Эндолимфатическая лекарственная терапия посттравматического и послеоперационного эндофтальмитов

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

ГУ НПО Дагестанский центр микрохирургии глаза

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Эндолимфатическая лекарственная терапия посттравматического и послеоперационного эндофтальмитов

14.01.17 - хирургия,

14.01.07 - глазные болезни

Османова Айнар Назимовна

Москва 2010

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (ректор - заслуженный врач РФ, проф. О.О. Янушевич) и ГУ НПО Дагестанский центр микрохирургии глаза (директор - проф. Алиев А.-Г.Д.).

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Гаврилова Наталья Александровна

Официальные оппоненты:

Академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Выренков Юрий Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор Копаева Валентина Григорьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита состоится «07» декабря 2010 г. в 14⁰⁰ на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «03» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук О.В. Данилевская.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Неуклонный рост травматизма, увеличение социальной нестабильности, военные события, ухудшение криминогенной ситуации, падение общего уровня культуры, увеличение степени человеческой агрессии и отсутствие четких установок в лечении пострадавших с сочетанными повреждениями головы и шеи, приводят к резкому увеличению количества больных с посттравматическими деформациями, дефектами, выходами на инвалидность, и их смертью. Тенденция такова, что к 2020 году на планете ожидается снижение смертности от инфекционных заболеваний и перинатальной патологии при резком увеличении её в результате транспортных аварий, насилия и войн; летальность от которых выйдет на первое место (Заричанский В.А., 2000; Елизаров М.Н., Сенченко В.И., 2005).

В последние годы лицевые травмы являются наиболее частым видом травматизма и составляют от 12,4% до 96,2% случаев (Брюсов П.Г., 1995 Данилевич М.О., 1996; Дацко А.А., 1999; Соколов В.А., 2006; Завгородний Н.В., 2007; Горшков С.З., Волков В.С., 2009; Brins P.M., 1998; Blackmore C.C., Wilson A.J., 2000).

Тяжелые множественные переломы костей лицевого скелета сопровождаются эндофтальмитом, нарушением зрения, что часто бывает внешне мало заметно, из-за скрыто выраженного отека, кровоизлияний в мягкие ткани и может быть определено только при целенаправленном исследовании.

Посттравматические эндофтальмиты по частоте занимают второе место после постоперационных. Эндофтальмит развивается после проникающих ранений глаза в 2-17% (Brinton G.S., Topping T.M., Hyndiuk R.A., et al., 1984). При наличии внутриглазного инородного тела риск развития инфекции существенно возрастает (Thompson W. S., Rubsamen P.E., Flynn H.W. Jr., et al., 1995; Virgil A.D., Roth D., Ligget P.E., 1994). Динамика развития симптомов заболевания зависит от типа возбудителя. Как и при послеоперационном эндофтальмите две трети возбудителей посттравматических эндофтальмитов являются грамм положительными, а 10-15% - грамотрицательными. В отличие от послеоперационной инфекции, наиболее часто возбудителями посттравматических эндофтальмитов являются вирулентные виды бактерий, а не условно-патогенная флора. Они выделяются в 20% из всех случаев посттравматических эндофтальмитов и в 42% при эндофтальмитах, развившихся после травмы, полученной в сельских условиях, и чаще всего связаны с внутриглазными инородными телами (Brinton G.S., Topping T.M., Hyndiuk R.A., et al., 1984). Грибки вызывают 10-15% посттравматических эндофтальмитов, в то время как при послеоперационных эндофтальмитах смешанная инфекция развивается относительно редко. В 42% случаев посттравматических эндофтальмитов выделяются одновременно несколько возбудителей (Brinton G.S., Topping T.M., Hyndiuk R.A., et al., 1984).

Проблема лечения повреждений головы и шеи является междисциплинарной и находится в компетенции врачей смежных специальностей (травматологов, нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, отиатров, офтальмологов и других специалистов). Так как тяжесть состояния прежде всего бывает обусловлена сотрясением головного мозга, внутричерепными кровоизлияниями, переломами лицевого скелета, то травма глаза выходит на второй план, поэтому посттравматические эндофтальмиты не всегда своевременно диагностируются, особенно у тяжело пострадавших с наличием явно выраженных повреждений других локализаций (Маслов И.К., 2006; Медведев Ю.А., 2007; Данилевич М.О., 2008; Соколов В.А., 2009)

Удельный вес посттравматического эндофтальмита увеличивается в общем числе больных с гнойной хирургической инфекцией (Шаповал А.И., 2003; Ярыгин Н.В., 2007; Sheridan R., Peralta R., Rhea J., 2003).

Гнойно-воспалительные осложнения у больных с сочетанными травмами органов, мягких тканей и костного скелета головы и шеи характеризуются затяжным рецидивирующим течением и являются причиной длительной утраты трудоспособности (Фаязов Р.Р., Тимербулатов М.В., Уразбахтин И.М., 2004; Шаповал А.И., 2005).

Особенность течения гнойно-воспалительных процессов в глазу состоит в затруднении доступа антибактериальных препаратов к очагам воспаления и обуславливает необходимость совершенствования традиционных методов лечения (Ярема И.В., 2007; Выренков Ю.Е., 2008; Колобов С.В., 2009).

Хочется отметить, что в настоящее время мало внимания уделяется применению эндолимфатического метода введения лекарственных препаратов при сочетанных повреждениях головы и шеи (Ярыгин Н.В., Казарян В.М., Махова А.М., Ярема В.И., 2006).

Все это указывает на то, что проблема лечения травматических эндофтальмитов еще далека от своего завершения. В связи с этим все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую значимость.

