Роль гепатопротекторов в коррекции функции печени при механической желтухе

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тема:

Роль гепатопротекторов в коррекции функции печени при механической желтухе

Абдулмуслимов Арсен Магомедшарипович

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский Государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, Дибиров доктор медицинских наук, профессор Магомед Дибирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, Хатьков профессор Игорь Евгеньевич

Заслуженный врач РФ, Мумладзе доктор медицинских наук, профессор Роберт Борисович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев

Список сокращений

ГРС - гепато-ренальный синдром,

ЖКБ - желчно-каменная болезнь,

ИБС - ишемическая болезнь сердца,

КТ - компьютерная томография,

ПСТ - папилосфинктеротомия

РПХГ - ретроградная панкреато-холангиография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Наиболее частым осложнением обструктивных заболеваний желчных путей и периампулярной зоны является механическая желтуха (Гальперин Э.И., 1999; Ермолов А.С., 2006; Брискин Б.С., 2007 и др.).

Восстановление адекватного оттока желчи в кишечник является основным принципом лечения механической желтухи, профилактики печеночной недостаточности и летальности.

Однако, несмотря на внедрение новых высокотехнологических методов диагностики и практическую медицину более совершенных способов лечения в практическую медицину, летальность при этой патологии остается высокой и достигает 10-30%. По мнению ряда авторов (Савельев Е.С., 2006, Гальперин Э.И., 2007, Ермолов А.С., 2007) функциональная недостаточность печени и желудочно-кишечные кровотечения являются наиболее частыми причинами смерти больных, оперированных по поводу осложнений желчнокаменной болезни и опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны с явлениями механической желтухи. Литературные источники свидетельствуют о тяжелых изменениях, развивающихся в паренхиме и кровоснабжении печени, а также других жизненно важных органах при длительно существующей механической желтухе. Не вызывает сомнений о необходимости применения гепатопротекторов при лечении механической желтухи.

Несмотря на большое количество научных работ в хирургии и гепатологии, посвященных диагностике и лечению острой печеночной недостаточности при механической желтухе, в настоящее время нет эффективного препарата выбора для профилактики и лечения печеночно-клеточной недостаточности при механической желтухе.

С целью улучшения функционального состояния печени в настоящее время широко применяют различные гепатопротекторы растительного и животного происхождения (эссенциальные фосфолипиды, силимарин, гептрал, гепатосан), однако их эффективность при механической желтухе не высока, стимулирует орнитиновый цикл мочевинообразования и таким образом повышает детоксикационную функцию и метаболизм печеночных клеток (Ferensi P.-2003).

Цель исследования

Улучшить результатов лечения больных с механической желтухой путем улучшения функции печени с применением препарата «Гепа-Мерц».

Задачи исследования

1. Провести анализ причин летальности и характер морфологических изменений в печени у умерших больных на фоне механической желтухи.

2. Оценить функциональное состояние печени, портального кровотока и морфологических изменений печени в зависимости от тяжести механической желтухой.

3. Изучить эффективность препарата «Гепа-Мерц» в профилактике и лечении острой печеночно-клеточной недостаточности при хирургическом лечении механической желтухи.

4. Уточнить оптимальную методику и длительность эффективного применения препарата «Гепа-Мерц» в комплексном лечении и профилактике осложнений механической желтухи.

Научная новизна

1. Впервые изучена взаимосвязь морфологических изменений печени, биохимических показателей, функционального состояния печении и почек, портального кровотока, что позволила прогнозировать исход острой печеночно-клеточной недостаточности у больных с механической желтухой.

2. С помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования досконально изучены особенности портального кровообращения, а также функциональное состояние печени и почек у пациентов по степени тяжести механической желтухи и их динамика при длительном применении препарата «Гепа-Мерц».

3. Разработана эффективная схема с включением в комплекс мероприятий препарата «Гепа-Мерц», позволяющая проводить эффективную профилактику и лечение острой печеночной и почечной недостаточности у больных с механической желтухой

Практическая значимость работы

На основании проведенных исследований установлено, что при механической желтухе, независимо от причины отмечается резкое нарушение функционального состояния печени с резким нарушением портального кровообращения и тяжесть печеночно-клеточной недостаточности напрямую связана со снижением портального кровотока.

Установлено, что профилактику печеночно-клеточной недостаточности необходимо проводить сразу при установлении диагноза с продолжением в послеоперационном периоде до нормализации функции печени.

Доказана высокая эффективность препарата «Гепа-Мерц» в профилактике и лечении острой печеночной недостаточности, которую необходимо вводить внутривенно 10-15 мл в сутки сразу при установлении диагноза механическая желтуха и после операции в среднем в течение 15-20 суток.

