Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

НОВИКОВА Ольга Михайловна

Москва-2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

аппендикулярный инфильтрат терапия лекарственный

Научный руководитель

Член-корреспондент РАМН,

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, ЯРЕМА

профессор Иван Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ЛОБАКОВ

профессор Александр Иванович

доктор медицинских наук, ВЫРЕНКОВ

профессор Юрий Евгеньевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится “18” декабря 2007 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127437, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан “ 16 ” ноября 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. В настоящее время своевременная и точная диагностика острого аппендицита относится к числу наиболее сложных и актуальных проблем в современной хирургической практике. Это обусловлено полиморфностью клинической симптоматики, которая может сочетаться с атипичными проявлениями заболевания, в особенности у больных пожилого и старческого возраста (Петрашевская Г.Ф., Стучинский Б.Г., Алферов Н.В., Соколова П.Г., Корита В.Р. и соавт., 1997; Маркин В.В., Мартьянов Т.А., 1998).

Несмотря на увеличение по годам количества госпитализируемых больных острым аппендицитом, число случаев аппендикулярного инфильтрата оставалось стабильным или даже снизилось с 11,8% в 1946 году до 2,6% в 1955 году (Иоссет Г.Я., 1955).

В настоящее время, по данным Л.Г. Гранова (2003), аппендикулярный инфильтрат наблюдается в 8,5% случаев, К.И. Рогожиной - в 13%. Н.П. Седова указывает, что частота аппендикулярного инфильтрата колеблется от 4 до 15% наблюдений у взрослых.

Применяемая традиционная схема антибактериальной и противовоспалительной терапии не обеспечивает адекватного рассасывания инфильтрата, в связи с чем часто возникает его абсцедирование. Возможно, это обусловлено ростом антибиотико-устойчивой гноеродной флоры и нарушением иммунобиологической реактивности организма (Стручков В.И., 1981; Беляков И.М., 1997; Ахметели Л.Т., 2001).

Острый аппендицит, осложнненный развитием аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса, приводит к летальности в 1,9-9,7% (Земсков В.С. и соавт., 1985; Краковский А.И., и соавт., 1993; Постолов М.П., 1998; Луцевич Э.В., 2001).

Некоторыми авторами доказано важное значение состояния иммунной системы в клиническом течении гнойно-воспалительных заболеваний. Однако эти вопросы остаются малоизученными (Бенедиктов И.И., 1987, Чугаева Н.В., 1991, Benzar E., 1989).

Неудовлетворенность результатами традиционной схемы лечения аппендикулярного инфильтрата побуждает клиницистов вести поиск эффективных методов лечения с применением современных технологий.

В тоже время мало внимания уделяется применению эндолимфатического метода введения лекарственных препаратов. Гнойно-воспалительные осложнения с затяжным рецидивирующим течением являются причиной длительной утраты трудоспособности и определяют их важное медико-социальное значение.

Все это указывает на то, что проблема лечения аппендикулярного инфильтрата еще далека от своего завершения. В связи с этим все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую значимость.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты лечения больных аппендикулярным инфильтратом с помощью использованной нами эндолимфатической лекарственной терапии в комплексном лечении этой группы больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту, причины развития и особенности клинического течения аппендикулярного инфильтрата.

2. Обосновать целесообразность проведения эндолимфатической лекарственной терапии у больных с аппендикулярным инфильтратом.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику схему комплексной терапии аппендикулярного инфильтрата с применением эндолимфатической лекарственной терапии.

4. Использовать и оценить эффективность эндолимфатической лекарственной терапии в комплексном лечении больных с аппендикулярным инфильтратом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании проведенных исследований установлены частота, причины развития и особенности клинического течения аппендикулярного инфильтрата. Обоснована и применена в клинической практике методика эндолимфатической лекарственной терапии для повышения эффективности результатов лечения аппендикулярного инфильтрата. Изучены особенности течения аппендикулярного инфильтрата при использовании эндолимфатической лекарственной терапии в комплексном лечении данной патологии. Эндолимфатическая перфузия позволяет в 2-3 раза снизить дозовую нагрузку антибиотика на макроорганизм.

Обоснованы показания и схемы эндолимфатического введения антибиотиков, антикоагулянтов и иммуномодуляторов в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата; показана высокая клиническая эффективность эндолимфатического введения лекарственных препаратов в лечении аппендикулярного инфильтрата.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведен сравнительный анализ применяющихся в клинике методов лечения аппендикулярного инфильтрата, результаты которого позволили вскрыть причины неудовлетворительных результатов лечения этой патологии.

Разработанные в диссертации программы-алгоритмы действий позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с данной патологией. Правильный выбор лечебной тактики и индивидуализация применения предложенных схем с учетом особенностей каждого случая дают возможность значительно улучшить результаты лечения аппендикулярного инфильтрата.

Результаты собственных исследований дали нам возможность объективно оценить клиническую эффективность методов воздействия на воспалительный процесс в комплексе лечебных мер при аппендикулярном инфильтрате.

