Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных в зависимости от степени и уровня травматического повреждения спинного мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных в зависимости от степени и уровня травматического повреждения спинного мозга

14.01.11 - «Нервные болезни»

Дашко И.А.

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Селезнев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Владислав Борисович Карахан

Доктор медицинских наук, профессор Федор Евдокимович Горбунов

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) является одним из наиболее тяжелых поражений нервной системы, имеющим высокую медико-социальную значимость [Кассар-Пулличино В.Н., Имхоф Х., 2009; Jallo J., Vaccaro A.R., 2009]. Число больных, в основном трудоспособного возраста, с ТБСМ в последние годы значительно нарастает в виду увеличения числа автокатастроф, техногенных аварий и др. [Abeyta N., Freeman E.S., Primack D., 2009]. Причем большинство пострадавших в диагностическом, лечебно-реабилитационном и психосоциальном аспекте являются наиболее сложными [Горбунов Ф.Е., 2008; Короткова И.С., Уварова O.A., Даминов В.Д., 2009; Ivancic P., Beauchman N.N., 2009].

Дорогостоящее лечение и реабилитация приводят к значительному экономическому ущербу и требуют поиска новых подходов к восстановлению нарушенных функций спинного мозга (СМ) [Шаповаленко Т.В., Лядов К.В., Сидякина И.В. с соавт., 2010; Abeyta N., Freeman E.S., Primack D. et al., 2009]. Применение различных методов хирургического лечения в основном эффективно в остром периоде ТБСМ [Sasso R.C., Vaccaro A.R., Chapman J.R. et al., 2009], но часто не приводит к улучшению функций СМ [Уварова О.А., Даминов В.Д., Зимина Е.В., 2010; Dai L.Y., Jiang L.S., Jiang S.D., 2009; Sadowsky C.L., McDonald J.W., 2009]. Поэтому в последние годы применяют новые технологии их восстановления, включая применение интратекальной трансфузии мобилизованных аутологичных стволовых клеток [Брюховецкий А.С., Карахан В.Б., 2005; Sadowsky C.L., 2009].

Ведущим проявлением ТБСМ является гипокинезия (или дефицит движений) [Сикорская И.С., Грицевич Н.М., Емельянов Г.А., 2010; Hasegawa K., Hirano T., Shimoda H. et al. 2008], на выраженность, которой в значительной степени влияет вынужденный длительный постельный режим - «клиностатическая гипокинезия». Ее влияние на костную ткань было квалифицировано как "иммобилизационный остеопороз", развитие которого исследователи связывают со снижением скорости процессов ремоделирования костной ткани, дефицитом механической стимуляции и в результате с избыточным выведением кальция, как одним из основных условий формирования остеопороза [Глазунов А.В., Жиляев Е.В. 2008; Omizo M., McClung M., Minkoff J. el al. 2008].

Проведение лечебно-реабилитационных мероприятий после хирургических вмешательств особенно при тяжелых повреждениях СМ незначительно повышает социальную адаптацию и качество жизни пациентов с ТБСМ, в связи, с чем требуется часто длительное применение комплекса современных методов восстановления функций СМ, основанных на использовании современных методов роботизированной кинезотерапии [Даминов В.Д., Кузнецов А.Н., Алексеева Т.В., 2008; Aarabi B., Koltz M., Ibrahimi D., 2008; Aubin C.E., Labelle H., Chevrefils C. et al., 2008].

Таким образом, проблема разработки новых подходов к лечению и реабилитации пациентов с ТБСМ сохраняет свою актуальность, приобретая не только научно-практическую, но и социально-экономическую значимость, ориентированную на повышение качества жизни пациентов.

Цель работы

Оптимизация процесса восстановления неврологических и функциональных нарушений у больных в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга на основе включения в комплексную терапию и реабилитацию современных методов роботизированной кинезотерапии и комплексона из группы бисфосфонатов.

Задачи исследования

1. Совершенствование методических приемов оценки нарушений и результатов восстановления функций спинного мозга в зависимости от степени и уровня его поражения при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий.

2. Исследование эффективности курсового применения современных методов роботизированной кинезотерапии в зависимости от степени и уровня поражения спинного мозга на основании применения 5 клинико-функциональных классов и 5 бальной шкалы.

3. Оценка степени влияния комплексона из группы бисфосфонатов в комплексе с современными методами роботизированной кинезотерапии на динамику восстановления функций спинного мозга.

4. Определение особенностей воздействия современных методов роботизированной кинезотерапии и сочетания их с комплексоном из группы бисфосфонатов на динамику основных маркеров костной резорбции, как биохимических показателей регресса проявлений остеопороза у больных травматической болезнью спинного мозга.

