Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.11 - "Нервные болезни" (медицинские науки)

19.00.04 - "Медицинская психология" (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Влияние болевых установок на клиническое течение и прогноз лечения хронической Головной боли напряжения у женщин (клинико-психологическое сопоставление)

Подымова Ирина Геннадьевна

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Данилов Алексей Борисович

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Добровольская Юлия Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семенович

доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава"

Защита состоится на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Минздравсоцразвития России по адресу: Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь Диссертационного Совета ДМ 208.041.04, кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Татьяна Юрьевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Современная наука рассматривает боль с точки зрения биопсихосоциокультурной концепции (Turk D.C., 2001). В соответствии с этой концепцией боль является не просто результатом повреждения, а отражает непрерывное двустороннее взаимодействие биомедицинских (локализация, интенсивность, продолжительность боли), психологических (тревога, депрессия, установки, копинг-стратегии) и социокультурных (пол, возраст, семейное, социальное, финансовое положение, особенности воспитания, этническая принадлежность и др.) факторов (Turk D.C., Rudy T.E., 1991; Вейн А.М., 2001).

До последнего времени в исследованиях боли основной упор делался на изучение биологических показателей. Научные работы, как правило, включали нейрофизиологические методы исследования. Но оказалось, что физические параметры коррелируют с клиническими проявлениями при острой боли, но не всегда объясняют изменения, происходящие при хронической боли. Уровень трудоспособности, качество жизни и даже выраженность клинических проявлений пациентов с хронической болью во многом определяется их психологическим и социокультурным статусом.

В настоящее время накопились данные о том, что психологические установки пациентов имеют важное значение в хронизации болевого синдрома, а во многих случаях являются ведущими факторами, определяющими в конечном итоге прогноз заболевания (Shutty M.S., DeGood D.E., Tuttle D.H., 1990).

Данная работа посвящена изучению установок пациентов, связанных с болью, то есть болевых установок (БУ). Болевые установки - это предсуществующие понятия о боли, её причинах и возможности излечения (Lazarus R.S., Folkman S., 1984). Среди болевых установок выделяют адаптивные - способствующие лучшему приспособлению человека к боли и дезадаптивные установки - иррациональные негативные представления пациента о боли, нарушающие его адаптацию (DeGood D.E., Tait R.С., 2001).

Большинство исследований по изучению установок при хроническом болевом синдроме касаются боли при ревматоидном артрите, фибромиалгии, остеоартрозе и боли в спине (Shutty M.S., DeGood D.E., Tuttle D.H., 1990; Smith C.A., Wallston K.A., 1992). В этих исследованиях показано, что дезадаптивные болевые установки (ДБУ) могут приводить к хронизации болевого синдрома (Gatchel R.J., Ecker J., 1999) и являться одним из основных факторов риска плохого ответа на проводимую терапию (DeGood D. E., Kiernan, B. D., 1997-1998).

Исследований болевых установок при хронической головной боли напряжения (ХГБН) до последнего времени не проводилось.

Цель исследования

Изучение влияния болевых установок на клиническое течение и прогноз лечения пациентов с хронической головной болью напряжения.

Задачи исследования

1. Выявление и сравнение болевых установок пациентов с хронической и эпизодической головной болью напряжения (ЭГБН).

2. Оценка стабильности болевых установок.

3. Анализ взаимосвязи между выраженностью эмоциональных расстройств и уровнем болевых установок у пациентов с ХГБН.

4. Оценка влияния болевых установок на комплаентность пациентов с ХГБН. боль психологический головной

5. Оценка влияния болевых установок на эффективность лечения пациентов с ХГБН.

6. Оценка катамнестических данных пациентов, прошедших лечение.

7. Оценка и сопоставление вклада клинических и психологических факторов в течение и прогноз лечения ХГБН.

Научная новизна работы

В настоящей работе используемые методы оценки болевых установок применены впервые при исследовании ХГБН. Проведена оценка и сравнение установок при разных формах головной боли напряжения (ГБН). Обнаружено, что при ХГБН имеется более высокий уровень дезадаптивных болевых установок.

