Клинико-эпидемиологический анализ стационарного контингента больных с металкогольными психозами

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК: 616.89.-008.1-056.83-036.22

Клинико-эпидемиологический анализ стационарного контингента больных с металкогольными психозами (по данным общепсихиатрического стационара)

14.01.06 - «Психиатрия»

14.01.27 - «Наркология»

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РОМАНОВ Константин Дмитриевич

МОСКВА - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава.

Научные руководители: Заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, профессор ЦЫГАНКОВ Борис Дмитриевич Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, ДОРОФЕЕНКО Геннадий Константинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович доктор медицинских наук, Бузик Олег Жанович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «7» апреля 2010г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 115419, г. Москва, 1-й Донской проезд, д. 43, корп. 5. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «___»___________2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Разработка и использование отраслевых стандартов в психиатрии привели к необходимости вновь обратить внимание на, казалось бы, хорошо изученные клинические формы психических расстройств, такие как алкогольные психозы. По свидетельствам эпидемиологических исследований, в России на протяжении последних десятилетий распространенность алкогольной зависимости (1,6% от общей численности населения) и связанный с этим рост числа алкогольных психозов остаются стабильно высокими ( Дмитриева Т.Б, 2000, 2002; Кошкина Е.А, 2000, 2004, 2006; Лукомская М.И, 1997; Шамов С.А, 2007 ). Так за период с 1991 по 2000 год показатель заболеваемости алкогольными психозами, по данным федеральной статистики, возрос более чем в четыре раза - с 10,5 до 42,4 случаев на 100 тысяч человек населения. При этом темпы годового прироста впервые диагностированных алкогольных психозов временами достигали почти 40% ( Миневич В.Б.1990; Немцов А.В., 1999, 2005, Слуцкин Э.В., 2005).

Несмотря на то, что службы психиатрической и наркологической помощи в Российской Федерации существуют как самостоятельные организационные структуры здравоохранения, число госпитализированных больных с алкогольными психозами составляют существенную часть от общего контингента больных с психотическими формами психических расстройств в общепсихиатрических стационарах. По результатам предварительного анализа данных государственной отчетности о составе больных в стационаре (форма 36, табл. 2300) на протяжении нескольких лет соотношение годового объема госпитализаций больных с «ненаркологическими» (органическими, эндогенными) и алкогольными психозами в Московской областной психиатрической больнице № 9 составляло примерно 2 к 1 соответственно. То есть, организация лечения больных с алкогольными психозами является для психиатрического стационара не наркологического профиля довольно серьезной проблемой. И это не только из-за тяжести такого контингента больных, нуждающихся в сложном и дорогостоящем лечении, а зачастую - в реанимационных мероприятиях, но и с его значительным объемом. Кроме того, такие больные нуждаются в неотложной госпитализации как при всяком остро развившемся психотическом состоянии. Поэтому, в данном случае, особую роль приобретает прогнозирование поступления таких больных и планирование необходимых ресурсов для оказания им эффективной помощи. В связи с этим применение стандартных, как минимально необходимых, подходов на всех этапах оказания медицинской помощи обладает очевидными преимуществами. Однако их разработка и эффективность использования требует выделения групп пациентов по ряду факторов, которые могут влиять на формирование и течение психопатологических расстройств. Иначе говоря, речь должна идти об описании и анализе клинико-эпидемиологических характеристиках этих групп, которые можно определить как стандартных случай заболевания.

Алкогольные психозы, за редким исключением, являются продуктом хронической интоксикации и развиваются на второй - третьей стадии алкогольной зависимости на фоне общего соматического неблагополучия больного. Поэтому при исследовании данного вида психопатологии наиболее продуктивно его рассматривать как осложненное течение алкогольной зависимости, которое может обуславливать значительное число факторов биосоциального характера, увеличивающих или уменьшающих риск развития психоза у алкоголика (В.Б. Альтшулер, 1998; Двирский А.А, 1999; Тимашков В.И, 2002). Естественно, кроме прямо воздействующих факторов, таких как длительность алкоголизации, объем и качество употребляемого алкоголя, а так же общее соматическое состояние больного, исследователями выделяется ряд факторов, косвенно определяющих вероятность развития алкогольного психоза ( Белов В.П, 1990; Овчинников С.В, 2008; Старинская Е.О. 2005). К ним, прежде всего, относятся такие биосоциальные характеристики, как пол, возраст, место и условия проживания больного, страдающего алкогольной зависимостью. К тому же, определение значимости перечисленных и иных факторов предикции психотических расстройств у больных алкоголизмом имеет значение не только для планирования ресурсной базы стационарного психиатрического учреждения. Совершенно очевидно, что знания, полученные в ходе их изучения, могут играть значительную роль для предупреждения осложнений алкогольной зависимости. Таким образом, перечисленные обстоятельства определяют цель исследования и решение круга задач для ее достижения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать клинико-эпидемиологические подходы к прогнозированию объемов и структуры контингента больных с алкогольными психозами, госпитализированных в общепсихиатрический стационар, на основе комплексного изучения клинических и социально-демографических факторов, влияющих на течение алкогольной зависимости.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) изучить клиническую и социально-демографическую структуры контингента психически больных, госпитализированных по поводу алкогольных психозов в общепсихиатрический стационар;