Дифференцированный и комплексный подход к лечению больных позволил значительно улучшить непосредственные исходы заболевания, сократить сроки лечения больных, уменьшить число больных с аппендикулярным абсцессом.

Предложенный комплекс лечебных мероприятий при оказании помощи больным с аппендикулярным инфильтратом прост, экономичен, дает хорошие результаты лечения и может быть рекомендован к широкому использованию в хирургии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

В последнее время снизилось количество больных острым аппендицитом, но возросла частота развития аппендикулярного инфильтрата за счет запоздалого обращения больных за медицинской помощью и реже - из-за диагностических ошибок, обусловленных атипичным течением острого аппендицита.

Путем сравнительной оценки применяемых в клинике методов лечения аппендикулярного инфильтрата вскрыты причины неудовлетворительных исходов заболевания, разработаны пути их терапии и профилактики абсцедироваия.

Использование при лечении аппендикулярного инфильтрата эндолимфатической лекарственной терапии позволяет сократить сроки лечения больных и значительно улучшить исходы заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических отделениях Московских городских клинических больниц скорой помощи № 33, № 40 и клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета и на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. II съезде лимфологов России в 2005 г., 23-25 мая.

2. 10 Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». Москва, май, 2005.

3. Второй конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине». Москва, ноябрь, 2006.

4. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии Российской медицинской академии последипломного образования от 19 октября 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 публикация - в журнале «Хирург», включенном в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объем и структура работы

Работа выполнена в классическом стиле, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 123 отечественных и 95 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 125 страницах компьютерной машинописи, иллюстрирован 11 таблицами, 2 диаграммами и 26 рисунками.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав.кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) лечебного факультета на базе городских клинических больниц № 40 и № 33.

Гистологические исследования проводились на кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович) МГМСУ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 60 пациентов с острым аппендицитом, осложнившегося аппендикулярным инфильтратом, что составило 4,85% из общего количества (1238) госпитализированных больных с острым аппендицитом за период с 2002 по 2006 гг.

Экспериментальная часть исследования базируется на изучении фармакокинетики тиенама, введенного эндолимфатически на бедре 24 собакам.

Все пациенты с аппендикулярным инфильтратом распределены на две группы: 1 - ОСНОВНАЯ - в эту группу вошли 30 человек, которым помимо общепринятых методов лечения проводилась эндолимфатическая лекарственная терапия; 2 - ГРУППА СРАВНЕНИЯ - ее составили 30 человек, которые подверглись стандартным методам лечения.

Возраст наблюдаемых больных варьировал от 16 до 84 лет, из них 77% составляли люди наиболее трудоспособного возраста (20-50 лет). Чуть больше половины больных были женского пола (мужчин - 43,3%, женщин - 56,7%), вероятно потому, что женщины болевой синдром в правой подвздошной области часто связывают с изменениями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу.

Недостаточная выраженность субъективных клинических проявлений и сложность диагностики в значительной мере определили характер помощи на догоспитальном этапе. 39 (65%) пациентов с острым аппендицитом занимались самолечением, принимая жаропонижающие, спазмолитические, слабительные средства, используя клизмы и грелки и, тем самым, способствовали развитию аппендикулярного инфильтрата. У 3 (5%) больных вследствие врачебных ошибок на догоспитальном этапе лечение проводилось амбулаторно и от других заболеваний (ОРВИ, гастрит, пищевая токсикоинфекция и т. д.). 7 (11,7%) больных лечились в непрофильных стационарах также с ошибочными диагнозами. Диагностические ошибки в стационаре допущены у 1 больного, что и было причиной образования аппендикулярного инфильтрата (табл. 1).

Таблица 1

Характер лечения острого аппендицита на догоспитальном этапе

Группа больных	Характер лечения
	Лечение не прово-дилось	Самоле-чение	Амбула-торное лечение	Отказ от госпитали-зации	Лечение в непро-фильном стационаре	Диагности-ческие ошибки в стационаре
Основная (30 человек)	3 (10%)	18 (60%)	2 (6,7%)	2 (6,7 %)	5 (16,6%)	-
Сравне-ния (30 человек)	4 (13,2%)	21 (70%)	1 (3,4%)	1 (3,4%)	2 (6,7%)	1 (3,3%)
Всего	7 (11,7%)	39 (65%)	3 (5%)	3 (5%)	7 (11,7%)	1 (1,6%)

Не было четкой зависимости между развитием аппендикулярного инфильтрата и наличием сопутствующей патологии. Однако имелась патология, которая могла смазать клиническую картину заболевания или навести на ложный след врача, обследующего пациента.

С давностью заболевания до 6 часов было 13 человек, средний возраст их составлял 26,9±3,1 лет; с давностью 7-24 часа - 30 человек, средний возраст 29,5±5,6 лет; с давностью более 24 часов - 27 человек, средний возраст 35,9±7,7 лет.

Верификация диагноза проводилась с учетом данных объективных методов исследования, а также результатов лабораторных, рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового, микробиологического методов обследования и морфометрического изучения биоптатов, методик регистрации электрокожного сопротивления (ЭКС) и электрокожных потенциалов (ЭКП).