Впервые рассмотрены особенности взаимосвязи эмоциональных и когнитивных психологических факторов у пациентов с ХГБН. При этом достоверной корреляции между болевыми установками и аффективными расстройствами не получено, а катастрофизация боли (КБ) в большей степени связана с уровнем тревоги. Впервые проведена оценка влияния болевых установок на комплаентность пациентов. Обнаружено, что более привержены лечению пациенты с высокими дезадаптивными болевыми установками.

Впервые проведена оценка эффективности лечения в зависимости от психологических установок пациента. Показано, что эффективность терапии отличается у пациентов с разным уровнем дезадаптивных болевых установок. Исходные низкие дезадаптивные болевые установки являются прогностическим фактором эффективного лечения, в то время как высокий уровень дезадаптивных установок приводит к снижению эффективности проводимой терапии. Показано, что болевые установки влияют на прогноз лечения ХГБН. Высокий уровень дезадаптивных болевых установок приводит к возобновлению симптоматики даже после достоверного клинического улучшения.

Практическая значимость работы

В исследовании показана диагностическая ценность простых психометрических методов исследования болевых установок - опросника "Болевые установки" и "Шкалы катастрофизации боли".

Продемонстрирована прогностическая значимость используемых методик. Определены шкалы, которые с достаточной долей вероятности прогнозируют возможность хронизации головной боли и эффективность ее лечения. Высокий уровень болевых установок по шкале "Необъяснимость боли" указывает на большую вероятность хронизации заболевания. Выявлены маркеры низкой эффективности лечения и неблагоприятного прогноза лечения - высокий уровень дезадаптивных болевых установок по шкалам "Стабильность боли" и "Преувеличение".

Показано, что изолированное использование фармакотерапии при ХГБН у пациентов с высоким уровнем дезадаптивных болевых установок обеспечивает краткосрочный терапевтический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровень дезадаптивных болевых установок различен при ЭГБН и ХГБН. Более высокий уровень дезадаптивных болевых установок при ХГБН по сравнению с ЭГБН может свидетельствовать об их участии в формировании и/или поддержании хронического болевого синдрома.

2. Болевые установки в большей степени, чем клинические особенности головной боли и аффективные расстройства прогнозируют эффективность лечения и исход заболевания.

3. Не меняющийся в ответ на фармакологическое лечение высокий уровень дезадаптивных болевых установок приводит к возобновлению симптоматики после окончания лечения.

4. Высокий уровень дезадаптивных болевых установок является показанием к назначению психотерапевтического лечения.

Апробация работы

Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии факультета клинической психологии МГМСУ, протокол № 1 от 20.01.2011г.

Личный вклад

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются при обследовании и лечении пациентов в неврологическом отделении ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО "РЖД", а также при подготовке интернов, ординаторов и на циклах усовершенствования неврологов на кафедре нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 машинописных страницах и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 21 рисунком. Библиографический список включает 138 источников, в том числе 46 отечественных и 92 иностранных авторов.

Содержание работы

Материал исследования

Исследуемая выборка клинического материала включала 81 женщину с ГБН, которые вошли в 2 группы. Основную группу составил 61 пациент с ХГБН. Группа сравнения была представлена 20 женщинами с ЭГБН (частая форма). Диагноз устанавливался в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации головной боли 2-го пересмотра (2003г). Средний возраст испытуемых основной группы и группы сравнения составил соответственно 50,0±8,9 и 47,9±9,89 лет.

Методы исследования

Клинико-неврологическое обследование включало в себя сбор анамнеза заболевания, общесоматический и неврологический осмотр.

Оценка характеристик головной боли (ГБ) проводилась по анкете, позволяющей выявить имеющийся у пациента вид ГБ, оценить ее основные качественные и количественные характеристики, провоцирующие факторы, сопровождающие симптомы, способы купирования боли, наличие абузусного фактора.

Определение болезненности перикраниальных мышц осуществлялось методом мануальной пальпации с последующей оценкой по системе Total Tenderness Score "Общая шкала напряжения" (Langemark M. and Olesen J., 1987).

