Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК: 616.127-005.8-073.96

Функциональное состояние левых и правых отделов сердца у больных инфарктом миокарда по данным тканевой допплерографии

14.00.06 - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СКЛЕЗ Елена Александровна

МОСКВА - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Алла Блаловна Хадзегова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Геннадий Ефимович Гендлин доктор медицинских наук Сергей Геннадьевич Бурков

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова Росздрава».

Защита состоится « » ______________ 2008 года в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « » _____________ 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.В. Балуда

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфаркт миокарда (ИМ) остается одной из основных причин заболеваемости и смертности в мире, несмотря на существенный прогресс, достигнутый в его лечении. При этом развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) способствуют не только нарушения функционального состояния обоих желудочков сердца в систолу, но и в диастолу. В большинстве исследований величина фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) и другие индексы сократимости миокарда показали себя независимыми предикторами развития ХСН [С.Н. Терещенко, 2007]. Однако менее изученным, но очень важным компонентом постинфарктного ремоделирования ЛЖ с последующим развитием ХСН является внутрижелу-дочковая диссинхрония [В.А. Кузнецов, 2007]. У больных ИМ клиническая и прогностическая значимость внутрижелудочковой диссинхронии изучена недостаточно, хотя ее наличие в систолу является наиболее ранним, доклиническим маркером ремоделирования ЛЖ [Y. Zhang et al., 2005, M.F. Elnoamany et al., 2006, S.A. Mollema et al., 2007]. Внутрижелудочковая диссинхрония оказывает максимально неблагоприятное влияние на величину сердечного выброса, поэтому ее ранняя диагностика и адекватная медикаментозная коррекция может способствовать замедлению темпов ремоделирования ЛЖ.

По данным различных авторов, распространенность диастолической дисфункции ЛЖ после ИМ достигает 60-90% и ассоциируется с ухудшением прогноза заболевания [M. Bessen et al, 1990]. В настоящее время для оценки диастолической функции (ДФ) все чаще используют методику тканевой допплерографии (ТДГ), которая позволяет количественно оценивать функ-циональное состояние не только левого, но и правого желудочка [Ю.А. Васюк и соавт., 2006]. С помощью ТДГ стала возможной оценка как систолической, так и ДФ различных сегментов ЛЖ. Так, включение ТДГ в протокол стресс-эхокардиографии с добутамином может способствовать повышению чувствительности пробы в выявлении гибернирующего миокарда [S. Altinmakas et al., 2000, M. Matsuoka et al., 2002]. С появлением данной методики появились новые критерии внутрижелудочковой диссин-хронии и новые подходы к оценке ДФ сердца [Е.З. Голухова и соавт., 2007]. Однако литературные данные по использованию ТДГ достаточно противоре-чивы. Отсутствуют четкие количественные критерии диссинхронии ЛЖ, недостаточно изучен характер взаимосвязи между левым и правым желудоч-ками. Практически не изучена диагностическая и прогностическая значимо-сть показателя E/Em, отражающего отношение пиковых скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и раннего диастолического движения фиброзного кольца атриовентрикулярного клапана. До настоящего времени не существует согласованного мнения экспертов о критериях жизнеспособ-ности миокарда, что требует проведения дополнительных исследований.

Цель исследования: оптимизация неинвазивной оценки функционального состояния левых и правых отделов сердца у больных инфарктом миокарда за счет использования тканевой допплерографии.

Задачи исследования:

1. Оценить динамику функционального состояния миокарда левого и правого желудочков у больных ИМ по данным рутинных методов исследования и тканевой допплерографии.

2. Изучить диагностические возможности показателя E/Em для оценки состояния диастолической функции левого желудочка.

3. Определить возможности тканевой допплерографии в выявлении внутрижелудочковой диссинхронии у больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS и оценить влияние диссинхронии на постинфарктное ремоделирование левого желудочка.

4. Уточнить место тканевой допплерографии в протоколе стресс-эхокардиографии с добутамином для выявления гибернирующего миокарда.

Научная новизна. Проведена комплексная сравнительная оценка функционального взаимодействия желудочков сердца у больных ИМ с использованием двумерной эхокардиографии (ЭхоКГ), допплер-ЭхоКГ и тканевой допплерографии. Получены новые данные о нарушениях регионар-ной сократимости миокарда ЛЖ, отражающие дебют постинфарктного ремоделирования. Сопоставлены диагностические возможности различных методов оценки ДФЛЖ. Показано клиническое значение регионарных нарушений систолической и диастолической функций сердца.