2) выявить общие и специфические особенности клинических и социально-демографических факторов, характерных при развитии психотических расстройств у лиц, страдающих алкогольной зависимостью;

3) выявить взаимосвязи между клиническими и социально-демографическими особенностями больных с алкогольными психозами;

4) определить наиболее значимые предикторы развития алкогольных психозов, а так же их исходов путем определения их вероятности (моделирования) в зависимости от комплекса социально-демографических и клинических факторов и на этой основе предложить рекомендации по дифференцированной профилактике осложнений при алкогольной зависимости. психотический расстройство алкогольный зависимость

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые методами сплошного клинико-эпидемиологического и клинико-психопатологического обследования дана характеристика клинической и социально-демографической структуры контингента психически больных, поступивших в общепсихиатрический стационар по поводу алкогольных психозов. Кроме того, установлены взаимосвязи между совокупностью характеристик и факторов, определяющих клинико-эпидемиологические особенности осложненного течения алкогольной зависимости. На этой основе впервые разработаны дифференцированные методические подходы к прогнозированию алкогольных психозов, а также определены факторы, влияющие на их частоту и формы, а так же даны рекомендации по дифференцированной профилактике алкогольных психозов, с учетом их клинико-эпидемиологических особенностей и влияния на их развитие различных социальных факторов.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Новые сравнительные данные об особенностях клинической и синдромальной структуры алкогольных психозов у больных страдающих алкогольной зависимостью, станут основой для совершенствования в планировании и организации для них эффективной специализированной помощи в условиях психиатрического стационара. Знание, установленных на материалах сравнительного исследования, факторов социального риска развития осложненных форм алкоголизма у психически больных разных социальных групп, их социально-демографических и клинических особенностей позволит совершенствовать мероприятия по профилактике данного вида психической патологии и повысить ее эффективность.

Настоящая диссертационная работа выполнена в рамках комплексного пилотажного исследования по организации клинико-эпидемиологического мониторинга контингентов психически больных Московской области, проводящегося на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ и в Московском областном центре социальной и судебной психиатрии при Центральной Московской областной клинической психиатрической больнице. Тема диссертации включена в план НИР МГМСУ научного совета по проблемам психиатрии и наркологии (№ государственной регистрации 01040000453).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1) Контингент больных, страдающих алкогольной зависимостью и госпитализированных в общепсихиатрический стационар в связи ее осложнениями в виде металкогольных психозов, имеют ряд социально-демографических и клинических особенностей в зависимости от пола возраста и места постоянного проживания.

2) У больных, перенесших металкогольный психоз, возникший как осложнение хронической алкогольной интоксикации, обнаруживаются значимые различия в характере исходов, определяющиеся в клиническом содержании постпсихотического состояния, а также выраженности морально-этического и интеллектуально-мнестического снижения.

3) Клинические и социально демографические особенности могут обуславливать значимые различия между группами больных, выделенных по основным социально-демографическим факторам (пол, возраст, постоянное место проживания), что позволяет определять индивидуальную вероятность развития психоза у больных алкогольной зависимостью.

4) Клинические и социально демографические особенности могут обуславливать значимые различия между группами больных, выделенных по клиническому содержанию постписхотического состояния, что позволяет определять индивидуальную вероятность формирования различных вариантов постпсихотических проявлении, а так же признаков алкогольного снижения личности.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, разработанные в диссертационном исследовании применяются в практической работе врачей Государственного учереждения здравоохранения Московской области «Психиатрическая больница №22»;

Государственного учереждения здравоохранения «Московская областная психиатрическая больница №23»;

с 2009 года внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ .

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции с международным участием ( Москва, 2007); научнопрактической конференции врачей-психиатров и психиатровнаркологов Московской области ( Орехово-Зуево, 2009). Апробация работы состоялась 21 декабря 2009 года на совместном заседании кафедр психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО; психиатрии и наркологии; психологии, психологического консультирования и психокоррекции МГМСУ.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД И ПУБЛИКАЦИИ