Определение феномена wind-up (феномен суммации боли, показатель центральной сенситизации) проводилось путем нанесения уколов на участок кожи площадью 1см 2 на виске справа стимулятором Neuropen®. Показатель wind-up рассчитывался как отношение интенсивности боли (по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от серии уколов к интенсивности боли от единичного укола.

Психометрическое тестирование

Оценка болевых установок проводилась с помощью опросника "Болевые установки и восприятие боли" (The Pain Beliefs and Perceptions Inventory, PBAPI; Williams & Thorn, 1989), далее опросник "Болевые установки", представленного тремя группами установок: "Самообвинение", "Необъяснимость боли", "Стабильность боли". Оценка катастрофизации боли проводилась по "Шкале катастрофизации боли" (The Pain Catastrophizing Scale, PCS; Sullivan et al., 1995), отражающей три параметра катастрофизации: "Постоянное размышление", "Преувеличение", "Безнадежность".

Указанные опросники предназначены для выявления дезадаптивных болевых установок, поэтому говоря о болевых установках (БУ) и катастрофизации боли (КБ) мы называем их общим термином дезадаптивные болевые установки (ДБУ). Чем больше балл, набранный по шкалам опросников, тем выше уровень ДБУ.

Для определения степени депрессии использовалась шкала Бека (1961).

Определение уровня реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) проводилась по шкале Спилбергера (1975) в модификации Ю.Л. Ханина (1976).

Для оценки качества жизни (КЖ) использовалась анкета MIDAS (R. Lipton & W. Stewart, 1999).

Оценка эффективности лечения проводилась по анкете "Субъективная оценка эффективности лечения пациентом", которая позволяет пациенту самостоятельно оценить эффективность проведенного лечения по 5-ти балльной шкале: отлично, хорошо, удовлетворительно, без перемен, стало хуже.

Статистическая обработка материала

Статистический анализ и обработка материала проводилась с использованием программного пакета "Statistiса 6.0". Различия признавались статистически значимыми при значении p<0,05.

Дизайн исследования

Исследование проходило в 3 этапа. На I этапе проводилось клинико-неврологическое и психометрическое обследование основной группы (61 чел) и группы сравнения (20 чел). После первичного обследования пациентам основной группы назначался профилактический курс терапии препаратом "Катадолон" в суточной дозе 300мг в течение 2-х месяцев.

II этап - после лечения основная группа проходила повторное клинико-неврологическое и психометрическое обследование (40 чел). При этом 21 пациент с ХГБН прошли только I этап исследования и выбыли из дальнейшего наблюдения в связи с невыполнением рекомендаций врача и несоблюдением графика визитов. Полученные в этой подгруппе данные использовались для решения задачи, связанной с комплаентностью.

III этап - через 6 месяцев после окончания терапии проводился сбор катамнеза пациентов, прошедших лечение (34 чел).

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-демографическая характеристика пациентов

Средний возраст пациенток в группе ХГБН составил 50,8 лет. Длительность заболевания в среднем по группе равнялась 9,98 лет. 45% пациентов с ХГБН имели наследственный анамнез по головной боли, что важно в формировании психологических установок по отношению к боли.

По демографическим и клиническим параметрам группа сравнения была сопоставима с основной группой (табл. 1).

Таблица 1.

Клинико-демографическая характеристика групп (*p<0,05, **p<0,001)

Параметры	ХГБН (n=40)	ЭГБН (n=20)
Возраст, лет	50,8 ± 7,81	47,9 ± 9,89
Длительность ГБ, лет	9,98 ± 7,76	7,6 ± 6,73
Наследственный анамнез по ГБ, %	45	25
Частота ГБ, дней/мес	25,65 ± 5,14	5,1 ± 3,82 **
Интенсивность ГБ, ВАШ	6,7 ± 1,91	4,35 ±1,78 **
Вовлеченность перикран-х мышц, %	60	40
Болезненность перикран-х мышц, балл	8,42 ± 6,0	2,0 ± 2,86 **
Феномен wind-up, ВАШ	3,53 ± 2,06	1,8 ± 1,39 *
Частота приема анальгетик., дней/мес	9,1 ± 4,77	1,85 ± 2,49 **

В группе ХГБН по сравнению с ЭГБН была выявлена достоверно более высокая интенсивность ГБ, болезненность перикраниальных мышц, значение феномена wind-up и частота приема анальгетиков, что указывает на большую выраженность клинических нарушений при ХГБН, а так же отражает основные факторы хронизации ГБН.

