Экспериментальное обоснование и клиническое применение препаратов системы фибрин-фибронектина и тромбоцитарного фактора роста в комплексном лечении заболеваний пародонта

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК: 611.314.17-008.1-089-085.324-092.6-092.9

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ СИСТЕМЫ ФИБРИН-ФИБРОНЕКТИНА И ТРОМБОЦИТАРНОГО ФАКТОРА РОСТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

14.00.21 - «Стоматология»

14.00.15 - «Патологическая анатомия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

пародонтит лечение трансплантат

МЕДЖИДОВ Меджид Нисрединович

МОСКВА - 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования: «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научные консультанты:

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор Дмитриева Лидия Александровна,

доктор медицинских наук, профессор Куликов Леонид Семёнович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович;

доктор медицинских наук, профессор Грудянов Александр Иванович;

заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Милованов Андрей Петрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Зашита состоится «____» _________________2007 г. в ___ час на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 125206 Москва, ул. Вучетича, д. 10 а.

Автореферат разослан «____ » ________________2007 года

Учёный секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Н.В. Шарагин

Актуальность темы. Проблема комплексного лечения заболеваний пародонта, при которой обеспечивалась бы регенерация поврежденных поддерживающих структур зубов, включая образования и формирования новой кости, периодонтальной связки и цемента, давно уже вышла за пределы пародонтологии и в настоящее время представляет живой интерес не только для врачей-стоматологов, но и врачей и исследователей других специальностей. Хотя много методов лечения в настоящее время известно, врачи-клиницисты продолжают искать более предсказуемые методы, способствующие регенеративным процессам и сокращению сроков реабилитации, сопряженные с меньшими трудозатратами, и имеющие широкий спектр клинических показаний.

Существующие в настоящее время аутогенные, аллогенные, ксеногенные костные и аллопластические трансплантаты, используемые при хирургических методах лечения заболеваний пародонта, наряду с определенными положительными характеристиками также имеют существенные недостатки. К ним относятся: 1) возникновение резорбции корней зубов из-за большого содержания в аутотрансплантатах монобластов - клеток-предшественников остеокластов, дополнительное операционное время, болевые и послеоперационные осложнения, а также ограниченный объем получаемой аутогенной кости, заставляют отказаться от такого вида лечения (М.Д. Перова, 2001; JT Mellonig, 1992, 1998);

2) использование трупной лиофилизированной кости затруднено из-за, с одной стороны, проблем этического характера, а с другой - непредсказуемости реакции и увеличения сроков регенерации кости (Ф.Ф. Лосев, 2000); 3) недостаточный регенерационный потенциал в отношении комплекса поврежденных тканей пародонта (кость альвеолы, периодонт, цемента зуба и десна)(S Garrett, 1996; JT Mellonig, 2000); 4) отсутствие надлежащего гемостатического эффекта (Л.А.Григорьянц и соавт, 2003), 5) в части случаев биологическая неадекватность по отношению к тканям реципиентного участка, 6) отсутствие долговременного положительного результата и наличие большого риска побочных эффектов (В.Н. Балин и соавт., 1995; А.А. Радкевич и соавт, 2001; G.К.Merijohn, 2000).

Кроме того, в пародонтальной хирургии, как и в любой другой области хирургии, соединение отдельных тканей, лоскутов или искусственных мембран с тканями выполняются с их сшиванием с помощью шовного материала и металлических скоб. Эта процедура требует от хирурга-пародонтолога наличия высокой квалификации, больших трудозатрат. Сшивание также сопряжено и с другими недостатками, которые усложняют хирургические процедуры.

По вышеуказанным направлениям ведется постоянный поиск и разработка новых материалов, способных повлиять на ускорение регенерации поврежденных тканей пародонта, слизистой оболочки твердого неба или приживления аутотрансплантата на принимающем участке, и требующих минимизации (или исключения) использования метода сшивания в хирургических методах лечения заболеваний пародонта и донорской раны твердого неба.

В настоящее время на рынке фармацевтической продукции появились фармакологические препараты, лишенные вышеперечисленных недостатков и пригодные к использованию в составе комбинированного трансплантата для стимуляции регенерации или репарации вышеуказанных тканей. Они обладают адгезивным, остеотропным и ранозаживляющим свойствами в процессе оперативных методов лечения хронического генерализованного пародонтита, локальной рецессии десны и донорской раны твердого неба. К ним относятся современные биологические и синтетические препараты на основе человеческого рекомбинантного тромбоцитарного фактора роста-ББ (они имеют в несколько раз больший потенциал для ускорения костной ткани, нежели обогащенная тромбоцитарная плазма), системы фибрин-фибронектина и гидроксиапатита ультравысокой дисперсности.

Не потеряли интерес исследователей и в отношении проблемы разработки более простых, дешевых, доступных и достаточно информативных методов диагностики и оценки результатов лечения различных заболеваний пародонта и донорской раны твердого неба.

Изучение протекания воспалительно-регенераторных и репаративных процессов на примере тканей пародонта имеет не только специальное значение для оральной патологии, но и известное общепатологическое значение, т.к. модель пародонта во многом уникальна по причине постоянной окклюзионной нагрузки на его ткани в ходе отправления важной функции жевания. Именно эта особенность позволяет изучать протекание воспалительного и последующих регенеративного и репаративного процессов в условиях сохранения функции. Это не тривиально, т.к. обычно для регенерации и репарации необходим функциональный покой, в данной модели не реализуемый. Поэтому изучение лекарственного и хирургического патоморфоза заживления повреждений пародонта является актуальной задачей не только орофациальной, но и общей патологии.

Цель исследования: разработка, обоснование в эксперименте и внедрение в клинику новых методов хирургического лечения пародонтита с применением комбинированного трансплантата из современных биологических и синтетических препаратов Бекаплермин, Тиссукол и Остим-100, а также способов оперативного лечения локальной рецессии десны и донорской раны твердого неба с помощью сочетания препаратов Бекаплермин и «Тиссукол.

