26

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хирургическое лечение детей с односторонним вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава

14.01.14 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Родионова Юлия Александровна

Москва 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Топольницкий Орест Зиновьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор Чергештов Юрий Иосифович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тверская ГМА Минздравсоцрзвития России»

Защита состоится ___ _______________ 2011__ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России» (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ___ ________________ 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Односторонние анкилозирующие заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются сложной, часто встречающейся патологией у детей. Эти патологические состояния объединяют необходимость оперативных вмешательств на суставе с удалением измененных тканей и восстановлением функций сочленения, окклюзионных взаимоотношений, ликвидации деформаций лицевого скелета. Тяжесть их также обусловлена последствиями, возникающими в растущем организме при несвоевременно или неадекватно выработанной тактике лечения.

Костные заболевания височно-нижнечелюстного сустава в 75% случаев проявляются у детей на первом году жизни, и могут быть обусловлены родовой травмой, гематогенным остеомиелитом или гнойным воспалением среднего уха (Каспарова Н.Н.,1979).

Единственным эффективным способом лечения вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава является хирургическое вмешательство.

Изначально хирургический подход сводился к разработке методик различных остеотомий ветвей нижней челюсти с удалением патологических костных разрастаний. В дальнейшем в послеоперационном периоде пациенту изготавливался ортодонтический аппарат для удержания нижней челюсти в правильном положении, которым он вынужден был пользоваться долгое время после операции (Рауэр А.Р.,1932; Лимберг А.А.,1938; Каспарова Н.Н., 1979, 1981).

Другим направлением в лечении костного поражения височно-нижнечелюстного сустава было введение после остеотомии между фрагментами ветви интерпозиционной прокладки (кожный или мышечный аутотрансплантат, фасция, хрящ, пластмассовые или металлические колпачки) (Рудько В.Ф., Каспарова Н.Н.,1959; Dingman R.O.,Dingman D.L., Lamrence R. K., 1975; Kihn C.L., 1974).

В дальнейшем при лечении данной патологии стали использовать различные ауто -, аллотрансплантаты, эндопротезы, которым придавалась форма и размер недостающей части нижней челюсти (Каспарова Н.Н.,1978; Ульянов С.А.,1990; Дьякова С.В.,1991; Топольницкий О.З., 1991,2003).

Много работ на сегодняшний день также посвящено применению компрессионно-дистракционного остеогенеза в детском возрасте, который позволяет последовательно устранить дефекты нижней челюсти и предупредить развитие вторичных деформаций лицевого скелета (Molina F.,1999).

Исходя из множества методов хирургического лечения и видов пластического материала, замещающих дефект нижней челюсти, возникает необходимость выработки определенного алгоритма комплексной реабилитации пациентов с вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава. При этом необходимо определить целесообразность выбора метода хирургического лечения в соответствии с возрастом пациента, характером патологии, анатомическими и функциональными нарушениями. Что и является целью данного исследования.

Цель исследования: Повышение эффективности комплексного лечения детей с односторонним вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный ретроспективный анализ результатов хирургического лечения анкилозирующих заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с использованием собственных исследований и данных архивного материала кафедры детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ с 1990 по 2010гг.

2. Выявить антропометрические особенности челюстно-лицевой области у детей с односторонним вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава (по данным анализа гипсовых моделей зубных рядов и рентгенологического обследования).

3. Провести анализ отдаленных результатов лечения детей при использовании различных методов хирургического вмешательства на основании антропометрического обследования.

4. Обосновать показания к выбору методов хирургического лечения костных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и видов пластического материала для замещения дефектов нижней челюсти у детей в различные возрастные периоды.

5. Предложить схему комплексной реабилитации пациентов с данным видом патологии сустава в зависимости от возраста ребенка и уровня анкилотических разрастаний.

Научная новизна

Впервые для анализа телерентгенограмм головы в боковой проекции у пациентов с поражением одного височно-нижнечелюстного сустава применена схема расчета, предложенная Ellen Wen-Ching Ko(2005) и др.

Разработаны показания к выбору вида пластического материала, замещающего дефект ветви нижней челюсти и метода лечения данной патологии в зависимости от возраста ребенка, уровня анкилотических разрастаний в области сустава и этапа реабилитационных мероприятий.

Расширен алгоритм комплексной реабилитации детей с односторонней костной патологией височно-нижнечелюстного сустава.

