Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РЕЦИДИВОВ РАКА ЯИЧНИКОВ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Стецюк Елена Львовна

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Умаханова Мадина Мусаевна

Доктор медицинских наук Панфилов Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Клименко Петр Афанасьевич ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Доктор медицинских наук, профессор Геворкян Марианна Арамовна ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Ведущее учреждение: ГОУ ДПУ «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Адрес:127206, Москва, ул. Долгоруковская, д.4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Существует целый ряд объективных факторов, обуславливающих актуальность проблемы повышения эффективности диагностики рецидивов рака яичников и, прежде всего - впечатляющая статистика заболеваемости и смертности от опухолей данной локализации.

Рак яичников стабильно входит в четверку основных локализаций злокачественных опухолей женской репродуктивной системы наряду с опухолями молочной железы, тела и шейки матки (Аксель Е.М. и соавт., 2001; Баринов В. В., Блюменберг А. Г., 2007; Chi D.S., et.al., 2001; Jemal A., et.al., 2003). Ежегодно в мире регистрируется более 500 000 новых случаев рака яичников и констатируется более 190 000 смертей (Jemal A. et al., 2003; Ozols R.F., 2002). В России уровень заболеваемости составляет в среднем 10,2 на 100 тысяч населения (Аксель Е.М. и соавт., 2001). Число больных с новообразованиями гонад ежегодно возрастает на 1,5% (Баринов В. В., Блюменберг А. Г., 2007).

Несмотря на то, что обнаружены генетические мутации, которые обуславливают возникновение данного заболевания и выявлены специфические онкомаркеры, рак яичников по-прежнему диагностируется в III-IV стадии в 75-80% случаев, что, в свою очередь, обуславливает высокую частоту возникновения рецидивов у данной категории пациенток, несмотря на проведенное лечение (Блюменберг А.Г., 2002; Винокуров В.Л., 2004; Жорданиа К.И., 2004). Даже при обнаружении рака яичников на ранних стадиях и своевременном начале лечения рецидивы заболевания выявляются у 20-30% больных (Тамаева З.Э., 2006).

В начале XXI века диагностика рецидивов рака яичников остается сложной задачей, несмотря на внедрение современных диагностических технологий. Трудности выявления рецидивных опухолей связаны с нарушением топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза, спаечным процессом после перенесенного оперативного лечения, а также отсутствием выраженных клинических проявлений заболевания (Горбунова А.В., 2001; Хвастунов Р.А., Столоренко В.В., Лютая Е.Д и соавт., 2004; Munkarah A.R., Coleman R.L., 2004).

Широко используемое в медицине ультразвуковое исследование стало рутинным методом обследования благодаря достоверности получаемых результатов, неинвазивности, доступности, безопасности и возможности неоднократного применения (Мешкова И.Е., Костромина Е.В., Троик Е.Б., 2000; Озерская И.А., Агеева М.И., 2005; Урмачева А.Ф., Кутушева Г.Ф., 2001; Чекалова М.А., Зуев В.М., 2004; Alcazar J.L. et al., 2003; Guerriero S. et al., 2002). Внедрение в гинекологическую практику трансвагинальной эхографии расширило возможности ультразвукового сканирования (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2001; Alcazar J.L et al., 2003; Emoto M. et al., 2000). Однако до настоящего времени недостаточно изучены возможности ультразвукового исследования в доклинической диагностике рецидивов рака яичников и визуальной оценки эффекта проводимой терапии у данной категории больных.

В связи с вышеизложенным представляет научный и практический интерес выполнение исследования, направленного на поиск новых ультразвуковых критериев, позволяющих повысить качество диагностики рецидивов рака яичников и объективно оценить эффективность проводимого лечения.

Цель исследования. Совершенствование ультразвуковой диагностики рецидивов у больных после комбинированного лечения первичного рака яичников.

Задачи

1. Определить диагностическую эффективность комплексного ультразвукового сканирования при выявлении рецидивов рака яичников и установить возможности пункционной биопсии под контролем сонографии.

2. Изучить и систематизировать ультразвуковые признаки имплантационных рецидивов рака яичников.

