Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК: 616.127-005.8-06:616.1-084

14.00.06 - «Кардиология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Джаиани Н.А.

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Терещенко Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, д.м.н., профессор (ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы») Мартынов Анатолий Иванович Член-корр. РАМН, д.м.н., профессор (ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Росздрава») Маколкин Владимир Иванович

Доктор медицинских наук, профессор (ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилакти-ческой медицины Росздрава») Небиеридзе Давид Васильевич

Ведущая организация:

ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий»

Защита состоится «___» _________2008г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «_____» ________________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ), несмотря на очевидные достижения последних десятилетий в области изучения его патогенеза и терапии, остается одним из прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Ежегодно в России от ИМ умирает более 65 тысяч человек. По данным Росстата в 2006 году смертность у больных ИМ составила 35% (без учета выписанных пациентов). У больных, перенесших ИМ, риск внезапной смерти в 4-6 раз превышает данный риск в общей популяции, а в течение ближайшего года после диагностированного ИМ умирает 25% мужчин и 38% женщин (Heart Disease and Stroke Statistics--2007 Update). Прогноз больных ИМ определяется как возрастом, наличием сахарного диабета (СД), ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе, так и локализацией ИМ, осложнениями в остром периоде, а также проводимой в этот период терапией (D.A. Morrow, 2000).

Принципиально важным у пациентов с ИМ является определение уже в первые сутки заболевания возможного риска будущих сердечно-сосудистых осложнений. Это позволяет интенсифицировать терапевтическую стратегию, направленную на профилактику указанных событий. Немаловажное значение в оценке данного риска имеют такие маркеры, как факторы воспаления и генетические детерминанты нежелательных сердечно-сосудистых событий. На сегодняшний момент общепризнанным является роль воспаления в патогенезе атеросклероза и влияние его на сердечно-сосудистые события (R. Ross, 1999). Перспективным является не только изучение влияния маркеров воспаления, в том числе, макрофагального белка воспаления - 1 б (МБВ- 1 б), на развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, перенесших ИМ, но и оценка динамики этих маркеров на фоне ранней терапии острого инфаркта миокарда (ОИМ) статинами, учитывая плейотропные эффекты этих препаратов.

Индикатором неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и летальности у больных ИМ и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) сегодня признан высокий уровень мозгового натрийуретического пептида (МНП)(N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида - NT-proBNP) (T. Wang, 2004; A. Maisel, 2002). У больных ОИМ актуальным является как выявление значимости МНП в развитии сердечно-сосудистых осложнений, так и оценка с его помощью эффективности проводимой терапии.

В настоящее время кардиологи располагают широким спектром фармакологических средств терапии ОИМ, в том числе, препаратами, влияющими на дальнейшее течение заболевания: общеизвестна позитивная роль тромболитической терапии (ТЛТ), бета-адреноблокаторов (ББ), антиагрегантов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в ведении данного контингента. С точки зрения улучшения показателей выживаемости привлекательны также позиции кардиоселективного ББ ультракороткого действия эсмолола. Препарат изучался у пациентов ОИМ с левожелудочковой дисфункцией (J.M. Kirshenbaum, 1998). Перспективным является изучение раннего парентерального применения препарата у больных ОИМ с явлениями острой сердечной недостаточности (ОСН) (Killip II) с переводом пациентов для дальнейшей терапии на селективные ББ (метопролола сукцинат). Представляет большой научный и практический интерес изучение эффективности ингибиторов АПФ у больных ОИМ с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и роли МНП как критерия эффективности терапии, а также исследование клинических и гемодинамических данных больных ИМ на фоне приема данных препаратов в зависимости от полиморфизма гена АПФ. Интерес представляют такие схемы терапии, как применение триметазидина в остром периоде ИМ, особенно у пациентов с СД. Привлекательны работы, свидетельствующие об эффективности применения липидснижающей терапии в ранние сроки ОИМ. Является актуальным оценка возможности использования одного из наиболее эффективных статинов - розувастатина - у больных ОИМ уже с 1-х суток заболевания.

Таким образом, определение прогностического значения генетических и воспалительных маркеров и активации МНП для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений больных ИМ, а также снижение частоты указанных осложнений с помощью использования современных подходов к терапии и внедрение новых методов оценки эффективности этой терапии является актуальной научно-практической задачей.

Цель исследования

Изучение прогностической роли мозгового натрийуретического пептида, воспалительных и генетических маркеров в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных инфарктом миокарда и оптимизация профилактики данных осложнений с помощью современных фармакотерапевтических средств.

Задачи исследования

1. Оценить риск развития сердечно-сосудистых событий в раннем и отдаленном периодах ИМ в зависимости от исходного уровня МНП (NT-proBNP), а также с помощью динамики данного пептида изучить эффективность проводимой терапии больных ИМ.

2. Изучить прогностическую роль маркеров воспаления в развитии сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИМ.

3. Определить связь полиморфизма генов АПФ, ангиотензиногена (АТГ), МНП (NT-proBNP) с прогнозом ИМ.

4. Изучить влияние ранней (с первых суток) терапии кардиоселективными ББ на течение и прогноз ИМ с признаками ОСН.

5. Оценить эффективность ингибитора АПФ периндоприла у больных ИМ с дисфункцией ЛЖ и его влияние на клинико-гемодинамические показатели в зависимости от полиморфизма гена АПФ.

6. Изучить динамику маркеров воспаления и течение постинфарктного периода у больных ИМ при раннем (с первых суток) применении розувастатина.

7. Определить влияние триметазидина на ближайший и отдаленный прогноз ИМ у больных СД 2 типа.

8. Разработать рекомендации по усовершенствованию профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных ИМ.

Научная новизна.

Продемонстрирована ассоциация высоких уровней воспалительных маркеров (C-реактивного белка (СРБ), фактора некроза опухоли б (ФНО-б), интерлейкина 6 (ИЛ-6), МБВ- 1 б), а также фибриногена в первые сутки ОИМ с более тяжелым течением заболевания и с неблагоприятным прогнозом раннего и отдаленного постинфарктного периода. Впервые показано, что показатели МБВ- 1 б исходно были более высокими у пациентов с III и IV ФК ХСН, у больных с частыми приступами стенокардии в раннем постинфарктном периоде, у пациентов с повторными госпитализациями по поводу сердечно-сосудистых событий. У больных ОИМ исходно повышенный уровень МНП (NT-proBNP) является предиктором ближайшего и отдаленного прогноза этих пациентов. Впервые у больных, перенесших ИМ, с ранним развитием ХСН получены данные о распределении генотипов гена АПФ и АТГ (Т174М полиморфизм) в сравнении с пациентами без клинических признаков ХСН в короткие сроки после ОИМ. Не обнаружено ассоциации между I/D и Т174М полиморфизмом с развитием ХСН у данного контингента больных. Показаны более выраженные нарушения сократительной функции миокарда у носителей DD генотипа гена АПФ и М аллеля гена АТГ. Выявлена связь DD генотипа гена АПФ с тяжестью ХСН. Впервые продемонстрирована ассоциация М аллеля гена АТГ у пациентов с ИМ с неблагоприятным течением ХСН. Впервые изучено распределение генотипов гена МНП у больных ИМ.