Положения, выносимые на защиту

1. При механической желтухе наряду с нарушениями функции печени отмечается выраженное снижение портального кровотока, что играет важную роль в нарушении функции печеночных клеток и развитии печеночно-клеточной недостаточности.

2. Морфофункциональное изменения печени при механической желтухе не зависят от причины, а являются следствием длительного нарушения оттока желчи и нарушений портального кровотока.

3. Для профилактики острой печеночной недостаточности и защиты печеночных клеток при механической желтухе необходимо с момента установления диагноза и поступления больного в стационар внутривенно вводить 10-15 мл 2 р. в сутки препарата «Гепа-Мерца» в комплексе с детоксикационной, антибактериальной и противоязвенной терапией.

4. Во время и после операции при механической желтухе необходимо продолжать внутривенное введение препарата «Гепа-Мерц» в сочетании с противоязвенной терапией до полной компенсации функции печени и заживления острых эрозивно-язвенных поражений желудка и 12 п. к.

Внедрение результатов работы в практику

Схема лечения с использованием препарата «Гепа-Мерц» внедрена в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №50, ГКБ №81, ГВВ №1 г. Москвы.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Содержание работы

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения и ретроспективные исследования 191 больных с картиной механической желтухи.

По поводу желчнокаменной болезни с механической желтухой на лечении находились 131 пациентов. С механической желтухой опухолевого генеза было 60 больных: рака желчного пузыря со сдавлением холедоха - 13, рака общего желчного протока - 17, рака головки поджелудочной железы - 30. При стационарном обследовании больных выявлено, что цирроз печени имеется у 11 (5,8%) пациентов, хронический гепатит - 20 (11%), жировой гепатоз - 137 (69%). Вторичные метастатические поражения печени выявлены у 23 из 60 пациентов, что составило 38%.

Для проведения сравнительного анализа результатов обследования и лечения было сформировано 3 группы.

I группу (ретроспективного анализа) составили 66 пациентов, умершие за период с 1990 по 2000 годы в клинике от механической желтухи. В этой группе проводилось изучение морфологических и функциональных изменений печени при механической желтухе. При лечении в этой группы гепатопротекторы вообще не применялись.

II группу (контрольная) составили 64 пациентов с заболеваниями внепеченочных желчевыводящих путей и поджелудочной железы, осложненные механической желтухой. В ходе хирургического лечения в комплексе стандартной консервативной терапии пациенты этой группы в качестве гепатопротектора получали эссенциале по 10-15 мл 2 раза в сутки.

Ш группу (основная) составили 61 пациентов с аналогичной патологией, которым до и после хирургического лечения проводили аналогичную терапию с применением в качестве гепатопротектора препарата «Гепа-Мерц» по 10-15 мл 2 р. в сутки до полной нормализации функциональных показателей печени (в среднем 15-20 суток в зависимости от тяжести механической желтухи и печеночной недостаточности).

Анализ всех показателей показал, что среди II, III, IV групп практически не было отличия по тяжести исходного состояния, которую определяли по шкале "SAPS".

Диагностику заболеваний органов гепатобилиарной и панкреатодуоденальной зоны при механической осуществляли комплексное с использованием клинико-биохимических анализов крови, инвазивных и неинвазивных методов исследования органов брюшной полости.

При диагностике поражений печени применяли биохимические методы функционального состояния печени, УЗИ и КТ печени, данные доплерографии воротной вены, лапароскопические данные и гистологические исследования биоптатов печени взятых интраоперационно и при аутопсии.

Для биохимической диагностики функционального состояния печени использовали лабораторные тесты функционального состояния печени с определением уровня общего белка, мочевины, билирубина и его фракции, уровня ЩФ (щелочная фосфатаза) и активности аминотрансфераз АЛТ и АСТ.

Параллельно с лабароторными исследованиями крови применяли динамическое ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое выполнено у 100%.

УЗИ органов брюшной полости проводили на ультразвуковом сканере «Sonos-100» Фирмы «Hewlett-Packard», США, работающем в реальном масштабе времени, датчиком 3,5 МГц.

Следует отметить ценность и информативность динамического наблюдения за состоянием желчевыводящих путей при механической желтухе в до- и послеоперационном периодах одним и тем же специалистом

При оценке состояния печени учитывали ультразвуковую семиотику: размеры, эхоструктуру паренхимы печени, ширину холедоха в проксимальном и дистальном отделах, размеры и эхо-структуру поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в животе.

При доплерографии воротной вены оценивались объемная и линейная скорость кровотока, по которым можно объективно оценить динамику кровоснабжения паренхимы печени.

