Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Особенности течения беременности и родоразрешения женщин, перенесших заболевания шейки матки

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

14.00.14 - «Онкология»

кандидата медицинских наук

Цурцумия Михаил Зурабович

Москва, 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”

Научные руководители:

д.м.н., профессор Макацария Александр Давидович

д.м.н., профессор Солопова Антонина Григорьевна

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Минкина Галина Николаевна

д.м.н., Ожерельев Александр Святославович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «____»____________________2007 г. в _______часов на заседании диссертационного совета К 208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА» по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет РОСЗДРАВА» по адресу: Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан «_____»______________2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор М.М. Умаханова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема диагностики, профилактики и лечения онкологических заболеваний продолжает оставаться весьма актуальной для всех стран мира. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты онкологических заболеваний у молодых женщин. В этих условиях исключительное значение приобретает, ранняя диагностика и соответствующая терапия с сохранением генеративной функции. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний шейки матки является наиболее эффективным методом профилактики рака.

Возможность диагностики рака шейки матки на ранней стадии позволит проводить полноценную медико-социальную реабилитацию женщин. Основным направлением в решении этой проблемы является обоснование, разработка и использование различных методов функционально щадящего и органосохраняющего лечения, сочетающего онкологическую радикальность и функциональную сохранность (обеспечение сохранения специфических функций женского организма, возможность полного восстановления семейного и социального статуса женщины при минимальных реабилитационных мероприятиях) ( Антошечкина М.А., 1994, Новикова Е.Г., Чиссов В.И., 2000).

В настоящее время существуют различные точки зрения о фертильности, исходах беременности и родов у пациенток, перенесших функционально-щадящее лечение патологии шейки матки. Частота наступления беременностей после органосохраняющих операций на шейке матки находится в широких пределах от 20% (Buller R.E. et al., 1982, Kuoppala T et al., 1986) до 80 - 85% (Kullander S. et al 1971). Эффективность конизации шейки матки как диагностической и лечебной операции при ранней онкологической патологии шейки матки не вызывает сомнений, разработаны показания для ее применения, даны методические рекомендации. Увеличение объема резекции шейки матки, повышая радикальность лечения, приводит к возрастанию частоты операционных и послеоперационных осложнений и неблагоприятно влияет на репродуктивную функцию, увеличивая частоту преждевременных родов.

Новые подходы и возможности лечения поставили перед практической медициной ряд новых задач, а именно, разработку способов ведения беременности и родоразрешения женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу предрака и рака шейки матки.

Учитывая тенденции развития современной онкогинекологии, разработка комплекса диагностическик и лечебно-реабилитационных мероприятий, программы планирования семьи, ведения беременности, родов и активного мониторинга в послеродовом периоде у женщин, перенесших органосохраняющие операции, по поводу предрака и начальных форм рака шейки матки являются чрезвычайно актуальными задачами.

Цель исследования. Целью исследования является изучение влияния органосохраняющих операций по поводу предрака и рака шейки матки на состояние репродуктивной функции женщин; принципы планирования семьи; безопасность ведения беременности, выбор метода родоразрешения и активный мониторинг в послеродовом периоде.

Задачи исследования:

1.Провести сравнительный анализ репродуктивной функции у женщин, перенесших различные оперативные вмешательства на шейке матки по поводу предрака и начальных форм рака шейки матки

2.Изучить особенности течения беременности у женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу предрака и начальных форм рака шейки матки

3.Оценить особенности течения родов и послеродового периода у женщин после органосохраняющего хирургического лечения предрака и начальных форм рака шейки матки.

4.Разработать принципы дородового наблюдения, оптимального метода родоразрешения и послеродового мониторинга у женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу предрака и начальных форм рака шейки матки.

Научная новизна. В работе проведен анализ большого клинического материала, по изучению менструальной функции, особенностей течения беременностей и родов у пациенток, перенесших органосохраняющие операции по поводу предрака и начальных форм ракака шейки матки.

Наряду с оценкой зависимости уровня фертильности онкогинекологических пациенток от проведенного лечения, определено прогностическое влияние беременности и родов на течение основного заболевания в послеродовом периоде.

Практическая значимость. На основании анализа состояния репродуктивной функции женщин, перенесших органосохраняющие операции, на шейке матки по поводу предрака и начальных форм рака шейки матки сформулированы научно обоснованные практические рекомендации по реабилитации, ведению беременности, родов и послеродового периода данной категории больных.

В работе использованы данные многолетнего опыта органосохраняющего хирургического лечения шейки матки, гинекологического отделения Онкологического клинического диспансера №1 (Департамента здравоохранения г. Москвы).

