Клинико-морфологическая характеристика острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных терапевтического и неврологического профиля

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.03.02 - патологическая анатомия

14.01.17 - хирургия

Клинико-морфологическая характеристика острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных терапевтического и неврологического профиля

Хохлова Екатерина Евгеньевна

Москва 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О.Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, ЗАЙРАТЬЯНЦ Олег Вадимович, профессор

доктор медицинских наук, КОЛОБОВ Сергей Владимирович, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ИВАНОВ Петр Алексеевич, профессор

доктор медицинских наук, ЗАБОЗЛАЕВ Федор Георгиевич, профессор

Ведущая организация: Учреждение РАМН «Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН»

Защита диссертации состоится «_____» _____________2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития РФ, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10А.

Автореферат разослан «_____» ____________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор УРТАЕВ Б.М

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Частота острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений (ОГЭП) и обусловленных ими желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у больных терапевтического и неврологического профиля остается неуточненной. Так, по данным разных авторов, ОГЭП развиваются у таких больных с частотой от 1-3% до 80-90%, а ЖКК - от 5 до 47% [Колобов С.В. и соавт., 2002, 2003; Маев И.В., 2005; Верткин А.Л. и соавт., 2006, 2008; Jick S.S., 2000]. По данным А.С.Ермолова (2000) ОГЭП осложняются развитием ЖКК в 10-15% случаев, из которых до 60% становятся причинами летального исхода. Среди всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на долю ОГЭП приходится 10-20% [Jick S.S., 2000].

Последние годы отмечается значительный рост частоты ОГЭП, особенно при заболеваниях из групп ишемических болезней сердца (ИБС), цереброваскулярных болезней (ЦВБ) и хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) - болезнях, лидирующих в настоящее время среди причин смерти [Колобов С.В. и соавт, 2002, 2003; Верткин А.Л. и соавт, 2006, 2008]. Это связывают как с постарением населения, влиянием неблагоприятной экологии, экзогенными (алкоголь и т.д.) и эндогенными интоксикациями, так и с ятрогенными факторами - увеличением числа и объема оперативных вмешательств, приема различных лекарств [Михайлов А.П. и соавт. 2004]. Среди лекарственных средств часто вызывающих развитие ОГЭП, выделяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды, цитостатики, препараты дигиталиса, нитрофураны, толбутамид, верошпирон, этакриновую кислоту и т.д. Риск развития ОГЭП сохраняется в течение нескольких месяцев после прекращения лечения [Маев И.В., 2005; Верткин А.Л. и соавт, 2006, 2008; Slomiani B.L., 1998].

Прижизненная диагностика ОГЭП остается неудовлетворительной. Характерно отсутствие типичной и выраженной клинической картины (46-58%), бессимптомное течение (30-90%), преобладание симптомов основного заболевания (25-42%). В большинстве случаев диагноз устанавливается только при развитии тяжелого ЖКК или на вскрытии [Маев И.В., 2005; Georgen R.P., 1999]. Роль ОГЭП и связанных с ними ЖКК нередко недооценивается, т.к. они часто протекают субклинически, не приводя к существенным гемодинамическим нарушениям. Однако показано, что, например, у больных инфарктом миокарда (ИМ) состоявшееся ЖКК в 30% случаев приводит к острой постгеморрагической анемии, что в 4 раза увеличивает риск повторного массивного ЖКК и в 2-4 раза - риск летального исхода [Cook D.J., et al., 2001; Dauerman H.L. еt al., 2005; Stollman N. еt al., 2005]. Летальность при консервативном лечении ЖКК, обусловленных ОГЭП, составляет 36-80%, при оперативном - 24-44% [Гельфанд Б.Р. и соавт.,2003; Hubert J.Р., 1980].

Причины развития ОГЭП у больных терапевтического и неврологического профиля остаются до конца не выясненными. Полагают, что основными факторами их морфогенеза являются декомпенсированная относительная гиперацидность и гипоксия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие нарушения микроциркуляции на фоне расстройств кровообращения, кардиогенный шок, нейроэндокринные нарушения, ятрогенные факторы, а также фоновые и сопутствующие заболевания [Зайратьянц О.В. и соавт., 2002, 2005; Верткин А.Л. и соавт., 2006, 2008; Steinberg K.P. et al., 2002; Kantorova I. et al., 2004].

Таким образом, требуется дальнейшее изучение эпидемиологии и клинико-морфологических особенностей ОГЭП у больных терапевтического и неврологического профиля, что позволит прийти к пониманию механизмов их морфогенеза и даст ключ к разработке новых эффективных методов диагностики, профилактики и лечения. Все сказанное выше определяет актуальность работы, служит обоснованием ее цели и задач.

Цель исследования

Повысить качество диагностики, профилактики и лечения острых гастродуоденальных эрозивных и язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений у больных терапевтического и неврологического профиля.

Задачи исследования

1. Изучить частоту развития острых гастродуоденальных эрозивных и язвенных поражений у больных терапевтического и неврологического профиля с различными заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ.

2. Определить частоту желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных острыми гастродуоденальными эрозивными и язвенными поражениями у больных терапевтического и неврологического профиля с различными заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ.

3. Выявить частоту желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных острыми гастродуоденальными эрозивными и язвенными поражениями, предшествовавших развитию или обострению заболеваний из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ.