Впервые изучена эффективность применения ББ эсмолола в терапии ОИМ с явлениями ОСН (Killip II) с переходом на терапию метопролола сукцинатом. Показано, что раннее применение эсмолола приводит к регрессу симптомов ОСН, снижению частоты летального исхода. Продемонстрировано позитивное влияние непрерывной терапии указанными ББ на течение и прогноз как раннего, так и отдаленного периода ИМ.

Впервые оценена возможность применения розувастатина с 1-х суток ОИМ, показано отсутствие на ранних сроках рецидивов ИМ и летальных исходов. Впервые изучена клиническая эффективность применения триметазидина в комплексной терапии ОИМ на фоне СД 2 типа. Применение препарата приводит к быстрому достижению пиковой активности МВ фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК) и ее более раннему снижению, а у больных без ТЛТ достоверно уменьшает величину массы некроза миокарда.

При исследовании влияния периндоприла на показатели систолической и диастолической функции у больных ИМ с фракцией выброса (ФВ) менее 40% показано отсутствие достоверных различий в зависимости от полиморфизма гена АПФ. Однако положительная динамика ФК ХСН была более выражена у больных с DD генотипом гена АПФ, и его достоверное снижение отмечено уже к концу 2-й недели терапии. Достоверное уменьшение ФК ХСН во всех группах было выявлено по окончании периода наблюдения, составившего 12 месяцев.

Практическая значимость результатов работы.

Полученные данные позволяют выделить среди больных ИМ группу с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в ближайшие и отдаленные сроки заболевания. Так, оценка уровня МНП позволяет определить тяжесть ОСН и ХСН, степень риска летального исхода как в раннем, так и в отдаленном периоде, а также осуществлять мониторинг эффективности проводимой терапии сердечно-сосудистыми препаратами. Исследование СРБ, ФНО-б, ИЛ-6, МБВ- 1 б, а также фибриногена у больных ОИМ дает возможность определить вероятность развития ранней постинфарктной стенокардии, рецидивов ИМ, тяжесть ХСН в дальнейшем, вероятность повторных госпитализаций пациентов и летального исхода.

У больных ИМ исследование полиморфизма генов АПФ и АТГ позволяет выделить контингент лиц с возможным неблагоприятным течением сердечной недостаточности. Определение вышеуказанных маркеров также дает возможность подобрать адекватную терапию и интенсифицировать лечение, в том числе ингибиторами АПФ, ББ, статинами.

Применение селективного ББ эсмолола у больных ОИМ с ОСН II (Killip) с последующим переходом на пероральный прием метопролала сукцината позволяет снизить частоту прогрессирования сердечной недостаточности (СН) и летального исхода в постинфарктном периоде.

Продемонстрирована эффективность терапии ингибитором АПФ периндоприлом у пациентов с ОИМ с левожелудочковой дисфункцией (ФВ<40%): быстрое достижение целевой дозы препарата и соответственно терапевтического эффекта улучшает качество жизни и общее состояние больных, что согласуется с динамикой уровня МНП (NT-proBNP).

Ранняя терапия ИМ розувастатином наряду с хорошим гиполипидемическим эффектом показала значимое снижение маркеров воспаления, а также отсутствие рецидивов ИМ, летальных исходов на стационарном этапе лечения.

Назначение цитопротектора триметазидина с первых суток ИМ у больных СД 2 типа приводит к снижению частоты развития приступов стенокардии, ведет к регрессу симптомов СН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение полиморфизма генов ангиотензинпревращающего фермента и ангиотензиногена, а также исходного уровня маркеров воспаления и мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) может использоваться для оценки прогноза развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ОИМ и эффективности терапии.

2. Ранняя терапия кардиоселективными бета-адреноблокаторами оказывает позитивное влияние на течение и прогноз ИМ, осложненного ОСН II класса (Killip).

3. При раннем применении ингибитора АПФ периндоприла у больных ОИМ целевая доза препарата достигается быстро, отмечается значимое снижение тяжести ХСН уже к 3-й неделе терапии, а также улучшение качества жизни пациентов, что ассоциируется с нормализацией уровня МНП (NT-proBNP).

4. Ранняя терапия розувастатином у больных ИМ позитивно влияет на течение постинфарктного периода, что ассоциируется с динамикой маркеров воспаления.

5. У больных ИМ и СД 2 типа назначение триметазидина с первых суток приводит к снижению частоты эпизодов стенокардии и тяжести ХСН. Препарат у пациентов без ТЛТ способствует значимому уменьшению величины зоны некроза миокарда.

Внедрение. Материалы диссертации используются с 2004 года в лечении больных ОИМ в кардиореанимационном и кардиологическом отделениях ГКБ №68 г. Москвы и в учебном процессе кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ, кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ, лаборатории клинической кардиологии ФГУ НИИ физико-химической медицины Росздрава и городской клинической больницы № 68 г. Москвы 22 июня 2007 г.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, в том числе 9 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. На основе материалов диссертации издано учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей «Хроническая сердечная недостаточность (вопросы диагностики и лечения)» (2006 г.), утвержденное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России с присвоением грифа УМО. Материалы представлены в главе книги «Некоторые нерешенные вопросы хронической сердечной недостаточности» (2007г.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 295 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 401 источник, из них 41 отечественный и 360 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 60 таблицами и 49 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа представляла собой проспективное исследование больных, поступивших в ГКБ № 68 г. Москвы с ОИМ. В исследование отбирались больные ОИМ с подъемом сегмента ST в первые 24 ч после начала клинической симптоматики. Включались пациенты обоего пола в возрасте от 30 до 88 лет. Критериями исключения из исследования являлись: ИМ давностью более 24 часов, выраженные нарушения ритма и проводимости, хронические обструктивные заболевания легких среднетяжелого и тяжелого течения, ОСН IV класса (Killip), больные, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения в течение 6 месяцев до включения в исследование, заболеваниями печени, в том числе, в активной фазе, с выраженными нарушениями функции почек, онкологическими заболеваниями, клиническими и лабораторными признаками наличия воспаления. В результате скрининга в соответствии с критериями было включено 618 больных. Отказов от лечения в процессе всего периода наблюдения не было. До конца наблюдения дошли 545 пациентов. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1:

