Совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста в современных условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.21 - "Стоматология"

14.00.33 - "Общественное здоровье и здравоохранение"

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста в современных условиях

Иванова Елена Вячеславовна

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава"

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович (ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет")

доктор медицинских наук, профессор Абаев Зоинбек Мюратович (ГОУ ВПО "Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова")

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Сохов Сергей Талустанович (ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет")

доктор медицинских наук, профессор Нечаев Василий Сергеевич (ГУ "Национальный НИИ общественного здоровья РАМН")

Ведущее учреждение - ФГУ "Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России"

Защита состоится 20 января 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава" (127473 г. Москва, ул. Делегатская, д.20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г. Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан 18 декабря 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова

Сокращения

ОМС - обязательное медицинское страхование,

ДМС - добровольное медицинское страхование,

УЕТ - условная единица трудоёмкости

Введение

Актуальность темы и состояние вопроса. Вопросы совершенствования организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания специалистов отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобрели в период рыночных и страховых отношений, когда вполне очевидно возникает проблема изыскания новых путей повышения эффективности оказываемой населению стоматологической помощи [Леонтьев, 2003; Вагнер В.Д., 2005].

Оказание гарантированных государством объёмов терапевтической стоматологической помощи населению РФ в настоящее время осуществляется по ОМС и ДМС моделям (Щепин О.П., 2005; Бутова В.Г., 2006). При этом особое значение в современных условиях уделяется обеспечению надлежащих объёмов и качества оказываемой стоматологической помощи декретированным контингентам населения - нередко социально незащищённым, однако находящихся под вниманием и определёнными обязательствами со стороны государственной и муниципальной власти (Какорина Е.П., 2006; Лисицын Ю.П., 2007).

Повышенное врачебное внимание в этом вопросе должно уделяться лицам пожилого и старческого возраста. Особенности данного контингента заключаются в высокой распространённости и интенсивности у них стоматологической патологии, отягощённой к тому же букетом соматических заболеваний, снижением собственного контроля за состоянием своего стоматологического здоровья, снижением или утратой профилактико-гигиенических мотиваций (Лисуренко А.В., 2002; Гадаев М.С., 2003; Агакина М.А., 2007, Вахромеева Е.Н., 2008).

Всё это способствует накоплению негативных тенденций снижения качества и эффективности оказываемой им стоматологической помощи, иногда явным или косвенным ошибкам врачей, снижением стремления к достижению санации пожилых лиц и т.д. (Лисуренко А.В., 2002; Ченцов Ю.И., 2003).

Увязывая вышеперечисленные факты с обязательствами государства по обеспечению надлежащего уровня оказания стоматологической помощи декретированным контингентам лиц, представляется актуальным с научных позиций рассмотреть особенности оказания стоматологической помощи, выявить резервы её совершенствования лицам пожилого и старческого возраста, особенно находящимся в ранге декретированных контингентов. Всё это будет способствовать оптимизации данного рода помощи, в том числе такой сложной группе пациентов, улучшит её профилактическую направленность и будет способствовать повышению уровня стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста.

Цель исследования - совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи декретированным контингентам лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1) изучить основные особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в современных условиях (по ОМС и ДМС);

2) оценить уровень и объём оказанной помощи, особенности диспансерной работы врачей;

3) изучить состав и структуру декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, оценить стоматологическую заболеваемость, объём, уровень и особенности оказания им терапевтической стоматологической помощи;

4) дать характеристику кадрового состава терапевтической стоматологической службы, оказывающей помощь декретированным контингентам пожилых лиц, проанализировать особенности их квалификации, частоты усовершенствования;

5) дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. Подробно изучены особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в современных условиях, проанализированы объём и особенности оказанной помощи, диспансерной работы. Впервые изучены клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи декретированным контингентам населения, прикреплённым по экстерриториальному принципу, состав и структура данных контингентов, оценены объём и уровень оказанной помощи. Дана подробная характеристика врачебного состава терапевтической стоматологической службы, работающего с декретированными контингентами пожилых лиц, проанализированы их квалификация, особенности усовершенствования. Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам с клинико-организационных позиций.

Практическая значимость. Полученные результаты позволяют оптимизировать организацию и лечебную работу в части терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам в современных условиях по разным организационным моделям (ОМС, ДМС, экстерриториальное прикрепление). Результаты работы способствуют повышению эффективности санационной и диспансерной работы с пожилыми лицами, повышению обращаемости населения, направлены на совершенствование профилактико-лечебной работы с данным контингентом пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению по разным организационным моделям (ОМС, ДМС, экстерриториальное прикрепление).

