Сравнительная оценка эффективности применения углекислотного и эрбиевого лазеров и традиционного метода лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Лечение пациентов с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в стоматологической практике является одной из самых актуальных проблем. Это обусловлено большим количеством этой категории пациентов - они составляют до 60% от общего числа больных, обращающихся в стоматологические поликлиники и стационары (Шаргородский А.Г., 2002). Кроме того, сложное анатомическое строение челюстно-лицевой области, близость жизненно важных образований лица и шеи, микробиоциноз полости рта обусловливают особенности течения и лечения данной патологии (Бернадский Ю.И., 1999; Шаргородский А.Г., 2002; Шулаков В.В., 2004).

Рост числа гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их осложнений приводят к увеличению временной нетрудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности больных (Светухин А.М. с соавт., 1999; Шаргородский А.Г., 2002;). В случае несвоевременного или неэффективного лечения наблюдается распространение процесса и возникновение терминальных осложнений (Губин М.А. и соавт., 1998; Харитонов Ю.М., 1999; Егоров О.А. и соавт., 2001).

Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области зависит от возраста, общего и иммунологического состояния организма, характера и тяжести местного патологического процесса, патогенности микрофлоры, чувствительности возбудителей гнойного процесса к антибиотикам. Несмотря на разработку и внедрение новых антибактериальных средств, постоянно формируются антибиотико-резистентные штаммы микроорганизмов (Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004).

Точная диагностика и адекватное лечение, в том числе и хирургическое, пациентов с острым и хроническим периодонтитом в стадии обострения, перикоронитом, периоститом челюсти, абсцессом, осуществляется, как правило, в условиях поликлиники, что позволяет предотвратить осложненное течение и необходимость стационарного лечения. (Робустова Т.Г., Губин М.А., Царев В.Н., 1995; Робустова Т.Г. 2010).

В последние годы разработано и внедрено в практику большое количество новых технологий, способствующих повышению эффективности лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, в частности хирургические лазерные технологии.

Общеизвестно, что лазерный свет обладает широким спектром лечебного и профилактического действия. В частности, оказывает выраженный противовоспалительный эффект, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудистых стенок, стимулирует регенерацию тканей и повышает содержание кислорода в них, оказывает анальгезирующее, бактерицидное действие, стимулирует систему иммунной защиты, ускоряет заживление ран (Прохончуков А.А. с соавт., 2000; Рисованный С.И., 2005; Минаев В.П., Жилин К.М., 2009).

Позитивные действия эрбиевого и углекислотного лазеров позволяют предположить, что они могут быть эффективно использованы для хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Бактерицидное свойство лазерного излучения способствует санации операционной области от микрофлоры, что уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (Рисованный С.И., Рисованная О.Н, 2005; Дорогокупля Ю.А., Попкова И.Ф., 2006).

В литературе недостаточно отражены преимущества применения углекислотного и эрбиевого лазеров последних поколений для лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Представляло интерес провести сравнительный анализ эффективности применения хирургических лазерных технологий и традиционного лечения у амбулаторных пациентов с гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Оценить клиническую эффективность применения углекислотного и эрбиевого лазеров в комплексном лечении больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

2. Провести сравнительный анализ заживления послеоперационной раны у больных гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области при использовании традиционной методики хирургического лечения, углекислотного и эрбиевого лазеров.

3. Исследовать состояние местного (клеточного и гуморального) иммунитета у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области до и после хирургического лечения с использованием углекислотного, эрбиевого лазеров и по традиционному методу в динамике.

4. Изучить влияние лазерного излучения на качественный и количественный состав микрофлоры гнойного очага и степени ее эрадикации у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в зависимости от метода лечения.

5. Провести сравнительную клинико-рентгенологическую оценку регенерации дефектов костной ткани после операции секвестрэктомии у больных хроническим одонтогенным остеомиелитом челюсти в зависимости от метода лечения.

Научная новизна.