Практическая значимость работы

Внедрение расширенного алгоритма комплексной реабилитации детей с односторонним костным поражением височно-нижнечелюстного сустава в практическое здравоохранение позволит улучшить качество диагностики заболевания, спланировать оперативное вмешательство, сократить количество этапов реабилитационных мероприятий до трех, а также получить хороший функциональный и эстетический результат в конце лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Антропометрические особенности челюстно-лицевой области у детей с односторонним вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.

2. Показания к применению методов первичного хирургического вмешательства, устраняющих костную патологию одного височно-нижнечелюстного сустава.

3. Показания к выбору вторичных, корригирующих оперативных вмешательств у детей с костной патологией сустава.

4. Выбор и оптимальное использование искусственных материалов для устранения анкилозирующих заболеваний сустава и дефектов нижней челюсти у детей при первичных, вторичных и корригирующих оперативных вмешательствах.

5. Алгоритм комплексной реабилитации пациентов детского возраста с односторонним поражением височно-нижнечелюстного сустава.

Личное участие автора

Автором был изучен и проанализирован архивный материал с 1990-2010гг. (95 историй болезни). Принимала непосредственное участие в диагностическом обследовании пациентов (357 антропометрических измерений нижней челюсти; 340 антропометрических измерений моделей зубных рядов; 2325 антропометрических измерений телерентгенограмм в прямой и боковой проекции). Автор принимала участие в 15 оперативных вмешательствах по поводу устранения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Автором самостоятельно проанализированы полученные результаты и сделаны выводы с помощью методов математического анализа и современных компьютерных технологий.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. ХХIХ Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (г. Москва, март, 2007г.);

2. V Всероссийской научно-практической конференции» Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Имплантология в стоматологии» (г. Москва, февраль 2008г.);

3. V конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г. Москва, май 2008 г.);

4. III Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, сентябрь 2009);

5. Диссертационная работа апробирована 28 марта 2011 г. на совместном заседании кафедр детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры ортодонтии и детского протезирования МГМСУ.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в практической и педагогической деятельности кафедры Детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 237 источника (114 отечественных и 123 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 26 таблицами.

ОСНОВНОЕ Содержание работы

височный хирургический анкилозирующий нижнечелюстный

Материалы и методы исследования

Анализ клинических исследований проводился с использованием архивного материала (95 историй болезни) и собственных наблюдений. В них вошли: 31 пациент с первично-костным поражением одного сустава и 20 повторных пациентов 16-18 лет, поступивших на завершающий этап реабилитации (всего 51 история болезни). Первичные пациенты были распределены на группы в зависимости от возраста, этиологии, метода хирургического лечения и вида пластического материала. (Табл.1-4).

Таблица 1

Распределение первичных пациентов по полу и возрасту

ПОЛ	ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ
	0-1года	1-3года	3-7лет	7-12лет	12-18лет	ВСЕГО
Девочки	-	7	21	14	5	47 (37%)
Мальчики	-	20	25	27	7	79 (63%)
ВСЕГО	-	27 (21%)	46 (37%)	41 (33%)	12 (9%)	126 100%

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от этиологии заболевания сустава

Остеомиелит на фоне сепсиса новорожденного	Травма	Остеомиелит височной кости	Этиология не ясна
	Родовая травма	Травма, полученная после рождения	Гнойный средний отит	Гнойный мастоидит
50 (40%)	48 (38%)	6 (5%)	9 (7%)	5 (4%)	8 (6%)

По данным таблицы 2 видно, что у 54 пациентов (43%) повреждение сустава вызвано травмой. Причем, родовая травма наблюдалась у 38% пациентов. В 5% случаев отмечалась бытовая травма. У 50 (40%) пациентов заболевание развивалось в результате гнойного остеомиелита суставного отростка на фоне сепсиса. У 14 (11%) пациентов повреждение сустава наступило в результате распространения гнойного воспалительного процесса из полости среднего уха. У 8(6%) пациентов причину развития заболевания выяснить не удалось.