Автором выдвинута основная рабочая гипотеза исследования, а так же сформулирована его цель и задачи. Из общего числа больных, вошедших в исследованную выборку, лично обследовано 298 человек. Кроме того, была исследована медицинская и иная документация на всех больных (544 человека), которая была формализована и внесена в первичную базу данных лично автором. С участием автора были модифицирована и уточнена структура основной части исследовательского инструмента, а так же полностью разработан его специальный исследовательский блок. Проведен анализ первичной научной информации, в том числе с применением статистико-математических методов исследования. По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 - в рецензируемом журнале.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, указателя литературы (295 наименование, из них 202 отечественных и 75 зарубежных), а также приложения; изложена на 204 страницах машинописного текста (181 страниц основной текст, 23 страницы указатель использованной литературы и 16 страниц приложение);. Диссертация иллюстрирована 2 историями болезни, а так же 29 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В качестве объекта наблюдения были использованы все случаи госпитализации больных с металкогольными психозами в МОПБ №9 двухлетний период (2005 - 2006год) всего 544 наблюдения. Все исследованные признаки были сведены в формализованную исследовательскую карту, которая в дальнейшем послужила основой для создания «оболочки» электронной базы данных. Основными методами исследования были: клинико-психопатологический, клинико-эпидемиологический и вычислительный. Анализ первичных данных проведен в два этапа. На первом этапе была изучена структура исследованного контингента больных, а так же проведена предварительная селекция наиболее информативных признаков при помощи процедуры анализа таблиц сопряженности качественных признаков - критерий чІ и анализ стандартных остатков (критерий z). На втором этапе, с использованием отобранных признаков, было проведено математическое моделирование с использованием процедуры бинарной логистической регрессии. Статистическая мощность полученных прогностических моделей определялось путем вычисления их чувствительности, специфичности и пргностической способности. Так же было проведено уточнение пороговых значений зависимого параметра уравнения логистической регрессии а так же качества рассчитанных моделей (ROC-анализ), позволяющих более эффективно проводить прогностическую классификацию групп по исследованным зависимым факторам (переменным - «откликам») - ретроспективным и проспективным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования структуры было установлено, что соотношение числа больных по гендерному фактору в исследованном массиве первичных данных (86,8% мужчин и 13,2% женщин или 6,6 к 1 соответственно) примерно соответствовало популяционному соотношению мужчин и женщин (5 к 1), с алкогольной зависимостью. Этот факт позволил утверждать, что, развитие психотических расстройств у мужчин и женщин, страдающих алкоголизмом, примерно равновероятна. Кроме того, значительное преобладание мужчин в обследованном контингенте больных оказывает значительное влияние на распределение прочих исследованных факторов.

Средний возраст обследованных больных составил 40,6±3,1 года. Это было обусловлено тем, что почти треть из них (30,1%) были пациенты, возраст которых находился в интервале 40 - 49 лет, однако это практически вдвое меньше, чем отмечается в литературных источниках (Альтшулер В.Б., 1999). Более того, половину от общего числа наблюдений составили лица возрастных групп 20 29 лет (25,9%) и 30 39 лет (24,1%). Значительно меньшее число больных относилось к старшим возрастным группам: в возрасте от 50 до 59 лет за изученный период было госпитализировано 65 человек (11,9%), а в возрасте 60 лет и старше 43 человека (7,9%). К тому же было установлено, что распределение обследованного контингента больных по возрастным группам значительно и достоверно отличается от популяционного по Московской области в целом, так и по ареалу обслуживания МОПБ №9 (см. табл. 3.1).

По данным настоящего исследования, число госпитализированных в МОПБ №9 с металкогольным психозом городских и сельских жителей было почти одинаковым (горожан 255 человек, 46,9%±3,3; жителей села - 289 человек, 53,1%±3,2). Однако в Московской области городское население в значительной мере преобладает над сельским, данное соотношение составляет примерно 4 к 1. Таким образом, путем сопоставления с популяционными данными, можно утверждать, что относительный риск развития металкогольных психозов в административно-территориальных образованиях, которые обслуживает МОПБ № 9, у сельских жителей значительно и достоверно выше, чем у жителей города (p=0, 000).

В настоящем исследовании определенное внимание был уделено социальному статусу. Так было обращено внимание на тот факт, что доля лиц с низким уровнем образования составляла примерно пятую часть. Но в то же время, относительное число неработающих или занятых на непостоянной или неквалифицированной работе превышало три четверти от общего числа обследованных. Снижение социального статуса сказывалось не только на утрате постоянной работы, соответствующей полученному образованию и квалификации. Микросоциальная среда больного алкогольной зависимостью страдает, в том числе, на семейных отношениях (Груздев с соавт., 1985). Было установлено, что в более чем двух третях случаев семейные отношения можно было охарактеризовать как неудовлетворительные (69,9±4,0%; 360 человек). Одновременно с этим только примерно десятая часть описывала свои взаимоотношения в семье как доброжелательные и ровные (12,1±2,9%). При этом доля лиц вообще не имевших семьи (одиноких) составила 20,0±3,6%.

Клиническая квалификация психотических состояний проводилась в соответствии с критериями V раздела (F) МКБ -10. У наибольшей части больных, при поступлении обнаруживались признаки делириозных расстройств (83,8%). В том числе делирий: классический (F10.40) 61,8%, абортивный (F10.45) - 17,1%; мусситирующий (F10.42) - 2,9%; с судорожными припадками (F10.41) - 2,0%. В 15,3% наблюдавшихся случаев металкогольные психозы носили галлюцинаторно - бредовой характер (F10.50 F10.53), и лишь в 0,9% случаев клиническая картина психоза носила смешанный или атипичный характер (F10.8 F10.9).

Из общего числа обследованных на наличие отягощенной наследственности указывала примерно половина больных (50,2%). И чаще всего в качестве таковой была алкогольная зависимость у ближайших родственников (41,2% от всего количества обследованных). Наличие достаточно выраженных признаков акцентуации личности в преморбиде клиническим методом удалось лишь 38,6% случаев. Тем не менее, при уточненном клиническом исследовании личностных особенностей до заболевания в 40,2% наблюдений удалось установить различные характерологические черты большей или меньшей степени выраженности. Наиболее частыми из них были комплексы признаков, описывающих как бы два «полюса» личностных особенностей. С одной стороны это были лица, основной чертой характера было неумение преодолевать трудности (14,3%), с другой - стремление к самоутверждению и/или лидерству (12,5%).