В исследовании были поставлены следующие задачи:

1. Оценить в динамике на лабораторных животных в сравнительном аспекте гистоморфологические, иммуногистохимические (ИГХ), полуколичественные ИГХ и пародонтотермометрические изменения в тканях пародонта в лечении экспериментальной рецессии десны с помощью операции свободной пластики с использованием сочетания препаратов Бекаплермин и Тиссукол или клея МК-8;

2. Исследовать в динамике сравнительные гистоморфологические и термометрические изменения в области экспериментальной донорской раны твердого неба в процессе ее лечения с применением сочетания препаратов Бекаплермин и Тиссукол или путем простого ее сшивания;

3. Определить в динамике на лабораторных животных сравнительные гистоморфологические, иммуногистохимические, полуколичественные ИГХ и пародонтотермометрические изменения в тканях пародонта в хирургических методах лечения экспериментального хронического пародонтита с применением комбинированного трансплантата из препаратов Бекаплермин, Тиссукол и Остим-100 или трансплантата только из Остим-100;

4. Изучить на основе клинико-иммунологических, функциональных и рентгенологических исследований сравнительную эффективность применения комбинированного трансплантата из препаратов Бекаплермин, Тиссукол и Остим-100, а также трансплантата только Остим-100 в хирургических методах лечении хронического генерализованного пародонтита;

5. Определить на основе клинико-иммунологических и функциональных методов исследования сравнительную эффективность использования сочетания препаратов Бекаплермин и Тиссукол, а также только клея МК-8 в хирургическом лечении локальной рецессии десны;

6. Исследовать на основе клинико-иммунологических и функциональных методов исследования сравнительную эффективность использования сочетания препаратов Бекаплермин и Тиссукол, а также только простого сшивания в лечении донорской раны твердого неба;

7. На основе проведенных исследований разработать показания и противопоказания, а также методики использования различных комбинаций препаратов Бекаплермин и Тиссукол в пародонтологической практике в хирургическом лечении заболеваний пародонта и донорской раны твердого неба.

Научная новизна.

В опытах на крысах с помощью гистоморфологического, иммуногистохимического, полуколичественного ИГХ и дифференциального пародонтотермометрического методов впервые:

изучена динамика приживления аутотрансплантата на принимающем участке в оперативном лечении экспериментальной рецессии десны с использованием: а) сочетания препаратов Бекаплермин и Тиссукол, б) клея МК-8. Установлено, что данное сочетание препаратов обеспечивает ускорение регенераторных процессов в пародонтальном “раневом очаге” и надежную фиксацию трансплантата с последующим его быстрым приживлением на принимающем участке. При этом в отдаленные сроки наблюдения в тканях пародонта не обнаружено каких-либо существенных патологических изменений. При использовании клея МК-8, наряду с приживлением трансплантата на принимающем участке, в пародонте в отдаленные сроки происходило нарастание хронического воспалительного процесса с последующей деструкцией, составляющих его, компонентов;

исследована динамика заживления пародонтального «раневого» дефекта при применении: а) комбинированного трансплантата из препаратов Бекаплермин, Тиссукол и Остим-100, б) трансплантата только из Остим-100 в случае лечения экспериментального хронического пародонтита с помощью стандартной лоскутной операции. При этом установлено, что указанная комбинация препаратов ускоряет репаративные процессы во всех структурных компонентах пародонта с их постепенным восстановлением и образованием соединительного эпителия. В отдаленные сроки в тканях пародонта не отмечено каких-либо патологических изменений. При применении трансплантата только из Остим-100, наравне с образованием соединительного эпителия, в тканях пародонта продолжало свое развитие хронический воспалительный процесс с деструкцией и разрушением основных, составляющих его, компонентов;

изучена динамика структурных перестроек в поврежденных тканях пародонта в лечении экспериментального хронического пародонтита с помощью процедуры НРТ пародонта с использованием: а) комбинированного трансплантата из препаратов Бекаплермин, Тиссукол и Остим-100, б) трансплантата только из Остим-100. Указанный комбинированный трансплантат способствовал резкому усилению регенераторных процессов в пародонте, характеризующихся новым образованием эпителиального и соединительнотканного соединения, цемента корня, периодонта и альвеолярной кости. В пародонте в отдаленные сроки каких-либо патологических изменений обнаружено не было. В случае применения трансплантата только из Остим-100, наравне с формированием нового зубодесневого соединения, в тканях пародонта продолжало свое развитие хронический воспалительный процесс с деструкцией и разрушением основных, составляющих его, компонентов.

Впервые в сравнительном аспекте в эксперименте с помощью гистоморфологического и дифференциального термометрического методов изучена динамика заживления донорской раны твердого неба при использовании сочетания препаратов Бекаплермин и Тиссукол или клея МК-8. При этом было установлено, что в первом случае происходило быстрое заживление небной раны путем ее эпителизации. Во втором случае эпителизация раневого дефекта шла медленными темпами, что сопровождалось заживлением его в более поздние сроки с сохранением умеренно выраженного отека ткани в собственной пластинке слизистой оболочки твердого неба.

Впервые на основании клинико-иммунологических, функциональных и рентгенологических данных установлена эффективность применения комбинированного трансплантата из современных препаратов Бекаплермин, Тиссукол и Остим-100 в хирургических методах лечения хронического генерализованного пародонтита.

Впервые на основании клинико-иммунологических и функциональных данных доказана эффективность сочетанного использования препаратов Бекаплермин и Тиссукол в хирургическом лечении локальной рецессии десны и терапии донорской раны твердого неба с применением указанного сочетания.

Впервые предложен дифференциальный термометрический способ оценки состояния пародонта и донорской раны твердого неба, основанный на измерении градиента температур между воспаленным и интактным участками пародонта или слизистой оболочки твердого неба, и устройство для его осуществления.

Практическая значимость работы.