Таблица 3

Первичные хирургические вмешательства, устраняющие заболевания одного сустава

ВИД ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением	Остеотомия ветви нижней челюсти с первичной костной пластикой дефекта ветви	Остеотомия ветви нижней челюсти с одномоментной дистракцией
56 (44%)	59 (47%)	11 (9%)

Таблица 4

Виды пластического материала для первичной пластики

ВИД ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
Аутоткани	Аллоткани	Комбини-рованный эндопротез	Эндопротез «Карбопол»	Эндопротез из углепластика и углекерамики
11(6-ауторебро; 2-гребень подвздошной кости;3 - венечный отросток) 19%	5 9%	5 9%	32 54%	5 9%

Для анализа эффективности проведенных ранее реабилитационных мероприятий пациенты старшего возраста были сгруппированы в зависимости от вида первичного вмешательства (1 группа - остеотомия ветви нижней челюсти с одномоментной костной пластикой; 2группа - остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением по 10 пациентов).

Для анализа эффективности завершающего хирургического вмешательства эти пациенты также были распределены на 3 группы в зависимости от его вида: 1группа: отсроченная костная пластика, контурная пластика ветви нижней челюсти и гениопластика эндопротезом-12 пациентов; 2группа: гениопластика-2 пациентов; 3группа: двучелюстные ортогнатические операции-6 пациентов. Всем пациентам проведено антропометрическое и рентгенологическое обследование.

Методы обследования пациентов.

Дети с односторонним поражением сустава, поступившие в стационар проходили обследование по стандартной схеме: клиническое обследование пациентов, сбор анамнеза, описание местного статуса; антропометрическое изучение диагностических моделей зубных рядов; рентгенологическое исследование; фотографический метод исследования; статистическая обработка данных.

Антропометрический метод изучения пропорций нижней челюсти.

Измерения проводились путем определения расстояния между антропометрическими точками лица, позволяющими определить длину тела и ветви нижней челюсти (Tr,Go,Gn). Всего проведено 357 измерений.

Антропометрический анализ моделей зубных рядов челюстей.

У детей в период прикуса временных зубов ширина зубных рядов на верхней и нижней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях измерялась по методу Долгополовой З.И. (1973). В период прикуса постоянных зубов для определения трансверзальных размеров зубных рядов в области первых премоляров и первых моляров использовалась методика Пона (Pont A.,1907). В сагиттальном направлении длину переднего отрезка верхнего и нижнего зубных рядов измеряли по методу Коркхауза (Korkhaus,G.1957). Полученные данные сравнивались с данными среднестатистической возрастной нормы. Всего проведено 340 измерений.

Методы рентгенологического исследования.

Выполнялись следующие рентгенологические исследования: ортопантомография (144 рентгенограммы) и телерентгенография лицевого и мозгового отделов черепа в прямой и боковой проекции (113 рентгенограмм) на аппаратуре «Proscan» фирмы «Planmeca» (Финляндия); компьютерная томография лицевого и мозгового отделов черепа (13 исследований) на мультиспиральном томографе «Philips Brilliance 190Р» (Голландия). Исследование выполнено в спиральном режиме сканирования с последующей 3D реконструкцией изображения.

Анализ телерентгенограмм головы в боковой проекции.

Для анализа телерентгенограмм головы в боковой проекции применялась схема расчета для пациентов с односторонним анкилозом сустава, разработанная Ellen Wen-Ching Ko(2005) и др. Пациенты были объединены в группу по возрасту до 18 лет. За норму принимались параметры для 12-летних детей по Аникиенко В.А. При анализе линейных показателей нижней челюсти с двух сторон пациенты объединялись в группы по возрасту: до 10-ти лет; 10-18 лет (Рис.1).

Рис. 1 Схема расчета ТРГ головы у пациентов с поражением одного сустава

Методы лечения анкилозирующих заболеваний одного сустава.

Виды первичных хирургических вмешательств: остеотомия ветви нижней челюсти с удалением костных разрастаний и скелетным вытяжением; остеотомия ветви нижней челюсти с пластикой дефекта эндопротезом; остеотомия ветви нижней челюсти с одномоментной костной пластикой аутотрансплантатом из остеотомированного венечного отростка; остеотомия ветви нижней челюсти с одномоментной дистракцией. Виды повторных хирургических вмешательств: пластика ветви, угла и тела нижней челюсти эндопротезом «Карбопол», гениопластика; ортогнатическая двучелюстная операция; дистракция нижней челюсти.

Ортодонтическое лечение.