4. Исследовать морфологические особенности острых гастродуоденальных эрозивных и язвенных поражений у больных терапевтического и неврологического профиля с различными заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ.

5. Выделить группы риска и обосновать морфогенез развития острых гастродуоденальных эрозивных и язвенных поражений и обусловленных ими желудочно-кишечных кровотечений у больных терапевтического и неврологического профиля с различными заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ.

Научная новизна

Впервые на репрезентативном аутопсийном материале проведено медико-статистическое и комплексное морфологическое исследование острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных терапевтического и неврологического профиля с различными заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ.

Показано, что у таких больных частота острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений составляет, соответственно, 14,4±3,73 и 8,3±3,12%, при сочетании заболеваний из этих групп - 21,9±2,18 и 15,9±2,04%. Частота острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений выше при первичном и повторном инфаркте миокарда по сравнению с другими заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ. Кровотечения чаще осложняют острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения при инфаркте миокарда и заболеваниях с развитием синдрома хронической сердечной недостаточности, а частота смертельных кровотечений выше при первичном и повторном инфаркте миокарда и заболеваниях с синдромом хронической сердечной недостаточности.

Впервые доказано, что кровотечения, обусловленные острыми гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями, у 1,3±0,35% больных предшествуют развитию и являются фактором патогенеза инфаркта миокарда. эрозия язвенный желудок двенадцатиперстный

Обоснован морфогенез острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных терапевтического и неврологического профиля при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, который складывается из многих ульцерогенных факторов: острой и/или хронической ишемии с выраженными микроциркуляторными нарушениями и формированием венозных кавернозных структур преимущественно в подслизистом слое, снижением регенераторных способностей слизистой оболочки, декомпенсированной относительной гиперацидности, хронического атрофического гастрита с хеликобактериозом, возрастной инволюции слизистой оболочки. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, кардиогенный шок и лекарственные факторы усиливают микроциркуляторные и обменно-трофические нарушения.

Практическая значимость

На основании медико-статистического анализа доказано, что к группе риска по развитию острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений следует отнести больных обоего пола старше 60 лет с сочетанием ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, с инфарктами миокарда, головного мозга и различными заболеваниями с синдромом хронической сердечной недостаточности, особенно на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета.

Показано, что острые эрозии и язвы чаще локализуются в желудке и носят характер поверхностных (острые эрозии), а не глубоких (острые язвы) поражений; только при ЦВБ относительно часто встречаются острые поражения двенадцатиперстной кишки. В желудке при ИБС чаще поражается тело в области малой кривизны, реже антральный и фундальный отделы. При ЦВБ и ХОБЛ также преимущественно поражается тело желудка, но при ЦВБ - чаще его антральный, а при ХОБЛ - фундальный отделы.

Обосновано, что профилактические и лечебные мероприятия у больных с острыми гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями должны быть направлены на улучшение микроциркуляции, уменьшение ишемии и повышение регенераторной способности гастродуоденальной слизистой оболочки, устранение декомпенсированной относительной гиперацидности и ульцерогенных лекарственных воздействий, лечение хронического атрофического гастрита и хеликобактериоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных терапевтического и неврологического профиля при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ частота острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений составляет 14,4±3,73 и 8,3±3,12%, при сочетании заболеваний из этих групп - 21,9±2,18 и 15,9±2,04%; кровотечениями осложняются 45,2±19,19% острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, при их сочетании - 72,9±12,63%. К группе риска по развитию острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений следует отнести больных обоего пола старше 60 лет с сочетанием ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, с инфарктами миокарда, головного мозга и различными заболеваниями с синдромом хронической сердечной недостаточности, особенно на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета.

2. Морфогенез острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных терапевтического и неврологического профиля при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ складывается из многих ульцерогенных факторов: острой и/или хронической ишемии с выраженными микроциркуляторными нарушениями и формированием венозных кавернозных структур преимущественно в подслизистом слое, снижением регенераторных способностей слизистой оболочки, декомпенсированной относительной гиперацидности, хронического атрофического гастрита с хеликобактериозом, возрастной инволюции слизистой оболочки. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, кардиогенный шок, лекарственные и другие факторы усиливают микроциркуляторные и обменно-трофические нарушения.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты используются в практической работе Московского городского центра патологоанатомических исследований при Городской клинической больнице № 33 им. проф. А.А.Остроумова и патологоанатомического отделения Городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города Москвы. Материалы работы используются в педагогическом процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах патологической анатомии и оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвия РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II и III Съездах Российского общества патологоанатомов (Москва, 2005, Самара, 2009); VI Съезде Научного Общества Гастроэнтерологов России (Москва, 2006); VII и VIII Московских Ассамблеях «Здоровье Столицы» (Москва, 2008, 2009); на совместном заседании кафедр патологической анатомии и оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (Москва, 06.07.2009г.).

Публикации по материалам исследования

По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 11 работ, из них 1 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований и их обсуждения, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 177 источника, из которых 68 - отечественных и 109 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 28 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С целью выявления частоты и особенностей ОГЭП у терапевтических и неврологических больных (для медико-статистического исследования) изучено 15.909 протоколов патологоанатомических вскрытий в двух крупных многопрофильных скоропомощных стационарах г. Москвы за последние 7 лет (2002-2008 гг.), из них 8469 - в Московском городском центре патологоанатомических исследований (руководитель - д.м.н., проф. О.В. Зайратьянц) при Городской клинической больнице № 33 им. проф. А.А.Остроумова (главный врач - д.м.н., проф. С.В.Колобов) и 7440 - в патологоанатомическом отделении Городской клинической больницы № 36 (главный врач - д.м.н., проф. В.Н.Французов). Соотношение мужчин и женщин - 1 : 1,32, возраст - 15-97 лет.