Предложен новый комбинированный трансплантат для хирургического лечения хронического пародонтита с помощью стандартной лоскутной операции и процедуры НРТ пародонта (удостоверения на рационализаторские предложения № 05-1311 и № 05-1313, выданные Даггосмедакадемией 17.03.2005 года).

Предложено новое сочетание препаратов с выраженными ранозаживляющими, фиксирующим и кровоостанавливающим свойствами, которое рекомендуется для использования в хирургическом лечении локальной рецессии десны (удостоверение па рационализаторское предложение № 05-1312, выданное Даггосмедакадемией 17.03.2005 года).

Для клинической практики разработан эффективный способ лечения донорской раны твердого неба (удостоверение на рационализаторское предложение № 05-1314, выданное Даггосмедакадемией 17.03.2005 года). Он расширяет показания пациентам с пониженной реактивностью организма для терапии локальной рецессии десны путем операции свободной пластики субэпителиальным соединительнотканным аутотрансплантатом твердого неба.

Новый способ реконструкции пародонта, сочетающий в себе НТР, остеокондуктивный материал «Остим-100», состоящего из гидроксиапатита ультравысокой дисперсности, и остеоиндуктивные препараты на основе рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора-роста-ББ «Бекаплермин» и системы фибрин-фибронектина «Тиссукол», дают возможность практикующим врачам расширить показания к использованию реконструктивных методов лечения деструктивных форм пародонтита, и позволяет значительно упростить их проведение.

Применение комбинированного трансплантата из сочетания препаратов «Бекаплермин», «Тиссукол» и «Остим-100» позволяет значительно упростить и расширить показания к проведению стандартной лоскутной операции, а сочетанное использование препаратов «Бекаплермин» и «Тиссукол» - операции свободной пластики субэпителиальным соединительнотканным аутотрансплантатом твердого неба.

Для мониторинга состояния тканей пародонта и слизистой оболочки твердого неба в зоне оперативных вмешательств до и после проведения хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита, локальной рецессии десны и донорской раны твердого неба разработаны способ дифференциальной термометрии и устройство для его осуществления (удостоверения на рационализаторские предложения № 95847 и № 95846, выданные Даггосмедакадемией 08 ноября 1995 г.).

Показано, что использование иммунологических и функциональных методов тестирования состояния тканей пародонта и слизистой оболочки твердого неба до и после проведения хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита, локальной рецессии десны и донорской раны твердого неба позволяет осуществить мониторинг иммунного статуса полости рта, процессов репарации и регенерации указанных тканей и восстановления их функции.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику на кафедрах терапевтической стоматологии факультета повышения квалификации стоматологов (ФПКС) Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), Дагестанской государственной медицинской академии (кафедра распологается на базе Дагестанской республиканской стоматологической поликлиники), в пародонтологическом кабинете Кизлярской городской стоматологической поликлиники, а также используются для обучения слушателей, студентов, ординаторов и аспирантов этих кафедр.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ускорение сроков восстановления поврежденных тканей пародонта под действием сочетания препаратов «Бекаплермин» и «Тиссукол» в хирургическом лечении экспериментальной рецессии десны.

2. Ускорение сроков восстановления поврежденной слизистой оболочки твердого неба под действием сочетания препаратов «Бекаплермин» и «Тиссукол» в терапии экспериментальной донорской раны твердого неба.

3. Ускорение сроков регенерации или репарации поврежденных тканей пародонта под действием комбинированного трансплантата из препаратов «Бекаплермин», «Тиссукол» и «Остим-100» в хирургических методах лечения экспериментального хронического пародонтита.

4. Клиническая эффективность сочетанного использования препаратов «Бекаплермин» и «Тиссукол» в хирургическом лечении локальной рецессии десны.

5. Клиническая эффективность сочетанного применения препаратов «Бекаплермин» и «Тиссукол» в терапии донорской раны твердого неба .

6. Клиническая эффективность использования комбинированного трансплантата из препаратов «Бекаплермин», «Тиссукол» и «Остим-100» в хирургических методах лечении хронического генерализованного пародонтита.

7. Целесообразность применения способа дифференциальной термометрии и устройства для его осуществления для мониторинга состояния пародонта и слизистой оболочки твердого неба, темпов реваскуляризации и приживления аутотрансплантата на донорском участке и степени восстановления их функций.

Личное участие.

Лично были проведены серии экспериментов на 132 беспородных крысах, включенных в исследование, а также обследованы и вылечены 256 больных, страдающих хроническим генерализованных пародонтитом, локальной рецессией десны и донорской раной твердого неба. В ходе сбора материала для диссертационной работы были освоены методики моделирования в эксперименте хронического пародонтита, рецессии десны и донорской раны твердого неба и дальнейшее их хирургическое лечение с использованием различных сочетаний лекарственных препаратов. После забоя экспериментальных животных был подготовлен материал до блочной стадии для гистоморфологического, иммуногистохимического (ИГХ) и полуколичественного ИГХ исследований. Осуществлены термометрические исследования в эксперименте. Проводил описание микропрепаратов, анализировал результаты этой работы, фотографировал отдельные участки микропрепатов (вторая специальность по теме кандидатской диссертации автора была «Патологическая анатомия»). Проводил и анализировал результаты клинических, иммунологических, рентгенологических (кроме их технической части) и функциональных исследований. Авторский вклад в написании работ составляет более 90%.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на научной конференции, посвященной 80-летию МГМСУ, Москва, 2001.; на VII, VIII, IX, X, XI, XII Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Санкт-Петербург, май месяц 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007 годов; на X и XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», Москва, апрель 2003 и апрель 2004 г.г.; на Всероссийских стоматологических форумах «Дентал-Ревю», Москва, февраль 2004 г., февраль 2006 г.; в докладе профессора Л.А. Дмитриевой на Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика», Москва, октябрь 2006 г.; на Всероссийской научно-технической конференции «Состояние и перспективы развития медицинского приборостроения», Махачкала, ноябрь 1996 г.; на выездной сессии АЕН «Фундаментальные и прикладные вопросы естественных наук» (региональные проблемы), Махачкала, 1994; на 1-ой Республиканской межвузовской научно-практической конференции «Изобретательство - практическому здравоохранению», Махачкала, май 2001 г.; на конференции, посвященной 200-летию кафедры судебной медицины ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2004 г.; на совместном совещании кафедр МГМСУ: Терапевтической стоматологии ФПКС, Пародонтологии и гериатрической стоматологии, Факультетской терапевтической стоматологии, Факультетской хирургической стоматологии и имплантологии и Ортопедической стоматологии ФПКС 16 мая 2007 г. (протокол № 17).