Лечение проводилось в два этапа. На первом этапе добивались фиксации нижней челюсти в правильном соотношении с верхней челюстью (ретенционно-удерживающие аппараты: индивидуальные пластмассовые зубонаддесневые шины с наклонной плоскостью типа шин Вебера). На втором этапе приступали по индивидуальным показаниям к исправлению прикуса (пластинчатые аппараты с винтами, вестибулярными дугами и другими элементами, а также брекет-системы). Для сокращения послеоперационного периода в послеоперационной области применялось физиолечение (ультразвук, магнитотерапия и др.).

Методы статистического анализа.

Статистическая обработка данных проводилась на ПЭВМ типа IBM PC c использованием пакетов программ SPSS Statistics 17.0 (2008), а также в среде программирования MS-EXel (2002).

Результаты собственных исследований.

Результаты антропометрических исследований лица.

У всех первичных пациентов (31) антропометрические показатели были уменьшены на стороне поражения сустава. Смещение центра подбородка в пораженную сторону (Gn) по отношению к срединно-сагиттальной плоскости составило 0,95+-0,06 см. На пораженной стороне нижней челюсти длина ветви короче противоположной ветви в среднем на 1,0+-0,4см. Недоразвитие продольных размеров тела нижней челюсти выражено в меньшей степени - 0,98+-0,71 см.

Антропометрический анализ моделей зубных рядов у детей с односторонним поражением сустава.

Нами было проведено антропометрическое исследование гипсовых моделей зубных рядов у 15 первичных пациентов (12 человек в возрасте до 7 лет, 3человека-в возрасте 12-16 лет) по 10 параметрам в первой группе; по 16 параметрам во второй группе.

В группе детей с молочным прикусом трансверзальные и сагиттальные размеры нижнечелюстного зубного ряда были достоверно уменьшены по сравнению с возрастной нормой в интервале от 1,7 до 2,6 мм и в интервале от 0,6 до 3,7мм соответственно. Ширина верхнечелюстной зубной дуги между молочными клыками, первыми и вторыми молярами были достоверно меньше нормы в интервале от 1,6 до 4,5мм.Однако сагиттальные размеры верхнечелюстной зубной дуги были увеличены достоверно по сравнению с нормой на 2мм (p?0,05).

В группе пациентов в возрасте 12-18 лет (3 человека) на нижней челюсти деформация зубного ряда проявлялась в его сужении в боковых отделах (достоверно меньше нормы) и уплощении переднего отдела (увеличение сагиттальных размеров достоверно относительно возрастной нормы p?0,05). Отмечалась скученность фронтальных зубов. На верхней челюсти отмечалось достоверное уменьшение трансверзальных и увеличение сагиттальных размеров зубного ряда (p?0,05). В этой возрастной группе отмечается у всех пациентов нарушение смыкания зубных рядов за счет выраженной деформации альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти. Во фронтальном отделе величина сагиттальной щели в среднем составила 11.2±3.42 мм. Отмечалась деформация окклюзионной плоскости.

Результаты рентгенологического обследования.

У пациентов с заболеванием сустава угол ?SNB достоверно уменьшен относительно среднестатистической нормы на 15,6% (p?0,05). Таким образом, нижняя челюсть занимает ретроположение относительно переднего основания черепа. При анализе положения плоскости основания верхней и нижней челюсти по отношению к плоскости основания черепа было выявлено достоверное увеличению по сравнению с нормой таких параметров как, ?NL\NSL на 43%, ?ML\NSL на 29,3%(p?0,05), что указывает на ретроинклинацию челюстей в дистальном отделе. У всех пациентов отмечалось значительное уменьшение лицевых высот (общей передней, передней верхней, передней нижней и задней) на 11,6%, 1,57%, 9,12%, 17% соответственно (p?0,05).

Морфология основания нижней челюсти.

У всех пациентов на пораженной стороне глубина антегогиальной вырезки выражена значительнее (6,28±0,98мм), а на условно здоровой этот показатель составил 2,37±0,18мм.

Показатели размеров нижней челюсти.

Общая длина нижней челюсти (Co-Gn) с пораженной стороны была меньше общей длины с условно здоровой стороны на 8,2мм в двух возрастных группах. Кроме того, этот показатель был достоверно ниже нормы как с пораженной, так и с условно здоровой стороны в двух возрастных группах. В среднем на 37,9 с пораженной стороны; на 14,7мм со здоровой стороны.

