Ультразвуковое исследование при заболеваниях челюстно-лицевой области у взрослых и детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ультразвуковое исследование при заболеваниях челюстно-лицевой области у взрослых и детей

Выклюк Маргарита Витальевна

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Громов Александр Игоревич

доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович

доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (125006 г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4 стр. 7)

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава по адресу: г. Москва, ул. Вучетича д. 10а.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Т.Ю.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Пациенты с заболеваниями мягких тканей лица и шеи составляют значительную долю обратившихся в стоматологическую клинику (Добромыслова Н.А. 2009; Ушич А.Г. и соавт., 2008; Zhao F.Y. et al., 2009).

Неоднозначность клинической картины острых воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи порождает высокую частоту диагностических ошибок - до 20,0-50,0% (Шляпников С. А., 2003; Alyas F. еt al., 2005; Gritzmann N., 2005). Основными причинами этого являются схожесть клинических проявлений различных форм острых воспалительных процессов, отсутствие четких клинических граней перехода одной нозологической формы в другую, низкая диагностическая специфичность дополнительных общеклинических методов обследования (Казакова Ю.М., Походенько-Чудакова И.О., 2005; Конев Д., 2005).

В отечественной и зарубежной литературе имеются публикации, посвященные эхографической диагностике воспалительных изменений мягких тканей челюстно-лицевой области, основанные на обследовании отдельно взрослого и детского контингента больных (Надточий А.Г., Садиков Ю.З., 2005; Громова Т.Н. и соавт., 2006; Brook I., 2003; Niemela R.K. et al., 2004). В настоящее время врач лучевой диагностики работает с двумя указанными группами пациентов. Имеются различия соответствия клинической картины ультразвуковым семиотическим признакам у взрослых и детей, что приводит к трудностям диагностики.

Значительное количество пациентов клиник детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии составляют дети с объемными образованиями сосудистого генеза (лимфангиомы, гемангиомы, венозные ангиодисплазии). Среди опухолей детского возраста указанные заболевания составляют 75,0-80,0% (Saleh R.S. et al. 2008). В настоящее время точность диагностики образований сосудистого генеза челюстно-лицевой области на догоспитальном уровне не превышает 50,0-53,0% (Копарзова О.А. и соавт., 2006; Srivastava P.K., 2007; Zhao F.Y. et al. 2009). Определение нозологической формы патологического процесса, его распространенности и соотношения с прилежащими анатомическими структурами часто вызывает у клиницистов серьезные сомнения (Кубанова А.А., Панова О.С., 2002; Mauz P.S. еt al., 2005). Это исключает возможность проведения раннего лечения, профилактики осложнений, сокращения частоты воспалений, предотвращение или минимизацию развития вторичных деформаций костей лицевого черепа (Ernemann U. еt аl., 2003). В большинстве случаев ультразвуковое исследование с применением допплерографических методик является единственным возможным диагностическим выбором для детской группы пациентов.

В настоящее время высокая диагностическая информативность эхографического исследования в оценке состояния мягких тканей не вызывает сомнений. Однако данные, посвященные систематизации ультразвуковой семиотики заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослых и детей, в литературе представлены недостаточно полно.

Внедрение ультразвукового исследования высокого разрешения для оценки патологических изменений мягких тканей лица и шеи необходимо для точной и оперативной постановки диагноза, что во многом определяет тактику лечения, решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства и прогноз заболевания.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослых и детей на основе использования ультразвуковых технологий высокого разрешения.

Задачи исследования

1. Проанализировать основные этапы современного лучевого исследования мягких тканей челюстно-лицевой области.

2. Стандартизировать методику ультразвукового исследования челюстно-лицевой области и унифицировать протокол оценки полученных при этом данных.

3. Уточнить и дополнить ультразвуковую семиотику наиболее распространенных заболеваний челюстно-лицевой области.

4. Определить диагностическую значимость УЗИ высокого разрешения при сосудистых, воспалительных и других заболеваниях челюстно-лицевой области.

5. Определить место УЗИ в диагностическом алгоритме обследования больных с патологическими изменениями мягких тканей челюстно-лицевой области.

Научная новизна исследования

Исследование является первым обобщающим трудом по изучению возможностей ультразвукового исследования высокого разрешения в диагностике заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослых и детей.

Уточнена и дополнена ультразвуковая семиотика основных заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослых и детей и показаны особенности ультразвуковой картины в зависимости от возраста пациента.

Проанализировано соответствие клинической картины и данных ультразвукового исследования при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области у взрослого и детского контингента пациентов.

Впервые стандартизирована методика ультразвукового исследования челюстно-лицевой области и разработан унифицированный протокол для оценки полученных данных.

Впервые разработана методика ультразвукового исследования языка и мягких тканей полости рта внутриротовым доступом.

Предложен усовершенствованный алгоритм диагностического обследования больных с патологическими изменениями мягких тканей челюстно-лицевой области с включением в него ультразвукового исследования высокого разрешения для взрослого и детского контингента пациентов.

Впервые определена диагностическая значимость ультразвукового исследования высокого разрешения при воспалительных, сосудистых и кистозных заболеваниях челюстно-лицевой области у взрослых и детей.

Практическая значимость

Практическая значимость работы состоит в разработке ультразвуковых семиотических признаков и симптомов воспалительных, сосудистых и кистозных образований челюстно-лицевой области у взрослого и детского контингента пациентов.

В практическую деятельность внедрена методика внутриротового исследования языка и мягких тканей полости рта.

Разработан стандартный протокол ультразвукового исследования основных заболеваний челюстно-лицевой области у взрослых и детей.

Показано, что ультразвуковое исследование высокого разрешения помогает проводить объективную оценку состояния мягких тканей челюстно-лицевой области при основных заболеваниях этой зоны, что адекватно влияет на выбор тактики лечения.