Впервые на основании сравнительного анализа клинических показателей выявлена высокая эффективность применения эрбиевого и углекислотного лазера в комплексном лечении пациентов гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области и челюстных костей.

Впервые установлено влияние излучения углекислотного и эрбиевого лазеров на количественный и видовой состав микрофлоры гнойной раны пациентов с одонтогенными и неодонтогенными гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.

Впервые установлены разнонаправленные изменения показателей местного (клеточного и гуморального) иммунитета при применении хирургических лазерных технологий и традиционных методов лечения и доказано отсутствие иммуносупрессии в послеоперационном периоде при использовании углекислотного и эрбиевого лазеров.

Впервые по данным рентгенологического метода исследования выявлено, что излучение эрбиевого лазера способствует более раннему восстановлению послеоперационного костного дефекта у пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей после секвестрэктомии.

Практическая значимость работы.

С помощью клинических, микробиологических и иммунологических методов исследования обосновано применение различных режимов углекислотного и эрбиевого лазеров при проведении хирургической обработки гнойно-воспалительного очага мягких тканей челюстно-лицевой области одонтогенного и неодонтогенного происхождения.

На основании изучения клинико-рентгенологических данных доказана высокая эффективность применения эрбиевого лазера при проведении операции секвестрэктомии при одонтогеннои остеомиелите челюсти.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм и углекислотного лазера с длиной волны 10600 нм при хирургическом лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в амбулаторных условиях способствует оптимизации течения послеоперационного периода за счет снижения выраженности болевого синдрома и коллатерального отека, сокращения сроков заживления операционной раны.

2. Применение лазерных технологий, а особенно СО2 лазера, у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой вызывает снижение общей микробной обсеменённости представителями вирулентной и резидентной флоры в отличие от традиционного метода, что способствует снижению риска развития осложненного течения воспалительного заболевания.

3. Излучение Er:YAG лазера стимулирует секреторные, клеточные и гуморальные механизмы защиты и полностью восстанавливает утраченные между ними взаимосвязи. СО2 лазер повышает фагоцитарную функцию нейтрофилов, нормализует нарушенные взаимосвязи между клеточными и гуморальными механизмами защиты.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации используются в практической работе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова и для проведения лекций и практических занятий у студентов стоматологического факультета, а также у курсантов цикла тематического усовершенствования на кафедрах госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, микробиологии, иммунологии и вирусологии.

Личный вклад. Автор лично участвовал в клиническом обследовании и хирургическом лечении 129 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены, обсуждены и одобрены на:

- Конгрессе Балтийской Ассоциации Челюстно-лицевых и пластических хирургов. (Латвия, г.Рига, 6-8 мая 2010 г.).

- XX Конгрессе Европейской ассоциации черепно-лицевых хирургов (Бельгия, Брюгге, сентябрь 2010 г.).

- XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. «Новые технологии в стоматологии». (г. Санкт-Петербург, 17-19 мая 2011 г.).

- XXXIII Итоговой научной конференции молодых учёных МГМСУ. (г. Москва, 1 марта 2011 г.).

- XIII Конгрессе всемирной федерации лазерной стоматологии (Испания, Барселона, апрель 2012 г.).

- Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2012» (Белоруссия, г. Минск, 3-4 мая 2012 г.).

- XXI Конгрессе Европейской ассоциации черепно-лицевых хирургов (Хорватия, г. Дубровник, сентябрь 2012 г.).

- XX Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2013 г.).

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, микробиологии, иммунологии и вирусологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова 28 сентября 2012 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

1. Материалы и методы исследования

Всего с 2010 по 2012 гг. было обследовано 146 пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области различной этиологии и локализации, которые обратились в Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. По критериям включения и исключения в исследование вошли 129 пациентов в возрасте от 16 до 65 лет, у которых были показания к хирургическому лечению в амбулаторных условиях. Проведено обследование и лечение пациентов со следующими заболеваниями: острый гнойный периостит в области верхней и нижней челюсти (37 человек), хронический одонтогенный остеомиелит челюсти (21 человек), нагноившаяся эпидермальная киста челюстно-лицевой области (34 человека), абсцедирующий фурункул челюстно-лицевой области (37 человек).

