Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК 616.89-008.43-053.3

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ГЕНДЕРНЫЕ АСПЕКТЫ СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ У ДЕТЕЙ

14.01.06 - «Психиатрия»

МИХЕЙКИНА Оксана Витальевна

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Охапкин Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Сухотина Нина Константиновна

Доктор медицинских наук Полякова Екатерина Олеговна

Ведущая организация: ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психо- неврологический институт им. В.М. Бехтерева федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится на Заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет Росздрава» (115419, Москва, 1-ый Донской проезд, 43, корп.5) Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) является самой частой причиной нарушений поведения и трудностей обучения в дошкольном и младшем школьном возрасте.

По данным зарубежных и отечественных эпидемиологических исследований, частота встречаемости СДВГ у детей 6-10 лет составляет 4,0-9,5% (Rutter M. et al., 1970; Kadesio B, Gillbarg C, 2001; Гилберг К.,2004; Заваденко Н.Н., 2001), а по данным некоторых авторов, она достигает даже 20-28% (Тржесоглава З., 1986; Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю., 2000; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Григорьева Е.В., 2004; Малахова А.В., 2005).

Результаты контрольных исследований опровергли прежнее оптимистичное мнение, что дети естественным образом «перерастают» это расстройство. Было обнаружено, что почти половина из них не избавилась с возрастом от симптомов СДВГ, у некоторых детей был отмечен риск развития антисоциального поведения в подростковом возрасте и в период полового созревания (Weiss M., Weiss G., 2002; Barkley R.A., 2006; Квашнер К., 2000). По данным В.И.Покровского (2006), 1-2 млн. детей России живут с СДВГ, который вызывает значительные социальные последствия, выраженные в росте преступности, алкоголизма, наркомании и СПИДа. Своевременное лечение может помочь предотвратить у детей с СДВГ академическую неуспеваемость, отстранение от общества, а возможно, и криминальное поведение.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению причин возникновения СДВГ, единого мнения по этому вопросу до настоящего времени не существует. (Тржесоглава З., 1986; Cantwell D.P., 1996; Sandler S., 1996; Castellanos F.X., 1997; Ясюкова Л.А., 1997; Заваденко Н.Н. с соавт., 1998; Михайличенко Н.В., 2001; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Узбеков М.Г., 2006).

Отечественными и зарубежными учеными предлагаются различные классификации СДВГ, как клинические (Wender P.H., 1971; Matier K. et al, 1992; Исаев Д.Н., Микиртумов Б.Е., 1978; Мендес Г.Г., 1992; Чутко Л.С. с соавт., 2004), так и этиопатогенетические (Frederiks J.A.M., 1969; Красов В.А., 1989; Трошин В.М., 1994; Гузева В.И., Шарф М.Я., 1998; Степанченко В.А., Сухотина Н.К., 2009).

Активно обсуждается вопрос о гендерных различиях при СДВГ (Faraone et al., 1999; G.Biederman, 2005; И.В.Равич-Щербо с соавт.,1999; И.П.Брязгунов и Е.В.Касатикова, 2002).

Ведется поиск наиболее эффективной коррекции и лечения данного расстройства (Heiligenstein J.H., 2000; Shafritz M.K., 2005, Шевченко Ю.С., 1998; Заваденко Н.Н., 1990; Тамбиев А.Э., 2001; Чутко Л.С., 2003; Сухотина Н.К., 2006; Лапшина О.В., 2008).

Исходя из вышеизложенного, предпринято настоящее исследование, в основе которого лежит не только изучение клинико-психопатологических, патопсихологических особенностей СДВГ, но и разработка дифференцированного подхода в коррекции данного расстройства.

Цель и задачи исследования:

Основной целью исследования было изучение клинико-психопатологических, патопсихологических и нейрофизиологических характеристик синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с учетом медико-биологических, психосоциальных, гендерных факторов и разработка дифференцированной модели психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с данным расстройством.

Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:

1. Выделить формы СДВГ и изучить их клинико-психопатологические и патопсихологические характеристики.

2. Исследовать особенности воспитания детей с разными формами СДВГ.

3. Охарактеризовать некоторые гендерные различия при СДВГ.

4. Оценить эффективность ноотропной терапии в лечении детей с СДВГ.

5. На основе анализа полученных результатов разработать модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям 6-10 лет с различными формами СДВГ и оценить эффективность этой модели.

Предмет исследования

Структура синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у пациентов с различными его формами, эффективность лечения, гендерные различия, социально-психологические факторы, влияющие на развитие данного расстройства.

Объект исследования Дети старшего дошкольного и младшего школьного возраста с СДВГ.

