Клиническое значение тестирования на вирус папилломы человека в скрининге цервикальной интраэпителиальной неоплазии

24

Размещено на http://www.allbest.ru/

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТЕСТИРОВАНИЯ НА ВИРУС ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА В СКРИНИНГЕ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Комарова Евгения Владимировна

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Минкина Галина Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Доктор медицинских наук, профессор Дамиров Михаил Михайлович

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области

Защита состоится ___ _________2010 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан « ___ » _____________ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Рак шейки матки занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей у женщин и уступает только раку молочной железы (Lowy D.R., Solomon D., Hildesheim A., 2008). Ежегодно в мире регистрируется около 500 тысяч новых случаев РШМ, что составляет 14,2% от всех злокачественных новообразований у женщин (Waggoner S., 2003; Ferlay J., 2004). Большинство этих случаев (около 80%) наблюдается в тех странах, где не организованы системные профилактические программы скрининга цервикальной неоплазии (Baldwin P., Laskey R., Coleman N.N., 2003).

Рак шейки матки является значимой проблемой и для здравоохранения Российской Федерации. По данным Чиссова В.И. и соавт. в 2007 году в РФ было зарегистрировано 13 419 новых случаев заболевания, что составляет 5,2% от всех злокачественных опухолей и 30,3% от злокачественных новообразований женской половой сферы.

Вместе с тем, рак шейки матки является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которая удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Он широко распространен, имеет длительный период развития и хорошо изученную преинвазивную фазу, которая может быть определена морфологически и подвергнута своевременному и эффективному лечению, к тому же, шейка матки легко доступна осмотру.

Основным методом скрининга цервикальной неоплазии уже почти 60 лет остается цитологическое исследование - Пап-тест. Однако высокий уровень ложнонегативных и ложнопозитивных результатов ставят под сомнение его эффективность в скрининговых программах (Grace A., McBrearty P., Troost S.,2002).

В настоящее время с целью улучшения диагностики предраковых заболеваний шейки матки ведется активный поиск и разработка новых технологий скрининга. Для повышения качества приготовления цитопрепаратов разработана методика приготовления стандартизированных цитологических микропрепаратов - жидкостная цитология (ЖЦ), которая может прийти на смену традиционному мазку. Хотя мнение исследователей о преимуществах ЖЦ неоднозначно, большинство из них указывает на превышающие возможности жидкостного теста в диагностике плоскоклеточных интраэпителиальных поражений по сравнению с традиционным Пап-мазком (Weintraub J., Morabia A.,2000; Chhieng D.C., Talley L.I., Roberson J.,2002; Abulafia O., Pezzullo J.C., Sherer D.M.,2003).

Последние несколько лет активно обсуждается роль ВПЧ-тестирования в первичной диагностике патологии шейки матки, т.к. цервикальные интраэпителиальные поражения имеют доказанную папилломавирусную этиологию и несут ВПЧ-генетическую информацию (Walboomers J.M., Jacobs M.V., Manos M.M. et al., 1999; Bosch F.X., de Sanjose S., 2002). Одно из главных достоинств ВПЧ-тестирования в отличие от цитологии - объективность теста и низкая лабораторная вариабельность (Monsonego J., Bosch F., Coursaget P., et al., 2004).

Однако решение о «переключении» программ скрининга от мазка по Папниколау к тестированию на вирус папилломы человека является сложным и место ВПЧ-теста в программах цервикального скрининга еще не найдено.

Цель настоящего исследования:

Повышение эффективности диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии с помощью новых скрининговых технологий: жидкостной тонкослойной цитологии и мультипраймерного ПЦР ВПЧ-тестирования.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру интраэпителиальной патологии шейки матки по данным гистологического исследования.

2. Изучить инфицированность онкогенными типами ВПЧ, спектр канцерогенных генотипов и частоту мультиинфекций ВПЧ у пациенток с интраэпителиальными поражениями различной степени тяжести.

3. Определить и сравнить чувствительность, специфичность и прогностическую ценность в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений новых скрининговых технологий:

а) жидкостной цитологии;

б) мультипраймерного ПЦР ВПЧ-тестирования;

в) комбинированного тестирования (ВПЧ-тест + жидкостная цитология). скрининговый шейка матка цервикальный

4. Оценить диагностические характеристики ВПЧ-теста у пациенток с предраковым поражением шейки матки (CIN2,3): а) в различных возрастных группах; б) при пороге чувствительности теста >3 lg.

5. Проанализировать результаты ВПЧ-теста у пациенток с неоднозначными результатами цитологического исследования (атипичными плоскими клетками неясного значения - ASCUS).

6. Разработать практические рекомендации, оптимизирующие диагностику интраэпителиальных поражений шейки матки.