Процент вскрытий в этих стационарах один из самых высоких в г. Москве (96-99%) и отражает особенности контингента больных многопрофильного скоропомощного городского стационара. Из общего числа изученных протоколов вскрытий были отобраны 4684 аутопсийных наблюдений (29,4%) умерших в отделениях терапевтического и неврологического профиля от заболеваний из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ (Табл. 1).

Также были изучены наблюдения с комбинацией вышеуказанных заболеваний (конкурирующие и сочетанные заболевания). По данным патологоанатомической службы Департамента здравоохранения г. Москвы, больные именно этими заболеваниями составляют подавляющее большинство больных терапевтического и неврологического профиля [Зайратьянц О.В., 2002] и исследование частоты и особенностей ОГЭП у них наиболее актуально.

Соотношение мужчин и женщин в отобранных наблюдениях составило 1:1,73, средний возраст - 69,3±4,8 лет. Фоновыми заболеваниями для болезней из групп ИБС и ЦВБ были АГ (соответственно, 71,6 и 86,6%), СД 2-го типа (4,3 и 1,2%) и их сочетание (18,6 и 9,6%).

Таблица 1 Характеристика материала исследования

Нозологические формы	Всего наблюдений (по первому основному заболеванию)	% от отобранных	% ко всем вскрытиям
Острый (первичный) инфаркт миокарда	611	13,1%	3,8%
Повторный инфаркт миокарда	881	18,8%	5,5%
Крупноочаговый кардиосклероз	472	10,1%	3,0%
Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз	411	8,8%	2,6%
ИБС (всего)	2375	50,8%	14,9%
Острый (первичный) ишемический инфаркт головного мозга	1002	21,4%	6,3%
Повторный ишемический инфаркт головного мозга	375	8,0%	2,4%
Внутримозговое нетравматическое кровоизлияние	630	13,4%	11,1%
Отдаленные последствия нарушений мозгового кровообращения (кисты головного мозга) и дисциркуляторные (атеросклеротические) энцефалопатии	142	3,0%	0,9%
ЦВБ (всего)	2149	45,8%	20,7%
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) в ремиссии или с обострением без бронхопневмонии	59	1,3%	0,4%
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) с обострением с бронхопневмонией	101	2,1%	0,6%
ХОБЛ (всего)	160	3,4%	1,0%
ВСЕГО	4684	100%	29,4%

Примечание: комбинированное основное заболевание (с наличием указанных в таблице нозологических форм в виде сочетанных или конкурирующих заболеваний) наблюдалось в 979 случаях, что составило 20,9% от числа отобранных наблюдений и 6,2% от всех изученных протоколов вскрытий. Из них с ОГЭП - было 214 наблюдений (21,9% от 979).

Из материала исследования были исключены наблюдения с сочетанными, фоновыми и сопутствующими заболеваниями, которые могли быть самостоятельными причинами развития ОГЭП: с хирургической патологией органов пищеварения, болезнями гепато-билиарной системы, хронической алкогольной интоксикацией, хроническими гастритами, онкологическими, эндокринными (кроме СД), и инфекционно-аллергическими заболеваниями, а также с почечной недостаточностью, кахексией, с известным анамнезом приема лекарственных препаратов, вызывающих ОГЭП, перенесшие при последней госпитализации хирургические операции. Кроме того, исключали наблюдения умерших после длительной интенсивной терапии с кровоизлияниями или единичными мелкими поверхностными эрозиями слизистой оболочки желудка.

В материал исследования также не включали наблюдения с указаниями в историях болезни о применении лекарственных средств из группы блокаторов протонной помпы (омепразол и т.д.). Известна высокая эффективность профилактики и лечения ими ОГЭП [Колобов С.В. и соавт., 2002-2006; Верткин А.Л. и соавт., 2004-2008].

С целью выявления морфологических особенностей и морфогенеза ОГЭП был специально изучен материал (желудок и двенадцатиперстная кишка) от 200 патологоанатомических вскрытий (из них 100 - с ОГЭП - основная группа и 100 - без ОГЭП - группа сравнения). Критерии отбора материала исследования были те же, что указаны для медико-статистического исследования. Основные заболевания умерших с ОГЭП (основной и группы сравнения) представлены в табл. 2. В наблюдениях основной группы соотношение мужчин и женщин составило 1 : 1,4, средний возраст - 67,1±3,5 лет, что соответствовало показателям наблюдений, которые обрабатывались медико-статистически. Спектр нозологических форм и поло-возрастная характеристика группы сравнения соответствовали основной группе наблюдений, что позволило провести сравнение морфологических особенностей изменений стенки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с развитием ОГЭП и без них.