Научная новизна Впервые на базе эволюционно-онтогенетического подхода, многоосевой диагностики, комплексного использования нейро- и патопсихологических методов были исследованы этиопатогенетические формы СДВГ. Изучены некоторые гендерные аспекты данного расстройства, особенности воспитания детей с СДВГ. Доказана эффективность лечения детей младшего школьного возраста отечественным препаратом «фенотропил». Разработана и апробирована модель психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ.

Практическая значимость работы. Разработанная модель дифференцированной психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ может быть использована в практической деятельности специалистов учреждений здравоохранения, системы специального (коррекционного) образования. Это позволит повысить эффективность лечения данного расстройства у детей дошкольного и младшего школьного возраста, осуществить коррекцию дисфункциональных внутрисемейных отношений и улучшить адаптацию ребенка.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В рамках отдельных этиопатогенетических форм обнаруживается различная структура синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, определяемая степенью выраженности когнитивных и поведенческих нарушений, а также наличием тех или иных коморбидных рассройств.

2. Возможности компенсации когнитивных и поведенческих нарушений существенно ограничиваются негативными социально-психологическими факторами, в том числе и особенностями воспитания.

3. Основные и сопутствующие симптомы СДВГ у мальчиков и девочек имеют разную степень выраженности, что может служить одной из причин гендерной диспропорции по обращаемости к врачу-психиатру.

4. Применение ноотропной терапии в лечении СДВГ позволяет улучшить функцию внимания и повысить социальную адаптацию ребенка.

5. Эффективности лечения СДВГ способствует комплексный подход с учетом этиопатогенетических форм.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебную, психолого-коррекционную и психопрофилактическую работу Брянской областной детской психиатрической больницы и Смоленского областного психоневрологического клинического диспансера.

Личный вклад автора. Клиническое и экспериментально-психологическое обследование 160 детей, включенных в исследование, статистическая обработка результатов и анализ полученных данных проведены лично автором.

Сведения об апробации результатов исследования. Результаты исследования доложены на клинических конференциях врачей Брянской областной детской психиатрической больницы (2006); пленарном заседании Брянского филиала Российского общества психиатров (2006); заседании проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» (2007); совместном заседании кафедр психиатрии, наркологии и медицинской психологии, психиатрии и неврологии ФПК и ППС, нормальной физиологии, патологической физиологии, неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО СГМА Росздрава (2009), совместном заседании кафедр психиатрии, наркологии и психиатрии ФПДО МГМСУ, психиатрии и наркологии МГМСУ, детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО (2010).

Сведения о публикациях по теме диссертации. Основные результаты исследования достаточно полно отражены в 7 опубликованных работах, в том числе 1 статье в научном рецензируемом журнале, определенном ВАК МОН РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, иллюстрирована 3 клиническими примерами, 34 таблицами, 15 рисунками. Указатель литературы содержит 162 источника, из них 105 отечественных и 57 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования. Объектом настоящего исследования стали 160 детей (56 девочек и 104 мальчика) в возрасте 6-10 лет. Из них 95 - пациенты с СДВГ и 65 - учащиеся 1-4-х классов.

Для решения поставленных задач экспериментальное исследование проходило в четыре этапа: пилотажный, клинико-диагностический, лечебно-коррекционный, контрольный.

Пилотажное исследование было проведено с целью оценки распространенности проявлений СДВГ у детей младшего школьного возраста, возможности его раннего выявления с помощью неклинических методов и создания группы условно здоровых детей. В группу пилотажного исследования вошли 65 младших школьников (28 девочек и 37 мальчиков). Обследовались дети 1-4-х классов одной из общеобразовательных школ г. Брянска сплошным безвыборочным методом. Проводилась беседа с ребенком, анализировались данные поликлинических карт, анкет для родителей, данных опросников и патопсихологических тестов (опросник для родителей Н.Н.Заваденко (2000), опросник «Взаимодействие родитель-ребенок» И.М.Марковской (2002), тест Тулуз-Пьерона). В исследовании принимали участие не только родители, но и учителя. Группу условно здоровых детей составили дети без проявлений СДВГ, не имеющие на момент обследования каких-либо соматических, неврологических и психических расстройств.

