Из 103 наблюдаемых нами больных умерло 4 (3,9%) пациента. Летальность отмечена только при выполнении операции из традиционного открытого доступа. Причинами смерти во всех случаях были различные осложнения сопутствующих заболеваний. Один больной умер от острого инфаркта миокарда, одна больная - от тромбоэмболии легочной артерии, два больных от полиорганной недостаточности.

При выборе метода обезболивания предпочтение отдавали эпидуральный анестезии без искусственной вентиляции легких.

Большинство больных старше 60 лет (66,2%) имели серьезную сопутствующую патологию со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Проведение общей анестезии с ИВЛ у этой категории пациентов сопряжено с риском развития сердечно-легочной декомпенсации. Решить эти проблемы позволил продленный эпидуральный блок, обеспечивший не только адекватную интраоперационную анестезию и миорелаксацию, но и полноценное послеоперационное обезболивание без использования наркотических анальгетиков.

Таким образом, по завершении лечения больных острым холецистохоледохолитиазом в первой группе, были получены следующие результаты.

Средняя продолжительность стационарного лечения составила 15,8 ± 2,3 суток. Устранить холедохолитиаз из мини-лапаротомного доступа удалось у 44 (42,7%) больных, а у 59 (57,3%) больных - из открытого традиционного доступа. Частота конверсии на открытый традиционный доступ составила 6 (5,8%) случаев. Папиллостеноз диагностирован у 13 (12,6%) больных. Частота резидуального холедохолитиаза составила 2 (1,9%) случая. Осложнения развились у 23 (22,4%) больных. Частота летальных исходов в первой группе составила 4 (3,9%) больных. Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены у 70 (68%) человек данной группы. Семь больных умерли в различные отдаленные сроки после операции, причем от заболеваний, не связанных с желчевыделительной системой.

В зависимости от отдаленных результатов лечения всех респондентов мы распределили на три группы. В первую вошли те, у кого отсутствовали признаки заболеваний органов брюшной полости. Во вторую включены больные, которые предъявляли жалобы на диспептические расстройства и (или) боли в животе, не имеющие отношения к желчевыводящей системе. К таким жалобам относили отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, нарушения стула; при этом учитывали частоту их возникновения, длительность, выраженность проявлений. Третью группу составили больные с заболеваниями гепатобилиарной зоны, доказанными клинически и с помощью объективных методов исследования.

Среди оперированных больных доля полностью выздоровевших увеличилась с 58,6% в первые три года наблюдения до 89,5% в последующие годы. Частота проявлений диспептических расстройств в этих группах больных снижается от 34,2% в первые годы наблюдения до 8,8% к седьмому-десятому году.

Обращает на себя внимание уменьшение числа лиц с неудовлетворительными отдаленными результатами по мере наблюдения с 7,2% до 1,7% причем после пяти - семи лет наблюдения частота неудовлетворительных результатов остается примерно на одном уровне.

Увеличение группы больных, страдающих диспептическими явлениями или болями в животе, без приступов произошло за счет появления послеоперационных вентральных грыж, развития хронического гастродуоденита, хронического панкреатита, хронического гепатита и других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Наиболее частым заболеванием в отдаленном послеоперационном периоде у больных данной группы, была послеоперационная вентральная грыжа. Частота ее возникновения составила 7,2% среди больных оперированных традиционным доступом. При операциях из мини доступа послеоперационные вентральные грыжи мы не отметили.

Таким образом, к семи - восьми годам после хирургического лечения острого холецистита с холедохолитиазом можно говорить о 89,5% хороших результатов, которые остаются и при дальнейшем наблюдении.

Лечение больных острым холецистохоледохолитиазом во второй группе проводили в два этапа. Первым этапом разрешили холедохолитиаз чреспапиллярным доступом, т.е. выполняли РХПГ и ЭПТ с последующей холедохолитоэкстракцией, а при необходимости удалению конкрементов предшествовала механическая литотрипсия. После эндоскопического разрешения холедохолитиаза и ликвидации механической желтухи вторым этапом пациентам выполняли радикальную операцию - холецистэктомию желательно одним из мини-инвазивных способов (лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из мини-доступа) а при необходимости из открытого традиционного доступа.