Одним из важных компонентов клинического исследования случаев осложненного течения алкогольной зависимости в виде металкогольных психозов являлся анализ «алкогольного анамнеза». Чаще всего начало систематического употребления алкоголя приходилось на возраст 20 - 30 лет (59,3%). Вместе с тем, было обращено внимание на то, что начало злоупотребления алкоголем в более чем четверти случае приходилось на подростковый возраст - до 19 лет включительно (25,4%). Анализ структуры по прочим признакам «алкогольного» анамнеза показал преимущественно «типичную» картину. Основная часть больных прибегала к крепким алкогольным напиткам (59,7%), а сам характер злоупотребления чаще носил характер запоев (74,4%) нежели ежедневное пьянство (25,6%). У большинства ежедневная (59,7%) суточная «норма» составляла от 0,5 до 1,0 литра спиртного в пересчете на 40% алкоголь; гораздо реже эта «норма» больше (16,2%) или меньше (24,1%) указанной выше. Продолжительность заболевания, от появления клинически выраженных признаков алкогольной зависимости чаще всего была более 5 лет (86,0%), и в большинстве случаев сопровождалась коморбидной соматической патологией (77,8%). Соотношение числа больных, алкоголизирующихся дома и вне дома составляло примерно 1,5 к 1 соответственно. При этом отрицательный или положительный фон событий, провоцирующих пьянство, встречался с почти одинаковой частотой (53,5% и 44,5%), и крайне редко больные не могли четко определить эмоциональны фон этих событий (2,0%). В структуре обследованного контингента больные, амбулаторно получавшие различные виды противоалкогольного лечения составили чуть меньше половины (48,7%) от их общего числа. Соотношение же больных, поступивших с рецидивом алкогольного психоза, представлялось как 1 к 5. В клинике металкогольных психозов большое внимание уделяется продолжительности алкогольной интоксикации и продолжительность так называемого «сухого» промежутка перед развитием психоза. По результатам настоящего исследования длительность «запоя» чаще всего имела продолжительность не более 4-х недель (76,3%). Длительность же «сухого» промежутка перед развитием психоза в большинстве случаев не превышала трех дней (67,8%); значительно реже абстиненция, на фоне которой развился психоз, продолжалась 4-7 дней (32,2%) и дольше (2,4%).

Клинические признаки, изучавшиеся проспективно относительно развившегося психотического состояния, в целом можно определить как критерии различных вариантов исхода, наиболее частым из которых была практически полная редукция психотической симптоматики (96,0%). К числу исходов в виде формирования подострых и затяжных форм психоза относилось лишь (0,70%) наблюдений, так же невелико было относительное число смертельных исходов (3,3%).

Ввиду незначительного числа тяжелых исходов, исследование проспективных характеристик было сфокусировано на таких показателях исхода заболевания, как интегральные характеристики клинических проявлений постпсихотического состояния, признаков алкогольных изменений личности, выраженности морально-этического и интеллектуально-мнестического снижения. После редукции психотической симптоматики в большинстве наблюдений (92,9%) на первый план выступали специфические изменения личности различные различного клинического содержания и степени выраженности. В том числе в 35,9% случаев изменения личности были на уровне заострения личностных черт. В 56,3% наблюдений - отмечались различные проявления алкогольной деградации, и чаще всего это носило характер психопатоподобных проявлений (44,5% от общей численности обследованного контингента больных). Значительно реже в клинической картине алкогольной деградации превалировала эйфоричность (6,5%) или аспонтаноость (2,9%), и совсем редко (2,5% случаев) - не удавалось выделить какую-либо клиниическую форму. Степень изменений личности определялась по выраженности признаков морально-этического, а так же интеллектуально-мнестического снижения. Отсутствие или легкая форма морально-этического снижения была отмечена в 49,4% случаев, в средней или выраженной форме наблюдалась 50,6% больных. В свою очередь интеллектуально-местическое снижение отсутствовало или отмечено в легкой форме 86,1% обследованных больных, в средней или выраженной форме зарегистрировано в 13,9% случаев.

Структурные характеристики не давали возможности делать выводы об индивидуальных и групповых факторах или межгрупповых факторных взаимодействиях, которые были бы типичны для определенных групп больных, и могли служить индикаторами риска осложненного течения алкоголизма. В связи с этим был проведен вычислительный анализ таблиц (кросстабуляция) для определения наличия или отсутствия сопряженности между отдельными факторами (критерий чІ) и наличие или отсутствие достоверного межфакторного взаимодействия по отдельным категориям табулированных факторов (частный критерий z).