Цель исследования - повысить эффективность лечения пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом, а также больных с эндофтальмитом послеоперационным путем проведения в комплексе лечебных мероприятий эндолимфатической лекарственной терапии.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1. Выявить причины неэффективности проведения лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом

2. Определить концентрацию тиенама во влаге передней камеры при различных способах его введения

3. Определить эффективность проведения эндолимфатической анальгезии (анальгин), антибактериальной (тиенам), антикоагулянтной (фраксипарин) и иммунной (тактивин) лекарственной терапии у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом, оценить эффективность комплексной эндолимфатической терапии у этой группа пациентов.

4. Разработать общие принципы диагностики и лечения пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом и оценить эффективность их использовании при проведении комплексных мероприятий.

Научная новизна

Дано анатомо-топографическое обоснование методам эндолимфатической лекарственной терапии посттравматического эндофтальмита, развившегося на фоне сочетанных повреждений мягких тканей, органов и костей при краниофациальных травмах и в результате хирургических вмешательств на глазах.

По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, произведена комплексная оценка эффективности применения эндолимфатической лекарственной терапии у больных посттравматическим эндофтальмитом с сочетанными повреждениями мягких тканей, органов и костей головы и шеи, а также в результате хирургических вмешательств на глазном яблоке. лечебный тиенам эндофтальмит

Доказано влияние комплексной эндолимфатической лекарственной терапии на динамику различных показателей у данной категории больных.

Выявлены преимущества эндолимфатического введения анальгетиков, антибиотиков, иммуностимуляторов и антикоагулянтов, позволяющие уменьшить дозу и снизить частоту введения препаратов.

Практическая значимость

1. Разработана методика комплексного лечения больных посттравматическим эндофтальмитом, развившемся на фоне сочетанных травматических повреждений мягких тканей, органов и костей головы и шеи или в результате проведенных хирургических вмешательств на глазах с использованием эндолимфатической лекарственной терапии.

3. Предложенный метод эндолимфатической лекарственной терапии посттравматического эндофтальмита позволил выявить преимущества перед традиционным способом введения лекарственных препаратов.

4. Полученные положительные результаты лечения больных с посттравматическим эндофтальмитом при повреждениях мягких тканей, органов и костей головы и шеи, или возникших в результате оперативных вмешательств на глазах позволили внедрить эндолимфатическую лекарственную терапию в клиническую практику, как эффективный и экономичный способ лечения.

5. Разработанные в диссертации программы-алгоритмы действий позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с данной патологией. Правильный выбор лечебной тактики и индивидуализация применения предложенных схем с учетом особенностей каждого случая дают возможность значительно улучшить результаты лечения больных посттравматическим эндофтальмитом: сохранить зрение, опорно-мышечный аппарат глаза, анатомию черепно-челюстно-лицевого скелета, архитектонику лица.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определены критерии эффективности комплексных методов лечения, включающих также эндолимфатическую лекарственную терапию больных с посттравматическими эндофтальмитами, возникших на фоне повреждений головы и шеи или после некоторых оперативных вмешательств на глазах.

2. Применение комплексной эндолимфатической лекарственной терапии в лечении больных посттравматическим эндофтальмитом развившихся в результате краниофациальных травм или оперативных вмешательств на глазном яблоке способствует достижению стойкого клинико-лабораторного эффекта, сокращает количество осложнений и сроки стационарного лечения.

3. Метод эндолимфатической лекарственной терапии имеет достоверные преимущества перед традиционными методами в достижении общего клинического эффекта, и более качественных отдаленных результатов лечения посттравматических эндофтальмитов.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. IV юбилейной научно-практической конференции городской клинической больницы № 54 Департамента Здравоохранения г. Москвы, сентябрь 2010 г.

2. Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, глазных болезней, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета, Москва, 30 октября 2010 г.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты нашли применение в хирургических и травматологических отделениях Московской городской клинической больницы скорой помощи № 33 и ГУ НПО Дагестанский центр микрохирургии глаза.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах глазных болезней, медицины катастроф и госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ.

Степень личного участия в работе

Личное участие аспиранта в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном выполнении хирургических вмешательств на глазах, катетеризации периферических лимфатических сосудов с целью эндолимфатической терапии; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.

Публикации по материалам диссертации

Опубликовано 3 научных работы по материалам, представляемой к защите диссертации; из них 2 научные публикации - в изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 отечественных и 134 иностранных источников. Текст диссертации изложен на 143 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 13 таблицами, 4 диаграммами и 14 рисунками и один график.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на базе городской клинической больницы №33 им. А.А.Остроумова и ГУ НПО Дагестанский центр микрохирургии глаза (доктор медицинских наук, профессор Алиев Абдул-Гамид Даудович).

Содержание работы

Материал и методы исследования

Объем исследований и общая характеристика клинического материала

Материал работы построен на результатах клинико-лабораторного обследования и лечения пациентов (270 человек) с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом (203 человека) и пациентов с послеоперационным эндофтальмитом (67 человек). Пациенты находились в процессе динамического наблюдения в период с января 2007 по июнь 2010 года.

В зависимости от способа проведения лекарственной терапии в комплексе лечебных мероприятий все пациенты были разделены на группы. В основные группы входили пациенты, которым проводилась эндолимфатическая терапия - 101 человек с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом и 33 человека с послеоперационным эндофтальмитом; группы сравнения составили пациенты, которым проводилась стандартная лекарственная терапия - 102 и 34 человек, соответственно.

Степень тяжести повреждений, посттравматического и послеоперационного эндофтальмита и продолжительность их лечения в определенной степени может зависеть от целого ряда факторов, в связи с этим далее приводятся подробная характеристика клинического материала.

Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1 и более наглядно на диаграмме 1. Большинство пациентов (70%) относилось к наиболее трудоспособному возрасту (в возрасте до 50 лет было 189 человек), средний возраст пациентов составлял 38,8±3,23 лет.