Таблица 1 Клинико-демографическая характеристика больных

Признак	n
Мужчины/Женщины	356/262	57,6/42,4
Средний возраст	62,862,18
ИМ в анамнезе:	167	27
Локализация ИМ: - передний - задний	391 227	63,3 36,7
ХСН в анамнезе	171	27,7
Гипертоническая болезнь	445	72
Сахарный диабет 2 типа	76	52,4

Рандомизированные больные наблюдались в течение 12 месяцев, включая госпитальный этап, длительность которого в среднем составлял 21 день. В исследованиях использованы следующие препараты: эсмолол («Baxter»), метопролола сукцината - метопролол CR/XL (Беталок ЗОК, «AstraZeneca»), периндоприл (престариум, «Servier»), розувастатин (Крестор, «AstraZeneca»), триметазидин (Предуктал МВ, «Servier»).

Все пациенты получали стандартную терапию ОИМ, включая нитраты, дезагреганты, антикоагулянты, ингибиторы АПФ, тромболитики по показаниям. В зависимости от особенностей терапии и поставленных задач исследование включало следующие группы пациентов:

· группа, получающая эсмолол в/в в 1-е сутки ОИМ в начальной дозе 25 мкг/кг/мин, с последующей титрацией дозы в течение 24 часов в зависимости от ЧСС и состояния пациентов. За 30 минут до окончания инфузии данной группе перорально назначалась начальная доза метопролола сукцината. Титрация проводилась каждые 3 дня с учетом ЧСС и/или развития побочных эффектов до максимально переносимой терапевтической дозы. Группу сравнения составили пациенты, получавшие метопролола тартрат 75 мг в сутки, атенолол 50 мг в сутки или не принимавших ББ со 2х-4х суток ОИМ;

· группа, получающая триметазидин с первых суток ОИМ по 35 мг два раза в сутки. Титрование дозы не проводилось. Группа сравнения состояла из больных ОИМ, не получавших данный препарат;

· группа, получающая розувастатин 10 мг в первые сутки ИМ дополнительно к стандартной терапии с титрацией при необходимости. Группа сравнения включала пациентов с ОИМ без терапии статинами;

· группа, получающая периндоприл в дозе 2 мг с первых суток ОИМ с последующей титрацией. Группу сравнения составили пациенты с ОИМ, получающие каптоприл в начальной дозе 18,75 мг/сут.

При отсутствии признаков непереносимости препаратов лечение в оптимальных индивидуально подобранных дозах продолжали 12 месяцев. За время наблюдения оценивались такие события, как клиническое течение ИМ, частота постинфарктной стенокардии, рецидивы ИМ, появление и/или прогрессирование СН, сроки ее появления, тяжесть симптомов ОСН и ХСН, развитие нарушений ритма, госпитальная и общая летальность.

Больным проводилось определение показателей липидного спектра, МНП (NT-proBNP), маркеров воспаления, картирование МВ фракции КФК и определение массы некроза миокарда, исследование генотипов гена АПФ, АТГ и МНП, ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ по N. Holter, велоэргометрия. Использовался опросник по качеству жизни, Сиэтловский опросник по стенокардии. Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета программ «SPSS 11.0».

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Роль МНП и маркеров воспаления в оценке прогноза больных ОИМ.

Исследование МНП проводилось на 1-е, 7-е, 21-е сутки ОИМ, через 6 и 12 месяцев наблюдения. На 21-й день больным выполнялось ЭХО-КГ с оценкой, в том числе показателей систолической функции ЛЖ. Проводился анализ уровня МНП в зависимости от различных клинических данных.



Рисунок 1. Динамика уровня МНП у больных ОИМ в течение 12 месяцев.

Как показано на рис.1, исходно уровень МНП у пациентов в 1-е сутки ОИМ более чем в 2 раза был выше показателей здоровой популяции (верхняя граница у здоровых пациентов 250 фмоль/мл). К 21 дню и 6-му месяцу выявлялось значимое снижение МНП в 1,6 и 2,5 раза соответственно от исходных значений (р=0,034 и р=0,022 соответственно), а к 12-му месяцу - в 3 раза (р=0,012), по сравнению с исходными цифрами.

Больные были разделены на группы по уровню МНП на 1-е сутки, равному 250 фмоль/мл. В результате в первой группе (МНП 250 фмоль/мл) средний возраст пациентов был достоверно меньше, чем во второй (МНП >250 фмоль/мл)(р=0,05, r=0,17). У больных старше 60 лет более высокие исходные значения МНП были обусловлены не только естественным ростом возрастной нормы пептида, но и наличием в анамнезе ХСН: в группе с МНП ? 250 фмоль/мл признаки ХСН до ОИМ имели 81,5% пациентов, а в группе с МНП<250 фмоль/мл - 67,9% (р<0,001). Выявлено достоверное отличие исходных показателей МНП у лиц с СД 2 типа и больных, не страдавших указанной патологией (р=0,028), причем отмечалась прямая корреляционная связь наличия СД с высокими уровнями пептида (r=0,18, р=0,038).

Различались исходные уровни МНП и в зависимости от ранее перенесенного больными ИМ (р=0,019): у пациентов с ИМ в анамнезе уровень пептида составлял 671,2 фмоль/мл, а у лиц без ИМ в прошлом - 513,8 фмоль/мл. Больные с ИМ в анамнезе чаще отмечали признаки ХСН по сравнению с пациентами без ИМ (53,7% и 22,6% соответственно, р=0,026). Поэтому вполне объяснимо, что лица, перенесшие ИМ, имели достоверно более высокие значения МНП. Отмечена связь исходных показателей МНП с клиническими признаками ОСН в 1-е сутки ОИМ. На рис. 2 представлена тенденция к росту уровня пептида по мере нарастания тяжести ФК ОСН:

Рисунок 2. Исходные значения МНП у пациентов с различным классом ОСН в 1-е сутки ОИМ.

