Критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприяных исходов в практике пластической хирургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.03.05- «Судебная медицина»

Критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприяных исходов в практике пластической хирургии

Михеева Наталья Александровна

Москва 2011

 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, ПАШИНЯН Гурген Амаякович, профессор

кандидат медицинских наук, БАРИНОВ Евгений Христофорович, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, СУНДУКОВ Дмитрий Вадимович, профессор

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, ГЕДЫГУШЕВ Исхак Ахмедович, профессор

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится 22 июня 2011 года в ____ часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7, почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул.Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __ ________________2011 год.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова

ошибка медицинский пластический хирургия

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования.

В последние годы отмечается стремительный рост жалоб пациентов на ненадлежащее оказание медицинской помощи, что в свою очередь вызывает увеличение исковых заявлений в судебные органы.

Медицина оказалась абсолютно не подготовленной к защите ввиду отсутствия правовых механизмов и средств и стала легко доступной для неправомерных претензий и исков самих пациентов и их родственников (Г.А.Пашинян с соавт. 2004; 2009; П.О.Ромодановский с соавт., 2008; Е.Н.Черкалина, 2009; Е.Х.Баринов, А.В.Тихомиров, 2010; 2011; А.В.Татаринцев, 2011). Если в 1993 году в Бюро судебно- медицинской экспертизы ДЗ Москвы было проведено всего 2 экспертизы по так называемым гражданским «врачебным делам», то в последнее десятилетие их количество достигает 100 и более в год. По данным статистики Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы гражданские иски к врачам - пластическим хирургам занимают 2-3 места среди хирургических специальностей. Иски к пластическим хирургам обусловлены комплексом объективных и субъективных причин, изучение которых представляет большую актуальность для разработок мер по их предупреждению. Исследованию ошибок пластических хирургов посвящено незначительное число работ (Г.А.Пашинян с соавт., 2008; Е.Х.Баринов с соавт., 2009; 2010). При этом в судебно- медицинской литературе отсутствуют сведения о критериях оценки характера ошибок и осложнений в практике пластических хирургов, что затрудняет производство комиссионных судебно-медицинских экспертиз по оценке неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи. В связи с увеличением числа судебно-медицинских исков косметологического профиля (в том числе и пластического) экспертам часто приходится привлекать в комиссии, наряду с судебными медиками, и специалистов-клиницистов. До сих пор в судебной медицине отсутствуют четкие критерии оценки и проведения экспертиз этого профиля. Поэтому изучение и систематизация врачебных ошибок пластических хирургов с целью разработки мер профилактики представляется важным и актуальным.

Цель исследования. Разработка научно обоснованных критериев экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов (осложнений) в практике пластической хирургии и выработка рекомендаций, направленных на их предупреждение.

Задачи исследования

Провести анализ ведения медицинской документации пациентов, пользующихся услугами пластических хирургов, и определить возможности их полноценного использования в ходе проведения комиссионных судебно- медицинских экспертиз при возникновении гражданских исков пациентов на ненадлежащее оказанной медицинской помощи.

Провести социологическое исследование и изучить уровень медико- правовой осведомленности врачей пластических хирургов ряда учреждений г. Москвы, а также уровень правовой грамотности пациентов и степень их удовлетворенности оказанной медицинской услугой.

Провести анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов в связи с неблагоприятными исходами в области пластической хирургии за 1998- 2010гг., выполненных в государственных экспертных учреждениях на территории г.Москвы.

Усовершенствовать алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с профессиональными ошибками и осложнениями в практике пластической хирургии.

Разработать научно-обоснованные рекомендации, направленные на предупреждение профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике врача пластического хирурга.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые:

-проведен системный анализ причин возникновения профессиональных ошибок и осложнений в клинике пластической хирурги и предложены меры по их предупреждению;

-проведено социологическое исследование уровня медико-правовой осведомленности врачей пластических хирургов и уровня правовой грамотности пациентов, а также степени их удовлетворенности оказанной медицинской услугой;

-разработан алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами профессиональных ошибок и осложнений медицинской помощи в пластической хирургии.