На основании усовершенствованного алгоритма оптимизирован процесс лучевой диагностики заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослого и детского контингента пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. УЗИ высокого разрешения является методом первого этапа ранней и уточненной диагностики при заболеваниях мягких тканей челюстно-лицевой области у взрослых и детей.

2. Ультразвуковая семиотика заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области отличается разнообразием, однако большинство патологических изменений имеют четкие эхографические признаки.

3. О наличии патологических процессов в мягких тканях челюстно-лицевой области, имеющих различия эхографической картины у взрослого и детского контингента пациентов.

4. УЗИ высокого разрешения наиболее информативно при кистозных, сосудистых образованиях, воспалительных заболеваниях и патологических изменениях лимфатического аппарата челюстно-лицевой области.

5. Стандартизированная методика УЗИ челюстно-лицевой области с использованием унифицированного протокола позволяет получить новую и дополнительную информацию о состоянии мягких тканей головы и шеи.

6. УЗИ высокого разрешения может быть дополнено другими методами лучевой диагностики для характеристики состояния костного компонента и глубокорасположенных элементов головы и шеи.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ по проблеме 34.00 «Рентгенология и радиология» и по проблеме 30.00 «Стоматология» (государственная регистрация № 01200411429).

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ 27 ноября 2007 г. (протокол № 5).

Внедрение результатов исследования

Результаты научного исследования используются в рентгеновском отделении стоматологического комплекса МГМСУ; в клинико-диагностическом центре МГМСУ; на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ; в отделении детской хирургической стоматологии, врожденной патологии и челюстно-лицевой хирургии Стоматологического комплекса МГМСУ; в отделении челюстно-лицевой хирургии стоматологического взрослого Стоматологического комплекса МГМСУ; в Главном клиническом госпитале МВД РФ; в городской клинической больнице № 70; в клинике ЗАО «МА МЕДИ»; в городской клинической больнице № 15 им. О.М. Филатова; в стоматологической поликлинике № 340 Московского военного округа; в Поликлинике ОАО «Газпром»; в отделении лучевой диагностики клинической больницы им. Петра Великого Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова; в клиниках Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова; в учебном процессе кафедр лучевой диагностики МГМСУ, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, лучевой диагностики и лучевой терапии Иркутского государственного медицинского университета.

Личное участие

Автором лично обследовано 1200 больных, из них взрослого контингента - 667 человек и 533 пациентов детского контингента. Автором разработана ультразвуковая семиотика заболеваний мягких тканей головы и шеи у взрослых и детей. Автором разработана и внедрена методика внутриротового исследования языка и ротовой полости. Все заключения по результатам ультразвукового обследования пациентов (взрослых и детей) написаны лично автором. Автором обработаны и проанализированы результаты других методов лучевой диагностики, которые проводились пациентам дополнительно.

Апробация работы

Результаты работы прошли широкое научное обсуждение и доложены на следующих конференциях: Всероссийских конгрессах лучевых диагностов (г. Москва, 2007, 2008, 2009); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (г. Санкт-Петербург, 2007, 2009); Европейских конгрессах радиологов головы и шеи (г. Осло, Норвегия, 2007), (Швейцария, г. Женева, 2008), (г. Верона, Италия, 2009); Московской областной научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика и планирование хирургических вмешательств в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (г. Москва, 2007); симпозиуме «Инновационные методы рентгенодиагностики в стоматологической практике» в рамках Российского медицинского форума (г. Москва, 2007); научно-исторической конференции, посвященной 300-летию ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (г. Москва, 2007); региональной научно-практической конференции «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике» (г. Новокузнецк, 2007); 2-м Евразийском форуме (г. Астана, Казахстан, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские встречи» (г. Иркутск, 2008); 1-й Международной российско-армянской научно-практической конференции «Инновационные подходы в лучевой диагностике» (Армения, г. Ереван, 2008); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (г. Москва, 2008); V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск, 2008); 7-й Международной стоматологической конференции (г. Санкт-Петербург, 2009); I Съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2009); Европейском конгрессе радиологов (г. Вена, Австрия, 2009); научно-практической конференции «Современные возможности цифровых технологий в лучевой диагностике» (Узбекистан, г. Ташкент, 2009).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики ФПДО МГМСУ, кафедры детской хирургической стоматологии МГМСУ 29 октября 2009 г. (протокол № 68).

Публикации

По результатам исследования опубликована 50 научных работ, в том числе 9 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Результаты работы являются составной частью Национального руководства по лучевой диагностики в педиатрии и Национального руководства по лучевой диагностики в стоматологии; учебно-методического пособия, рекомендованного Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 322 машинописных страницах и содержит 217 рисунков, 13 таблиц. Список литературы содержит 283 источника, из них 128 отечественных и 155 зарубежных авторов.

диагностика челюстной ультразвуковой пациент

Методы исследования и общая характеристика обследованных больных

Работа основана на анализе клинико-лучевых исследований 1200 больных с заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области.

Клинические и инструментальные методы исследования

Клинические методы исследования включали изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни пациента, а также объективные сведения общего и локального статуса. При наличии у пациента симптома «припухлости» в проекции какого-либо отдела головы и шеи учитывалась давность появления патологии, наличие болевого синдрома, чувства дискомфорта или «распирания» в проекции припухлости, наличие температурной реакции организма. Устанавливались факты о проведенном ранее лечении и его эффекте. Выяснялось наличие у пациента каких-либо хронических заболеваний, в том числе зубочелюстной системы, а также заболеваний системного характера. Для детской группы анамнестически устанавливались длительно и часто болеющие пациенты. Среди лабораторных методов учитывались результаты следующих исследований: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, цитологическое и гистологическое исследование, биопсия патологического образования.