Распределение пациентов по полу и возрасту (в табл. 1).

Статистическая обработка проводилась с применением современной системы подсчета цифр по программе Statistica 6.0.

Таблица 1

Распределение больных основной и контрольной групп по полу и возрасту

	Контрольная	Основная	Всего
	М	Ж	М	Ж	М	Ж
До 50 лет	6	8	6	5	12	13
50-60 лет	7	7	7	8	14	15
61-75	8	9	6	9	14	18
Старше 75 лет	9	10	7	13	16	23
Всего	30	34	26	35	56(45%)	69(55%)

Из 125 больных основной и контрольной групп, находившихся под наблюдением мужчин было 56(45%), женщин 69(55%), что соответствует литературным данным. Следует отметить рост числа больных с увеличением возраста. Больных до 60 лет было 54(43%), старше 60-74(57%). Из них лиц старческого возраста (старше 75 лет) было 39(31%). У всех больных была механическая желтуха, причина которой приведена в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по причине механической желтухи

Группы/Заболевание	Контрольная	Основная	Всего
ЖКБ, холедохолитиаз	30	32	62 10 17 34 3
Рак желчного пузыря	6	4
Рак холедоха	9	8
Рак головки поджелудочной железы	18	16
Аденома большого дуоденального соска	1	1
Итого	64	61	125

Исходя из таблицы, видно, что в половине случаев (49,6%) механическая желтуха была обусловлена желчнокаменной болезнью - холедохолитиазом. На втором месте по частоте причины механической желтухи стоит рак головки поджелудочной железы (27%), на третьем рак холедоха (13,6%). Далее по частоте находится рак желчного пузыря (8%) и аденома со стенозом большого дуоденального соска (2,4%).

Тяжесть механической желтухи оценивалась по уровню билирубина в крови (Таблица 3) и распределена на 4 степени.

Таблица 3

Тяжесть механической желтухи в зависимости от уровня билирубина в крови

Больные/Билирубин	Контрольная	Основная	Всего
1 ст. до 100 ммоль/л	7	7	14(11%)
2 ст. 100-200 ммоль/л	17	19	36(29,6%)
3 ст. 200-300 ммоль/л	31	25	56(44,7%)
4 ст. > 300 ммоль/л	9	10	19(15%)
Всего	64	61	125

Тяжелая и крайне тяжелая степень механической желтухи было у 75(60%) больных. Из них у 5 уровень билирубина превышала на момент операции 500 ммоль/л. При желчно-каменной болезни и холедохолитиазе оперировано 64 больных (табл. 4).

Таблица 4

Характер выполненных операций при холедохолитиазе (n = 62)

Количество/Вид операции	Количество больных
Папиллосфинктеротомия (ПСТ) с удалением конкрементов из общего желчного протока	14 16 42(67%) 8 4
Холецистостомия под контролем УЗИ
Холецистостомия под лапароскопическим контролем
Холецистомия через мини-доступ
Первичная холецистэктомия с холедохотомией и наружным дренированием	18
Билиодигестивный анализ	4
Холецистэктомия с холедохотомией послехолецистостомии.	34
Холецистэктомия после папиллосфинктеротомии	13
Всего:	123

Из таблицы следует, что на первом этапе у 42(67%) из 62 больных выполнены дренирующие желчные протоки операции и только у 20(33%) радикальные операции, что связано с тяжестью состояния и необходимостью поэтапного лечения. Характер операций, выполненных при механической желтухе опухолевого генеза приведен в табл. 5.

Таблица 5

Характер выполненных операций при опухолевом генезе механической желтухи (n = 61)

Вид операции	Количество
Дренирование желчного пузыря: а) под контролем УЗИ б) лапароскопически в) через мини-доступ	28 4 38(39%) 6
Билиодигестивный анастомоз	16(16,3%)
Дренирование холедоха: а) по КЭРУ б) по Пиковскому	18 24(24,5%) 6
Тунелирование опухоли Клатскина с наружным дренированием	5
Удаление аденомы большого дуоденального соска путем дуоденотомии с папилосфинктеропластикой	3
Панкреатодуоденальные резекции	18
Холецистэктомия с дренированием холедоха	10
Всего:	98 операций

Анализ таблиц №4-5 показывает, что для разрешения механической желтухи из-за тяжести состояния и большого риска первичной радикальной операции у 125 больных выполнено 221 оперативное вмешательства, т.е. у одного больного в среднем выполнено от 2 до 4 этапных операций.

Ретроспективный анализ

Целью проведенных ретроспективных исследований было изучение основных причин летальности больных с механической желтухой на фоне ЖКБ, опухолей желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Кроме этого изучалась тяжесть морфологических изменений в печени при механической желтухе.