2. Структура и состав декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, особенности их мотивационной обращаемости и эффективность лечения.

3. Характеристика кадрового состава терапевтической стоматологической службы, оказывающей помощь лицам пожилого и старческого возраста. стоматологический диспансерный терапевтический

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ, городской поликлиники №3 Департамента здравоохранения г. Москвы. Работа выполнялась по проблеме 30.01 "Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи" и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01040000463).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, проведено клинико-организационное и социологическое обследование и стоматологическое лечение 835 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам, организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных МГМСУ (2006, 2007), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (ноябрь 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 128 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 15 таблиц и 28 рисунков. Список литературы состоит из 205 источников, в том числе 176 - отечественных и 29 - зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе государственных и муниципальных стоматологических учреждений, обслуживающих взрослое население г. Москвы, в течение 5 лет (за период 2003-2007 гг). Городская поликлиника №3 Департамента здравоохранения г. Москвы - муниципальное учреждение здравоохранения, оказывающее стоматологическую помощь населению по ОМС и ДМС, стоматологическую помощь по участковому принципу, на дому, диспансерное обслуживание населения ЦАО г. Москвы, а также специализирующееся на оказании стоматологической помощи декретированным контингентам населения, обладающим заслуженным статусом (заслуженные пенсионеры союзного и республиканского значения, обладатели народных и заслуженных профессиональных званий и наград, лауреаты, ветераны боевых действий и локальных конфликтов, Герои Советского Союза, Герои Социалистического Труда, кавалеры орденов, блокадники Ленинграда, участники обороны Москвы и т.д.), прикреплённые по экстерриториальному принципу.

Единицей наблюдения послужил пациент, обратившийся за стоматологической терапевтической помощью в исследуемое ЛПУ; врачи стоматологи-терапевты, ведущие приём. Сбор информации осуществлялся посредством клинического обследования, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, экспертной оценки качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, официальной учётно-отчётной документации.

Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения. В исследование включены 835 пациентов в возрасте от 65 до 99 лет, а также 17 врачей-стоматологов.

Распространённость и структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости изучали по "амбулаторным картам стоматологического больного". С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах по методике, рекомендованной ВОЗ. Пародонтальную заболеваемость оценивали по стандартной методике с использованием общепринятых индексов КПУ, Green-Vermillion, CPITN, Russel, ортопантомографии.

В соответствии с задачами исследования анализировались структура заболеваемости по данным обращаемости, трудозатраты врачей, эффективность лечебного процесса. В процессе работы нами было проведено определение актуальных групп нозологических форм. Целью работы на данном этапе явилось сравнительное изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов, пульпита, периодонтита, патологии пародонта, а также структуры стоматологической заболеваемости на амбулаторно-поликлиническом приеме по данным обращаемости в ЛПУ в зависимости от возраста и пола пациентов; определение потребности в видах стоматологической помощи, прогнозирования заболеваемости, организации и планирования стоматологической помощи населению, установление эффективности организации лечебного процесса.

Сбор материала осуществлялся по специально разработанной программе, представленной в 4 статистических картах (всего было изучено 3340 карт). Анкетирование обратившихся за стоматологической помощью проводилось непосредственно в помещении ЛПУ. Анкета вручалась пациенту до врачебного приёма, но заполнялась им после посещения врача.

В процессе выполнения настоящего исследования применялись следующие методы: организационного и социологического моделирования, клинического наблюдения, статистического анализа.

Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств Меркова А.М., Полякова А.С. (1978), Бейли Н. (1979), Гланца С. (1999), на компьютере Professional Series с использованием пакета статистических программ Windows XP Professional. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований

Анализ основных клинико-организационных особенностей работы врачей на терапевтическом стоматологическом приёме (по ОМС-и ДМС в современных условиях).

На протяжении 5-летнего наблюдения (2003-2007 гг) установлена положительная тенденция возрастания общей обращаемости населения по ОМС (прирост в рамках годовых показателей - в среднем на 10,1%). При этом основные показатели прироста происходили как за счёт обращаемости населения по терапии, так и по хирургии: доля хирургической обращаемости в общей структуре обращаемости по ОМС составила в среднем 21,3%, на терапевтическую обращаемость приходилось 4/5 всех обращений (в среднем 78,7%). Это же показал и анализ средних посуточных показателей обращаемости по ОМС (p<0,05).