Таким образом, тяжесть ОСН у обследованных нами пациентов коррелировала с исходным уровнем МНП: r=0,30, р=0,044. Следует отметить, что при дальнейшем наблюдении исходная концентрация пептида коррелировала с тяжестью ХСН на каждом последующем этапе исследования. Анализ частоты развития сердечно-сосудистых событий в зависимости от уровня МНП показал, что исходно более высокий уровень пептида был связан с наиболее ранним появлением симптомов СН или нарастанием этих симптомов. Также отмечена прямая корреляция между исходной концентрацией МНП и частотой смерти в стационаре и за год наблюдения (рис.3):



Рисунок 3. Исходный уровень МНП у умерших и выживших больных на этапе стационарного лечения и за год наблюдения.

Следовательно, исходный уровень МНП у больных с неблагоприятным ранним и отдаленным прогнозом в отношении смертельного исхода примерно в 2 раза превышал показатели пациентов, выживших в течение года наблюдения. Исходные значения МНП, а также наличие СД 2 типа и тяжесть ОСН достоверно коррелировали с показателем летальности у больных ОИМ (табл.2):

Таблица 2 Корреляционная связь между некоторыми лабораторными и клиническими данными пациентов ОИМ и показателем летальности

	r	р
МНП исходно	0,37	<0,05
Тяжесть ОСН (класс Кillip) исходно	0,34	<0,05
Возраст	0,11	>0,05
Креатинин исходно	0,21	>0,05
Наличие СД 2 типа	0,30	<0,05

Таким образом, исходный уровень МНП является маркером как краткосрочного, так и долгосрочного прогноза у лиц с ОИМ. Исследование выживаемости больных в зависимости от исходного значения МНП продемонстрировало достоверно более неблагоприятные показатели у лиц с уровнем пептида более 700 фмоль/мл (рис.4):



Рисунок 4. Показатели выживаемости больных ОИМ в зависимости от исходного уровня МНП.

Итак, МНП предоставляет уникальную клиническую информацию, не только позволяющую диагностировать и оценить тяжесть СН, но и стратифицировать риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных ОИМ.

Исследование маркеров воспаления (СРБ, ФНО-б, МБВ-1б, , IL-6) и фибриногена проводилось исходно (1-е сутки ОИМ), на 21-й день и через 12 месяцев наблюдения.

Впервые нами изучался у больных с ОИМ МБВ-1б. Исходно все изучаемые маркеры были достоверно повышены (р<0,05), в дальнейшем претерпевали изменения с тенденцией к снижению к 21-му дню и 12 месяцам наблюдения за исключением СРБ и МБВ-1б, значения которых незначительно превышали верхнюю границу нормы. При анализе исходных уровней ФНО-б, ИЛ-6, СРБ, МБВ-1б в зависимости от ФК ХСН были получены статистически достоверные отличия (рис. 5):

* - достоверная разница больных с ФК III (р<0,05) по сравнению с больными с ФК I, II

** - достоверная разница больных с ФК IV (р<0,05) по сравнению с больными с ФК I, II

*** - достоверная разница больных с ФК III (р<0,05) по сравнению с больными с ФК I

**** - достоверная разница больных с ФК IV (р<0,05) по сравнению с больными с ФКI- III

***** - достоверная разница больных с ФК IV (р<0,05) по сравнению с больными с ФКI

Рисунок 5. Зависимость тяжести ХСН от исходного уровня маркеров воспаления у больных ОИМ.

Согласно представленным данным значимая разница выявлялась по уровню МБВ-1б у лиц с I ФК по сравнению с пациентами с III и IV ФК ХСН (р=0,04). Также высокие уровни ФНО-б, ИЛ-6 и СРБ ассоциировались с более тяжелым ФК ХСН: достоверно отличались уровни ФНО-б и ИЛ-6 у пациентов с ФК III по сравнению с больными с ФК I, II (р<0,05), а также у лиц с ФК IV по сравнению с больными с ФК I, II (р<0,05). По уровням СРБ отмечалась аналогичная тенденция: у пациентов с ФК III и IV уровень маркера отличался значимо от показателей у лиц с ФК I- II. Необходимо отметить, что уровни СРБ у больных с ФК III и IV между собой имели также достоверные отличия (р<0,05). Эти результаты подтверждают данные о значительном вкладе активации маркеров воспаления в патогенезе СН.

При анализе течения постинфарктного периода отмечена связь изучаемых маркеров воспаления с сердечно-сосудистыми событиями. Так, уровни ИЛ-6 на 1-е и 21-у сутки ОИМ были значимо выше у пациентов с частыми приступами стенокардии в раннем постинфарктном периоде в отличие от больных с редкими приступами или отсутствием таковых (5,1 пг/мл против 3,8 пг/мл и 4,5 пг/мл против 3,5 пг/мл соответственно; р<0,05, r=0,43 и р<0,05, r=0,53 соответственно). Такая же закономерность наблюдалась по исходному уровню МБВ-1б. Степень повышения МБВ-1б и фибриногена в 1-е сутки ассоциировалась с повторными госпитализациями в течение года наблюдения по поводу сердечно-сосудистых событий (ОКС, декомпенсации ХСН, пароксизмы мерцательной аритмии, ТЭЛА). Также уровень фибриногена на 1-й день ОИМ был ассоциирован с прогрессированием ХСН в постинфарктном периоде (r=0,404, p=0,041).

Исходно уровни СРБ на 1-е сутки ОИМ у лиц с рецидивом ИМ и без рецидива достоверно не различались (р=0,079). Однако при анализе на 21-е сутки уровень СРБ был значимо выше у пациентов с рецидивом ИМ (р=0,048), хотя корреляционный анализ взаимосвязи не выявил между данными показателями (r=0,012, p=0,950).

Суммируя результаты исследования, следует сказать, что ОИМ сопровождается повышенным выбросом маркеров воспаления: СРБ, ФНО-б, ИЛ-6, МБВ-1б, а также фибриногена. При этом более высокие уровни ассоциируются с тяжелым течением ОИМ и с неблагоприятным прогнозом раннего и отдаленного постинфарктного периода. Повышенные уровни маркеров на 1-е сутки могут быть предвестниками не только повторной дестабилизации атеросклеротической бляшки и рецидива острого коронарного синдрома, но и предиктором прогрессирования ХСН, повторных госпитализаций и смерти у больных, перенесших ИМ. В табл. 3 представлены данные корреляционного анализа показателя летальности и маркеров воспаления и МНП. Показано, что исходные значения МНП, а также ФНО-б, ИЛ-6 и МБВ-1б имеют достоверную прямую корреляционную связь с показателем летальности у больных ОИМ.