Размеры тела нижней челюсти (Go-Gn) отличались с пораженной и непораженной стороны в двух возрастных группах в среднем на 6,9мм. Этот показатель был достоверно ниже нормы как с пораженной, так и с условно здоровой стороны также в двух возрастных группах. В среднем на 15,2мм с пораженной стороны, на 14,59мм с непораженной стороны.

Размеры ветви нижней челюсти (Co-Go) отличались с пораженной и здоровой стороны в двух возрастных группах в среднем на 7,9 мм. Этот показатель был достоверно ниже нормы как с пораженной, так и с условно здоровой стороны в двух возрастных группах. В среднем на 21,47мм с пораженной стороны, на 7,3мм с непораженной стороны.

Проведенный анализ линейных и угловых рентгенологических показателей свидетельствует о наличии у данной группы пациентов верхней ретрогнатии и нижней ретро -, микрогнатии, а также задней инклинации всей гнатической части лицевого черепа. Это необходимо учитывать на диагностическом этапе комплексной реабилитации пациентов с данным видом деформации.

Анализ обследования повторных пациентов, поступивших на завершающий этап реабилитации.

В результате полученных антропометрических данных выявлено, что отставание в росте ветви и тела нижней челюсти по сравнению со здоровой стороной, а также смещение центра подбородка в пораженную сторону отмечалось у пациентов двух групп, причем, в большей степени в группе без создания дистальной опоры нижней челюсти (Таблица 7).

Таблица 7

Антропометрический анализ нижней челюсти у пациентов двух групп

Параметры	Первичная костная пластика нижней челюсти	Остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением	Вероятность совпадения средних,
	M	д	M	д	p
Разность между длиной тела с 2-х сторон	0,91	0,7	1,05	0,46	0,72
Разность между длиной ветви с 2-х сторон	1,6	0,44	2,5	2,69	0,66
Смещение центра подбородка	0,55	0,7	0,68	0,24	0,62

Результаты рентгенологического обследования повторных пациентов.

Выявлено достоверное отклонение морфометрических параметров в вертикальной и сагиттальной плоскости у пациентов обеих групп, как от возрастной нормы, так и между собой. В двух группах достоверно отклонены от нормы (значительно уменьшены) такие угловые параметры, как ?SNB, ?SNPg, определяющие положение нижней челюсти с передним основанием черепа. Таким образом, у пациентов этих групп отмечается ретроположение нижней челюсти.

У пациентов двух групп достоверно увеличены относительно возрастной нормы следующие угловые параметры: ?ANB, характеризующий взаимное расположение базисов верхней и нижней челюсти (в интервале от 5,6є до 6,35є); ?NGoMe (в интервале от 4,84є до 7,42є), ?ML\FH (в интервале от 6,66є до 14,9є), характеризующие взаимоотношение гнатической части черепа с его основанием в вертикальной плоскости, что свидетельствует о задней ротации нижней челюсти у пациентов(p?0,05).

В двух группах уменьшены линейные параметры: передняя лицевая высота, высоты альвеолярного отростка верхней челюсти в области моляров, нижней челюсти в области резцов. При сравнении параметров между двумя группами, необходимо отметить, что в большей степени отклонены от среднестатистической нормы морфометрические параметры у пациентов после остеотомии ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением (2 группа). Так, достоверно отличаются между собой следующие параметры: ?ML\Ocl (p=0,008); ?ML\FH (p=0,002); S-Go (p=0,002).

Таким образом, у пациентов двух групп независимо от вида проведенного первичного вмешательства и количества последующих, отмечается изменение положения обеих челюстей относительно друг друга и переднего основания черепа, причем, более выраженные отклонения от среднестатистической нормы выявлены у пациентов, которым в ходе вмешательства не создавалась дистальная опора нижней челюсти со стороны поражения.

Изменение антропометрических параметров лица в послеоперационном периоде относительно дооперационных значений.

Пациенты старшей возрастной группы, перенесшие одностороннее поражение сустава, прошедшие несколько этапов хирургического вмешательства, имеют двучелюстную несимметричную деформацию верхней и нижней челюсти. Такие хирургические вмешательства на заключительном этапе реабилитации, как гениопластика или отсроченная костная пластика дефекта ветви нижней челюсти с контурной пластикой тела нижней челюсти, устраняют деформацию не в полном объеме (изменения касаются только нижней челюсти). В результате анализа данных ТРГ в боковой проекции наиболее эффективным способом устранения двучелюстной несимметричной деформации с нормализацией окклюзионной плоскости является ортогнатическая двучелюстная операция с использованием эндопротеза в качестве пластического материала по показаниям (Рис.2-5).