Научная новизна

Впервые были усовершенствованны методические приемы оценки нарушений функций спинного мозга и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий на основе выделения 5 клинико-функциональных классов /КФК/ (от I КФК - с минимальным сохранением или отсутствием функциональной активности спинного мозга - до V - с наибольшей ее выраженностью). Использование 5 клинико-функциональных классов позволило расширить возможности комплексной оценки неврологических и функциональных нарушений у больных с ТБСМ, а также определить исходный уровень компенсации как отправного пункта для прогнозирования возможности их восстановления в зависимости от степени и уровня поражения спинного мозга.

Впервые на основании использования 5 клинико-функциональных классов определены различия результатов применения в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий современных роботизированных методов кинезотерапии в зависимости от степени и уровня повреждения спинного мозга.

Впервые выявлено, что выраженность изменений содержания маркеров костной резорбции в венозной крови, как биохимических показателей формирования остеопороза, зависит от степени и уровня поражения спинного мозга.

Впервые показано, что применение в комплексной терапии и реабилитации сочетания комплексона из группы бисфосфонатов и роботизированных методов кинезотерапии дает более выраженный эффект в отношении восстановления функций спинного мозга и нормализации маркеров костной резорбции по сравнению с использованием только роботизированных методов кинезотерапии.

Практическая значимость работы

Выделение 5 клинико-функциональных классов расширяет возможности оценки неврологических и функциональных нарушений при травме спинного мозга, а так же результатов лечебно-реабилитационных мероприятий на основе перехода по сумме баллов в более благоприятный клинико-функциональный класс. Показана эффективность современных методов роботизированной кинезотерапии в отношении восстановления функций спинного мозга при травматическом его поражении, а одновременное применение бисфосфоната «Акласта» не только достоверно улучшает функции спинного мозга, но и снижает концентрацию маркеров костной резорбции в венозной крови, как важного биохимического показателя регресса проявлений остеопороза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий современных роботизированных методов кинезотерапии в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга оказывает положительное влияние на динамику клинико-неврологических и функциональных нарушений, в большей степени выраженную при травме на нижнегрудном и поясничном уровнях.

2. Использование 5 клинико-функциональных классов способствует расширению возможностей определения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, на основе перехода в более благоприятный клинико-функциональный класс. Для этого применяется 5 бальная шкала оценки не только двигательных и чувствительных нарушений, но и изменений мышечного тонуса, объема активных движений, выраженности болевого синдрома и способности к самообслуживанию.

3. Гипокинезия при травматической болезни спинного мозга ведет к формированию остеопороза, биохимическими показателями которого в венозной крови является повышение концентрации маркеров костной резорбции, степень которой преобладает у больных с травмой на шейном и верхне-среднегрудном уровнях спинного мозга, когда параличи и соответственно гипокинезия отличаются наибольшей выраженностью.

4. Показано преимущество сочетанного применения комплексона из группы бисфосфонатов и современных методов роботизированной кинезотерапии в отношении восстановления функций спинного мозга и снижения уровня маркеров костной резорбции в венозной крови как биохимических показателей профилактики прогрессирования остеопороза

Личный вклад автора в выполнение данной работы

Автором лично было проведено динамическое клинико-неврологическое обследование 60 больных в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга на основании использования 5 клинико-функциональных классов и 5 бальной шкалы, короткой Версии Опросника Здоровья -36 для изучения качества жизни, аппаратуры для исследования маркеров костной резорбции в венозной крови, а так же Визуальной Аналоговой Шкалы боли. Автор принимал активное участие в разработке и дифференцированном применение современных методов роботизированной кинезотерапии в зависимости от степени и уровня поражения спинного мозга.

Апробация

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2008г), VI международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», «I Научного Съезда Российского Общества врачей восстановительной медицины» (Москва, 9-10 сентября, 2009), XXXI итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2009г), XXXII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2010г), II международном конгрессе «Нейрореабилитация» (г. Москва, 1-2 июня, 2010г), на совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, врачей ГКБ№6 г.Москвы.

Внедрение результатов исследования

Разработанный автором метод оценки нарушений функций спинного мозга у больных с травматической болезнью спинного мозга на основе 5 клинико-функциональных классов внедрен в клиническую практику неврологического отделения (спинального) ГКБ №6 г. Москвы, МСЧ №60, в работе кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» при чтении лекций и проведении семинарских занятий.

Публикации

Основные результаты исследования отражены в 9 публикациях, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана по традиционной схеме: состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц и 19 рисунков. Библиография содержит 175 работ отечественных и зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Обследовано 60 больных в промежуточном периоде ТБСМ, которым проводилось восстановительное лечение в Центральной клинической больнице восстановительного лечения в отделении для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с травмами центральной нервной системы. Из них мужчин - 32 пациента, женщин - 28. Возраст больных колебался от 17 до 55 лет, средний возраст - 31,25±5,69 лет, из них 83,33 % были в наиболее трудоспособном возрасте - от 21 до 40 лет. Все больные поступали в 4-е неврологическое отделение ЦКБВЛ в среднем через 41+11,3 дней из нейрохирургических отделений после интенсивной терапии, декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств, с применением различных методов коррекции и стабилизации позвоночника. Использовались реконструктивные микрохирургические операции по реваскуляризации и реиннервации спинного мозга, свободная аутопластика, дополненная менингорадикулолизом и др. и начальные этапы реабилитации (медикаментозная терапия ИРТ, ФЗТ, ЛФК, массаж и др.).