Практическая значимость

Предложены практические рекомендации, повышающие уровень правовой защищенности врача - пластического хирурга, пути профилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским персоналом и пациентами, связанных с предоставляемыми медицинскими услугами.

Разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и осложнений в клинике пластической хирургии, которые позволяют повысить качество проводимых комиссионных судебно-медицинских экспертиз по указанным поводам, объективизировать экспертные выводы и суждения.

Результаты социологических исследований врачей - пластических хирургов, в частности и допустивших профессиональные ошибки, а также мнение пациентов о полученных ими медицинских услугах позволяют усовершенствовать лечебно-диагностический процесс в медицинских учреждениях, оказывающих пластическую хирургическую помощь и учреждениях последипломной подготовки специалистов.

Основные положения, выносимые на защиту:

Проведенный анализ профессиональных ошибок и осложнений оказания медицинских услуг в клинике пластической хирургии свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них определенной соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации пациентов, недостаточная профессиональная подготовка врачей пластических хирургов.

Разработанные объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и осложнений оказания медицинской помощи в клинике пластической хирургии и алгоритм производства экспертиз позволяют повысить качество и научную обоснованность выводов комиссионных судебно-медицинских экспертиз данного профиля.

Проведенными исследованиями предложены рекомендации по уменьшению и предупреждению профессиональных ошибок и осложнений в клинике пластической хирургии.

Личный вклад автора

Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ 55 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «гражданским» делам, связанным с профессиональными ошибками и осложнениями в клинике пластической хирургии, 5 заключений специалиста, проанализированы медицинские документы и жалобы пациентов. 11 комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «гражданским» делам выполнено самостоятельно. Разработаны анкеты и осуществлен по ним опрос врачей - пластических хирургов и пациентов клиники пластической хирургии. В результате автором получены данные, которые позволили разработать алгоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и осложнений в практике пластической хирургии.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (2008; 2011 г.г.). Результаты диссертационного исследования доложены: на 2-й и 3-й научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов МОСМ «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2007; 2008 г.г.), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х.Поркшеяна «Судебно-медицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы» (Москва, 2010), на заседании круглого стола «Ответственность врачей: врачебная ошибка, дефекты оказания медицинской помощи», проведенного в рамках III Международной научно-практической конференции с участием молодых специалистов «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» (Москва, 2011), на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины, медицинского права и биомедицинской этики» (Суздаль, 2011), на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.И.Алисиевича «Морфология критических и терминальных состояний» (Москва, 2011)., на апробации работы на объединенной научно-практической конференции кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ и 9-го танатологического отделения Бюро СМЭ ДЗ Москвы (Москва, 2011).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедр судебной медицины РГМУ, Ижевской ГМА, Кемеровской ГМА, в практику Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы, Кировского, Кемеровского, Тульского областных Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающую в себя 148 отечественных и 34 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами и 19 рисунками.

2. Содержание работы

Материал и методы исследования

В соответствии с целью работы, для получения максимально достоверной информации по имеющимся вопросам, были проанализированы и изучены:

1. Заключения комиссионных и комплексных судебно-медицинских экспертиз и заключения специалиста (55 заключений).

2. Гражданские дела (55 дел)

3. Адвокатские запросы (5 запросов)

4. Медицинские карты стационарного больного (181) и амбулаторного больного (550).

5. Результаты комплексного клинического и экспертного обследования пациентов (53).

6. Анкеты социологического исследования мнений врачей - пластических хирургов (42 человека) и пациентов (132 человека).

Статистические методы исследования

Обработку результатов исследования проводили с использованием методов математической статистики. Это стандартная процедура вычисления, включающая в себя определение на всех этапах исследования среднего арифметического (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Sx) и критерия достоверности (t) различных средних величин оценивали с помощью Стьюдента. Для каждой группы вычисляли дисперсию, ассиметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали за достоверные между средними для уровней доверительной вероятности больших 0,95; 0,99; 0,999 и достоверные коэффициенты корреляции с теми же уровнями доверительной вероятности Р1=95%, Р2=99%, Р3=99,9%

Результаты собственных исследований

При проведении данного исследования было изучено и проанализировано 55 заключений комиссионных судбено-медицинских экспертиз, заключений специалиста - 5, проведенных в отделении комиссионных экспертиз по гражданским делам Бюро судебно- медицинской экспертизы ДЗ города Москвы, ФГУ Российский центр судебно-медицинской экспертизы МЗ и СР РФ, а также на кафедре судебной медицины и медицинского права МГМСУ Минздравсоцразвития России, по определениям судов, связанных с исковыми обращениями граждан на дефекты и осложнения при оказании медицинской помощи в практике пластической хирургии.