Таблица 2 Число наблюдений (%) разных нозологических единиц, со специально изученной морфологией ОГЭП

Нозологическая единица	Наблюдения основной группы, %	Наблюдения группы сравнения, %
Первичный инфаркт миокарда	11	9
Повторный инфаркт миокарда	14	15
Крупноочаговый кардиосклероз	9	14
Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз	12	15
Ишемический инфаркт головного мозга	32	26
Нетравматическое внутримозговое кровоизлияние	8	5
Постинфарктные кисты головного мозга	6	4
ХОБЛ в стадии обострения, с бронхопневмонией	5	6
ХОБЛ в стадии ремиссии, без бронхопневмонии	3	6
ВСЕГО	100	100

Примечание: комбинированные (сочетанные и конкурирующие) основные заболевания составили 17% в основной группе и 19% - в группе сравнения.

Использовали гистологический, иммуноморфологический, морфометрический и статистический методы исследования. По материалам протоколов вскрытий изучали макроскопические особенности ОГЭП. В 200 аутопсийных наблюдениях основной и группы сравнения фрагменты стенок желудка и/или двенадцатиперстной кишки, вырезанные в области ОГЭП, фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина и по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки. Гистологические срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Применяли непрямой иммунопероксидазный метод с использованием 4 моно- и поликлональных антител (NOVOCASTRA и DAKO, Germany) к маркеру пролиферирующих клеток - ядерному негистоновому белку Ki-67, трансформирующему фактору роста-в1 (ТФР-в1), сосудисто-эндотелиальному фактору роста (СЭФР), маркеру эндотелиальных клеток сосудов - антигену CD-31. Результаты иммуногистохимических реакций оценивали с помощью полуколичественного морфометрического метода [Kinsel L. et al., 1989]. Визуально оценивали интенсивность окраски клеток (или их ядер - для белка Ki-67) в баллах от 0 до 3 и подсчитывали процент позитивно окрашенных клеток при каждом значении интенсивности окраски (минимум для 500 клеток в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х400). Коэффициент экспрессии рассчитывали для каждого наблюдения по формуле: К = сумма (БхП), деленная на 100, где Б - интенсивность окраски в баллах, а П - процент окрашенных клеток при каждом значении Б.

Статистический анализ полученных данных производился с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения MS Office Excel и Statistica 6.0. Для всех критериев и тестов величина критического уровня значимости принималась равной 0,05, т.е. различия признавались статистически значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных терапевтического и неврологического профиля при заболеваниях из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ частота ОГЭП статистически достоверно ниже, чем у умерших от различных заболеваний в многопрофильном стационаре в целом (14,4±3,73% против 39,4±4,22%). При сочетании заболеваний из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ частота ОГЭП выше, чем при монокаузальных причинах смерти (21,9±2,18% против 14,4±3,73%).

Частота ЖКК, обусловленных ОГЭП, при заболеваниях из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ статистически достоверно не отличается от ее показателя у умерших от различных заболеваний в многопрофильном стационаре в целом (8,3±3,12% против 6,5±3,41%). При сочетании заболеваний из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ частота ЖКК выше, чем при монокаузальных причинах смерти (15,9±2,04% против 8,3±3,12%) (Рис. 1). При заболеваниях из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, осложненных ОГЭП, ЖКК развиваются в 45,2±19,19% наблюдений, при сочетании этих заболеваний - в 72,9±12,63%, что, соответственно, в 2 и 3,5 раз чаще, чем у умерших в многопрофильном стационаре от различных заболеваний, осложненных ОГЭП, в целом (21,0±0,81%) (Рис. 2). Это позволяет отнести больных с комбинированными заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ к группе риска по развитию ОГЭП и обусловленных ими ЖКК.

ОГЭП статистически достоверно чаще, чем, в среднем, при других заболеваниях встречаются при повторном ИМ (19,1±1,7% против 14,4±3,73%). Частота ОГЭП выше при первичном и повторном ИМ (16,0±1,25% и 19,1±1,7%), первичном и повторном ишемическом инфаркте головного мозга (13,9±1,34% и 15,7±1,43%) и ХОБЛ в стадии обострения с бронхопневмонией (14,9±1,10%) по сравнению с наблюдениями атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза (9,4±0,31% и 11,0±0,62%), отдаленных последствий инсульта (9,9±0,47%) и ХОБЛ в стадии ремиссии (6,9±0,25) (Рис. 3).

Рис. 1 Частота (%) острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений при различных заболеваниях (1 группа - 15.909 аутопсий), болезнях из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ (2 группа - 4.684 аутопсий), комбинированных основных заболеваниях при сочетании ИБС с ЦВБ или ХОБЛ (3 группа - 979 аутопсий). Примечание: *р<0,05 между 1 и 2 группами, **р<0,05 - между 3 и 2 группами.



Рис. 2 Частота (%) желудочно-кишечных кровотечений по отношению к количеству острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений при различных заболеваниях (1 группа - 15.909 аутопсий), болезнях из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ (2 группа - 4.684 аутопсий), сочетаниях ИБС с ЦВБ или ХОБЛ (3 группа - 979 аутопсий). Примечание: *р<0,05 между 1 и 2, 3 группами, **р<0,05 - между 2 и 3 группами

Рис. 3 Частота (%) острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у умерших от заболеваний из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ. Примечание: *р<0,05 между 1, 2, 6, 10 и 4, 8, 9, **р<0,05 - между 3 и 9, ***р<0,05 - между 5 и 9, ****р<0,05 - между 7 и 9, *****р<0,05 - между 2, 4, 8, 9 и 11 группами

Частота ЖКК, обусловленных ОГЭП статистически достоверно выше при ИМ (первичном - 10,3±1,17%, повторном - 11,6±1,0%) по сравнению с другими изученными заболеваниями (1,4±0,06 - 7,2±0,42%) (Рис. 4).