Основные положения, выносимые на защиту:

Современные методы органосохраняющего хирургического лечения предрака и начальных форм рака шейки матки позволяют сохранить специфические функции женского организма (менструальную и генеративную), о чем свидетельствует достаточной высокий уровень фертильности у данной категории больных.

Организация адекватного мониторинга ( использование комплекса клинико-диагностических методов) позволяет реализовать генеративную функцию онкогинекологических больных репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющее операции на шейке матки.

Женщины, перенесшие органосохраняющие операции по поводу предрака и начальных форм рака шейки матки относятся к группе высокого риска по невынашиванию беременности и по риску развития преждевременных родов.

Наличие у женщины в анамнезе органосохраняющей операции по поводу предрака и начальных форм рака шейки матки не является противопоказание для родоразрешения через естественные родовые пути, но оптимальным путем родоразрешения после ножевой ампутации шейки матки и криодеструкции является родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Беременность и роды у женщин, перенесших органосохраняющие операции на шейке матки по поводу ранних форм онкогинекологической патологии, не оказывают отрицательного влияния на прогноз основного заболевания.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и сотрудников Онкологического клинического диспансера №1

Публикации. Основные результаты исследования представлены в 4 печатных работах.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе гинекологического отделения ОКД №1 Департамента здравоохранения г. Москвы, в отделении гинекологии ГКБ №67, в родильных домах № 4, № 67.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. В работе содержится 19 таблиц. Список литературы включает 31 отечественный и 169 зарубежных источников.

Основное содержание работы

Материалы и методы. Общее число больных, включенных в исследование, составила 201 пациентка в возрасте от 18 до 35лет, находившихся под наблюдением в Онкологическом клиническом диспансере №1 Департамента здравоохранения города Москвы за период 2000 - 2005 гг. Каждой пациентке было проведено органосохраняющее хирургическое лечение по поводу дисплазии I-III степени и начальных форм рака шейки матки (cr. in situ, Ia стадии рака шейки матки).

При изучении состояния репродуктивной системы пациенток обследуемых групп (для оценки менструальной функции, выявления особенностей течения беременности, родов, послеродового периода), а также при мониторинге основного онкологического процесса использовался комплекс диагностических (инструментальных и лабораторных) методик.

Эхографическое изображение органов малого таза у обследуемых пациенток 2 и 3 группы было получено путем использования двух методик ультразвукового исследования - трансабдоминальной и трансвагинальной, дополняющих друг друга. Исследование всегда начиналось с трансабдоминальной эхографии по общепринятой методике при наполненном мочевом пузыре для определения топографии органов малого таза, оценки состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства. После опорожнения мочевого пузыря проводилась трансвагинальная эхография.

Для проведения трансабдоминального сканирования в ранние сроки использовалась стандартная методика "наполненного мочевого пузыря" с линейными и конвексными датчиками с частотой 3,5 - 5 МГц.

Для изучения состояния гемодинамики в малом тазу предпочтительным считался трансвагинальный доступ при комплексном использовании цветового и спектрального допплеровских режимов.

В исследовании использовалась классификация нарушений маточно-плацентарного кровотока по В.В. Митькову и классификация нарушений гемодинамики плода по А.Н. Стрижакову и соавт.

Для постановки диагноза истмико-цервикальной недостаточности у пациенток 2 группы проводилось ультразвуковое исследование. При этом выявлялось укорочение шейки, расширение цервикального канала, увеличение передне-заднего размера шейки матки, а также пролабирование плодного пузыря.

При определении биофизического профиля плода производилась комплексная оценка следующих параметров:

- дыхательные движения,

- двигательная активность,

- мышечный тонус,

- количество околоплодных вод,

- нестрессовый тест (НСТ) при кардиотокографии,

- степень зрелости плаценты по Grannum'у.

Учитывая распространенную точку зрения об отрицательном влиянии онкологической патологии в алгоритме обследования больных 2 и 3 группы изучение состояния системы гемостаза занимали важное место. Главной целью этих исследований было выявление коагулопатий и тромбофилических состояний, угрожаемых по развитию тромбозов и тромбоэмболий.

Для оценки состояния системы гемостаза применялись методы и тесты, характеризующие прокоагулянтое и тромбоцитарно-сосудистые звенья системы гемостаза. Основную диагностическую ценность при этом представляли молекулярные маркеры тромбофилии (ММТ): ТАТ, фрагменты протромбина F1+2, D-димер и концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (РКМФ).

Все пациентки были разделены на 3 группы

(1группа) Ретроспективную часть исследования составили 114 пациенток перенесших органосохраняющее хирургическое лечение по поводу предрака и начальных форм рака шейки матки. У пациенток данной группы были анамнестически изучены особенности менструальной и репродуктивной функции; особенности течения беременности родов и послеродового периода.

Средний возраст больных на момент хирургического вмешательства составил 25,3±4,3 года.