3. Определить возможности ультразвукового мониторинга в оценке эффективности лечения больных с рецидивами рака яичников.

4. Установить взаимосвязь данных эхографии и онкомаркера СА-125 при прогрессировании рака яичников.

5. Дать сравнительную оценку ультразвуковой томографии и других методов исследования, определить место и возможности эхографии в ранней диагностике рецидивов рака яичников.

Научная новизна исследования. В данной работе на основании анализа обширного клинического материала получены данные о сравнительной диагностической эффективности эхографии при выявлении рецидивов рака яичников, а также определена роль аспирационной пункционной биопсии в диагностическом сопровождении больных после комбинированного лечения.

Впервые изучены и систематизированы семиотические ультразвуковые признаки имплантационных рецидивов рака яичника с учетом различной степени дифференцировки первичной опухоли.

Впервые дана комплексная оценка диагностических возможностей ультразвуковой томографии в установлении эффективности проводимой химиотерапии у больных с рецидивами рака яичников.

Впервые изучена взаимосвязь и проведена сравнительная оценка диагностической точности ультразвукового и иммунологического методов исследования при прогрессировании рака яичников.

Практическая значимость исследования. Установлено, что благодаря получению исчерпывающей информации о прогрессировании рака яичников ультразвуковая диагностика в настоящее время может рассматриваться как единственно достаточный метод визуализации у больных после перенесенного комбинированного лечения, так и при диагностическом сопровождении пациентов с рецидивами рака яичников. Эхография позволяет осуществлять визуальный контроль продвижения иглы в режиме реального времени при осуществлении аспирационной биопсии, позволяет избежать повреждения кровеносных сосудов и получить наибольшее число развернутых цитологических заключений о характере процесса. При комплексном сканировании и использовании современного оборудования, ультразвуковая томография может использоваться для выявления доклинических рецидивов рака яичников.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование в сочетании с тонкоигольной пункционной аспирационной биопсией позволяют получить достоверную и достаточную диагностическую информацию в большинстве случаев рецидивов рака яичников.

2. Ультразвуковое сканирование является диагностическим методом выбора при оценке эффективности проводимой противоопухолевой терапии у пациентов с рецидивами рака яичников.

3. Сочетанное использование ультразвукового и иммунологического методов исследования позволяют выявлять рецидивы рака яичников в доклинической стадии.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены: на III Региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008), на V конференции Общества Радиологов Узбекистана с международным участием «Новые методы медицинской визуализации» (Ташкент, 2008), Российской научно-практической конференции «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Омск, 2008).

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2008г. на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора. Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе, обобщении и математической обработке; сопоставлении результатов с данными литературы; публикации итогов исследования. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 58 отечественных и 103 иностранных источника. Работа содержит 23 таблицы и 22 рисунка.

рак яичник рецидив ультразвуковой

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клиническим материалом послужили наблюдения за 162 больными раком яичников, перенесших комбинированное лечение и находящихся на динамическом наблюдении в Онкологическом клиническом диспансере №1 Департамента Здравоохранения г. Москвы с 2004г. до 2006г. Критерием отбора больных был гистологически верифицированный диагноз аденокарциномы яичников.

Возраст пациенток варьировал от 35 до 65 лет: около 74% больных находились в работоспособном, а 17% репродуктивном возрасте. При этом треть больных - около 35% - находились в периоде перименопаузы (табл.№1). Средний возраст на момент постановки диагноза составил 52,2 ± 12,7 лет.

Таблица №1 Сведения о пациентах по возрасту

Возраст (лет)	Абс.число	%
35-40	10	6,2
41-45	18	11,1
46-50	36	22,2
51-55	56	34,7
56-60	12	7,2
61-65	30	18,6
Всего	162	100

Все наблюдаемые женщины имели фоновые заболевания репродуктивной сферы (рис.1)

Рис. 1. Фоновые заболевания репродуктивной сферы (%)

Как видно из рис.1 наиболее часто встречалась миома матки и кисты яичников разнообразного происхождения. У 20% женщин сопутствовало ожирение различной степени выраженности, сочетание нескольких нозологий имело место почти в 10% наблюдений.