Таблица 3 Корреляционная связь между исходным уровнем маркеров воспаления и МНП и показателем летальности

	r	р
МНП	0,62	<0,05
ФНО-б	0,46	<0,05
ИЛ-6	0,39	<0,05
СРБ	0,19	>0,05
МБВ-1б	0,30	<0,05
Фибриноген	0,08	>0,05

Полиморфизм гена АПФ, ангиотензиногена и мозгового натрийуретического пептида у больных ИМ.

Изучалось влияние гена АПФ и АТГ на развитие сердечно-сосудистых осложнений, в том числе, ХСН, поэтому пациенты были разделены на группы больных без клинических признаков ХСН (1-я группа) и с ХСН II-IV ФК по NYHA, осложнившей ИМ (2-я группа). В каждую группу вошло по 60 человек. По таким клинико-демографическим характеристикам, как пол, возраст, локализация ИМ, наличие в анамнезе гипертонии, СД 2 типа группы не различались. Во 2-й группе 16 (26,7%) пациентов имели II ФК ХСН, 35 (58,3%) пациентов - III ФК ХСН, 9 (15%) пациентов - IV ФК ХСН. В 1-й группе ФВ левого желудочка составила 42,30,65%, во 2-й - 30,30,76% (р<0,001).

Частота распределения генотипов гена АПФ и АТГ в 1-й и 2-й группе была одинаковой. Следовательно, полиморфизм этих генов не влиял на развитие ХСН у больных ИМ. У обследованных пациентов генотип ММ гена АТГ не выявлялся.

Полиморфизм гена АПФ у больных 2-й группы был ассоциирован с тяжестью ХСН (табл. 4):

Таблица 4 Распределение генотипов гена АПФ в зависимости от ФК ХСН

Генотип	Функциональный класс ХСН (NYHA)
	ФК II (n=16)	ФК III (n=35)	ФК IV (n=9)
II	31,3	22,9	11,1
ID	37,4	34,2	22,2
DD	31,3	42,9	66,7

- различие с II (ХСН III ФК): р=0,06297; - различие с II (ХСН IV ФК): р0,05.

Среди пациентов с III и IV ФК ХСН чаще встречались лица с генотипом DD (42,9 и 66,7 соответственно), причем различия у гомозигот по аллелю D с ХСН IV ФК с гомозиготами по I аллелю были достоверными (р0,05). При исследовании за год наблюдения частоты появления или нарастания симптомов ХСН у всех 120 больных ИМ, включенных в генетический анализ, ухудшение отмечалось чаще среди лиц с ID и DD генотипами (рис. 6):

*- различия с генотипом II: р0,05; **- различие с с генотипом II: р0,0001

Рисунок 6. Частота развития или нарастания симптомов ХСН у больных ИМ в зависимости от полиморфизма гена АПФ.

Следует сказать, что в группе исходно без явлений ХСН пациенты с генотипом ТМ чаще госпитализировались по поводу нестабильной стенокардии (38,1), чем лица с ТТ генотипом (12,8)(р0,05). Во 2-ой группе ТМ полиморфизм был связан с более частыми госпитализациями по поводу декомпенсации ХСН (28,6 против 8,1, р0,05). По другим сердечно-сосудистым событиям различий в зависимости от полиморфизма гена АПФ и АТГ получено не было.

При анализе показателей ЭХО-КГ получены ассоциации генотипа DD гена АПФ и генотипа ТМ гена АТГ с более низкой ФВ ЛЖ (рис. 7):

Рисунок 7. Показатель ФВ у больных ИМ с ХСН II-IV в зависимости от генотипов гена АПФ и АТГ.

Впервые проводился анализ полиморфизма гена МНП у больных ИМ. Достоверных различий по преобладанию того или иного генотипа у больных ИМ без явлений ХСН и с ХСН II-IV получено не было (табл. 5). Распределение полиморфизма соответствовало распределению в группе здоровых лиц без наличия сердечно-сосудистой патологии. Не обнаружено каких-либо ассоциаций полиморфизма гена МНП с течением ИМ.

Таблица 5 Частота распределения генотипов гена МНП у больных ИМ

	Без признаков ХСН n-76	С ХСН II-IV n-72	Контроль n-50	р
Генотип СС	21 (27%)	17 (24%)	16 (32%)	нд
Генотип СТ	40 (53%)	42 (58%)	26 (52%)	нд
Генотип ТТ	15 (20%)	13 (18%)	8 (16%)	нд

Таким образом, DD генотип гена АПФ у больных ИМ ассоциирован с тяжестью ХСН, более низким уровнем ФВ по данным Эхо-КГ, а также прогрессированием симптомов ХСН и частыми госпитализациями по поводу недостаточности кровообращения. ТМ генотип гена АТГ ассоциирован с частыми госпитализациями по поводу нестабильной стенокардии и декомпенсации ХСН, более худшими показателями ФВ.

Влияние медикаментозной терапии на прогноз больных ОИМ, оценка эффективности терапии в зависимости от генетических факторов, маркеров воспаления и уровня мозгового натрийуретического пептида.

Влияние ранней терапии селективными бета-адреноблокаторами эсмололом и метопролола сукцинатом на течение постинфарктного периода у больных ОИМ.

В исследование включено 60 пациентов с острым ИМ давностью до 24 часов, осложненным ОСН (Killip II).Средний возраст составил 62,72± 12,7 лет. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от назначения ББ: 1-я группа (30 пациентов) получала эсмолол внутривенно в 1-е сутки ОИМ в начальной дозе 25 мкг/кг/мин, с последующей титрацией в течение 24 часов в зависимости от ЧСС и состояния пациентов. За время инфузии средняя доза Э составила 37 мкг/кг/мин. За 30 минут до окончания инфузии данной группе перорально назначалась начальная доза метопролола сукцината. Титрация дозы проводилась каждые 3 дня с учетом ЧСС и/или развития побочных эффектов до максимально переносимой терапевтической дозы, средняя доза метопролола сукцината в исследуемой группе составила 118,97 мг 1 раз в сутки; 2-я группа - группа сравнения - это 30 пациентов, получавших метопролола тартрат 75 г в сутки (22 больных), атенолол 50 мг в сутки (5 пациентов) или не принимавших ББ. В обеих группах пациенты получали стандартную терапию при ИМ. Исходно группы были однородны и сопоставимы по клинико-демографическим данным: по полу, возрасту, локализации ИМ, наличию ГБ, СД 2 типа, стенокардии, перенесенного ИМ и сопутствующей терапии. В 1-й группе пациенты поступали в среднем через 7,2 ± 0,8 ч от начала ИМ, во 2-й группе через 7,9 ±0,4 ч (p>0,05). Длительность госпитализации в 1-й группе составила 24±2,3 дня, во 2-й - 23±3,8 дней (p>0,05). кардиоселективный инфаркт миокард сердечный

В течение первых 7 суток наблюдения отмечены следующие изменения в течении ОСН: прогрессирование ОСН в 1-й группе выявлено у 2 пациентов (6,7 %), во 2-й группе - у 4 пациентов (13,3%), (р=0,389). Вместе с тем, регресс симптомов ОСН в 1-й группе отмечался достоверно чаще, чем во 2-й группе (56,7 % и 30 % соответственно, р=0,03). По частоте смерти в этот период достоверных различий не получено.

