Клиническое значение оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клиническое значение оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Остеопороз является одной из социально-значимых патологий не только в связи с широкой распространенностью в популяции населения старше 50 лет, но и с высокой частотой его тяжелых осложнений (Алексеева Л.И., 2006). Среди них наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются остеопоротические переломы (J.A. Kanis, O. Johnell, 2009). Так, по данным опубликованного в 2008 году мультицентрового исследования «The Risk Communication Institute» риск смерти от остеопоротических (ОП) переломов сопоставим с таковым при инфаркте миокарда и составляет 1/1000 населения.

В проведенных ранее исследованиях (Верткин А.Л., Наумов А.В., 2006-2009) показано, что атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3) и преимущественно в пожилом возрасте [77,3±7,5 (25 - 75 ‰; 71 - 83) лет]. При этом высокая частота сопутствующей соматической патологии отражается на прогнозе заболевания как в раннем стационарном, так и в отдаленном периодах. Так, госпитальная летальность составляет 6,8%, а каждый четвертый погибает в течение первого года после перенесенного перелома в результате развития острых сердечно-сосудистых осложнений и (или) эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта и др.

В других проспективных исследованиях (Беневоленская Л.И, Торопцова Н.В., 2004-2007; Наумов А.В., Дашдамиров А.Х., 2006; J.A. Kanis, 2003) показано, что более 87% пациентов с соматическими заболеваниями имеют факторы риска остеопороза. При этом перенесенные атравматические переломы выявлялись более чем у 20% пациентов, гипогонадизм - более чем у 70%, снижение роста на 3 и более сантиметров - практически у 40%.

Однако, несмотря на всю очевидность проблемы, большинство исследователей отмечают крайне низкий процент пациентов, которым назначена профилактика и / или лечение остеопороза и его осложнений (Алексеева Л.И., 2007). При том, что Donaldson et al. (2009) считают, что 72% женщин старше 65 лет и 93% - старше 75, должны получать антирезорбтивную терапию. Однако, в традиционной клинической практике в России эти цифры практически недостижимы. Это обусловлено, прежде всего, ограниченными возможностями повсеместного использования рентгеновской денситометрии и отсутствием мотивации на более раннее выявление остеопороза, как у врачей первичного звена, так и у пациентов.

Одним из перспективных направлений профилактики остеопороза и его осложнений может явиться целенаправленная диспансеризация работающего населения. Ее организация может осуществляться в нескольких направлениях: добровольная на базе участковых поликлиник и обязательная на базе работодателя в соответствии с административным решением.

Наиболее удобным в этом плане скрининговым инструментом может явиться инновационная методика оценки 10-летнего риска остеопоротических переломов (FRAX), предложенная в 2008 году J.A. Kanis. Методика предусматривает количественную оценку суммарного риска на основании математического анализа имеющихся уже факторов риска остеопороза. В отличие от предыдущих методик скрининга, позволяющих принять решение лишь о необходимости последующей диагностики, методика FRAX, предполагающая расчет риска осложнений (переломов) остеопороза, определяет выбор врачебных интервенций.

Появлению новой методики способствовала информация о низкой чувствительности костной денситометрии в диагностике остеопороза (Chen P.et al., 2009) и невыразительные результаты профилактических медицинских воздействий, согласно которым позитивный эффект достигнут не более, чем в 50% при переломах позвонков и не более, чем в 20% - при переломах шейки бедра (Progress In Osteoporosis, 2009)

Таким образом, внедрение методики FRAX позволяет без костной денситометрии выявлять большее число пациентов нуждающихся в лечебно-профилактических мероприятиях. Для подтверждения этого предположения спланировано и выполнено настоящее исследование.

Цель исследования

Определение клинического значения десятилетнего риска остеопоротических переломов.

Задачи исследования

1. На основании традиционных способов диагностики остеопороза установить потребность в его профилактике и лечении у работающего населения.

2. Изучить эффективность практического применения методики FRAX для оценки десятилетнего риска остеопоротических переломов.

3. Выявить сравнительную частоту назначения остеопоретической терапии при традиционном подходе и при использовании методики FRAX.

Научная новизна

Впервые, в рамках кабинета доврачебного контроля в участковых поликлиниках города Москвы выявлена высокая распространенность факторов риска социально - значимых заболеваний, в том числе и остеопороза.

Впервые кабинет доврачебного контроля участковой поликлиники организован на промышленном предприятии, где также была установлена высокая встречаемость факторов риска кардиоваскулярных заболеваний и остеопороза у подавляющего большинства сотрудников.

Большинство работающих на предприятии в возрасте 50 - 65 лет имеют десятилетний риск остеопоротических переломов по методике FRAX в интервале от 10 до 20%, что соответствует высокому риску остеопоротических переломов в последующие 10 лет. При этом установлена достоверная корреляция риска указанных переломов с изменением минеральной плотности костной ткани (МПК), определенной с помощью денситометрии. Полученные данные свидетельствуют о необходимости профилактики остеопороза практически у всех пациентов и у большинства - назначения антирезорбтивной терапии.