На втором этапе обследовано 95 детей с СДВГ, из них в группу динамического наблюдения вошли 75 детей (22 девочки и 53 мальчика). Обследование проводилось на базе Брянской областной детской психиатрической больницы. Клинико-психопатологический метод использовался в качестве основного способа диагностики СДВГ и изучения клинических особенностей его форм. Диагноз выставлялся в соответствии с критериями многоосевой классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Из исследования исключались пациенты с олигофренией, аутизмом, шизофренией, аффективными, тревожными расстройствами, последствиями черепно-мозговых травм, эпилепсией, а также приемные дети. В качестве ведущих клинических психопатологических синдромов у 41 ребенка (55%) было выявлено нарушение активности и внимания (F90.0), а у 34 детей (45%) - гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1). В соответствии с ранее проведенными исследованиями в области изучения этиопатогенеза СДВГ (Заваденко Н.Н., 1990) и на основании тщательного изучения анамнестических сведений, данных анализа родословных, было сделано заключение о ведущих факторах патогенеза данного расстройства, что и было использовано в систематике СДВГ. С относительной долей условности, были выделены три формы: 1. преимущественно наследственная форма (НФ) - преобладание наследственной предрасположенности; 2. преимущественно энцефалопатическая форма (ЭФ) - преобладание признаков резидуального поражения головного мозга; 3. смешанная наследственно-энце-фалопатическая форма (НЭФ).

Патопсихологическое исследование пациентов включало: тест Тулуз-Пьерона, таблицы Шульте, методика заучивания 10 слов по А.Р.Лурия, методика исследования интеллекта Д. Векслера, нейропсихологические пробы, адаптированный тест Сонди. Межличностные отношения ребенка исследовались с помощью методики Рене-Жиля, особенности семейного воспитания с помошью опросника «Взаимодействие родитель-ребенок». Использовался опросник Н.Н.Заваденко. У всех детей регистрировалась ЭЭГ и Эхо-ЭС.

На 3-м (лечебно-коррекционном) этапе применялся отечественный ноотропный препарат фенотропил. После получения письменного информированного согласия родителей и разрешения этического комитета СГМА, полный курс лечения этим препаратом прошли 38 детей. В процессе лечения были выделены 2 группы: 1) основная, состоящая из детей группы динамического наблюдения, прошедшая полный курс лечения фенотропилом и психолого-психотерапевтической коррекции; 2) группа сравнения, не вошедшая в группу динамического наблюдения и получавшая иную медикаментозную терапию. Была разработана и апробирована дифференциальная модель лечебно-коррекционной и психопрофилактической помощи детям с СДВГ.

На контрольном этапе проводилась оценка эффективности лечения фенотропилом. Помимо клинического метода использовался комплекс экспериментально-психологических методик (тест Тулуз-Пьерона, таблицы Шульте, методика заучивания 10 слов по А.Р.Лурия). Также проверялась эффективность разработанной дифференцированной модели лечебно-коррекционной помощи детям с СДВГ. Катамнестически обследованы 52 ребенка из 58 (90%) основной группы и группы сравнения. Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 до 3-х лет. Оценивалась адаптация у детей по 10-балльной шкале С.А.Кулакова.

Полученные в исследовании первичные данные обрабатывались методами описательной и сравнительной статистики с помощью программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Статистический анализ производился с помощью критерия Стьюдента, а также методики сравнения средних в двоичных выборках (Пугач Л.И., Баширова Н.Н., 2005).

Результаты исследования. Клинико-психопатологические, патопсихологические и параклинические особенности детей с СДВГ

Проведенное нами пилотажное исследование подтвердило, что в настоящее время проявления гиперактивности и нарушения внимания у детей встречается достаточно часто (21,5%). Дети с проявлениями СДВГ получили низкие оценки по точности выполнения заданий теста Тулуз-Пьерона (p?0,001) и высокие оценки и родителей, и педагогов по шкалам, отражающим основные клинические проявления СДВГ: «нарушения двигательного контроля» (p?0,05 и 0,001), «нарушения внимания» (p?0,001), «нарушения поведения» (p?0,01 и 0,001). Следует отметить, что более высокие оценки по основным проявлениям СДВГ выставили учителя, а не родители. Это может быть связано с тем, что проявления данного расстройства являются наиболее заметными и мешающими в процессе обучения.

Сравнительное изучение клинико-психопатологических характеристик данных форм СДВГ показало, что НФ и ЭФ СДВГ своими клиническими проявлениями больше соответствует синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (F90.0), а НЭФ - гиперкинетическому расстройству поведения (F90.1) (табл.1).