Пациенты были разделены на 3 группы. В I группе (контрольной) - 47 пациентов (20 мужчин, 27 женщин), у которых применяли традиционный способ операции. Во II группе - 36 пациентов (17 мужчин, 19 женщин), у которых операцию проводили углекислотным лазером. В III группе - 46 пациентов (22 мужчины, 24 женщины), которым лечение проводили с помощью эрбиевого лазера. В зависимости от нозологической формы, каждая группа была разделена на подгруппы.

Пациентам всех трех групп проводили операции вскрытия нагноившейся эпидермальной кисты, абсцедирующего фурункула в челюстно-лицевой области, периостотомии или секвестрэктомии под инфильтрационной или проводниковой анестезией препаратами артикаинового ряда. У больных II-ой и III-ей групп, вместо скальпеля использовали углекислотный или эрбиевый лазер в режиме абляции. У пациентов I-ой группы операции проводили с помощью традиционной методики.

В послеоперационном периоде проводили анализ клинических данных о репарации раны у пациентов. Определяли сроки гнойной экссудации, появления грануляций, и сроки эпителизации. Также производили определение выраженности коллатерального отека и болевого синдрома.

Рентгенологическую оценку регенерации костной ткани у пациентов с хроническим одонтогеннным остеомиелитом челюстей в зависимости от способа лечения проводили через 6 месяцев и 1 год после операции.

Эффективность проведенного оперативного вмешательства также оценивали с помощью микробиологического и иммунологического методов исследования.

Для определения качественного (видового) и количественного состава микрофлоры в операционной области применяли традиционное бактериологическое исследование с использованием техники анаэробного культивирования. Исследования выполнялись до операции, на 3 и 7 сутки после оперативного вмешательства.

Местный иммунитет в полости рта изучали по активности секреторных и клеточных механизмов местной защиты. Исследовались также взаимосвязи между секреторными и гуморальными, а также клеточными факторами местной защиты. Исследования выполнялись до операции и на 7 сутки после оперативного вмешательства.

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием критериев Стьюдента для множественных сравнений. Расчёт был проведён с использованием компьютерной программы Microsoft Office Excel 2013 и пакета прикладных программ Statistica версии 6.0.

2. Результаты проведённых исследований

При использовании Er: YAG лазера у пациентов c нагноившейся эпидермальной кистой и абсцедирующим фурункулом (IIА группа), в послеоперационном периоде определялся слабовыраженный болевой синдром на протяжении 3,0+0,5 суток, а при использовании СО2 лазера (IIIА группа) - на протяжении 4,0+0,5. При традиционном методе лечения (IА группа) отмечали выраженность болевого синдрома, требующего приема обезболивающих препаратов в течение 6,0+0,5 суток. Схожая картина была и у пациентов с острым гнойным периоститом. Пациенты IА группы отмечали необходимость приема обезболивающих препаратов в течение 5,0+0,5 суток. При использовании традиционного метода лечения у пациентов с хроническим ограниченным одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти (IIIВ группа) 3,0+0,5 суток, в то время при использовании эрбиевого лазера (IВ группа), определялся слабовыраженный болевой синдром на протяжении 1,0+0,5 суток или вообще отсутствовал.

Также следует отметить, что при проведении операции с помощью СО2 и Er:YAG лазеров отмечали уменьшение кровотечения или бескровное вмешательство, хороший обзор операционного поля и комфортное состояние пациентов.