Установлено, что при рестриктивном характере трансмитрального кровотока следует ориентироваться на величину скорости не только раннего, но и позднего диастолического движения миокарда ЛЖ в режиме ТДГ.

Предложено использование показателя E/Em>13 в качестве раннего критерия регионарных нарушений систолической функции и повышения конечно-диастолического давления ЛЖ. Установлено, что значение E/Em>13 сопровождается увеличением среднего давления в правом предсердии и регионарными нарушениями ДФ правого желудочка.

ТДГ использована для выявления внутрижелудочковой диссинхронии у больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS. Изучена зависимость внутрижелудочковой диссинхронии от величины, локализации и частоты ИМ, её связь с особенностями клинического течения заболевания. Показано влияние внутрижелудочковой диссинхронии на регионарные показатели систолической функции ЛЖ и процессы постинфарктного ремоделирования на протяжении 6 месяцев наблюдения.

При использовании ТДГ установлено повышение чувствительности стресс-эхокардиографии с добутамином в выявлении гибернирующего миокарда. Сопоставлены результаты визуальной оценки фармакологической пробы с данными ТДГ. Определена пороговая величина систолического утолщения в гибернирующих сегментах ЛЖ, при которой данная динамика выявляется визуально. допплерография инфаркт миокарда диссинхрония

Практическая значимость. ТДГ у больных ИМ позволяет выявлять регионарные нарушения систолической и диастолической функции ЛЖ при отсутствии глобальных изменений по данным двумерной ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ трансмитрального кровотока.

Снижение скорости позднего диастолического движения миокарда до 5 см/с и ниже может служить маркером рестриктивного типа диастолической дисфункции ЛЖ.

Использование показателя E/Em позволяет адекватно оценить состояние ДФ у всех больных, выявлять ранние проявления диастолической дисфунк-ции ЛЖ и вовлечение в патологический процесс правых отделов сердца.

У больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS наличие внутрижелудочковой диссинхронии является ранним предиктором более выраженного ремоделирования ЛЖ с прогрессированием регионарных нарушений систолической функции.

При выявлении гибернирующего миокарда повышению чувствительнос-ти стресс-ЭхоКГ способствует сочетание визуальной оценки сократимости миокарда с количественной оценкой систолического утолщения по данным ТДГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных ИМ через 6 месяцев стандартной терапии показатели функционального состояния ЛЖ по данным двумерной ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ трансмитрального кровотока остаются стабильными, тогда как регионарные параметры систолической и диастолической функции в области межжелудочковой перегородки и передней стенки ЛЖ ухудшаются.

2. Для выявления признаков диастолической дисфункции ЛЖ на более ранних этапах ее формирования целесообразно использование показателя E/Em. При этом величина отношения E/Em>13 соответствует нарушениям не только диастолической, но и регионарной систолической функции ЛЖ, выявленной по данным ТДГ. При увеличении значения показателя E/Em>13 выявляются регионарные нарушения ДФ правого желудочка.

3. У больных ИМ с нормальной продолжительностью QRS наличие внутрижелудочковой диссинхронии на 2-6-е сутки заболевания сопровожда-ется более выраженными темпами ремоделирования ЛЖ, что к 6 месяцам наблюдения проявляется увеличением конечно-диастолического объема ЛЖ и снижением скорости систолического движения миокарда в области боковой стенки.

4. При проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином улучшение сократимости миокарда в диссинергичных сегментах ЛЖ визуально выявляется только при величине прироста систолической скорости (?Sm) более 2 см/с по данным ТДГ.

5. Использование в качестве маркера гибернации систолического прироста миокардиальной скорости более 35% по данным ТДГ повышает чувствительность стресс-ЭхоКГ за счет выявления минимального улучшения сократительной функции миокарда, не определяемого визуально.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практи-ческую деятельность отделения общетерапевтической реанимации и кардио-логического отделения ГКБ №33 им. профессора А.А.Остроумова г. Москвы.

Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании сотрудников кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, госпитальной терапии №1 МГМСУ 29 декабря 2007 года. Основные положения диссертации доложены на конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005), на Российском национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 2007).

Публикация. По теме диссертации опубликовано 4 работы (в том числе 3 в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах и содержит введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение и обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и списка литературы. Библиография включает 43 отечественных и 112 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В остром периоде ИМ было обследовано 122 больных: 78 (63,9%) мужчин и 44 (36,1%) женщины. Средний возраст по группе составил 60,510,2 лет. У 115 (94,3%) больных настоящий ИМ был Q-образующий. Передняя локализация ИМ отмечена у 66 (54,1%), задняя/нижняя у 56 (45,9%). Преобладала ангинозная форма (94,3%). У 95 (77,9%) больных настоящий ИМ был первый, у 27 (22,1%) повторный.