С травматическим повреждением шейного отдела было 20 больных (С₁-С₄ - 8 (13,33%), С₅-С₇ - 12 больных (20%)) - I уровень, верхне-и средне-грудного - II уровень - 20 пациентов (D₂-D₅ - 8 (13,33%), D₆-D₉ - 12 (20%)), грудо-поясничного и поясничного - III уровень - 20 (D₁₀-D₁₂ - 13(21,67%)), L₂-L₅ - 7 больных (11,67%)). У больных с повреждением шейного отдела спинного мозга травмы ныряльщика были у 10 и ДТП также у 10 пациентов. На II уровне травма была получена в результате падения с высоты - у 12 и ДТП - у 8, на III уровне травмы были вследствие падения с высоты - у 8 и ДТП - у 12 пациентов.

Флексионно-компрессионные и компрессионные (переломы, сопровождающиеся клиновидной деформацией тела позвонка и оскольчатые переломы) встречались у 45 пациентов (75%), флексионно-дистракционные переломы с вывихами в межпозвоночных суставах у 12 пациентов (20%), экстензионные переломы у 3-х пациентов (5%). 27 пациентов (45%) при госпитализации носили иммобилизационные корсеты, 3 пациента (5%) применяли головодержатель, 14 пациентов (23.33%) носили полужесткий грудопоясничный корсет и 10 пациентов (16,67%) полужесткий корсет для иммобилизации поясничного отдела. Закрытая черепно-мозговая травма (в виде сотрясения головного мозга) отмечена у 45 больных (75%).

Методы исследования

Клинико-неврологическое и соматическое обследование включало сбор анамнестических данных, неврологический осмотр.

Оценка болевого синдрома проводилась с использованием Визуальной Аналоговой Шкалы боли (ВАШ).

Биохимические исследования проводились на иммунохимическом анализаторе «COBAS e411» производство «ROCHE-HITACHI» Япония для исследования маркеров костной резорбции в венозной крови (N- терминальный пропептид общего проколлагена (total P1NP), С-терминальный телопептид, продукт дегидратации коллагена 1 типа (b-CrossLaps), кальций-связывающий белок (N-MID Osteocalcin).

Рентгенографию (на рентгеновской установке «Iconos R200» фирмы «Siemens» Германия) и МРТ (на аппарате «Aperto», фирмы «HITACHI» Япония) позвоночника и спинного мозга.

Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерной программы «Облегчённые способы статистического анализа в клинической медицине». Применяли методы математической статистики с использованием критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0.05.

Основной задачей исследования больных являлось определение исходного уровня компенсации утраченных функций спинного мозга и прогнозирование возможности их восстановления, чему способствовало выделение 5 клинико-функциональных классов (от I - с минимальным сохранением или отсутствием функций спинного мозга до V - с наибольшим), что давало возможность (в отличие от 5-ранговой шкалы, разработанной Американской Ассоциацией Спинальной Травмы /American Spinal Injury Association/) провести более глубокий анализ всего многообразия неврологических и функциональных нарушений (см. табл. 1) за счет добавления важных признаков: боль, мышечный тонус, объем активных движений, способность к самообслуживанию. При этом появляется возможность суммарно (в баллах) оценить фоновые показатели и их динамику в результате лечебно-реабилитационных мероприятий (на основании перехода в более благоприятный КФК).

Таблица 1. Выделение 5 клинико-функциональных классов в зависимости от выраженности клинико-неврологических и функциональных нарушений спинного мозга при травматическом его повреждении.

№ п/п	Выраженность симптомов поражения спинного мозга (в баллах)	КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КЛАСС
		I	II	III	IV	V
1	Мышечной силы в конечностях	0-1	1-2	2-3	3-4	4-5
2	Объема активных движений	0-1	1-2	2-3	3-4	4-5
3	Изменений мышечного тонуса	0-1	1-2	2-3	3-4	4-5
4	Болевого синдрома	0-1	1-2	2-3	3-4	4-5
5	Нарушений чувствительности	0-1	1-2	2-3	3-4	4-5
6	Способности к самообслуживанию	0-1	1-2	2-3	3-4	4-5
	Суммарный балл по каждому больному	0-5	6-11	12-17	18-23	24-30

1. Мышечная сила

5 - норма.

4 - активные движения в полном объеме с преодолением сопротивления.

3 - активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести.

2 - активные движения в полном объеме при исключении влияния силы тяжести.

1 - пальпируемое, либо видимое активное напряжение мышц.