При использовании традиционного метода лечения у пациентов c нагноившейся эпидермальной кистой и абсцедирующим фурункулом коллатеральный отек мягких тканей сохранялся в течение 5,5+0,5 суток, при использовании Er:YAG лазера отек наблюдали в течение 3,0+0,5 суток, а при использовании СО2 лазера - в течение 3,5+0,5 суток. При использовании традиционного метода лечения у пациентов c острым гнойным периоститом коллатеральный отек мягких тканей сохранялся в течение 6,0+0,5 суток, при использовании Er:YAG лазера отек наблюдали в течение 3,0+0,5 суток, а при использовании СО2 лазера - в течение 4,0+0,5 суток. При использовании традиционного метода лечения у пациентов c хроническим ограниченным одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти коллатеральный отек мягких тканей сохранялся в течение 4,0+0,5 суток, а при использовании Er:YAG лазера отек наблюдали в течение 2,0+0,5 суток.

При анализе клинических показателей заживления послеоперационной раны (продолжительности гнойной экссудации, сроков появления грануляций и сроков эпителизации раны) в зависимости от метода лечения было выявлено, что при использовании хирургических лазерных технологий воспалительный процесс купировался значительно быстрее, чем у пациентов, хирургическое лечение которым проводилось традиционным методом.

Анализ данных литературы позволяет предположить, что отсутствие выраженного болевого синдрома и коллатерального отека при проведении операции с помощью СО2 и Er:YAG лазеров объясняется тем, что лазерное излучение вызывает выраженный противовоспалительный эффект, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудистых стенок. Также при заживлении раны после операции с использованием лазера фаза воспаления сокращается, не наблюдается выраженной нейтрофильной инфильтрации (Гук А.С., 1999; Рисованный С.И., Рисованная О.Н., 2005; Абасс Н., 2006, 2007, Тарасенко И.В., 2012). Уменьшение болевых ощущений, вероятно, происходит за счет снижения травматичности оперативного вмешательства и умеренного коллатерального отека в послеоперационной области (Тарасенко С.В. с соавт., 2001, 2006).

Рентгенологическое исследование является обязательным этапом в диагностике, планировании операции и оценке регенерации костной ткани после хирургического лечения хронического одонтогенного остеомиелита челюстей (Робустова Т.Г., 2006; Васильев А.Ю., 2008; Baltensperger M, Eyrich G., 2009).

У пациентов IВ группы, которым секвестрэктомию проводили традиционным методом процесс формирования костной ткани в области дефекта протекал медленнее. Через полгода после операции на рентгенограммах костные балочки определялись в незначительном количестве. Иную картину отмечали у пациентов IIIВ группы, которым операцию проводили с помощью Er:YAG лазера. Через 6 месяцев послеопепрационный дефект был заполнен костной тканью с четко прослеживаемыми костными балочками. Анализ рентгенограмм через 1 год после операции позволил выявить признаки полной регенерации костной ткани у пациентов IIIВ группы. Во IВ группе положительная динамика процесса костеобразования сопровождалась отдельными участками остеопороза.

Итак, по нашим данным после проведения лазерной секвестрэктомии формирование зрелой костной ткани проходит в более ранние сроки, чем после традиционного метода. Эти данные подтверждают результаты, полученные Тарасенко И.В. (2012).

Объективным критерием оценки эффективности применяемых нами методов хирургического лечения служили также данные микробиологического метода исследования.

В результате исследования было выявлено, что у пациентов II группы после применения СО2-лазера в области операционного поля наблюдалось статистически достоверное снижение микробной обсеменённости представителями вирулентной и резидентной флоры, как непосредственно после операции, так и на 3-и сутки наблюдения (табл. 1).