Научная новизна исследования

Впервые на значительном клиническом материале, с использованием гистологического исследования в качестве референтного метода, определены и сопоставлены чувствительность, специфичность и прогностическая значимость в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений шейки матки новых скрининговых технологий: жидкостной цитологии, ВПЧ-теста и комбинированного тестирования.

С помощью первой отечественной мультипраймерной ПЦР тест-системы «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени» изучена распространенность различных онкогенных типов ВПЧ в структуре интраэпителиальной патологии шейки матки, а также частота мультиинфекций.

Разработан рациональный подход к диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений у женщин различных возрастных групп.

Практическая значимость работы

В работе определена структура интраэпителиальной патологии шейки матки в соответствии с современными классификациями CIN и Бетесда.

Определены и сопоставлены характеристики новых скрининговых технологий: жидкостной цитологии и ВПЧ-тестирования, изучена целесообразность комбинированного тестирования.

На базе первой отечественной мультипраймерной ПЦР тест-системы «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени» установлена распространенность различных онкогенных типов ВПЧ в структуре интраэпителиальной патологии шейки матки, частота мульти-ВПЧ-инфекций, а также оценена значимость порога чувствительности ВПЧ-теста в диагностике предраковых поражений шейки матки.

С помощью новых скрининговых технологий оптимизирован подход к диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений у женщин различных возрастных групп.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод жидкостной цитологии демонстрирует недостаточную чувствительность и специфичность в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести.

2. Внедрение ВПЧ-тестирования в цервикальный скрининг позволяет минимизировать ошибки в диагностике патологии шейки матки и практически исключить “проскальзывание” предраковых поражений.

3. Наилучшие диагностические характеристики ВПЧ-тест демонстрирует у женщин старше 30 лет и при пороге чувствительности >3 lg.

4. Детекцию ВПЧ наиболее рационально проводить с помощью количественной мультипраймерной ПЦР тест-системы.

5. Комбинирование тестирование целесообразно осуществлять на базе единого жидкостного цитологического образца.

Личное участие

Автором лично проводился забор материала для жидкостного цитологического исследования и ВПЧ-тестирования, расширенная кольпоскопия, выполнялась прицельная биопсия шейки матки. После сбора материала проведена статистическая обработка данных и их интерпретация с использованием современных статистических методов.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практику гинекологического отделения ГКБ № 68, в учебный и лечебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были представлены и доложены на:

- IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». - Москва, с 30 сентября по 2 октября 2008 г.;

- XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ.- Москва, 16-30 марта,2009 г.;

- X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». - Москва, с 29 сентября по 2 октября 2009 г.

Материалы диссертации обсуждались на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 11.02.2010 г.

Публикации:

Основной материал исследования опубликован в 10 публикациях, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Структура и объем диссертационного исследования.

Работа построена по традиционному плану и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 110 страницах компьютерного текста, содержит 25 таблиц, 14 рисунков и 6 фотографий. Список литературы представлен 238 источниками, из которых 32 - на русском языке, 206 - на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Базами для исследования явились:

Ш кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского Государственного медико-стоматологического университета (зав. проф. И.Б. Манухин): кабинет патологии шейки матки;

Ш кафедра клинической лабораторной диагностики РМАПО (зав. д.м.н., профессор В.В. Долгов);

Ш ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ: Центр Молекулярной Диагностики (зав. Г.А. Шипулин);

Ш отделение патоморфологии опухолей МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ (зав. д.м.н., проф. Г.А. Франк).

С целью реализации поставленных задач проанализированы результаты обследования 903 пациенток, направленных в специализированный кабинет патологии шейки матки для уточнения диагноза и решения вопроса о тактике дальнейшего ведения. Таким образом, популяция женщин, включенных в исследование, была «обогащенной»: с исходно высокой распространенностью интраэпителиальных поражений.

Возраст обследованных пациенток варьировал от 17 до 76 лет и в среднем составил 32,1±9,7 года. Анализ анамнестических и объективных данных в клинической части работы показал, что среди обследованных доминировали женщины репродуктивного возраста (87,3%), причем преимущественно раннего (от 18 до 34 лет) - 65%. Поскольку папилломавирусная инфекция шейки матки протекает клинически бессимптомно, жалобы, которые предъявляли больные, являлись следствием сопутствующих гинекологических заболеваний: вагинальных инфекций, ВЗОМТ, нарушений менструальной и/или генеративной функций.

На ранний сексуальный дебют (до 18 лет) указывали 25% пациенток, 75% обследованных имели двух и более половых партнеров, частую смену половых партнеров отмечали более 10% пациенток. Как известно, папилломавирусная инфекция напрямую связана с сексуальным поведением, риск цервикальной неоплазии выше среди женщин с множеством сексуальных партнеров и с ранним началом половой жизни (Girianelli V.R., Azevedo E., Silva G., Thuler L.C., 2009).