У 47 женщин (41,2%) акушерский анамнез был отягощен искусственным прерыванием беременности. При этом у 32 (28,1%) от общего числа пациенток было по 2 или 3 аборта. Нормальные роды были у 15 (13,2%) женщин. У 1 пациентки в анамнезе была операция по поводу внематочной беременности, у 2 - самопроизвольное прерывание беременности.

(2 группа) Проспективную часть исследования составили 57 пациенток.

Средний возраст больных на момент хирургического вмешательства составил 26,8±4,1 года.

У 33 женщин (57,9%) акушерский анамнез отягощен искусственным прерыванием беременности. Нормальные роды были у 9 (15,8%) женщин. У 3 женщин (5,3%) в анамнезе было самопроизвольное прерывание беременности

(3 группу) Контрольную составили 30 практически здоровых женщин. Средний возраст обследованных женщин составил 24,9±4,8 года.

Результаты

1. Оценка менструальной функции

После проведенного органосохраняющего лечения менструальная функция была сохранена у всех пациенток. Наиболее частой жалобой после органосохраняющих операций являлась альгодисменорея и появление мажущих выделений до и после менструации.



Диаграмма 1. Спектр нарушений менструальной функции у пациенток 1 группы исследования (n=114).

Как видно из диаграммы 1, в данной группе альгодисменорея была зарегистрирована у 10 женщин (8,8%). Необходимо отметить, что наиболее часто появление альгодисменореи отмечалось у пациенток, перенесших операцию электроконизации шейки матки (8 женщин из 10), что, возможно, связано со стенозом цервикального канала. При этом в ряде случаев альгодисменорея сочеталась с появлением мажущих выделений (у 3 пациенток). Развитие олигоменореи отметила одна пациентка, перенесшая криодеструкцию. Нормализация менструального цикла произошла у 2 пациенток, одна из которых перенесла криодеструкцию, а другая - электроконизацию шейки матки. Обращает на себя внимание, что изменений менструального цикла у женщин после лазерной вапоризации и радиоволновой эксцизии не отмечалось.

репродуктивный женщина органосохраняющий хирургический



Диаграмма 2. Спектр нарушений менструальной функции у пациенток 2 группы исследования (n=57)

Из диаграммы 2 видно, что во второй группе альгодисменорея также являлась наиболее частым вариантом изменения менструального цикла. Необходимо отметить, что данное явление было диагностировано у 5 пациенток после электроконизации, у 2 после ампутации шейки матки, в одном случае - после криодеструкции. Сочетание альгодисменореи с мажущими выделениями было зафиксировано у 4 пациенток. Олигоменорея возникла после проведенной ампутации шейки матки у двоих пациенток. Нормализация менструального цикла произошла у 1 пациентки после ампутации шейки матки.

Оценка репродуктивной функции у больных с дисплазей III степени и начальными стадиями рака шейки матки после проведенного лечения

Ретроспективное исследование ( 1 группа n=114)

Особенности течения беременности и родов в группе 1 (ретроспективное исследование)

Наиболее частым осложнением (56 случаев - 57,7%) в исследуемой группе больных являлась угроза прерывания беременности (табл. 1). Из 13 пациенток после лазерной вапоризации данное осложнение возникло у 4 (30,7%), после радиохирургической эксцизии - у 3 из 9 (33,3%). У пациенток после ампутации шейки матки угроза была диагностирована в 66,6% случаев (26 пациенток из 39), а после электроконизации - у 76,5% (13 из 17 женщин). После криодеструкции угроза была диагностирована в 4 случаях (30,8%).

Таблица 1. Осложнения беременности в 1-й группе больных.

Патология беременности	Электроконизация	Ножевая ампутация	Лазерная вапоризация	Криодеструкция	Радиохирургическая эксцизия	Всего
Угроза прерывания	13	26	4	10	3	56
Токсикоз	3	6	2	3	1	15
Гестозы 2-й половины беременности	2	5	3	2	0	12
Фетоплацентарная недостаточность	4	6	2	0	1	13

Токсикоз беременности отмечался у 15 (15,5%) пациенток, а второй - у 12 (12,4%). При этом у беременных, ранее перенесших ампутацию и конизацию шейки матки, процент лиц с токсикозами беременности составлял 15,4% (6 женщин) и 17,6% (3 женщины), а с гестозами- 12,8% (5 женщин) и 11,8% (2 женщины), соответственно. У беременных, перенесших криодеструцию, токсикоз развился в 15,8% (3 пациентки) случаев, а гестозы - в 10,5% (2 пациентки) случаев. Женщины после операций вапоризации и эксцизии страдали от токсикоза в 15,4% (2 женщины) и 11,1% случаев (1 женщина), а от гестоза - в 23,1% (3 пациентки) и 0%, соответственно.