Таблица 1. Состав микробной флоры операционной раны у пациентов II группы до операции и в послеоперационном периоде (lg КОЕ/мл)

Примечание:

* значения достоверно ниже по сравнению с данными до операции (P<0,05);

** значения достоверно выше по сравнению с данными до операции (P<0,05).

Сразу после операции представители рода Fusobacterium не определялись. Отмечали резкое снижение представителей видов S. sanguis, P. anaerobius, S. intermedius, S. mitis, P. gingivalis, P. intermedia. Общая микробная обсеменённость снижалась от 6,2±0,34 до 2,9±0,38 lg КОЕ/мл. На 3-и сутки после операции полностью исчезли S. intermedius и S. mitis., а обсемененность представителями вирулентной и резидентной флоры достоверно снижалась. Общая микробная обсеменённость снизилась до уровня - 2,4±0,2 lg КОЕ/мл. В дальнейшем (на 5-7 сутки) микробная обсеменённость продолжала снижаться. Значительная часть видов в раневом отделяемом не определялась. Количественные параметры микробной обсеменённости (общей и отдельными вирулентными видами) у пациентов, которым проводили операцию с помощью СО2 - лазера, свидетельствовали о снижении риска развития осложнений во все рассматриваемые сроки послеоперационного периода.

Схожая картина была и при микробиологическом исследовании отделяемого гнойной раны у пациентов III группы, лечение которым проводили с применением Er:YAG - лазера. Полученные результаты свидетельствуют о статистически значимой тенденции к снижению микробной обсеменённости гнойной раны у пациентов уже после завершения операции эрбиевым лазером. Однако, она была выражена в меньшей степени и не для всех видов, как в случае применения СО2 - лазера. Так, сразу после операции обсеменённость Actinomyces spp., Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Streptococcus intermedius, S. mitis, достоверно снижалась (табл. 2). Однако, обсеменённость основными пародонтопатогенными видами - P. gingivalis, P. Intermedia и энтерококками оставалась высокой. Общая микробная обсеменённость достоверно не изменялась и составляла 6,4±0,28 lg КОЕ/мл. На 3-и стуки наблюдали дальнейшее статистически достоверное снижение микробной обсеменённости представителями Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus sanguis, Propionibacterium spp. Полностью отсутствовали Actinomyces spp., Fusobacterium spp., Klebsiella spp., Streptococcus intermedius, S. mitis. В дальнейшем (на 5-7-е сутки послеоперационного периода) микробная обсеменённость продолжала статистически достоверно снижаться, хотя в случае применения эрбиевого лазера в меньшей степени, чем для СО2 - лазера. Были выделены энтерококки и стафилококки (их количество увеличились), определялись также и два представителя пародонтопатогенных бактерий - P. gingivalis и P. intermedia (4,0±0,2 lg КОЕ/мл), которые проявили повышенную устойчивость к обработке эрбиевым лазером.

Таблица 2. Состав микробной флоры операционной раны у пациентов III группы до операции и в послеоперационном периоде (lg КОЕ/мл)

Примечание: * значения достоверно ниже по сравнению с данными до операции (P<0,05);

** значения достоверно выше по сравнению с данными до операции (P<0,05).

Количественные параметры микробной обсеменённости (общей и отдельными вирулентными видами) свидетельствовали о низком риске развития инфекционных осложнений во все рассматриваемые сроки послеоперационного периода, однако, неблагоприятным признаком следует считать выявленную устойчивость пародонтопатогенных видов P. gingivalis и P. intermedia, которые сохранялись во все сроки после операции с использованием эрбиевого лазера.

В результате микробиологического исследования у пациентов I группы, лечение которым проводили традиционным методом, отмечали увеличение количества стрептококков сразу после операции. Общая микробная обсеменённость послеоперационной раны достоверно не снижалась и оставалась на уровне 6,7±0,3 lg КОЕ/мл (табл. 3). На 3-и сутки после операции наблюдали выраженное увеличение общей микробной обсеменённости, особенно наиболее агрессивными видами (Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus sanguis, Propionibacterium spp., Prevotella intermйdia).

Таблица 3. Состав микробной флоры операционной раны у пациентов I группы до операции и в послеоперационном периоде (lg КОЕ/мл)

Примечание: *значения достоверно ниже по сравнению с данными до операции (P<0,05);

**значения достоверно выше по сравнению с данными до операции (P<0,05).

На 5-7 сутки значительная часть видов в раневом отделяемом не определялась. Однако, общая микробная обсеменённость оставалась близкой к «критическому числу» - 5,4±0,2 lg КОЕ/мл, также появлялись грибы Candida в диагностически значимом количестве.