Публикации.

По материалам диссертации опубликована 51 научная работа, в том числе: 16 статьей в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ; 25 работ в материалах Международных и Всероссийских научных конгрессов и конференций. Получены 11 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 350 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 149 рисунками и 40 таблицами. Библиография содержит 119 отечественных источников и 343 - зарубежных. Приложения на 16 страницах.

Материалы и методы исследования.

Экспериментальный этап.

В задачу экспериментального исследования входило динамическое наблюдение регенераторных и репаративных процессов в тканях пародонта при использовании в качестве комбинированного трансплантата препаратов Бекаплермин, Тиссукол и Остим-100. Еще одной из изучаемых задач была оценка в динамике регенераторных процессов в тканях пародонта и слизистой оболочки полости рта в оперативном лечении локальной рецессии десны и донорской раны твердого неба с помощью сочетания препаратов Бекаплермин и Тиссукол.

Эксперимент проводили на базе вивария Дагестанского государственного университета. В качестве объектов эксперимента использовали крысы-самцы весом 180 - 200 г. Прооперировано 132 животных. Из них 87 - проводили однотипную операцию: воспроизведение модели экспериментального хронического пародонтита (ЭХП) по общепринятой методике (А.И. Воложин, С.И. Виноградова, 1991; BM Veruska et al., 2002; PM Duarte et al., 2004; RF Leitao et al., 2004). Остальным 45-м животным также создавали по общепринятым методикам модели экспериментальной рецессии десны (ЭРД) (О.О. Янушевич, 1996, Д.А. Кострюков, 2002; DL Baker, GJ Seymour, 1976) и экспериментальной донорской раны твердого неба (ЭДРТН) (GM Reiser et al, 1996) (по 2 на каждое животное).

По принципу созданных дефектов их закрытия и используемым лекарственным препаратам и их сочетаниям животных разделили на 6 серий по 21 животнму в каждой, в том числе: в 1 - 4 сериях создавался модель ЭХП, в 5 - 6 сериях - модель ЭРД..

В 1-ой контрольной серии пародонтальные дефекты лечили с помощью процедуры НРТ с применением трансплантата из материала Остим-100.

Во 2-ой опытной серии терапию экспериментального хронического пародонтита проводили с помощью аналогичной операции, но с использованием комбинированного трансплантата из препаратов Бекаплермин, Тиссукол и Остим-100.

В 3-й контрольной и 4-й опытной сериях животных лечение пародонтальных дефектов осуществлялось таким же образом, как и в 1-й и 2-й сериях, но без применения тканевых барьеров.

В 5-й контрольной серии дефект закрывали субэпителиальным соединительнотканным аутотрансплантатом твердого неба с его заклеиванием к окружающим тканям реципиентного участка с помощью медицинского клея МК-8. В этой серии лечение экспериментальной донорской раны твердого неба (ЭДРТН) заканчивалось простым ее сшиванием.

В 6-й опытной серии пародонтальный дефект закрывали аналогичным аутотрансплантатом, но с закреплением его на реципиентном ложе с помощью сочетания препаратов Бекаплермин и Тиссукол, обладающими фиксирующим и ранозаживляющим свойствами. В данной серии терапию ЭДРТН осуществляли путем ее покрытия указанным сочетанием лекарственных средств.

Животных для гистоморфологического исследования забивали декапитацией под тиопенталовым наркозом через 7, 14, 45, 90 и 180 суток от начала лечения при ЭП и ЭРД или через 3, 7, 14 и 21 сутки от начала терапии ЭДРТН. Для получения препаратов для дальнейшего морфологического исследования оперированную зону нижней челюсти выделяли, фиксировали в 10% растворе формалина, деминерализировали в 25% растворе трилона-Б. Их окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Полученные препараты просматривали в микроскопе при увеличениях от 50 до 100, отдельные участки фотографировали.

Для выявления иммунных механизмов процессов заживления после лечения ЭХП и ЭРД были проведены иммуногистохимические (Д.С. Саркисов, Ю.Л Перов, 1996) и полуколичественные ИГХ (Е. Гуревич, В.А. Исаков, 1999; Л.Е. Гуревич, 2003) исследования с использованием стандартного авидин-биотин-пероксидазного метода и антител к коллагенам I и III типов, к фибронектину, к фибрину, к антигенам Т-лимфоцитов-хелперов, к иммуноглобулинам А и G (производство фирм «Dako», «Sigma» и «ИМТЕК»), что позволяли не только оценивать в сравнительном отношении выбранные методы лечения, но и давать глубокую общепатологическую оценку регенераторным и репаративным процессам в пародонте. В этой связи животных после их забоя через 7 и 180 суток от начала терапии перфузировали в течение 3-5 минут изотоническим раствором хлорида натрия. Затем в течение 15 минут животные продолжали перфузировать охлажденным формол-солевым 10% фиксатором. После этого вырезали ткани десны в области пародонта, подвергнутой экспериментальному воздействию, с последующей их обработкой по вышеуказанным классическим схемам для ИГХ и полуколичественных ИГХ исследований с использованием перечисленных антител.