Фетоплацентарная недостаточность была диагностирована у 13 (13,4%) женщин. У пациенток, перенесших электроконизацию, данное осложнение было диагностировано в 23,5% случаев (4 пациентки), после ампутации - в 15,4% (6 пациенток), после вапоризации - также в 15,4% (2 пациентки), а после эксцизии - в 11,1% (1 пациентка) случаев. После криодеструкции развитие фетоплацентарной недостаточности не отмечалось.

Обращает на себя внимание высокий процент угрозы прерывания беременности в исследуемой группе. Процент гестозов и фетоплацентарной недостаточности достоверно не отличался от результатов, полученных для контрольной группы.

Особенности течения беременности и родов в группе 2 (проспективное исследование)

Наиболее частым осложнением (13 пациенток - 26,0%) в исследуемой группе больных также являлась угроза прерывания беременности, как следствие истмико-цервикальной недостаточности, (табл. 2) и фетоплацентарная недостаточность (10 пациенток - 20,0%). Из 7 пациенток после лазерной вапоризации данное осложнение возникло у 1 (14,3%), после радиохирургической эксцизии - у 1 из 3 (33,3%). У пациенток после ампутации шейки матки угроза была диагностирована в 35,0% случаев (7 пациенток из 20), а после электроконизации - в 18,8% (2 из 11 женщин). У женщин, перенесших ранее криодеструкцию угроза невынашивания была диагностирована в 22,2% случаев (2 женщины).

Таблица 2. Осложнения беременности в 2-й группе больных (n=50).

Патология беременности	Электроконизация	Ножевая ампутация	Лазерная вапоризация	Криодеструкция	Радиохирургическая эксцизия	Всего
Угроза прерывания	2	7	1	2	1	13
Токсикозы 1-й половины беременности	2	3	1	1	0	7
Гестозы 2-й половины беременности	3	2	1	0	1	7
Фетоплацентарная недостаточность	3	4	2	1	0	10

Токсикоз беременности отмечалися у 7 пациенток (14,0%), а гестоз- также у 7 (14,0%). При этом у беременных, ранее перенесших ампутацию и электроконизацию шейки матки, процент лиц с токсикозами составлял 15,0% (3 женщины) и 18,2% (2 женщины), а с гестозами- 10,0% (2 женщины) и 27,3% (3 женщины), соответственно. У беременных, перенесших криодеструцию, токсикоз развился в 11,1 % случаев (1 пациентка), а гестоз - в 0% случаев. Женщины после операций вапоризации и эксцизии страдали от токсикоза в 14,3% (1 пациентка) и 0% случаев, а гестоза - в 14,3% (1 пациентка) и 33,3% (1 пациентка), соответственно

Фетоплацентарная недостаточность была диагностирована у 10 (20,0%) женщин. У женщин, перенесших электроконизацию, данное осложнение было диагностировано в 27,3% случаев (3 пациентки), после ампутации - в 20,0% случаев (4 пациентки), после вапоризации - в 28,6% случаев (2 пациентки), после криодеструкции - в 11,1% (1 пациентка). После радиохирургической эксцизии фетоплацентарная недостаточность не диагностировалась.

Так же как и для первой группы, в группе проспективного исследования отмечался высокий процент угрозы прерывания беременности. Остальные осложнения беременности по частоте возникновения существенно не отличались от контрольной группы.

Особенности течения беременности и родов в 3 контрольной группе

Частота угрозы прерывания беременности у женщин, входивших в контрольную группу, составляла 13,3% (4 наблюдаемых). Токсикоз беременности был отмечен у 4 женщин (13,3%), а гестоз - у 3 (10,0%) наблюдаемых. Фетоплацентарная недостаточность диагностирована у 16,7% беременных (табл. 2).

Таблица 3. Осложнения беременности в 3-й группе (контроль).

Патология беременности	Всего
Угроза прерывания	4 (13,3%)
Токсикозы 1-й половины беременности	4 (13,3%)
Гестозы 2-й половины беременности	3 (10,0%)
Фетоплацентарная недостаточность	5 (16,7%)
Всего	30 (100%)

Результаты, полученные при исследовании контрольной группы, совпадают с данными литературы, приведенными для здоровых женщин

При проведении анализа осложнений беременности в трех группах женщин наиболее значимым явилось достоверное различие между процентом беременных с угрозой прерывания в первых двух группах (47,9% в 1-й группе и 26,0% во второй группе) и контрольной группой (14,8%). Обследование при подозрении на угрозу прерывания беременности включало осмотр и пальпаторное обследование шейки матки и истмического отдела. При ультразвуковом исследовании в случае угрозы прерывания беременности обнаруживалось локальное утолщение миометрия и изменение конфигурации плодного яйца.