Таким образом, у пациентов I группы не наблюдалось снижения микробной обсеменённости представителями вирулентной и резидентной флоры, как в случае с применением лазерных технологий непосредственно после операции. Количественные параметры микробной обсеменённости свидетельствовали о риске развития инфекционных осложнений (особенно на 3-и сутки послеоперационного периода). Неблагоприятным фактором следует признать сохраняющееся число пародонтопатогенных видов - P. gingivalis и P. intermedia.

Данные микробиологические исследования отделяемого послеоперационной раны у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области показывают, что при использовании хирургических лазерных технологий наблюдалось более выраженное снижение микробной обсеменённости представителями вирулентной и резидентной флоры, чем в случае традиционного хирургического лечения. Эти данные согласуются с тенденциями, установленными в более ранних исследованиях (Клестова Е.Н., 2006; Лазарихина Н.М., 2008; Богатов В.В., 2009; Тарасенко И.В., 2012)

По результатам иммунологических исследований было выявлено, что традиционное хирургическое лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области не восстанавливает секреторные, гуморальные, клеточные механизмы местной защиты и взаимосвязи между ними (Толстых А.В., 2009; Тарасенко И.В., 2012).

Применение эрбиевого лазера нормализует секреторные, гуморальные и клеточные факторы местной защиты и полностью восстанавливает нарушенные между ними взаимосвязи. Популяционный состав лейкоцитов в периферической крови указывает на отсутствие воспаления, интоксикации и иммунодефицита.

При воздействии СО2 лазера отмечали лазер-индуцированное увеличение в полости рта содержания В-лимфоцитов (табл. 4), выраженное более значительно (в 4,4 раза), чем при воздействии эрбиевого лазера (в 3,7 раза). Применение СО2 лазера существенно не влияет на синтез защитного S-IgA в полости рта и поэтому не восстанавливает нарушенные связи между секреторными и гуморальными механизмами защиты. В тоже время СО2 лазер способствует повышению фагоцитарной функции нейтрофилов и полностью восстанавливает взаимосвязи между клеточными и гуморальными звеньями иммунитета. Популяционный состав лейкоцитов в периферической крови также свидетельствовал об отсутствии интоксикации, воспаления и иммунодефицитного состояния, как и при воздействии эрбиевого лазера.

Таблица 4. Динамика показателей местной иммунограммы в полости рта у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области до и после лечения

Достоверность разницы показателей до и после операции: * p<0,05 ** p<0,01

Таким образом, использование СО2 и Er:YAG лазеров позволяет повысить эффективность комплексного лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, что подтверждается данными клинических, микробиологических, иммунологических и рентгенологических исследований.

Заключение

гнойный секвестрэктомия эрадикация рентгенологический

1. Использование хирургических лазерных технологий в комплексном лечении пациентов гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области способствует быстрому купированию воспалительного процесса. Применение Er:YAG лазера при хирургической обработки гнойного очага способствует снижению интенсивности и сокращению длительности болевого синдрома на 3,0±0,5 суток, уменьшению коллатерального отека в послеоперационном периоде на 3,0±0,5 суток; при использовании СО2 лазера сокращается длительность болевого синдрома на 2,0±0,5 суток, а коллатерального отека - на 1,5±0,5 суток по сравнению с традиционным методом лечения.

2. Традиционные методы лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области сопровождаются иммуносупрессией, которая обусловлена снижением активности секреторных, клеточных и гуморальных механизмов защиты в полости рта, что увеличивает вероятность послеоперационных осложнений.

3. Применение Er:YAG лазера способствует притоку иммунокомпетентных клеток в полость рта, что активирует секреторные, клеточные и гуморальные механизмы защиты и полностью восстанавливает утраченные между ними взаимосвязи. СО2 лазер повышает фагоцитарную активность нейтрофилов, нормализует нарушенные взаимосвязи между клеточными и гуморальными механизмами защиты, но не влияет на содержание секреторного IgA.