Каждая четвертая (27%) из обследованных пациенток курила, а доля курящих, имеющих по данным последующего гистологического исследования истинные предраковые поражения, составила 60,5%. Согласно литературным данным, у курящих женщин риск рака шейки матки увеличивается в 2-3 раза, по сравнению с некурящими (Daling J.R., Madeleine M.M., Johnson L.G.. 2004; Schiffman M., Castle P.E., Jeronimo J., 2007).

Барьерные методы контрацепции применяли лишь 30% обследованных женщин, причем многие из них использовали презерватив или спермициды нерегулярно, чередуя их с физиологическим методом. Вместе с тем известно, что барьерные методы контрацепции для профилактики ВПЧ-инфекции недостаточно эффективны, и для инфицирования вирусом папилломы человека нередко бывает достаточно тесного контакта кожи в области гениталий (Vaccarella S., Franceschi S., Herrero R., 2006; Burchell A.N., Tellier P.P., Hanley J., 2010).

Практически каждая третья из обследованных пациенток имела длительный анамнез и ранее подвергалась инвазивному лечению шейки матки. Среди методов лечения превалировали ДЭК и радиохирургический метод. 24,5% пациенток перенесли несколько деструктивных и/или эксцизионных процедур.

Диагностические мероприятия включали: жидкостную цитологию, тестирование на присутствие вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), генотипирование ВПЧ ВКР, кольпоскопическое исследование, прицельную или расширенную биопсию шейки матки. Критерием включения в данное исследование явилось наличие результатов всех вышеперечисленных методов, в том числе гистологического исследования.

Для цитологического исследования использована новая технология приготовления цитопрепаратов - тонкослойная жидкостная цитология (ЖЦ) с применением системы CYTOSCREEN (Италия). Клеточный материал, полученный с поверхности шейки матки и из цервикального канала посредством съемной щеточки, не переносился на стекло, а вместе с последней погружался в специальный флакон с консервирующим раствором. Флаконы с клеточной суспензией отправлялись в лабораторию для производства тонкослойных микропрепаратов.

ВПЧ-тестирование и генотипирование проводилось в Центре Молекулярной Диагностики из остаточного жидкостного цитологического материала.

В исследовании использована первая отечественная тест-система «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени», разработанная в 2004 году по заказу Департамента Здравоохранения Правительства Москвы в ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ. ВПЧ-тесты «АмплиСенс», которые производятся на единственном в России сертифицированном производстве ПЦР тест-систем, позволяют дифференцировать 12 генотипов ВПЧ высокого канцерогенного риска в формате «мультиплекс». Набор реагентов «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» способен обнаружить ДНК ВПЧ двух основных филогенетических групп - А7 (18, 39, 45, 59 типы) и А9 (16, 31, 33, 35, 52, 58 типы), а также ДНК ВПЧ 51 (группа А5) и 56 (группа А6) типов. Выявление данным набором реагентов 12 наиболее распространенных типов вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска является достаточным для достижения высокой диагностической чувствительности теста (Muсoz N., Bosch F.X., Castellsaguй X.,2004).

Всем пациенткам после забора материала для жидкостной цитологии было проведено кольпоскопическое исследование с помощью кольпоскопа фирмы “Leisegang” (Германия) при рабочем 15-кратном увеличении и, при необходимости, с использованием зеленого фильтра. Во всех случаях применялся тест с 5% уксусной кислотой и проба Шиллера. Для оценки кольпоскопической картины использованы термины Международной кольпоскопической классификации, принятой на XI Всемирном конгрессе по цервикальной патологии и кольпоскопии в Барселоне (2002 г.) (Walker P., Dexeus S., De Palo G.,2003).

Материал для гистологического исследования был получен путем прицельной биопсии с помощью биопсийных щипцов фирмы “Aesculap” или расширенной биопсии (электропетлевой процедуры эксцизии - LEEP и электроконизации шейки матки - ЭК) с помощью аппарата “Фотек”. Всего получено 379 прицельных биоптатов и 524 расширенных образца: 301 - в результате LEEP, 223 - в результате ЭК. Анализ полученных гистологических образцов проводился в отделении патоморфологии МНИОИ им. П.А. Герцена. Результаты гистологического исследования трактовались согласно классификациям CIN и Бетесда.

Окончательные цитологические диагнозы и результаты тестирования на ВПЧ сводились в статистические таблицы и сопоставлялись с гистопатологическими диагнозами. Определялись следующие операционные характеристики: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов теста. Оценка операционных характеристик основывается на “слепом” сравнении результатов теста с результатом некоторого точного способа определения заболевания, так называемым “золотым стандартом” (референтный или эталонный метод). В нашей работе референтным методом явилось гистологическое исследование. Статистическая обработка полученного материала проводилась непосредственно автором на персональном компьютере с использованием лицензионных программ Microsoft Office «Statistica» v.6.0 и “Microsoft Excel 7.0”. Различие между сравниваемыми величинами считалось значимым при p<0.05.