Так на первом этапе исследования было установлено, что гендерный фактор достоверно сопряжен и имеет достоверное межфакторное взаимодействие: с возрастом (p=0,005); уровнем образования (p=0,004), характером занятости (p=0,000), наличием в преморбиде определенных характерологических черт (p=0,000), возрастом начала систематического употребления алкоголя (p=0,000), максимальной дозой алкоголя за день (p=0,000) и рядом других. Почти со всеми исследованными признаками (то есть был достоверно сопряжен и имел достоверное межфакторное взаимодействие) обнаружил фактор возраста больного на момент обследования. Наименьшее же число связей было у фактора места жительства, в том числе: возрастной фактор (p=0,007); преобладающее микросоциальное окружение, сопровождающее пьянство (p=0,006); наличие или отсутствие лечения по поводу алкогольной зависимости (p=0,000), а так же виды противоалкогольного лечения (p=0,004); наличие перенесенных металкогольных психозов в анамнезе (p=0,003). «Условно» в перечень для последующего анализа были включены переменные, указывающие на наличие или отсутствие акцентуации личности в преморбиде (p=0,027), определяющие характерологические особенности пациентов (p= 0,008) и содержащие основные обстоятельства, способствовавшие алкоголизации (p= 0,013).

Особое внимание было уделено анализу связей трех основных социально демографических факторов с ведущим синдромом. Было установлено, что с гендерным фактором достоверная сопряженность (p= 0,090) достигалась за счет большей, чем ожидаемая, частотой галлюцинаторного синдрома у женщин (p= 0,047). По возрастному же фактору значимые межуровневые эффекты были установлены в трех возрастных группах: в возрастной группе 30 - 39 лет частота случаев классического делирия была меньше ожидаемой (p=0,048), а частота случаев галлюцинаторного синдрома - больше (p= 0,030). В возрастной группе 40 - 49 лет тот же галлюцинаторный синдром отмечался у больных относительно реже ожидаемого (p= 0,010). Следует так же выделить то, что клинические проявления мусситирующего делирия достоверно чаще ожидаемого отмечен в группе 50 - 59 лет (p= 0,000)

Отдельно рассматривался вопрос сопряженности основных социально-демографических факторов с признаками, характеризовавшими состояние пациентов после поступления в стационар. Установлено, что гендерная принадлежность пациентов могла определять клиническую характеристику постпсихотического состояния (p=0,000), клинические варианты изменений личности (p=0,034), а также выраженность морально-этического снижения (p=0,001). Так же критерий сопряженности указывал на достоверную связь половой принадлежности и критикой к злоупотреблению алкоголем (p=0,029). В большей мере на признаки, описывающие исходы металкогольных психозов, влиял возрастной фактор. Так принадлежность к определенной возрастной группе была сопряжена с продолжительностью купирования психотической симптоматики (p=0,007), клинической характеристикой постпсихотического состояния (p=0,000), клиническими вариантами изменения личности (p=0,000), выраженностью морально-этического (p=0,000) и интеллектуально-мнестического снижения, а так же, определяла уровень критичности больных к злоупотреблению алкоголем (p=0,000). Фактор места жительства (городская или сельская местность) практически не влиял на изученные постписхотические характеристики. Единственным, показавшим достоверный критерий межфакторной сопряженности, был признак, описывающий выраженность интеллектуально-мнестического снижения (p=0,007).

Таким образом, анализ структур обследованного контингента больных охватывал только его общие и групповые характеристики. Но полученные структурные данные не позволяли определить, каким образом и насколько исследованные характеристики влияют на вероятность определения стандартного случая по каждой из интересующих в настоящем исследовании структурных групп. Для преодоления обозначенных проблем был осуществлен второй этап анализа данных, основной предпосылкой которого явилось нахождение наиболее типичных социальных и клинических характеристик больного, которые позволяют достоверно определять как вероятность формирования психотических расстройств в определенных группах, так и прогнозировать возможные варианты постпсихотических состояний.

Расчеты математических моделей проводились при помощи процедуры пошаговой бинарной логистической регрессии. Так модель классификации по фактору половой принадлежности было включено 10 переменных признаков (десять шагов отбора в модель). Однако наилучший результат распознавания категорий зависимой переменной (в данном случае мужчин и женщин) был достигнут на девятом шаге 96,8% от общего числа обследованных. При этом чувствительность модели (то есть, в данном случае, доля больных правильно отнесенных с помощью модели к категории женщин) составила 78,6%, а специфичность - 99,5% (или доля больных правильно отнесенных к категории мужчин). Набор признаков, сведенных в логистическую регрессионную модель, которая на достоверном уровне (p=0,000) позволяла отличить среди больных, перенесших металкогольный психоз, категорию женщин от категории мужчин включал независимые переменные: «наличие в преморбиде особенностей личности» (p=0,000) ; «перенесенные ранее алкогольные психозы» (p=0,279); «длительность заболевания алкоголизмом на момент развития психоза» (p=0,598); «на момент обследования выпивки преобладают» (p=0,000); «возраст начала систематического употребления алкоголя» (p=0,000); «наличие хронических соматических заболеваний» (p=0,00); «возраст» (p=0,000); «место жительства» (p=0,000); «максимальная доза алкоголя, употребляемого за день (на 40% алкоголь)» (p=0,003). Использование результатов логистического регрессионного анализа проиллюстрировано клиническими примерами.