Для оценки оказания медицинской помощи большое значение придается стандартам, нормативным документам, разработанным на основе консенсуса и утвержденным официальным органом (федеральным или местным). В стандартах устанавливаются правила, общие принципы или характеристики, касающиеся оказания медицинской помощи и ее конечного результата.

В ходе проведенного анализа заключений комиссионных судебно- медицинских экспертиз и мнений специалистов, выполненных по поводу ненадлежащего оказания медицинской помощи в практике пластической хирургии не было выявлено ни одного случая, где в выводах было бы указано, какие конкретно нарушения общепринятого стандарта допущены врачом - пластическим хирургом.

Следует отметить, что стандарты оказания медицинской помощи должны содержать основные технологические правила оказания помощи и их соблюдения должно быть ключевым в решении вопроса о причинах возникновения дефекта оказания данной медицинской услуги (Е.Н.Черкалина, 2009; Е.Х.Баринов с соавт., 2010).

Проведенный анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи пластическими хирургами показал, что важным моментом является правовая ответственность в пластической хирургии.

В ходе занятия медицинской практикой любой специалист, в том числе и области пластической хирургии, должен не только знать и выполнять свои непосредственные обязанности, но и иметь четкое представление о той ответственности, которую он несет за их невыполнение или ненадлежащие выполнение.

Важное значение при возникновении конфликтов между врачами-пластическими хирургами и пациентами имеет соблюдение медицинским персоналом лечебных учреждений морально-этических норм, которые законом не закреплены и их нарушение не влечет юридическую ответственность. Следует отметить, что многие вопросы, связанные с действиями пластических хирургов в отношении пациентов, находятся на грани морально-этических и правовых норм.

Проведенное исследование показало, что нередко причиной жалоб граждан на ненадлежащее оказание медицинской помощи являются дефекты данной помощи, которые только усугубляют недовольство граждан к качеству оказанной медицинской помощи в практике пластической хирургии.

К ним относятся:

- неправильная диагностика состояния пациента, повлекшая неадекватное лечение, развитие осложнения;

- ошибочный выбор способа медицинского вмешательства, повлекший ухудшение состояния здоровья пациента, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, вплоть до инвалидизации;

- ошибки при выполнении медицинских вмешательств с негативными последствиями;

- ошибки или небрежность при ведении медицинской документации,

приводящие к неправильной или поздней диагностике, нарушению

преемственности в лечении;

- ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, не только ставящие под угрозу физическое состояния здоровья пациента, но и приводящие к его моральной неудовлетворенности;

По данным статистической отчетности Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ города Москвы, с 1998 по 2010 гг. отмечается значительный рост комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных по материалам гражданских дел. Гражданские иски к врачам - пластическим хирургам занимают 2-3 места среди хирургических специальностей.

Необходимо отметить тот факт, что экспертизы в отношении врачей-пластических хирургов заслуживают особого внимания. При проведении подобного рода экспертиз нами был выявлен ряд недостатков, связанных с оказанием медицинской помощи. Так, в ряде случаев в медицинской документации отсутствовали сведения о сопутствующих заболеваниях, данные объективного исследования, во многих картах отсутствовал план лечения и письменное согласие пациента на лечение. Помимо того, не были указаны какие конкретно методы лечения применялись. Вышеизложенное ставило под сомнение правильность поставленного диагноза и выбора метода лечения, то есть врач сам подвергал себя риску. В большинстве случаев встречались значительные сокращения в записях. Отмечались крайне лаконичные записи операционных протоколов, шаблонное ведение дневниковых записей. Следует отметить тот факт, что все вышеуказанное является нарушением ведения документации, несущей на себе юридические функции, что значительно затрудняет работу экспертов в случае возникновения конфликтов с пациентами. В ходе анализа медицинской документации, представленной на изучение экспертной комиссией было отмечено, что практически в 95% случаев имелись дефекты в ее оформлении.