Результаты обследования и их обсуждение

При гистологическом исследовании 903 цервикальных образцов у 6 (0,7 %) пациенток обнаружен инвазивный рак шейки матки. Поскольку задачей исследования была диагностика интраэпителиальной патологии, пациентки с диагнозом “рак шейки матки” были исключены из дальнейшего анализа. В дальнейший расчет также не вошли 8 (0,9%) пациенток с неадекватными цитологическими мазками (недостаточное для анализа количества клеток в микропрепарате; отсутствие эндоцервикальных и/или метапластичных клеток). Таким образом, окончательный анализ проведен по результатам комплексного обследования 889 пациенток. Результаты гистологического исследования трактовались согласно CIN-классификации и классификации Бетесда.

По данным гистологического исследования 889 образцов ткани шейки матки в 23,7% наблюдений диагностирован ВПЧ-эффект, в 36,7 % установлен диагноз CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия). У 13,3% из всех обследованных пациенток выявлена CIN 1, у 6,4% - CIN 2 и у 17% - CIN 3 (в том числе 118 тяжелых дисплазий и 33 CIS). В 29 % образцов признаков интраэпителиального поражения не найдено, морфологические данные соответствовали эктопии и/или зоне трансформации шейки матки (эндоцервикоз с эпидермизацией) - эти образцы условно отнесены к “норме”. У 10,6 % женщин выявлены реактивные изменения эпителия (воспаление, гипер- и/или паракератоз). Таким образом, интраэпителиальные поражения обнаружены более чем у половины пациенток специализированного кабинета. В структуре интраэпителиальной патологии 61,3% составили поражения низкой степени тяжести (ВПЧ-эффект/CIN 1) и 38,7% - поражения высокой степени тяжести (CIN 2,3) (рис.1).



Рисунок 1 Структура гистологических диагнозов у обследованных пациенток согласно CIN-классификации

Трактовка цитологических диагнозов осуществлялась согласно Бетесда системе, которая широко используется во всем мире (Herbert A., Bergeron C., Wiener H., 2007). За порог чувствительности цитологического метода принимали наличие в мазках любой клеточной атипии (ASCUS - атипичные плоские клетки неясного значения), поскольку под «маской» цитологического диагноза ASCUS могут скрываться как легкие, так и тяжелые интраэпителиальные поражение (Autillo-Teuati A., Joannes M., d`Ercole C.,1998).

В результате анализа 889 цервикальных мазков клеточная атипия была обнаружена в 497 (55,9%) из них, а цитологический диагноз полностью совпал с гистологическим в 281 (31,6%) случае (табл. 1).

Таблица 1

Сопоставление результатов жидкостной цитологии и гистологического исследовании

Гистологический диагноз	Цитологический диагноз
	Норма	Реакт.	ASCUS	L-SIL	H-SIL+*	Всего
Норма	25	137	36	51	9	258
Реакт.	9	47	14	21	3	94
ВПЧ/CIN 1 (L-SIL)	28	124	45	111	21	329
CIN 2,3 (H-SIL)	2	20	24	64	98	208
Всего	64	328	119	247	131	889

* H-SIL+ включает 10 случаев с цитологическим диагнозом РШМ

В обнаружении интраэпителиальных поражений в целом чувствительность и специфичность ЖЦ не показала высоких результатов (67,6% и 61,9% соответственно). Однако задачей цитологического исследования является, прежде всего, диагностика истинных предраковых поражений. Чувствительность ЖЦ относительно интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести была значительно более высокой (89,4%), но все равно недостаточной, поскольку каждая десятая пациентка с этим заболеванием не была обнаружена цитологическим методом (8 пациенток с CIN 2, 14 - с CIN 3). Кроме того, специфичность ЖЦ в диагностике истинных предраковых заболеваний снизилась до 54,3%. Низкая специфичность цитологического метода в исследовании была связана с большим количеством ложнопозитивных диагнозов, за которыми скрывалось «отсутствие поражения» по данным гистологического анализа. Это означает, что в рамках программы цитологического скрининга большое количество здоровых пациенток будут направлены на дополнительную диагностику, что значительно увеличивает как затраты здравоохранения, так и беспокойство и пациентки, и врача.