ЖКК статистически достоверно чаще осложняют ОГЭП при ИМ и заболеваниях с развитием синдрома хронической сердечной недостаточности (60,7±3,22 - 65,4±3,47%), чем при других болезнях (14,3±0,09-51,3±2,84%) (Рис. 5).

Частота смертельных ЖКК, обусловленных ОГЭП, составляет при заболеваниях из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ 0-3%. Она статистически достоверно выше при первичном и, особенно, повторном ИМ (3,0±0,06% и 4,2±0,07%), а также различных заболеваниях с синдромом хронической сердечной недостаточности (2,1±0,06 - 2,0±0,04%), чем при других (0 - 1,4±0,05%) (Рис. 6).

Таким образом, к группе риска развития ОГЭП и обусловленных ими ЖКК следует отнести больных с ИМ и инфарктами головного мозга, а также пациентов с различными заболеваниями, сопровождающимися синдромом хронической сердечной недостаточности.



Рис. 4 Частота (%) желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных острыми гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями у умерших от заболеваний из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ. Примечание: *р<0,05 между 1, 2 и 4 - 10, **р<0,05 - между 3 и 7-9, ***р<0,05 - между 4-6, 10 и 8,9, ****р<0,05 - между 11 и 1, 2, а также 7, 8, 9 группами.



Рис. 5 Частота (%) желудочно-кишечных кровотечений по отношению к количеству острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений при заболеваниях из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ. Примечание: *р<0,05 между 1, 2, 3, 4 и 5 - 10, **р<0,05 - между 5, 6, 10 и 8, ***р<0,05 - между 11 и 1, 2, 3 и 7, 8, 9, 10 группами

Рис. 6. Частота (%) смертельных желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных острыми гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями у умерших от заболеваний из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ

Примечание: *р<0,05 между 1, 2, 3, 4 и 5-10.

Ранее проведенными исследованиями было показано, что ОГЭП с ЖКК выявляются у 3,2-27,7% больных с синдромом хронической сердечной недостаточности [Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И., 2000]. По данным аутопсийных исследований, проведенных другими авторами, ОГЭП развивались у 8,8-45% больных, умерших от ИМ. ЖКК, обусловленные ОГЭП, отмечали в 41% наблюдений и они чаще возникали при повторных ИМ на фоне АГ [Колобов С.В. и соавт., 2002, 2003; Верткин А.Л. и соавт., 2006, 2008].

В 0,6±0,50% наблюдения ЖКК, обусловленные ОГЭП, предшествовали развитию или обострению заболеваний из групп ИБС и ЦВБ. Для заболеваний из группы ИБС этот показатель статистически достоверно выше (0,97±0,56%), особенно для ИМ (1,3±0,35%).

Для болезней из группы ЦВБ - ниже (0,20±0,29%, для ишемического инфаркта головного мозга - 0,22±0,07%), а при ХОБЛ таких наблюдений выявлено не было (Рис. 7).

Рис. 7 Частота (%) острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных кровотечений, предшествующих развитию или обострению ИБС (1), инфаркта миокарда (2), ЦВБ (3), ишемического инфаркта головного мозга (4) и ХОБЛ (5). Примечание: *р<0,05 между 1 и 3, 4, 5, 6, **р<0,05 - между 2 и 3, 4, 5, 6

Таким образом, ЖКК, обусловленные ОГЭП, могут предшествовать развитию острых заболеваний из групп ИБС и ЦВБ или их обострению.

Среди фоновых заболеваний для нозологических единиц, входящих в группы ИБС и ЦВБ, осложненных ОГЭП, значительно преобладает АГ (71,6±1,8% и 86,6±1,1%), причем при ЦВБ - достоверно чаще (86,6±1,1%). При ИБС по сравнению с ЦВБ статистически достоверно чаще наблюдается СД (4,3±0,3%) и его сочетание с АГ (18,6±0,5%). Следовательно, целесообразно выделять больных с АГ и СД в группу риска развития ОГЭП и обусловленных ими ЖКК (Рис. 8).

Рис. 8 Виды и частота (%) фоновых заболеваний при болезнях из групп ИБС и ЦВБ, осложненных острыми гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями. Примечания: АГ - артериальная гипертензия, СД - сахарный диабет 2-го типа, р<0,05 между ИБС и ЦВБ в группе без фонового заболевания, в группе с СД и АГ+СД, а также между группой с АГ и другими

Хорошо известно, что АГ и СД являются важными факторами риска развития ОГЭП. Так, по данным Валенкевич Л.Н. и Яхонтова О.И. (2000) ОГЭП выявляется у 37,5% больных с распространенным атеросклерозом и у 25% - с АГ. Среди умерших больных с ОГЭП гастродуоденальные кровотечения развиваются у каждого второго с заболеваниями из группы ИБС на фоне СД [Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Попутчикова Е.А., 2002].

При заболеваниях из группы ИБС, осложненных ОГЭП, соотношение мужчин и женщин составляет 1 : 1,27, из группы ЦВБ - 1 : 1,02, из группы ХОБЛ - 3,75 : 1. ОГЭП статистически достоверно преобладают у мужчин при первичном ИМ, ишемическом инфаркте головного мозга, внутримозговом нетравматическом кровоизлиянии и ХОБЛ. При других заболеваниях ОГЭП преобладают у женщин. В 81,4% наблюдений ОГЭП развиваются у больных старше 60 лет. Пик частоты ОГЭП для ИМ составляет 71-80 лет, для инфаркта головного мозга - 71-90 лет, для ХОБЛ - 41-60 и 71-80 лет (Рис. 9).