В ходе интерпретации результатов логистического регрессионного анализа первичных данных было сделано предположение, что по ряду причин «пороговое» значение суммарного зависимого параметра может быть смещено относительно его величины. Для проверки данного предположения и уточнения величины порогового значения была использована процедура ROC-анализа (или анализа приемлемой характеристики) (Fletcher R.H., Fletcher S.W., Wagner E.H., 1998). На конкретном примере показано, каким образом строится ROC-кривая, как рассчитываются и оцениваются показатели чувствительности и специфичности при уточненном пороговом значении (cut of value), а так же площадь под ROC-кривой (AUC, Area Under Curve), показывающий эффективность (качество) предикции исследуемой модели. После уточнения порогового значения, было рассмотрен вопрос о том, как изменяется при этом показатель прогностической ценности модели (Predictive Value, PV). Так, если до применения процедуры ROC-анализа, по исследуемому гендерному фактору чувствительность модели составляла 78,6%, а специфичность - 99,5%, то после уточнения порогового значения чувствительности модели достигла 92,9%, а ее специфичность несколько снизилась (до 87,8%). Значение показателя эффективности модели было достаточным (AUC=0,966; ДИ от 0,934 до 0,999; SE=,017; p=0,000) для того, чтобы говорить о высоком качестве модели. Одновременно увеличилась и прогностическая ценность модели. Для женщин она возросла почти вдвое (от 0,359 до 0,667), а для мужчин - снизилась, но незначительно (от 0,999 до 0,979).

Исследуя возрастной фактор с помощью процедуры пошаговой бинарной логистической регрессии, каждая из возрастных групп поочередно использовалась как положительный отклик. При этом как отрицательный отклик использовались все остальные возрастные группы. В целом возрастной фактор описывали четырнадцать переменных, однако каждую из групп неодинаковое их количество. Было установлено, что стандартный случай (модель) больных в возрасте от 20 до 29 лет дастоверно (p=0,000) описывают одинадцать переменных, возрастную группу 30-39 лет - девять переменных (p=0,009), возрастную группу 40-49 лет всего четыре (наименьшее число) (p=0,038), а группу больных старше 50 лет - восемь (p=0,011). Кроме общего числа переменных были вычислены коэффициенты каждой из категорий, и из них определены признаки (предикторы) наилучшим образом описывающие стандартный случай каждой из возрастных групп. Так же как и в случае исследования гендерного фактора, полученные результаты регрессионного анализа (модели) по возрастным группам были уточнены с помощью процедуры ROC-анализа. Окончательные результаты проверки показали, что наилучшей предикционной способностью (PV=0,677) и качеством (AUC=0,921; p=0,000) обладает регрессионная модель возрастной группы 20-29 лет. Несколько ниже, но все таки весьма удовлетворительными были эти оценки для модели возрастной группы 30-39 лет. Наихудшие результаты показала модель возрастной категории 40-49 лет. Хотя ее показатель предикционной способности модели был не самым низким (PV=0,492), однако качество можно было достоверно оценить как неудовлетворительное (AUC=0,673; p=0,000).

Анализируя регрессионную модель, в которой в качестве зависимой переменной выступал фактор места жительства, было установлено, что ее достоверно (p=0,000) описывают одиннадцать переменных. Однако максимума показатели чувствительности и специфичности достигались на девятом шаге процедуры (Se = 72,8 % и Sp = 64,4%). Уровни пердикционной способности модели при этом составляли для категории «сельские жители» 0,743, а для категории «городские жителе» 0,615. Проверяя качество модели при помощи ROC-анализа, были получены показатели, почти не отличавшиеся от исходных: чувствительность78,1%, а специфичность 61,4%. Изменились также показатели предикционной способности в группе сельских жителей ее величина составила 0,801, а для городских жителей 0,584. Величина площади под ROC-кривой (AUC) составила 0,746 (p=0,000), что свидетельствовало о хорошем качестве полученной модели. Типичными и достоверными признаками (стандартный случай) для больного с алкогольной зависимостью с высоким риском развития психоза проживающего в сельской местности, являлись: возраст в интервале от 30 до 39 лет (p=0,000) или от 40 до 49 лет (p=0,000); низкий образовательный уровень (p=0,082); проживающего со своей семьей (p=0,117); без признаков акцентуации личности в преморбиде (p=0,009); в качестве ведущего фактора, способствовавшего алкоголизации были традиционные выпивки дома (p=0,006); при этом причиной влечения к алкоголю на первый план выдвигаются психо-эмоциональные факторы частной жизни (p=0,000); наблюдавшегося по поводу алкогольной зависимости (p=0,000). Для обследованных больных - городских жителей факторами - индикаторами, в наибольшей степени и достоверно указывавшими на высокий риск алкогольного психоза были: признаки акцентуации личности в преморбиде (p=0,009); преобладание таких черт характера, как непомерные притязания (p=0,000) или неумение преодолевать трудности (p=0,003); на момент обследования выпивает в кругу малознакомых или случайных людей (p=0,008); по поводу алкогольной зависимости не наблюдается (p=0,014).