Таблица 1 Распределение психических и поведенческих расстройств у детей при различных формах СДВГ

Обозначение по классификации/ форма СДВГ	НФ	ЭФ	НЭФ
	чел.	%	чел.	%	чел.	%
F90.0	24	100%	13	68%	4	12,5%
F90.1			6	32%	28	87,5%
F98.5			2	10,5%	4	12,5%
F98.0	3	12,5%	2	10,5%	1	3%
F98.1					5	15,6%
F95.0	1	4%	4	21%	2	6%
F98.8	11	45,8%	9	47%	20	62,5%
Сочетание шифров	4	17%	14	73,6%	17	53%
F80.0	3	12,5%	19	100%	25	78%
F81.3	9	37,5%	19	100%	18	56%

Такие сопутствующие расстройства как заикание, энкопрез, патологически привычные действия чаще отмечались при НЭФ, энурез - при НФ, тики - при ЭФ. Сочетание коморбидных расстройств более характерно для ЭФ и НЭФ СДВГ, а специфические нарушения психического развития ЭФ СДВГ.

Сравнительный анализ форм СДВГ, проведенный по клинико-психопатологическим характеристикам показал статистически достоверные различия между формами.

У детей с преимущественно наследственной (НФ) по сравнению с энцефалопатической (ЭФ) меньше страдает функция внимания (р?0,05), они более успешны в освоении школьной программы (р?0,05), мене протестны (упрямы) (р?0,05). У них чаще выявляются страхи и энурез (р?0,05).

Дети с НФ по сравнению с НЭФ формой выглядят более инфантильными, несамостоятельными (р?0,05), при этом у них меньше нарушений поведения (р?0,05). При данной форме чаще выявляются психосоматические расстройства (р?0,05). Неврозоподобные нарушения в виде тиков более характерны для НЭФ (р?0,05).

У детей с НЭФ СДВГ по сравнению с ЭФ меньше нарушена функция внимания (р?0,05), меньше трудностей в усвоении школьной программы (р?0,05). В то же время дети со смешанной формой более конфликтны (р?0,05), у них более выражены нарушения поведения (р?0,05), чаще выявляются страхи и психосоматические расстройства (р?0,05).

Выявлены различия между формами СДВГ и по патопсихологическим характеристикам.

Показатели нейродинамики (определяемые по скорости выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона), основные характеристики внимания (переключаемость, объем), оперативная память выше у детей с преимущественно НФ (p?0,05).

У детей с ЭФ СДВГ нарушен ряд предпосылок интеллектуальной деятельности: внимание (p?0,05), память (p?0,05), психическая работоспособность (p?0,05), характерны самые низкие показатели интеллекта (p?0,05).

При НЭФ СДВГ показатели внимания, оперативной памяти, визуального мышления, нейродинамики ниже, чем при НФ, но выше, чем при ЭФ (p?0,05).

Характерологические особенности детей динамической группы, выявленные с помощью модифицированной методики Сонди, были распределены по формам СДВГ следующим образом (табл.2):

дефицит внимание гиперактивность терапия

Таблица 2 Распределение факторов Сонди по формам СДВГ

Изучаемые признаки (факторы Сонди)	Среднее значение в %
	НФ	ЭФ	НЭФ
h+ h-	60 0	36 27	33 13
s+ s-	27 40	27 64	20 53
e+ e-	73 13	55 9	13 27
hy+ hy-	27 20	27 18	40 20
k+ k-	7 67	18 55	13 53
p+ p-	27 13	36 18	40 27
m+ m-	20 40	36 18	33 20

В целом, для детей с СДВГ характерно конфликтное сочетание таких индивидуально-типологических особенностей, как сензитивность, тревожность, эмотивность с агрессивностью и спонтанностью.

У детей с преимущественно НФ СДВГ сензитивно-тревожный паттерн преобладает над агрессивно-спонтанным. Сензитивность и эмотивность детей с преимущественно ЭФ СДВГ, являясь полярными к агрессивности и спонтанности, одинаково избыточно выражены. Спонтанность у этих детей, в отличие от других форм, это не проявление целеустремленности, не стремление к лидерству, а скорее детское упрямство, импульсивность, эмоциональная неустойчивость. Отличительной чертой детей с НЭФ является избыточное проявление спонтанности и агрессивности при отсутствии достаточной компенсации со стороны противоположных свойств (сензитивности и тревожности).

На основании данных нейропсихологического исследования детей с СДВГ, отмечены 4 варианта отклонений в развитии высших психических функций. Так I вариант, характеризующийся определенной задержкой становления функциональной левополушарной доминантности и недостаточностью корково-подкорковой регуляции, обусловленной первичным дисфункциональным состоянием подкорковых структур, чаще встречался у детей с НФ и НЭФ (78% и 34%). II вариант, указывающий на определенную дисфункцию субдоминантного полушария в сочетании с недостаточностью субкортикальных отделов головного мозга, выявлялся при всех формах СДВГ, но был наиболее характерен для НЭФ (22%, 10%, 28%). III вариант отличается некоторым замедлением формирования как пространственных функций, так и функций блока программирования, регуляции и контроля, протекающим на фоне первичной функциональной недостаточности подкорковых структур (страдают все три блока по Лурия). Этот вариант явно преобладал при ЭФ СДВГ (90%). Специфика IV варианта состоит в том, что в первую очередь нарушены регуляторные механизмы третьего структурно-функционального блока мозга, по А.Р.Лурия, и выявить его удалось только у детей с НЭФ СДВГ (12%).