Клиническая характеристика ГБ в группах

В подавляющем большинстве случаев ГБ носила двусторонний характер, описываемая как "шапочка" или "каска" - 70% при ХГБН и 55% при ЭГБН. Наиболее часто пациенты описывали свою боль как давящую или сжимающую - 80% в обеих группах. Из сопровождающих симптомов чаще отмечалась тошнота - 20% наблюдений в группе ЭГБН и 40% - в группе ЭГБН. Из провоцирующих факторов при ЭГБН на первом месте стоял эмоциональный стресс (40%), в то время как при ХГБН ГБ возникала чаще без видимой причины (57,5%).

Основным способом купирования ГБ в обеих группах был медикаментозный - 82,5% случаев для ХГБН и 45% - для ЭГБН. При этом пациенты с ЭГБН в большинстве случаев (78%) сообщали о полном купировании приступа ГБ. В группе ХГБН эффективность анальгетиков оценивалась как низкая, а в 18% случаев обезболивающие препараты не помогали вообще.

Аффективные нарушения и качество жизни

Больные ХГБН характеризовались более выраженными эмоциональными нарушениями, в частности достоверно более высоким уровнем РТ и ЛТ и более низким качеством жизни, по сравнению с пациентами из группы ЭГБН (табл. 2).

Таблица 2.

Средние показатели уровня депрессии, тревоги и качества жизни в группах (*р<0,05, **р<0,001)

	ХГБН	ЭГБН
Степень депрессии	14,02 ± 6,6	10,8 ± 6,81
Уровень реактивной тревожности	29,97 ± 9,32	23,95 ± 9,97 *
Уровень личностной тревожности	40,12 ± 4,91	35,6 ± 6,32 *
Качество жизни	67,6 ± 54,13	9,65 ± 11,03 **

Болевые установки пациентов с ГБН

Уровень болевых установок в группах ХГБН и ЭГБН

При сравнении в группе ХГБН отмечались достоверно более высокие баллы по шкалам "Необъяснимость боли" и "Стабильность боли" опросника "Болевые установки", а также по всем шкалам катастрофизации боли (рис.1).

Рис. 1. Уровень БУ и КБ в группах (*р<0,05, **p<0,001)

Полученные результаты свидетельствуют о том, что более высокий уровень дезадаптивных болевых установок при ХГБН может играть определенную роль в формировании и/или поддержании хронической боли.

Оценка стабильности установок

Достоверных различий в уровне БУ и КБ до и после лечения получено не было (табл. 3).

Таблица 3.

Уровень болевых установок и катастрофизации боли до и после лечения

Болевые установки	До лечения	После лечения	p
"Самообвинение"	-0,54 ± 0,76	-0,59 ± 0,73	0,72
"Необъяснимость боли"	0,46 ± 0,63	0,5 ± 0,53	0,94
"Стабильность боли"	-0,26 ± 0,63	-0,34 ± 0,85	0,73
Катастрофизация боли
"Постоянное размышление"	2,25 ± 0,96	2,54 ± 0,61	0,85
"Преувеличение"	2,0 ± 1,05	2,35 ± 0,98	0,76
"Безнадежность"	1,81 ± 1,04	1,8 ± 1,07	0,95

Таким образом, результаты сравнения подтверждают положение о том, что установки являются достаточно ригидными когнитивными образованиями, трудно поддающимися изменению.

Анализ взаимосвязи между уровнем депрессии, тревожности и болевыми установками

В ходе выявления взаимосвязи психологических показателей, были получены следующие результаты (рис. 2):

1. БУ и КБ достоверно коррелируют между собой по отдельным шкалам. Шкала "Стабильность боли" связана со шкалой "Безнадежность" (r = 0,57, p<0,05). Это может свидетельствовать о том, что установка на стабильность боли ("моя боль - неизлечима") приводит к катастрафическому стилю мышления "Безнадежность". Последняя нацеливает пациента на мысль о бесполезности борьбы с болью ("нет ничего, чтобы уменьшило мою боль"). То есть, ведет к пассивной тактике пациента, а, следовательно, усиливает дезадаптацию к боли.