Признаки, описывающие постписхотический статус больных, были обобщены в две неравные по численному составу группы: психоневрологические (12,7%) и сомато-вегетаивные (87,%) проявления. В качестве условно «положительного» отклика при расчете коэффициентов уравнения бинарной логистической регрессии была использована категория «соматовегетативные проявления». В окончательную модель, было включено десять переменных. Показатели полученной модели сотавили: чувствительность 99,5%; специфичность 80,0%, уровень предикционной способности для отклика (PV) для отклика «соматовегетативные проявления» составил 0,998, но для отклика «психоневрологические проявления» всего лишь 0,272. Для определения и коррекции возможного смещения порогового значения была применена процедура ROC-анализа. Его результаты показали, что анализируемая модель обладает весьма высоким качеством (AUC = 0,971; p=0,000). При этом несколько ухудшилась чувствительность (86,3%), но одновременно возросла специфичность (96,0%). Так же несколько, уменьшилась величина предикционной способности модели для отклика «соматовегетативные расстройства» (0,977), но возросла предикционная способность отклика «психоневрологические расстройства» (до 0,777). По набору характеристик рассчитанной модели, можно было достоверно утверждать, что соматовегетативный вариант постпсихотических расстройств более вероятен: у мужчин (p=0,000); систематически начавших употреблять алкоголь в возрасте 20 - 30 лет (p=0,005); без признаков хронических соматических заболеваний (p=0,005); с критическое отношение к злоупотреблению алкоголем в полном объеме (p=0,000).

По переменной отклику «выраженность морально - этического снижения» контингент обследованных больных был разделен на две группы: с признаками средней или тяжелой формы выраженности (50,6%) и с отсутствие признаков или легкой формы их выраженности (49,4%). Наилучшей, по результатам регрессионного анализа, оказалась модель. Первоначально, при использовании шести предикторов, чувствительность составила 66,7% и специфичность - 76,9%. Соответственно для случаев средней или тяжелой формы морально-этического снижении предикционная способность модели составит 0,672, а для случаев отсутствия признаков или легкой формы морально-этического снижения 0,765. В ходе проверки качества результатов рассчитанной регресиионой модели, было установлено незначительное смещение в положительную сторону порогового значения суммарного (зависимого) параметра уравнения регрессии. Площадь под ROCкривой давала возможность говорить о высоком качестве модели (AUC = 0,789; p =0,000). В результате корректировки модели практически не изменились показатели ее качества. Чувствительность составила 65,7%, специфичность 79,8%. Уровень предикционной способности модели для выраженных случаев морально-этического снижения равнялась 0,622, а для группы пациентов, у которых признаков морально-этического снижения не наблюдалось или были выражены в легкой форме 0,794. Наибольшая вероятность выявления более выраженных явлений морально - этического снижения (стандартный случай) может быть у больных употреблявших алкогольные напитки без какого-либо предпочтения (все подряд) (p=0,002); в возрасте старше 60 лет (p=0,007); начавших систематически употреблявших алкоголь до 19 лет (p=0,001); женского пола (p = 0,011);, выпивающих практически ежедневно (p=0,015); имеющих хронические соматические заболевания (p=0,006). Наименьшей вероятность была у больных - мужчин (p=0,001); употреблявших преимущественно крепкие спиртные напитки (p=0,000), в возрасте 20 - 29 лет (p=0,000), систематически начавших выпивать возрасте старше 30 лет (p = 0,000), пьющих запоями (p=0,014) и физически здоровыми (p=0,021).

Результаты вычисления параметров логистической регрессии по зависимой переменной «выраженность морально-этического снижения» показали, что в соответствующую модель достоверно могу быть включены только «возраст», переменная, указывающая на «максимальное суточное количество потребляемого алкоголя», а так же «наличие хронических соматических заболеваний». Максимальная вероятность, с которой можно было корректно прогнозировать выраженные форм интеллектуально - мнестического снижения, составила только 66,5%. Согласно полученным коэффициентам регрессии на третьем шаге вычислений, вероятнее всего может наблюдаться у лиц в возрасте старше 60 лет (p=0,000); употребляющих максимум до 0,5 литра алкоголя в сутки (p=0,001); при наличии хронической соматической патологии (p=0,021) Последнее обстоятельство лишь укрепляет сомнение в том, что имевшие место явления снижения памяти и интеллекта были обусловлены «алкогольной» предиспозицией текущего состояния. Результаты ROC-анализа, позволили несколько увеличить показатели качества модели (AUC=0,813; p=0,000). Значительно улучшился показатель чувствительность модели при условно «положительном» отклике «интеллектуально-мнестическое снижение в выраженной или тяжелой форме» (чувсвтительность 0,828) при некотором ухудшении ее специфичности (0,656). Удалось увеличить показатель предикционной способности модели (PV) для категории «средняя и тяжелая форма» с 0,078 (в исходной модели) до 0,437, при незначительном снижении PV для альтернативной категории (с 0,996 до 0,922).

ВЫВОДЫ

1. У контингента больных с алкогольной зависимостью, поступивших в общепсихиатрический стационар в связи с развившимся металкогольным психозом был выявлен ряд социально-демографических и клинических особенностей критериев, позволяющих с высокой степенью вероятности отнести каждого из обследованных к определенной группе заболевших - стандартный случай. По результатам проведенного исследования характеристики стандартных случаев были определены для групп, выделенных по факторам: гендерному, возрастному, месту постоянного проживания (город, село), характеру постпсихотического состояния, выраженности морально-этического и интеллектуально-мнестического снижения личности. Показано, что в качестве характеристик, для вероятностного математического моделирования стандартных случаев металкогольных психозов могут быть использованы социально-демографические, клинико-анамнестические данные, а так же сведения о постписхотическом состоянии.