4. При традиционном хирургическом лечении непосредственно после операции происходит увеличение количества Streptococcus sanguis до 6,4±0,3 lg КОЕ/мл, а на 3-и сутки до 8,6±0,3 lg КОЕ/мл, что может способствовать развитию осложненного течения воспалительного процесса.

5. При использовании в комплексном лечении пациентов гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области углекислотного и эрбиевого лазеров наблюдается более активное снижение общей микробной обсеменённости представителями вирулентной и резидентной микрофлоры по сравнению с традиционным методом. Больший антимикробный эффект выявлен при применении углекислотного лазера.

6. У пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей через 6 месяцев после секвестрэктомии традиционным способом в области костного дефекта рентгенологически определяются костные балочки и участки остеопороза. Полное восстановление структуры кости происходит через 12 месяцев после операции. При использовании Er:YAG лазера регенерация костной ткани происходит в более ранние сроки: через 6 месяцев определяется зрелая костная ткань, более плотная, чем окружающая костная ткань.

Практические рекомендации.

1. При хирургическом лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области для операции вскрытия нагноившейся эпидермальной кисты, абсцедирующего фурункула и периостотомии целесообразно применять излучение Er:YAG-лазера (с длиной волны 2940 нм, при энергии 250-300 мДж в зависимости от плотности ткани, частоте 15 Гц, с водным охлаждением) на расстоянии 0,5 см от поверхности при диаметре светового пятна 0,05 см. После эвакуации гноя из очага необходимо производить бактерицидную обработку полости расфокусированным лазерным лучом (бактерицидный режим: энергия 100-150 мДж, частота 10 Гц, с водным охлаждением).

2. Также для операции вскрытия нагноившейся эпидермальной кисты, абсцедирующего фурункула и периостотомии целесообразно применять излучение СО2-лазера с длиной волны 10600 нм, мощностью 3-4 Вт с помощью углового наконечника под углом 45є.

3. Cеквестрэктомию при хроническом одонтогенном остеомиелите нижней челюсти целесообразно проводить с помощью эрбиевого лазера. Необходимо производить разрез слизистой оболочки соответственно локализации секвестра в режиме абляции. Сапфировый фибер располагают под углом 45є и на расстоянии около 1,0 мм от поверхности слизистой оболочки, при энергии 200-250 мДж, частоте импульсов 10 Гц производят разрез соответственно локализации секвестра. После извлечения секвестра проводится бактерицидная обработка секвестральной полости расфокусированным лучом эрбиевого лазера на расстоянии 10-15 мм от поверхности, при энергии 100-150 мДж, частоте импульсов 10 Гц, с водным охлаждением. Далее в рану рыхло вводится йодоформный тампон.

4. В качестве критерия оценки эффективности проведённого хирургического лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области возможно использование данных микробиологического (определение количественного и качественного состава микрофлоры) и иммунологического (определение состояния клеточного и гуморального иммунитета) методов исследования.

Литература

1. Тарасенко С.В., Дымников А.Б., Макарова Е.В., Хурхуров Б.Р., Жукова Н.А. Клинический случай применения Er:YAG лазера у пациента с остеонекрозом нижней челюсти на фоне приема «Зометы» // Материалы Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии», Санкт-Петербург. - 2009. - с.224-225.

2. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко С.В., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Толстых А.В., Лазарихина Н.М. Клинический опыт применения хирургических лазеров в амбулаторной стоматологической практике // Материалы XV международной конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - Ижевск, 2010. - с.166 -169.

3. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко С.В., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Пахомова А.В., Лазарихина Н.М. Высокоинтенсивные лазерные технологии в амбулаторной хирургической стоматологии // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-Технологии - Новое развитие стоматологии. 3D - «Думать. Действовать. Достигать». - М., 2010. - с. 116-117.