Таблица 1 Распределение пациентов по возрасту и полу (n = 270), (в скобках %)

Возраст	Мужчины	Женщины	ВСЕГО
21-30 лет	14 (5,2)	13 (4,8)	27 (10,0)
31-40 лет	42 (15,6)	51 (18,9)	93(34,4)
41-50 лет	38 (14,1)	31 (11,5)	69 (25,6)
51-60 лет	31 (11,5)	18 (6,7)	49 (18,1)
Более 61 лет	16 (5,9)	16 (5,9)	32 (11,9)
ИТОГО	141 (52,2)	129(47,8)	270 (100)

Диаграмма 1. Распределение пациентов по возрасту и полу

Распределение пациентов по характеру травматических повреждений (n = 203) представлено в таблице 2, наиболее часто встречались сочетанные повреждения черепа, околоносовых пазух и глазницы и повреждения черепа и глазницы, соответственно, 81 и 72 пациента.

Таблица 2 Распределение пациентов по характеру сочетанных повреждений (n =203)

Характер повреждения	Количество пациентов
	n	%
Повреждение черепа и глазницы	72	35,5
Повреждение черепа и контузия глаза	17	8,4
Повреждение черепа, околоносовых пазух и глазницы	81	39,9
Сочетанное повреждение всех зон лица и шеи	33	16,2
Всего	203	100

Причины повреждений - в 37,8% (102 пациента) транспортная травма, в 17,4% (47 пациентов) огнестрельное ранение, в 15,6% случаев (42 пациента) и 4,0% случаев (11 человек), соответственно, бытовая и производственная травма.

Причина постравматического эндофтальмита в 8,4% случаев (17 человек) была контузия, в 37,9% случаев (77 человек) - проникающие ранения глаза и в 53,7% (109 человек) - непроникающие ранения глаза. Послеоперационный эндофтальмит развивался в 79,1% (53 человека) после экстракции катаракты, в 13,4% (9 человек) после операций по поводу глаукомы и в 7,5% случаев (5 человек) после сквозной кератопластики (табл. 3).

Таблица 3 Этиология эндофтальмита (n =270)

	N	%
Посттравматический · Контузия глаза · Проникающее ранение глаза · Непроникающее ранение глаза	203 17 77 109	75,2 8,4 37,9 53,7
Послеоперационный · Катаракта · Глаукома · Сквозная кератопластика	67 53 9 5	24,8 79,1 13,4 7,5

Характеристика сочетанных повреждений и патологических состояний с посттравматическим эндофтальмитом представлена в таблице 4.

Таблица 4 Характеристика сочетанных повреждений с посттравматическим эндофтальмитом и патологическими состояниями

Виды повреждений и его проявления	Количество больных
	N	%
Сотрясение головного мозга	203	100
Ушибы головного мозга	81	39,9
Перелом свода черепа	27	13,3
Вдавленные переломы черепа	39	19,2
Перелом основания черепа	44	21,6
Субдуральная гематома	40	19,7
Эпидуральная гематома	20	9,8
Контузия глазного яблока	52	25,6
Разрыв глазного яблока	5	2,4
Перелом позвоночника	6	2,9
Перелом ребер	20	9,8
Перелом грудины	8	3,9
Перелом конечностей	26	12,8
Разрыв внутренних органов	10	4,9
Потеря сознания	182	89,6
Тошнота	186	91,6
Рвота	77	37,9
Травматический шок	12	5,9

Характеристика сопутствующей патологии у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом представлена в таблице 5. В большинстве случаев сопутствующая патология находились в стадии ремиссии, в ряде случаев у пациентов наблюдалась несколько сопутствующих заболеваний.

Таблица 5 Характеристика сопутствующей патологии у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом

Сопутствующие заболевания	Группа сравнения	Основная группа	Всего число	%
Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки	6	3	9	3,3
Желчнокаменная болезнь	6	7	13	4,8
Мочекаменная болезнь	4	5	9	3,3
Хронический гепатит	7	6	13	4,8
Хронический пиелонефрит	4	5	9	3,3
Хронический бронхит	17	19	36	13,3
ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, церебросклероз	13	15	28	10,3
Сахарный диабет	8	10	18	6,6
Хронический алкоголизм	29	33	52	19,3
Наркомания	14	12	26	9,6

В состоянии шока с повреждениями в области головы и шеи, с проникающими, непроникающими ранениями и контузией глаза в реанимационном отделении находилось 168 человек (82,76%). В 66,7% случаев (112 человек) у пациентов была I степень шока, в 10,7% (18 человек) - II степень, в 11,9% (20 человек) и 10,7% случаев (18 человек) - III и IV степень, соответственно. Наивысшую шокогенность имела травма головы и шеи с повреждением глаз при наличии сотрясения (46 человек - 27,4%) и ушиба (17 человек - 10,1%) головного мозга, внутричерепных гематом (33 человека - 19,6%), открытого (22 человека - 13,1%) и закрытого (50 человек - 29,8%) перелома краниофациальных костей. Летальный исход в течение 1-3 суток наблюдался в 36,8% случаев (14 человек) - пациенты с III-IV степенью шока. Не нарушено общее состояние было у 42 пациентов (18,7% случаев), 15 человек (6,7% случаев) пришли на прием самостоятельно.

Поступление пациентов до 6 часов после получения травмы с повреждением глаз наблюдалось в 73,0% случаев (225 человек), в интервале 6 до 12 часов - в 20,3% случаев.

У 263 человек с наличием повреждений в области головы и шеи в комплексе с консервативным лечением были произведены оперативные мероприятия в первые дни госпитализации; в ряде случаев в связи с тяжелым состоянием пациентов (7 человек) соответствующий объем оперативных мероприятий выполнить не удалось; в результате полученных травм не совместимых с жизнью в течение первых 2 суток после проведенного оперативного вмешательства в 7 случаях наблюдался летальный исход.