Рис. 2 Изменения антропометрических параметров лица после коррекции подбородочного отдела.

Рис 3 Изменения антропометрических параметров лица после отсроченной костной пластики ветви нижней челюсти, коррекции подбородка эндопротезами



Рис. 4-5 Изменения антропометрических параметров лица после двучелюстной ортогнатической операции

Анализ применения методов первичного хирургического вмешательства при устранении костной патологии сустава.

С 1990-2010 гг в стационаре кафедры оказана хирургическая помощь 126 пациентам с первично-костными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. Проведен ретроспективный анализ его результатов.

В первую группу вошли пациенты, которым проводилась остеотомия ветви нижней челюсти с удалением костных разрастаний и скелетным вытяжением - 56 человек (44%). Операция проводилась детям в возрасте от 2-х до 9-ти лет. Эта методика позволяет в течение короткого послеоперационного периода (10-14 дней) получить хорошие функциональные и эстетические результаты, улучшить внешний вид пациента на определенный период времени. Однако в растущем организме из-за прекращения продольного роста нижней челюсти возникает синдром «отсроченной костной пластики», что требует повторных серьезных восстановительных операций. Рецидивы анкилоза сустава после проведения данного вида вмешательства отмечены в 7 % случаев (4 пациента).

Вторую группу составили пациенты, которым одномоментно устранялся анкилоз сустава и восстанавливался дефект ветви нижней челюсти с помощью различных видов пластического материала -59 человек (47%). Эта методика проводилась пациентам в возрасте от 2-х до 13 лет (Таблица 4).

В первую группу вошли пациенты, у которых использовалась аутокость - 11 пациентов в возрасте от 3 до 10 лет. Положительными качествами аутотрансплантации являются: отсутствие несовместимости, хороший функциональный и эстетический результат. Однако применение аутотканей ограничено возрастом пациентов, возможными осложнениями, обусловленными интенсивным рассасыванием пересаженных тканей либо их избыточным ростом. В 4-х случаях (36%) отмечался рецидив анкилоза сустава, причем у 2 пациентов - после пластики ауторебром; по одному случаю приходится на применение гребня подвздошной кости и венечного отростка.

Вторую группу составляют пациенты в возрасте от 2-х до 15 лет, материалом для артропластики у которых были аллотрансплантаты различных видов (кортикальные-1 пациент; ортотопические-2 пациента; комбинированные-3 пациента), консервированные различными способами. В результате использования аллокости у 1(20%) пациента отмечалось воспаление ложа трансплантата. Начиная с 1998 года, в клинике сократилось применение аллотрансплантатов при лечении одного сустава. Применение аллотрансплантатов в детском возрасте ограничивается высоким процентом отрицательных результатов; риском заражения ВИЧ, гепатитом и т. д.

Применение эндопротезов в клинике кафедры ДХС и ЧЛХ МГМСУ.

В клинике был разработан и широко применялся до 1996 года комбинированный костно-пласстмассовый эндопротез ветви и мыщелкового отростка (Каспарова Н.Н.,. Шестаков Ю. И,1983). При первичной пластике комбинированные эндопротезы установлены 5 пациентам в возрасте от 10-12 лет. Однако их применение ограничивалось наполнителем из аллотрансплантата. В двух случаях отмечался перелом протеза.

С1999 - 2003 гг. применялись углеродсодержащие материалы: углепластик и мелкозернистый прочный графит (МПГ-6). Модель эндопротеза состояла из двух частей: верхней, имитирующей суставную ямку, и нижней - протеза мыщелкового отростка и суставной головки. Данная конструкция эндопротеза была применена в клинике у 5(9%) пациентов в возрасте от 3-17 лет с анкилозом сустава. В одном случае (20%) определялся перелом эндопротеза по линии заводского шва. Дальнейшее применение их было остановлено.

С 1997г. по настоящее время на кафедре применяется модифицированный вид эндопротезов из полиметилметакрилата, наполненного гидроксиапатитом и армированного непрерывными углеродными волокнами. Они производятся в ИНЭОС им. Несмеянова А.Н. РАН. Армирование углеродными волокнами проводится для повышения физико-механических свойств имплантатов. За указанный период установлено 32(54%) эндопротеза мыщелкового отростка при костных заболеваниях сустава пациентам в возрасте от 2-х до 17 лет. В двух случаях(6%) отмечалось воспаление ложа эндопротеза.