Необходимо отметить, что в настоящее время врач должен документально подтверждать качество выполненной работы. В любом случае ошибки в документе, как правило, расцениваются не в пользу врача и клиники в которой оказывалась медицинская помощь. Для судов такие пробелы могут являться одним из поводов для вынесения решений в пользу пациентов.

Принимая во внимание все вышеперечисленное, следует полагать, что в ближайшее время возрастет количество исков, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи, особенно в отношении врачей - пластических хирургов.

По нашим данным диагностические ошибки в клинике пластической хирургии составили 49%, неправильный выбор стратегии и тактики лечения 38%. В связи с этим недовольные пациенты обратились в правоохранительные органы для предъявления гражданского иска о возмещении материального и морального ущерба.

Для выяснения медико-правовой осведомленности врачей нами было проведено анонимное анкетирование врачей - пластических хирургов, среди которых были и допустившие те или иные ошибки. Анкетирование было проведено и для выяснения правовой грамотности пациентов. Полученные ответы были статистически обработаны, результаты которых позволили сделать ряд важных выводов. Из 42 врачей-пластических хирургов в медицинских документах никто не указал о допущенных ими профессиональных ошибках и осложнениях. Большинство врачей в этом не видят необходимость и считают, что «от этого могут быть только неприятности». Графическое представление оценки врачами - пластическими хирургами собственных профессиональных ошибок показано на рис.1.



Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Причины возникновения дефектов и осложнений в практике пластической хирургии. Разъяснения: 1 - ошибки диагностики; 2 - неправильный выбор тактики лечения; 3 - недостаточная квалификация медицинского персонала; 4 - непрогнозируемый вариант; 5 - вина самого пациента в нарушении выполнения рекомендаций врача

Среди других причин возникновения профессиональных ошибок пластические хирурги указали: нарушение нормальных взаимоотношений между ними и пациентами; повышенная требовательность со стороны пациента; неудовлетворенность ряда пациентов оказываемой медицинской помощью. Вопрос о повышении медико-правовой осведомленности врачей-пластических хирургов получил полную поддержку у всех врачей.

Следствием любой ошибки врача, в том числе и пластического хирурга будет возникновение конфликтной ситуации. Среди опрошенных нами пластических хирургов 83% признались, что попадали в подобную ситуацию. При этом по мнению врачей (мнение пациентов по этому же вопросу будет рассмотрено ниже) причинами этого может являться: - завышенный порог ожидания результата со стороны пациента (34%);- «конфликтный» пациент (20%);- плохая информированность пациента о возможных осложнениях (26%);- плохая подготовка специалистов и как следствие ошибки в диагностики и лечении (14%);- нарушение этических норм со стороны медперсонала (8%).

Результаты анонимного анкетирования 132 пациентов клиник пластической хирургии г. Москвы и Московской области показали, что причинами роста числа конфликтных ситуаций они считают: повышение юридической грамотности населения (84,8%), снижение качества уровня медицинской помощи (13,7%), повышение требовательности пациентов к качеству предоставляемых услуг (1,5%).

И, с точки зрения пациентов, причинами возникновения дефектов и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи являются: недостаточная квалификация врача -- 40,5%, неправильно выбранная тактика лечения -- 18,3%, несоответствие установленного диагноза истинному состоянию пациента -- 14%, недостаточная квалификация среднего медицинского персонала -- 4,7%, нарушение в проведении выбранной методики -- 19,5%, нарушение в исполнении всех рекомендаций самим пациентом -- 3%.

Следует отметить, что основной причиной возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи являются диагностические и лечебные ошибки.

В ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз исследуется ряд вопросов, для решения которых необходимо участие специалистов в области пластической хирургии. Данные вопросы касаются правильности и своевременности диагностики, проведенного лечения и выбора его тактики, взаимосвязи между действиями медицинских работников и неблагоприятным исходом, соблюдения существующих инструкций, сроков оказания медицинской помощи и госпитализации, правильности ведения послеоперационного периода.