Для сравнения результатов лечения с исходным уровнем также проводились ИГХ и полуколичественные ИГХ исследования тканей десны 6 крыс, которым создавались модели ЭХП и ЭРД (по 6 блоков), с использованием вышеуказанных методик и антител.

Интенсивность пероксидазной метки для каждого маркера оценивали полуколичественным методом - число позитивных клеток на 100 учтенных в поле зрения клеток: до 10% позитивных клеток (+); 10-50% - (++); >50% - (+++) (Л.Е. Гуревич, 2003).

Интенсивность экспрессии маркеров оценивали: к СД4+ - относительно 100 учтенных лимфоцитов в поле зрения; к IgA и IgG - относительно 100 учтенных плазматических клеток в поле зрения; к коллагенам I и III типов, а также к фибронектину - относительно 100 учтенных фибробластов в поле зрения.

Для выявления различий в степени интенсивности экспрессии вышеуказанных маркеров сравнивали полученные цифровые данные в контрольной и опытной сериях экспериментов по каждому виду оперативных вмешательств по срокам наблюдения (вначале - через 7 суток и в конце - через 180 суток после лечения), а также с исходным уровнем.

Для выяснения температурных характеристик тканей в зоне оперативных вмешательств использовали способ дифференциальной термометрии и устройство для его осуществления.

Многократное измерение градиента температур (t) тканей пародонта и слизистой оболочки твердого неба предлагаемым нами способом в эксперименте и клинике позволило установить, что он функционально зависит от характера протекающих в них процессов.

Подобные измерения осуществлялись путем применения хромель-алюмеловых термоэлектродов (термопар) А и В, у которых оба конца являлись рабочими. Такой термоэлектрический термометр обычно называют дифференциальным (В.П. Преображенский, 1978; Дж Кей, Т Лэби, 1962). В качестве измерительного прибора использовался микровольтметр BN-2 с разрешающей способностью 0,005 милливольт и погрешностью термо-э.д.с. в рабочей области 2%.

Дифференциальную термометрию в области пародонта и слизистой оболочки твердого неба в осуществляли: 1) однократно у интактных крыс, 2) при лечении экспериментального хронического пародонтита и экспериментальной рецессии десны - через 7, 14, 45, 90 и 180 суток после него, 3) при терапии экспериментальной донорской раны твердого неба - непосредственно и через 3, 7, 14 и 21 сутки после нее.

Клинический этап.

Оценку и сопоставление результатов исследования проводили между 10 группами пациентов: сравнений и основных. Пациентам первых четырех групп (1А, 1Б, 2А и 2Б) проводили процедуру НРТ, следующих четырех групп (3А, 3Б, 4А и 4Б) - стандартную лоскутную операцию и последних двух групп (5 и 6) - операцию свободной пластики субэпителиальным соединительнотканным аутотрансплантатом твердого неба (далее свободная пластика аутотрансплантатом) и лечение донорской раны этой области (далее донорская рана). В качестве стимулятора регенерации в группах сравнения (1А, 1Б, 3А и 3Б) применяли ГА Остим-100. В основных группах (2А, 2Б, 4А и 4Б) для этого использовали предложенный комбинированный трансплантат

В 5-ой группе сравнения для фиксации лоскутов применяли медицинский клей МК-8 и пародонтальную повязку Periodontal pack.

В 6-ой основной группе с целью ускорения регенераторных процессов и остановки кровотечения в зоне оперативных вмешательств, а также для надежного закрепления лоскутов использовали предложенное сочетание биопрепаратов. Лечение донорской раны в первом случае производили путем простого ее сшивания, или ее покрытием, предложенным биосочетанием препаратов - во втором случае.

Хирургическое лечение проводили пациентам 1А, 2А, 3А и 4А групп со средней (глубина пародонтальных карманов от 4 мм до 6 мм) и 1Б, 2Б, 3Б и 4Б групп с тяжёлой (глубина пародонтальных карманов более 6 мм) степенью пародонтита. Больным 5 и 6 групп оперативные вмешательства проводили при локальной рецессии десны I и II классов по Миллеру.

1А, 1Б, 2А и 2Б группы состояли из 84 пациента от 21 до 65 лет, среди них 53 женщины и 31 мужчина. 3А, 3Б, 4А и 4Б группы состояли 82 пациента в возрасте от 21 до 65 лет, среди них 50 женщин и 32 мужчины. 5 и 6 группы состояли из 90 пациентов от 21 до 60 лет, среди них 64 женщины и 26 мужчин.

Предварительные исследования процессов послеоперационного заживления показали, что регенеративные процессы у пациентов различного возраста протекали одинаково, а различия в большей степени зависели от индивидуальной гигиены полости рта, изначальной тяжести процесса и ряда других причин, чем от возраста. Эти факторы позволили нам в дальнейшем отказаться от распределения больных по возрастным группам и распределить их по принципу диагноза, тяжести процесса и используемым оперативным вмешательствам.

Обследование пациентов проводили с помощью клинических (визуальный осмотр, индексы Грина - Вермильона, Силнесса - Лоэ, Мюллеманна, Руссела, определение подвижности зубов, глубины пародонтальных карманов, уровня потери зубодесневого соединения, пальпация мягких тканей в области донорской раны и регионарных лимфатических узлов), иммунологических (оценка гуморального иммунного статуса полости рта), рентгенологических (прицельная внутриротовая рентгенография, ортопантомография и денситометрия) и функциональных (РГ. РПГ, ЛДФ, дифференциальная термометрия) методов исследования.

Проведенные методы обследования осуществляли до подготовительного лечения, перед операцией и через разные сроки наблюдения в течение года после нее

После проведения всего комплекса предварительного лечения и по достижении пациентами стабильно хорошей гигиены приступали непосредственно к операции.