Выявлены следующие факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС): артериальная гипертония у 97 (79,5%), сахарный диабет у 26 (21,3%), ожирение II-III степени у 22 (18,0%), курение у 62 (50,8%).

Настоящий ИМ был первым проявлением ИБС у 55 (45,1%) больных, у 67 (54,9%) в анамнезе предшествовала ИБС давностью 6,266,13 лет. Стенокардия напряжения имелась у 63 (51,6%), нестабильная стенокардия у 43 (35,2%). У 19 (15,6%) больных в анамнезе отмечались различные нарушения ритма, у 9 (7,4%) нарушения проводимости, у 27 (22,1%) - хроническая сердечная недостаточность I стадии, у 10 (8,2%) II. При этом только 50% больных лечились по поводу ИБС (32 больных регулярно и 29 нерегулярно).

Оценка клинического течения заболевания проводилась на 2-6 и 18-21 сутки ИМ, а также через 6 месяцев от начала заболевания.

На 2-6 сутки ИМ острая сердечная недостаточность III-IV класса имелась у 25 (20,5%) больных, ХСН II стадии у 47 (38,5%). У 21 (17,2%) больного отмечено рецидивирующее течение ИМ, у 32 (26,2%) ранняя постинфарктная стенокардия. Нарушения ритма имелись у 53 (43,4%) больных, нарушения проводимости у 12 (9,8%).

В восстановительном периоде (18-21 сутки) клиническое течение заболевания оставалось стабильным. Стенокардия напряжения имелась у 36 (30,0%) больных. Количество больных с НК II стадии достоверно снизилось до 24 (20,0%) (р<0,0001), средний функциональный класс (ФК) ХСН составил 2,1±0,69. Результаты 6-минутного теста ходьбы в целом свидетельствовали о благоприятном течении заболевания (384103 м). Летальность составила 1,6%, 2 больных умерли вследствие рецидива ИМ.

Через 6 месяцев у больных ИМ систолическое АД составило 133,5±16,9, диастолическое 80,2±9,3 мм рт. ст. Стенокардия напряжения выявлена у 30 (55,5%) больных (I ФК у 4, II ФК у 19, III ФК у 7), желудочковая экстрасистолия I-II градации у 5 (9,2%). У 34 (63,0%) больных имелся I ФК ХСН, у 17 (31,5%) II, у 3 (5,5%) III. Результат теста 6-минутной ходьбы составил 465±102 м (?=12,4%, р<0,0001).

За 6 месяцев наблюдения повторно госпитализированы 14 больных. Причинами госпитализации были: нестабильная стенокардия у 9 больных, прогрессирование ХСН у 1, пароксизмы фибрилляции предсердий у 4. Летальность на постгоспитальном этапе наблюдения составила 5,5%. 2 больных умерли от прогрессирования ХСН, 1 больной - от повторного ИМ.

В стационаре всем больным проводилась комбинированная терапия дезагрегантами, -адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензин превра-щающего фермента (ИАПФ), нитратами, диуретиками и антагонистами кальция. Тромболитическая терапия проводилась 29 (23,8%) больным.

На амбулаторном этапе объем проводимой терапии дезагрегантами, в-адреноблокаторами и ИАПФ сохранялся. Метаболическая терапия проводилась у 22 (40,7%) больных, гиполипидемическая у 20 (37,0%).

Всем больным на 2-6 сутки ИМ и через 6 месяцев от начала заболевания проводили двумерную ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ и тканевую допплерографию. Все исследования выполняли в М-, Ви импульсно-волновом режимах на аппарате Sonos 5500 фирмы «Hewlett-Packard» (США) с помощью датчика S4 в режиме второй гармоники c диапазоном частот 1,8-3,6 МГц.

Расчет объёмов проводили по методу дисков (модифицированный алгоритм Simpson). Массу миокарда ЛЖ определяли по методике «площадь-длина». Рассчитывали индекс сферичности и миокардиальный стресс в систолу и диастолу, индекс относительной толщины стенки.

Диастолическая функция ЛЖ оценивалась согласно Национальным Рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН с выделе-нием трех типов наполнения ЛЖ по данным трансмитрального кровотока. Tei-индекс рассчитывали по формуле: (ВИР+ВИС)/ЕТ, где ВИР и ВИСвремя изоволюмического расслабления и сокращения, ЕТ время выброса.