Основным моментом при оценке дефектов оказания медицинской помощи является выбор критериев и определение научно обоснованных стандартов. Критерии и стандарты должны отражать следующие основные характеристики медико-социальной помощи: адекватность, эффективность, экономичность, научно-технический уровень. Данные критерии качества медицинской помощи можно определить следующим образом:

1. Своевременность (обследования, постановки диагноза, лечения);

2. Квалификация (правильность диагноза, лечения и др.);

3.Экономическая эффективность (соотношение между фактической

стоимостью медицинской помощи и стандартной и др.);

4. Соблюдение этических и деонтологических норм.

В ходе проведения анализа комиссионных судебно-медицинских экспертиз было установлено, что наиболее часто перед экспертными комиссиями ставятся следующие вопросы:

- правильно ли был установлен диагноз;

- имелись ли показания для проведенных медицинских процедур;

- имеются ли у истицы (-ца) повреждения (если имеются, то связаны ли они с проведенными медицинскими манипуляциями);

- причинен ли вред здоровью пациента;

- правильно ли проведено лечение;

- с чем связано развитие осложнений в послеоперационном периоде;

- связано ли возникшее осложнение с недостатками оказания медицинской помощи;

- какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью.

Все эти вопросы касаются правильности оказания медицинской помощи.

Учитывая данные проведенного социологического исследования и, принимая во внимание, результаты анализа заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, необходимо в качестве критериев оценки профессиональных ошибок выделить следующее:

1. Определение характера ошибки (диагностическая, лечебно - тактическая, реабилитационная);

2. Выявление наличия или отсутствия причинной связи между допущенной ошибкой и возникшим расстройством здоровья пациента;

3. При наличии допущения профессиональной ошибки, необходимо выяснение причины ее возникновения;

4. Установление наличия причинно-следственной связи между действиями (или бездействием) врача и возникновением дефектов оказания медицинской помощи в области пластической хирургии.

Если же в действиях врача на всех этапах лечебно- диагностического процесса (в том числе и при оформлении медицинской документации) не выявлено нарушений, возникшее расстройство здоровья пациента, связанное с оказанием медицинской помощи может быть объяснено как несчастный случай в медицинской практике.

При установлении наличия профессиональной ошибки, не имеющей причинной связи с расстройством здоровья пациента, ответственность врача может ограничиваться административной и дисциплинарной ответственностью. В том же случае, если между действиями врача и ухудшением состояния здоровья пациента установлена причинно-следственная связь, то врач может привлекаться ко всем видам ответственности. На основании данных проведенного исследования, был разработан алгоритм оценки профессиональных ошибок врачей - пластических хирургов (см. таблицу 1.).