Анализу подвергнуты результаты 66 патологоанатомических аутопсий с механической желтухой на фоне заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Хирургические вмешательства из 66 больных были выполнены 53 больным. механический желтуха гепамерц печеночный недостаточность

ЖКБ. При ЖКБ из умерших оперировано 35 из 36 больных. Один больной умер без операции т.к. поступил в терминальном состоянии. Причина смерти интоксикация и печеночно-клеточная недостаточность.

При механической желтухе на почве холедохолитиаза выполнены РПХГ с ПСТ - 15, дренирование по КЭРУ - 11, холецистостомия - 8, биллиодигестивный анастомоз - 5.

Причиной смерти у 17(47%) из 36 больных с ЖКБ был гнойный холангит, печеночно-почечная недостаточность, холангиогенные абсцессы печени и интоксикация.

Острый билиарный панкреатит и панкреонекроз был причиной смерти у 5(14%). От кровотечения из острых и эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки умерло 12(33%). Причиной смерти одной больной из 35 оперированных, был острый инфаркт миокарда. (Таблица 6).

Таблица 6

Причины послеоперационной летальности больных с ЖКБ и механической желтухой

Количество/Причина смерти	Абс. кол-во.	%
Холангит, печеночно-почечная недостаточность, холангиогенные абсцессы печени, интоксикация	17	47%
Кровотечения из острых эрозий и язв пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.	12	33%
Панкреонекроз	5	14%
Инфаркт миокарда	1	3%
Недостаточность билиодигестивного анастомоза	1	3%
Всего:	36	100%

Опухоли. С механической желтухой на фоне опухолевого поражения внепеченочных желчевыводящих путей и поджелудочной железы среди умерших было 30 пациентов (рака желчного пузыря - 6, рак общего желчного протока - 11 и рак головки поджелудочной железы - 13. Хирургические вмешательства (n-40) выполнены 28 пациентам. РХПГ с назобилиарным дренированием у 10, стентировние холедоха - 12, дренирование холедоха по КЭРУ - 5, билиодигестивный анастомоз - 5, холецистостомия - 8. Непосредственные причины смерти больных с опухолевой этиологией механической желтухи приведены в табл. 7.

Таблица 7

Причины послеоперационной летальности больных при опухолевом генезе механической желтухи

Количество/Причины смерти	Абс. кол-во.	%
Холангит, холангиогенные абсцессы, печеночно-почечная недостаточность	8	26%
Кровотечения из острых эрозий и язв	11	38%
Метастазы в печень, раковая интоксикация	9	30%
Инфаркт миокарда	1	3%
Перитонит	1	3%
Всего	30	100%

Анализ, причин летальности, у больных механической желтухи выявил три основные группы причин, приводящих к смертельному исходу.

Первая группа причин связана с поздним обращением пациентов, с ЖКБ с наличием холангита и тяжестью желтухи. Сроки госпитализации, у этих больных, составили от 7 до 24 суток от начала механической желтухи на почве ЖКБ. Средняя продолжительность пребывания в стационаре этих больных составили 14-15 суток. Пациенты находились в крайне тяжелом состоянии. Показатель общего билирубина при поступлении была более 300 мкмоль/л, уровень щелочной фосфатазы свыше 900 ед.

Вторая группа причин связана с характером и длительностью опухолевого поражения и уровнем обтурации общего желчного протока, что делает невозможным проведение адекватного и своевременного лечения, опухолей париампулярной зоны с метастазами в печень и высоким блоком холедоха (опухоль Клатскина), что приводило к быстрому прогрессированию острой печеночно-почечно-клеточной недостаточности и летальному исходу.

Третья группа причин связана с преклонным возрастом и тяжестью сопутствующих заболеваний. Больные пожилого возраста с отягощенным многолетним анамнезом ИБС, атеросклероза, ХОБЛ, сахарного диабета, часто осложняются полиорганной недостаточностью и гнойно-воспалительными осложнениями (холангит, абсцессы печени, сепсис) и желудочно-кишечными кровотечениями.

Разбор причин смерти у умерших больных показал, что наиболее частой причиной смерти больных с механической желтухой при ЖКБ и опухолях периампулярной зоны является:

1. Холангит, абсцессы печени - 25(38%) сепсис у 3(5%) из 66.

2. Кровотечения из острых эрозий и язв - 23(35%).

3. Метастазы рака - 9(14%).

4. Панкреонекроз - 5(7%).

5. Инфаркт миокарда - 2(3%).

6. Перитонит - 2(3%).