При изучении наследственности отягощенный онкологический анамнез выявлен у каждой пятой больной (рис.2).



Рис. 2. Онкологический анамнез

У данного контингента пациенток родственницы первой линии родства имели злокачественные опухоли различных локализаций.

Больные с диссеминированными формами, относящиеся к III и IV стадиям заболевания, составили наибольшую группу - 63,6% что существенно затрудняло проведение оптимальной циторедуктивной операции (табл.№2).

Таблица №2 Распределение больных раком яичников по стадиям

Стадия РЯ	Абс.число	%
I	48	29,6
II	11	6,8
III	92	56,8
IV	11	6,8

Преобладающим гистологическим вариантом являлись серозные аденокарциномы, на долю которых пришлось 67,3% наблюдений.

Почти у половины пациенток были диагностированы опухоли с низкой степенью дифференцировки (табл.№3).

Таблица №3 Распределение больных в зависимости от степени дифференцировки первичной опухоли

Степень дифференцировки	Абс.число	%
G1	41	25,3
G2	54	33,3
G3	67	41,4

G1- высокодифференцированные новообразования,

G2-умереннодифференцированные,

G3-низкодифференцированные опухоли.

Всем больным по поводу рака яичников проводили комбинированное лечение (табл.№4). У 83,9% пациенток лечение было начато с хирургического вмешательства, у половины из них была выполнена экстирпация матки с билатеральной сальпингоовариоэктомией и удаление большого сальника, в четверти случаев произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками, удаление большого сальника; 2,5% пациентов перенесли комбинированную операцию и 8% больных, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу различных заболеваний тела матки, произведена билатеральная сальпингоовариоэктомия и резекция большого сальника. Неоадьювантная полихимиотерапия с последующим хирургическим лечением была проведена 16,1% пациенток. На втором этапе пациентки получали химиотерапию. Количество проведенных курсов колебалось от 2 до 6.

Таблица №4 Распределение больных в зависимости от варианта и объема первичного лечения

Объем оператив. \ вмешательства \Вариант лечения	Операция+ХТ	ХТ+операция
	Абс.число	%	Абс.число	%
ЭМП +удаление большого сальника	82	50,6	11	6,8
НАМ с придатками +удаление большого сальника	37	22,8	8	4,9
Билатеральная сальпингоовариоэктомия +резекция большого сальника	13	8	0	0
Комбинированные операции	4	2,5	7	4,4
ВСЕГО	136	83,9	26	16,1

Ультразвуковое исследование, включавшее трансабдоминальное сканирования органов брюшной полости и забрюшинного пространства и трансвагинальное сканирование органов малого таза, осуществлялось с использованием диагностических аппаратов Sonoline Adara и Versa Pro (Siemens, Германия). Исследование выполнялось в режиме реального масштаба и времени с применением контактного способа сложного сканирования. Для уточнения данных УЗИ 16 пациенткам была выполнена рентгеновская компьютерная томография, с внутривенным контрастированием (Омнипак 50-200 мл) и 15 больным под контролем ультрасонографии произведена тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия. Всем пациентам определяли уровень опухолеассоциированного маркера СА-125 в сыворотке крови, изучалась динамика изменения уровня онкомаркера до и после проведения циторедуктивной операции, после проведения неоадъювантной и адъювантной химиотерапии.

У всех больных после проведения комбинированного лечения была достигнута клиническая ремиссия - при комплексном обследовании, с учетом уровня онкомаркера, данных за объемные образования получено не было.

Результаты исследования и обсуждение

При дальнейшем наблюдении и комплексном клинико-лабораторном и инструментальном исследовании рецидивы РЯ различной локализации выявлены у 120 (74%) больных, 42 (26%) пациентки находились в состоянии клинической ремиссии.

При сочетанном трансабдоминальном и трансвагинальном ультразвуковом сканировании рецидив рака яичников был обнаружен в 99,1% наблюдений. Минимальный размер метастазов, выявленных ультразвуковым методом в области малого таза, составил 5 мм, за пределами малого таза - 8 мм.