Прогностическая ценность отрицательного результата жидкостной цитологии в обнаружении SIL в целом составила 55,6%, а в обнаружении H-SIL - 94,4%. Таким образом, более высокая чувствительность жидкостной цитологии в обнаружении H-SIL подтверждается и увеличением показателя прогностической ценности его отрицательного результата. Показатели же специфичности и прогностической ценности положительных результатов, указывают на большую надежность жидкостной цитологии в обнаружении SIL в целом (специфичность и PPV в обнаружении SIL в целом на 7,6% и 35,6%, соответственно, больше, чем при обнаружении H-SIL).

Результаты ВПЧ-тестирования проанализированы у 889 обследованных пациенток и сопоставлены с результатами гистологического исследования.

По результатам ВПЧ-теста присутствие вируса диагностировано у 61,3% всех комплексно обследованных пациенток: у 48,4% - с гистологической нормой, у 44,7% - с реактивными изменениями эпителия, у 52% - с ВПЧ/CIN1 и у 99,5% - с CIN 2,3 (рис.2).

Рисунок 2 Результаты ВПЧ-тестирования у пациенток с цервикальными интраэпителиальными поражениями и в группах сравнения

Характеристики ВПЧ-теста в диагностике H-SIL и SIL в целом представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристики ВПЧ-теста у пациенток с цервикальными интраэпителиальными поражениями

Показатели	SIL в целом	H-SIL
	%	ДИ,%	%,	ДИ,%
Se	70,4	66,5-74,3%	99,5	98,6-100%
Sp	52,6	47,3-57,8%	50,4	46,6-54,1%
PPV	69,4	65,5-73,2%	38,0	33,9-42,1%
NPV	53,8	48,5-59,0%	99,7	99,1-100%

Как видно из таблицы 2, чувствительность ВПЧ-теста в обнаружении тяжелых интраэпителиальных поражений (H-SIL) и интраэпителиальных поражений в целом (SIL) составила, соответственно, 99,5% и 70,4%, специфичность - 50,4% и 52,6%. Однако этот показатель характеризует качественную ПЦР-диагностику ВПЧ, дающую позитивный результат при любом, даже минимальном количестве вируса. Вместе с тем, на сегодняшний день установлено, что число вирусных копий может отражать тяжесть и прогноз течения папилломавирусной инфекции (Zhao F.H., Hu S.Y., Wang S.M.,2009). Вирусная нагрузка менее 3 lg считается клинически малозначимой, т.к. практически не встречается при тяжелой дисплазии и раке шейки матки, а также ассоциирована с минимальным риском их развития (Moberg M., Gustavsson I., Wilander E., 2005; Snijders J., Meijer C., 2006). Напротив, количество вируса более 10⁵ геномных эквивалентов приходящихся на 10⁵ клеток человека при установленном факте персистентного течения ВПЧ-инфекции (ВПЧ выявляется более 1 года) считается повышенной вирусной нагрузкой и ассоциировано с высоким риском развития предраковых поражений шейки матки (Smith R.A., Cokkinides V., Eyre H.,2004).

В этой связи на определенном этапе работы, используя методику ПЦР ВПЧ-тестирования в реальном режиме времени, мы стали учитывать количество вируса и проанализировали чувствительность, специфичность и прогностическую значимость ВПЧ-теста с учетом только клинически значимой вирусной нагрузки (241 пациентка). За порог чувствительности ВПЧ-теста приняли вирусную нагрузку 3 lg (Dalstein V., Reithmuller D., Pretet J., 2003).

В результате, при практически равной чувствительности (p>0,05), специфичность ВПЧ-теста в обнаружении H-SIL возросла с 50,4% до 78% (p<0,01), следовательно, увеличилась и прогностическая ценность положительного результата (47,8%). Однако полученные результаты можно принять лишь с определенной оговоркой, поскольку в разряд «ВПЧ-негативные» перешли не все пациентки, имеющие малое количество вируса, а только те, у которых вирусная нагрузка была учтена. Следовательно, показатель специфичности должен быть еще более высоким. Очень важно, что у пациенток с клинически незначимой вирусной нагрузкой гистологически не было обнаружено ни одного интраэпителиального поражения высокой степени тяжести.

Поскольку известно, что большинство ВПЧ-инфекций в молодом возрасте являются транзиторными, самостоятельно элиминируются иммунной системой и не ассоциируются с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (Cuzick J., Clavel C., Petry K.U.,2006; Ronco G., Segnan N., Giorgi-Rossi P.,2006), мы проанализировали чувствительность, специфичность и прогностическую значимость ВПЧ-теста у пациенток различных возрастных групп с цервикальными интраэпителиальными поражениями высокой степени тяжести (CIN 2,3). Все исследуемые пациентки были разделены на 8 возрастных групп: до 20 лет и далее с интервалом в 5 лет.