Рис. 9 Распределение по возрасту (%) наблюдений инфаркта миокарда, инфаркта головного мозга и ХОБЛ, осложненных острыми гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями

Эти цифры согласуются с ранее полученными данными, в соответствии с которыми возраст больных с ОГЭП и ЖКК у больных с ИМ был равен, в среднем, 76±7,7 лет [Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Попутчикова Е.А., 2002]. Следовательно, по поло-возрастным показателям к группе риска следует отнести больных обоего пола в возрасте старше 60 лет. По данным ранее проведенных исследований среди больных ИМ с ОГЭП мужчин также было несколько больше (54%, женщин - 46%) [Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Попутчикова Е.А., 2002]. Однако полученные данные противоречат мнению большинства авторов от том, что ОГЭП встречаются главным образом у мужчин в соотношении с женщинами 4-2 : 1 [Гриневич В.Б. и соавт., 1991-1999]. Близкие показатели выявлены только для умерших с ХОБЛ. Косвенно это указывает на то, что НПВП-гастропатия не занимает первое место в патогенезе ОГЭП, т.к. известно, что основным контингентом больных, длительно принимающих НПВП и страдающих от НПВП-гастропатии, являются женщины [Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., 2006, 2008].

Закономерен выявленный преобладающий возраст у больных с ОГЭП. Пожилые больные отличаются высокой степенью инфицированности НР, у значительной их части имеется возрастная атрофия слизистой оболочки желудка, высока частота полипатий и полиорганной недостаточности, имеют место плохо контролируемые АГ и СД. У большинства пожилых больных суммируются факторы ульцерогенности - возрастная инволюция, НПВП-гастропатия, химический рефлюкс-гастрит, атрофия слизистой вследствие хеликобактериоза и ее ишемические расстройства [Аруин А.И., 1998; Колобов С.В., Ярема И.В., 2001; Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., 2006, 2008].

По локализации ОГЭП при заболеваниях из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ преобладают поражения желудка (74-100%) и они чаще носят характер поверхностных (острые эрозии - 47,3 - 87,9%), а не глубоких (острые язвы). Только при ЦВБ относительно часто встречаются острые эрозивно-язвенные поражения двенадцатиперстной кишки (до 22,2% при отдаленных последствиях инсультов) (Рис. 10). Полученные данные согласуются с результатами исследования Колобова С.В., Зайратьянца О.В. и Попутчиковой Е.А. (2003) особенностей локализации ОГЭП при ИМ.



Рис. 10 Частота (%) локализации острых эрозий и язв в желудке или двенадцатиперстной кишки при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ. Примечание: *р<0,05 между частотой поражения желудка и другими локализациями при всех группах заболеваний, **р<0,05 - между частотой поражения двенадцатиперстной кишки и сочетанным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки при ИБС, ***р<0,05 - между частотой поражения двенадцатиперстной кишки при ЦВБ и ИБС, ХОБЛ

В желудке при заболеваниях из группы ИБС статистически достоверно чаще поражается тело в области малой кривизны (52±1,3%), реже антральный (27±1,5%) и фундальный (21±0,7%) отделы. При ЦВБ и ХОБЛ также преимущественно поражается тело желудка (41±0,3% и 47±0,3%), но при ЦВБ наблюдается тенденция более частого поражения антрального отдела (32±0,3%), при ХОБЛ - фундального (28±0,1%) (Рис. 11). В двенадцатиперстной кишке острые эрозии и язвы локализуются в 84±0,5% наблюдений в ее луковице.



Рис. 11 Частота (%) поражения разных отделов желудка при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ.

При заболеваниях из группы ИБС острые эрозии и язвы отличаются небольшими размерами (от 0,1 до 1 см), обычно множественные, при ЦВБ преобладают поражения средних размеров (до 1,5 см диаметром), при ХОБЛ их размеры наибольшие (до 4-х см диаметром) но они единичные. Полученные результаты согласуются с данными литературы, в частности по локализации и характеру ОГЭП при ИБС [Колобов С.В., Зайратьянц О.В. и Попутчикова Е.А., 2003].

У большинства больных ОГЭП развиваются на фоне возрастных и гастрит-обусловленных атрофических изменений гастродуоденальной слизистой оболочки, к которым присоединялись изменения, вызванные острым или хроническим венозным полнокровием (морфологическим субстратом синдромов острой и хронической сердечной недостаточности).

Хотя в наблюдениях с ОГЭП частота хеликобактериоза высока (63,3±19,6%), но она статистически значимо не отличается от показателей группы сравнения, без ОГЭП (65,3±13,1%). Частота хронического атрофического гастрита в наблюдениях с ОГЭП (57,3±5,6%) также не отличается от его частоты в группе сравнения (54,5±4,6%). Следовательно, хотя частота хеликобактериоза и хронического атрофического гастрита при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ высока, но они не являются ведущими факторами морфогенеза ОГЭП.