При изучении влияния терапии метопролола сукцинатом на течение ИМ за год наблюдения в 1-й группе отмечена более низкая частота развития стенокардии ( 41,4% и 69,6% соответственно, р=0,043). В ходе исследования на фоне лечения ББ риск развития СН снижался на 68%, в то время как в группе без исследуемых ББ повышался на 33%.

По группам проведен анализ динамики ХСН, который показал достоверное увеличение в группе с исследуемыми ББ количества больных со II ФК ХСН к моменту выписки из стационара (с 39,3% до 71,4% пациентов, р=0,016) и к концу года наблюдения (до 66,7%, р=0,05), а также уменьшение количества пациентов с III ФК за эти же периоды с 53,6% до 17,9% (р=0,005) и до 9,5% (р=0,001) соответственно. Во 2-й группе существенной динамики класса ХСН не отмечалось. В 1-й группе за год наблюдения отмечена более низкая частота смерти, чем в группе сравнения (р=0,05). Снижение абсолютного риска составило 20% (95% доверительный интервал 10,03%-29,97%). При проведении корреляционного анализа получена обратная зависимость между назначением метопролола сукцината и частотой смерти за период наблюдения (r=-0,3, р=0,04).

Эффективность ранней терапии ББ изучалась по динамике МНП (рис. 8). Достоверных различий в уровнях МНП на 1-е, 7-е и 21-е сутки не получено. В 1-й группе отмечено достоверное снижение МНП через год по сравнению с исходным (с 655,0±512 фмоль/мл до 166,9±84,5 фмоль/мл соответственно, р=0,019) и с 21 сутками ИМ (с 666,0 фмоль/мл до 166,9 фмоль/мл соответственно, р=0,003).

Рисунок 8. Динамика уровня МНП по группам за период наблюдения.

Во 2-й группе в динамике МНП достоверных различий не получено. Анализ вероятности наступления летального исхода в группах в зависимости от уровня МНП за год наблюдения показал следующие результаты (рис. 9):

Рисунок 9. Кумулятивная доля риска летального исхода в зависимости от уровня МНП на фоне приема исследуемых бета-адреноблокаторов.

Таким образом, кумулятивная доля риска летального исхода в группе без исследуемых ББ была достоверно выше (р<0,05).

В заключение важно отметить, что ранняя терапия ББ приводит к благоприятному течению постинфарктного периода, что проявляется в достоверном снижении частоты развития постинфарктной стенокардии, в позитивном влиянии на течение острой и хронической СН. Раннее применение ББ у больных ИМ, осложненным СН, благоприятно влияет на динамику уровня МНП, что согласуется с достоверным снижением тяжести СН в этой группе.

Эффективность ингибитора АПФ периндоприла у больных ИМ и ее оценка с помощью динамики МНП и полиморфизма гена АПФ.

Проводилась оценка эффективности периндоприла у больных ОИМ с левожелудочковой дисфункцией в условиях повседневной клинической практики. На этапе скрининга пациентов были отобраны лица с ОИМ и ФВ < 40%. Эффективность периндоприла оценивалась по сравнению с другим ингибитором АПФ - каптоприлом. С целью оценки эффективности терапии применялось определение уровня МНП на различных этапах наблюдения.

В исследование было включено 125 больных с ОИМ, из них 68 мужчин, 57 женщин. Средний возраст 67,1+3,4 лет. По полу, возрасту, локализации ИМ, гемодинамическим параметрам (АД, ЧСС), тяжести СН, наличию в анамнезе гипертонии, СД 2 типа, ХОБЛ, а также терапии ОИМ между группами достоверных различий не было. При соответствии всем критериям включения и исключения проводилась рандомизация пациентов на группы в зависимости от назначения периндоприла или каптоприла. В 1-ю группу (63 пациента) вошли больные, получающие периндоприл, во 2-ю - каптоприл (62 пациента). В обеих группах средний показатель МНП был повышен и достоверно не отличался, так в группе периндоприла - 397,7+30,2 фмоль/мл, в группе каптоприла - 423,6+39,7 фмоль/мл (p = 0,606). Титрование дозы периндоприла и каптоприла начиналось с 2 мг/сутки и 18,75 мг/сутки соответственно и происходило по усмотрению исследователя в зависимости от состояния пациента в соответствии с официальными рекомендациями по лечению ХСН. Максимальная доза для периндоприла составила 8 мг в сутки однократно, каптоприла 75-150 мг в сутки в три приема. Больные наблюдались 12 месяцев.

Уже к 3 неделе терапии с редняя доза периндоприла составила 3,7+0,3 мг/сут (93% от рекомендованной). По группе каптоприла средняя суточная доза была достигнута к концу исследования (24 неделя) и составила 56,3+10,6 мг, т.е. 37,5% от рекомендованной целевой дозы. Следует отметить, что целевую дозу периндоприла (4-8 мг/сут) получили 76,5% пациентов, а каптоприла (75-150 мг/сут) - всего 40,4% пациентов.

Исходно больные обеих групп по тяжести ХСН не различались между собой. В группе периндоприла средний ФК ХСН составлял 2,5 + 0,1, в группе каптоприла - 2,4 + 0,1 (p=0,462). К концу госпитального периода наблюдалось достоверное снижение среднего ФК ХСН в группе периндоприла до 1,8 + 0,08 (p<0,001), в группе каптоприла - до 1,9 + 0,10 (p=0,002), различия между группами не достоверны (р=0,815). К концу наблюдения в обеих группах также выявлено достоверное снижение среднего ФК класса: в группе периндоприла на 36% (с 2,5 + 0,1 до 1,6 + 0,18, p<0,001), в группе каптоприла - на 29,2% (с 2,4 + 0,1 до 1,7 + 0,18, p<0,001). Хотя различий между группами получено не было (р=0,938), обращает внимание, что в группе пациентов, получавших периндоприл, достоверно меньше (р=0,01) было больных с III ФК ХСН (2%), чем в группе каптоприла (17%).