Методы лучевого исследования

УЗИ выполнялись на ультразвуковых сканерах iU-22 (Philips, Голландия), использовались датчики линейного сканирования L 9-5, L 17-5 и L 15-7 io; диапазон рабочих частот составлял 5-17 МГц; Logio-5 (General Electric, США), с датчиком линейного сканирования L 10, с рабочей частотой 10 МГц. Исследования проводились в В-режиме, цветового допплеровского и энергетического картирования, импульсно-волновой допплерографии. Проводился последовательный осмотр симметричных зон лица и шеи, а также полипозиционное сканирование зоны интереса.

Внутриротовые УЗИ использовали для исследования языка и мягких тканей полости рта. При традиционном исследовании из подподбородочного доступа возникали трудности при наличии у пациента конституциональных особенностей (короткая шея, увеличение толщины мягких тканей подподбородочной области), невозможности запрокидывания головы; при наличии выраженных инфильтративных изменений мягких тканей, затрудняющих получение изображения полости рта.

Внутриротовые УЗИ выполняли на ультразвуковом сканере iU-22 (Philips, Голландия) датчиком линейного сканирования L 15-7 io (с рабочей частотой 7 - 15 МГц), карандашного типа с малым диаметром и сканирующей поверхностью, расположенной на верхушке датчика по разработанной методике.

Результаты обследования мягких тканей головы и шеи заносились в унифицированный протокол УЗИ. Всего выполнено 1600 УЗИ, в том числе внутриротовых 55. Взрослому контингенту проведено 964 исследования, детскому - 636. УЗИ в различных клинических ситуациях дополнялось необходимыми высокотехнологичными методами лучевой диагностики, представленными в таблице 1.

Таблица 1. Лучевые исследования

№ п/п	Метод лучевого исследования	Количество исследований
1	Ультразвуковое исследование	1600
2	Цифровая ортопантомография	184
3	Обзорная рентгенография	35
4	Интраоральная рентгенография	49
5	Сиалография	60
6	Фистулография	15
7	Дентальная объемная томография	25
8	Мультиспиральная компьютерная томография	32

Всем пациентам была проведена верификация диагноза различными способами (рис. 1).

Рис. 1. Распределения видов верификации диагноза (n = 1786)

Общая характеристика обследованных больных

Обследовано 1200 пациентов с заболеваниями мягких тканей головы и шеи, из них детский контингент составил 533 человека. Общая характеристика детского контингента пациентов представлена на рис. 2.

Рис. 2. Распределение детей с заболеваниями мягких тканей головы и шеи в зависимости от пола и возраста (n = 533)

Взрослый контингент пациентов составил 667 человек. Общая характеристика взрослого контингента пациентов представлена на рис. 3.

Рис. 3. Распределение взрослых пациентов с заболеваниями мягких тканей головы и шеи в зависимости от пола и возраста (n = 667)

Результаты ультразвукового исследования при заболеваниях челюстно-лицевой области у детского контингента пациентов

На основании клинической, лабораторной и лучевой диагностики, динамического наблюдения и контроля результатов проведенного лечения были выявлены следующие заболевания в группе пациентов детского возраста (рис. 4).

Рис. 4. Распределения больных в зависимости от характера заболевания (n = 533)

Наибольшую долю среди обследованных детей составили больные с образованиями сосудистого характера (140 человек), среди которых поровну распределились пациенты с гемангиомами и сосудистыми мальформациями.

По результатам УЗИ все выявленные гемангиомы у детей (70 больных) разделились на 3 типа: капиллярные, капиллярно-кавернозные и смешанные. Капиллярные гемангиомы эхографически были представлены зонами неправильной формы пониженной эхогенности, с отсутствием васкуляризации или с наличием единичного низкоскоростного приводящего сосуда малого диаметра (15 наблюдений). Капиллярно-кавернозные гемангиомы (45 случаев) визуализировались в виде зон или образований неоднородной структуры с кавернозным компонентом в виде участков жидкостного характера и зон патологической васкуляризации с наличием сосудов с линейной скоростью кровотока Vmax до 40-60 см/с. Фистульный компонент отличался турбулентным кровотоком с высокими значениями линейных скоростей - Vmax до 100 см/с.

Смешанные гемангиомы выявлялись в виде ангиофибром и гемангиолимфом. Эхографически ангиофибромы определялись образованиями с капсулой, с наличием узловых структур, разделенных фиброзными перегородками (8 пациентов). В проекции выявлялась патологическая васкуляризация с высокими скоростными характеристиками кровотока - Vmax до 60 см/с, в зонах фистул - Vmax до 150 см/с. Гемангиолимфомы визуализировались образованиями неоднородной структуры с включениями жидкостного характера, соответствующими кавернам и кистам, а также патологической васкуляризацией (2 наблюдения). Пациентам с гемангиомами языка выполнялись внутриротовые исследования, при помощи которых четко визуализировалась структура образования, наличие дополнительных включений и оценивалась васкуляризация.

Среди выявленных сосудистых мальформаций у детского контингента пациентов определяли венозные, артериовенозные, артериальные и лимфатические ангиодисплазии. Венозные мальформации визуализировались в виде гетерогенных образований с наличием в проекции расширенных вен (20 больных). В проекции флебэктазов выявлялась «активная» васкуляризация. При отсутствии «активной» васкуляризации венозный характер кровотока подтверждался проведением компрессионных проб. Артериовенозные коммуникации (10 наблюдений) визуализировались в виде дополнительных сосудистых структур, имеющих непрямолинейный ход, с высокими скоростными характеристиками кровотока - Vmax до 180-200 см/с. Артериальные мальформации определялись также в виде дополнительных сосудистых структур с высокоскоростным кровотоком (5 случаев).