Электрофизиологическое обследование пациентов выявило у 9% детей с НФ и 13% с НЭФ I тип ЭЭГ, отражающий высокую степень организации нейродинамики мозга и может характеризоваться как возрастная «норма». Большинство ЭЭГ при НФ и НЭФ относились к III и IV типам (21% и 70%, 19% и 63%), что отражает нерезко выраженную дисфункцию неспецифических структур ствола головного мозга. Значительно более выраженные изменения ЭЭГ имели место при ЭФ СДВГ и соответствовали II типу нарушения биоэлектрической активности головного мозга (50%), отражая органические изменения в ЦНС с проявлениями гиперсинхронизации основного ритма и во многих наблюдениях - пароксизмальной активностью, регистрирующейся при гипервентиляции. Во всех наблюдениях изменения ЭЭГ носили диффузный характер, патологические ритмы регистрировались билатеральносинхронно, подтверждая заинтересованность стволово-гипоталамических структур. V тип ЭЭГ не был зарегистрирован ни у одного ребенка, что может свидетельствовать об отсутствии признаков грубого поражения головного мозга.

Сравнительное исследование данных анамнеза больных и здоровых детей дает возможность проследить у детей с СДВГ как наследственную предрасположенность к данному расстройству (р?0,01), так и факторы раннего органического поражения головного мозга (оперативные роды у матерей этих детей (?0,1), тяжело протекавшие инфекционные заболевания на первом году жизни у ребенка (р?0,05), нарушения раннего развития (р?0,01)). Что позволяет рассматривать СДВГ как психический дизонтогенез, вызванный генетическими и экзогенно-органическими факторами. Необходимо отметить, что статистически достоверными факторами, прогностически неблагоприятным для преимущественно ЭФ СДВГ являлись осложненный акушерский анамнез (р?0,05), патология течения беременности (р?0,05) и периода новорожденности (р?0,05), нарушения раннего развития (р?0,01), задержка речевого развития (р?0,01).

Наше исследование показало, что 89% детей с СДВГ имели аномальную психосоциальную ситуацию, при этом в 95% случаев были выявлены нарушения взаимодействия ребенка и родителя, что чаще всего связано с неправильным воспитанием в семье.

Воспитание детей с СДВГ имеет свои отличительные особенности: снижение уровня требований к ребенку (р?0,01); строгость (р?0,1); отсутствие сотрудничества, равенства и партнерства в отношениях между родителями и детьми с СДВГ (р?0,05); эмоциональная дистанция в отношениях (р?0,01); конфликтность во взаимоотношениях между членами семьи по вопросам воспитания (р?0,05); общее снижение удовлетворенности отношениями с ребенком (р?0,001).

Исследование особенностей семейного воспитания в семьях детей с различными формами СДВГ показало, что при ЭФ со стороны родителей отмечался высокий контроль (р?0,05), отвержение личностных качеств и поведенческих проявлений ребенка (р?0,05), а в семьях детей с НЭФ - выраженная конфронтация между членами семьи по вопросам воспитания (р?0,01).

Анализируя данные методики Рене-Жиля было отмечено, что для всех детей с СДВГ был характерен низкий уровень, как внутрисемейных связей, так и связей, выходящих за рамки семьи (табл.3). При всех формах СДВГ низкий уровень межличностных связей, выходящих за пределы семьи сочетается с достаточно высокой любознательностью, конфликтностью, выраженной реакцией на фрустрацию (агрессивность, плаксивость, неумение или отказ найти выход из ситуации продуктивным путем), умеренным и высоким стремлением доминировать. У всех испытуемых отмечается низкая степень отгороженности и закрытости

Таблица 3 Среднее значение показателей межличностных отношений ребенка, особенностей поведения и черт личности

Изучаемые признаки	Общее количество заданий (100%)	Среднее значение (в%)
Отношение к матери	20	30
Отношение к отцу	20	10
Отношение к родителям как к родительской чете	12	25
Отношение к братьям, сестрам	18	17
Отношение к бабушке, дедушке	16	12
Отношение к другу, подруге	14	14
Отношение к авторитетному взрослому (учителю)	12	25
Любознательность	6	50
Общительность в группе детей	8	12
Доминирование, лидерство	6	33
Конфликтность, агрессивность	9	33
Реакция на фрустрацию	7	57
Отгороженность	18	11

Гендерные различия при СДВГ. Проведенное нами сравнительное исследование клинико-психопатологических и патопсихологических характеристик детей динамической и контрольной группы позволило выявить некоторые гендерные различия в проявлении СДВГ.