Корреляция между шкалами "Необъяснимость боли" и "Преувеличение" (r = 0,55, p<0,05) может указывать на то, что непонимание причины боли ("никто не в состоянии сказать мне, почему я чувствую боль") ведет к преувеличению ее опасности ("когда я чувствую боль, мне кажется, что может случиться что-то страшное"), что, в свою очередь, нарушает болевую адаптацию.

2. Между КБ и аффективными расстройствами отмечается достоверная (p<0,05) прямая связь, при этом КБ в большей степени связана с тревогой.

3. Достоверной корреляционной связи между БУ и эмоциональными расстройствами не получено.

Рис. 2. Взаимосвязь психометрических показателей

БУ - болевые установки; Сам - шкала "Самообвинение"; Н - шкала "Необъяснимость боли"; Ст - шкала "Стабильность боли"; КБ - катастрофизация боли; Р - шкала "Постоянное размышление"; П - шкала "Преувеличение"; Б - шкала "Безнадежность"; Д - депрессия; Т - тревожность; РТ - реактивная тревожность; ЛТ - личностная тревожность.

Таким образом, катастрофизация, являясь когнитивным фактором, тесно связана с эмоциональным статусом пациента. Болевые установки не коррелируют с выраженностью аффективных расстройств, поэтому могут являться самостоятельным предиктором хронизации боли даже при отсутствии депрессии и тревоги.

Оценка влияния болевых установок на комплаентность

С целью определения уровня БУ и КБ у пациентов с разной комплаентностью были выделены 2 группы пациентов:

1 группа - комплаентные пациенты - полностью прошли исследование (40 чел) и выполняли рекомендаций врача.

2 группа - некомплаентные пациенты - не соблюдали рекомендуемую дозу и длительность приема препарата, график визитов и выбыли из дальнейшего исследования (21 чел) (рис. 3).

Рис. 3. Уровень БУ и КБ у комплаентных и некомплаентных пациентов (*p<0,05)

При сравнении в группе комплаентных пациентов отмечались достоверно более высокие уровни ДБУ по шкалам "Стабильность боли", "Преувеличение" и "Безнадежность". Высокий уровень ДБУ у более комплаентных пациентов может свидетельствовать о том, что эти пациенты готовы лечиться и полностью выполнять назначения врача возможно с тем, чтобы еще раз убедиться в неэффективности очередного лечения и доказать себе и врачу, что их заболевание неизлечимо.

Оценка эффективности лечения пациентов с ХГБН

После лечения имелось достоверное улучшение клинических показателей, в то время как достоверного повышения качества жизни не отмечалось (табл. 4). Установки пациентов в ответ на лечение так же не изменились. В связи с этим, можно предположить, что ДБУ оказывают влияние на КЖ, а именно высокий уровень ДБУ препятствуют улучшению КЖ.

Таблица 4.

Эффективность лечения ХГБН (*р<0,05, **p<0,001)

Критерии эффективности	До лечения	После лечения
Частота ГБ, дней/мес	25,65 ± 5,14	17,05 ± 7,76**
Интенсивность ГБ, ВАШ	6,7 ± 1,91	5,55 ± 1,46*
Болезненн-ть перикр. мышц, балл	8,42 ± 6,0	5,72 ± 4,7*
Феномен wind-up, ВАШ	3,53 ± 2,06	2,19 ± 1,16**
Качество жизни, балл	67,6 ± 54,13	56,62 ± 54,31

Кроме этого, проводилась субъективная оценка эффективности лечения пациентом, по результатам которой все пациенты были разделены на 2 подгруппы: I подгруппа - пациенты с эффективным, II подгруппа - пациенты с неэффективным лечением (рис. 4).



Рис. 4. Субъективная оценка эффективности лечения пациентом

С целью поиска предикторов эффективности лечения был проведен сравнительный анализ пациентов, составивших указанные подгруппы (табл. 5).

Таблица 5.