УЗИ выявляли 3 типа лимфангиом: капиллярно-кавернозные, кистозные и кистозно-кавернозные. Капиллярно-кавернозные лимфангиомы определялись аваскулярными образованиями средней эхогенности с гипоэхогенными зонами малых размеров, которые соответствовали кавернам (6 больных). Кистозные лимфангиомы выявлялись аваскулярными образованиями с анэхогенными полостями и перегородками внутри (3 наблюдения). Кистозно-кавернозный тип лимфангиомы (26 случаев) характеризовался аваскулярным образованием с множественными анэхогенными зонами малых размеров (кавернозный компонент) и жидкостными полостями неправильной формы (кистозный компонент). При воспалении размеры лимфангиомы увеличивались, появлялись новые кавернозные элементы с наличием эхогенной взвеси; стенки были пониженной эхогенности, «слоистыми» (16 наблюдений). При помощи УЗИ осуществлялось динамическое наблюдение в процессе проведения противовоспалительной терапии.

УЗИ использовались в процессе проведения пациентам с гемангиомами и сосудистыми мальформациями малоинвазивных оперативных вмешательств. С помощью УЗИ осуществлялось планирование склерозирующей терапии, проведение операции и последующий контроль эффективности склерозирования. Удовлетворительным результатом считалось уменьшение диаметра сосудов, снижение скоростных характеристик кровотока и прекращение «активной» васкуляризации в проекции мальформации, а также увеличение количества соединительной ткани в проекции образования. Сеансы склеротерапии проводились больным неоднократно до достижения удовлетворительных клинико-лучевых результатов.

Для уточнения топографии и характера приводящих сосудов и диагностики глубокорасположенных участков мальформаций пациентам выполнялись ангиографические методики. Диагностическая пункция образования проводилась всем пациентам с наличием смешанных гемангиом и лимфангиом. Пациентам с наличием сосудистых мальформаций проводились следующие виды оперативных вмешательств: склерозирующая терапия в динамике (27 больных), эндоваскулярная окклюзия приводящих сосудов (10 наблюдений), поэтапное оперативное удаление мальформации (33 больных). Склерозирующая терапия была проведена 62 больным с гемангиомами, электрохимический лизис выполнен 8 пациентам.

УЗИ диагностировало острые и хронические лимфадениты челюстно-лицевой области у детей. При остром серозном воспалении размеры лимфоузла увеличивались, эхогенность снижалась, отмечалось усиление сосудистого рисунка в проекции ворот (35 наблюдений). В стадии периаденита характерным признаком являлся гипоэхогенный «ободок» инфильтрата вокруг лимфоузла, внутренняя структура определялась нечеткой или отсутствовала (15 случаев). При ограниченном абсцедировании структура лимфоузла была неоднородной, с жидкостными участками в проекции, васкуляризация оставалась усиленной в сохранившейся ткани (20 наблюдений). Нарушение целостности капсулы лимфоузла и выявление в инфильтрате гипоэхогенных зон свидетельствовало о развитии аденофлегмоны (10 случаев). У всех пациентов осуществлялся динамический ультразвуковой контроль в процессе лечения лимфаденитов.

Хронический лимфаденит (20 наблюдений) диагностировался в виде хронического воспаления лимфатического узла и хронического гиперпластического процесса. Хроническое воспаление лимфоузла характеризовалась уплотнением капсулы, понижением эхогенности, неоднородной структурой с эхогенными включениями; отмечалась скудная васкуляризация в проекции ворот, либо кровоток не определялся. При обострении воспалительного процесса размеры лимфоузла увеличивались, кора утолщалась с понижением эхогенности, отмечалось усиление васкуляризации. Хронический гиперпластический лимфаденит характеризовался резким увеличением размеров лимфоузла, понижением эхогенности и деформацией области ворот. При допплеровском исследовании васкуляризация определялась без особенностей или отмечалось ее усиление.

Пациентам детского возраста с лимфаденитами дополнительно была проведена ортопантомография (35 наблюдений), в 20 случаях выявлен одонтогенный источник воспалительного процесса. Диагностическая пункция с последующим морфологическим исследованием выполнена 13 больным с гиперпластическим лимфаденитом. Оперативные вмешательства проведены 15 пациентам с острыми лимфаденитами, а именно, с ограниченными абсцедированиями лимфоузлов и аденофлегмонами.

Хронические неспецифические паренхиматозные паротиты у детей (60 наблюдений) протекали волнообразно, с периодами обострения и ремиссии, поэтому все пациенты наблюдались в течение ряда лет. Характерным было двустороннее поражение слюнных желез, изменения одной железы наблюдались в единичных случаях. Эхографическая картина определялась стадией течения заболевания. В состоянии ремиссии размеры желез были увеличены, капсулы уплотнены, эхогенность определялась как пониженной, так и средней. В структуре паренхимы визуализировались множественные гипоэхогенные участки и мелкие кисты. При допплерографии васкуляризация паренхимы желез определялась неизмененной. В период обострения отмечалось прогрессирование увеличения размеров желез, понижение эхогенности и неоднородность паренхимы. Появлялись новые или увеличивалось количество имеющихся кист и гипоэхогенных участков, которые соответствовали зонам микроабсцессов. Выявлялось диффузное усиление сосудистого рисунка паренхимы в режиме ЦДК. Дополнительно, для установления стадии течения хронического паренхиматозного паротита, сиалография была проведена 25 пациентам.