Восстановление утраченных тканей пародонта выполняли с применением тканевого барьера Resolut XT® (Gore, США) (в группах 1А, 1Б, 2А. 2Б) по методике, предложенной фирмой-производителем или без него (в группах 3А, 3Б, 4А, 4Б). В основных (2А, 2Б, 4А и 4Б) группах 2/3 части объема пародонтального дефекта заполняли плотно смесью 30% пасты Остима-100 и геля Бекаплермина в соотношении 3:1, а остающуюся 1/3 часть объема -Тиссуколом. Выбор такого соотношения и объема ингредиентов связан с целью сохранения достаточных остеокондуктивного потенциала у Остима-100 и остеоиндуктивного потенциала у Бекаплермина и Тиссукола, а также для сохранения условия, не препятствующего регенерации тканей. Пародонтальный дефект в группах (1А, 1Б, 3А и 3Б) сравнения заполняли плотно 30% пастой Остима-100. Тканевые барьеры и лоскуты фиксировали с помощью резорбируемого шовного материала Gore-tex®. Дополнительно с целью предупреждения краевой проницаемости и ускорения приживления лоскутов с окружающими тканями на линию прилегания последних друг к другу в основных группах (2А и 2Б) наносился Тиссукол. Шовный материал сохраняли 10-12 дней.

Бекаплермин (регранекс), "О-Эм Джей Фармасьютикалз Инк" в виде 0,15% геля разрешен Фармакологическим государственным комитетом Министерства здравоохранения Российской Федерации к использованию в медицине 23 ноября 1999 года, регистрационный номер П 011509/01-1999.

Тиссукол (фибрин-фибронектиновый клей) "Иммуно АГ компании группы Бакстер" также разрешен к применению в медицине и в частности в стоматологии Фармакологическим государственным комитетом Министерства здравоохранения Российской Федерации 25 апреля 1996 года, регистрационный номер П-8-242- №009091.

Для лечения локальной рецессии десны использовался субэпителиальный соединительнотканный аутотрансплантат на твердом небе. Полученный лоскут укладывали на подготовленное реципиентное ложе и фиксировали одним кольцевым швом вокруг зуба. Затем по периметру аутотрансплантата наносили гель Бекаплермин и биоклей Тиссукол в основной (6) группе, или клей МК-8 и пародонтальную повязку Periodontal pack - в группе (5) сравнения. На рану на небе в основной (6) группе накладывали гель Бекаплермин и биоклей Тиссукол. В группе (5) сравнения лечение донорской раны заключалось в простом ее сшивании.

Все результаты полуколичественных ИГХ, клинико-иммунологических, денситометрическмх и функциональных исследований обрабатывали методами вариационной статистики с определением достоверности с помощью критериев

U - Вилкоксона-Манна-Уитни и t - Стьюдента для множественных сравнений по программе «Exeel». Статистически достоверным считалось значение P< 0,05.

Общая оценка эффективности проводимой терапии («выздоровление», «значительное улучшение», «улучшение», «без эффекта» и «ухудшение») осуществлялась путем учета клинических признаков (симптомов) проявления заболевания, его течения, динамики иммунологических, рентгенологических и функциональных показателей с учетом данных наблюдения за отдаленными результатами лечения на протяжении 12 месяцев.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Результаты экспериментальных исследований.

К 12-му месяцу опыта в 1 и 3 сериях экспериментов, где в качестве трансплантата использовался только Остим-100, возникали воспалительные реакции, которые можно было проследить как в костной ткани альвеолярного отростка вблизи имплантационного ложа (хронический воспалительный инфильтрат в ткани костномозговых пространств с обилием остеокластов), так и в периодонте и десне с редукцией кости со стороны вершины гребня и центральных участков альвеолярного отростка, краевого периодонта, цемента и дентина зуба. Эти проявления раздражающего действия трансплантационного материала на окружающие ткани можно связать с освобождением из него и выходом в тканевую среду гидроксиапатита. Однако, нам известно, что гидроксиапатит обладает способностью позитивно воздействовать на остеогенетические процессы. И этот эффект, наряду с вышеописанными, мы наблюдали в нашем эксперименте. В отдельных участках кости альвеолярного отростка со стороны стенки зубной альвеолы отмечалась активизация костеобразования с ускоренными явлениями ее созревания и формированием так называемых базофильных линий склеивания кости. В целом указанные реакции явно отставали от редукционных процессов, протекающих в материнской кости.

В 2 и 4 сериях опытов испытывали предложенный комбинированный трансплантат, который обладал, наряду с остеоиндуктивным и остеокондуктивными действиями, рядом других свойств на ткани в области экспериментального воздействия. Этот трансплантат оказался наиболее эффективным по показателям состояния, окружающих ее тканевых элементов, их реакций, проявлений статуса костных структур, периодонта, цемента и дентина зуба.

Прежде всего, следует отметить отсутствие сколько-нибудь выраженных патологических реакций на предложенный комбинированный трансплантат. В тканях, прилежащих к комбинированному трансплантату, не наблюдалось воспалительных инфильтратов. В отличие от 1 и 3 серий опытов не были отмечены патологические воспалительные реакции со стороны всех тканевых структурных компонентов пародонта. В то же время была обнаружена картина интенсивного остеогенеза как со стороны прилегающей к трансплантату костной ткани, так и вдали от этой зоны. Происходило полное восстановление структуры костной ткани альвеолы, периодонта, цемента зуба, а также зубодесневого соединения на уровне анатомической шейки зуба при применении процедуры НРТ, или несколько ниже (до ј длины корня зуба) этого уровня при использовании стандартной лоскутной операции. При этом во всех случаях лечения экспериментального пародонтита с помощью процедуры НРТ пародонта или лоскутной операции с применением комбинации Бекаплермина, Тиссукола и Остима-100 присутствовала замечательная регенерация или репарация тканей пародонта. В то же время в контрольной серии в лечении экспериментального пародонтита с помощью процедуры НРТ пародонта или лоскутной операции с использованием в качестве трансплантата одного гидроксиапатита Остим-100 наблюдались: полное прикрытие пародонтального дефекта и восстановление целостности зубодесневого соединения в первом случае, и неполное прикрытие данного дефекта во втором случае. При этом в обоих случаях в остальных тканях пародонта сохранялись признаки затяжного хронического воспаления с усилением резорбтивных явлений в цементном веществе зубов и костной ткани зубной альвеолы, как со стороны ее края, так и со стороны ее центральных участков.