Основными клиническими симптомами аппендикулярного инфильтрата были: наличие боли и пальпируемого плотного неподвижного болезненного образования правой подвздошной области у 54 человек (90%), повышение температуры тела у 36 человек (60%), ассиметрия живота - 33 человека (55%), отставание брюшной стенки в акте дыхания - 30 больных (50%). Напряжение мышц передней брюшной стенки отмечалось только у 9 больных (15%), тошнота - у 6 (10%), рвота - у 3 (5%) пациентов.

При поступлении в клинику у 15 (25%) больных число лейкоцитов было в пределах нормы, у 24 (40%) - отмечен умеренный лейкоцитоз, у остальных 21 (35%) - выраженный лейкоцитоз, т. е. у ј пациентов этот тест оказался малоинформативным. Динамические исследования ЛИИ и СИТ показали, что они достоверно коррелируются с тяжестью и динамикой воспалительного процесса.

Состояние системного иммунитета определялось по: общему количеству лимфоцитов, количеству Т-лимфоцитов, активных Т-лимфоцитов, регуляторных клеток CD4+ и CD8+, функциональной активности Т-лимфоцитов, количеству В-лимфоцитов и их функциональной активности (табл. 2).

Таблица 2

Показатели клеточного и гуморального иммунитета больных аппендикулярным инфильтратом до и после введения тактивина

Показатели	Исходные данные	Инъекции тактивина
		1	2	3
Лимфоциты общие*	1,2±0,1	1.4±0.1	1.5±0.1	1.4±0.09
Т-лимфоциты*	0,67±0,3	0.69±0.001	0.71±0.001	0.7±0.07
В-лимфоциты*	0,3±0,02	0.3±0.03	0.3±0.04	0.3±0.05
ТА-лимфоциты (активные) *	0,5±0,5	0.6±0.08	0.8±0.07	0.7±0.01
CD4+*	0.25±0.03	0.27±0.06	0.27±0.05	0.28±0.07
CD8+*	0.26±0.02	0.25±0.03	0.25±0.02	0.25±0.025
IgA, г/л	1.5±0.01	1.6±0.01	1.60±0.01	1.57±0.02
IgM, г/л	1.2±0.008	1.4±0.009	1.46±0.01	1.4±0.01
IgG, г/л	14.0±0.8	14.1±0.88	14.3±0.84	14.5±0.76

* - х 109

У больных основной группы отмечалось более быстрое снижение параметров эндотоксемии по сравнению с группой сравнения (p<0,05).

Наше внимание привлекли малоизученные и практически не применяемые в отечественной медицине методы регистрации электрокожного сопротивления (ЭКС) и электрокожных потенциалов (ЭКП) передней брюшной стенки у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости.

Измерение электрокожного сопротивления выполнено у 12 пациентов, поступивших в клинику с проявлениями аппендикулярного инфильтрата. Из них у 3 человек при динамическом наблюдении диагноз острого воспаления червеобразного отростка отвергнут. При сравнении полученных результатов у этих больных ЭКС в правом подреберье оказалось равным 43.90±22.87 Ком и существенно не отличалась от показателей в левом подреберье - 45.75±27,94 Ком. В эпигастральной области ЭКС (45.92±25,40 Ком) было на 14.41 Ком больше, чем в параумбиликальной - 31.51±114.98 Ком. Сопротивление в правой боковой области (41.68±23.72 Ком) мало отличалось от показателей в левой - 38.06±23.66 Ком. Снижение ЭКС на 10.60 Ком отмечено у поступивших больных без острого аппендицита в правой подвздошной области (33.30±19.08 Ком) по сравнению с показателями в правом подреберье (43.90±22,87 Ком). Электрокожное сопротивление в надлобковой области (34.88±14.55 Ком) почти не отличалось от такового в правой подвздошной области (33.30±9.08 Ком), но было на 11.04 Ком ниже, чем в эпигастрии.

При достоверно подтвержденном остром воспалении червеобразного отростка отмечено увеличение показателей (55.12±30.27 Ком) электрокожного сопротивления в правой подвздошной области на 21.82 Ком по сравнению со средними величинами пациентов, у которых острый аппендицит не подтвержден.

У больных с аппендикулярным инфильтратом в правой подвздошной области отмечено повышение ЭКС и в правом подреберье на 11.4 Ком по сравнению с пациентами, у которых диагноз острого аппендицита не подтвержден. Параметры ЭКС в левой подвздошной области (50.47±19.65 Ком) при проявлении аппендикулярного инфильтрата были ниже на 4.65 Ком по сравнению с правой. Почти такая же разница в величинах наблюдалась у пациентов с отвергнутым острым воспалительным процессом (38.07±8.32 Ком - слева, 33.30±9,08 - справа).