В основной группе больных (n-61) для улучшения результатов хирургического лечения механической желтухи и защиты гепатоцитов при эндотоксикозе до и после хирургического вмешательства в комплексе терапии внутривенно вводился современный гепатопротектор-«Гепа-Мерц» 10-15 мл 2 р. в сутки. Препарат «Гепа-Мерц», благодаря нахождению в его составе орнитина и аспартата, способствует быстрому переводу аммиака в мочевину, улучшает углеводный, жировой и белковый обмены. При этом повышается энергетический баланс печени путем повышения АТФ, активизируется функция гепатоцитов, увеличивается функция нуклеиновых кислот. В качестве контроля применен препарат эссенциале, который в той же дозировке также вводился внутривенно.

Комплекс проводимых мероприятий и проводимая терапия при механической желтухе были направлены на:

1. Раннее устранение хирургической патологии - препятствие желчеоттоку и последствий перенесенной хирургической агрессии (послеоперационные осложнения);

2. Устранение интоксикации смешанного генеза (проведение инфузионно-дезинтоксикационной терапии, борьба с водно-электролитными нарушениями, плазмаферез);

3. Устранение возникающих осложнений со стороны различных органов и систем (проведение посиндромной симптоматической терапии);

4. Профилактика печеночной и печеночно-почечной недостаточности.

При применении препарата «Гепа-Мерца» отмечена положительная динамика, которая выражалась в сроках исчезновения симптомов печеночной и печеночно-почечной недостаточности, энцефалопатии, кожного зуда, улучшении аппетита, общего самочувствия; степени разрешения желтухи; уменьшения размеров печени; улучшения биохимических показателей функционального состояния печени.

Применение препарата - «Гепа-Мерц» показало абсолютную безопасность у всех больных, поскольку он не обладает гепатотоксическим действием, в связи с чем может быть широко применен.

Нами установлено, что гепатопротективное действие «Гепа-Мерца» связано с усилением детоксикационной и белковосинтетической функции печени. Кроме того, препарат улучшает портальный кровоток, метаболическую активность гепатоцитов, способствует сорбции и выделению токсинов. При лечении печеночной недостаточности препаратом «Гепа-Мерц» при механической желтухе с гепатомегалией у всех больных отмечено достоверное уменьшение размеров печени (рис. 1), а при применении «Эссенциале» в контрольной группе за один и тот же временный фактор аналогичное уменьшение отмечено у 75% больных.

Рис. 1. Размеры печени до и после лечения при механической желтухе средней тяжести

Проведенное лечение «Гепа-Мерцом» по приведенной схеме перед и после оперативным вмешательством показало, что функциональные пробы печени достоверно улучшались (P < 0,5), по сравнению с контрольной, но в предоперационном периоде остались нарушенными, т.к. не был снят блок желчеоттоку (Табл. 8; Рис. 2)

Таблица 8

Показатели функционального состояния печени у больных до операции

Больные ОАХП	Показатели
	Общ. билирубин, мкмоль/л	АлАт, ммоль/л	Щел. фосфатаза, ммоль/л	Альбумины, %
Основная группа (24)	186 ± 1,9	0,65 ± 0,06	1,30 ± 0,2	57,3 ± 2,5
Контрольная группа (23)	220 ± 1,8	0,71 ± 0,07	1,35 ± 0,2	56,6 ± 2,7

Рис. 2. Динамика снижения билирубина в основной и контрольной группе

Таблица 9

Показатели функционального состояния почек

Больные	Показатели
	Клиренс мочевины ммоль/л	Клиренс креатинина, ммоль/л	Диурез, мл/мин
Основная группа (22)	49,5+2,8, р?0,05	58,4±3,4, р<0.01	1,25±0,1, р<0,05
Контрольная группа (3)	43,7+2,7	47,5+3,3	0,93±0,1

Таким образом, исследование функционального состояния печени. показало, что печеночная недостаточность у больных с механической желтухой протекала по типу синдрома холестаза с соответствующими лабораторными признаками: повышение общего билирубина за счет прямой фракции (Р > 0,01), высокий уровень щелочной фосфатазы (Р > 0,01).

Результаты исследования функционального состояния почек и процессов гемокоагуляции не обнаружили значимых отличий от изменений, наблюдавшихся у больных с тяжелой формой печеночной недостаточности.

Таким образом, результаты исследования особенностей развития и течения ГРС у больных механической желтухой показали, что печеночно-почечная недостаточность развивалась у больных с тяжелым эндотоксикозом и на 3-5 сутки после операции достигает своего максимума, что требует в этот период проведения активной гепатопротекторной адекватной инфузионной и детоксикационной операции.