Ретенционные кисты подъязычных слюнных желез у детского контингента пациентов (25 наблюдений) выявлялись в проекции подъязычных слюнных желез в виде жидкостных структур овальной формы с тонкой капсулой. Кисты больших размеров распространялись над челюстно-подъязычной мышцей к корню языка и далее к поднижнечелюстной слюнной железе и поэтому визуализировались основным объемом в поднижнечелюстной области. В этих случаях был необходим полипозиционный осмотр дна полости рта для диагностики подъязычных областей и корня языка. Возникновение воспаления сопровождалось увеличением размеров кисты, утолщением и «разрыхлением» стенок.

Диагностическая пункция с последующим морфологическим исследованием была выполнена 25 больным. Все пациенты с наличием кист подъязычных слюнных желез были прооперированы.

Слюнно-каменная болезнь у пациентов детского возраста встречалась в единичных случаях (5 больных) с локализацией процесса в поднижнечелюстных слюнных железах и эхографически характеризовалась наличием конкремента в виде гиперэхогенной структуры по ходу протока с акустической тенью. При обострении слюнно-каменной болезни отмечалось расширение протока в проекции самой железы и на протяжении до устья. Проведение допплерографии выявляло усиление паренхиматозной васкуляризации, свидетельствующее о присоединении признаков воспаления.

Рентгенологические исследования (внутриротовая рентгенография), проводимые пациентам детского контингента со слюнно-каменной болезнью поднижнечелюстных слюнных желез, не привнесли новой или дополнительной информации, а также не определили рентгенонегативные конкременты. Всем пациентам детского контингента со слюнно-каменной болезнью было проведено оперативное лечение.

Среди образования кистозного характера лица и шеи у детского контингента пациентов выделяли срединные и боковые кисты шеи, а также эпидермальные кисты. Срединные (тиреоглоссальные) кисты шеи визуализировались по средней линии и эхографически характеризовались четкой капсулой, жидкостным характером содержимого (32 наблюдения). Часто определялась неправильная форма кисты с тонкими эхогенными перегородками. Диагностическим критерием срединной кисты являлась связь кисты с подъязычной костью в виде тяжистой структуры средней эхогенности. При возникновении воспаления киста увеличивалась в размерах, стенки утолщались, содержимое определялось неоднородным; в окружающих тканях выявлялось усиление васкуляризации. Пациенты осматривались в послеоперационном периоде при подозрении на возникновение рецидива срединной кисты. Рецидив кисты визуализировался в области послеоперационного шва аваскулярной зоной или структурой жидкостного характера, с неровными контурами. Полипозиционное сканирование выявляло связь жидкостной структуры с фрагментами подъязычной кости.

Боковые кисты определялись в проекции верхнебоковых отделов шеи кпереди или под кивательной мышцей и визуализировались жидкостным образованием с капсулой, с мелкодисперсной взвесью внутри (8 наблюдений).

Эпидермальные кисты выявлялись в большинстве случаев в проекции головы (надбровной, височной и околоушно-жевательной областей) и визуализировались в виде структур овальной или округлой формы, расположенных подкожно (15 больных). Данные кисты всегда имели ровные, четкие контуры и неоднородное содержимое с эхоплотными включениями. Капсула наблюдалась в виде тонкой эхогенной линии, часто выявлялась фрагментарно. О кистозном характере содержимого свидетельствовало дистальное акустическое усиление ультразвукового луча. Эпидермальные кисты малых размеров (0,3-0,6 см) визуализировались структурами с ровными контурами повышенной эхогенности, по сравнению с эхогенностью подкожной жировой клетчатки. Дистально у таких кист отмечалось акустическое ослабление ультразвукового луча.

Диагностические пункции и морфологическое исследование проведены 55 больным с наличием кист головы и шеи. Оперативное удаление кистозных структур осуществлено во всех случаях.

Среди острых воспалительных заболеваний в детской группе пациентов были диагностированы инфильтраты, абсцессы и флегмоны. Ограниченный инфильтрат визуализировался в виде зоны пониженной эхогенности неоднородной структуры с неровными, местами нечеткими контурами (20 наблюдений). В режиме ЦДК по периферии инфильтрата отмечалось усиление сосудистого рисунка. Выявление в проекции инфильтрата линейных жидкостных структур, а также гипоэхогенных участков малых размеров не являлось признаком абсцедирования (признаки перифокального лимфоидного отека). Однако такие инфильтраты подлежали обязательному динамическому наблюдению и расценивались как угрожающие возможным абсцедированием. Абсцесс мягких тканей визуализировался образованием с неровными, местами нечеткими контурами, пониженной или смешанной эхогенности (25 случаев). В структуре присутствовали участки жидкостного характера, в ряде случаев содержащие эхогенную взвесь. Отмечались признаки перифокального воспаления клетчатки, которая визуализировалась повышенной эхогенности. Определялось воспаление в предлежащих мышечных группах. Мышцы визуализировались утолщенными, пониженной эхогенности, с сохранением внутренней структуры и усилением васкуляризации. Флегмоны определялись аваскулярными зонами жидкостного характера, с наличием взвеси, расположенными субфасциально или межмышечно, с неровными, но достаточно четкими контурами (5 наблюдений). Окружающие мышечные ткани выявлялись с нечеткой внутренней дифференцировкой.

Проводимые дополнительно рентгенологические методики (ортопантомография - 25, обзорная рентгенография - 5) выявили у 12 пациентов одонтогенный источник воспалительного процесса. Однако в большинстве наблюдений у пациентов детского возраста не позволили получить новой или дополнительной информации о состоянии зоны интереса. Оперативные пособия оказаны 25 пациентам из данной группы с абсцессами и флегмонами.