Летальность в первые трое суток у пациентов с сочетанными травмами головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом, которым была произведена катетеризация периферического коллекторного лимфатического сосуда, составила 19,7% (40 человек), в основной группе - 45% (18 человек), в группе сравнения - 55% (22 человека), то есть катетеризация не являлась усугубляющим фактором. Непосредственная причина смерти этих пациентов - травматический шок и кровопотеря, оценить у них эффективность проведения эндолимфатической лекарственной терапии не представлялось возможным из-за кратковременного периода воздействия.

Клинические симптомы травматических повреждений стенок орбиты: носовое кровотечение, отек век, периорбитальная гематома и подкожная эмфизема, птоз, нарушение подвижности глазного яблока, диплопия, нарушение характера зрения, синдром верхней глазничной щели (птоз, офтальмоплегия, мидриаз, боль в лобно-орбитальной области, парастезия в параорбитальной зоне с снижением роговичного рефлекса).

Клинические симптомы травматического повреждения глазного яблока

При контузии легкой степени - эрозия роговицы, гифема (уровень крови не выше нижнего края зрачка - 5 мм), зрачковые расстройства - миоз или мидриаз и отсутствие реакции на свет (парезом сфинктера зрачка), отек сетчатки; средней степени - травматический кератит, глубокая эрозия роговицы, гифема (зрачок закрыт), разрыв или отрыв радужной оболочки у корня радужки (иридодиализ), подвывих или вывих хрусталика, травматическая катаракта, ретинальные и преретинальные геморрагии, гемофтальм.

При непроникающих ранениях глаза - роговичный синдром, инъекция, субконъюнктивальные кровоизлияния, разрывы конъюнктивы, эрозия роговицы, инородные тела роговицы на поверхности и в ткани слизистой оболочки глаза и век.

При проникающих ранениях глаза (роговицы и склеры) - наличие раневого канала, гипотония глаза, отек роговицы, гнойный или серозно - гнойный экссудат, гипопион, гифема, гемофтальм, наличие инородных тел внутри глаза и в его оболочках.

Методы обследования

Объем клинико-лабораторного обследования пациентов определялся в зависимости от состояния, стабильности жизнеобеспечивающих функций и предполагаемой хирургической тактики. Проводилось обследование пациента общее клиническое, с помощью ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических и лабораторных методов исследования.

Офтальмологическое обследование пациентов включало: исследование остроты зрения, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое офтальмосканирование, определение характера зрения, экзофтальмометрия.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на IBM PC, в соответствии со стандартными алгоритмами вариационной статистики с использованием статистической программы "OFFICE".

Результаты исследования и их обсуждение

Концентрация тиенама во влаге передней камеры глаза при различных способах его введения

Проведено две серии исследований. Концентрацию тиенама во влаге передней камеры глаза, полученной при факоэмульсификации, определяли методом вертикальной диффузии через 1, 3, 6, 16 и 24 часа после парабульбарного и эндолимфатического введения. Выполнено 30 исследований концентрации, по два в каждый период времени, за итоговый результат принимали среднее значение.

В результате проведения исследования установлено, что концентрация тиенама во влаге передней камеры при эндолимфатическом способе его введения была достоверно более высокая, чем при парабульбарном. Через 1 час при эндолимфатическом способе введения его концентрация во влаге была выше в 8,4 раза, эффективная концентрация сохранялась до 24 часов, тогда как при парабульбарном способе уже через 16 часов после введения определялись только следы препарата (табл. 6).

Таблица 6 Концентрация тиенама во влаге передней камеры глаза при различных способах его введения (мкг/мл)

Время после введения	Способ введения
	парабульбарный	Эндолимфатический
1 час	2,5±0,05	21,0±1,9*
3 часа	11,1±0,1	19,0±1,4*
6 часов	2,2±0,03	13,1±1,2*
16 часов	0,1±0,001	8,0±0,7*
24 часа	0	2,3±0,3*

* - достоверность различий ( р <0,001)

Таким образом, при эндолимфатическом способе введения тиенама, в отличие от парабульбарного, создается более высокая его концентрация во влаге передней камеры и действие его продолжается в течение более длительного периода времени (18-24 часа).

Полученные данные явились предпосылкой для изучения эффективности применения при посттравматическом эндофтальмите анальгетиков, антикоагулянтов, иммуностимуляторов и их комбинированного действия с антибактериальными препаратами при эндолимфатическом способе введения в клинических условиях.

Эндолимфатическая антибактериальная терапия

При повреждениях в области головы и шеи часто развиваются гнойно-септические осложнения с последующим распространением процесса на переднее, заднее средостение и дальнейшей его генерализацией. В связи с этим проведение антибактериальной терапии должно проводиться с использованием максимально эффективного способа лечения.

Проведен сравнительный анализ результатов применения различных способов введения антибактериальных препаратов у пациентов с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом.

Пациентам (134 человека) основной группы проводилось эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов, кратность их использования и сроки проведения антибактериальной терапии определялись индивидуально в каждом конкретном случае, в зависимости от формы и характера течения посттравматического эндофтальмита. В 17 случаях эндолимфатическое ведение антибактериальных препаратов осуществлялось три раза, в 45 - четыре раза, в 54 и 18 случаях, соответственно, пять и шесть раз.

Выявлено, что в основной группе пациентов после проведения лечения достоверно в меньшем количестве случаев отмечалось наличие гипертермии и лейкоцитоза, при их наличии степень выраженности была меньше (p<0,05); срок, в течение которого, наблюдались гипертермия и лейкоцитоз был в полтора раза короче. Степень выраженности регионарной лимфаденопатии (шейные и подчелюстные лимфатические узлы) в этой группе пациентов была минимальной.