Всплеск эндотоксикоза наблюдался на 1-2 сутки после операции с последующим незначительным увеличением на 3-5 сутки (Р < 0,01).

Начиная с 5 суток уровень эндотоксемии стабилизировался с последующим его снижением.

Результаты, полученные в процессе изучения эндогенной интоксикации в плазме крови, по всем позициям соответствовали полученным у больных с механической желтухой. При этом, также отмечалась корреляция показателей эндотоксемии с суммарными функциями печени и почек (Р > 0,01).

Результаты изучения ультразвуковой картины печени и почек показали, что

- у больных с механической желтухой, осложненной ГРС, эхосемиотика изменений печени и почек соответствовали тяжести механической желтухи;

- до операции УЗ-признаки нарушения структуры печени и почек наблюдались у всех больных с тяжелой степенью механической желтухи и коррелировались с их функциональным состоянием.

После операции также отмечалась высокая корреляция УЗ-картины печени и почек с их функциональным состоянием (Р > 0, 01).

Гепаторенальный синдром у больных с механической желтухой

Специальный анализ клинических наблюдений на предмет нарушения функции почек показал, что из 40 больных с механической желтухой гепаторенальный синдром отмечен у 16 (40%) случаях и уже у 12 (30%) пациентов отмечен еще до хирургического вмешательства. Ведущей причиной механической желтухи при гепаторенальном синдроме был холедохолитиаз, который обусловливал билиарную гипертензию у 95% больных и лишь у 2(5%) пациентов причиной желтухи была опухоль приампулярной зоны.

У 24,2% больных длительность механической желтухи составила более 7 суток, что резко усугубляло течение заболевания.

Четко выраженная печеночно-почечная недостаточность у этих пациентов встретилась у 40% случаях и соответствовала средней и тяжелой степени. Летальность, связанная с ГРС, в группе больных с механической желтухой составила 8(20%).

Таким образом у больных с механической желтухой прослеживалась достоверно высокая взаимосвязь частоты развития ГРС, степени его тяжести и летальности с тяжестью механической желтухи и печеночной недостаточности (Р > 0,01). Следует отметить, что при механической желтухе y 90% средней и тяжелой степенью больного наблюдается скрытое и подострое клиническое течение почечной недостаточности, которая проявляется после операции.

На первый план в клинической симптоматике ГРС у всех больных выступала желтушность склер глаз и кожного покрова, увеличение размеров печени, потемнение мочи и снижение диуреза. Тупая боль и чувство тяжести в правом подреберье достоверно определялись, только до операции, операционная травма данный клинический симптом нивелировала. В дальнейшем клиническая картина мало отличалась от встреченной у больных с печеночно-почечной недостаточностью. При адекватном лечении механической желтухи и печеночной недостаточности с применением «Гепа-Мерц» наблюдалось постепенное обратное развитие клиники ГРС в первую очередь со стороны почек.

При исследовании функционального состояния печени отмечалось, что у всех больных с ГРС при поступлении были резко повышены показатели общего билирубина за счет прямой фракции и щелочной фосфатазы (Р < 0,01). Достоверное повышение индикаторных ферментов наблюдалась лишь у пациентов со средней и тяжелой степенью ГРС (Р < 0,01). Сразу после операции на 1-2 сутки не наблюдалось достоверных изменений проб печени. Ухудшение функционального состояния печени отмечалось на 3-5 сутки после операции. На фоне незначительного снижения общего билирубина, практически вдвое снижалась прямая фракция, нарастала АСТ и АЛТ и уровень щелочной фосфатазы. На 2-5 сутки после операции уменьшалась концентрация общего белка (Р < 0,05). Улучшение по всем показателям после адекватного устранения блока желчеоттоку начиналось с 7-10 суток после операции, но и к 10 суткам функции печени полностью не восстанавливались.

Следует отметить, что после операции у больных с ГРС тяжести, наблюдалось резкое снижение содержания в крови протромбинового комплекса, истощение антитромбина-III, большое содержание продуктов деградации фибриногена, сладж-синдром и значительно увеличенная фибринолитическая активность крови (Р < 0,01), что в совокупности с литературными данными соответствовало лабораторной картине II стадии ДВС-синдрома.

При исследовании функционального состояния почек у больных с ГРС до операции, наблюдалось снижение диуреза до 400-700 мл/сут (Р < 0,01), при недостоверном уменьшении клубочковой фильтрации. Отмечалось незначительное снижение их концентрационной функции (Р < 0,05). При микроскопии осадка мочи регистрировалась незначительная цилиндрурия с почечным эпителием дистальных канальцев.

После операции наблюдалась стереотипная динамика по всем показателям отмечаемым у больных с механической желтухой (табл. 9).