В каждой группе умерло по 4 пациента, что составило в группе периндоприла 6,3%, а в группе каптоприла 6,6% (р=0,981).

Динамика МНП на фоне терапии в группах представлена на рис. 10. Исходно уровень МНП в обеих группах был повышен и достоверно не отличался между группами.



Рисунок 10. Динамика уровня МНП на фоне проводимой терапии у пациентов с ИМ.

На 8 неделе в группе периндоприла зарегистрировано достоверное уменьшение уровня МНП на 25,4% (р=0,004), а в группе каптоприла - на 19,1% (р=0,06). К концу исследования в обеих группах наблюдалось дальнейшее достоверное снижение уровня МНП по сравнению с исходным: в группе периндоприла - на 32,2% (р= <0,0001), в группе каптоприла - 27,6% (р=0,008). Достоверных различий между группами не было (р=0,13). Таким образом, на фоне терапии периндоприлом наблюдается более выраженное снижение МНП, и к 12 месяцу отмечается нормализация уровня пептида.

К концу наблюдения в группе периндоприла произошло улучшение качества жизни («Опросник Миннесотского Университета для больных сердечной недостаточностью»), что подтверждается достоверным снижением суммарного показателя «качества жизни» - 23,8+2,5 (р=0,047), а в группе каптоприла суммарный показатель качества жизни остался без изменений по сравнению с 3 неделей.

Таким образом, периндоприл и каптоприл являются эффективными средствами терапии больных ОИМ с левожелудочковой дисфункцией. Для периндоприла характерно более быстрое достижение целевой дозы и соответственно терапевтического эффекта, что подтверждается динамикой МНП и клиническим улучшением качества жизни больных.

В анализ по влиянию ингибитора АПФ периндоприла на показатели гемодинамики и течение ХСН у больных, перенесших ИМ, в зависимости от полиморфизма гена АПФ, вошло 98 больных (75 мужчин, 23 женщины) с ОИМ в первые сутки заболевания, средний возраст составил 60,0+0,9 лет. Отбирались пациенты в стабильном состоянии. Пациентам назначался периндоприл в дозе 2 мг с последующим увеличением вдвое через каждую неделю, принимая во внимание данные гемодинамики. На этапе скрининга по данным ЭХО-КГ отбирались пациенты с ФВ<40%. Продолжительность лечения составила 12 месяцев.

Генотип II определялся у 22 пациентов, ID - у 40 больных, DD - у 36. По полу, возрасту, ФК ХСН, ФВ, наличия гипертонии в анамнезе и СД 2 типа в зависимости от генотипа гена АПФ достоверных различий не выявлено.

Динамика среднего ФК ХСН в зависимости от генотипа гена АПФ представлена на рис. 11. Согласно представленным на рисунке данным, периндоприл оказался наиболее эффективным у больных с DD генотипом, у которых уже к концу 2 недели отмечено достоверное уменьшение ФК ХСН.

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с исходными данными, р<0,05.

Рисунок 11. Динамика среднего ФК ХСН в зависимости генотипа гена АПФ.

Наименее эффективен периндоприл у больных с II генотипом, однако, и у этой группы больных к концу наблюдения выявлено достоверно снижение ФК. В ходе анализа достоверных различий между группами по динамике ХСН, госпитализаций по этой причине и смертям не выявлялось. Полученные результаты, вероятно, связаны с тем, что периндоприл оказывал позитивное влияние на течение ХСН чаще у пациентов с DD генотипом.

Исследовалась динамика структурно-функциональных показателей ЛЖ, исходно не отличавшихся достоверно в зависимости от генотипа гена АПФ. Анализ их на фоне года лечения периндоприлом выявил однонаправленную статистически значимую положительную динамику (рис. 12). Достоверных отличий в зависимости от генотипа гена АПФ не выявлено, хотя отмечается несколько больший процент изменений КДО, КСО и ФВ у больных с DD генотипом.

* - р<0,05 по сравнению с исходными данными

** - р<0,01 по сравнению с исходными данными

Рисунок 12. Влияние периндоприла на структурно-функциональные показатели ЛЖ в зависимости от генотипа гена АПФ.

Таким образом, при анализе влияния периндоприла на показатели систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ИМ не было выявлено достоверных различий в зависимости от полиморфизма гена АПФ. Однако положительная динамика ФК ХСН была более выражена у больных с DD генотипом гена АПФ, и его достоверное снижение было получено уже к концу 2 недели терапии. Достоверное уменьшение ФК ХСН во всех группах было выявлено в конце исследования.

Влияние ранней терапии ингибитором GMG-CoA-редуктазы розувастатином на динамику маркеров воспаления и течение постинфарктного периода у больных ОИМ.

В исследование было включено 47 больных (25 (53,2%) мужчин и 22 (46,8%) женщины), средний возраст составил 60+1,9 лет. Пациенты методом случайной выборки были разделены на две группы: 1-я группа (n=26) получала розувастатин на 1-е сутки ИМ дополнительно к стандартной схеме терапии, а во 2-й группе (n=21) лечение проводилось без применения статинов в раннем постинфарктном периоде. Сравниваемые группы не различались по полу, возрасту, локализации ИМ, частоте встречаемости гипертонии, СД, стенокардии и ИМ в анамнезе. Между группами не выявлено различий по сопутствующей терапии. Розувастатин назначался в 1-е сутки ОИМ. Начальная доза составляла 10 мг в сутки. В дальнейшем при необходимости доза увеличивалась до 20 мг в сутки. Средняя доза составила 13,8 мг. За время наблюдения больным на 1-е, 21-е сутки и через 1 год проводилось исследование СРБ, ФНО-б, ИЛ-6, МБВ-1б, фибриногена и липидного профиля (ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, общий холестерин); на 1-е, 7-е, 21-е сутки ОИМ и через 1 год - исследование плазменного уровня МНП.