Таблица 1 Алгоритм экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии

Этапы экспертной оценки	Вопросы, подлежащие оценке	Критерии оценки
Анализ медицинской документации	Правильность ведения и оформления медицинской документации	хорошее качество ведения и оформления
		удовлетворительное
		неудовлетворительное
Оценка диагностических и лабораторных мероприятий (соответствие стандартам оказания медицинской помощи)	Обоснованность	Соответствие установленным требованиям
		Выполнение диагностических и лабораторных мероприятий без необходимых показаний
	Правильность	Соответствие установленным требованиям
		Не соответствие установленным требованиям
	Своевременность	Своевременное выполнение диагностических и лабораторных мероприятий
		Несвоевременное выполнение диагностических и лабораторных мероприятий
	Достаточность	Выполнение диагностических и лабораторных мероприятий в полном объеме и в соответствии со стандартами
		Невыполнение диагностических и лабораторных мероприятий в объеме, предусмотренном стандартами
Оценка диагноза	Соответствие установленного диагноза клинической картине пациента	Соответствует
		Не соответствует
	Указание в диагнозе сопутсвующих заболеваний	Есть
		Нет
Оценка лечебно-тактических мероприятий	Наличие информированного согласия пациента на проводимое лечение и возможное осложнение	Имеется
		Не имеется
	Выявление дефектов при оказании медицинской помощи (услуги)	Отсутствие дефектов ввиду сооветствия оказанной медицинской помощи (услуги) необходимым стандартам
		Наличие дефектов ввиду: - оказания медицинской помощи (услуги) не в полном объеме, предусмотренном стандартами - несоответствия медицинской помощи (услуги) имеюимся стандартам
	Установление осложнений (неблагоприятных исходов) процесса оказания медицинской помощи	Имеются осложнения
		Отсутствуют осложнения
Оценка восстановительно-реабилитационных мероприятий	Выявление дефектов при наблюдении пациента в востановителном и/или реабилитационном периодах	Дефекты отсутствуют
		Дефекты допущены ввиду: - восстановительно- реабилитационные мероприятия назначены не в полном объеме или не соответствуют объективному состоянию пациента - восстановительно-реабилитационные мероприятия назначены в соответствии со стандартами, но не выполнены по вине самого пациента или по другим причинам
	Установление осложнений (неблагоприятных исходов)	Имеются осложнения
		Отсутствуют осложнения
Установление связи между имеющимися дефектами и неблагопрятными исходами (осложнениями)	Имеется прямая причинно-следственная связь -- исход обусловлен дефектом оказания медицинской помощи
	Отсутствует причинно-следственная связь между дефектом и неблагоприятным исходом
Установление связи между имеющимися дефектами и действиями медициских рботников или пациентов	Нет связи, например, когда неблагоприятный исход является результатом несчатного случая
	Имеются незначительные дефекты (не связаные с осложнениями), возникшие в реузльтате действий (бездействия) медицинского персонала
	Имеются незначительные дефекты (не связаные с осложнениями), возникшие в реузльтате действий (бездействия) пациента
	Имеются значительные дефекты (связаные с осложнениями), возникшие в реузльтате действий (бездействия) медицинского персонала
	Имеются значительные дефекты (связаные с осложнениями), возникшие в реузльтате действий (бездействия) пациента
	Имеются значительные дефекты (связаные с осложнениями), возникшие в реузльтате действий (бездействия) как медицинского персонала, так и пациента

Выработанные на основе проведенного исследования и анализа критерии оценки ошибок и неблагоприятных исходов могут значительно облегчить работу судебно- медицинских экспертов и экспертных комиссий, а также способствовать повышению качества оказания медицинской помощи в области пластической хирургии.

Выводы

1. Проведенный анализ профессиональных ошибок и осложнений в практике пластической хирургии свидетельствует, что одним из источников, позволяющим выявить причины возникновения неблагоприятных исходов, является медицинская документация. При изучении медицинских карт стационарного и амбулаторного больного, и на основании анализа записей в них, выявлено, что подавляющее большинство исследованных медицинских документов имели серьезные дефекты и содержали неполные сведения о результатах объективного исследования, лабораторных анализов, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о диагнозе, назначенном лечении, осложнении и побочных явлениях после приема препаратов и т.д.

2. Проведенное социологическое исследование о причинах возникновения профессиональных ошибок и осложнений при оказании медицинской помощи свидетельствуют, что основными являются: - неоправданная и необоснованная медицинскими познаниями тактика лечения; - недостаточный уровень знаний по вопросам медицинской этики и деонтологии; - недостаточное владение коммуникационными навыками во взаимоотношениях между врачом и пациентом или его родственниками.

3. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по поводу неблагоприятных исходов в практике пластической хирургии, показал, что, как правило, причиной возникновения гражданских исков явились диагностические ошибки. Выявленные профессиональные ошибки были обусловлены недостаточным обследованием больных, отсутствием результатов необходимых лабораторных исследований. В меньшей степени диагностические ошибки связаны со сложностью или атипичностью протекания сопутствующих заболеваний.

4. Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а также результаты проведенного социологического исследования врачей пластических хирургов свидетельствует о необходимости внедрения в экспертную практику четкого алгоритма производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз и научно обоснованных критериев оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в области пластической хирургии.

Предложенные экспертные критерии оценки медицинской помощи в области пластической хирургии позволят дифференцировать источники их возникновения на всех этапах лечебного процесса: ведения медицинской документации, диагностики, лечения и реабилитации.

5. Предложенный алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях возникновения конфликтов между пациентами и лечебными учреждениями по поводу некачественного оказания медицинской помощи в пластической хирурги может быть использован не только в работе судебно-медицинских экспертов, но и при подготовке врачей - пластических хирургов для повышения уровня правовых знаний.