Тканевую допплерографию ЛЖ проводили на уровне фиброзного кольца митрального клапана из верхушечного доступа по длинной оси ЛЖ с оценкой продольного движения межжелудочковой перегородки (МЖП) и боковой стенки ЛЖ в 4-х камерной позиции; передней и нижней в 2-х камерной позиции. Исследование продольного движения свободной стенки правого желудочка проводили на уровне фиброзного кольца трехстворчатого клапана из верхушечного доступа в 4-х камерной позиции. Оценивали пико-вые скорости систолического (Sm), раннего (Em) и позднего диастолического (Am) движения миокарда, отношение Em/Am. Кроме того, рассчитывали комбинированный показатель Е/Em как отношение пиковых скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана по данным ТДГ.

Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) рассчитывали по формуле: 1,24•E/Em+1,9 [S.F. Nagueh, 1997]; среднее давление в правом предсердии (ДППср.) по формуле: 1,7•E/Em+0,8 [M.F. Nageh, 1999].

Определяли продолжительность интервала от зубца Q ЭКГ до пика систолической миокардиальной скорости Sm (tQSm-peak, мс) и ранней диастолической скорости движения миокарда (tQEm-peak, мс) в базальных и средних сегментах ЛЖ. Критерием систолической диссинхронии служило увеличение стандартного отклонения (SD) показателя tQSm-peak более 32,6 мс хотя бы в одном из базальных сегментов ЛЖ [A.H. Jansen, 2006].

Через 6 месяцев после ИМ 31 больному была проведена стресс-ЭхоКГ с добутамином на аппарате Vivid Five фирмы «General Electric» (США) датчиком с частотой 3,75 МГц в режиме двумерного цветового допплеровского картирования. Добутамин вводили через инфузомат с интервалом в 3 минуты в дозах 5, 10, 20, 30, 40 мг/кг/мин.

Для оценки сегментарной сократительной функции ЛЖ использовали классификацию сегментарного деления ЛЖ, предложенную ASE (1980). Анализ локальной сократимости миокарда проводили визуально (качественно) по динамике функционального состояния каждого сегмента и количественно при помощи ТДГ. По результатам визуальной оценки пробы критериям жизнеспособности миокарда соответствовало улучшение сократимости в двух смежных сегментах ЛЖ при введении малых доз (5-10 мг/кг/ мин) добутамина. По данным ТДГ критериями жизнеспособности миокарда были: прирост скорости систолической волны ?Sm>2 см/с на уровне митрального кольца или в сегментах ЛЖ [M. Matsuoka et al., 2002]); прирост систолической скорости ?Sm>35% в сегментах ЛЖ [S. Altinmakas et al., 2000].

Контрольную группу составили 25 сопоставимых по возрасту практи-чески здоровых лиц (11 мужчин и 14 женщин, средний возраст 54,44,9 лет).

Критериями включения в исследование были: возраст больных не старше 80 лет, наличие острого ИМ и согласие больного на участие в исследовании.

Критериями исключения были: наличие в анамнезе гемодинамически значимых клапанных пороков, острого нарушения мозгового кровообращения давностью не менее 6 месяцев, онкологической патологии и любых других тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации.

Статистическую обработку данных проводили c помощью пакета программ "STATISTICA" 6,0 (“StatSoft Inc.”, USA). При анализе материала рассчитывали средние величины (М), их стандартные отклонения (SD) и доверительный 95% интервал. В случае отклонения распределения от нормального при описании использовали медиану и 25% 75% процентили. При нормальности распределения признаков в группах, достоверность их различий оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при неравномерности распределения использовали непараметрические критерии Mann-Whitney (U) и Wilcoxon (W). Для множественных сравнений использовали дисперсионный анализ и непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применяли стандартный метод анализа таблиц сопряженности (2 по Пирсону) с поправкой Yate. Достоверность подсчитывали с точностью до 0,00001. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовала при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Характеристика функционального состояния миокарда по данным различных методов исследования

У больных ИМ за 6 месяцев наблюдения по данным ЭхоКГ отмечается увеличение ударного объема ЛЖ на 6,5% (р=0,04) при некотором уменьше-нии массы миокарда (?=-3,5; р>0,05). Допплер-ЭхоКГ трансмитрального кровотока характеризуется увеличением времени изоволюмического расслабления (?=13,5%; р<0,001) при стабильных показателях отношения Е/А и Tei-индекса, тогда как по данным ТДГ отрицательную динамику претерпевают регионарные параметры как систолической, так и ДФЛЖ. Так, несмотря на стабильные значения глобальной фракции выброса ЛЖ у больных ИМ снижение пиковой скорости систолической волны Sm определяется в области передней (?=12,7; р=0,005) и боковой (?=11,0; р=0,02) стенки, свидетельствующее об ухудшении регионарных показателей систолической функции миокарда.