Надо отметить, что в этой группе исследуемых больных 4 (1,2%) пациентам после эффективной эндоскопической коррекцией холедохолитиаза на втором этапе лечения не выполнялась операция холецистэктомия в связи с тяжестью общего состояния обусловленного декомпенсацией массы сопутствующих заболеваний. Из них трем, была произведена холецистостомия с литоэкстракцией как окончательный этап хирургического лечения а для четвертого больного объем оперативного вмешательства ограничился эндоскопической папиллотомией с литоэкстракцией.

В нашем исследовании выявление холедохолитиаза при проведении РХПГ служило показанием к одновременному проведению ЭПТ, выполнение которой разрушает замыкающий механизм БДС. Естественно, что впоследствии во время проведения холецистэктомии невозможно зондированием проверить истинность предположений о наличии папиллостеноза. Поэтому во второй группе учет больных с папиллостенозом мы не проводили.

При диагностировании холедохолитиаза выполняли эндоскопическую папиллотомию. Рассечение БДС осуществляли канюляционным и неканюляционными способами. Чаще применяли первый способ, который предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. При этом папиллотом с загнутым кверху концом вводили в просвет БДС в направлении снизу вверх в проекции 10-13 часов. По мере продвижения вглубь натягивали проволоку папиллотома так, чтобы приподнималась крыша сосочка и рельефнее визуализировался интрадуоденальный отдел холедоха.

Глубину введения папиллотома, а так же длину разреза определяли индивидуально на основании дуоденоскопических и рентгенологических данных. Обычно ограничивались длинной разреза в 10-15мм. Ориентиром при этом служила поперечная складка, охватывающая БДС, выше которой старались не проводить разрез. Во избежание ошибок производили парциальное рассечение с обязательным предварительным введением контрастного вещества.

В случае невозможности канюлирования БДС папиллотомию выполняли неканюляционным способом. Для этого крышу ампулы БДС рассекали игольчатым папиллотомом. Эта манипуляция называется предрассечением БДС. Далее папиллотомию продолжали обычным папиллотомом, расширяя разрез до оптимальной величины, т. е. использовали смешанный способ ЭПТ. Подобную комбинацию методов применяли также в случаях ампулярного холедохолитиаза.

По результатам наших наблюдений в 35 (10,1%) случаях после ЭПТ имело место самопроизвольное отхождение конкрементов; в 281 (81%) наблюдении для удаления конкремента из просвета холедоха использовали корзинку Дормиа; в 31 (8,9%) наблюдении удалению конкрементов предшествовала механическая литотрипсия. У 66 (19%) пациентов потребовалось назобилиарное дренирование в связи с гнойным холангитом и с неполным отхождением конкрементов на фоне острого холецистохоледохолитиаза.

После удаления всех камней обязательно проводили повторное контрастирование желчных протоков и контрольный снимок, чтобы подтвердить и документировать успешность эндоскопического вмешательства.

Объем лечебных вмешательств помимо ЭПТ включал удаление конкрементов, корзинкой Дормиа, дробление камней, с помощью механического литотриптора, выполнение назобиллиарного дренирования, лаваж гепатикохоледоха растворами антибактериальных средств.

После разрешения холедохолитиаза, в среднем через 1-3 дня, большинство больных- 343 (98,9%) подвергались второму этапу лечения - холецистэктомии. Естественно, что во время операции больным, перенесшим эндоскопическую папиллотомию с разрешением холедохолитиаза без осложнений, мы не проводили наружное дренирование холедоха.

59 (17%) больным произведена лапароскопическая холецистэктомия; 235 (67,7%) больным - холецистэктомия из минилапаротомного доступа и 49 (14,1%) больным - традиционная холецистэктомия). У 4 пациентов (1,2%) ликвидация желчной гипертензии после РХПГ и ЭПТ позволила разрешить явления острого обтурационного холецистита и избежать экстренной операции.

Из 347 больных основной группы успешно разрешить холедохолитиаз чреспапиллярным доступом удалось 340 (97,9%) больным. 7 (2,0%) больным холедохолитиаз не был разрешен в связи с ятрогенными осложнениями при выполнении эндоскопической папиллотомии.