Доля первичных обращений от общего числа обращений за терапевтической стоматологической помощью составила в среднем 30,6%, то есть первично в каждом календарном году к терапевтам-стоматологам обращался каждый третий пациент, повторно - не менее 2/3 пациентов (p<0,05).

Доля санированных на терапевтическом стоматологическом приёме в течение календарного года составляет не менее четверти пациентов (25,1%), в том числе - не менее 2/3 от числа пациентов, обратившихся первично (64,6%).

Доля запломбированных зубов (наложение постоянной пломбы) на ОМС-приёме составляла не менее 83,5%. При этом около 2/3 всех пломб было наложено по поводу кариеса зубов (59,8%), а другую треть всех пломб составляли случаи законченного лечения пульпита, периодонтита (23,7%). Лечение пульпита, периодонтита в одно посещение осуществлялось примерно у каждого девятого пациента на ОМС-приёме (11,4%, p<0,05).

Характеризуя структуру обращаемости, отметим, что обращаемость по поводу неосложнённого кариеса зубов на протяжении 5 лет наблюдения составляла в среднем 55,0-62,5% в общем количестве обращений и была наибольшей среди других причин обращений. Обращаемость по поводу пульпита и периодонтита имела место у каждого четвёртого-пятого пациента, составляя в среднем 17,2-24,9%. Окончательное пломбирование (наложение постоянной пломбы) имело место у 72,2-87,5% всех пациентов терапевтического стоматологического приёма, то есть не менее чем у 4/5 всех обратившихся больных. Заболевания пародонта в структуре обращений на терапевтическом стоматологическом приёме занимали более скромное место: по этому поводу обращался в среднем каждый десятый пациент (6,4-14,1%). Также малочисленными были обращения по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта (в среднем 2,9-4,9%).

Среднее количество выработанных УЕТ в день на протяжении 5 лет наблюдения обнаружило выраженную тенденцию к возрастанию показателей (от 17,6 до 34,0 УЕТ/день), что, вероятно, связано с постоянным внедрением в практику работы врачей новых технологий, отличающихся увеличением трудоёмкости. О последнем косвенно свидетельствует и анализ числа посещений, который на протяжении 5 лет наблюдения не обнаружил значимых колебаний, составляя в среднем 12,0-13,6 посещений/день: при среднем постоянстве числа посещений в день значительная динамика роста количества выработанных УЕТ свидетельствует о внедрении новых, более трудоёмких технологий в практику работы врачей.

Среднее количество пломб в день не показало каких-либо значительных колебаний на протяжении 5 лет наблюдения, составляя в среднем 10,3-10,9 пломб/день, среднее число посещений на 1 санацию составило в среднем 3,2-3,7. Число посещений на 1 пломбу составило в среднем 1,1-1,3, соотношение вылеченных зубов к удалённым в 2003 году составило 3,1:1, в 2004 году - 2,7:1, в 2005 году - 2,5:1, в 2006 году - 2,4:1, в 2007 году - 3,0:1, что говорит в целом о вполне удовлетворительной работе врачей стоматологов-терапевтов, преимущественно направленной на достижение зубо-сохраняющих результатов.

Доля обращений пациентов за терапевтической стоматологической помощью в условиях ДМС-приёма в совокупной структуре обращений характеризовалась тенденцией возрастания числа обращений (от 5,3% до 8,1%). Соответственно этому увеличилась и доля выработанных УЕТ по ДМС в общей структуре УЕТ для врачей стоматологов-терапевтов (от 5,5% до 8,7%), что свидетельствует об увеличении доли ДМС как в структуре обращений пациентов, так и в структуре выработанных УЕТ; вероятно, оказание стоматологической помощи в режиме ДМС-приёма является перспективным и значимым направлением в организации оказания стоматологической помощи населению.

Вместе с тем, среднее количество УЕТ, приходящееся на 1 пациента, по ОМС и по ДМС было почти одинаковым, что говорит о практически одинаковом объёме стоматологической помощи, оказываемой населению в рамках ОМС или ДМС-приёмов (рис. 1).

Количество случаев нетрудоспособности на терапевтическом стоматологическом приёме было невелико, составляя не более 0,04% от общего числа обращений (средняя продолжительность больничного листа - 9,85 дней). Основную долю в этом составляла нетрудоспособность по поводу одонтогенных осложнений (75,0% всех случаев нетрудоспособности, средняя продолжительность нетрудоспособности - 4,02 дня).