0 - отсутствие признаков активного напряжения мышц.

2. Нарушения объема активных и пассивных движений.

5 - без ограничений.

4 - активные движения в полном объеме, с постепенным снижением их амплитуды из-за повышенной утомляемости мышц.

3 - объем активных движений ограничен из-за слабости в мышцах и высокого мышечного тонуса.

2 - объем активных движений резко ограничен из-за высокого мышечного тонуса, а пассивных - из-за мышечных контрактур.

1 - объем активных и пассивных движений почти полностью отсутствует из-за значительной выраженности мышечных контрактур и/или дистрофических изменений в суставах.

0 - объем активных и пассивных движений полностью отсутствуют.

3. Мышечный тонус.

5 - нормальный.

4 - легкое повышение или снижение тонуса мышц.

3 - умеренное повышение или снижение тонуса мышц.

2 - выраженное повышение или снижение тонуса мышц.

1 - резкая спастичность мышц или их атония.

0 - контрактуры мышц.

4. Болевой синдром

5 - отсутствует (0 баллов по шкале ВАШ).

4 - незначительная боль, провоцируемая длительным пребыванием в одной позе, резкими наклонами туловища и др. (1-2 балла по шкале ВАШ).

3 - возникновение нерезкой боли при ходьбе, сидении свыше 10-15 минут, наклонах туловища ниже 60⁰ и др. (3-4 балла по шкале ВАШ).

2 - спонтанная боль, возникающая при незначительных движениях в пределах постели, нередко сопровождающаяся парестезиями (5-6 баллов по шкале ВАШ).

1- спонтанная боль, возникающая в постели в расслабленном состоянии, часто со жгучим оттенком и парестезиями, купируется анальгетиками (7-8 баллов по шкале ВАШ).

0 - выраженная спонтанная боль, не купирующаяся после приема анальгетиков (9- 10 баллов по шкале ВАШ).

5. Нарушение чувствительности

5 - сохранена.

4 - легкая гиполгезия по проводниковому типу.

3 - гиполгезия по проводниковому типу носит более выраженный характер.

2 - значительные нарушения болевой чувствительности по проводниковому типу в сочетании с гиперестезией, гиперпатией, парестезиями.

1- грубые расстройства поверхностной и глубокой чувствительности по проводниковому типу в сочетании с дизестезией, гиперпатией и др.

0- анестезия по проводниковому типу.

6. Способность к самообслуживанию

5 - сохранена.

4 - самообслуживание осуществляется в медленном темпе.

3 - передвижение только с помощью ортопедических приспособлений, что резко ограничивает возможности самообслуживания и требует частичного постороннего ухода.

2 - посторонний уход осуществляется в большем объеме из-за резких ограничений движений даже с помощью ортопедических приспособлений.

1 - движения возможны только в пределах постели и требуется постоянный и полный посторонний уход.

0 - отсутствие возможности себя обслуживать даже в пределах постели.

60 больных с ТБСМ были разделены на 2 группы: 1 группа - 45 пациентов (по 15 на каждом уровне), которым в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятии применяли современные роботизированные методы кинезотерапии (см. табл. 2); 2 группа - 15 больных (по 5 на каждом уровне), которым одновременно применяли комплексон из группы бисфосфонатов «Акласта» (см. табл. 3).

Таблица 2. Распределение больных 1 группы по КФК в зависимости от степени и уровня поражения спинного мозга (при поступлении).

Уровень поражения	I КФК	II КФК	III КФК	IV КФК	V КФК	Итого больных:
I	11	2	1	1	0	15
II	9	4	2	0	0	15
III	4	6	3	2	0	15
Всего:	24	12	6	3	0	45

Таблица 3. Распределение больных 2 группы по КФК в зависимости от степени и уровня поражения спинного мозга (при поступлении).

Уровень поражения	I КФК	II КФК	III КФК	IV КФК	V КФК	Итого больных:
I	3	2	0	0	0	5
II	3	2	0	0	0	5
III	1	2	1	1	0	5
Всего больных:	7	6	1	1	0	15

Как видно из табл. 2 и 3, I КФК преобладал у лиц с травмой на I и II уровнях. II, III и IV КФК преимущественно отмечался у больных с травмой спинного мозга на III уровне.