Эндолимфатическая анальгезия

В связи с наличием сопутствующих заболеваний, недостаточной эффективностью ранее используемых стандартных методов анальгезии и наличием противопоказаний к применению ряда медикаментозных средств, в 28 наблюдениях была произведена эндолимфатическая анальгезия. Использовали 5% раствор анальгина (10-15 мл) в комбинации с дроперидолом (5-10 мг) и 1% морфина или 2% омнопона (0,1 мг). При эндолимфатическом введении раствора анальгина в комбинации с дроперидолом обезболивающий эффект наблюдался уже через 5-10 минут и сохранялся в течение 20-24 часов.

Анализ результатов исследования функций внешнего дыхания показал, что у всех пациентов при наличии болевого синдрома до проведения лечения наблюдаются значительные функциональные нарушения - отмечается наличие учащенного дыхания, снижение его глубины и увеличение минутного объема дыхания (ЧД 26,3±0,52 в минуту, ДО 305,0±11,1 мл, МОД 7762,0±224,2 мл в минуту). При проведении эндолимфатической анальгезии у пациентов основной группы было выявлено, что у них снижается частота дыхания и увеличивается дыхательный объем (p<0,05), выявленные изменения наблюдаются через 72 часа после начала проведения лечебных мероприятий. Потребление кислорода, при этом, сохранялось в пределах исходных значений.

Одновременно с нарушением функции внешнего дыхания у больных основной группы до проведения лечения было выявлено наличие достоверных газообменных и метаболических нарушений - снижение рН до 7,28±0,006; ВЕ - 1 ммоль/л; рО₂ - до 82,1±0,7 мм рт. ст., что свидетельствует о гипоксемии с метаболическим ацидозом и увеличение рСО₂ до 44,2±1,12 мм рт. ст., - о недостаточности вентиляционной функции легких. При проведении эндолимфатической анальгезии гипоксемия и ацидоз на протяжении первых трех суток сохраняются, в дальнейшем наблюдается тенденция к нормализации этих показателей.

У больных с болевым синдромом при переломах костного скелета головы и повреждением органа зрения наблюдается наиболее выраженная артериальная гипоксемия с метаболическим ацидозом. На основании сравнительного анализа результатов исследования функции внешнего дыхания, КЩС и рО₂ в группах больных при использовании различных методов обезболивания установлено, что в контрольной группе сохраняется более выраженная артериальная гипоксемия с метаболическим ацидозом (p<0,05) и эффективность проведения искусственной вентиляции легких в этих условиях была, соответственно, достоверно ниже. При этом функциональное восстановление при применении анальгетиков в стандартных дозах происходит в течение более длительного периода времени (p<0,05).

При использовании наркотических препаратов (морфин, омнопон) больным (3 человека основной группы и 4 в группе сравнения) было установлено, что эффективная суточная доза их применения в 20-30 раз меньше при эндолимфатическом способе введения (0,1-0,2 мл/сутки), чем при внутримышечном или подкожном (2-6 мл/сутки).

Эндолимфатическая терапия антикоагулянтами (фраксипарином)

В связи с наличием гиперкоагуляционного синдрома, микроциркуляторных нарушений и высокой вероятности развития тромбоэмболических осложнений у больных с сочетанными повреждениями черепно-челюстно-лицевой области и посттравматическим эндофтальмитом целесообразно применение антикоагулянтов.

Проведен сравнительный анализ результатов применения фраксипарина при эндолимфатическом (20 человек) и подкожном (18 человек) способах его введения.

При переломах в черепно-челюстно-лицевой области изолированных и, особенно, множественных, может достигать значительных объемов кровопотеря (от 1 литра и более) при продолжительности кровотечения 2-3 дня, это обусловлено, с одной стороны, особенностями системы кровоснабжения головы и шеи, с другой стороны, развивающимися нарушениями в системе регуляции агрегатного состояния крови; в течение первых 2-3 дней после травмы уровень содержания фибриногена в крови снижается, а фибринолитическая активность крови повышается.

В связи с этим лечение с применением фраксипарина проводилось не ранее, чем на 5-6-е сутки после травмы, при условии отсутствия признаков кровотечения из поврежденных тканей.

Установлено, что достоверных отличий по результатам исследования коагуляционной и фибринолитической активности крови (фибриноген 3,8-4,2 г/л, протромбин около 0,1 г/л, ионы кальция 0,9-1,2 млмоль/л, XII Фактор Хагемана, контактный фактор до 0,03 г/л, XIII фибрин-стабилизирующий фактор 0,02 г/л, плазменный прекалликреин, фактор Флетчера 0,05 г/л) между группами пациентов с подкожным способом введения стандартной дозы фраксипарина (2,85 тыс. МЕ 0,3 мл один раз в сутки) и эндолимфатическим способом его введения при сокращении дозы в 2 раза (1,43 тыс. МЕ 0,3 мл ) не наблюдается; исходно повышенный уровень содержания фибриногена сохранялся и после проведения лечения в обеих группах пациентов (р>0,05), что, по всей вероятности, является защитной реакцией организма - обеспечение достаточного количества фибрина при развивающемся воспалительном процессе в тканях после травматического повреждения мягких тканей, органов и костей лицевого скелета, возникших вследствие ушибов головы и шеи.

Эндолимфатическая иммунотерапия (тактивином)

При посттравматическом эндофтальмите в развитии патологических процессов немаловажная роль принадлежит нарушениям функций иммунной системы. Их коррекция, особенно на локальном уровне, является одним из важнейших и необходимых условий эффективности лечения данной патологии.

Проведен анализ влияния иммуномодулятора тактивина на состояние клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с сочетанными повреждениями черепно-челюстно-лицевой области и посттравматическим эндофтальмитом.