Характеризуя показатели диспансеризационной деятельности врачей-стоматологов на терапевтическом приёме, отметим следующее. Среднее число пациентов, находящихся на диспансерном учёте, составляет 0,3% от общего числа принятых больных. Ежегодно 0,5% первичных пациентов берётся на диспансерный учёт, чуть меньше (0,4%) снимается с учёта. Динамика общего числа диспансеризуемых на протяжении 5 лет наблюдения характеризовалась устойчивым значительным ростом (на 2 и 3 год наблюдения - на +22,0% и +22,9%) и последующей стабилизацией (на 4 и 5 год наблюдения - -1,4% и +4,1%). Полученные данные говорят об активной диспансерной работе врачей-стоматологов, увеличении заболеваемости населения диспансеризуемыми заболеваниями и об активной работе по их излечиванию.

Особенности оказания стоматологической помощи лицам из числа декретированных категорий населения, прикреплённого по экстерриториальному принципу.

В структуре данного контингента (2006 г) инвалиды Великой Отечественной войны составляли 2,7%, участники Великой Отечественной войны - 6,7%, члены семей погибших военнослужащих - 2,7%, ветераны боевых действий и военной службы - 1,2%. Самая большая доля декретированного населения приходится на инвалидов 1, 2, 3 групп - 54,0%. Лица отдельных декретированных категорий составляли малые доли: участники ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС - 0,03%, почётные доноры - 0,38%, труженики тыла в период Великой Отечественной войны - 0,81%, награждённые медалью "За оборону Москвы" - 0,2%, Герои Советского Союза и Герои Социалистического Труда - 0,08%. Несколько большие доли декретированных категорий составляли лица, необоснованно репрессированные и реабилитированные (8,2%), блокадники Ленинграда (2,9%). Всего на учёте для получения бесплатной стоматологической помощи по экстерриториальному принципу декретированных категорий населения в 2006 году состояло 8819 человек, в 2007 году их количество снизилось до 7770 человек (на -11,9%), что связано, прежде всего, с естественной убылью лиц из данных декретированных категорий населения. При этом к числу инвалидов и участников Великой Отечественной войны относились лица, рождённые в период 1909-1927 годов (то есть в возрасте 81-99 лет).

Далее мы проанализировали особенности стоматологической обращаемости лиц из числа контингента, прикреплённого по экстерриториальному принципу При этом для анализа и последующей статистической обработки были выбраны инвалиды и участники Великой Отечественной войны (таковых было 835 человек), исключив пациентов других декретированных категорий вследствие их малочисленности. . В 2006 году на учёте состояло 835 чел. (83% мужчин, 17% женщин). Из них 242 чел. (29%) - инвалиды Великой Отечественной войны, остальные 593 чел. (71%) - участники Великой Отечественной войны. От общего числа ветеранов, состоящих на учёте, это составило 9,5%, то есть за терапевтической стоматологической помощью в течение календарного года обращался каждый одиннадцатый ветеран.

Из числа 835 инвалидов и участников Великой Отечественной войны было сделано 738 обращений к терапевту-стоматологу (88,4%), в том числе 447 мужчин, 60,6%, 291 женщин, 39,4%. Первичных обращений в текущем календарном году инвалидов и участников Великой Отечественной войны было 310, или 42,0% от общего числа обращений данных категорий населения, или 37,1% от общего числа состоящих на учёте инвалидов и участников Великой Отечественной войны. В составе первичных обращений было 198 обращений мужчин (63,8% от числа первичных обращений, 44,3% от всех обращений мужчин данной категории). Обращений женщин в составе первичных было 112 (36,2% от числа первичных обращений, 13,4% от общего числа женщин-инвалидов и участников Великой Отечественной войны, состоящих на учёте). В структуре первичных обращений участников и инвалидов Великой Отечественной войны число первичных обращений мужчин было 28,6% от общего числа мужчин-ветеранов, состоящих на учёте; женщин было 78,9% от общего числа женщин данной категории, состоящих на учёте.

Рассматривая структуру обращаемости по отдельным мотивациям обращений (нозологиям), установлено, что по поводу кариеса зубов было 37,6% обращений, пульпита - 16,7%, периодонтита - 15,7%, некариозных поражений зубов - 11,7%. Заболевания пародонта занимали в структуре обращений 14,6%, заболевания слизистой оболочки рта - 3,3%. При этом установлены гендерные различия: у мужчин было больше обращений по поводу кариеса зубов (на 8,9%), а обращаемость по поводу пульпита, периодонтита и некариозных поражений зубов была аналогичной женщинам. У женщин было больше обращений по поводу заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта (p<0,05).