Основные и сопутствующие симптомы СДВГ больше выражены как у больных девочек (р?0,01), так и у мальчиков (р?0,01) по сравнению со здоровыми детьми. При этом у девочек с СДВГ проблемы школьного обучения отмечались реже, чем у мальчиков, поскольку у них нет отличий от здоровых девочек по этому параметру.

Объективно, функции внимания (объем, переключение, концентрация) (р?0,01), оперативная память (р?0,01) меньше страдали у условно здоровых мальчиков по сравнению с больными. Необходимо отметить, что по точности выполнения заданий теста Тулуз-Пьерона различий между девочками с СДВГ и здоровыми девочками не отмечено.

Как показал анализ анамнестических сведений, факторами, прогностически неблагоприятными для развития СДВГ у мальчиков, являются патология течения беременности или родов (р?0,05) и заболевания на первом году жизни (р?0,05). Девочки с данным заболеванием чаще наблюдались на первом году жизни неврологом с диагнозом «перинатальная энцефалопатия», что проявлялось в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и/или умеренной задержки психомоторного развития (р?0,01). Также выявлено участие наследственного фактора в развитии данного заболевания, как у мальчиков (р?0,01), так и у девочек (р?0,01) с СДВГ.

Девочек с СДВГ, по сравнению со здоровыми девочками, воспитывают более последовательно (р?0,01). При этом удовлетворенность отношениями с ребенком низкая (р?0,01). Воспитание мальчиков с СДВГ, по сравнению с условно здоровыми мальчиками, отличается непоследовательностью (р?0,05), разногласиями по вопросам воспитания между членами семьи (р?0,01), отсутствием сотрудничества (р?0,01) и эмоционального принятия (р?0,01), наблюдается общая низкая удовлетворенность отношениями (р?0,01).

Полученные нами в ходе исследования данные показали, что частота обращаемости к врачу-психиатру с СДВГ у мальчиков выше, чем у девочек, и это соотношение составляет 2,4:1. Если рассматривать отдельно по формам СДВГ, то среди мальчиков частота обращаемости с ЭФ СДВГ в 3,8 раз выше, с НФ в 2,4 раза, а с НЭФ в 1,9 раз. Пик обращаемости с СДВГ у девочек приходится на 8-летний возраст (32%), в старшем дошкольном возрасте этот показатель минимален, а с 8-и до 11-и лет стабильно высокий (24%), в то время как у мальчиков прослеживается несколько иная картина: максимальное число обращений приходится на 7-летний возраст (40%), затем постепенно снижается до 3%.

По данным сравнительного клинико-патопсихологического исследования девочек и мальчиков с СДВГ также выявлены отличия. У девочек меньше нарушено внимание, дефицит которого является одним из главных клинических признаков СДВГ (р?0,05). Родители девочек так же, как и мальчиков, жалуются на неусидчивость, а вот на гиперактивность (еще один признак СДВГ) в меньшей степени (р?0,01). У девочек выше интеллект (р?0,05). У мальчиков больше проблем с поведением в школе (р?0,05), выше стремление к доминированию в группе сверстников(р?0,01). У девочек отмечается больше церебрастенических (р?0,05) и невротических нарушений (р?0,05).

В семьях девочек с СДВГ со стороны взрослых больше принятие ребенка (р?0,05) и выше уровень сотрудничества с ним (р?0,01).

Лечение детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью. У детей при всех формах СДВГ на фоне лечения фенотропилом отмечалось улучшение в психическом состоянии, что проявлялось в снижении утомляемости, улучшении усвоения школьных навыков. Положительная динамика всех показателей внимания (концентрации, объема, распределения, переключения) подтверждалась результатами патопсихологического исследования.