Ультразвуковая картина лимфаденопатий у детского контингента пациентов не отличалась характерными признаками. При инфекционном мононуклеозе (6 случаев) выявлялись увеличение размеров лимфоузлов, тенденция к округлению формы, смещение или деформация центрального комплекса, при допплерографии отмечалось усиление васкуляризации. При «болезни кошачьих царапин» лимфаденопатия возникала в ближайшем от «царапины» регионе, была односторонней (3 наблюдения). Лимфатический узел определялся увеличенным, пониженной эхогенности, с деформацией области ворот и усилением васкуляризации. При лимфопролиферативных заболеваниях лимфоузлы также увеличивались в размерах, характеризовались тенденцией к округлению формы и отсутствием или сужением ворот (11 наблюдений). Отмечался множественный характер поражения с формированием «пакетов» лимфоузлов. При допплерографии отмечалось усиление перинодулярной и интранодулярной васкуляризации. Следует отметить, что окончательный диагноз характера лимфаденопатии определялся только после морфологической верификации. Однако всегда при помощи УЗИ поток больных с патологическими изменениями лимфатических узлов разделялся на пациентов с различными лимфаденитами, которые нуждались в лечении и динамическом наблюдении, и пациентов с лимфаденопатиями, которые направлялись на углубленное дообследование. Диагностические пункции с морфологическими исследованиями и дополнительное клинико-лабораторное обследование в специализированных стационарах проведено всем 20 больным с лимфаденопатиями.

Срединные свищи шеи у детского контингента пациентов (17 случаев) визуализировались по средней линии в виде гипоэхогенной структуры вытянутой формы с неровными, четкими контурами, имеющей непрямолинейный ход. Выявление свищей других локализаций было связано с развитием аденофлегмон (2 наблюдения) и остеомиелита (1 случай). В процессе лечения эхографическая картина свища видоизменялась: размеры свища и полости уменьшались; в конечном итоге определялись рубцово-спаечные процессы в мягких тканях. Дополнительное включение в обследование рентгенологических методов (ортопантомография - 6, фистулография - 15) не привело к получению новой или дополнительной информации. Все пациенты со свищами челюстно-лицевой области были прооперированы.

Дермоидные кисты дна полости рта и корня языка визуализировались в виде аваскулярных полостных образований с тонкой капсулой, повышенной эхогенности, с множественными точечными эхогенными включениями (15 наблюдений). О кистозном характере образования свидетельствовал эффект дистального акустического усиления УЗ-луча. Всем пациентам с кистами дермоидного характера проведены пункции и морфологические исследования. В дальнейшем осуществлено оперативное удаление кистозных структур в плановом порядке и гистологическое исследование.

Эхографическая картина нейрофиброматоза (10 больных) имела характерные особенности в зависимости от стадии заболевания. В начальной клинической стадии зоны нейрофиброматоза определялись под собственной фасцией лица скоплением измененных тканей с участками повышенной эхогенности и гипоэхогенными структурами неправильной формы. Дифференцировка мягких тканей была нарушена, граница между кожей и подкожно-жировой клетчаткой отсутствовала. В развернутой стадии заболевания в проекции измененных тканей визуализировались множественные нейрофибромы в виде образований с четкими контурами, пониженной эхогенности, неоднородной эхоструктуры. В большинстве случаев зоны нейрофиброматоза были обильно васкуляризированы. Обязательным было проведение УЗИ в процессе предоперационной подготовки данного контингента больных с целью выявления и топической характеристики крупных нейрофибром, а также оценки интенсивности патологической васкуляризации в зонах нейрофиброматоза. Диагностические пункции с последующим морфологическим исследованием материала проведены всем пациентам с нейрофиброматозом. Для оценки костных изменений проведены обзорная рентгенография (5 исследований) и дентальная объемная томография (3 исследования). Оперативное лечение в виде частичного иссечения образования выполнено в 5 наблюдениях, склерозирование - в 2 случаях.

Посттравматические изменения мягких тканей у детского контингента пациентов определялись в виде гематом различной давности (15 наблюдений). Гематомы располагались межмышечно или внутримышечно в областях, соответствующих травматическому повреждению. «Свежие» гематомы определялись в виде зон неправильной формы, с нечеткими контурами, пониженной эхогенности, с участками жидкостного характера или полностью жидкостного характера. В стадии организации гематомы определялись структурами жидкостного характера, неправильной формы, с неровными, четкими контурами, с точечными или линейными включениями внутри, а также с эхогенными сгустками. Организованные гематомы выявлялись в виде образований неоднородной структуры с участками повышенной эхогенности. В группу посттравматических изменений была включена пациентка с травматическим повреждением протока поднижнечелюстной слюнной железы.

Эхографическая картина гипертрофии жевательной мышцы была характерной у всех наблюдавшихся пациентов (15 случаев). Соответственно припухлости в нижних отделах щечной области определялась неизмененная кожа и подкожная жировая клетчатка. Отмечалось утолщение мышечной ткани, которая визуализировалась обычной эхогенности и эхоструктуры. При допплерографии нарушений васкуляризации выявлено не было. Дополнительно пациентам с гипертрофией жевательной мышцы проводилась ортопантомография (10 исследований), но новой и дополнительной информации о состоянии зон интереса получено не было.

При помощи УЗИ выявлялись инородные тела в проекции мягких тканей шеи в виде фрагмента дренажной трубки и травы в зоне инфильтратов. Дополнительно пациентам с инородными телами была проведена ортопантомография, интраоральная окклюзионная рентгенография, патологических изменений выявлено не было. После проведения пункции и морфологического исследования инородные тела были удалены оперативным путем.

Анализ результатов позволил сделать вывод, что данные высокотехнологичных УЗИ могут использоваться в качестве достоверных критериев дифференциальной диагностики патологических изменений мягкотканого компонента в области головы и шеи у детей. В большом количестве наблюдений УЗИ в комплексе с морфологическими методами верификации было абсолютно достаточным для планирования характера и объема оперативного вмешательства. УЗИ являлось предпочтительным лучевым методом для детского контингента пациентов, особенно детей грудного, ясельного и младшего школьного возраста.