При ОГЭП значительно выражены нарушения микроциркуляции и ишемические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки. По сравнению с наблюдениями из группы сравнения в стенках желудка и двенадцатиперстной кишки при ОГЭП были значительно больше выражены нарушения микроциркуляции и ишемические изменения. Их роль в развитии ОГЭП не вызывает сомнений у большинства авторов [Аруин А.И., 1998; Колобов С.В. и соавт., 2002, 2003; Маев И.В., 2005; Верткин А.Л., и соавт., 2006, 2008], однако особенности ишемических и микроциркуляторных нарушений остаются недостаточно изученными.

Синдром острой сердечной недостаточности при различных заболеваниях из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ сопровождается острым венозным полнокровием с образованием венозных кавернозных структур преимущественно в подслизистом слое, отеком подслизистого и мышечного слоев, ишемией слизистой оболочки. При синдроме хронической сердечной недостаточности эти изменения развиваются на фоне склероза всех слоев стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, склероза и гиалиноза стенок артериол и мелких артерий, редукции капиллярного русла, атрофии слизистой оболочки. Склеротические и атрофические изменения значительно более выражены в наблюдениях с АГ и СД. При кардиогенном шоке в наблюдениях с ИМ и в части случаев ЦВБ и ХОБЛ в слизистой оболочке выявляется сочетание очагов острого венозного полнокровия и малокровия, развиваются кровоизлияния и поверхностные, но обширные очаги некроза с формированием острых эрозий и язв.

Иммуногистохимическое исследование выявило снижение пролиферативной активности клеток и экспрессии факторов роста и ангиогенеза (ТФР-в1 и СЭФР) гастродуоденальной слизистой оболочки, что указывает на глубокое угнетение ее регенераторных способностей и снижение защитных функций с развитием относительной гиперацидности. Полученные данные иммуноморфологического исследования согласуются с результатами аналогичного исследования при ИМ [Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Попутчикова Е.А., 2003] и указывают на глубокое угнетение регенераторных способностей гастродуоденальной слизистой оболочки и снижение ее защитных функций с развитием относительной гиперацидности. Нарушаются все четыре защитных барьера слизистой оболочки: во-первых, уменьшается выделение слизистого секрета, бикарбонатных ионов; во-вторых, повреждаются клеточные мембраны и межклеточная соединительная ткань; в-третьих, нарушаются буферные системы, транспорт ионов, процессы пролиферации и дифференцировки клеток; в-четвертых, повреждаются соединительнотканные структуры и система микроциркуляции подслизистого слоя [Скрябин О.Н., 1994; Михайлов А.П., Шульгин В.Л., 2004; Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., 2006, 2008; Hunt R., 1988].

Таким образом, морфогенез ОГЭП у больных терапевтического и неврологического профиля при заболеваниях из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ складывается из многих ульцерогенных факторов: острой и/или хронической ишемии с выраженными микроциркуляторными нарушениями, снижением регенераторных способностей слизистой оболочки, декомпенсированной относительной гиперацидности, хронического атрофического гастрита с хеликобактериозом, возрастной инволюции слизистой оболочки. Фоновые заболевания (АГ, СД) усиливают микроциркуляторные и обменно-трофические нарушения. Определенную роль в части наблюдений играют кардиогенный шок, нейро-эндокринные нарушения и ятрогенные, главным образом, лекарственные факторы (Рис. 12).



Рис. 12 Схема морфогенеза острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных терапевтического и неврологического профиля с ИБС, ЦВБ и ХОБЛ

ВЫВОДЫ

1. У больных терапевтического и неврологического профиля при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ частота острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений составляет 14,4±3,73 и 8,3±3,12%, при сочетании заболеваний из этих групп - 21,9±2,18 и 15,9±2,04%; кровотечениями осложняются 45,2±19,19% острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, при их сочетании - 72,9±12,63%.

2. Частота острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений выше при первичном и повторном инфаркте миокарда (соответственно, 16,0±1,25 - 19,1±1,7% и 10,3±1,17 - 11,6±1,0%) по сравнению с другими заболеваниями из групп ИБС, ЦВБ и ХОБЛ (соответственно, 6,9±0,25 - 15,7±1,43% и 1,4±0,06 - 7,2±0,42%).

3. Кровотечения чаще осложняют острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения при инфаркте миокарда и заболеваниях с развитием синдрома хронической сердечной недостаточности (60,7±3,22 - 65,4±3,47%), чем при других (14,3±0,09 - 51,3±2,84%); частота смертельных кровотечений выше при первичном и повторном инфаркте миокарда (3,0±0,06 - 4,2±0,07%), заболеваниях с синдромом хронической сердечной недостаточности (2,1±0,06 - 2,0±0,04%), по сравнению с другими (0 - 1,4±0,05%).

4. Кровотечения, обусловленные острыми гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями, предшествовали развитию или обострению заболеваний из групп ИБС (0,97±0,56%), особенно часто - инфаркта миокарда (1,3±0,35%) по сравнению с болезнями из группы ЦВБ и ХОБЛ (0 - 0,20±0,29%).

5. Острые эрозии и язвы чаще локализуются в желудке (74-100%) и носят характер поверхностных (острые эрозии - 47,3 - 87,9%), а не глубоких (острые язвы) поражений; только при ЦВБ относительно часто встречаются острые поражения двенадцатиперстной кишки (до 22,2%). В желудке при ИБС чаще поражается тело в области малой кривизны (52±1,3%), реже антральный (27±1,5%) и фундальный (21±0,7%) отделы. При ЦВБ и ХОБЛ также преимущественно поражается тело (41±0,3% и 47±0,3%), но при ЦВБ - чаще антральный (32±0,3%), а при ХОБЛ - фундальный отделы (28±0,1%).