Время отыскивания чисел в таблицах Шульте уменьшилось при всех формах СДВГ (рис.1). Скорость выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона увеличивалась при всех формах СДВГ (рис.2), причем у детей с НФ после 1 месяца приема препарата, а в дальнейшем практически не изменилась; у детей с ЭФ постепенно от 1 до 2-х месяцев приема; у детей с НЭФ увеличилась после 1-го месяца приема и немного снизилась после 2-го. Точность выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона также увеличилась при всех формах СДВГ(рис.3):



Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/



Размещено на http://www.allbest.ru/

Терапевтический эффект у детей на фоне лечения фенотропилом значительно выше по сравнению с теми, кто получал иную медикаментозную терапию, что проявлялось и в изменении психического состояния и в данных параклинического исследования. Получены следующие данные сравнительного исследования патопсихологических характеристик детей основной группы и группы сравнения:

- изменение времени выполнения таблиц Шульте к концу первого месяца лечения показало положительную динамику в основной группе (от 131,95±69,11 до 112,78±52,26 с) и отрицательную в группе сравнения (от 107,25±58,91 до 123,75±119,78 с);

- скорость выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона увеличилась как в основной (от 2,63±0,94 до 3,32±0,99 баллов (p?0,01)), так и в группе сравнения (от 2,80±1,11 до 3,15±1,31 баллов);

- точность выполнения заданий в тесте Тулуз-Пьерона также увеличилась в обеих группах: в основной от 2,92±1,22 до 3,45±1,35 баллов и в группе сравнения от 3,30±1,38 до 3,45±1,39 баллов.

Динамика уровня адаптации также отражает положительный терапевтический эффект фенотропила (рис.4).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Основными принципами дифференцированной модели психопрофилактическо и лечебно-коррекционой помощи детям с СДВГ, разработанной на основании анализа полученных в исследовании данных являются: клинически дифференцированный подход в соответствии с формой СДВГ; включение обязательного консультирования родителей по вопросам воспитания; активное выявление группы риска по школьной дизадаптации у дошкольников; раннее выявление СДВГ у девочек; бригадное сотрудничество специалистов различного профиля (психиатра, психолога, психотерапевта, логопеда);

Катамнестическое обследование детей с СДВГ показало высокую степень эффективности разработанной модели профилактической и коррекционной помощи. Как показано на рис. 5 уровень адаптации детей в обеих группах на начальном этапе был примерно одинаковым. После проведенного лечения в группе сравнения уровень адаптации изменился незначительно (с 6,10±0,72 до 6,35±0,81) по сравнению с основной группой, где повышение адаптации достигло статистически значимого уровня (с 6,21±0,70 до 7,16±0,72 (р?0,001)).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выводы

1. На основании эиопатогенетического подхода правомерно выделять три формы СДВГ: преимущественно наследственную (НФ), преимущественно энцефалопатическую (ЭФ), смешанную (наследственно - энцефалопатическую) (НЭФ). НФ и ЭФ с нарушениями познавательных функций своими клиническими проявлениями больше соответствует синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (F90.0), а НЭФ и ЭФ с эмоционально-волевыми и поведенческими нарушениями - гиперкинетическому расстройству поведения (F90.1).

2. Сравнительный анализ структуры различных форм СДВГ демонстрирует статистически достоверные различия по клинико-патопсихологическим и психопатологическим характеристикам:

2.1. У детей с НФ, по сравнению с ЭФ, меньше страдают функции внимания и памяти, выше интеллектуальные показатели. Они успешнее в освоении школьной программы и имеют более высокие показатели психосоциальной продуктивности. У них чаще выявляются страхи и энурез.

2.2. Дети с НФ, по сравнению с НЭФ, также демонстрируют более высокие показатели внимания, памяти, интеллекта. У них менее выраженные нарушения поведения и выше показатели психосоциальной продуктивности. При НФ чаще выявляются психосоматические расстройства. Неврозоподобные нарушения в виде тиков более характерны для НЭФ.

2.3. У детей с НЭФ, по сравнению с ЭФ, меньше нарушена функция внимания, выше интеллект, меньше трудностей в усвоении школьной программы. В то же время дети со смешанной формой более конфликтны, у них более выражены нарушения поведения, чаще выявляются страхи и психосоматические расстройства.

3. С помощью методики Сонди выявлено, что детям с СДВГ характерно конфликтное сочетание таких индивидуально-типологических особенностей, как сензитивность, тревожность, эмотивность с агрессивностью и спонтанностью.

3.1. У детей с НФ СДВГ сензитивно-тревожный паттерн преобладает над агрессивно-спонтанным. Им свойственна импульсивность в словах и поступках, склонность к риску, стремление к независимости при высоких показателях инфантильности, потребности в понимании, сочувствии, привязанности к значимым взрослым.

3.2.Сензитивность и эмотивность детей с ЭФ СДВГ одинаково избыточно выражены. Для них характерны не целеустремленность, стремление к лидерству, а скорее детское упрямство, импульсивность, эмоциональная неустойчивость.