Подобные различия между тремя исследуемыми группами можно объяснить развитием истмико-цервикальной недостаточности у пациенток, перенесших оперативные вмешательства на шейке матки, а также наличием фетоплацентарной недостаточности. Кроме того, угроза прерывания беременности у некоторых пациенток 1-й и 2-й групп может быть следствием некоторых эндокринных нарушений (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы), а также наличия хронических урогенитальных инфекций и связанных с ними вторичных иммунодефицитных состояний.

Частота истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) в контрольной группе соматически здоровых женщин с угрозой прерывания беременности составила около 14%, а среди пациенток 1-й и 2-й групп более 90%.

Обращает на себя внимание факт, что в большинстве случаев максимальный процент угрозы прерывания был зафиксирован именно у женщин, перенесших более радикальное вмешательство - ампутацию и конизацию шейки матки. Таким образом, можно сделать вывод, что такие операции как лазерная вапоризация и радиохирургическая эксцизия, являясь менее травматичными, не приводят к развитию угрозы прерывания беременности, в отличие от конизации и ампутации шейки матки. Результатом последних всегда является дефект, либо полное отсутствие влагалищной части шейки матки, и, как следствие, возникновение функциональной недостаточности внутреннего зева и нарушений защитных функций слизистой пробки.

Тактика ведения женщин с угрозой прерывания беременности заключалась в назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима, назначении спазмолитической терапии, токолитиков. Кроме того, применялись седативные препараты. С целью профилактики развития самопроизвольного выкидыша трем пациенткам из второй группы были наложены швы на шейку матки. В дальнейшем родоразрешение у них проводилось путем операции кесарева сечения.

Для изучения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока проводились ультразвуковое и допплерографические исследования у 25 беременных 2-й группы. В контрольной группе были обследованы 10 женщин. В 1-й группе исследования не проводились.

Повышение допплерометрических индексов было выявлено у 6 пациенток из 2-й группы (24,0% от числа обследованных) и 1 - из контрольной (10,0% от числа обследованных). При этом изменение кровотока в маточных и спиральных артериях в 83,3% случаев сочетались с развитием гестозов. Изменения допплерометрических показателей в радиальных артериях встречались как у пациенток с гестозом, так и без него. Таким образом, нарушения допплерометрических индексов уже в 1 триместре беременности являются важным прогностическим признаком возможного развития гестоза, позволяющие своевременно проводить профилактику данного осложнения.

При изучении фетоплацентарного кровотока было подтверждено наличие компенсированной фетоплацентарной недостаточности у 10 пациенток (20,0%) 2-й группы, что незначительно превышает число беременных с данным осложнением в контрольной группе - 5 женщин (16,7%). В целях коррекции данного осложнения проводились антигипоксические мероприятия и обеспечение клеточных процессов пластическим и энергетическим материалом (глюкоза, аскорбиновая кислота, аминокислоты, эстрогены).

Нарушений развития плода не выявлено ни у одной беременной, ни в одной из исследуемых групп.

Особенности родов у больных 1-й группы (ретроспективное исследование)

Более чем в 50% случаев (66 женщин) роды в исследуемой группе были самостоятельными. Основными осложнениями родов в исследуемой группе были слабость родовой деятельности (44 пациентки - 45,4%), гипоксия плода (41 пациентка - 42,3%), преждевременные роды (36 пациенток - 37,1%) . При этом существует достоверное различие в проценте возникновения данного осложнения внутри группы в зависимости от метода предшествующего хирургического лечения. Так, слабость родовой деятельности диагностирована у 27 (69,2%) пациенток после ножевой ампутации и у 12 (70,6%) пациенток после электроконизации. В то же время процент этого осложнения у рожениц после лазерной вапоризации не превышает 23,1% (3 пациентки), а после криодеструкции и радиохирургической эксцизии - 5,3% (1 пациентка) и 11,1% (1 пациентка) соответственно. Гипоксия плода также наиболее часто диагностировалась у пациенток после ампутации и электроконизации шейки матки - 53,8% (21 пациентка) и 64,7% (11 пациенток) соответственно. Преждевременные роды наблюдались после электроконизации в 47,1% (8 пациенток) случаев, а после ампутации - 48,7% (19 пациенток). В остальных группах (после вапоризации, криодеструкции и эксцизии) процент преждевременных родов составлял 15,4% (2 случая), 31,6% (6 случаев) и 11,1% (1 случай) соответственно.

Преждевременный разрыв плодных оболочек произошел у 25 (25,8%) рожениц. При этом внутри группы наименьший процент данного осложнения наблюдался у пациенток, перенесших криодеструкцию (1 пациентка - 5,3%), а наибольший - после электроконизации (6 пациенток - 35,3%) и ампутации шейки матки (13 пациенток - 33,3%). В этих же группах отмечался наибольший процент хорионамнионитов (после электроконизации - 23,5% (4 пациентки), а после ампутации - 15,4% (6 пациенток)), что может быть напрямую связано с большим количеством преждевременных разрывов плодных оболочек.