За время наблюдения не отмечено нежелательных явлений, связанных с приемом исследуемого препарата. По частоте постинфарктной стенокардии, регистрации нарушений ритма (пароксизмы мерцания предсердий, единичные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы), рецидивов и повторных ИМ, нарастания симптомов СН различий между группами не выявлялось. В группе розувастатина отмечено 3 летальных исхода на 77-е, 100-е и 120-е сутки ОИМ. Во 2-й группе зафиксировано 4 случая смерти. Следует отметить, что все они зарегистрированы на стационарном этапе наблюдения. Таким образом, несмотря на то, что по частоте случаев смерти за год по группам различий не было, в группе с поздним назначением статинов смерть наступала в более ранние сроки. Следовательно, терапия розувастатином с первых суток ОИМ оказывала позитивное влияния на течение постинфарктного периода, что проявлялось в отсутствии случаев смерти в раннем постинфарктном периоде.

При изучении гиполипидемического эффекта розувастатина, а также его влияние на факторы воспаления получены следующие данные (табл. 6):

Таблица 6 Динамика показателей липидного спектра и маркеров воспаления на фоне терапии розувастатином у больных ОИМ

Показатель		1 сутки	?% на 21сут (р)	%? на 12 мес (р)
ЛПНП, моль/л ЛПВП, моль/л ТГ, моль/л ХС, моль/л ФНО-б, пг/мл СРБ, мг/л Фибриноген, мг/дл МНП, фмоль/мл	1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа	3,29±1,63 3,10±0,74 1,40±0,45 1,47±0,72 2,39±2,06 1,63±0,89 5,81±1,81 5,57±0,96 11,06±1,91 10,69±1,04 10,0±1,63 10,21±1,54 353,19±15,69 318,00±13,56 494,02±43,77 521,18±24,02	-33,43 (<0,05) 9,68 нд* 4,29 нд -11,56 (<0,05) -28,87 (<0,05) 30,06 (<0,05) -26,16 (<0,05) -5,26 нд -42,13 0,018 -15,34 нд -45 0,008 -20,7 нд -12,15 0,056 -4,11 нд -32,17 0,054 -26,08 нд	-38,7 (<0,05) -4,2 нд 8,0 (<0,05) -1,7 нд -36,2 (<0,05) 10,4 нд -31,58 (<0,05) 10,2 нд -33,8 0,068 -15,6 нд -37,0 0,041 -22,6 нд -21,1 0,005 -2,8 нд - 60,49 0,007 -52,84 0,029

Нд* - не достоверно

Из представленных данных видно, что на фоне терапии розувастатином уже к 21 суткам отмечается снижение уровня ЛПНП на 33,43%, ТГ - на 28,87%, ХС - на 26,16%. Аналогичная динамика данных показателей сохраняется и к 10 месяцу наблюдения: снижение ЛПНП от исходного на 38,7%, ТГ - на 36,2%, ХС - на 31,58%. Кроме того, отмечалось увеличение уровня ЛПВП к 12 месяцу терапии на 8,0%. В группе сравнения происходил некоторый прирост уровня ТГ на каждом этапе наблюдения, уровня ХС к 12 месяцу, уровня ЛПНП к 21 дню. ЛПВП незначительно снижалось. Таким образом, полученные данные демонстрируют позитивное влияние розувастатина на липидный профиль.

Также в 1-й группе отмечена значимая динамика маркеров воспаления по сравнению со 2-й группой. Так, СРБ в 1-й группе снижался на 45% от исходного на 21-е сутки (р=0,008), к 12 мес - на 37,0% (р=0,041) от исходного, а во 2-й группе - на 20,7% (р>0,05) и 22,6% (р>0,05) соответственно. ФНО-б в 1-й группе снижался достоверно: на 21-е сутки на 42,13% (р=0,018) от исходного, к 12 месяцу - на 33,8% от исходного уровня (р=0,068), а во 2-й группе его снижение было не достоверным и составило 15,34% и 15,6% соответственно (р<0,05). Следует отметить, что исходно высокие уровни СРБ коррелировали с наличием СД 2 типа (r=0,588, p=0,057), повышенными показателями ФНО- б (r=0,579, p=0,062) и низкой ФВ ЛЖ (r=0,588, p=0,057).

Из факторов воспаления нами также впервые изучался МБВ-1б, который одинаково нарастал на первые сутки ОИМ в обеих группах. Но различий в изменении данного белка между группами получено не было. Несмотря на это, повышенные уровни МБВ-1б коррелировали с наличием постинфарктной стенокардии (r=0,458, p=0,048). Также была проанализирована динамика уровня фибриногена. К 12-му месяцу терапии в 1-й группе отмечена более выраженная динамика этого показателя, чем во 2-й группе. При анализе динамики уровня МНП между группами отмечались различия к 12 месяцу: на розувастатине его уровень снижался на 60,49%, а во 2-й группе - на 52,84% от исходного (р= 0,041).

На фоне терапии розувастатином на всех этапах наблюдения не выявлено нарастания уровня АЛТ и АСТ, а также КФК, креатинина и мочевины, что говорит о возможности применения исследуемого препарата у больных с ОИМ, начиная с 1-х суток. При этом розувастатин оказывает позитивное влияния на течение постинфарктного периода, что проявляется в отсутствии на ранних сроках рецидивов ИМ, летальных исходов. В отличие от пациентов, не получавших статины с первых суток ОИМ, на фоне терапии исследуемым препаратом отмечена более позднее развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов (смерть, повторный ИМ); при этом наблюдается эффективное снижение ЛПНП, ТГ и общего ХС уже на 3 неделе терапии. Данный эффект сохраняется к 12 месяцу терапии. На фоне терапии розувастатином с первых суток ОИМ отмечается значимая динамика маркеров воспаления - СРБ, ФНО-б, фибриногена, что во многом определяет ранние плейотропные эффекты розувастатина.

Влияние триметазидина на ближайший и отдаленный прогноз ОИМ у больных, страдающих СД 2 типа.

Включено 74 пациента с СД 2 типа с ОИМ давностью до 24 ч. Средний возраст составил 68,9 ± 8,5. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от назначения триметазидина. Исходно группы были однородны и сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам, а также терапии сахароснижающими препаратами и уровню гликированного гемоглобина. В обеих группах пациентам проводилась стандартная терапия ОИМ. Все больные для коррекции уровня гликемии получали дробную инсулинотерапию в соответствии с международными рекомендациями. В течение первых суток ОИМ больным проводилось МВ-картирование, а также определение уровня МНП на 1-е, 7-е, 21-е сутки ИМ и через 12 месяцев. Пациентам в 1-й группе (n=36) с первых суток ОИМ назначался триметазидин перорально в дозе 35 мг 2 раза в сутки. Во 2-й группе (n=38) пациенты данный препарат не получали.

...