Исходные (до лечения) клинико-психологические показатели в подгруппах с эффективным и неэффективным лечением (*р<0,05, **p<0,001)

	Эффективное лечение (n=28)	Неэффективное лечение (n=12)	p
Клинические параметры
Частота ГБ, дней/мес	25,03 ± 4,94	27,08 ± 5,53	0,25
Интенсивность ГБ, ВАШ	6,6 ± 1,77	6,91 ± 2,27	0,64
Болезн-ть перикр. мышц, балл	10,21 ± 5,7	4,25 ± 4,57*	0,002
Феномен wind-up, ВАШ	3,86 ± 2,04	2,77 ± 1,97	0,12
Психологические параметры
Депрессия	14,35 ± 7,5	13,41 ± 4,6	0,7
Реактивная тревожность	33,0 ± 10,87	27,58 ± 9,53	0,17
Личностная тревожность	41,42 ± 7,16	41,16 ± 5,33	0,75
"Самообвинение"	-0,55 ± 0,71	-0,49 ± 0,9	0,82
"Необъяснимость боли"	0,43 ± 0,6	0,85 ± 0,71	0,06
"Стабильность боли"	-0,24 ± 0,43	0,25 ± 0,52*	0,003
"Постоянное размышление"	2,19 ± 0,7	2,58 ± 0,78	0,13
"Преувеличение"	2,14 ± 0,8	2,41 ± 1,2	0,4
"Безнадежность"	1,92 ± 0,81	2,3 ± 1,01	0,16
Качество жизни, балл	46,28 ± 25,99	117,33 ± 69,83**	0,00003

Таким образом, предикторами эффективного лечения являлись: большая болезненность перикраниальных мышц, низкая установка на "Стабильность боли", менее выраженное снижение КЖ.

Полученные данные указывают на то, что ДБУ оказывают влияние на эффективность лечения, а именно высокий уровень ДБУ приводит к неэффективному лечению. Кроме высоких ДБУ у пациентов с неэффективным лечением наблюдалось значительно сниженное КЖ. Это еще раз подтверждает, что установки могут оказывать влияние на КЖ, при этом высокий уровень ДБУ поддерживает низкое КЖ.

Катамнестические данные

Катамнестические данные были получены у 34 женщин с ХГБН, прошедших лечение. За основной критерий эффективности лечения на момент сбора катамнеза была принята частота ГБ. Через 6 месяцев у пациентов с неэффективным лечением (8 чел) достоверного изменения частоты ГБ не наблюдалось (рис. 5 а). Пациенты с эффективным лечением разделилась на 2 группы:

1 группа - сохранение эффективности (17 чел) - пациенты, у которых частота ГБ осталось такой же, как на момент окончания терапии или стала еще реже (рис. 5 б).

2 группа - падение эффективности (9 чел) - пациенты, у которых отмечалось достоверное нарастание частоты ГБ, то есть, отмечалось возобновление симптоматики (рис. 5 в).



Рис. 5. Частота головной боли в группах на момент окончания лечения и через 6 месяцев

а) с неэффективным лечением (р=0,12); б) с сохранением эффективности (р=0,53);

в) с падением эффективности (*р<0,05).

При сравнительном анализе пациентов с сохранением эффективности лечения и падением эффективности достоверных различий по исходным клиническим параметрам, уровню депрессии и тревоги получено не было. Единственным предиктором падения эффективности проведенной терапии был достоверно более высокий уровень КБ по шкале "Преувеличение" (2,55 ± 0,8 vs. 1,88 ± 0,74, p<0,05) по сравнению с группой с сохраненной эффективностью лечения. Таким образом, полученные результаты позволяют предположить, что долгосрочный прогноз лечения ХГБН в большей степени определяется исходным уровнем ДБУ и в меньшей клиническими особенностями ГБ и сопутствующими аффективными расстройствами.

Клинико-психологическое сопоставление

Анализ клинико-психологического сопоставления позволил сделать заключение о том, что на формирование и поддержание боли, приверженность лечению при ХГБН оказывают влияние как клинические, так и психологические факторы. Однако эффективность терапии и долгосрочный прогноз заболевания в большей степени определяется психологическими особенностями пациента, в данном случае, болевыми установками (табл. 6).