Несомненно, ускоренные остеогенетические реакции, наблюдавшиеся в настоящем эксперименте можно рассматривать как благоприятный эффект, особенно когда речь идет о закрытии пародонтальных костных дефектов.

Нами впервые продемонстрирована пародонтальную регенерацию, включая альвеолярную кость, периодонтальную связку, цементное вещество зуба и десну, на гистоморфологическом, иммуногистохимическом и полуколичественном ИГХ уровне в лечении пародонтальных дефектов в эксперименте.

Регенерация была еще отмечена по линию прилегания аутотрансплантата на принимающем ложе и со стороны остальных тканей пародонта в лечении экспериментальной рецессии десны, а также на донорском участке в терапии ЭДРТН в основной 6-й группе, когда в качестве стимулятора регенерации использовалась комбинация Бекаплермина и Тиссукола, по сравнению с контрольной группой, где для этой цели применялись клей МК-8 (в зоне ЭРД) или метод простого сшивания (участок донорской раны).

В ходе репарации ткани пародонта отмечалось наличие грануляционной ткани, которая характеризовалась наличием высокого содержания фибрина, фибронектина (3+), IgA (2 - 3+) IgG (3+) и редукцией коллагенов обоих изученных типов. Такая картина наблюдалась до 7 дней после начала эксперимента. Далее нарастало содержание коллагена III типа (3+), появлялся коллаген I типа (1+), снижалось активность экссудативных процессов, что при ИГХ методе исследования подтверждалась обнаружением снижения экспрессии антигенов фибрина. Однако, и на 180-е сутки наблюдения в контрольных сериях (1, 3 и 5) экспериментов отмечалась выраженная экспрессия антигенов СД-4 позитивных антигенов (3+), а также иммуноглобулинов типа G (3+), что говорит о присоединении иммунного воспаления.

Наши данные позволяют судить о лечебном патоморфозе регенеративных, репаративных и воспалительных процессов в пародонте при различных видах терапевтического и хирургического лечебного воздействия. Можно отметить, что под действием предлагаемых методов лечения эти процессы приобретали иное качество и темпы развития. Так, в опытных сериях (2, 4 и 6) экспериментов значительно ускорялась инверсия типов коллагена в пародонте в пользу первого (3+), что говорит об ускорении созревания рубца. При этом запаздывание аннулирования экспрессии фибронектина (2+) позволяло говорить об усилении его роли как первичного экстрацеллюлярного матрикса регенерата. Снижение экспрессии антигенов IgA (0-1+), IgG (0-1+) и CD4+ (0-1+), свидетельствовало о том, что роль иммунного фактора в воспалении заметно снижалась в ходе реализации лечебного патоморфоза.

Результаты клинических исследований.

Результаты клинических наблюдений показали, что применение предложенного нами комбинированного трансплантата из препаратов Бекаплермин, Тиссукол и Остим-100 способствовало более полноценному и быстрому восстановлению поврежденных структур пародонта в хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести с помощью процедуры НРТ и лоскутной операции.

Спустя год после проведенного хирургического лечения ХГП с помощью процедуры НРТ или лоскутной операции с применением предложенного комбинированного трансплантата у пациентов основных (2А, 2Б, 4А и 4Б) групп обследование участков пародонта, где производились оперативные вмешательства, показало полное клиническое благополучие. При этом к вышеуказанному сроку наблюдения в первом случае средняя глубина пародонтального кармана составляла 1,20±0,12 мм (-77,65%), средний уровень потери зубодесневого соединения - 1,32±0,16 мм (-78,21%) и средний процент зубов с отсутствием патологической подвижности - 98,9; во втором случае - 1,59±0,14 мм (-70,06%), 2,35±0,16 мм (-60,70%) и 92,8 соответственно. В группах (1А, 1Б, 3А и 3Б) сравнения и 12 месяцам наблюдения средняя глубина кармана при применении НРТ составляла 2,22 ±0,11 мм (-58,42%), средний уровень потери зубодесневого соединения - 3,46±0,16 мм (-42,33%) и средний процент зубов с отсутствием патологической подвижности - 67,9; при использовании лоскутной операции - 2,87±0,15 мм (-46,05%), 4,04±0,15 мм (-31,90) и 65,1, соответственно.

Сравнительный анализ рентгенологических показателей эффективности восстановления поврежденных костных структур пародонта различными способами через 1 год показал, что наибольшее число пациентов, у которых обнаружены картина стабилизации резорбции альвеолярной кости и высокий уровень прироста костной плотности, оказалось в основных (2А, 2Б, 4А и 4Б) группах в хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести с помощью процедуры НРТ или лоскутной операции с применением комбинированного трансплантата из препаратов Бекаплермин, Тиссукол и Остим-100.

Результаты лечения локальной рецессии десны и донорской раны твердого неба также продемонстрировали преимущества применения предложенного сочетания препаратов Бекаплермин и Тиссукол, обладающего широким спектром действия, по сравнению с использованием склеивающего материала МК-8 в первом случае, или метода простого сшивания - во втором случае.

Спустя год, участки слизистой оболочки десны или твердого неба (21-е сутки наблюдения), где производились оперативные вмешательства с использованием предложенного сочетания препаратов, имели обычный бледно-розовый цвет, пальпация их была безболезненной. Пациенты жалоб не предъявляли. Данные измерения высоты рецессии и ширины кератизированной прикрепленной десны также свидетельствовали о благополучии в оперированных участках десны. Средние показатели высоты рецессии и ширины кератизированной прикрепленной десны составляли: 1,0±0,2 мм (-80,77%) и 5,3±0,3 мм) (+178,95%) соответственно. Осложнение послеоперационного периода в виде инфицирования лоскутов наблюдалось у 1 (2,27%) пациента.