Результаты ультразвукового исследования при заболеваниях челюстно-лицевой области у взрослого контингента пациентов

На основании клинической, лабораторной и лучевой диагностики, динамического наблюдения и контроля результатов проведенного лечения были выявлены следующие заболевания у взрослого контингента пациентов (рис. 5).

Рис. 5. Распределение больных в зависимости от характера заболевания (n = 667)

Слюнно-каменная болезнь (сиалолитиазис, калькулезный сиалоаденит) диагностирована в 80 случаях с локализацией конкрементов в поднижнечелюстных слюнных железах, в околоушных железах - в 20 наблюдениях. Конкременты в поднижнечелюстных железах выявлялись гиперэхогенными структурами различной формы, с акустической тенью, размерами от 0,1-3,0 см. Выяснено, что конкременты размерами 0,1-0,2 см всегда не имели акустической тени. Длительное существование конкремента в протоке вызывало его расширение, от незначительного до «бухтообразного». Рецидивирующее течение болезни приводило к понижению эхогенности паренхимы железы, контуры визуализировались неровными, подчеркнутыми, определялось фрагментарное или диффузное уплотнение стенок протока. При обострении заболевания (75 наблюдений) железа увеличивалась в размерах, проток расширялся. Конкремент располагался на любом уровне хода протока до подъязычной области. В трети наблюдений отмечалось усиление васкуляризации паренхимы железы, выраженное в различной степени, которое указывало на развитие воспалительного процесса. Множественные конкременты (от 2 до 4), располагались цепочкой по ходу расширенного протока (12 наблюдений). Осложнение обострения слюнно-каменной болезни выявлено в виде абсцедирования железы с локализацией процесса в поднижнечелюстных слюнных железах (5 пациентов). Железа визуализировалась увеличенной в размерах, с нечеткими контурами, с признаками отека капсулы, паренхима определялась фрагментарно, с участками пониженной эхогенности. Выявлялась дилатация протока с зонами жидкостного характера неправильной формы и небольшим количеством эхогенной взвеси. В таких случаях конкременты определить не представлялось возможным. Однако по мере купирования явлений воспаления конкременты диагностировались во всех наблюдениях. В 42 наблюдениях пациентам со слюнно-каменной болезнью поднижнечелюстных слюнных желез дополнительно проводилось рентгенологическое исследование - интраоральная окклюзионная рентгенография, которая не привнесла новой и дополнительной информации. В 19 наблюдениях не были выявлены рентгенонегативные конкременты.

Все пациенты с конкрементами в околоушных слюнных железах проходили обследование в ходе обострения болезни. Размеры выявленных конкрементов в околоушных железах варьировали от 0,3 до 0,9 см. Все конкременты были единичными. При длительном течении заболевания (14 наблюдений) контур железы становился неровным, понижалась эхогенность паренхимы, стенки протока диффузно уплотнялись.

При подозрении на калькулезный сиалоаденит околоушной железы проводилось тщательное обследование соответствующей щечной области на наличие конкремента в проекции расширенного протока в области 1-го-2-го моляров верхней челюсти. Расширение протока в самой железе определялось преимущественно в проекции верхнего полюса и было менее выраженным, чем вне железы на протяжении до блока. Двустороннее поражение околоушных слюнных желез было выявлено в 1 случае, причем состояние паренхимы было различным, что свидетельствовало о разной давности процесса.

Пациентам с калькулезным сиалоаденитом околоушных слюнных желез дополнительно проводилась обзорная рентгенография (20 исследований), в 12 наблюдениях не были выявлены рентгенонегативные конкременты. В 8 наблюдениях были выявлены конкременты, но новой и дополнительной информации получено не было. Все наблюдавшиеся пациенты со слюнно-каменной болезнью были прооперированы. Следует отметить, что при наличии слюнно-каменной болезни во всех наблюдениях эхография не только выявляла конкременты, но и оценивала состояние паренхимы и протоковой системы железы.

Объемные образования доброкачественного характера в околоушных железах диагностированы у 75 больных. Плеоморфная аденома составила абсолютное большинство наблюдений (68 случаев), визуализировалась образованием пониженной эхогенности с ровными или неровными, но всегда четкими контурами. В 45 случаях отмечалось наличие дистального акустического усиления. Структура опухоли определялась практически однородной в 52 случаях, неоднородность структуры отмечалась в 16 наблюдениях. В режиме ЦДК выявлялись единичные сосудистые структуры малого диаметра по периферии образования в 43 наблюдениях, признаки васкуляризации отсутствовали в 25 случаях. Аденомы визуализировались в проекции добавочной доли околоушной железы в соответствующей щечной области (6 наблюдений). Добавочная доля определялась по эхогенности и структуре идентичной основной ткани железы; соединялась с железой перешейком, который имел вытянутую форму и структуру, обычную для ткани околоушной железы.

Цистаденолимфома (опухоль Warthin) диагностирована в 4 наблюдениях и отличалась характерной эхографической картиной: визуализировалась образованием округлой формы, с ровными и четкими контурами, жидкостного характера, с наличием эхогенного компонента неправильной формы. При допплерографии кровоток в проекции образования не определялся, единичные сосудистые структуры визуализировались по капсуле образования. Липома околоушной слюнной железы выявлена в 1 наблюдении образованием с ровными и четкими контурами, с наличием тонкой эхогенной капсулы, пониженной эхогенности, с наличием в проекции эхоплотных линейных включений, характерных для жировой ткани. Фибромы околоушных слюнных желез (2 наблюдения) выявлялись объемными образованиями с неровными, четкими контурами, несколько неоднородной структуры. При допплерографии определялась васкуляризация в виде единичных сосудистых структур малого диаметра. Всем пациентам проводилась пункция образования с последующей морфологической верификацией диагноза. Клинический диагноз объемного образования доброкачественного характера в слюнных железах определялся комплексно по данным ультразвукового исследования и морфологической верификации. Все обследованные больные были прооперированы. В послеоперационном периоде пациенты проходили динамическое УЗИ. Рецидивы плеоморфных аденом выявлены в 3 наблюдениях и определялись в проекции зоны оперативного вмешательства на фоне рубцово-измененных тканей дополнительными объемными образованиями пониженной эхогенности, с неровными, местами нечеткими контурами.