Для того, чтобы создать максимальную концентрацию препарата в зоне поражения с целью его корригирующего воздействия на процессы локального иммунитета эндолимфатическое введение производилось в области верхней конечности. Иммунотерапия произведена всем 134 больным, и хирургическим в том числе, основной группы эндолимфатически и всем 136 больным группы сравнения - подкожно.

На 3-и сутки проведения лечения в группе пациентов с эндолимфатическим ведением тактивина было выявлено достоверное увеличение содержания в крови общего количества лимфоцитов и Т-лимфоцитов, в частности. Уровень содержания В-лимфоцитов оставался без изменений - на высоком уровне при незначительно сниженной активности процесса антителообразования, увеличивался нейтрофильный фагоцитоз.

На 7-е сутки проведения лечения все показатели клеточного иммунитета приближались к нормальным показателям.

Увеличение уровня содержания в сыворотке крови IgG и уменьшение IgA (p<0,05) в основной группе пациентов свидетельствует о снижении степени активности иммунного процесса.

В группе пациентов с вторичным иммунодефицитом эндолимфатическое введение тактивина позволило также за достаточно короткий период времени нормализовать показатели клеточного и гуморального иммунитета, нарушение которых в этой группе было выражено исходно более значительно.

Комплексная эндолимфатическая терапия

Проведен сравнительный анализ результатов комплексного лечения пациентов с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом при различных способах введения антикоагулянта, иммуномодулятора, антибактериальных и анальгезирующих препаратов.

В основной группе (27 человек) производилось эндолимфатическое введение препаратов в предварительно определенных эффективных дозах для этого способа введения, в группе сравнения (30 человек) препараты вводились традиционным способом (внутривенно, внутримышечно и подкожно) в стандартных дозах.

Используемые дозы и режим применения препаратов при эндолимфатическом способе введения: тиенам - 0,5 г и метронидазол - 15 мг один раз в сутки в течение 7-10 дней, тактивин - 100 мкг 1 раз в сутки на 1, 2 и 5-й дни лечения, фраксипарин - 1,43 тыс. МЕ 1 раз в сутки в течение 3-5 дней, анальгин - 5% - 10,0, иногда - дроперидол 5-10 мг (или морфин - 0,1-0,2 мл 1%) в течение 5-10 дней.

В группе сравнения дозы и режим применения препаратов следующие: тиенам - 1,0 г и метронидазол - 150 мг два раза в сутки в течение 7-10 дней, тактивин - 200 мкг 1 раз в сутки на 1, 2 и 5-й дни лечения, фраксипарин - 2,85 тыс. МЕ 1 раз в сутки в течение 3-5 дней, анальгин - 50% - 2,0 3-5 раз в сутки (морфин - 1 мл 1% 2-3 раза в сутки).

Эффективность проведения комплексных терапевтических мероприятий оценивали на основании анализа результатов лабораторных исследований (общий анализ крови, коагулограмма, иммуннограмма) данных клинической картины, количества и степени выраженности осложнений при проведении оперативных мероприятий, сроков пребывания больных в стационаре и летальности.

Данные общего анализа крови свидетельствовали о том, что в процессе лечения нормализация гемоглобина наступала быстрее и повышалась от исходного уровня 118±8,3 г/л в группе сравнения до 123,3±9,6 г/л в основной группе до 129±9,9 г/л; эритроцитов с 3,8±0,2х10¹² до 4,1± 0,4х10¹² в группе сравнения и до 4,5± 0,4х10¹² в основной группе; цветовой показатель изменялся незначительно; лейкоциты снижались с 13,3±0,8х10⁹ до 9,8±0,7х10⁹ в группе сравнения и до 8,2±0,7х10⁹ в основной группе; в лейкоцитарной формуле почти у всех больных имелся сдвиг влево, который нормализовался в группе сравнения только на 12-й день, а в основной группе - на 10-й день лечения; СОЭ в процессе лечения изменялась мало. Сравнительные показатели иммунологического статуса представлены в таблице 7, а сравнительные данные коагулограммы на фоне применения фраксипарина в таблице 8.

Таблица 7 Сравнение показателей иммунологического статуса у больных (на 7-е сутки)

Иммунологические показатели	Группа сравнения (n=30)	Основная группа (n=27)
Лимфоциты, абс.число	1267±101	1405±128
Т-лимфоциты,%	39,7±1,7	47,1±5,85
Т-лимфоциты активные. %	21,4±1,9	21,9±1,5
Т-h / T-s	0,27±0,08	0,41±0,1
В-лимфоциты, %	17,4±1,6	18,9±1,8
Jg A %	2,45±0,1	2,50±0,2
Jg M %	1,19±0,2	1,29±0,6
Jg G %	13,1±1,04	14,1±1,7

Таблица 8 Сравнительные данные коагулограммы на фоне применения фраксипарина

Способ введения Показатели крови	Норма	П/к введение 28,5 тыс МЕ	Эндолимфатическое введение 14,3 тыс МЕ
Фибриноген	1,5-4 г/л	1,6±1,25	1,8±1,14
Фибринолиз	3-5 часов	3,1±0,43	3,3±0,32
Тромбиновое время	16-23 сек	16±3	17±2
Протромбиновый индекс	70-130%	84±3,5	78±3,8
АЧТВ	4-39 сек	24±2	23±2
МНО	близко к 1	0,98±0,78	0,87±0,65

У пациентов с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом при проведении эндолимфатической антибактериальной терапии в достоверно меньшем количестве случаев развиваются гипертермия и лейкоцитоз, при их наличии степень выраженности меньше (p<0,05), продолжительность короче в полтора раза; степень выраженности регионарной лимфаденопатии минимальна; при проведении эндолимфатической анальгезии снижается частота дыхания и увеличивается дыхательный объем (p<0,05), наблюдается более активное восстановление газообменных и метаболических нарушений (p<0,05), выше эффективность проведения ИВЛ, эффективная суточная доза анальгетиков снижается в 10 раз, наркотических препаратов - в 20-30 раз; при эндолимфатической терапии антикоагулянтами (фраксипарин) и иммунотерапии (тактивин) эффективная суточная доза препаратов снижается в 2 раза; при проведении комплексной эндолимфатической терапии эффективность ее достоверно более высокая, число осложнений и сроки пребывания больных в стационаре меньше (p<0,05), летальность ниже (p<0,05), установленные эффективные дозы препаратов сохраняются, число проводимых манипуляций сокращается.