Практические рекомендации

1. Первостепенными документами, позволяющими судить о правоте врача или пациента, при возникновении конфликтной ситуации между ними, являются медицинские карты, как амбулаторные, так и стационарные (МКАБ и МКСБ). Полное и правильное заполнение, которых, в соответствии с принятыми стандартами, занимает важное место в процессе рассмотрения судебных исков о некачественном оказании медицинской помощи в клинике пластической хирургии.

2. Следует учитывать важное значение максимально полной информированности пациента о планах предполагаемой тактики ведения данного пациента, возможных осложнениях и побочных эффектах. Необходимо письменное согласие пациентов на предложенный комплекс медицинских манипуляции, лечебных мероприятий.

3. При производстве комиссионных судебно - медицинских экспертиз в качестве специалистов-консультантов целесообразно привлечение специалистов в области пластической хирургии, имеющих стаж работы в данной области не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию и/или ученую степень.

4. Проведение комиссионных судебно - медицинских экспертиз по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи в области пластической хирургии требует обязательного освидетельствования истцов в условиях специализированных медицинских учреждениях, с применением современных методов инструментальной, а иногда и лабораторной диагностики.

5. В целях объективной и научно-обоснованной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в клинике пластической хирургии необходимо пользоваться разработанным алгоритмом, учитывающим уровень ошибки и критерии их оценки:

- ошибки в ведении медицинской документации;

-диагностические ошибки (полноту использования функциональных, диагностических и лабораторных методов исследования, соблюдение стандартов обследования);

- лечебно - тактические ошибки;

- реабилитационные ошибки;

-этические и деонтологические ошибки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Михеева Н.А. История болезни как один из критериев экспертной оценки дефектов оказания пластических и косметологических услуг// Судебно-медицинская наука и практика: Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов . - М.,2008.,- С.42-43.

2. Михеева Н.А. Медицинская карта, как важный источник доказательств в судебном процессе // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трудов. - М.,2008.,

3. Михеева Н.А. Роль судебно- медицинской экспертизы при оценке качества медицинской услуги в практике пластической хирургии и косметологии// Судебно- медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии: Материалы конференции с международным участием. - М.,2008.,- С. 53-54.

4. Михеева Н.А. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании пластической хирургической помощи// Медицинская помощь- 2008.-№5.-С.6-9.

5. Пашинян Г.А., Михеева Н.А. Экспертиза неблагоприятных исходов при оказании пластических хирургических услуг // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трудов. - М.,2008.,- С.107-116.

6. Пашинян Г.А., Михеева Н.А. О необходимости разработки новой инструкции по проведению комиссионной экспертизы по материалам дел// Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трудов. - М.,2008.,- С.103-106.

7. Ромодановский П.О., Баринов Е.Х., Михеева Н.А. с соавт. Очерк истории развития кафедры судебной медицины м медицинского права Московского государственного медико-стоматологического университета // Судебно- медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии: материалы конференции с международным участием. - М.,2008.,- С. 5-16.

8. БариновЕ.Х., Муздыбаев Б.М., Ромодановский П.О., Фролов Д.В., Михеева Н.А. Роль медицинской документации при проведении комиссионных судебно- медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанным с профессиональными ошибками и дефектами оказания медицинской помощи // Медицинская экспертиза и право.-М.-2010,-№ 4.,-С.22-25.

9. Михеева Н.А., БариновЕ.Х., Ромодановский П.О. Наиболее часто встречающиеся случаи при проведении комиссионных судебно- медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оказанием ицинской помощи (услуги) в практике пластической хирургии // Медицинская экспертиза и право.-М.-2010,-№ 5.,-С.45-48.

10. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Михеева Н.А. с соавт. Федеральные стандарты медицинской деятельности -- основа объективной оценки качества медицинской помощи // Судебномедицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы: Материалы конференции с международным участием.- М.,2010.,- С. 42-46.

11. Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Корсаков С.А., Михеева Н.А., Печерей И.О., Скребнев А.В., Сухарева М.А., Ромодановский П.О., Фокина Е.В., Татаринцев А.В., Черкалина Е.Н., Чернявская З.П.. К вопросу о реализации прав пациента. // Морфология критических и терминальных состояний: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ проф. В.И.Алисиевича .-М.,2011.,-С.18-27.

Размещено на Allbest.ru

...