Следует отметить также 100%-ную распространённость кариеса зубов у мужчин и женщин, довольно высокие значения КПУ (22,8+4,6 зубов, 24,2+5,7 зубов) с большой долей удалённых зубов (10,9+3,8 зубов, 11,2+3,4 зубов), рис. 2, генерализованный характер воспалительной патологии пародонта преимущественно средней тяжести и тяжёлой степени (p<0,05), усугубляющийся системным и местным остеопорозом, обнаружившим явную тенденцию утяжеления с возрастом (p<0,05). Существенных гендерных различий по частоте и тяжести остеопороза с возрастом нами не обнаружено, что совпадает с данными Смирнова А.В. (2004), Насоновой В.А. (2005), касающимися системного остеопороза.

Профилактическая активность данного контингента населения была низкой: с профилактической целью обращался лишь каждый одиннадцатый пациент (9,6%), причём мужчин было несколько больше, чем женщин (10,7% против 7,9%, p<0,05). Плановая санация полости рта была достигнута у 98 пациентов (31,6% от числа первичных обращений, 13,3% от общего числа обращений в данном календарном году). При этом плановая санация полости рта была выполнена 61 мужчине из числа данного контингента (30,8% от первичных обращений мужчин, 13,6% от общего числа обращений мужчин данной категории) и 37 женщинам (33,0% от числа первичных обращений женщин и 12,7% от общего числа обращений женщин данной категории).

С целью профилактического осмотра в 2007 году обращалось 9,2% инвалидов и участников Великой Отечественной войны, то есть практически каждый одиннадцатый состоящий на учёте (9,4% мужчин и 8,7% женщин). Плановая санация полости рта была выполнена 12,3% от числа всех обращений в течение года, или 32,2% от числа первичных. При этом плановая санация была выполнена 42 мужчинам (30,6% от числа первично обратившихся мужчин из числа данного контингента) и 25 женщинам (35,2% от числа первично обратившихся женщин из числа данного контингента).

Таким образом, отметим, что число состоящих на учёте инвалидов и участников Великой Отечественной войны в течение 2 лет снизилось на 208 человек (на 24,9% в год), что связано, очевидно, с естественной убылью (смертностью) данного контингента населения. При этом подавляющее большинство лиц из числа данного контингента (не менее 83,0%) составляли мужчины, остальные 17,0% - женщины. Инвалидов Великой Отечественной войны было 19,8-29,0%, то есть каждый третий-четвёртый человек из числа данного контингента, остальные - участники Великой Отечественной войны.

Обращаемость данного контингента населения от их списочной численности составила 86,9-88,3%, то есть была довольно высокой, что связано, прежде всего, с большой нуждаемостью в стоматологической помощи, связанной с возрастом обращавшихся (высокая распространённость и частота заболеваний зубов, зубных рядов и полости рта). Половая структура обращаемости показала, что 2/3 обращений (60,6% и 62,2%) совершались мужчинами, остальная треть (39,4%, 37,8%) - женщинами. Доля первичных обращений от общего числа обращений инвалидов и участников Великой Отечественной войны составляла 38,2-42,0%, или 33,2-37,1% от списочного состава контингента. Другими словами, хотя бы один раз в течение календарного года обращается за терапевтической стоматологической помощью каждый третий инвалид и участник Великой Отечественной войны. Говоря о гендерной структуре обращаемости изучаемого контингента, отметим, что 2/3 общего числа обращений за терапевтической стоматологической помощью составляют мужчины; доля женщин не превышает трети от общего числа обращений. Примерно такое же соотношение долей мужчин и женщин прослеживается и при анализе обращаемости первичных пациентов из числа данного контингента (доля мужчин - 63,8-65,8%, женщин - 34,2-36,2%).

Однако, анализируя нозологическую структуру обращаемости данного контингента респондентов, отметим существенно большую обращаемость мужчин по поводу лечения кариеса зубов и некариозных поражений зубов (p<0,05); у женщин, наоборот, была больше обращаемость по поводу патологии пародонта и заболеваний слизистой оболочки рта. Обращаемость по поводу осложнений кариеса (пульпита, периодонтита) не показала существенных различий. Результаты профилактической активности данного контингента населения были крайне низки (9,2-9,6%), при этом данная обращаемость была ненамного выше у мужчин по сравнению с женщинами.