В ходе исследования было установлено, что в подавляющем большинстве случаев имел место имплантационный путь метастазирования, который встречался в 101 (84,1%) наблюдении (табл.№5).

Имплантационные рецидивы у 84 (83,2%) женщин локализовались в полости малого таза, наиболее часто рецидив рака яичников находился кзади от культи влагалища или шейки матки и в прикультевой зоне, почти в 5% наблюдениях визуализировались опухоли, занимающие весь малый таз (табл.№6).

Таблица №5 Распределение пациентов в зависимости от пути прогрессирования рака яичников

Путь метастазирования	Абс.число	%
1. Имплантационный	101	84,1
2. Лимфогенный	9	7,5
3. Гематогенный	2	1,7
4. Сочетанный путь	8	6,7
Всего	120	100

Таблица№6 Варианты локализаций имплантационных рецидивов РЯ в полости малого таза

Вариант локализации рецидивов РЯ в полости малого таза (n=84)	Число больных
	Абс.	%
Кзади от культи влагалища или шейки матки	39	46,4
Прикультевая область	27	32,2
Париетальная брюшина	14	16,7
Заполняет весь малый таз	4	4,7
Всего	84	100

В ходе исследования нами были изучены и проанализированы эхограммы имплантационных метастазов и выделено несколько вариантов эхоструктуры рецидивной опухоли: солидная (гипо-, изо- эхогенная), солидно-кистозная (с преобладанием солидного компонента), гетерогенная (табл.№7).

У 64 (63,3%) больных выявлялись солидные опухоли пониженной эхогенности. Такой структуры образования встречались при всех возможных локализациях имплантационных рецидивов рака яичников: париетальная брюшина малого таза и за его пределами, висцеральная брюшина, малый сальник, культя большого сальника.

В 20 (19,8%) случаях визуализировались образования солидно-кистозной структуры. При этом отмечалось преобладание солидного компонента, на фоне которого имелись небольшие, эхонегативные полости.

У 7 (6,9%) женщин рецидивы рака яичников имели гетерогенную эхоструктуру, с множеством перегородок и наличием солидных включений. Рецидивные опухоли подобной эхоструктуры визуализировались только в прикультевой зоне и на париетальной брюшине в полости малого таза.

Таблица №7 Варианты эхоструктуры имплантационных рецидивов

Вариант эхоструктуры	Число больных (n=101)
	Абс.	%
Солидная	гипоэхогенная	64	63,3
	изоэхогенная	9	8,9
	гиперэхогенная	1	1
Солидно-кистозная	20	19,8
Гетерогенная	7	6,9

В 66 (65,3%) наблюдениях рецидивные опухоли визуализировались в виде узлового образования, при размерах до 3 см они имели округлую форму и четкие и ровные контуры. Опухоли больших размеров, как правило, были неправильной формы, при прогрессировании процесса, прорастании опухоли в окружающие органы и ткани их границы становились нечеткими, иногда полностью исчезали. В 35 (34,7%) случаях отмечалось инфильтративное распространение опухоли. По контуру брюшины визуализировались образования солидной эхоструктуры в виде сплошного опухолевого массива. Развитие метастазов по брюшине почти в 60% случаев сопровождалось появлением асцитической жидкости, которая визуализировалась как эхонегативнал зона, расположенная под передней брюшной стенкой. Небольшой выпот определялся в позадиматочном пространстве и подпеченочно, в области латеральных каналов. Свободная жидкость в брюшной полости явилась хорошей контрастной средой для выявления метастазов по брюшине размерами от 5 мм. У трети пациенток асцит был впервые обнаружен при ультразвуковом сканировании.

Анализ эхограмм имплантационных рецидивных опухолей яичников позволил выявить зависимость варианта ультразвукового изображения от степени дифференцировки первичной опухоли (табл.№8).