Анализируя полученные нами данные, можно полагать, что у больных с аппендикулярным инфильтратом имеется тенденция к стойкому повышению электрокожного сопротивления в правой подвздошной области. Снижение электрических параметров на передней брюшной стенке в правой подвздошной области указывает на отсутствие воспалительного процесса в проекции отростка

Методика измерения электрокожного сопротивления позволяет получать дополнительную информацию о состоянии внутренних органов брюшной полости и может служить вспомогательным тестом при обследовании больных со стертой клинической картиной при аппендикулярном инфильтрате.

УЗИ выполнено всем 60 пациентам с аппендикулярным инфильтратом. Последний имел вид гомогенного очага без четких контуров, различной степени плотности. Структура и плотность инфильтрата определялись сроками его образования, положением червеобразного отростка и количеством жировой ткани, вовлеченной в воспалительный процесс. При незрелом инфильтрате отмечалась нечеткость его контуров, сетчатость структуры за счет тонких жидкостных прослоек, пронизывающих ткани, и сосудистого стаза. Плотный сформированный инфильтрат характеризовался четкостью контуров, как правило, центральным расположением червеобразного отростка в нем и высокой эхогенностью.

Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата наблюдалось у 6 (10%) из 60 больных. Его ультразвуковая картина характеризовалась наличием эхонегативного полостного жидкостного образования с четкими контурами различной формы, без признаков перистальтики и пульсации, с наличием плотного перифокального инфильтрата вокруг гнойника. При этом эхоструктура гнойного очага была пестрой и варьировала в зависимости от степени расплавления и деструкции тканей. Червеобразный отросток удалось визуализировать в 4 наблюдениях. Как правило, он прилежал к полости абсцесса своей разрушенной частью. Отмечалось увеличение его диаметра и толщины стенки, а просвет червеобразного отростка был щелевидным.

Размеры абсцессов в 5 наблюдениях составляли 6-12 см в диаметре с объемом содержимого 20-100 мл, а в 1 наблюдении - более 12 см и гнойным содержимым до 200-300 мл.

Таким образом, УЗИ позволило установить динамическое наблюдение за больными, дало возможность определения фазы воспалительного процесса, а также обеспечило контроль за эффективностью проводимого лечения.

У 4 из 6 больных, оперированных по поводу периаппендикулярного абсцесса, проведено гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков. При этом у 1 больного установлен флегмонозный аппендицит, у 1 - гангренозный и у 2 - перфоративный аппендицит.

Результаты бактериологических исследований гнойного экссудата из полости абсцесса и выпота у больных, оперированных по поводу абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, показали, что у 3 из 6 обследованных больных выделена монокультура (кишечная палочка), в 1 случае - кишечная и синегнойная палочка, в 2 случаях - кишечная палочка и патогенный стафилококк (микробные ассоциации). Высеянная микрофлора имела резистентность ко многим антибактериальным препаратам, высокая чувствительность отмечена к ципрофлоксацину, метронидазолу и рифампицину.

В целях оптимизации тактики лечения аппендикулярного инфильтрата в группе сравнения нами применен лечебно-диагностический алгоритм, суть которого заключалась в следующем: если клинико-лабораторные и данные УЗИ указывали на аппендикулярный инфильтрат, проводилось комплексное консервативное лечение. А именно: антибиотикотерапия цефазолином по 1 г 3 раза в сутки 10 дней, per os назначался трихопол по 1 табл. 3 раза и подкожно вводился тактивин по 100 мкг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Обезболивание и противовоспалительная терапия осуществлялась диклофенаком по 3,0 мл 1 раз в сут внутримышечно - 5 дней подряд. При периаппендикулярном абсцессе осуществлялось экстренное хирургическое вмешательство.

Результаты проведенных исследований подвергнуты статистическому анализу на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ STATISTICA.

Обоснование внутрилимфатического введения лекарственных препаратов

На основании классических исследований Р.Т. Панченкова (1978), И.В. Яремы (1979), Ю.Е. Выренкова (1981), свидетельствующих о том, что в лимфе не удерживаются антибиотики при традиционных способах введения, так как они являются кристаллоидами и введенные в кровеносное русло не проникают через гемо-лимфатический барьер, установлено, что микробы могут существовать в лимфатической системе в благоприятных условиях. Следовательно, наиболее эффективным путем введения антибактериальных препаратов для уничтожения микроорганизмов в самой лимфатической системе в области аппендикулярного инфильтрата может быть эндолимфатический.

Основными транспортерами антибиотика в очаг воспаления являются лимфоциты, которые способны адсорбировать на своей поверхности до 50% антибиотика, находящегося в лимфатическом узле. При этом концентрация антибиотика на лимфоцитах в 10 раз выше, чем в жидкой части лимфы и крови (Лохвицкий С.В., 1986).

Насыщенные антибиотиком лимфоциты из лимфатических узлов поступают в кровяное русло через грудной лимфатический проток или путем межклеточного диапедеза между эндотелиальными клетками посткапиллярных венул, а затем мигрируют в патологический очаг, обеспечивая в нем достаточную концентрации препарата.

В лимфоузлы, являющиеся региональными по отношению к локусу воспаления, антибиотик доставляется кровью, рециркулирующими лимфоцитами и лимфоцитами, присутствующими в зоне воспаления. Это объясняет высокую эффективность лимфогенных методов введения антибиотиков пациентам после операции, у которых очаг воспаления располагается вне прямого тока лимфы.