Таблица 4. Средние показатели мышечной силы при поступлении

Уровень поражения	Мышечная сила в верхних и нижних конечностях (в баллах)
	В 1 группе	Во 2 группе
I	0,6+0,35	0,5+0,28
	Мышечная сила в нижних конечностях (в баллах)
II	0,1+0,1	0,2+0,25
III	2,3+0,6	2,6+0,33

Таблица 5. Средние показатели объема активных движений

Уровень поражения	Объем активных движений (в баллах)
	В 1 группе	Во 2 группе
I	1,4+0,36	1,3+0,33
II	2,0+0,43	1,9+0,25
III	2,3+0,6	2,7+0,6

Таблица 6. Средние показатели изменений мышечного тонуса

Уровень поражения	Изменения мышечного тонуса (в баллах)
	В 1 группе	Во 2 группе
I	1,7+0,35	1,6+0,35
II	1,3+0,34	1,1+0,33
III	2,8+0,52	2,9+0,25

Таблица 7. Средние показатели изменений чувствительности

Уровень поражения	Изменения чувствительности (в баллах)
	В 1 группе	В 2 группе
I	0,88+0,52	1,0+0,3
II	0,6+0,44	0,5+0,33
III	3,14+0,52	3,4+0,25

Таблица 8. Средние показатели интенсивности болевого синдрома

Уровень поражения	Выраженность болевого синдрома (в баллах)
	В 1 группе	Во 2 группе
I	0,8+0,40	0,6+0,3
II	0,33+0,26	0,5+0,3
III	2,71+0,20	2,9+0,25

Таблица 9. Средние показатели способности к самообслуживанию

Уровень поражения	Способность к самообслуживанию (в баллах)
	В 1 группе	Во 2 группе
I	1,0+0,5	1,0+0,3
II	1,3+0,2	1,2+0,2
III	2,6+0,54	2,9+0,3

Таким образом, выделение 5 КФК способствовало комплексной оценке неврологических и функциональных нарушений у больных в промежуточном периоде ТБСМ в зависимости от степени и уровня поражения спинного мозга, при чем наихудшие показатели при поступлении в ЦКБВЛ отмечались на I и II уровнях, лучшие - на III.

Таблица 10. Показатели концентрации total P1NP при поступлении

Уровень поражения СМ	Концентрация total P1NP (норма - <36,4 нг/мл)
	В 1 группе	Во 2 группе
I	338,7+87,4	325,7+76,4
II	145,8+26,56	128,8+15,31
III	112,4+12,8	114,25+11,3

Таблица 11. Показатели концентрации b-CrossLaps при поступлении

Уровень поражения СМ	Концентрация b-CrossLaps (норма <0,3 нг/мл)
	В 1 группе	Во 2 группе
I	1,26+0,215	1,15+0,3
II	1,009+0,119	0,9+0,21
III	0,93+0,06	0,83+0,07

Таблица 12. Показатели концентрации N-MID Osteocalcin при поступлении

Уровень поражения СМ	концентрация N-MID Osteocalcin (норма <26,3 нг/мл)
	В 1 группе	Во 2 группе
I	37,6+2,7	38,3+2,7
II	35,3 +1,54	34,5 +1,13
III	34,9+1,54	35,2+1,21

Таким образом, значительное повышение концентрации маркеров костной резорбции в венозной крови отмечалось на всех уровнях поражения спинного мозга, преимущественно на шейном, что является биохимическом показателем формирования остеопороза.

Методы лечения и реабилитации

Проводились: медикаментозная терапия (глиатилин, церебролизин, актовегин, трентал, мексидол, кортексин, нейромидин, миорелаксанты при спастических параличах, антидепрессанты), физиотерапевтические процедуры, ЛФК, ИРТ, массаж, ГБО. Основной акцент сделан на применении комплекса современных методов роботизированной кинезотерапии:

стол-вертикализатор «Баланс-тренер» «MOTOmed» «Vario-Line HV»

«Локомат» «Аккорд»



«THERA-LIVE».

Тренажеры «Баланс-тренер», «MOTOmed», «Локомат» основаны на принципе биологической обратной связи. Тренажеры «Аккорд» и «THERA-LIVE» также работают по принципу биологической обратной связи, но с одновременным использованием многоканальной электростимуляции.

Дифференцированный подход к использованию современных методов роботизированной кинезотерапии.

— Стол-вертикализатор «Vario-Line HV» применяется для тренировки вертикальной позы, исключающей возможность ортостатического коллапса при травме на I уровне, характеризующейся длительной «клиностатической гипокинезией».

— Тренажер «Баланс-тренер» сочетает вертикализацию, тренировку равновесия, снижает мышечный тонус (особенно когда имеется выраженная спастичность) в нижних конечностях при травме на I-III уровнях.

— Тренажер «MOTOmed» позволяет проводить безопасную кинезотерапию при спастичности мышц верхних (при травме на I уровне) и нижних конечностей (при травме на I-III уровнях), благодаря режиму «спазм-контроль».

• «Локомат» применялся при условии адаптации к вертикальной позе у больных с травмой на I-III уровня для восстановления правильного физиологического стереотипа ходьбы, снижения спастичности мышц, восстановления подвижности суставов, адаптации сердечно-сосудистой системы к динамическим нагрузкам.

— «Аккорд», «THERA-LIVE» активизирует мышцы за счет их электростимуляции и активной тренировки с преодолением сопротивления тренажера, преимущественно при травме на II и III уровнях (особенно при наличии низкого мышечного тонуса).