Таблица№8 Зависимость эхоструктуры рецидива РЯ от степени дифференцировки первичной опухоли

Степень дифференцировки первичной опухоли	Эхоструктура рецидивной опухоли яичников
	Солидная	Солидно-кистозная	Гетерогенная
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
G 1	1	1,3	4	20	4	57,1
G 2	24	32,5	7	35	3	42,9
G 3	49	66,2	9	45	_	_
Всего	74	100	20	100	7	100

Как видно из табл.№8 у больных с солидным вариантом изображения рецидивной опухоли преобладали низкодифференцированные формы карциномы яичников (66,2%). Солидно-кистозная структура была зафиксирована у пациенток различной степени дифференцировки рака яичников, для опухолей гетерогенной структуры характерны высокодифференцированные (57,1%) и умереннодифференцированные (42,9%) формы аденокарцином, низкодифференцированные формы рака яичников подобной эхоструктуры в нашем наблюдении не встречались. У 9 (7,5%) больных с помощью эхографии обнаружены метастазы в лимфатических узлах. Метастатически измененные лимфатические узлы определялись в виде округлых гипоэхогенных образований солидной эхоструктуры.

Под контролем сонографии 15 пациенткам была произведена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия опухолевых образований и лимфатических узлов. Во всех случаях была получена цитологическая верификация злокачественного новообразования, при этом в 2 случаях при повторной биопсии.

Нами проведен анализ результатов комбинированного лечения пациенток. В зависимости от размеров остаточной опухоли число рецидивов и длительность клинической ремиссии была различной (табл.№9).

Таблица №9 Частота возникновения рецидивов и длительность клинической ремиссии в зависимости от размера остаточной опухоли

Размер остаточной опухоли после циторедуктивной операции	Число пациентов	Частота рецидивов	Длительность клинической ремиссии (мес.)
Нет остаточной опухоли	82 (50,6 %)	51 (62,1%)	24 ±5,1
Менее 2 см	31 (19,1 %)	22 (70,9 %)	14,7 ± 3,9
Более 2 см	49 (30,3 %)	47 (95,9%)	5,7 ± 2,5
Всего	162 (100%)	120	15,1 ± 3,8

Наибольшая частота рецидивов 95,9% наблюдалась при размерах остаточной опухоли более 2 см. При этом визуализировались множественные метастазы. Наиболее интенсивно поражалась париетальная и висцеральная брюшина в местах непосредственного контакта первичной опухоли с окружающими тканями.

После выполнения оптимальной циторедуктивной операции возврат болезни диагностирован в 62,1% случаев, при средней длительности ремиссии 24±5,1 месяца. Начальные проявления рецидива были зафиксированы в виде единичных опухолевых депозитов в прикультевой области.

С целью изучения возможностей ультразвукового метода в диагностическом сопровождении больных с рецидивами РЯ нами проведен анализ изменений эхографической картины опухоли у 63 пациенток, которые получали химиотерапевтическое лечение. Клинический эффект зарегистрирован более чем у половины -39 (61,9%) пациенток - из них у 11 (17,5%) отмечен полный регресс рецидивной опухоли, в 28 (44,5%) случаях - частичный регресс. Почти в 25 % зафиксирован минимальный клинический эффект (регрессия опухоли менее чем на 20%) - оценен, как стабилизация. Лишь у 8 (12,7%) больных динамика была отрицательной, выявленное при ультразвуковом исследовании прогрессирование заболевания позволило своевременно скорректировать тактику лечения (табл.№10).

Таблица №10 Эхографическая оценка эффективности ХТ у больных с рецидивами РЯ

Ответ на лечение	Число наблюдений (n=63)
	Абс.	%
Положительная динамика	39	61,9
Без динамики	16	25,4
Отрицательная динамика	8	12,7
Всего	63	100

Основным критерием эффективности лечения явился размер рецидивной опухоли.

На фоне 2 курсов химиотерапии уменьшение размера опухоли до 30% отмечали в 10 наблюдениях, после 4 курсов ХТ величина рецидивов уменьшилась более чем на 30% у 17 женщин. После окончания химиотерапевтического лечения полную регрессию опухоли мы констатировали у 11 больных, что было подтверждено данными комплексного обследования, и у 28 пациенток опухоль уменьшилась более чем в 2 раза (табл.№11).