Анализируя результаты первого этапа лечения больных второй группы, было установлено, что наибольшие трудности для эндоскопического разрешения холедохолитиаза представляли случаи лечения больных с большими (диаметром 10мм. и более) и множественными (более трех) конкрементами желчных протоков. Таким больным неоднократно приходилось проводить эндоскопическое лечение в два и более этапа- 12 (3,5%) наблюдений. Причинами этого в основном являлось возникающее незначительное кровотечение после папиллотомии или трудности, связанные с извлечением множественных и/или крупных конкрементов, а также их литотрипсией.

При выполнении эндоскопической папиллотомии у анализируемой группы больных частота ее осложнений составила 3,2% (11 наблюдений). Летальных исходов при этом не отмечено.

Семь (2,0%) пациентов были оперированы открытыми способами в связи с развившимся осложнениями. По поводу кровотечения, которое возникло у четырех больных, оперированы 3 (0,9%) пациента, им выполнена лапаротомия, дуоденотомия, остановка кровотечения, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости. В четвертом случае кровотечение остановлено эндоскопически. В связи с ретродуоденальной микроперфорации 2 (0,6%) пациентам выполнена лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание микроперфорации, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости.

Двум (0,6%) пациентам с вклинением конкремента с корзинкой Дормиа выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия с извлечением корзинки, дренирование холедоха по Керу, дренирование подпеченочного пространства.

Осложнения раннего послеоперационного периода в анализируемой группе больных во втором этапе лечения наблюдались у 19 (5,5%) больных.

Осложнение кровотечением развилось у 4 больных (1,2%). У одного пациента во время проведения лапароскопической холецистэктомии обнаружено внутрипеченочное расположение желчного пузыря. При выделении его из ложа возникло массивное кровотечение, которое не удалось остановить лапароскопически, в связи с чем, была произведена конверсия на традиционный лапаротомный доступ. Гемостаз достигнут путем ушивания ложа желчного пузыря. Краевое повреждение гепатикохоледоха было отмечено у одной пациентке (0,3%) в связи с анатомическими особенностями (атипизм строение внепеченочных желчных путей) и в условиях выраженного спаечного и воспалительного процесса. Причинами желчеистечения, а их 5 (1,5%) случаи служили несостоятельность культи пузырного протока у двух пациента и подтекание желчи из ложа желчного пузыря у трех остальных. Подпеченочный абсцесс в раннем послеоперационном периоде имел место у 2 (0,6%) пациентов. Всего частота конверсий миниинвазивных доступов составила 11 (3,2%).

Из 347 наблюдаемых нами больных умерло 2 (0,6%) пациента. Летальность отмечена в раннем послеоперационном периоде. В одном случае смерть наступила на второй день после операции, в другом через 5 дней. Причиной смерти во всех случаях была прогрессирующая полиорганной недостаточности.

Отдаленные результаты прослежены у 248 человек, составивших 71,5% от всех больных второй группы. Восемь больных умерли в различные отдаленные сроки после операции, причем семь из них от заболеваний, не связанных с желчевыделительной системой. Один человек умер от гнойного холангита и абсцессов печени, развившихся через три года после ЭПТ, холецистэктомии из открытого традиционного доступа.

В зависимости от отдаленных результатов лечения всех респондентов мы также распределили на три группы и по тому же принципу, что с больными из первой группы. Среди оперированных больных доля полностью выздоровевших увеличилась с 65,7% в первые три года наблюдения до 97,5% в последующие годы. Частота проявлений диспептических расстройств в этих группах больных снижается от 25,0% в первые годы наблюдения до 2,5% к седьмому-десятому году. Обращает на себя внимание уменьшение числа лиц с неудовлетворительными отдаленными результатами по мере наблюдения с 9,3% до 4,5% причем после пяти лет наблюдения частота неудовлетворительных результатов остается примерно на одном уровне. По нашим наблюдениям число пациентов, страдающих диспептическими расстройствами или болями в животе без приступов которые перенесли традиционные операции, превалирует над оперированными больными, у которых была выполнена ЛХЭ или МХЭ.

Наиболее частым заболеванием в отдаленном послеоперационном периоде у больных данной группы, была также послеоперационная вентральная грыжа. Частота ее возникновения составила 6,5% среди больных оперированных традиционным доступом. При операциях из мини доступа и при ЛХЭ послеоперационные вентральные грыжи мы не отметили.