Таким образом, комплексное лечение пациентов с сочетанными травматическими повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом при эндолимфатическом способе введения препаратов является достоверно более эффективным, позволяет сократить число осложнений, сроки пребывания больных в стационаре и летальность; эффективные дозы препаратов, при этом, ниже, чем при традиционных способах их введения (антибактериальные препараты, тактивин и фраксипарина в 2 раза, анальгина - в 10 раз, морфин - в 20-30 раз) и меньше число проводимых манипуляций, что позволяет получить значительный экономический эффект и сократить нагрузку на средний медицинский персонал.

Осложнения, сроки госпитализации и смертность при проведении комплексной эндолимфатической терапии

В некоторых случаях в период проведения лечения пациентов с посттравматическим эндофтальмитом при сочетанных повреждениях мягких тканей, органов и костей головы и шеи возникали осложнения, которые требовали проведения соответствующих дополнительных мероприятий.

В одном случае у пациента основной группы в послеоперационном периоде при дренировании зоны травмы сформировался полный наружный свищ околоушной железы, исходом было самостоятельное его закрытие.

У одного пациента основной группы развилась флегмона клетчаточных пространств шеи, было произведено вскрытие.

В трех случаях у пациентов основной группы в послеоперационном периоде возникли осложнения - нагноение операционной раны (2 человека) и формирование свища в околоушной области (1 человек).

В двух случаях у пациентов из группы сравнения произошло нагноение ушибленной раны и ран в области установки аппарата АО, произведено его удаление.

У двух человек в основной группе и группе сравнения сформировались абсцессы в клетчаточных пространствах лицевой области, было проведено вскрытие, тампонада и дренирование полости абсцесса.

Летальных исходов по поводу указанных осложнений не было.

Смертность (после 3 суток пребывания после выведения из шока) в группе сравнения составляет 17,8% (5 человек), в основной, несмотря на проведение эндолимфатической лекарственной терапии - 10,7% (3 человека), однако, следует учесть, все умершие были наркоманы. Причиной смерти в группе сравнения явились: сепсис (3 пациента, 1 из них с панкреонекрозом), пневмония (1 пациент), острый инфаркт миокарда (1 пациент). В основной группе один пациент умер от пневмонии, один - от сепсиса и еще один от тромбоэмболии легочной артерии и ДВС синдрома.

Количество койко-дней, проведенных пациентами основной группы в стационаре достоверно меньше (27,33±1,51), чем пациентами из группы сравнения (31,07±1,42).

Анализ результатов лечения пациентов с посттравматическим и послеоперационным эндофтальмитом

А)Посттравматический эндофтальмит

Для проведения анализа результатов лечения пациенты (203 человек) с посттравматическим эндофтальмитом были разделены на две группы, в основную группу вошли пациенты (101 человека), которым производили эндолимфатическое введение тиенама, тактивина, анальгина и фраксипарина, в группу сравнения - пациенты (102 человека), которым препараты вводили традиционным способом. Эндофтальмит у всех пациентов был 2-3 стадии, согласно классификации Южакова А.М. (1984).

Выявлено, что в основной группе пациентов были в 1,47 раза (на 8,2 дней) быстрее купированы острые воспалительные явления (17,3±0,75 суток), чем в группе сравнения (25,5±0,6 суток).

Для проведения динамического анализа остроты зрения пациенты каждой группы были разбиты на подгруппы. Первую подгруппу составили пациенты (количество глаз) с остротой зрения - 0,4 и выше, вторую - 0,1-0,3; третью - 0,01-0,09 и четвертую - ниже 0,01.

В результате проведения лечения в основной группе были получены более высокие функциональные результаты (p <0,05). Число глаз с остротой зрения 0,4 и выше увеличилось в основной группе на 38,1%, в группе сравнения на 11% и составило 79,2% (до лечения 41,1%) и 80% (до лечения 69%), соответственно. Во второй, третьей и четвертой подгруппах уменьшилось на 8,8% и 2%, на 6,6% и 2% и на 100% и 15,2% в основной и группе сравнения, соответственно.

В основной группе пациентов острые воспалительные явления были купированы в 1,8 раза (на 4,9 суток) быстрее (6,1±1,2 суток), чем в группе сравнения (11,0±0,8 суток). Сроки госпитализации пациентов основной и группы сравнения составили 17,5±1,6 суток (меньше на 5 суток) и 22,5±2,4 суток, соответственно. Все различия статистически достоверны, p < 0,05.

В среднем продолжительность проведения лечения пациентов по поводу посттравматического эндофтальмита при применении комплекса препаратов тиенама, тактивина, анальгина и фраксипарина составляла в основной группе - 15,2±0,56 суток, в группе сравнения - 19,9±0,93 суток.

Б) Послеоперационный эндофтальмит

Отдельно был проведен анализ результатов лечения пациентов с послеоперационным эндофтальмитом (67 человек), которые были разделены на две группы, в основную группу вошли пациенты (33 человека), которым производили эндолимфатическое введение комплекса препаратов: тиенама, тактивина, анальгина и фраксипарина, в группу сравнения - пациенты (34 человека), которым препараты вводили традиционным способом.