Таблица №11 Динамика регрессии рецидивов РЯ по данным УЗИ

Количество курсов ХТ	Число пациентов (n=63)
	Абс.	%
2	10	15,9
4	17	27
6	39	61,9

При положительной динамике эхоструктура опухоли менялась со смешанной на солидную, по эхогенности она приближалось к окружающим тканям, контуры рецидива рака яичников теряли свою четкость.

У 12 женщин после проведенной повторной циторедуктивной операции данные ультразвукового исследования сопоставляли с интраоперационными и морфологическими результатами (табл.№12). Размер опухоли увиденной при операции во всех случаях с большой точностью совпадал с параметрами на эхограммах.

Таблица №12 Взаимосвязь данных УЗИ и морфологического исследования у больных с рецидивами РЯ

Степень лечебного патоморфоза	УЗИ критерии эффективности ХТ (n= 12)
	Положительная динамика	Без динамики	Отрицательная динамика
I	-	1(8,3%)	2 (16,7%)
II	-	3 (25%)	-
III	5 (41,7%)	-	-
IV	1 (8,3%)	-	-

Как видно из таблицы, по данным гистологического исследования, в удаленных рецидивных опухолях в 50% наблюдений были выявлены изменения, соответствующие III - IV степени лечебного патоморфоза, что на сонограммах соответствовало положительной динамике.

У 25% пациенток выявлен умеренный патоморфоз (II степень), что коррелировало с данными эхографии, свидетельствующими о стабилизации процесса.

I степень лечебного патоморфоза зарегистрирована у 25% больных, у этой категории пациенток, данные ультразвукового сканирования в 2 случаях выявили отрицательную динамику, и в 1 - минимальные клинические изменения, расцененные как стабилизация процесса.

Таким образом, изменения, выявленные при ультразвуковом сканировании, обусловлены клинической регрессии опухоли, которая, как правило, коррелируют со степенью лечебного патоморфоза.

Для оценки информативности и специфичности ультразвукового и иммунологического методов нами изучена взаимосвязь уровня онкомаркера СА-125 и данных ультразвукового исследования у пациенток с рецидивами РЯ.

В 71,6% наблюдений повышение концентрации СА-125 в сыворотке крови больных и данные УЗИ коррелировали между собой и свидетельствовали о возврате болезни. Средний уровень маркера у данной категории пациенток составлял 295 Ед/мл.

В 15,9% случаев изолированно повышался уровень онкомаркера в сыворотке крови больных от 36 Ед/мл до 86 Ед/мл при отсутствии явных данных УЗИ о наличии патологических объемных образований.

Однако у 12,5% женщин уровень СА-125 был ниже дискретного, а при УЗИ был обнаружен рецидив РЯ за 3-4 месяца до повышения уровня СА-125 (табл.№13).

Нами выявлена зависимость длительности клинической ремиссии от минимального уровня СА-125 в сыворотке крови, достигнутого в результате комбинированного лечения: с повышением уровня СА-125 наблюдалось уменьшение ее продолжительности.

Из таблицы №14 следует, что если уровень онкомаркера был в пределах 5-10 Ед/мл, то период ремиссии составил 24 ± 5,1 месяцев, а у пациенток с уровнем СА-125 более 20,0 Ед/мл возврат болезни был обнаружен через 4,2±1 месяца.

Таблица №13 Уровень СА-125 при прогрессировании РЯ

Уровень СА-125	Число больных
	Абс.	%
До 35 Ед/мл	15	12,5
36-100 Ед/мл	19	15,9
101-300 Ед/мл	25	20,8
Более 300 Ед/мл	61	50,8
Всего	120	100

Таблица №14 Длительность ремиссии в зависимости от уровня СА-125 после окончания комбинированного лечения

Уровень СА-125 после лечения	Длительность ремиссии (месяц)
5-10 Ед/мл	24 ± 5,1
11-15Ед/мл	14,9 ± 3,7
16-20 Ед/мл	9,5 ± 4,1
Более 20 Ед/мл	4,2 ± 1

У подавляющего большинства (73,8%) пациенток, находящихся в состоянии клинической ремиссии значения СА-125 были пределах до 5 Ед/мл, максимальный уровень онкомаркера не превышал 10 Ед/мл.