Таблица 6.

Клинико-психологическое сопоставление

	Клинические (биомедицинские) факторы	Психологические факторы (установки)
Влияние на клиническую картину	Участвуют в формировании и поддержании боли	Участвуют в формировании и поддержании боли
Ответ на лечение	Изменились. Более лабильные, на них легче повлиять	Не изменились. Более стабильные, на них трудно повлиять
Влияние на комплаентность	У комплаентных пациентов больше частота ГБ	Более высокие ДБУ у комплаентных пациентов
Влияние на эффективность лечения	В группе с эффективным лечением больше болезнен-ть перикраниальных мышц	Более высокие ДБУ в группе с неэффективным лечением
Влияние на прогноз заболевания	Нет различий в группах с разными исходами лечения	Более высокие ДБУ в группе с возвратом симптомов, то есть с менее благоприятным прогнозом заболевания

Проведенное исследование показало, что у пациентов с исходным низким уровнем дезадаптивных болевых установок в большинстве случаев имелось эффективное лечение. В то время как у пациентов с высокими дезадаптивными болевыми установками достоверного улучшения клинических характеристик головной боли, равно как и качества жизни не отмечалось. Установки пациентов в ответ на лечения так же не изменились. Из вышеизложенного следует, что:

· высокий уровень ДБУ способствует поддержанию низкого качества жизни;

· высокие ДБУ являются прогностическим фактором низкой эффективности лечения;

· не изменившееся в ответ на лечение, высокие ДБУ приводят к возобновлению первоначальной симптоматики после достоверного клинического улучшения, а, следовательно, оказывают неблагоприятное влияние на прогноз заболевания.

Рассматривая результаты исследования с позиции биопсихосоциокультурной концепции боли, можно сделать вывод, что улучшение только биологических параметров боли (уменьшение частоты и интенсивности ГБ, болезненности перикраниальных мышц, значения феномена wind-up) без влияния на психологические показатели (дезадаптивные установки) не приводит к достоверному улучшению качества жизни и благоприятному прогнозу заболевания.

Таким образом, изолированное использование фармакотерапии в лечении ХГБН у пациентов с высокими дезадаптивными болевыми установками без психотерапевтического воздействия (коррекция установок) дает нестойкий терапевтический эффект.

Выводы

1. Более высокий уровень дезадаптивных болевых установок при ХГБН по сравнению с ЭГБН может свидетельствовать об их участии в формировании и/или поддержании хронического болевого синдрома.

2. Отсутствие достоверных различий в уровне дезадаптивных болевых установок до и после лечения свидетельствует о том, что болевые установки являются достаточно ригидными когнитивными образованиями.

3. Отсутствие достоверной корреляции между болевыми установками, депрессией и тревогой указывает на то, что установки могут являться самостоятельным фактором риска хронизации головной боли, независимо от наличия аффективных расстройств. Катастрофизация, являясь когнитивным фактором, тесно связана с эмоциональным статусом пациента.

4. Комплаентность выше у пациентов с более высокими дезадаптивными установками. Бульшая приверженность лечению пациентов с более высоким уровнем дезадаптивных болевых установок, может быть обусловлена их желанием в очередной раз убедиться в неэффективности назначенного лечения и, таким образом, подтвердить свою установку о неизлечимости головной боли.

5. Болевые установки оказывают влияние на эффективность лечения. Исходный низкий уровень дезадаптивных болевых установок - предиктор эффективного лечения, в то время как высокий уровень дезадаптивных болевых установок является прогностическим фактором неэффективности проводимой терапии.

6. Неизменившееся в ответ на лечение, стабильные высокие дезадаптивные болевые установки приводят к возобновлению первоначальной симптоматики, даже после достоверного клинического улучшения, а, следовательно, оказывают неблагоприятное влияние на прогноз исхода лечения.

7. На формирование и поддержание боли, приверженность лечению при ХГБН оказывают влияние как клинические, так и психологические факторы. Однако эффективность терапии и долгосрочный прогноз заболевания в большей степени определяется психологическими особенностями пациента, его исходными болевыми установками.

