация технологии оказания первичной медико-санитарной помощи населению. Внедрение профилактики и персональной ответственности врача за здоровье пациента.
презентация [116,5 K], добавлен 15.02.2015Безаппаратурные методы лечения патологических состояний зубных рядов и челюстей в раннем детском возрасте. Съемные пластинки для верхней и нижней челюстей, особенности их применения. Активатор Андрезена-Гойпля. Несъемные аппараты (брекет-системы).
презентация [1,1 M], добавлен 31.05.2012Классификация и типы челюстно-лицевых повреждений: травмы мягких тканей лица, повреждения костей лицевого скелета, мягких и костных тканей. Виды переломов верхней и нижней челюсти, принципы оказания первой помощи при них, симптомы и клиническая картина.
презентация [1,8 M], добавлен 10.03.2014Причины создания позитивного настроя при работе врача с пациентом. Мотивирование пациента на активное участие в лечении. Задача врача при взаимодействии c пациентом, находящимся на стадии осознания проблемы. Особенности работы врача-стоматолога.
презентация [665,8 K], добавлен 23.06.2014Медико-тактическая характеристика катастроф. Организация оказания неотложной медицинской помощи при ДТП. Анализ детского дорожно-транспортного травматизма. Особенности ликвидации последствий дорожно-транспортных происшествий на автомобильном транспорте.
дипломная работа [2,5 M], добавлен 06.10.2015Модель функционирования системы оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология". Врачебная медико-санитарная помощь больным с онкологическими заболеваниями. Тактика медицинского обследования и лечения больного, профилактика заболевания.
презентация [2,1 M], добавлен 12.03.2016Виды повреждений костей лицевого скелета. Переломы нижней и верхней челюсти. Помощь при переломах челюстей и методы временной иммобилизации. Ортопедические методы фиксации отломков нижней челюсти. Переломы скуловой кости и скуловой дуги, костей носа.
реферат [29,2 K], добавлен 28.02.2009Основные виды помощи пораженным в очаге или на его границе. Цели, перечень мероприятий первой медицинской помощи, периоды оказания и виды формирований. Организация оказания медицинской помощи в очагах ядерного, биологического и химического поражения.
реферат [22,0 K], добавлен 24.02.2009Первая помощь при ожоге пищевода щелочью, кислотами. Определение понятия "перелом кости", классификация вывихов. Причины и условия развития воспалительных процессов. Транспортировка пострадавших с травмами груди. Клиника, диагностика и степени ожогов.
контрольная работа [41,2 K], добавлен 20.10.2010Необходимость обучения первой медицинской помощи в современных условиях. Принципы оказания первой помощи, особенности ее оказания учителем. Практическое исследование по выявлению знаний учителей средней школы о правилах оказания медицинской помощи.
курсовая работа [56,7 K], добавлен 19.04.2013Правовые основы организации муниципального здравоохранения в РФ. Система скорой медицинской помощи. Регулирование проблем работы станций скорой медицинской помощи путем организации централизованной станции скорой медицинской помощи в г. Коркино.
контрольная работа [50,6 K], добавлен 23.08.2012Что такое медицинское имущество, используемое для оказания первой медицинской помощи в зонах поражения. Характеристика табельных средств для оказания медицинской помощи. Аптечка индивидуальная и медицинские препараты. Подручные средства и их комплектация.
презентация [279,8 K], добавлен 25.12.2010Отделения для оказания медицинской помощи в критических ситуациях. Агентства общественной безопасности. Преемственность оказания помощи и стандартизация сведений о пациенте. Риск инфекционного заболевания. Небрежное лечение на догоспитальном этапе.
методичка [27,2 K], добавлен 15.04.2009Клинико-хирургическая классификация дефектов и деформаций полости рта, челюстей, лица. Дефекты верхней челюсти. Врожденные пороки губы и неба. Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области. Ортопедические методы лечения. Обзор дефектов нижней челюсти.
презентация [977,2 K], добавлен 27.05.2016Классификация переломов нижней челюсти и аппаратов для их лечения. Основные причины получения травмы. Ортопедическое лечение переломов челюстей. Виды конструкций, применяемых при переломах нижней челюсти. Особенности методики проведения операции.
презентация [262,2 K], добавлен 10.12.2015Особенности первой фельдшерской, врачебной и доврачебной помощи. Оказание квалифицированной помощи пострадавшим в отдельных медицинских учреждениях. Принципы специализации и интеграции в практическом здравоохранении. Развитие медицинской помощи.
курсовая работа [33,8 K], добавлен 20.11.2011Влияние семьи и ее здоровья на демографическую политику. Анализ семейного состава врачебного участка, оценка состояния здоровья семей и получаемой ими медицинской помощи. Функциональные обязанности и клинические навыки медицинской сестры общей практики.
дипломная работа [363,8 K], добавлен 15.02.2012Проблемы в управлении качеством сестринской помощи и возможные пути их решения, функции и цели сестринского дела, проблемы повышения профессионального уровня медицинского персонала. Анализ структуры медицинской организации и видов медицинской помощи.
дипломная работа [121,3 K], добавлен 29.08.2010