В результате проведенного исследования мы установили, что уровень онкомаркера после комбинированного лечения не должен превышать 10 Ед/мл, по достигнутому минимальному уровню СА-125 можно прогнозировать продолжительность клинической ремиссии.

Комплексное обследование больных с использованием иммунологического и ультразвукового методов позволяет повысить качество ранней диагностики рецидивов рака яичников, однако эхография дает представления о топике и уточняет степень распространенности процесса, размеры, связь с окружающими органами и тканями, что имеет большое значение в определении дальнейшей тактики лечения.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковой метод при последовательном использовании трансабдоминального и трансвагинального сканирования позволяет получить достоверные данные о наличие и распространенности рецидивной опухоли. Чувствительность метода составляет 99,1%, специфичность - 89,3%, точность - 96,4%. Одним из преимуществ ультрасонографии является возможность проведения прицельной аспирационной биопсии. Чувствительность биопсии под контролем ультразвука составляет 86,7%, при повторном исследовании достигает 100%.

2. Ультразвуковым признаком имплантационного рецидива рака яичников является наличие дополнительного образования в малом тазу или брюшной полости, характеризующееся наиболее часто встречающимися вариантами эхоструктур: солидная гипоэхогенная - 63,3%, солидно-кистозная - 19,8%, гетерогенная - 6,9%.

3. Ультразвуковое исследование играет важную роль диагностическом сопровождении больных с рецидивами рака яичников. Данные сонографии коррелируют со степенью лечебного патоморфоза, важным фактором, отражающим чувствительность опухоли к проводимой терапии.

4. Данные ультразвуковой томографии и иммунологического метода в 71,6% случаев коррелируют между собой, и одномоментно выявляют рецидив рака яичников. Чувствительность онкомаркера СА-125 в диагностике прогрессирования заболевания составляет 87,5%, точность - 90,7%.

5. Ультрасонография позволяет отчетливо визуализировать рецидивные опухолевые образования размером от 0,5 см. В 30,9% случаев дает возможность обнаружить возврат болезни в доклинической стадии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике рецидивов рака яичников необходимо осуществлять последовательное трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование, это позволит обследовать все возможные области метастазирования. Ультразвуковой контроль при выполнении биопсии позволит проводить более точные и безопасные манипуляции и получить материал для морфологической верификации диагноза.

2. Проведение ультразвукового послеоперационного мониторинга 1 раз в 3 месяца позволит выявлять рецидив рака яичников на ранней - доклинической стадии развития.

3. Ультразвуковые критерии возврата заболевания - наличие дополнительного образования с характерной эхоструктурой - являются важным диагностическим материалом, и должны быть использованы для субклинической диагностики рецидивов рака яичников.

4. Наибольшую диагностическую ценность приобретает ультразвуковая томография при наблюдении больных с прогрессированием заболевания. Разработанные нами ультразвуковые критерии позволят оценить эффективность химиотерапии у больных с рецидивами рака яичников, оптимизировать программу лечения, своевременно вносить коррективы и рассчитывать на улучшение отдаленных результатов лечения.

5. Соблюдение методики и сроков контрольных ультразвуковых обследований в сочетании с определением уровня онкомаркера в сыворотке крови больных раком яичников даст представление не только о топике и распространенности процесса, но и в 30,9% позволит выявить доклинические рецидивы рака яичников.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности ультразвукового исследования в диагностике рецидивов рака яичников // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2008. - т. 53, №4. - С.50-55.

2. Современные подходы к диагностике рецидивов рака яичников (обзор литературы) // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2008. - т. 53, №5. - С.75-78.

3. Роль эхографии в диагностике рецидивов и метастазов рака яичников // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Приложение 1. - С.124-126.

4. Опыт диагностики рецидивов рака яичников с использованием онкомаркера СА-125 // материалы конференции «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях», Барнаул, 4-6 июня 2008. - С.14-15.

Размещено на Allbest.ru

...