Что касается клинических результатов лечения донорской раны твердого неба в группе (5) сравнения, то здесь заживление дефектов происходило с формированием мелких очагов рубцовой ткани. У 1 (2,17%) пациента сохранялся небольшой участок незажившейся раневой поверхности со слабо выраженной перифокальной гиперемией и отеком ткани.

Проведенное нами иммунологическое исследование показало, что при хроническом генерализованном пародонтите средней и тяжелой степени тяжести и локальной рецессии десны имеет место значительное снижение гуморального иммунного статуса полости рта. Включение препаратов, состоящих из рекомбинантного человеческого тромбоцитарного фактора роста - ББ Бекаплермин и биологического клея системы фибрин-фибронектина Тиссукол в комплекс мероприятий в оперативном лечении локальной рецессии десны и донорской раны твердого неба, а также дополнительно к ним ГА Остим-100 в хирургических методах терапии хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести приводило к значительному увеличению содержания в слюне IgА и SIgА, играющих важную роль в системе иммунитета. При этом параллельно происходило значительное снижение в слюне повышенного уровня IgG. Указанные заболевания у таких пациентов протекали более благоприятно, воспалительные явления купировались быстрее, активнее развивались регенераторные и репаративные процессы в поврежденных тканях пародонта. Все это позволяло сократить сроки реабилитации таких пациентов.

Изучение гемодинамики, состояния микроциркулярного русла, температурных характеристик и эхоплотности челюстной кости при хроническом генерализованном пародонтите средней и тяжелой степени тяжести, локальной рецессии десны (без определения эхоплотности кости) и донорской ране твердого неба (без определения эхоплотности кости) выявило существенные нарушения в очагах деструктивных нарушений. Несмотря на то, что эти заболевания являются различными по этиологическим факторам, спектр нарушений гемодинамики, микроциркуляции, температурного равновесия (при пародонтите, локальной рецессии десны и донорской ране твердого неба) и эхоплотности в очагах поражений (при пародонтите) был схож во всех группах.

Полученные данные явились патогенетическим подтверждением введения в комплексную терапию указанных заболеваний средств и методов коррекции гемодинамических микроциркуляторных, температурных и эхоплотностных расстройств.

Известно, что совокупность изменений в гемодинамике, микроциркуляции, температурной характеристике и эхоплотности кости нарушает тканевой гомеостаз, что может усугублять возникшие патологические процессы. Поэтому без лечения, направленного на разрыв порочного круга патофизиологических механизмов, ответственных за развитие гемодинамических, микроциркуляторных, температурных и эхоплотностных расстройств, трудно ожидать благоприятных исходов в терапии указанных заболеваний. В связи с этим представлял интерес применение препаратов Бекаплермин, Тиссукол и Остим-100, являющихся универсальными регуляторами гомеостаза. Тем более за последние 10 лет группа отечественных и зарубежных исследователей, после обнаружения выраженных ранозаживляющего и адгезивного эффектов в обработке ран различной этиологии препаратами Бекаплермин и Тиссукол, заложила основу нового направления в медицине - терапия ран и воспалительных процессов с использованием препаратов, содержащих человеческий рекомбинантный тромбоцитарный фактор роста - ББ и биологический клей фибрин-фибронектиновой системы.

Проведенное нами экспериментально-гистоморфологическое и дифференциальное пародонтотермометрическое исследование выявило позитивное влияние предложенного комбинированного трансплантата из препаратов Бекаплермин, Тиссукол и Остим-100» на нормализацию гемодинамики, микроциркуляции, температурной составляющей, а также формирование новых структур зубодесневого соединения, периодонта, цемента и альвеолярной кости при экспериментальном хроническом пародонтите, что послужило обоснованием использования указанной комбинации препаратов для стабилизации гемодинамических, микроциркуляторных, температурных и эхоплотностных нарушений в хирургических методах лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести в клинике.

В аналогичных исследованиях в 6-й серии опытов было установлено положительное воздействие сочетания современных препаратов Бекаплермин и Тиссукол на нормализацию аналогичных нарушений, имевших место при экспериментальной рецессии десны и экспериментальной донорской ране твердого неба, нежели при применении клея МК-8 в лечении ЭРД и метода простого сшивания в терапии ЭДРТН в 5-й серии опытов. Это также послужило подтверждением использования данного сочетания препаратов для стабилизации указанных расстройств в оперативном лечении локальной рецессии десны и донорской ране твердого неба в клинической практике.

Проведенные нами функциональные исследования в клинике также подтвердили позитивное влияние предложенного комбинированного трансплантата из препаратов Бекаплермин, Тиссукол и Остим-100 на стабилизацию гемодинамических, микроциркуляторных, температурных и эхоплотностных расстройств в лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести с помощью процедуры НРТ и лоскутной операции.

Аналогичными исследованиями в клинике установлено положительное воздействие предложенной нами другой комбинации препаратов Бекаплермин и Тиссукол на нормализацию гемодинамических, микроциркуляторных и температурных нарушений, имевших место в реципиентном участке и аутотрансплантате, а также в поврежденной зоне в терапии локальной рецессии десны и донорской раны твердого неба. При этом значения параметров перечисленных расстройств в бывшей зоне поражения и в неизменных участках слизистой оболочки и костной ткани к 12 месяцам наблюдения не имели достоверных различий.

При функциональных исследованиях у пациентов в группах сравнения, хотя и обнаруживалась положительная динамика ликвидации, имевших место аналогичных расстройств, до 3 месяцев после лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести и локальной рецессии десны, и в течение 7 суток после терапии донорской раны твердого неба, тем не менее, в последующие сроки (через 6 и 12 месяцев в первом и втором случаях, через 14 и 21 сутки в третьем случае) наблюдения она приобретала регрессивный характер.

...