Таблица 13. Динамика средних показателей восстановления функций спинного мозга

Показатели изменений функций СМ (в баллах).	Уровни поражения спинного мозга
	I	II	III
	1	2	3	1	2	3	1	2	3
Мышечная сила	0,6 + 0,35	1,0 + 0,4**	1,1 + 0,3**	0,1 + 0,1	0,6 + 0,3**	0,6 + 0,4**	2,3 + 0,6	3,4 + 0,5***	3,8 + 0,4***
Объем активных движений	1,4 + 0,36	2,4 + 0,4**	2,5 + 0,35**	2,0 + 0,43	2,5 + 0,35*	2,6 + 0,5*	2,3 + 0,6	4,0 + 0,29***	4,2 + 0,23***
Мышечный тонус	1,7 + 0,35	2,4 + 0,5*	2,5 + 0,4*	1,3 + 0,34	1,8 + 0,3*	1,9 + 0,6*	2,8 + 0,5	3,85 + 0,41***	4,0 + 0,72***
Чувствительность	0,88 + 0,52	1,22 + 0,54*	1,3 + 0,22*	0,6 + 0,14	0,75 + 0,14*	0,83 + 0,16*	3,1 + 0,5	3,85 + 0,25*	3,98 + 0,41*
Болевой синдром	0,8 + 0,4	1,3 + 0,5*	1,4 + 0,3*	0,33 + 0,26	0,44 + 0,3*	0,52 + 0,26*	2,7 + 0,2	3,57 + 0,31**	3,97 + 0,44**

Примечание: 1 - до реабилитации, 2 - после применения современных методов роботизированной кинезотерапии, 3 - сочетание их с бисфосфонатом - «Акласта». *- p>0,05, **- p<0,05, ***- p<0,001.

Использование роботизированных методов кинезотерапии и особенно в сочетании с «Акластой», как видно из табл. 13., позволило улучшить показатели восстановления функций спинного мозга (в баллах), особенно двигательных, преимущественно на III уровне.

Таблица 14. Динамики средних показателей концентрации МКР.

Маркеры костной ткани	I уровень	II уровень	III уровень
	1	2	3	1	2	3	1	2	3
total P1NP (норма <36,4 г/мл)	338,7+ 87,4	383 + 8,5*	53,1 + 4,2***	145,8 + 26,56	164,6+ 30,1*	45,2 + 3,6***	112,4 + 12,8	133,8 + 16,1*	38,1 + 5,2***
b-сrossLaps (норма <0,3 нг/мл)	1,26 + 0,215	1,05 + 0,22*	0,45 + 0,27***	1,1 + 0,12	0,78 + 0,1*	0,38 + 0,1***	0,93 + 0,06	0,72 + 0,1**	0,22 + 0,1***
N-MID Osteocalcin (норма <26,3 нг/мл)	37,6 + 2,7	31,7 + 2,8*	20,4 + 2,7***	35,3 + 1,5	28,7 + 2,1**	18,7 + 2,5***	34,9 + 1,54	31,5 + 1,4*	19,7 + 2,3***

Примечание: 1 - до реабилитации, 2 - после применения современных методов роботизированной кинезотерапии, 3 - после применения современных методов роботизированной кинезотерапии в сочетании с бисфосфонатом «Акласта». *- p>0,05, **- p<0,05, ***- p<0,001.

Применение комплексона из группы бисфосфонатов в комплексе с роботизированной кинезотерапией с высокой достоверностью снизило концентрации в венозной крови МКР, что являлось важным биохимическим показателем регресса развития остеопороза в промежуточном периоде ТБСМ. Это давало возможность в большем объеме использовать современные методы роботизированной кинезотерапии. Одновременно применение комплексона из группы бисфосфонатов характеризовалось уменьшением или исчезновением болевого синдрома, что также отражалось на повышении двигательной активности больных.

Таблица 15. Количество больных 1 группы, перешедших в более благоприятный КФК.

Уровень поражения	I КФК	II КФК	III КФК	IV КФК	V КФК	Итого больных:
I	0	4	2	1	1	8
II	0	2	0	1	0	3
III	0	2	4	3	2	11
Всего:	0	8	6	5	3	22

Как видно из табл. 15, перехода в более тяжелый КФК не отмечалось не у одного больного. На I уровне в более благоприятный КФК перешло 8 пациентов (53,3%), на II уровне - 3 (20%), на III - 11 (73,3%). Использование в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий современных методов кинезотерапии характеризовалось переходом в более благоприятный КФК в 48,9% случаев, с лучшей динамикой при травме на III уровне.