Плановой санации полости рта в течение года достигал примерно каждый девятый из числа обратившихся (12,3-13,3%), или каждый третий от числа первично обратившихся (31,6-32,2%). При этом доля санированных у женщин была несколько больше по сравнению с мужчинами (p<0,05). Другими словами, мужчины из числа инвалидов и участников Великой Отечественной войны чаще обращались за терапевтической стоматологической помощью, однако женщины чаще проходили комплексное оказание помощи и чаще доводили её до конца.

Сравнительный анализ основных качественных и количественных показателей работы врачей на стоматологическом терапевтическом приёме по ОМС и на приёме с прикреплённым декретированным контингентом. Установлено, что изучаемый контингент, несмотря на преклонный возраст, характеризовался высокой первичной обращаемостью (42,0% и 38,2% в 2006 и 2007 годах, по сравнению с аналогичными показателями обычного ОМС-приёма 40,6% и 37,5%), однако значительно более низкой профилактической активностью (более чем в 1,5 раза, 9,6% и 9,2% против 15,9% и 13,8%, p<0,05). Ниже более чем в 2 раза были показатели количества санированных: 13,3% и 12,3% против 25,8% и 23,6% соответственно (p<0,01).

Говоря о различиях нозологической структуры обращений за терапевтической стоматологической помощью на обычном ОМС-приёме и на приёме для изучаемого контингента, отметим следующее. Повсеместно лидирующей причиной обращений было лечение кариеса зубов, только в структуре обычного ОМС-приёма эта причина занимала около 2/3 всех обращений за терапевтической стоматологической помощью (62,5% и 59,9%), а на приёме для изучаемого контингента (инвалиды и участники Великой Отечественной войны) они почти не превышала трети (37,7%, 37,1%), то есть была меньше почти в 2 раза. С другой стороны, в структуре обращений изучаемого контингента почти в 1,5 раза была больше доля обращений по поводу лечения пульпита и периодонтита (32,4% и 32,5% против 24,9% и 23,6% на обычном ОМС-приёме). Обращаемость по поводу патологии пародонта и слизистой оболочки рта была вполне сравнимой и не показала значимых различий (патология пародонта - 14,6% и 15,4% против 14,1% и 12,2%; заболевания слизистой оболочки рта - 3,3% и 3,3% против 3,1% и 3,2%). Небольшое увеличение доли обращений по поводу заболеваний пародонта у инвалидов и участников Великой Отечественной войны можно преимущественно связать с пожилым и старческим возрастом данного контингента, способствующим значительному увеличению распространённости и тяжести пародонтальной патологии. А по заболеваниям слизистой оболочки полости рта вообще никаких существенных различий нами не получено.

Другими словами, изучаемый контингент отличает высокая первичная обращаемость, сравнимая с показателем обычного ОМС-приёма, но вместе с тем, низкая профилактическая активность (пациенты мотивированы в основном на лечение конкретной патологии, нежели на профилактические усилия). Кроме того, у них более чем в 2 раза ниже число санированных, что также, вероятно, связывается с низкой мотивацией или с большим объёмом работы на приёме, а также нередко с незавершённостью санационных мероприятий из-за плохого соматического здоровья данных пациентов. В нозологической структуре обращаемости на терапевтическом стоматологическом приёме у изучаемого контингента достоверно преобладали доли обращений по поводу пульпита и периодонтита за счёт уменьшения доли обращений по поводу неосложнённого кариеса зубов (p<0,05). Обращаемость по поводу патологии пародонта и заболеваний слизистой оболочки полости рта не показала существенных различий, оставаясь в пределах аналогичных показателей для обычного ОМС-приёма.

Характеристика кадрового состава врачей.

Мы проанализировали основные показатели характеристики кадрового состава врачей-стоматологов, оказывающих терапевтическую стоматологическую помощь изучаемым контингентам населения. Средний возраст врачей составил 36,4+9,5 лет, средний стаж работы - 11,0+6,2 лет. Существенных гендерных различий по возрасту не установлено (мужчины - 36,3+7,1 лет, женщины - 36,4+9,58 лет), однако у женщин был значительно больше стаж работы (женщины - 12,5+6,08 лет, мужчины - 7,0+2,9 лет, p<0,05). Высшую категорию имели 9,1% врачей, первую категорию - 27,3%, остальные не имели категории (63,6%).