8. Для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта в лечении ХГБН у пациентов с высоким уровнем дезадаптивных болевых установок оптимальным является сочетание фармакотерапии с психотерапевтическим воздействием (психокоррекция установок).

Практические рекомендации

1. При оценке состояния пациентов с ХГБН важно учитывать не только клинические особенности головной боли и сопутствующие аффективные расстройства, но и когнитивные составляющие болевого синдрома, в частности, болевые установки.

2. Опросник "Болевые установки" и "Шкала катастрофизации боли" могут самостоятельно использоваться практическим врачом на неврологическом приеме как несложный и быстрый метод оценки болевых установок пациента, не требующий специальной подготовки врача и помощи психотерапевта. Доступность в использовании данных методик обеспечивается небольшим количеством вопросов в анкетах и простотой интерпретации шкал.

3. Данные методики обладают прогностическим потенциалом в отношении течения заболевания (вероятность перехода в хроническую форму), эффективности лечения и исхода заболевания (прогностическая значимость отдельных шкал). Значение БУ ? 0,56 ± 0,65 по шкале "Необъяснимость боли" указывает на высокую вероятность хронизации заболевания. Маркеры неэффективного лечения - значение БУ ? 0,25 ± 0,52 по шкале "Стабильность боли". Высокая катастрофизация по шкале "Преувеличение" (КБ ? 2,55 ± 0,8) прогнозирует нестойкое улучшение и возврат симптоматики после окончания лечения.

4. Опросник "Болевые установки" и "Шкала катастрофизации боли" представляют собой скрининговые методы оценки болевых установок, позволяющие решить вопрос о необходимости назначения психотерапевтического лечения пациентам с ХГБН. Высокие дезадаптивные болевые установки являются самостоятельным показанием к проведению психотерапии, независимо от наличия или отсутствия аффективных расстройств. У таких пациентов психотерапия должна быть включена в стандарты лечения.

5. Данные методики могут содействовать в проведении психотерапии - ориентировать психотерапевта на работу с теми проблемами, которые обнаружены с помощью применяемых шкал у данного пациента (высокий уровень дезадаптивных болевых установок и/или катастрофизации).

6. При выявлении высоких дезадаптивных болевых установок у пациентов с ЭГБН оптимальным является назначение профилактической психотерапии с целью предотвращения прогрессирования заболевания.

7. Данные методики могут быть отдельно включены в обследование пациентов с ХГБН, плохо поддающихся лечению, в том числе при отсутствии аффективных расстройств, для уточнения причины плохой откликаемости на терапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Данилов А.Б., Голубев В.Л., Хрущева Н.А., Подымова И.Г. Современные подходы к лечению хронической боли // Клиническая неврология. - М., 2009. - №3 - С. 41-44.

2. Данилов А.Б., Голубев В.Л., Подымова И.Г. Установки пациента и боль // Клиническая неврология. - М., 2009. - №4 - С. 33-37.

3. Подымова И.Г., Данилов А.Б. Влияние психологических установок на течение и прогноз заболевания пациентов с хронической головной болью напряжения // Лечение заболеваний нервной системы - Материалы научной конференции молодых ученых 6-ой ежегодной конференции "Вейновские чтения". - М., 4-5 февраля 2010 - С. 50-51.

4. Подымова И.Г., Данилов А.Б. Дезадаптивные установки при хронической головной боли напряжения - фактор риска плохой откликаемости на проводимую терапию // Материалы I Российско-Белорусской научно-практической конференции по нейростоматологии "Болевые синдромы в области головы, лица и полости рта". - Смоленск - 9-10 сентября 2010 - С. 253-254.

5. Подымова И.Г., Данилов А.Б. Взаимосвязь когнитивных и эмоциональных факторов при хронической головной боли напряжения // Материалы сессии молодых ученых 7-ой ежегодной конференции "Вейновские чтения". - М., 4-5 февраля 2011 - С. 10.

6. Подымова И.Г., Данилов А.Б. Эффективность лечения хронической головной боли напряжения у пациентов с дезадаптивными психологическими установками // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - М., 2011. - №3 - С. 42-46.

Размещено на Allbest.ru

...