Сравнительное изучение изменений размеров печени и портального кровотока в контрольной и основной группе показали, что «Гепа-Мерц» значительно эффективнее препарата эссенциале, вводимого в тех же дозировках и длительности лечения.

Об этом же свидетельствуют также данные гистологических исследований пациентов, у которых была выражена положительная динамика после проведенного курса лечения с внутривенным применением препарата «Гепа-Мерц» в дозе по 15 мл 1 раз в сутки в течение 10 суток. Происходило восстановление структуры гепатоцитов, уменьшение в них некроза, стихание воспалительной реакции, уменьшение инфильтрации портальных и билиарных трактов лимфогистиоцитарными элементами, устранение «желчных озер», что свидетельствовало о стихании холестатической реакции и увеличении кровообращения паренхимы печени (рис. 3А и 3Б).

А Б

Рис. 3А. Микропрепарат печени: внутрипеченочный. До лечения. Окраска гематоксалин-эозин, увеличение холестаза и улучшение функции гепатоцитов 40

Рис. 3Б. После лечения: уменьшение холестаз у больного с циррозом печени

Измерение портального кровотока: линейной и объёмной скорости по данным дуплексного ангиосканирования (Рис. 4) показало, что лечение печеночной недостаточности препаратом «Гепа-Мерц» в течение 7-14 суток приводит к отчётливому улучшению кровоснабжения печени.

Рис. 4 Дуплексное ангиосканирование воротной вены при механической желтухе

На рисунках 3 и 4 приведены числовые значения линейной и объемной скорости, которые в воротной вене после лечения снижались, что косвенно указывает на уменьшение порто-ковального шунтирования и улучшение кровоснабжения печени (Рис. 5 и 6).

Рис. 5. Изменения портального кровотока

Рис. 6. Изменение портального кровотока

Анализ проведенных исследований доказывает, что в настоящее время «Гепа-Мерц» является одним из наиболее эффективным препаратом профилактики и лечения печеночной и печеночно-почечной недостаточности при механической желтухе.

При оценке клинической эффективности и безопасности гепатопротекторов «Гепа-Мерца» выявлено, что при применении «Гепа-Мерца» побочных реакций у пациентов не было, тогда как при эссенциале сопровождалось проявлением аллергических реакций в виде крапивницы у 5 больных. Летальный исход от нарастания острой печеночной недостаточности отмечен у 7(11%) пациентов основной и у 10(15,6%) контрольной группы.

Исходя из полученных, данных составлена схема предоперационного и послеоперационного ведения больных с механической желтухой.

Схема предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных основной группы

1. В/в ведение жидкостей от 2 до 6 литров в зависимости от возраста, функции сердца и почек, в том числе 800 мл раствора крахмала.

2. В/в введение 10-15 мл раствора «Гепа-Мерц» в зависимости от тяжести печеночной недостаточности.

3. Добавление в инфузионный раствор 10-15 мл пентоксифиллина или 4-6 мл никотиновой кислоты для улучшения микроциркуляции.

4. Форсированый диурез, в/в введение фуросемида, калия и антагонистов кальция (изоптин).

5. Переливание свежезамороженной плазмы 1-2 дозы для коррекции гипокоагуляционного синдрома.

6. Антиоксиданты (мексидол, аскорбиновая кислота, витамины В₁ и В₆).

7. Стимуляция пассажа по кишечнику: церукал, мотилиум, вазелиновое масло, серотонина-адипинат, очистительные клизмы, энтеральные сорбенты, пектины, энтеросгель.

8. Профилактика и лечение эрозивно-язвенных кровотечений из пищевода, желудка и 12 п.к. введение Н₂ - блокаторов, ингибиторов протонной бомбы, локальный эндоскопический гемостаз.

9. Коррекция сопутствующей патологии и иммунодефицита.

10. Профилактическое введение антибиотиков, фторхинолоны + метрогил

Больным контрольной группы проводилось все те же мероприятия, но вместо «Гепа-Мерца» вводился эссенциале 10-15 мл.

Выводы

1. Проведенный ретроспективный анализ летальности при механической желтухи показал, что основными причинами летальности при ЖКБ являются: билиарный панкреонекроз, холангит и холангиогенные абсцессы печени печеночная и печеночно-почечная недостаточности, кровотечения из острых эрозий и язв, а при опухолях раковая интоксикация и желудочно-кишечные кровотечения из острых эрозий и язв, печеночная недостаточность.

2. Анализ морфологической картины печени умерших больных при механической желтухе показал что причиной летальности является тяжелое поражение гепатоцитов и паренхимы печени, зависящее от тяжести механической желтухи.