Врачи с высшей категорией характеризовались самым большим возрастом (41,0 лет) и стажем работы (18,0 лет), а также самой высокой частотой усовершенствования (3,0 раз за последние 10 лет работы). Врачи первой категории имели средний возраст 40,0+6,89 лет, средний стаж работы 10,0+2,78 лет, среднюю частоту усовершенствования 2,6+0,56 лет за последние 10 лет работы. Врачи без категории характеризовались наименьшим среди сравниваемых групп возрастом (34,1+9,55 лет), стажем работы (10,4+6,18 лет) и небольшой частотой усовершенствования (2,0+0,66 раз за последние 10 лет работы, т.е. выдерживался минимальный необходимый временной интервал для повышения квалификации - 5 лет). Вообще говоря, средняя частота усовершенствования обследованных врачей составила 2,3+0,6 раз за последние 10 лет (мужчины - 2,3+0,5, женщины - 2,25+0,6, p>0,1). При этом только врачи высшей и первой квалификационных категорий проходили усовершенствование чаще, чем 1 раз в 5 лет Обусловленный нормативными документами минимально необходимый 5-летний срок для сертификации - через 2 или 3 года, в соответствии с возникающими потребностями, при внедрении новых технологий или методов лечения, новых материалов и т.п.

При этом средний интервал между усовершенствованиями, в целом по группе обследованных врачей составил 3,62+1,67 лет (для мужчин - 2,6+1,80 лет, для женщин - 4,09+1,49 лет, p<0,05). Полученные данные согласуются с ранее установленным фактом о более высокой аттестованности врачей-мужчин по сравнению с женщинами - это подтверждается их более активным и частым усовершенствованием.

Кроме того, установлены различия в интервалах усовершенствования для врачей разных квалификационных категорий: для высшей категории средний интервал между усовершенствованиями составил 4,0+1,0 лет, для первой категории - 3,6+1,62 лет, для врачей без категории - 3,55+1,67 лет.

Следует отметить также установленную нами тенденцию возникновения с увеличением стажа работы и возраста врачей т.н. "эмоционального выгорания", особенно выраженную при работе с пациентами пожилого и старческого возраста. Накопление у врачей т.н. профессионального стресса и "эмоционального выгорания" не способствует эффективности лечебной работы и в конечном итоге снижает качество и полноту достижения санации, значительно ухудшает эффективность профилактической составляющей лечебной работы, что согласуется с мнением Ларенцовой Л.И. (2003), Кузьминой Э.М. (2006).

Полученные данные показывают необходимость более активного и частого усовершенствования врачей-стоматологов, работающих с контингентом инвалидов и ветеранов, в первую очередь по особенностям клиники и лечения в геронтостоматологии, пародонтологии.

Выводы

1. 5-летним наблюдением (2003-2007 гг) установлена положительная тенденция возрастания общей обращаемости населения по ОМС (прирост на 10,1% в год). Доля первичных обращений в общей структуре терапевтической обращаемости составила 30,6% (p<0,05), доля санированных в течение года - 25,1%, в том числе - не менее 2/3 от числа первичных (64,6%). Отмечены также тенденции увеличения доли ДМС в структуре обращений пациентов (от 5,3% до 8,1%) и в структуре выработанных УЕТ (от 5,5% до 8,7%), при этом среднее количество УЕТ, приходящееся на 1 пациента, по ОМС и по ДМС свидетельствует о почти одинаковом объёме оказанной помощи (3,01 и 2,99 УЕТ).

2. Количество случаев нетрудоспособности на терапевтическом стоматологическом приёме составило 0,04% от общего числа обращений (средняя продолжительность больничного листа - 9,85 дней). Основную долю в этом составляла нетрудоспособность по поводу одонтогенных осложнений (75,0% всех случаев нетрудоспособности, средняя продолжительность нетрудоспособности - 4,02 дня).

3. В структуре декретированного контингента (2006 г) инвалиды и участники Великой Отечественной войны составляли 9,4%, ветераны боевых действий и военной службы - 1,2%, участники ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС - 0,03%, почётные доноры - 0,38%, труженики тыла в период Великой Отечественной войны - 0,81%, награждённые медалью "За оборону Москвы" - 0,2%, Герои Советского Союза и Герои Социалистического Труда - 0,08%, лица, необоснованно репрессированные и реабилитированные (8,2%), блокадники Ленинграда (2,9%). Естественная убыль контингента -11,9% в год.