2. В логистическую регрессионную модель, которая на достоверном уровне позволяла отличить среди обследованных больных категорию женщин от категории мужчин включал характеристики: «наличие в преморбиде особенностей личности»; «перенесенные ранее алкогольные психозы»; «длительность заболевания алкоголизмом на момент развития психоза»; «на момент обследования выпивки преобладают»; «возраст начала систематического употребления алкоголя»; «наличие хронических соматических заболеваний»; «возраст»; «место жительства»; «максимальная доза алкоголя, употребляемого за день».

Из общего числа характеристик, сопряженных с возрастным фактором было достоверно установлено, что фактор места жительства является предиктором для возрастных групп 40-49 лет (в основном сельские жители) и 50 лет и старше (в основном городские жители); психопатологическая отягощенность наследственности - предиктор для возрастной группы 30-39 лет; акцентуация личности в преморбиде для групп 20-29 лет и 30-39 лет; длительность злоупотребления алкоголем на момент развития психоза - для всех возрастных групп.

Достоверными признаками высокого риска развития психоза для больного, проживающего в сельской местности, являлись: возраст в интервале от 30 до 39 лет или от 40 до 49 лет; низкий образовательный уровень; проживающего со своей семьей; без признаков акцентуации личности в преморбиде; в качестве ведущего фактора, способствовавшего алкоголизации были традиционные выпивки дома; при этом причиной влечения к алкоголю на первый план выдвигаются психо-эмоциональные факторы частной жизни. Для обследованных больных - городских жителей факторами - индикаторами, в наибольшей степени и достоверно указывавшими на высокий риск алкогольного психоза, были: признаки акцентуации личности в преморбиде; преобладание таких черт характера, как непомерные притязания или неумение преодолевать трудности.

3. В условиях общепсихиатрического стационара наиболее вероятной моделью постпсихотических проявлений будет соматовегетативный вариант, который характерен: для мужчин; систематически начавших употреблять алкоголь в возрасте 20 - 30 лет; без признаков хронических соматических заболеваний; с критическим отношением к злоупотреблению алкоголем в полном объеме.

Наибольшая вероятность выявления более выраженных явлений морально - этического снижения (стандартный случай) может быть у больных употреблявших алкогольные напитки без какого-либо предпочтения (все подряд); в возрасте старше 60 лет; начавших систематически употреблявших алкоголь до 19 лет; женского пола; выпивающих практически ежедневно; имеющих хронические соматические заболевания. Наименьшей вероятность была у больных - мужчин; употреблявших преимущественно крепкие спиртные напитки, в возрасте 20 - 29 лет, систематически начавших выпивать возрасте старше 20 лет, пьющих запоями и физически здоровыми. Модель выраженности интеллектуально-мнестического снижения, полученную на контингенте больных общепсихиатрического стационара нельзя рассматривать как достаточно информативную и достоверную.

4. По данным анализа полученных регрессионных моделей было установлено, что он обладают различной прогностической мощностью и качеством. В связи с этим признано целесообразным практическое использование нескольких моделей для более точного определения групп риска возникновения металкогольных психозов, а также определения наиболее вероятных исходов после перенесенных психотических состояний. Тем не менее, результаты проведенного исследования подтверждают необходимость выделения из всего контингента больных с металкогольными психозами групп, определяемых по социально-демографическим и клиническим факторам для проведения адресных профилактических мероприятий. В этом случае возникает возможность определения индивидуального прогноза и, следовательно, предупреждения развития осложненных форм течения алкогольной зависимости.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дорофеенко Г.К., Романов К.Д. Социальные аспекты заболеваемости хроническим алкоголизмом и алкогольными психозами //Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии //Материалы научно-практической конференции ЮФО, Ростов-на-Дону, 2006, с-102.

2. Романов К.Д. Нарушение критичности у больных перенесших алкогольный психоз.//Материалы Научнопрактических конференций врачей психиатров и психиатров-наркологов Московской области, Орехово-Зуево, 2006, с-255.

3. Романов К.Д. Медико-социальные аспекты алкоголизма у сельских жителей // Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии // Материалы научно-практической конференции с международным участием. М. 2007, с-98.

4. Романов К.Д. Организация наркологической помощи лицам, страдающим синдромом зависимости от алкоголя // Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии // Материалы российской конференции М. 2007, с-300.

5. Романов К.Д. Алкогольный анамнез, как предиктор постпсихотических изменений личности у больных с алкоголизмом // Актуальные медико-биологические и психосоциальные проблемы охраны психического здоровья // Сборник научных трудов, Ижевск, 2008, с-282

6. Романов К. Д. Некоторые характеристики "алкогольного" анамнеза как предикторы постпсихотических изменений личности у больных с алкогольной зависимостью/ К. Д. Романов// Российский психиатрический журнал. 2008. № 6. С. 63-69

7. Романов К.Д.Клинико-демографические данные как предикторы алкогольных психозов // Материалы научнопрактической конференции врачей психиатров и психиатров-наркологов Московской области, Орехово-Зуево 2009, с-158.

8. Романов К.Д., Социальные и правовые аспекты изучения заболеваемости алкогольными психозами в Московской области //Павовые и этические проблемы психиатрической помощи // Материалы научнопрактической конференции, М. 2009, с-148.

Размещено на Allbest.ru