Относительно высокий процент случаев предлежания плаценты (6 женщин - 15,4%) был зафиксирован в группе рожениц, ранее перенесших ампутацию шейки матки. В остальных подгруппах частота данного осложнения достоверно не различалась. Приращение плаценты было диагностировано у одной пациентки исследуемой группы, ранее перенесшей ампутацию шейки матки. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла у трех рожениц (у двух - после электроконизации и у одной после радиохирургической эксцизии).

Обращает на себя внимание высокий процент женщин в исследуемой группе, у которых были диагностированы разрывы шейки матки различной тяжести (I - 17,5% (17 случаев), II - у 18,6% (18 случаев) и III - 5,15% (5 случаев)). При этом наиболее тяжелые разрывы III степени наблюдались у пациенток после электроконизации (5 пациенток - 29,4%). В остальных группах диагностировались разрывы I и II степеней тяжести.

Кровотечения во время родов были отмечены у 3 пациенток (3,1%), а в послеродовом периоде - у 4 (4,1%).

Особенности родов у больных 2-й группы (проспективное исследование)

У 43 женщин (86%) в наблюдаемой группе родоразрешение проводилось путем операции кесарева сечения. При этом данная операция была проведена у 20 женщин (100%) после ампутации шейки матки и у 10 женщин (90,9%) после электроконизации.

Наиболее частыми осложнениями в данной группе было предлежание плаценты (6 случаев - 12,0%). При этом достоверных различий внутри группы выявлено не было. Высокий процент предлежания плаценты у пациенток после радиохирургической эксцизии (33,3%) объясняется малым количеством пациенток (1 женщина), перенесших данное вмешательство. На втором месте по частоте возникновения стоит слабость родовой деятельности (4 случая - 8%). Хорионамнионит, связанный со слабостью родовой деятельности и преждевременным разрывом плодных оболочек, был диагностирован у одной пациентки после электроконизации. Преждевременный разрыв плодных оболочек произошел еще у двух пациенток после лазерной вапоризации и криодеструкции.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла у одной пациентки после криодеструкции. Случаев приращения плаценты не наблюдалось.

Кровотечение в послеродовом периоде отмечалось у 3 пациенток (6%), во время родов - у 1 пациентки (2%).

Разрывы шейки матки в родах наблюдались редко: 2 случая разрыва I степени у пациенток после лазерной вапоризации и радиохирургической эксцизии. Разрыв II степени произошел у пациентки, ранее перенесшей электроконизацию шейки матки.

Особенности родов у женщин 3-й группы (контрольная группа)

Наиболее частым осложнением родов в данной группе были слабость родовой деятельности (4 случая - 14,8%), кровотечения в послеродовом периоде (3 случая - 11,1%) и гипоксия плода (3 случая - 11,1%).

Предлежание плаценты наблюдалось у 2 женщин (7,4%), случаев приращения плаценты не было. Преждевременные роды отмечены у 2 пациенток (7,4%). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла в одном случае (3,7%), а преждевременный разрыв плодных оболочек - в двух (7,4%). Случаев развития хорионамнионитов отмечено не было (табл. 17).

Были зафиксированы 2 случая разрыва шейки матки I степени (7,4%).

Диагностирован 1 случай кровотечения во время родов (3,7%).

Ретроспективное исследование (1 группа n=114)

Таблица 4. Исходы беременностей 1-й группы больных в зависимости от метода хирургического лечения.

Исходы беременностей	Электроконизация	Ножевая ампутация	Лазерная вапоризация	Криодеструкция	Радиохирургическая эксцизия	Всего
Самопроизвольные роды	10	21	11	15	9	66 (57,9%)
Операция кесарева сечения	7	18	2	4	0	31 (27,2%)
Искусственные аборты	1	3	2	4	2	12 (10,5%)
Самопроизвольные аборт	1	-	-	-	-	1 (0,87%)
Внематочная беременность	-	-	1	-	-	1 (0,87%)
Неразвившиеся беременности	1	1	1	-	-	3 (2,6%)
Всего	20	43	17	23	11	114 (100%)