Таким образом, к семи - восьми годам после хирургического лечения острого холецистита с холедохолитиазом можно говорить о 97,5% хороших результатов, которые остаются и при дальнейшем наблюдении. Оперативное лечение острого холецистита и холедохолитиаза является патогенетически обоснованным методом лечения данной патологии в большинстве случаев, имеющим хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленном послеоперационном периоде. Сравнительная оценка результатов лечения больных двух групп переставлена в таблице №8.

Небольшое количество осложнений и низкий процент летальных исходов во второй группе нельзя объяснить, только малой травматичностью использованных хирургических методов лечения. Подобный результат достигнут и в значительной степени благодаря оптимальному выбору анестезиологического пособия для каждого конкретного больного. Пожилых пациентов, имевших серьезную сопутствующую патологию со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, оперировали под эпидуральной анестезией без ИВЛ.

Таблица №8. Сравнительная оценка результатов лечения больных в I и II группах.

Наше исследование показывает, что оба подхода к лечению острого холецистохоледохолитиаза соответствуют требованиям современной хирургии. Для каждого имеются свои показания и противопоказания. Однако наиболее предпочтительным нам представляется двухэтапный способ лечения (РХПГ+ЭПТ и МХЭ или ЛХЭ), который может быть применен у большинства больных с острым холецистохоледохолитиазом.

Мы предлагаем следующий алгоритм диагностики и лечения больных острым холецистохоледохолитиазом (рисунок №1).

Больным, которым эндоскопическое пособие не выполнялось из-за очевидной неперспективности, или ввиду экстренности ситуации и больным с неэффективной эндоскопической коррекцией холедохолитиаза мы выполняли холецистэктомию, холедохолитотомию, операцию заканчивали внутренним или наружным дренированием холедоха.

Больным с деструктивным холециститом в сочетании с холедохолитиазом выполняли в первую очередь ЧЧМХ с последующей РХПГ + ЭПТ и холецистэктомию как окончательный этап лечения. Остальной категорией больных мы первым этапом выполняли ЭРХПГ + ЭПТ, вторым этапом - холецистэктомию.

Если при интраоперационном обследовании диагностирован папиллостеноз, то показана эндоскопическая папиллотомия после операции. Важным условием применения данной тактической схемы является обязательное проведение всем больным перед операцией эндоскопического осмотра БДС и папиллярной области с целью выявления патологии этой зоны и возможности выполнения чреспапиллярных лечебно-диагностических вмешательств.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Схема №1. Алгоритм диагностики и лечения острого холецистита, сочетающегося холедохолитиазом.

Если прогнозируются сложности при выполнении эндоскопических чреспапиллярных вмешательств (резекция желудка по Бильрот - II, парапапиллярный дивертикул, атипичное расположение сосочка и т.д.) то коррекцию сопутствующего холедохолитиазу папиллостеноза необходимо проводить интраоперационно.

Несомненным достоинством операций из мини-доступа является возможность их выполнения с применением только региональной анестезии. Это особенно важно у лиц пожилого и старческого возраста и при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда наркоз и наложение пневмоперитонеума нежелательны. Таким образом, эпидуральная анестезия существенно снижает анестезиологический риск. Кроме того, и после операции в течение ближайших суток эпидуральный катетер используется для введения анестетиков. Экономически эпидуральная анестезия также дешевле эндотрахеального наркоза в 1,82 раза.

Таким образом, дифференцированная тактика в лечении больных с острым калькулезным холециститом, сочетающимся с холедохолитиазом, применение современных технологий, миниинвазивных вмешательств позволяет получить вполне удовлетворительные результаты.

ВЫВОДЫ

Комплексное использование современных инструментальных методов исследования, включающих ультразвуковую диагностику, эзофаго-гастродуоденоскопию, применение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, интраоперационной холангиографии и фиброхоледохоскопии позволяет в кратчайшие сроки установить диагноз и причину нарушения проходимости желчных путей у пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой. Эффективность выявления конкрементов холедоха при этим составляет 98,5%.