Проведенное в эксперименте сравнительное изучение фармакокинетики тиенама на 24 беспородных собаках, весом от 8,7 до 15,3 кг, самцах, в тазовых, паховых лимфатических узлах, клетчатке малого таза, крови и лимфе (в дозе 6 мг/кг при внутривенном и эндолимфатическом способах введения) свидетельствовало, что при эндолимфатическом введении препарата концентрация тиенама в тазовых лимфоузлах - в 15 раз, в клетчатке малого таза - в 61 раз, крови - в 3,8 раза, лимфе - в 29,2 раза выше, чем при внутривенном способе введения.

Следовательно, в клинической практике при эндолимфатическом способе введения можно достигнуть значительно большей концентрации тиенама в тазовых лимфатических узлах, клетчатке малого таза, крови и лимфе, чем при внутривенном введении. Преимуществом этого антибиотика является то, что он обладает очень широким антибактериальным спектром, включая практически все патогенные микроорганизмы.

Помимо тиенама нами был использован метронидазол. Экспериментальная часть работы позволила доказать, что эндолимфатическое введение метронидазола сопровождается достижением через 1 час после введения концентрации в лимфе 688,7 мкг/мл, снижаясь к 24 часам только до половины, составляя 321,2 мкг/мл. Затем концентрация антибиотика сохранялась в пределах терапевтической (рабочей) до 60 (5,3 мкг/мл) и даже 72 (2,1 мкг/мл) часов. Кривая концентрации метронидазола в сыворотке крови повторяла таковую в лимфе, правда, была на несколько порядков ниже. Проведя сравнение с внутривенным способом введения метронидазола, можно констатировать факт весьма незначительного присутствия метронидазола в лимфе.

Еще более интересные результаты получены при исследовании лимфатических узлов. Конечно, в первые 6 часов наиболее высокая концентрация метронидазола была обнаружена в подчелюстных лимфатических узлах (53,2 мкг/г). Концентрацию метронидазола определяли методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-культуры микроба Bacillus subtilis штамм АТТС 6633.

Анализ проведенных клинических и лабораторных исследований 30 больных группы сравнения и данных фармакокинетики тиенама и метронидазола позволил на научной основе подойти к разработке эндолимфатического лечения аппендикулярного инфильтрата.

Исходя из вышеизложенного, целесообразно проводить эндолимфатическую терапию тиенамом и метронидазолом.

Количество и сроки проведения эндолимфатической антибактериальной терапии определяли у каждого больного индивидуально, что зависело от характера основного заболевания, его формы, клинического течения. Эндолимфатическая терапия выполнялась трижды 3-м больным, четырежды - 10, пять раз - 12, шесть раз - 5 больным с аппендикулярным инфильтратом.

Спазм в микрососудистом русле, замедление тока крови и обменных процессов, накопление кислых продуктов нарушенного метаболизма и клеточных ядер в интерстиции приводят к развитию в микрорегионе гипоксии и ацидоза и, как следствие этого, к дилатации прекапиллярных сфинктерных механизмов. Снижение скорости кровотока в регионе, выход жидкости за пределы сосудистого русла способствует возрастанию вязкости крови и активируют адгезию и агрегацию форменных элементов крови, приводит к сладжеобразованию, наиболее выраженному в дистальных, предвенулярных и венулярпых отделах микротромбозу.

Это побудило нас применять в комплексе лечения эндолимфатическое введение антикоагуляционного препарата - фраксипарина (1 раз в сутки в течение 3 дней).

Известно, что воспаление тесно сопряжено с иммунитетом и регенерацией. Связь воспаления и иммунитета в процессе репарации обеспечивается участием всех систем защиты организма. В процессе развития аппендикулярного инфильтрата возникают нарушения со стороны иммунокомпетентных органов и систем. В частности развивается хроническое воспаление регионарных лимфатических узлов. Лимфаденит приводит к срыву местных защитных противомикробных механизмов, нарушению оттока лимфы от слепой кишки, регионарному лимфостазу, расширению лимфатических сосудов простаты, развитию ретроградного лимфооттока, что обычно приводит к еще большему усилению сдвигов в иммунной системе.

Наряду с регионарным лимфаденитом при аппендикулярном инфильтрате может возникать атрофия лимфоидной ткани, выражающаяся в склерозе и запустевании лимфатических капилляров, атрофии лимфоидных фолликулов. Это приводит к резкому снижению барьерных свойств и развитию аппендикулярного абсцесса.

Для доказательства возможности коррекции иммунных нарушений при аппендикулярном инфильтрате и оценки эффективности предлагаемого метода мы провели исследование иммуноморфологического статуса инфильтрата у четверых скоропостижно скончавшихся больных, которым проводилась иммуностимуляция. Смерть этих больных, не вошедших ни в основную, ни в группу сравнениия, наступила от инфаркта миокарда (2), тромбоэмболии легочной артерии (1) и инсульта (1) на 2-7 день от начала лечения.