4. Тарасенко С.В., Морозова Е.А., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Штрунова Л.Н. Современные возможности клинического применения лазерных технологий в амбулаторной хирургической стоматологии // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2010». - Минск, 2010. - с. 113- 115.

5. Tarasenko S., Shipkova T.P., Khurkhurov B.R., Dymnikov A.B., Zhukova N.A. Using Er:YAG laser in patients with osteonecrosis of the jaw receiving bisphosphonate therapy / Abstracts from the XXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. - Bruges, Belgium, 2010. - p. 667.

6. Tarasenko I., Khurkhurov B., Morozova E., Evgrafova A., Tarasenko S. Multilaser concept in oral surgery //Congress of Baltic Association for Maxillofacial and Plastic Surgery. - Riga (Latvia), 2010. - р. 67 - 68.

7. Тарасенко С.В., Штрунова Л.Н., Вавилова Т.П., Тарасенко И.В., Хурхуров Б.Р., Мазур Л.Г. Клинико-биохимический анализ применения хирургических лазерных технологий у пациентов с перикоронитом. /Сборник трудов первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». - СПб., - 2010. - том 2. - с. 241-248.

8. Штрунова Л.Н., Тарасенко С.В., Вавилова Т.П., Тарасенко И.В., Хурхуров Б.Р. Клинико-биохимическое мониторирование заживления операционной раны после лазерной оперкулэктомии. /Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии". - СПб., 2011. - с. 199.

9. Хурхуров Б.Р., Тарасенко С.В., Дробышев А.Ю., Царев В.Н., Сороченко Ю.Ю. Применение эрбиевого лазера при лечении пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей. /Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии". - СПб., 2011. - с. 187.

10. Тарасенко И.В., Хурхуров Б.Р., Тарасенко С.В. Лазерная секвестрэктомия у пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей // Лазерная медицина. - 2011. - 15(2). - с.106-107.

11. Хурхуров Б.Р. Лечение пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей с помощью эрбиевого лазера. /Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». - М., 2011. - с. 132

12. Тарасенко И.В., Штрунова Л.Н., Вавилова Т.П., Тарасенко С.В., Островская И.Г., Хурхуров Б.Р. Клинико-биохимическое обоснование применения хирургических лазерных технологий у пациентов с перикоронитом //Стоматолог.- 2011. - №5. - с.47-51.

13. Хурхуров Б.Р. Лечение пациентов с хроническим одонтогенным остеомиелитом челюстей с помощью эрбиевого лазера // Dental Forum.- 2011.-№3.- С. 135.

14. Рештовская К.Б., Хурхуров Б.Р., Сороченко Ю.Ю. Применение эрбиевого и углекислого лазеров при лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. / Материалы IV Международной научной конференции «Science4health 2012». - М., 2012. - с. 86.

15. Хурхуров Б.Р., Савченко З.И., Тарасенко И.В., Тарасенко С.В., Евстифеева О.В., Сороченко Ю.Ю. Иммунологическое обоснование лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области с помощью хирургических лазерных технологий. /Материалы XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов "Новые технологии в стоматологии". - СПб., 2012. - с. 188.

16. Хурхуров Б.Р., Тарасенко С.В., Царев В.Н., Савченко З.И., Евстифеева О.В., Сороченко Ю.Ю. Применение углекислого и эрбиевого лазеров при лечении пациентов с с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. // Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.: сб. тр. Респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Паринские чтения 2012»/ БГМУ - Минск, 2012.- С. 101-103.

17. Хурхуров Б.Р. Применение эрбиевого и углекислого лазеров при лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области // Dental Forum.- 2012.-№3.- С. 103.

18. Хурхуров Б.Р., Савченко З.И., Тарасенко И.В., Евстифеевоа О.В., Тарасенко С.В. Влияние лазерного излучения на состояние местного иммунитета в полости рта у больных с гнои?но-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевои? области // Лазерная медицина.- 2013.-17(2).-С.11-15.

Размещено на Allbest.ru