При подозрении на холедохолитиаз, особенно при неуспешной или невозможной дооперационной РПХГ, минилапаротомия позволяет в большинстве случаев реализовать всю интраоперационную программу исследования ОЖП, интраоперационную холангиографию, интраоперационную фиброхоледохоскопию, исследование терминального отдела ОЖП калиброванными бужами. При наличии показаний, методика позволяет выполнить интраоперационную холедохотомию и завершить ее в зависимости от условий, наружным или внутренним дренированием ОЖП (в первой группе МХЭ - 42% и во второй - 67,7% соответственно).

Применение двухэтапного метода хирургического лечения острого холецистохоледохолитиаза (РХПГ + ЭПТ - на первом этапе лечения и ЛХЭ или МХЭ - на втором соответственно) характеризуется низкой частотой интра - и послеоперационных осложнений (8,7%), сопровождается введением меньших доз обезболивающих, дает возможность ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде и позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения (7,0±2,5 суток).

При остром деструктивном холецистите в сочетании с холедохолитиазом у больных крайне высокого операционно-анестезиологического риска методом выбора является пункционная холецистостомия под местным обезболиванием и ультразвуковым контролем, как первый этап хирургического лечения. РХПГ + ЭПТ - второй этап и МХЭ - окончательный этап лечения.

5. Современная тактика диагностики и лечения больных с острым калькулезным холециститом и механической желтухой должна быть строго индивидуальной, основываться на широком использовании малоинвазивных технологий, которые являются высокоэффективными методами диагностики и лечения данной патологии, позволяющие сократить уровень осложнений и летальности (0,6%), а также уменьшить длительность стационарного лечения по сравнению с традиционными «открытыми» способами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение предоперационной дуоденоскопии с прицельным осмотром области Фатерова сосочка обязательна для всех больных с механической желтухой. Результаты эндоскопического исследования определяют дальнейшую хирургическую тактику лечения пациентов с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

2. Соблюдение диагностического алгоритма у больных острым холециститом особенно важно при узких внепеченочных желчных протоках, отсутствии желтухи, а также при наличии в желчном пузыре множественных мелких конкрементов, именно в таких ситуациях повышается вероятность ошибки в диагностике холедохолитиаза.

3. С учетом анализа непосредственных и отдаленных результатов различных способов лечения острого холецистохоледохолитиаза, проведение РХПГ + ЭПТ и малоинвазивных оперативных вмешательств (МХЭ, ЛХЭ)- как второй этап лечения следует признать целесообразным у большинства пациентов.

4. При сочетании острого холецистита с холедохолитиазом в случаях неэффективности, неперспективности или невозможности эндоскопической санации ОЖП, операции из минидоступа с вмешательством на внепеченочных желчных протоках являются операциями выбора, позволяющими добиться положительного результата в большинстве случаев.

5. Выполнение операций с применением малоинвазивных методик дает возможность обеспечить послеоперационного течение с малой выраженностью болевого синдрома и явлений пареза кишечника, что позволяет отказаться от применения наркотических анальгетиков и активизировать больного с первых послеоперационных суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Брискин Б.С., Ломидзе О.В., Гудков А.Н., Абиди М.Х. Особенности лечебной тактики при остром холецистите у пожилых. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», Ростов - на -Дону, 2006 г., с. 28-30.

2. Ломидзе О.В., Абиди М.Х. Влияние полиморбидности пожилых на исходы и тактику лечения острого холецистита. // Анналы хирургической гепатологии. М., 2007 г., с. 276.

3. Брискин Б.С., Ломидзе О.В., Абиди М.Х., Гудков А.Н. Проблемы диагностики и лечения острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста. // Материалы научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, Москва, 2007 г., с. 134-136.

4. Ломидзе О.В., Гудков А.Н., Абиди М.Х., Дмитриенко Г.П. Современные подходы к лечению острого холецистита, сочетающегося с холедохолитиазом. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранении г. Москвы, Москва, 2007г., с. 118-123.

5. Брискин Б.С., Ломидзе О.В., Абиди М.Х., Гудков А.Н. Клинико-экономические преимущества операции холецистэктомии из минидоступа у пожилых пациентов с острым калькулезным холециститом. // 3-й хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» Москва, 2008 г., с. 78.

6. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Абиди М.Х., Абдурахманов М.У., Курбанов Р.И. Хирургическая тактика при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и желтухой у больных пожилого и старческого возраста. // Анналы хирургической гепатологии. М., 2008 г., с. 15-19.

Размещено на Allbest.ru