В результате гистохимического исследования лимфоидной ткани правой подвздошной области, а также регионарных лимфатических узлов при помощи реакций прямой и непрямой иммунофлуоресценции было установлено, что после введения тактивина непосредственно в лимфатический сосуд на правой стопе уже на 2-е сутки после операции происходит усиление кооперации дендритных макрофагов с Т-лимфоцитами и плазматическими клетками. Такая реакция выражается в увеличении количества Т-лимфоцитов вокруг макрофагов и появлении большого количества плазматических клеток, способных синтезировать иммуноглобулины классов A, M, G.

Непосредственный контакт лекарственного препарата с лимфоидной тканью правой подвздошной области (лимфатическими капиллярами, лимфоидными фолликулами, диффузно рассеянной лимфоидной тканью, лимфоузлами) создает эндолимфатическое введение иммуномодулятора тактивина и позволяет активировать местные защитные реакции.

На этом основании с целью оптимизации тактики лечения аппендикулярного инфильтрата разработана и внедрена новая схема комплексной эндолимфатической антибактериальной, антикоагуляционной, противовоспалительной и иммуностимулиру-ющей терапии аппендикулярных инфильтратов. В лимфу вводили тиенам - 0,5 г 1 раз в сутки в течение 5-7 дней, тактивина - 1 мл 1 раз в сутки 5 дней, фраксипарина 30 ед 1 раз в сутки, метронидазола - по 15 мг 7 дней. Эндолимфатическая инфузия препаратов дополнялась внутримышечным введением диклофенака по 3 мл (0,75 г) х 1 раз в сутки 5-7 дней и назначением диеты.

Во избежание негативного влияния на лимфатические сосуды и лимфатические узлы все эндолимфатически вводимые вещества разбавлялись физиологическим раствором до объема 20-30 мл.

Метод был применен у 30 больных основной группы.

Сравнительная оценка результатов лечения

аппендикулярного инфильтрата

Критерием эффективности консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата считалось полное его рассасывание без абсцедирования, что оценивалось по регрессу клинических признаков и данным динамического УЗИ. При этом ультразвуковая картина регрессирующего аппендикулярного инфильтрата характеризовалась уменьшением размеров визуализируемого аппендикулярного инфильтрата, постепенным снижением и нормализацией эхогенности вовлеченных в воспалительный процесс тканей, восстановлением перистальтики в инфильтрированных петлях тонкой кишки.

Время полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата у больных в группе сравнения составило от 9 до 28 суток (в среднем - 19,6±2,9 суток).

Эндолимфатическое введение тактивина позволило нормализовать за короткий временной период иммунный ответ пациентов, страдающих вторичным иммунодефицитом, который обусловлен тяжелыми гнойно-воспалительными заболеваниями. Динамика некоторых показателей иммунной реактивности организма больных с аппендикулярным инфильтратом после проведения эндолимфатической иммуностимуляции представлена на диаграмме 1.



норма,

после традиционной терапии (группа сравнения),

после эндолимфатической иммуностимуляции

Диаграмма 1. Динамика некоторых показателей иммунной реактивности организма больных с аппендикулярным инфильтратом после проведения эндолимфатической иммуностимуляции (n=30)

Следовательно, исходя из современных представлений о воспалении, в патогенезе аппендикулярного абсцесса как осложнения аппендикулярного инфильтрата немаловажная роль отводится нарушению иммунитета в подвздошной области. При неблагоприятном стечении обстоятельств (позднее поступление в стационар, устойчивость микрофлоры к антибиотикам и т. п.) может произойти абсцедирование инфильтрата, которое наступило у 6 (17,9%) изучаемых нами больных. Сравнительные результаты лечения больных аппендикулярным инфильтратом представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительные результаты лечения больных аппендикулярным инфильтратом

Группы Показатели	Основная группа	Группа сравнения
Болевой синдром	Число больных	30	30
	Продолжительность*	1,33±0,11	2,2±0,14
Температурная реакция	Число больных	11	18
	Продолжительность*	3,2±0,31	5,5±2,4
Лейкоцитоз	Число больных	9	14
	Продолжительность*	5,5±1,6	8,5±2,3
Абсцедирование	Число больных	2(6,6%)	4(13,3%)
	Продолжительность*	12,4±3,2	19,6±2,9
Койко-день	Продолжительность*	8,33±0,51	11,07±0,42

* - в днях

Из таблицы следует, что у всех больных имел место болевой синдром различной степени выраженности, однако продолжительность его в группе сравнения почти вдвое превышала таковую в основной. Аналогичная динамика отмечалась и в таких показателях как продолжительность гипертермии и лейкоцитоза - в основной группе повышение температуры и количества лейкоцитов наблюдалось у меньшего количества больных, и нормализовались показатели быстрее.

У больных основной группы время полного рассасывания аппендикулярного инфильтрата составило от 7 до 19 суток (в среднем - 12,4±3,2 сут.), абсцедирование инфильтрата наступило у 2 больных (6,6%). Количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре, было также ниже в основной группе (8,33±0,51 против 11,07±0,42). Эндолимфатическая терапия не оказывала влияния на число эритроцитов в крови и на уровень белка сыворотки крови.