4. Изучаемый декретированный контингент ветеранов отличает высокая первичная обращаемость (38,2-42,0%; 2/3 общего числа обращений составляют мужчины), низкая профилактическая активность (в 1,5 раза) и низкая (более чем в 2 раза) доля санированных (p<0,05). В структуре обращаемости достоверно преобладали доли обращений по поводу пульпита и периодонтита, уменьшение доли обращений по поводу неосложнённого кариеса зубов (p<0,05), что обусловлено 100%-ной распространённостью и высокой интенсивностью кариеса зубов (преимущественно за счёт кариозных и удалённых зубов), генерализованным характером воспалительной патологии пародонта преимущественно средней тяжести и тяжёлой степени (p<0,05), усугубляющимся системным и местным остеопорозом, обнаружившим явную тенденцию утяжеления с возрастом (p<0,05).

5. Среднее число пациентов, находящихся на диспансерном учёте, составляет 0,3% от общего числа принятых больных. Ежегодно 0,5% первичных пациентов берётся на диспансерный учёт, 0,4% снимается с учёта. Динамика общего числа диспансеризуемых на протяжении 5 лет наблюдения характеризовалась устойчивым значительным ростом (на +22,0%- +22,9%) и периодами стабилизации (+4,1%).

6. Доля запломбированных зубов на ОМС-приёме и приёме декретированных категорий лиц составляла не менее 83,5% и 86,9%; около 2/3 пломб было наложено по поводу кариеса зубов (59,8% и 37,6%), около трети - по поводу пульпита, периодонтита (23,7% и 32,4%). Лечение пульпита, периодонтита в одно посещение осуществлялось примерно у каждого девятого пациента (11,4%, p<0,05). Среднее количество пломб в день составило 10,3-10,9, среднее число посещений на 1 санацию - 3,2-3,7, число посещений на 1 пломбу - 1,1-1,3, соотношение вылеченных зубов к удалённым - 3,0:1.

7. Средний стаж работы врачей, занятых на приёме декретированных категорий лиц, составил 11,0+6,2 лет; высшая и первая категории имелись у 36,4% врачей, средняя частота усовершенствования врачей составила 2,3+0,6 раз за последние 10 лет (мужчины - 2,3+0,5, женщины - 2,25+0,6, p>0,1), средний интервал между усовершенствованиями - 3,62+1,67 лет (для мужчин - 2,6+1,80 лет, для женщин - 4,09+1,49 лет, p<0,05).

Практические рекомендации:

1) Оказание терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в специализированных геронтостоматологических кабинетах (отделениях) или у врачей-стоматологов, имеющих подготовку по геронтостоматологии.

2) В работе с лицами пожилого и старческого возраста целесообразно предусмотреть проведение профилактико-гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение развития кариеса зубов, патологии пародонта (с обучением пациентов и коррекцией имеющихся навыков), а также проведение активных диспансеризационных мероприятий, предусматривающих наблюдение терапевта-стоматолога, санацию полости рта.

3) Проведение стоматологического лечения лиц пожилого и старческого возраста должно быть комплексным (совместная работа терапевта, хирурга, ортопеда, пародонтолога, учёт состояния минерального обмена, патологии височно-нижнечелюстного сустава, гнатологических нарушений), с учётом соматической патологии и коррекции ксеростомии, остеопороза, кариеса корней зубов, пародонтита, вызываемых побочными эффектами отдельных лекарств.

4) В системе последипломного образования целесообразно проведение регулярного усовершенствования по геронтостоматологии для врачей, занятых на приёме с лицами пожилого и старческого возраста, учитывая при этом их реальную потребность в периодичности усовершенствования не менее 2-3 раз за 10 лет работы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гринин В.М., Иванова Е.В., Абаев З.М. Оптимизация деятельности стоматологической клиники с учётом современного оснащения лечебного процесса //Сб.научн. трудов, посв. 90-летию проф. А.И. Дойникова, М., Изд. МГМСУ, 2007,- С.46-47

2. Гринин В.М., Иванова Е.В., Абаев З.М., Кузнецова Н.К. Социально-гигиенические и организационные аспекты обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в условиях современного рынка услуг //Сб.научн. трудов, посв. 90-летию проф. А.И. Дойникова, М., Изд. МГМСУ, 2007,- С.48-50

3. Ларенцова Л.И., Гринин В.М., Любимова Д.В., Тумасян Г.С., Курбанов О.Р., Иванова Е.В., Долгоаршинных А.Я. Роль психических и социальных факторов в формировании синдрома "эмоционального выгорания" врачей-стоматологов //Стоматология, 2008, №1,- с.89-95

Размещено на Allbest.ru