Снижение пиковой скорости Em в области МЖП (?=18,0; р<0,001) и передней стенки ЛЖ (?=19,3; р<0,001) сопровождается увеличением показателя E/Em. Однако выявленные нарушения ДФ не выходят за рамки регионарных изменений, о чем свидетельствует отсутствие достоверной динамики показателя E/Em в области боковой стенки ЛЖ (?=10,7; р>0,05).

Показатели ТДГ в области свободной стенки правого желудочка за 6 месяцев наблюдения не претерпевают достоверных изменений.

По данным трансмитрального кровотока ДФЛЖ на 2-6 сутки ИМ была сохранена у 25 (22,3%) больных, тогда как нарушение релаксации выявлено у 10 (8,9%) больных, псевдонормальное наполнение у 3 (2,7%) и рестрик-тивный тип наполнения у 5 (4,5%). У 69 (61,6%) больных нам не удалось определить принадлежность параметров трансмитрального кровотока к тому или иному типу диастолической дисфункции ЛЖ. Учитывая небольшое количество больных с «псевдонормальным» и рестриктивным типами наполнения ЛЖ, а также общность патофизиологической основы формирования данных патологических состояний, эти больные были объединены в группу «снижение податливости» миокарда.

У больных ИМ нормальное состояние ДФЛЖ по данным трансмитраль-ного кровотока характеризуется достоверным, по сравнению с контрольной группой, снижением скорости Em в области МЖП (6,0 против 8,1 см/с, р<0,05), тогда как нарушение релаксации ЛЖ сопровождается более выраженными нарушениями регионарной ДФЛЖ. Так, достоверное (p<0,05), по сравнению с контрольной группой, снижение Em отмечается не только в области МЖП (4,3 против 8,1 см/с), но передней (5,4 против 8,1 см/с), боковой (5,7 против 8,1 см/с) и нижней стенки (4,7 против 8,1 см/с) ЛЖ. При снижении податливости миокарда ЛЖ обращает внимание выраженное (p<0,05), по сравнению с остальными группами, снижение пиковой скорости Am. Так, в области боковой стенки ЛЖ величина Аm<5,0 см/с, тогда как в остальных группах данный показатель более 9,0 см/с. Следовательно, снижение скорости Am до 5 см/с и ниже может служить маркером выраженных диастолических расстройств миокарда ЛЖ.

После ИМ нормальная ДФЛЖ сопровождается достоверным, по сравне-нию с контрольной группой, увеличением показателя E/Em>10 в области МЖП (p=0,001) и нижней стенки (p=0,03) ЛЖ. Однако максимальное повышение показателя E/Em отмечается при снижении податливости мио-карда, сопровождающееся увеличением ДЗЛА до 19 мм рт.ст. Учитывая, что величина E/Em в области боковой стенки ЛЖ составила 13,7, в качестве кри-терия диастолической дисфункции выбрано значение показателя E/Em>13.

ДЗЛА практически не различалось в контрольной группе и при величине показателя E/Em<13 (12,1±4,3 против 12,6±2,8 мм рт. ст.), тогда как увеличение отношения E/Em>13 в области боковой стенки ЛЖ характеризовалось ростом ДЗЛА до 23,1±3,5 мм рт. ст. (p<0,0001).

Увеличению отношения E/Em>13 чаще (p<0,05) предшествуют более высокие цифры систолического АД (132,0±18,9 против 123,6±17,3 мм рт. ст. при E/Em<13), признаки ХСН (45,8% против 23,2%) и такие осложнения ИМ, как отек легких или кардиогенный шок (25,0% против 2,4%).

При величине показателя E/Em>13 структурно-геометрические изменения ЛЖ еще не выходят за пределы адаптивных изменений. Следовательно, можно предположить, что пороговое значение E/Em>13 соответствует более ранним проявлением диастолической дисфункции ЛЖ.

У больных ИМ регионарные нарушения ДФЛЖ при величине отношения E/Em<13 не сопровождаются нарушениями систолической функции миокарда, тогда как увеличение показателя E/Em>13 уже характеризуется регионарными нарушения систолической функции миокарда в области передней (p=0,003) и боковой (p=0,002) стенки ЛЖ (табл. 1).

Таблица 1. Систолические миокардиальные скорости по данным ТДГ на 2-6-е сутки ИМ в зависимости от величины E/Em левого желудочка (M±SD)