3. Доплерографическая оценка портального кровотока при механической желтухе указывает на существенное снижение кровотока паренхимы печени путем ее шунтирования в зависимости от тяжести морфологических изменений, что приводит к гипоксии гепатоцитов.

4. При комплексном лечении механической желтухи с введением «Гепа-Мерца» отмечается отчетливое улучшение кровоснабжения паренхимы печени, ускоренная ремиссия печеночной недостаточности и ранее восстановление нарушенных функций печени.

5. Применение гепатопротектора «Гепа-Мерц» до и после операционном периоде позволяет эффективно снизить количество послеоперационных осложнений при механической желтухе на почве ЖКБ с 24% контрольной группе до 18% основано, а летальность с 13% до 9% соответственно.

6. При механической желтухе опухолевого генеза количество всех послеоперационных осложнений в основной группе составило - 25%, в контрольной - 34%, летальность 18 и 21% соответственно.

Практические рекомендации

1. Механическая желтуха должна быть ликвидирована как можно раньше, от чего зависит частота осложнений.

2. При механической желтухе опухолевого и неопухолевого генеза для профилактики послеоперационных осложнений эффективно введение препарата «Гепа-Мерц» по 10-15 мл в сутки, который вводится с момента начала желтухи идо полного восстановления функции печени.

3. Для профилактики лечения геморрагического синдрома до и после операции необходимо проводить противоязвенную терапию и введение нативной плазмы.

4. В связи с тяжелым эндотоксикозом при механической желтухе и высокой вероятностью развития печеночно-почечной недостаточности рекомендуется проведение адекватно инфузионная терапия с форсированным диурезом.

5. Для улучшения функции печени, портального кровотока лечения и профилактики печеночной, печеночно-почечной недостаточности, холангита, холангиогенных абсцессов и послеоперационных осложнений рекомендуется введение антиоксидантов (мексидол, витамины), препаратов, улучшающих микроциркуляцию, антибиотиков (фторхинолоны, метрогил), гепатопротектора - Гепа-Мерц по 10-15 мл в/в во время и в послеоперационном периодах, а также адекватная иммунокоррекция.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Дибиров М.Д., Туманов В.П., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Применение «Гепа-Мерца» при лечении больных с синдромом желудочно-кишечного кровотечения при поражениях печени. Анналы хирургической гепатологии 2004, №2, т.9. С. 67-70

2. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Локальный гемостаз и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени. Анналы хирургической гепатологии, 2005, №2, т.10, С. 75-76.

3. Родионов И.Е., Акопян В.С., Доронина Е.В., Абдулмуслимов А.М. Лечебная тактика ведения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации. Хирург. 2007, №10, С. 30-35.

4. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Декомпенсация желчевыводящих путей при механической желтухе на фоне приема препарата «Гепа-Мерц». Российский журнал «Гастроэнтерологии и колопроктологии», 2004, №1, С.75.

5. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Демидов Д.А. Абдулмуслимов А.М. Детоксикационная терапия с применением «Гепа-Мерца» и пектиновых сорбентов. Материалы научно-практической конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», М., 2004, С. 275-276.

6. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Лечение гастродуоденальных кровотечений. Журнал «Здравоохранение Башкортостана», 2004, №3, С. 63-64.

7. Дибиров М.Д., Сычинский Ю.О., Абдулмуслимов А.М. Современный взгляд на роль и место малоинвазивных вмешательств в комплексном лечении больных с патологией печеночно-дуоденальной зоны. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50, г. Москвы. М., 2005, С. 51-53.

8. Абдулмуслимов А.М. Детоксикационная терапия с применением «Гепа-Мерца» и пектиновых сорбентов при лечении больных с патологией брюшной полости на фоне хронической алкогольной интоксикации. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы, М., 2005, С. 56-57.

9. Абдулмуслимов А.М. Лечение желудочно-кишечных кровотечений у больных с хронической алкогольной болезнью печени. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М., 2005, С. 112-114.

10. Дибиров М.Д., Абдулмуслимов А.М. Актуальные вопросы хирургической тактики при остром холангите неопухолевого генеза. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы. М., 2005, С. 130-132.

11. Абдулмуслимов А.М., Корниенко А.А., Демидов Д.А., Раджабов Р.Д., Исаев А.И., Амирханов А.М. Опыт видеоэндоскопических операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 50 г. Москвы., М. 2005, С. 65-68.

12. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Абдулмуслимов А.М. Роль препарата «Гепа-Мерц» в лечении механической желтухи». Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-и летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ., М. 2007 г, С. 141-142.

Размещено на Allbest.ru

...