Анализ диагностических характеристик ВПЧ-теста показал его высокую чувствительность (99,6%) и прогностическую ценность отрицательного результата (99,8%) в обнаружении предраковых заболеваний шейки матки вне зависимости от возраста. Специфичность же ВПЧ-теста в диагностике H-SIL c возрастом увеличивается. Самую высокую специфичность (70,2%) и прогностическую ценность положительного результата (53,7%) ВПЧ-тест показал в возрастной группе 35-39 лет (рис.3).



Рисунок 3 Специфичность ВПЧ-тестирования в диагностике CIN 2,3 у пациенток различных возрастных групп

Наряду с использованием ВПЧ-теста в первичном скрининге, обсуждается его роль в правильной трактовке неясных результатов цитологического исследования. ASCUS- атипичные плоские клетки неясного значения - это наиболее проблемный цитологический диагноз, поскольку под его «маской» могут скрываться как реактивные изменения, или норма, так и поражения высокой степени тяжести (ALTS Group, 2006; Howard K., Salkeld G., McCaffery K., Irwig L., 2008).

Результаты тестирования на онкогенную группу ВПЧ проанализированы у 120 пациенток с цитологическим диагнозом ASCUS. В результате у 35% ВПЧ-позитивных пациенток диагностированы CIN 2,3, в то время как у пациенток с отсутствием онкогенных типов вируса ни одного предракового поражения выявлено не было.

Таким образом, тестирование на вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска позволяет клиницисту правильно оценить сомнительные результаты цитологического исследования. Негативный результат ВПЧ-теста у пациенток с ASCUS свидетельствует об отсутствии предракового поражения. Позитивный ВПЧ-тест требует немедленной кольпоскопии и, при необходимости, прицельной биопсии.

Еще одним направлением исследования был анализ результатов ВПЧ ДНК генотипирования, поскольку некоторые исследователи предлагают тестировать женщин не на все онкогенные типы ВПЧ, а только на наиболее значимые с точки зрения онкогенной опасности, а именно 16 и 18 типы, с которыми связано не менее 70% случаев цервикального рака (Muсoz N., Bosch F.X., de Sanjosй S,,2003; Sherman M.E., Lorincz A.T., Scott D.R., 2003).

Полученные данные подтверждают тот факт, что доминирующим типом является ВПЧ 16 типа (Khan M.J., Castle P.E., Lorincz A.T.,2005) (рис.4). Частота его обнаружения нарастает по мере увеличения степени тяжести поражения шейки матки: от 36,3% у пациенток с отсутствием SIL (эндоцервикоз, реактивные изменения) до 44,1% при L-SIL и 69,5% при H-SIL. Далее при предраковых поражениях шейки матки следуют 31 (17,6%) и 33 (13,9%) типы ВПЧ, а у пациенток с отсутствием SIL и при L-SIL - 31 (23,3% и 23,6% соответственно) и 52 (17% и 17,4%) типы. Вместе с тем, при любых поражениях шейки матки, в том числе и предраковых, с небольшой частотой встречались все тестируемые типы ВПЧ, что подчеркивает важность использования в скрининге заболеваний шейки матки тест-системы для одновременной идентификации 12 типов ВПЧ ВКР.

Рисунок 4 Результаты генотипирования у обследованных пациенток (n=455)

Дальнейший анализ результатов генотипирования показал, что 40,2% пациенток с интраэпителиальными поражениями были одномоментно инфицированы несколькими типами ВПЧ, у 59,8% обнаружен один тип. Причем степень тяжести поражения не зависела от количества идентифицированных типов ВПЧ.

При мультиинфекциях в ассоциациях участвовали от 2 до 8 онкогенных типов ВПЧ. Распространенные типы (такие как 16, 18, 31, 33) встречались как изолированно, так и в ассоциациях, тогда как более редкие типы ВПЧ (35, 39, 56, 58, 59), как правило, участвовали в мультиинфекциях.

Следующей задачей исследования явилось сравнение диагностической эффективности жидкостной цитологии и ВПЧ-теста. Как оказалось, при практически равной специфичности в обнаружении H-SIL (54,3% и 50,4% соответственно, p=0,18), ВПЧ-тест продемонстрировал очень высокую чувствительность в обнаружении истинных предраковых поражений (99,5%). С учетом порога чувствительности (3 lg) ВПЧ-теста специфичность его резко увеличилась - до 78%. По результатам ЖЦ в дальнейшем обследовании нуждались 55,9% пациенток, а по результатам ВПЧ-тестирования - 61,3%. Однако ЖЦ пропустила 22 случая CIN 2,3 из 208 H-SIL, а ВПЧ-тест - только одно поражение высокой степени тяжести. Учитывая почти 100% чувствительность и прогностическую значимость отрицательного результата (NPV) ВПЧ-теста, можно сказать, что этот метод позволит увеличить интервалы скрининга и уменьшить смертность от цервикального рака тех женщин, которые проходят скрининг реже, чем рекомендуемый интервал.