6. К группе риска по развитию острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений следует отнести больных обоего пола старше 60 лет с сочетанием ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, с инфарктами миокарда, головного мозга и различными заболеваниями с синдромом хронической сердечной недостаточности, особенно на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета.

7. Морфогенез острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений у больных терапевтического и неврологического профиля при ИБС, ЦВБ и ХОБЛ складывается из: острой и/или хронической ишемии с выраженными микроциркуляторными нарушениями и формированием венозных кавернозных структур преимущественно в подслизистом слое; снижения регенераторных способностей слизистой оболочки; декомпенсированной относительной гиперацидности; хронического атрофического гастрита с хеликобактериозом; возрастной инволюции слизистой оболочки.

Практические рекомендации

1. Больные старше 60 лет с сочетанием ИБС, ЦВБ и ХОБЛ, с инфарктами миокарда, головного мозга и различными заболеваниями с синдромом хронической сердечной недостаточности, особенно на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета должны быть отнесены к группе риска по развитию острых гастродуоденальных эрозивно-язвенных поражений и обусловленных ими кровотечений, в связи с чем им следует проводить необходимые диагностические и профилактические мероприятия.

2. Профилактические и лечебные мероприятия у больных с острыми гастродуоденальными эрозивно-язвенными поражениями должны быть направлены на улучшение микроциркуляции, уменьшение ишемии и повышение регенераторной способности гастродуоденальной слизистой оболочки, устранение декомпенсированной относительной гиперацидности и ульцерогенных лекарственных воздействий, лечение хронического атрофического гастрита и хеликобактериоза.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ЖКК - желудочно-кишечные кровотечения

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОГЭП - острые гастродуоденальные эрозивно-язвенные поражения

СД - сахарный диабет

СЭФР - сосудисто-эндотелиальный фактор роста

ТФР-в1 - трансформирующий фактор роста - в1

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

НР - Helicobacter pylori

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Хохлова Е.Е., Фролова Ю.В. Острые эрозивно-язвенные поражения желудка при неотложных состояниях терапевтического профиля. // Тезисы докл. VI Съезда Научного Общества Гастроэнтерологов России. - М., 2006. - С.24-25.

Колобов С.В., Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Попутчикова Е.А., Мишутченко О.П., Хохлова Е.Е. Острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных инфарктом миокарда. // Сб. трудов II Съезда Российского общества патологоанатомов». - М., 2006. - Т.1. - С.70-71.

Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., Попутчикова Е.А., Мишутченко О.П., Хохлова Е.Е. Острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. // Сб. трудов «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии». - М., НИИ морфологии РАМН, 2006. - С.17-18.

4. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Хохлова Е.Е. Эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения у больных инфарктом миокарда. // Сб. тезисов докл. VII Московской Ассамблеи «Здоровье Столицы». - М., 2008. - С.305-306.

5. Хохлова Е.Е., Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Зайратьянц Г.О. Острые эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения и кровотечения у больных терапевтического и неврологического профиля. // Сб. трудов III Съезда Российского общества патологоанатомов. - Самара: СамГМУ, 2009. - С.325.

6. Зайратьянц О.В., Белоцерковская М.М., Мишутченко О.П., Журавлева А.В., Красненкова С.Ф., Хохлова Е.Е., Пшеничникова М.А. Распространенность ряда патологических процессов, а также заболеваний щитовидной, предстательной желез и коры надпочечников по данным аутопсий в мегаполисе Москвы за последнее десятилетие. // Сб. тез. докл. Всеросс. Научн-практ. конференции «Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоанатомической практике». - Челябинск: ЧелГМА, 2008. - С.98-101.

7. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., Попутчикова Е.А., Мишутченко О.П., Хохлова Е.Е. Острые эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных инфарктом миокарда. // Сб. трудов «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии». - М.: ГУ НИИ морфологии человека РАМН, 2006. - С.17-18.

8. Хохлова Е.Е. Клинико-морфологические особенности острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных терапевтического и неврологического профилей. // Сб. научн. работ «Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники» посвященный 40-летию кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. Под ред И.В.Яремы. - М.: ООО «Реал Тайм», 2009. - С.134-135.

9. Ярема И.В., Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Хохлова Е.Е., Попутчикова Е.А. Острые эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения у больных ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными болезнями и хроническими обструктивными болезнями легких. // Хирург. - 2009. - № 12. - С.5-13.

10. Зайратьянц О.В., Колобов С.В., Хохлова Е.Е., Попутчикова Е.А. Острые эрозивно-язвенные гастродуоденальные поражения у терапевтических и неврологических больных. // Сб. науч. работ конференции памяти Ю.Л.Перова / Под ред. Акад. РАН и РАМН В.А.Ткачука. - М.: Изд-во МГУ, 2009. - С.35-43.

11. Зайратьянц О.В., Колобов С.В., Н.И.Полянко, Хохлова Е.Е. Острые эрозивно-язвенные кровотечения у больных терапевтического и неврологического профиля // Сб. тезисов докл. VIII Московской Ассамблеи «Здоровье Столицы». - М., 2009. - С.256-257.

Размещено на Allbest.ru

...