Из таблицы 4 видно что, в данной исследуемой группе было зарегистрировано 114 беременностей, 97 из которых окончились родами. Родами через естественные родовые пути закончилась беременность у 66 женщин (57,9%), а операция кесарева сечения была проведена у 31 пациентки (27,2%). При этом наибольший процент оперативных вмешательств осуществлен в группе пациенток, перенесших ампутацию шейки матки (46,2% от числа рожениц после ампутации шейки) и конизацию шейки (41,2% от числа рожениц после конизации). Наименьший процент операций кесарева сечения зафиксирован у пациенток после лазеровапоризации и радиохирургической эксцизии. Искусственные аборты были проведены у 12 (10,5%) женщин. У двух пациенток прерывание беременности было осуществлено по медицинским показаниям (перенесенные инфекционные заболевания), у остальных - по их собственному желанию. Самопроизвольный выкидыш был у одной пациентки (0,87%), ранее перенесшей конизацию шейки матки, что могло явиться следствием развившейся после операции истмико-цервикальной недостаточности. Выявлено три случая неразвившейся беременности у пациенток после конизации шейки матки (1 случай), после ампутации (1 случай) и у одной женщины после проведенной лазерной вапоризации. Зафиксирована одна внематочная беременность у пациентки после лазерной вапоризации.

В исследуемой группе после органосохраняющего лечения патологии шейки матки родилось 97 детей. 24 (24,7%) имели массу тела при рождении менее 2500 г., 14 детей ( 14,4%) имели массу тела при рождении от 2500 до 3000 г., 59 (60,8%) детей имели массу тела от 3000 до 4000 г. 8 новорожденных при рождении на 1 минуте имели оценку 5 баллов по Шкале Апгар и 6 баллов на 5 минуте, 6 новорожденных имели оценку в 7-8 баллов. Остальные имели оценку в 8-8 и 8-9 баллов.

Проспективное исследование (2 группа n=57)

Таблица 5. Исходы беременностей 2-й группы больных в зависимости от метода хирургического лечения.

Исходы беременностей	Электроконизация	Ножевая ампутация	Лазерная вапоризация	Криодеструкция	Радиохирургическая эксцизия	Всего
Самопроизвольные роды	1	0	2	1	2	7 (12,3%)
Операция кесарева сечения	10	20	5	8	1	43 (75,4%)
Искусственные аборты	1	3	1	1	-	6 (10,7%)
Самопроизвольные выкидыши	-	-	-	-	-	0 (0%)
Внематочные беременности	-	-	1	-	-	1 (1,8%)
Неразвивающиеся беременности	-	-	-	-	-	0 (0%)
Всего	12	23	9	10	3	57 (100%)

Из таблицы 5 видно, что в данной исследуемой группе было зарегистрировано 57 беременностей, 50 из которых окончились родами. Через естественные родовые пути родами закончилась беременность у 7 женщин (12,3%), а операция кесарева сечения была проведена у 43 пациентки (75,4%). Наибольший процент оперативных вмешательств осуществлен, так же как и в ретроспективной группе у пациенток, перенесших ампутацию шейки матки (100% от числа рожениц после ампутации шейки) и конизацию шейки (90,9% от числа рожениц после конизации). Наименьший процент операций кесарева сечения зафиксирован у пациенток после лазеровапоризации и радиохирургической эксцизии. Медицинские аборты были проведены у 6 (10,7%) женщин по их собственному желанию. Самопроизвольный выкидыш и неразвившаяся беременность зафиксированы не были. Диагностирована одна внематочная беременность у пациентки после лазерной вапоризации.

В группе проспективного исследования после органосохраняющего хирургического лечения предрака и начальных форм рака шейки матки родилось 50 детей. 3 (6%) имели вес при рождении менее 2500 г., 11 (22%) новорожденных имели вес от 2500 до 3000 г., 36 новорожденных имели вес от 3000 до 4000 г. 3 недоношенных новорожденных при рождении на 1 минуте имели оценку по Шкале Апгар 5 баллов и на 5 минуте 6 баллов5 8 новорожденных были оценены в 7-8 баллов. Остальные имели оценку в 8-8 и 8-9 баллов.

Контрольная группа (3 группа n=30)

В данной исследуемой группе было зарегистрировано 30 беременностей, 27 из которых окончились родами. При этом родами через естественные родовые пути закончилась беременность у 22 женщин (73,3%). Операция кесарева сечения была проведена у 5 пациенток (16,7%). Медицинские аборты были проведены у 2 (6,7%) женщин по их собственному желанию. Самопроизвольный выкидыш и неразвивщаяся беременность зафиксированы не были. Диагностирована одна внематочная беременность. Результаты изучения исходов беременностей 3-й (контрольной) группы женщин представлены в таблице 6.

Таблица 6. Исходы беременностей 3-й группы (контроль).