3.3. Отличительной чертой детей с НЭФ является избыточное проявление спонтанности и агрессивности при отсутствии достаточной компенсации со стороны противоположных свойств (сензитивности и тревожности).

4. Проведенное нейропсихологическое исследование психического статуса детей с СДВГ выявило специфическую деформацию онтогенеза мозгового обеспечения высших психических функций. Она проявлялась нарушениям в деятельности трех функциональных блоков мозга (ФБМ) по А.Р.Лурия.

4.1. При НФ регуляторные механизмы 3-го ФБМ не нарушены, но они не справляются с компенсацией дефицитарных 1-го и 2-го ФБМ, либо не получают достаточной энергии от 1-го ФБМ.

4.2. При ЭФ СДВГ страдают 1-й и 2-й ФБМ, 3-й же блок вторично «не дозревает».

4.3. Для НЭФ характерен изначальный конституциональный дефект 3-го ФБМ, что обуславливает слабость волевого контроля (импульсивность), а при дефиците 1-го и 2-го ФБМ, 3-ий не справляется с их компенсацией.

5. У детей с СДВГ отмечается дисгармоничность социальных связей и низкая социальной адаптация, чему могут способствовать и особенности воспитания, такие как: снижение уровня требований, строгость, отсутствие сотрудничества, эмоциональная дистанция, общая неудовлетворенность отношениями с ребенком. Наряду с этим при ЭФ со стороны родителей отмечается высокий контроль, отвержение личностных качеств и поведенческих проявлений ребенка, а в семьях детей с НЭФ - выраженная конфронтация между членами семьи по вопросам воспитания.

6. Частота обращаемости к врачу-психиатру с СДВГ в целом у мальчиков выше, чем у девочек (2,4:1): с ЭФ СДВГ в 3,8 раз выше, с НФ в 2,4 раза, а с НЭФ в 1,9 раз. Пик обращаемости у девочек приходится на 8-летний возраст и до 11-и лет уровень стабильно высокий. Максимальный показатель обращаемости у мальчиков отмечается в 7-летнем возрасте, затем происходит его постепенное снижение.

Основные и сопутствующие симптомы СДВГ выявлены у всех детей независимо от пола. При этом у мальчиков более выражены нарушения внимания, гиперактивность и ниже интеллектуальные показатели, в связи с чем у них больше проблем в обучении и поведении. При обращении к врачу родители девочек чаще предъявляют жалобы на коморбидные расстройства, что существенно затрудняет своевременную диагностику СДВГ.

7. Фенотропил оказывает благоприятное влияние на высшие психические функции у детей (повышает умственную работоспособность, улучшает внимание). Более выраженный и быстрый эффект фенотропил оказывает при ЭФ СДВГ, при НЭФ - отсроченный, при НФ - стабилизирующий.

Практические рекомендации

1. Выявленную специфику форм СДВГ следует использовать для оказания психопрофилактической и лечебно-коррекционной помощи детям с данным расстройством.

2. В целях достижения позитивных результатов в лечении СДВГ рекомендуется:

- включение обязательного консультирования родителей по вопросам воспитания;

- активное выявление группы риска по школьной дизадаптации у дошкольников;

- раннее выявление СДВГ у девочек;

- бригадное сотрудничество специалистов различного профиля (психиатра, психолога, психотерапевта, логопеда).

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1) Раннее выявление и психопрофилактика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей младшего школьного возраста // Вестник Московского Психолого-Социального Института. - 2005. - № 2. - С. 23-26.

2) Особенности восприятия родителями ребенка с дефицитом внимания и гиперактивностью // Альманах института коррекционной педагогики РАО. - 2005.-№9..

3) Опыт применения фенотропила при лечении СДВГ у детей // Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья: Матер. III Международного Конгресса. -Казань, 2006. - С.387.

4) Проблема эффективности терапии новыми ноотропными препаратами СДВГ у детей младшего школьного возраста // Вестник СГМА. - Смоленск, 2006. -№2 С. 128-131.

5) Этиопатогенетический подход в выделении клинических форм и лечении СДВГ // Современные проблемы охраны психического здоровья детей. Научные материалы Всероссийской конференции: «Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии». - Волгоград, 2007 - С. 105-106.

6) Информатизация обработки статистических данных в медицинских исследованиях // Материалы 58-ой научной конференции профессорско-преподавательского состава БГТУ. - Брянск, 2008. - С. 316-317.

7) Применение Фенотропила при СДВГ у детей младшего школьного возраста // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. - 2009.- №4. - С.58-60.

Размещено на Allbest.ru

...