В третью группу вошли пациенты, которым проводилось одномоментное устранение анкилоза и наложение внутритканевого компрессионно-дистракционного аппарата. Нами применялся дистракционный аппарат фирмы ЗАО «Конмет», г. Москва. Данная методика активно стала применяться с 2006-2010 гг. -11 человек (9%) в возрасте от 4-х до 16 лет. Аппарат удобен для пациента, при этом отсутствуют послеоперационные рубцы. Методика обеспечивает одномоментное устранение заболевания и снижение степени развития вторичных деформаций лицевого скелета в растущем организме.

Реабилитация детей с односторонним вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом сустава.

На основании проведенного анализа архивного материала и собственных клинических исследований был предложен алгоритм комплексной реабилитации, который должен включать три основных этапа хирургического лечения в комплексе с ортодонтическим лечением, миогимнастикой, физиотерапией для сокращения послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. При ретроспективном анализе результатов хирургического лечения детей с односторонним костным поражением височно-нижнечелюстного сустава установлено: в клинике применялись три вида операций: остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением 44% (56 человек); остеотомия ветви челюсти с одномоментной костной пластикой 47% (59 человек); остеотомия ветви челюсти с одномоментной дистракцией 9% (11 человек). Осложнения при этом отмечены в 12,6% случаев (16 пациентов). В результате применения метода остеотомии ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением рецидивы заболевания получены у 4 пациентов (7%). В результате применения метода первичной костной пластики получены неудовлетворительные результаты у12 пациентов (в 20% случаев). При этом, при аутопластике реберно-хрящевым аутотрансплантатом, аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и венечным отростком рецидивы заболевания получены у 4 пациентов, что составляет 36,6%. Также установлено, что эндопротезы из углепластика и углекерамики подвергались физическому разрушению по линии заводского шва.

2. В результате анализа антропометрических параметров моделей зубных рядов у первичных пациентов с заболеванием сустава отмечается наличие деформации в области обеих челюстей. В период временного прикуса: уменьшены сагиттальные и трансверзальные параметры нижнечелюстного зубного ряда; увеличены сагиттальные и уменьшены трансверзальные параметры верхнечелюстного зубного ряда. В период постоянного прикуса: увеличены сагиттальные и уменьшены трансверзальные параметры в области зубных рядов обеих челюстей. На стороне пораженного сустава за счет наклона альвеолярного отростка в язычную сторону формируется патологическая перекрестная окклюзия. На стороне здорового сустава контакт между зубами верхней и нижней челюсти отсутствует (формируется вертикальная щель). Во фронтальном отделе величина сагиттальной щели в среднем составила 11.2±3.42 мм. Отмечается деформация окклюзионной плоскости.

3. У детей с односторонним вторичным деформирующим остеоартрозом и анкилозом височно-нижнечелюстного сустава по мере роста развиваются тяжелые вторичные деформации лицевого скелета, степень выраженности которых обусловлена сроками проведения первичного вмешательства, его видом, оказанием этапной квалифицированной ортодонтической помощи и комплекса миогимнастических упражнений в послеоперационном периоде. В результате анализа телерентгенограмм головы в боковой проекции отмечается наличие двучелюстной несимметричной деформации костей лицевого черепа: верхней ретрогнатии, нижней ретромикрогнатии; а также задней инклинации обеих челюстей. При устранении вторичных деформаций лицевого скелета на завершающем этапе реабилитации у пациентов 16-18 лет по данным телерентгенограмм головы в боковой проекции, наиболее эффективной является двучелюстная ортогнатическая операция.

4. В результате анализа телерентгенограмм головы в боковой проекции у пациентов старшего возраста после ряда оперативных вмешательств угловые и линейные параметры в меньшей степени отклоняются от возрастной нормы у детей, которым создавалась дистальная опора нижней челюсти различными видами пластического материала в ходе первичной операции по устранению патологии сустава. Таким образом, в результате анализа отдаленных результатов лечения установлено, что одномоментное устранение патологии сустава и восстановление дефекта ветви нижней челюсти снижают степень развития вторичных деформаций лицевого скелета в растущем организме.