Таблица 16. Количество больных 2 группы, перешедших в более благоприятный КФК

Уровень поражения	I КФК	II КФК	III КФК	IV КФК	V КФК	Итого больных:
I	0	1	2	0	0	3
II	0	1	1	0	0	2
III	0	1	2	1	1	5
Всего:	0	3	5	1	1	10

Как видно из табл. 16, после применения бисфосфоната «Акласта» на I уровне в более благоприятный КФК перешло 3 пациентов (60%), на II уровне - 2 (40%), на III - 5 (100%). Использование в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий современных методов кинезотерапии и «Акласта» характеризовалось переходом в более благоприятный КФК в 66,7% случаев, что на 17,8% больше, чем при использовании только комплекса роботизированной кинезотерапии.

Таким образом, четко отмечается лучшая динамика перехода в более благоприятный КФК при использовании в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий сочетания современных методов роботизированной кинезотерапии и наиболее активного комплексона из группы бисфосфонатов. При чем, большее число больных, перешедших в более благоприятный КФК, отмечено при травме на III уровне, что нашло свое отражение в улучшении качества жизни.

Таблица 17. Изменения средних показателей Физической Активности (ФА) и физических проблем в ограничении жизнедеятельности (ФПОЖ) в % в зависимости от степени и уровня поражения СМ.

Показатели качества жизни	I уровень	II уровень	III уровень
	1	2	3	1	2	3	1	2	3
ФА	28 +3,1	30 +2,9	31 +2,1	31 +3,8	32 +3,5	33 +2,9	33 +3,5	38 +4,1	38 +3,1
ФПОЖ	19 +3,8	23 +4,8	24 +3,2	23 +3,2	24 +2,9	25 +2,5	26 +3,4	29 +3,3	30 +2,3

Примечание: 1 - до реабилитации, 2 - 1 группа (45 больных), 3 - 2 группа (15 больных).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многообразие патогенетических механизмов развития травматической болезни спинного мозга часто затрудняет восстановление функций СМ и в связи с этим устранение фактора гипокинезии, вызывающего "иммобилизационный остеопороз", что предопределяет важность данной медико-социальной и экономической проблемы.

Известные методы оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятии не в полной мере отражают динамику восстановления всего многообразия неврологических и функциональных нарушений при ТБСМ. Для совершенствования методических приемов клинико-функциональной оценки изменений функций СМ и их восстановления были выделены 5 клинико-функциональных классов, дающих возможность провести более глубокий анализ нарушений функций СМ за счет добавления таких важных признаков, как боль, мышечный тонус, объем активных движений, способность к самообслуживанию. При этом появляется возможность суммарно (в баллах) оценить исходный уровень компенсации утраченных функций и прогнозировать их восстановление.

Было выделено 2 группы больных: 1 группа - 45 пациентов, которым в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий дифференцированно применяли современные роботизированные методы кинезотерапии в зависимости от уровня и степени поражения спинного мозга; 2 группа - 15 больных, где одновременно использовали комплексон из группы бисфосфонатов «Акласта». После курса лечебно-реабилитационных мероприятий в 1 группе переход в более благоприятный КФК отмечен в 48,9% случаев, во 2 - в 66,7%, что на 17,8% больше по сравнению с использованием только роботизированной кинезотерапии. Положительное действие бисфосфоната можно объяснить регуляцией нарушений в Са²⁺-обмене, которые после травмы спинного мозга играют важную роль в патофизиологическом каскаде клеточных изменений.

Для профилактики развития остеопороза мы использовали современные роботизированные методы кинезотерапии, способствующие более быстрой активизации двигательной активности больных. Но проблему коррекции маркеров костной резорбции нельзя решить только устранением фактора гипокинезии. Поэтому, мы одновременно использовали комплексон из группы бисфосфонатов для нормализации процесса костного ремоделирования и повышения анаболического эффекта, стимулирующего образование новой кости. После применения комплексона из группы бисфосфонатов в сочетании с роботизированной кинезотерапией средние показатели исследуемых маркеров костной резорбции снизились с высокой достоверностью (р<0,001), что на биохимическом уровне являлось важным показателем регрессирования проявлений остеопороза. При этом улучшились и показатели восстановления функций спинного мозга, что нашло свое отражение в повышении качества жизни больных.

По данным использования 5 КФК наибольший эффект в отношении восстановления функции СМ дает сочетанное применение современных методов роботизированной кинезотерапии и комплексона из группы бисфосфонатов.

ВЫВОДЫ

1. Полиморфизм клинико-неврологических проявлений и особенности изменений качества жизни у больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном периоде зависят не только от уровня поражения спинного мозга, но и от глубины расстройств в двигательной и чувствительной сферах, а также от выраженности психоэмоциональных нарушений на момент проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

2. Включение комплексона из группы бисфосфонатов «Акласта» в сочетании с роботизированной кинезотерапией в лечебно-реабилитационный комплекс больных с травматической болезнью спинного мозга улучшает показатели функций спинного мозга (на основании перехода в более благоприятный клинико-функциональный класс) до 66,7%, что на 17,8% больше чем при использовании в данном комплексе только методов роботизированной кинезотерапии.