Далее, с целью возможного повышения эффективности диагностики цервикальной неоплазии, была поставлена задача проанализировать итоги комбинированного тестирования (КТ) - совместного использования ВПЧ-теста и жидкостной цитологии. Для этого сопоставлены результаты жидкостной цитологии, ВПЧ-тестирования и гистологического исследования. Оценивая итоги комбинированного тестирования, учитывали любые позитивные заключения, т.е. когда результаты хотя бы одного из исследований, ВПЧ-теста и/или ЖЦ, были позитивными. При сравнении характеристик ЖЦ, ВПЧ-теста и КТ, обнаружено, что их чувствительность в отношении H-SIL, верифицированных гистологически, составила 89,4%, 99,5%, и 100% (p<0,01 между ВПЧ-тестом и ЖЦ). Для интраэпителиальных поражений в целом повышение чувствительности также было статистически значимым - 67,2%, 70,4% и 81,8% соответственно. Наряду с этим, все методы продемонстрировали низкую специфичность и наименьшую из них комбинированное тестирование: 37,3% в обнаружении SIL и 33,6% в обнаружении H-SIL (табл.3).

При использовании комбинированного тестирования 74,2% пациенток будут требовать дальнейшего обследования, что на 18,3% больше, чем по результатам ЖЦ и на 12,9% выше, чем по итогам ВПЧ-тестировании. При сочетанном использовании ЖЦ и ВПЧ-теста не выявленными остались только 18,2% L-SIL и ни одного интраэпителиального поражения тяжелой степени.

Таким образом, хотя по полученным данным комбинированный тест имеет 100% чувствительность, низкая специфичность делает его экономически невыгодным. Практически у каждой четвертой пациентки с позитивным результатом КТ интраэпителиального поражения обнаружено не было.

Таблица 3

Сравнение характеристик (чувствительности, специфичности и прогностической значимости) ВПЧ-теста, жидкостной цитологии и комбинированного тестирования в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений

Метод	Se,%	Sp,%	PPV,%	NPV,%
	SIL	H-SIL	SIL	H-SIL	SIL	H-SIL	SIL	H-SIL
Жидкостная цитология	67,6	89,4	61,9	54,3	73,0	37,4	55,6	94,4
ВПЧ-тест	70,4	99,5	52,6	50,4	69,4	38,0	53,8	99,7
Комбинированный тест (ВПЧ+ и/или ЖЦ+)	81,8	100,0	37,3	33,6	66,5	31,5	57,2	100
Достоверность различий между КТ и ЖЦ	0,03	0,04	<0,01	<0,01	0,04	>0,05	>0,05	>0,05
Достоверность различий между КТ и ВПЧ-тестом	0,04	>0,05	0,02	0,01	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05

Подводя итог проведенному исследованию, следует отметить, что комплексное применение взаимодополняющих методик, как правило, повышает эффективность диагностики, однако современный подход к цервикальному скринингу подразумевает рациональное использование существующих тестов. Полученные результаты позволяют утверждать, что наиболее эффективным методом диагностики предраковых поражений шейки матки является ВПЧ-тестирование, значительно превышающее цитологический метод по чувствительности, а с введением порога чувствительности ВПЧ-теста (>3 lg), и по специфичности. Это позволяет рекомендовать ВПЧ-тест в качестве первичного метода диагностики и, прежде всего, у женщин старше 30 лет, у которых он демонстрирует наилучшие характеристики.

ВЫВОДЫ

1. В структуре интраэпителиальной патологии шейки матки 61% составляют поражения низкой степени тяжести (из них 64 % ВПЧ-эффект и 36 % CIN 1), 39 % - высокой степени тяжести (из них 28 % CIN 2 и 72% CIN 3).

2. Среди пациенток с интраэпителиальными поражениями шейки матки, 69% являются носителями высококанцерогенных типов ВПЧ (52% - с ВПЧ/CIN 1 и 99,5% с CIN 2,3). Из них 60% инфицированы одним типом ВПЧ, 40% - одномоментно несколькими (от 2 до 8). Наличие мультиинфекции не является критерием тяжести поражения.

3. У пациенток с интраэпителиальными поражениями шейки матки с различной частотой обнаружены все тестируемые типы ВПЧ. Наиболее распространенными являются онкогенные вирусные типы, принадлежащие к А9 филогенетической группе: ВПЧ 16 и ВПЧ 31. Частота идентификации доминирующего типа - ВПЧ 16 - возрастает по мере увеличения степени тяжести поражения.

4. В диагностике предраковых поражений (CIN 2,3) чувствительность ВПЧ-тестирования составляет 99,5% и достоверно превышает аналогичный показатель жидкостной цитологии. Специфичность ВПЧ-теста сопоставима с аналогичным показателем ЖЦ, увеличивается с возрастом и достигает максимальных значений у женщин 35-39 лет. Количественное ВПЧ-тестирование с порогом чувствительности >3 lg значительно повышает специфичность метода.