Острые воспалительные явления в основной группе пациентов были купированы в течение 5,9±0,18 суток, в группе сравнения за 10,3±0,7 суток (p<0,05) (комбинированное эндолимфатическое лечение у 33 человека ).

Общие принципы лечебно-диагностической тактики у пациентов с сочетанной травмой в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом

На основании анализа результатов проведения комплексного хирургического лечения и эндолимфатической лекарственной терапии выявлено, что при проведении ранних срочных оперативных вмешательств (исключая неотложные) в течение первых 3 суток после поступления пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в области головы и шеи (71 человек) летальность достоверно более низкая, чем при проведении оперативных вмешательств по тем же показаниям спустя 4-7 суток (69 человек). Так же достоверны различия между указанными группами по частоте развития послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера. Любая хирургическая агрессия в период ослабления эффективности срочных адаптационных механизмов и недостаточного формирования долговременной адаптации сопряжена с резким возрастанием риска послеоперационных осложнений, главным образом инфекционно-воспалительного характера.

Таким образом, проведение оперативных вмешательств у пациентов с сочетанной травмой в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом в сроки более поздние, чем первые 3 суток после получения травмы являются достоверно менее эффективными

Общие принципы лечебно-диагностической тактики:

- проведение диагностики всех имеющихся повреждении с использованием инструментальных и других дополнительных методов исследования одновременно с выполнением неотложных лечебных мероприятий

- раннее начало проведения (в период шока) комплексных лечебных мероприятий

- проведение неотложных оперативных мероприятий, имеющих целью устранение непосредственной угрозы жизни (остановка кровотечения, устранение асфиксии), в комплексе с противошоковыми мероприятиями,

- раннее выполнение хирургических вмешательств (в первые 3 суток после выведения из шока), направленных на устранение или снижение значимости феномена взаимного отягощения повреждений, когда еще действуют механизмы срочной адаптации, подкрепленные противошоковой терапией.

Таким образом, только раннее специализированное лечение сочетанных травм головы и шеи создает более благоприятные условия для течения репаративных процессов, уменьшает опасность воспалительных осложнений и улучшает исходы лечения, особенно при тяжелых и множественных повреждениях костей лицевого скелета, сочетающиеся с черепно-мозговой травмой, а стабильная фиксация отломков лица является наиболее эффективным методом профилактики и лечения посттравматического эндофтальмита.

Выводы

1. Причинами неэффективности проведения лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с сочетанными повреждениями в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом являются скрытость повреждений глаз, обусловленная, в основном, глазничными переломами, ранними характерными клиническими симптомами которых являлись периорбитальные гематомы, отеки век, сужения или закрытия глазничной щели, нарушения движения глазного яблока, кровотечение из носа, подкожная эмфизема, диплопия, гипоанестезия в зоне иннервации тройничного нерва, симптом верхней глазничной щели, синдром верхушки глазницы, а также неспособность антибиотиков накапливаться в лимфатической системе глазного яблока из-за кристаллоидных свойств применяемых препаратов.

2. При эндолимфатическом способе введения тиенама, в отличие от парабульбарного, достигается более высокая его концентрация во влаге передней камеры, которая сохраняется в течение суток.

3. В основной группе пациентов с посттравматическим эндофтальмитом были в 1,47 раза быстрее купированы острые воспалительные явления (17,3±0,75 суток), чем в группе сравнения (25,5±0,6 суток); получены достоверно более высокие функциональные результаты (увеличилось число глаз с остротой зрения 0,4 и выше на 38,1%, в подгруппах с остротой зрения 0,1-0,3, 0,01-0,09, 0,01 и ниже число глаз уменьшилось, соответственно, на 8,8%, 6,6% и 100%).

В основной группе пациентов с послеоперационным эндофтальмитом острые воспалительные явления были купированы в 1,8 раза быстрее (6,1±1,2 суток), чем в группе сравнения (11,0±0,8 суток) и сроки госпитализации сократились на 5 суток.

4. На основании комплексного изучения посттравматического периода у пациентов с сочетанной травмой в области головы и шеи и посттравматическим эндофтальмитом разработаны общие принципы лечебно-диагностической тактики, при соблюдении которых значительно выше эффективность проведения комплексных лечебных мероприятий.

Практические рекомендации

1. Проведение хирургических мероприятий при сочетанных повреждениях в области головы и шеи должно проводиться сразу после устранения явлений травматического шока и предшествовать проведению травматологических вмешательств (при возможности их можно производить одновременно).

2. Эндолимфатическая лекарственная терапия при сочетанных травмах в области головы и шеи и посттравматическом эндофтальмите и эндофтальмите послеоперационном может проводиться до-, во время, или сразу после хирургического лечения.

3. При сочетанных травмах в области головы и шеи и посттравматическом эндофтальмите и эндофтальмите послеоперационном для эндолимфатической комплексной терапии рекомендованы препараты - тиенам 0,5 г и метронидазол 15 мг один раз в сутки в течение 7-10 дней, тактивин 100 мкг один в сутки в 1,2 и 5 дни лечения, фраксипарин 1,43 тыс. МЕ 0,3 мл один раз в сутки в течение 3-5 дней, анальгин 5% 10,0, при необходимости иногда дроперидол 5-10 мг (или морфин 0,1-0,2 мл 1%) в течение 5-10 дней после операции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Магомедов М.М., Аскерханов Г.Р., Махатилов Г.М., Каспаров А.Э., Алкадарский А.С., Османова А.Н. Состояние регионарного лимфооттока после хирургической коррекции венозной гемодинамики у больных с первичной хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Научно-практический журнал «Хирург». - 2009, № 10. - С. 39-51.

...