В группе сравнения, где были применены традиционные методы лечения, нормализация лабораторных клинических и биохимических анализов крови наступала на 8-10 сутки после лечения. Из 30 больных этой группы умер один больной. У больных основной группы, несмотря на проводимую эндолимфатическую лекарственную терапию, умер также 1 больной. Смерть больных в основной группе и группе сравнения была связана с общим тяжелым состоянием.

Отсутствие эффекта от применения эндолимфатической антибиотикотерапии и наличие высокой токсичности плазмы крови по семенному индексу токсичности являются прогностически неблагоприятным признаком, что указывает на наличие специфической микрофлоры.

Нами наблюдалось 2 больных в основной группе и 4 в группе сравнения, у которых аппендикулярный инфильтрат осложнился абсцедированием. Лечение в данном случае первоначально сводилось ко вскрытию абсцесса, удалению самоампутировавшегося червеобразного отростка у 4 пациентов и продолжению эндолимфатической лекарственной терапии у больных основной группы. У 4 больных группы сравнения в комплекс стандартных методов лечения была включена эндолимфатическая терапия. Лечение пациентов в послеоперационном периоде было комплексным, включало детоксикационную (если необходимо) и антибактериальную терапию, средства, стимулирующие процессы регенерации и неспецифическую реактивность организма. Проводилась коррекция сопутствующих заболеваний, а также систематические перевязки.

Анализ полученных данных показал, что у 4 больных, где местное лечение ран в 1 фазе раневого процесса осуществляли абсорбирующими гидрофильными материалами, содержащими нитрат серебра в концентрации 2,5 мг/см2, отечность и гиперемия вокруг раны исчезали ко 2 суткам лечения. Очищение ран от гнойно-некротических тканей отмечалось на 4 сутки лечения, наряду с этим первые грануляции в ране наблюдались на 3-и, а полностью раневая поверхность покрывалась сочной грануляционной тканью уже к 5-м суткам лечения. К 3-4-м суткам наблюдалось снижение уровня микробной обсемененности тканей ниже "критического". У 2 больных, где лечение проводилось антисептиком хлоргисксидином и мазью диоксиколь, отек и гиперемия кожи вокруг раны держалась до 5-6 суток. Срок нормализации температуры тела у них составил 3-5 суток. Очищение ран от гнойно-некротических масс завершалось к 7-8 суткам, к этому же сроку степень микробной обсемененности ран стабилизировалась на уровне ниже "критического" - 10 микробных тел / 1 гр. тканей.

Таким образом, использование абсорбирующих гидрофильных материалов, содержащих нитрат серебра в концентрации 2.5 мг/см2, для лечения гнойных послеоперационных осложнений, позволяет ускорить сроки лечения больных в стационаре, сокращает время их пребывания в стационаре и может быть рекомендовано для широкого использования в клиниках хирургического профиля.

После очищения раны от гноя и некротических масс и появления грануляций в репаративно-пролиферативной фазе переходили на мазевые повязки. Для стимуляции роста грануляций использовали мазь «Ируксол». Перевязки при этом делали 1 раз в день.

Продолжительность лечения составила 31,9±2.2 дня, из них в стационаре больные основной группы провели 11,33±5,1 дней, в группе сравнения - 13,3±2,0 дня. Заживление раны у этих больных шло вторичным натяжением. При применении эндолимфатической лекарственной терапии срок лечения в среднем на 2 койко-дня меньше, чем при традиционном методе, что является экономически выгодным. Отметим, что такой показатель как количество койко-дней, проведенных больным в стационаре, по своей сути является экономическим показателем. Поскольку по каждому конкретному больному затруднительно выразить общую стоимость лечения, то в целом можно считать, что эта стоимость прямо пропорциональна количеству койко-дней.

Отдаленные результаты лечения аппендикулярного инфильтрата удалось изучить у 43 больных в сроки от 3 месяцев до 5 лет. Плановому хирургическому лечению было подвергнуто 38 больных (25%) через 3-4 месяца после выписки из клиники. По поводу хронического аппендицита оперативное вмешательство было выполнено 24-м больным в стенах нашей клиники (ГКБ № 40), 12 - в других стационарах г. Москвы и Московской области. Остальные 10 (75%) больных, перенесших аппендикулярный инфильтрат, не намерены были оперироваться по поводу хронического аппендицита, от плановой операции воздержались так как чувствовали себя хорошо. Однако 6 (18%) из этих пациентов в дальнейшем были оперированы в неотложном порядке в связи с рецидивом острого аппендицита, 1 (3%) был госпитализирован повторно с рецидивом аппендикулярного инфильтрата. Следовательно, опасность рецидива острого деструктивного аппендицита и развития хронического аппендицита у этой категории больных достаточно велика, и необходимость плановой аппендэктомии является очевидной.