3. Современные методы роботизированной кинезотерапии положительно влияют на снижение уровня b-CrossLaps и N-MID Osteocalcin - основных маркеров костной резорбции, а в сочетании с бисфосфонатом «Акласта» динамика снижения маркеров костной резорбции, включая total P1NP, отличается высокой степенью достоверности (р<0,001) на всех уровнях поражения спинного мозга, что свидетельствует о снижении деструкции костных структур, исключающего возможность патологических переломов при применении роботизированной кинезотерапии.

4. Выделение 5 клинико-функциональных классов (КФК) на основе использования 5 бальной шкалы расширяет возможности оценки всего многообразия неврологических и функциональных нарушений при травматической болезни спинного мозга за счет добавления таких признаков, как боль, мышечный тонус, объем активных движений, способность к самообслуживанию, а также суммарно (в баллах) и на основании перехода в более благоприятный КФК определить эффективность различных вариантов лечебно-реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с травматической болезнью спинного мозга для оптимизации снижения выраженности гипокинезии и профилактики обусловленного ею остеопороза необходимо включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий современных методов роботизированной кинезотерапии, требующих дифференцированного применения в зависимости от уровня поражения спинного мозга.

2. Использование 5 клинико-функциональных классов и 5 бальной шкалы расширяет возможности оценки неврологических и функциональных нарушений при травматической болезни спинного мозга, а также позволяет суммарно (в баллах) и на основании перехода в более благоприятный КФК с большей степенью достоверности оценить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

3. Для выявления признаков остеопороза необходимо исследование маркеров костной резорбции в венозной крови, как наиболее значимых биохимических показателей развития данного процесса, часто препятствующего полноценному проведению роботизированной кинезотерапи из-за возможности патологических переломов.

4. Для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и торможения процесса формирования остеопороза необходимо применение роботизированной кинезотерапи в сочетании с комплексоном из группы бисфосфонатов, наиболее эффективным из которых в настоящее время считается «Акласта».

5. Применение комплексона из группы бисфосфонатов в комплексе с методами роботизированной кинезотерапии повышает эффективность воздействия на биохимические показатели формирования остеопороза и на клинико-неврологические и функциональные проявления травматической болезни спинного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дашко И.А. Сравнительная оценка эффективности комплексной терапии в зависимости от уровня травматического поражения спинного мозга. Труды конференции // XXX юбилейная итоговая конференция молодых ученых/ ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет». М., 24-28 марта 2008. - С. 77-78.

2. Дашко И.А. Селезнев А.Н. Значение выделения функциональных классов для динамического контроля эффективности различных вариантов лечебных мероприятий у больных с последствиями травм спинного мозга. Труды конференции // Преемственность поколений - основа развития неврологии: ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет». М., 2008. - С. 155-159.

3. Дашко И.А. Современные методы лечения и оценка их эффективности на ранних этапах развития травматической болезни спинного мозга. Труды конференции // XXXI итоговая конференция молодых ученых/ ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет». М., 16-30 марта 2009. - С. 92-93.

4. Дашко И.А., Селезнев А.Н., Дашко А.И., Кунаева О.В. Эффективность современных методов реабилитации больных в восстановительном периоде травматической болезни спинного мозга. Материалы юбилейной научно-практической конференции посвященной 40-летию ЦКБВЛ ФМБА России // Новые технологии восстановительной медицины/ М., 23-24 апреля 2009. - С. 45-46.

5. Селезнев А.Н., Дашко И.А., Дашко А.И. Оценка эффективности современных методов лечения и реабилитации на промежуточном этапе травматической болезни спинного мозга в зависимости от уровня и степени его повреждения. // Медицина критических состояний/ № 5 (сентябрь-октябрь) 2009. - С. 3-11.

6. Дашко И.А., Селезнев А.Н., Дашко А.И. Влияние современных методов кинезотерапии на показатели маркеров костной ткани у больных с травматической болезнью спинного мозга. Труды национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». М., 2-3 декабря 2009. - С. 351.

7. Дашко И.А. Влияние кинезотерапии и комплексонов на восстановление двигательных нарушений и взаимосвязанных с ними проявлений остеопороза у больных с травматической болезнью спинного мозга. Труды конференции // XXXII итоговая конференция молодых ученых/ ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет». М., 15-22 марта 2010. - С. 95-96.

8. Селезнев А.Н., Дашко И.А., Дашко А.И. Реабилитация больных, перенесших декомпрессивно-стабилизирующие операции, в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга. Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2010. Том 5, № 1. - С. 59-63.

9. Селезнев А.Н., Арцруни М.Г., Зима Л.Н., Оганесян Е.В., Дашко И.А. Новые подходы к оценке эффективности реабилитации больных с травматическим поражением спинного мозга. Материалы конгресса «II Международный конгресс «Нейрореабилитация» М., 1-2 июня 2010. С. 128-129.

Размещено на Allbest.ru

...