Исходы беременностей	Количество исследуемых
Самопроизвольные роды	22 (73,3%)
Операция кесарево сечение	5 (16,7%)
Искусственные аборты	2 (6,7%)
Самопроизвольный выкидыш	0 (0%)
Внематочная беременность	1 (3,3%)
Неразвиваящаяся беременности	0 (0%)
Всего	30 (100%)

При сравнении исходов беременностей у женщин трех исследуемых групп было выявлено, что в сравнении с группой соматически здоровых женщин у пациенток первой и второй группы отмечается уменьшение доли родов через естественные родовые пути (73,3%, 57,9% и 12,3% соответственно) и увеличение доли родов путем операции кесарева сечения (16,7%, 27,2% и 75,4%).

Необходимо отметить тот факт, что в нашем исследовании не было установлено наличия статистически значимых различий между тремя группами в частоте самопроизвольных выкидышей.

Выводы

Современные методы органосохраняющего хирургического лечения предрака и начальных форм рака шейки матки позволяют излечить основное заболевание и сохранить как менструальную, так и генеративную функции.

В группе пациенток, перенесших функционально-щадящее лечение патологии шейки матки, по сравнению с группой женщин без онкопатологии увеличивается частота невынашивания беременности и преждевременных родов (20,3% и 7,4% соответственно).

Основной причиной невынашивания беременности у пациенток перенесших органосохраняющее хирургическое лечение предрака и начальных форм рака шейки матки является истмико-цервикальная недостаточность.

Наличие у женщины в анамнезе органосохраняющей операции (криодеструкция, лазерная вапоризация, радиохирургическая эксцизия) по поводу предрака шейки матки не является противопоказанием для родоразрешения через естественные родовые пути.

Оптимальным путем родоразрешения после ножевой ампутации шейки матки и электроконизации является родоразрешение путем операции кесарево сечение, учитывая высокую вероятность травматизации культи шейки матки в родах.

Незначительные изменения в системе свертывания крови в процессе беременности и послеродовом периоде свидетельствуют о малом влиянии пролеченной ранней онкопатологии шейки матки на систему гемостаза.

Беременность и роды у женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу предрака и начальных форм рака шейки матки, не оказывают отрицательного воздействия на прогноз основного заболевания.

Практические рекомендации

Пациентки, перенесшие органосохраняющее хирургическое лечение патологии шейки матки (предрака и начальных форм рака шейки матки) относятся к группе высокого риска по возможным осложнениям во время беременности и в родах.

Все пациентки, перенесшие органосохраняющие операции по поводу предрака и начальных форм рака шейки матки должны наблюдаться совместно как акушерами-гинекологами так и онкологами. Активный мониторинг проводится в течении года после операции и кратность посещений составляет не реже 1 раза в 3 месяца, так же пациентка наблюдается и в течении года после беременности вне зависимости от ее исхода.

Наиболее оптимальным путем контрацепции у женщин, перенесших органосохраняющие хирургические операции по поводу предрака и рака шейки матки является барьерный метод.

Пациенткам перенесшим органосохраняющее хирургическое лечение по поводу предрака и начальных форм рака шейки матки в целях профилактики развития самопроизвольного выкидыша рекомендовано накладывание швов на шейку матки

Наличие в анамнезе органосохраняющего хирургического вмешательства (лазерной вапоризации, криодеструкции и радиохирургической экцизии) по поводу предрака и начальных форм рака шейки матки не должно являться противопоказанием для ведения родов через естественные родовые пути.

Принимая во внимание опасность травматизации культи шейки матки в родах после ножевой ампутации шейки матки и электроконизации оптимальным путем родоразрешения является операция кесарева сечения

При получении данных о развивающейся гиперкоагуляции, не соответствующей гестационному сроку, помимо обычной профилактики тромбоэмболических осложнений, больным с тромбофилией должна проводиться медикаментозная антитромботическая терапия антикоагулянтами и атиагрегантами. В процессе терапии основными критериями купирования тромбофилического состояния являются изменения концентраций маркеров тромбинемии и фибринообразования.

Публикации по теме диссертации

1. Булгакова С.В.; Солопова А.Г.; Чабров А.М.; Савченко А.А.; Цурцумия М.З. Резерв репродуктивной функции у женщин перенесших операции на шейке матки \\ материалы 8-ого Всероссийского форума « мать и дитя \\ Москва 2006 стр. 338

2. Булгакова С.В. Цурцумия М.З. Солопова А. Г. Макацария А.Д. Состояние репродуктивной функции после органосохраняющих операций у больных раком шейки матки.\\ журнал « Врач» №3\\ Москва 2007г. стр. 103-106

3. Tsurtsumia M.Z. «Reproductive function evaluation in women undergoing high cold knife conization of the uterine cervix» The 9th World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility 2007, Barcelona

4. М.З. Цурцумия, Булгакова С.В., А.Г. Солопова, А.Д. Макацария «Беременность и роды после органосохраняющего хирургического лечения начальных форм рака шейки матки.» \\ журнал « Врач» №6\\ Москва 2007г.- стр. 79-81.

Размещено на Allbest.ru

...