5. Выбор метода первичного хирургического вмешательства и вида пластического материала для замещения дефекта ветви нижней челюсти обусловлены возрастом ребенка и объемом патологических костных разрастаний в области сустава. Сроки проведения последующих корригирующих операций определяются периодами активного роста и степенью выраженности деформаций костей лицевого скелета. Ортодонтическая коррекция и последующие этапы хирургического лечения, включающие в себя эндопротезирование, контурную пластику и ортогнатическую хирургию на верхней и нижней челюсти позволяют получить стойкий, хороший функциональный и эстетический результат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для анализа телерентгенограмм головы в боковой проекции у пациентов с поражением одного височно-нижнечелюстного сустава применять схему расчета, предложенную Ellen Wen-Ching Ko(2005) и др.

2. Для диагностики заболевания и планирования объема оперативного вмешательства всем пациентам с анкилозирующими заболеваниями сустава необходимо проводить компьютерную томографию с построением трехмерного изображения.

3. Для успешной реабилитации детей с костной патологией височно-нижнечелюстного сустава хирургическое вмешательство необходимо проводить сразу после диагностики заболевания с применением комплекса этапных мероприятий, включающих повторные хирургические операции, ортодонтическое лечение и функциональную терапию, до окончания активного роста лицевого скелета (до 17-20 лет).

4. При первичном вмешательстве в зависимости от возраста и уровня костных разрастаний в области сустава рекомендовано применять следующие виды:

ь Детям в возрасте от 0 до 3-х лет проводить остеотомию ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением.

ь Детям старше трехлетнего возраста проводить:1) при остеотомии ветви нижней челюсти в нижней трети ветви - одномоментную костную пластику ветви композитным эндопротезом «Карбопол»;2) при остеотомии ветви нижней челюсти в средней трети ветви - остеотомию ветви нижней челюсти с одномоментной дистракцией;3) при остеотомии ветви нижней челюсти в верхней трети ветви - остеотомию ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением.

5. По мере роста пациента и усугубления вторичных деформаций костей лицевого скелета необходимо применять компрессионно-дистракционный остеогенез нижней челюсти или замену эндопротеза мыщелкового отростка по показаниям. В условиях дефицита костной ткани для проведения дистракционного остеогенеза проводить костную пластику аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости с последующим наложением дистрактора через 3 месяца.

6. На завершающем этапе реабилитации, у пациентов в возрасте 16 лет и старше, имеющим выраженные двучелюстные несимметричные деформации, необходимо проводить ортодонтическую подготовку и вмешательство на верхней и нижней челюсти (двучелюстная ортогнатическая операция с выравниванием окклюзионной плоскости, костной пластикой дефекта ветви нижней челюсти, остеотомией подбородочного отдела и/или коррекцией его эндопротезом «Карбопол» по показаниям).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Родионова Ю.А., Топольницкий О.З. Комплексное обследование височно-нижнечелюстного сустава у детей c расщелиной губы и неба.//Кремлевская медицина. 2007. №4. С. 46-47.

2. Ульянов С.А., Топольницкий О.З., Шорстов Я.В., Родионова Ю.А. Виды эндопротезов для лечений вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков.//Сборник трудов V Всероссийской научно-практической конференции» Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике» Имплантология в стоматологии». Москва, 2008г. С. 87.

3. Родионова Ю.А., Баташвили Ш.М. Хирургическое лечение вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. // Материалы V конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». М.: Вестник Российской Академии Медицинских Наук, 2008. №6. С. 493.

4. Ульянов С.А., Топольницкий О.З., Шорстов Я.В., Родионова Ю.А., Симонова Ю.П. Диагностика и хирургическое лечение одностороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков.//Российская стоматология. 2009. №3. Т.2. С. 48-55.

5. Ульянов С.А., Топольницкий О.З., Шорстов Я.В., Родионова Ю.А., Симонова Ю.П. Диагностика, планирование и хирургическое лечение одностороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков.//Кремлевская медицина. 2010. №1. С. 29-34.

6. Топольницкий О.З.. Ульянов С.А., Шорстов Я.В., Родионова Ю.А., Мазалов И.В. Применение различных методик первичного хирургического вмешательства по устранению одностороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков.//Стоматология детского возраста и профилактика. 2011. №1. С. 14-22.

Размещено на Allbest.ru

...