5. Комбинированное тестирование (ЖЦ + ВПЧ-тест), в сравнении с ВПЧ-тестом, минимально повышает чувствительность диагностики CIN 2,3 (на 0,5%) ценой значительного снижения специфичности.

6. При неясных результатах цитологического исследования (ASCUS) позитивный ВПЧ-тест способен выявить все случаи CIN 2,3. В то же время негативный ВПЧ результат имеет очень высокую прогностическую ценность отрицательного результата (99,7%), которая означает, что вероятность обнаружения интраэпителиального поражения высокой степени тяжести чрезвычайно мала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности диагностики предраковых поражений шейки матки рекомендуется внедрение новых скрининговых технологий - ВПЧ-тестирования и жидкостной цитологии. Цитологическое исследование и ВПЧ-тестирование целесообразно осуществлять на базе единого жидкостного цитологического образца.

2. Для ВПЧ-тестирования рекомендуется использовать мультипраймерную ПЦР тест-систему «Амплисенс® ВПЧ ВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени» для одномоментной детекции 12 онкогенных типов в ходе одной постановочной реакции. Альтернативным, хотя и менее информативным вариантом, может быть тестирование на ВПЧ А9 филогенетической группы (16, 31, 33 типы). Количественное ВПЧ-тестирование с порогом чувствительности >3 lg значительно повышает специфичность метода.

3. При позитивном ВПЧ-тесте у женщин до 30 лет, ввиду высокой вероятности транзиторной инфекции, в качестве сортировочного теста рекомендуется цитологическое исследование. В случаях двойного позитивного результата необходимо кольпоскопическое исследование. При негативном результате цитологии следует повторить ВПЧ-тест через 6-12 месяцев.

4. Позитивный ВПЧ-тест у женщин старше 30 лет часто свидетельствует о персистирующей ВПЧ-инфекции и является показанием к кольпоскопическому исследованию.

5. Тестирование на ВПЧ высокого канцерогенного риска позволяет правильно оценить сомнительные результаты цитологического исследования. При негативном результате ВПЧ-теста у пациенток с ASCUS рекомендуется очередное обследование. Позитивный ВПЧ-тест требует кольпоскопии и, при необходимости, прицельной биопсии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А., Минкина О.В., Комарова Е.В. Количественное ВПЧ-тестирование в постлечебном наблюдении пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями высокой степени тяжести // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». Москва, 31 марта- 1 апреля 2008 г. С. 98-99.

2. Минкина Г.Н., Комарова Е.В., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А. Результаты ВПЧ ДНК - генотипирования у пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов. Москва, 2008. С. 421-422.

3. Минкина Г.Н., Калинина В.С., Фириченко С.В, Комарова Е.В. Точность прицельной биопсии шейки матки // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов. Москва, 2008. С. 422.

4. Комарова Е.В. Роль HPV HR тестирования в тактике ведения женщин с неясными цитологическими атипиями // Материалы XXXI конференции общества молодых ученых МГМСУ. Москва, март 2009. С. 174.

5. Минкина Г.Н., Комарова Е.В., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А., Гаврикова М.В. Роль тестирования на вирус папилломы человека в сортировке неясных цитологических атипий // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика. платформа женского здоровья», Москва, 2009. С. 169.

6. Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Комарова Е.В. Статус эндоцервикальных желез как возможный индикатор остаточного/рецидивного поражения после лечения CIN 2,3 // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья», Москва,2009. С. 167-168.

7. Гаврикова М.В., Минкина Г.Н., Комарова Е.В. Результаты ВПЧ генотипирования в различные сроки после лечения CIN 2,3 // Материалы X-го юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 30 сентября. 2 октября 2009. С. 275.

8. Комарова Е.В., Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Храмова О.К. Диагностические характеристики ВПЧ-теста у пациенток различных возрастных групп // Материалы X-го юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва, 30 сентября. 2 октября 2009. С. 327.

9. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Гаврикова М.В., Комарова Е.В., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А. Диагностика остаточных/рецидивных предраковых заболеваний шейки матки после электроэксцизии // Научно-практический журнал «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», М. 2009; 8 (5): 23-27.

10. Комарова Е.В., Минкина Г.Н., Гаврикова М.В., Фириченко С.В., Храмова О.К., Шипулина О.Ю., Куевда Д.А.. Роль ВПЧ-тестирования и генотипирования в диагностике цервикальных интраэпителиальных неоплазий // Журнал «Медицина критических состояний», М. 2010. № 1. С. 32-26.

Размещено на Allbest.ru

...