Судьбу остальных 12 больных, лечившихся в ГКБ № 40 по поводу аппендикулярного инфильтрата проследить не удалось - они сменили место жительства.

Таким образом, эндолимфатическая лекарственная терапия обеспечивает уменьшение фазы экссудации в воспалении (уменьшение отека) и гиперемии (улучшение кроволимфообращения) со стимуляцией репаративно-пролиферативной фазы. Следовательно, проведение эндолимфатических инфузий лекарственных препаратов является высокоэффективным и патогенетически обоснованным мероприятием профилактики абсцедирования и лечения аппендикулярного инфильтрата.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных с острым аппендицитом развитие аппендикулярного инфильтрата наблюдается в 4,85% случаях. Основными причинами его развития является позднее обращение больных за медицинской помощью (86,9%), догоспитальные (11,9%) и госпитальные (1,2%) диагностические ошибки, обусловленные атипичным течением острого аппендицита.

2. Клиническое течение аппендикулярного инфильтрата зависит от степени деструкции червеобразного отростка. В возникновении неудовлетворительных исходов лечения основное значение имеет несвоевременная диагностика и нерациональное лечение.

3. Разработано и внедрено комплексное лечение аппендикулярного инфильтрата, включающее эндолимфатические инфузии различных препаратов через лимфатический сосуд правой стопы с целью создания их высокой концентрации в очаге поражения и на путях лимфогенной диссеминации. Наиболее позитивный эффект антибактериальной терапии достигается при сочетании эндолимфатических инфузий антибиотика широкого спектра действия и препарата группы тинидазола.

4. Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов при аппендикулярном инфильтрате позволяет в 2-3 раза снизить дозовую нагрузку антибиотика на макроорганизм и увеличивает его содержание в воспаленных тканях, способствует снижению вязкости крови, адгезии и агрегации форменных элементов крови в зоне воспаления, приводя к уменьшению сладжеобразования, а также стимулирует местные иммунные реакции.

5. Комплексное лечение аппендикулярного инфильтрата с применением современных антибактериальных препаратов, антикоагулянтов, противовоспалительных и иммуностимулирующих препаратов, вводимых эндолимфатически позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре с 19,6±2,9 до 12,4±3,2 койко-дня, снизить частоту абсцедирования с 17,9 до 3,4% и уменьшить стоимость лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с аппендикулярным инфильтратом показана комплексная эндолимфатическая лекарственная терапия в лечении данной патологии.

2. Наиболее позитивный эффект эндолимфатических инфузий для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при аппендикулярном инфильтрате достигается при сочетании антибиотика широкого спектра действия (тиенама), препарата группы тинидазола (метронидазол), антикоагулянтов (фраксипарин), противовоспалительных препаратов (диклофенак) и иммуностимуляторов (тактивин).

3. Перед введением антибиотика в закатетеризированный лимфатический сосуд нужно ввести 50 Ед фраксипарина. Эндолимфатическое введение антибиотиков, антикоагулянтов и иммуностимуляторов целесообразно осуществлять 1 раз в сутки. В качестве растворителя для эндолимфатически вводимых препаратов следует отдавать предпочтение физиологическому раствору, который не вызывает парез мышц лимфангионов.

4. Динамическое ультразвуковое исследование показано всем больным с подозрением на аппендикулярный инфильтрат для уточнения его генеза, оценки эффективности консервативного лечения и своевременного выявления абсцедирования.

5. Вскрытие гнойников при абсцедировании аппендикулярного инфильтрата является обязательным методом лечения таких осложнений, после чего целесообразно продолжение эндолимфатической лекарственной терапии. При этом аппендэктомия допустима при свободном выделении червеобразного отростка без травматизации окружающих тканей.

6. Для профилактики рецидива аппендицита и его осложнений всем пациентам через 3-4 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярного абсцесса необходимо проведение плановой аппендэктомии.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ярема И.В., Ткачев В.К., Новикова О.М. Техническое обеспечение и метод выполнения семенного индекса токсичности при хирургических заболеваниях. В кн. “Медицинская техника и ее роль в развитии медицинских технологий”. Тез. докл. Международной конференции М., 1996. - С. 24-27.

2. Стюрева Г.М., Шевченко В.П., Налетов В.В., Новикова О.М. Параметры центральной лимфы у больных перитонитом. В кн.: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры и 25-летию клинической базы. М., 1999. - С. 34-35.

3. Иванов В.Р., Янковой Л.Г., Павлов В.В., Новикова О.М. Электрические потенциалы кожи в диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости. В кн.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской городской клинической больницы № 40. М. 1998. - С. 137-140.

4. Скопинцев В.Б., Грицкова И.В., Семенов В.В., Новикова О.М. Использование абсорбирующих гидрофильных материалов для лечения послеоперационных гнойных осложнений. В кн.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской городской клинической больницы № 40. М., 1998. - С. 123-124.

5. Гульмурадов Т.Г., Бобоев Б.Д., Новикова О.М. Диагностика и лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате // Хирург. - 2007. - № 5. - С. 7-11.

Размещено на Allbest.ru

...