У всех больных с острыми сиалоаденитами отмечена локализация процесса в околоушных слюнных железах (80 пациентов). При серозном воспалении размеры железы увеличивались, отмечались признаки отека капсулы, эхогенность железы оставалась обычной или снижалась; эхоструктура паренхимы визуализировалась умеренно неоднородной, с усилением васкуляризации (60 наблюдений). Умеренное расширение выводного протока отмечалось в половине случаев (30 наблюдений). Переход серозного воспаления в гнойное изменял эхографическую картину: структура железы определялась неоднородной, с наличием в проекции гипоэхогенных участков и зон жидкостного характера (20 случаев). Интенсивность васкуляризации была малоинформативна; выявлялись участки паренхимы как с усиленным сосудистым рисунком, так и обедненной васкуляризацией. Отмечались явления воспалительной инфильтрации окружающих тканей и реактивный серозный лимфаденит. Ограниченные абсцессы околоушных слюнных желез встречались редко (2 наблюдения) и характеризовались наличием округлого аваскулярного образования с капсулой неоднородной структуры, с гипоэхогенными и эхогенными участками. Отмечалось снижение эхогенности паренхимы железы в зонах, предлежащих к образованию.

Наличие у больного хронического паренхиматозного сиалоаденита вызывало увеличение размеров, понижение эхогенности и неоднородность структуры желез с умеренным усилением сосудистого рисунка (30 наблюдений). Длительное течение процесса приводило к постепенному уменьшению размеров желез и уплотнению капсул. При протоковой форме хронического сиалоаденита (сиалодохите) отмечались изменения протока в виде его расширения, уплотнения стенок, при этом паренхима желез визуализировалась неизмененной (20 случаев).

Изменения слюнных желез при болезни Шегрена относили к хроническому интерстициальному сиалоадениту с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией стромы (25 больных). Эхографически отмечалось билатеральное увеличение размеров, уплотнение капсул околоушных слюнных желез. Эхоструктура паренхимы визуализировалась однородной или отмечалась умеренная неоднородность. Характерным признаком было выявление дополнительных гипоэхогенных структур, образующих конгломераты с усиленной васкуляризацией. Также в трети наблюдений были отмечены изменения поднижнечелюстных слюнных желез в виде неоднородной структуры паренхимы с участками пониженной эхогенности. Всем пациентам проводилась сиалография, при которой отмечался выход контраста за пределы протока, с формированием полостей и явления сиалодохита.

При сиалозах (сиалоаденозах) отмечалось двустороннее увеличение размеров околоушных слюнных желез (15 больных). Характерными признаками были: уплотнение капсул, неровность контуров, тенденция к понижению эхогенности и неоднородная структура паренхимы, наличие мелких гипоэхогенных включений и кист. Также отмечалось умеренное усиление паренхиматозной васкуляризации. У всех больных диагностировались изменения в поднижнечелюстных слюнных железах в виде двустороннего увеличения размеров, неоднородной структуры, выявлении в некоторых случаях мелких кистозных включений, с эхогенным точечным компонентом внутри. В трети наблюдений при сиалозах выявлялись изменения подъязычных желез в виде увеличения размеров, понижения эхогенности и неоднородности структуры. Всем пациентам с сиалозами проводилась сиалография с определением сужения протоков желез.

Кисты больших слюнных желез с локализацией процесса в околоушных железах были диагностированы в 22 случаях и имели ровные контуры. В проекции кист больших размеров выявлялись мелкодисперсная взвесь и эхогенные аваскулярные компоненты. Присоединение воспаления приводило к нечеткости контуров и неоднородности содержимого кисты. Кисты подъязычных слюнных желез были диагностированы в 3 случаях и визуализировались в виде аваскулярных жидкостных структур с капсулой, в проекции определялась взвесь. Оперативное удаление кист было выполнено в 16 случаях - 3 пациентам с кистами подъязычных слюнных желез и 13 больным с кистами околоушных желез. В 9 случаях проводилось динамическое наблюдение, так как кисты имели небольшие размеры (до 1-1,2 см) и клинически не беспокоили пациентов. Диагностические пункции с последующим морфологическим исследованием, а также гистологическое исследование проведены в 16 случаях.

Среди диагностированных аномалий развития больших слюнных желез выделяли одностороннюю гипоплазию подъязычной слюнной железы (8 пациентов). Эхографически железа визуализировалась уменьшенной в размерах, обычной эхогенности и структуры. У всех пациентов была выявлена компенсаторная гипертрофия симметричной железы. Аплазия поднижнечелюстной слюнной железы выявлена у 1 пациента, при этом имеющаяся единственная поднижнечелюстная железа визуализировалась неизмененной, а контралатеральная железа в типичном месте не определялась. Также была выявлена компенсаторная гипертрофия подъязычной железы соответствующей стороны (с увеличением размеров в два раза). Гипоплазия поднижнечелюстной слюнной железы с симметричной гипертрофией подъязычных слюнных желез диагностирована у 1 пациента. Следует отметить, что все выявленные аномалии развития больших слюнных желез являлись случайными находками; в дальнейшем пациенты проходили динамическое наблюдение.

...