При использовании шкалы FRAX, в отличии от стандартных диагностических процедур, количество пациентов, нуждающихся в медикаментозной профилактике и лечении остеопороза почти в 2 раза больше.

Практическая значимость работы

Выявлено, что более 90% обратившихся в кабинет доврачебного контроля участковой поликлиники имеют значительный риск остеопоротических переломов в последующие десять лет.

В результате скрининга пациентов промышленного предприятия, выполненного с помощью денситометрии и методики FRAX выявлено, что каждый пятый сотрудник в возрасте от 50 до 65 лет имеет десятилетний риск переломов выше 30%. Это означает не только неблагоприятный прогноз, но и необходимость обязательной фармакологической коррекции костного ремоделирования.

Установлено, что не всегда значения высокого риска развития осложнений остеопороза определяются значениями минеральной плотности костной ткани. В связи с этим необходимо использование дополнительных прогностических методов оценки костного метаболизма, в частности, методики FRAX. При этом получены достоверные корреляции десятилетнего риска остеопоротических переломов с минеральной плотностью костной ткани (r=-0,7, р=0,01) и факторами риска (r=0,58, р=0,03).

Методика FRAX позволяет рассчитать риск остеопоротических переломов без проведения костной денситометрии, основываясь только на количестве факторов риска и индексе массы тела пациента (ИМТ).

Личное участие автора

Автор самостоятельно проводила набор пациентов в исследование. Освоила методику FRAX и проводила костную денситометрию пациентам, приглашенным с промышленного предприятия. Проводила расчет десятилетнего риска остеопротических переломов по методике FRAX. Автором самостоятельно заполнены индивидуальные карты пациентов, проведена статистическая обработка полученного материала, сформулированы выводы и практические рекомендации исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большинство работающих лиц на промышленном предприятии и пациентов кабинета доврачебного контроля участковых поликлиник имеют высокий риск остеопоротических переломов.

2. Использование шкалы десятилетнего риска остеопоротических переломов FRAX позволяет осуществить скрининг большего числа пациентов, нуждающихся в лечебно-профилактическом назначении лекарственных препаратов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику терапевтических отделений ФГУ «КБ №1 Управления Делами Президента РФ, 50 и 81 городских клинических больниц Департамента здравоохранения Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессах на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на ХVI конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2009), на областной конференции терапевтов Московской области (Дмитров, июнь 2009), совместной межклинической конференции сотрудников кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ и сотрудников ГУ Института ревматологии РАМН 28 сентября 2009 г., протокол №12.

Публикации

Основные материалы диссертационного исследования опубликованы в методических рекомендациях «Остеопороз в общемедицинской практике», утвержденных в 2009 году Департаментом здравоохранения Москва и в 5 работах соискателя, в том числе в 2 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 92 страницах машинописного текста по классическому плану и состоит из введения, 4 глав, клинических примеров, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка использованной литературы, включающего отечественные и зарубежные источники.

Содержание работы

остеопороз перелом клинический

Материал и методы исследования

В исследование было включено 372 пациента в возрасте 50 - 65 лет, средний возраст составил 56,2±3,2 лет. Критериями включения в исследование явились: возраст от 50 до 65 лет; наличие работы на промышленном предприятии. Критериями исключения были: ранее диагностированный остеопороз; прием препаратов кальция и / или витамина Д3 в течение одного и более месяца до включения в исследование; прием антирезорбтивных препаратов; наличие заболеваний соединительной ткани, злокачественных новообразований, болезней крови; анамнестические указания на перенесенные операции на желудке и / или кишечнике.

В соответствии с местом обращения, в работе выделены две группы: I - 172 пациента, обратившихся в кабинет доврачебного контроля (КДК) девяти поликлиник одного из административных округов города Москвы и II - 200 человек, прошедших диспансеризацию на промышленном предприятии того же административного округа.

Как известно, с 1998 года согласно Постановлению Правительства Москвы о диспансеризации по раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) были открыты КДК, работающие ежедневно, имеющие пропускную способность примерно 20 человек за смену. Прием в КДК осуществляет медицинская сестра, в обязанности которой входит занесение данных пациента в компьютерную базу, минимальное доврачебное обследование (холестерин, глюкоза, окружность талии, уровень АД) и выдача направления на прием к врачу. Нами была модернизирована работа КДК: введен в штат врач-терапевт, который помимо скрининга ССЗ выявлял и другую соматическую патологию и, в частности, остеопороз.

Во всех группах набор осуществлялся методом случайной выборки. Тем не менее, I группу составили пациенты, отказавшиеся от проведения костной денситометрии по причине необходимости переезда в другое учреждение. II группа пациентов была сформирована на базе медсанчасти промышленного предприятия. Поток пациентов был обеспечен распоряжением администрации, а для сопоставимости результатов исследования нами был организован аналогичный поликлинике мобильный КДК. Учитывая административную поддержку и возможность выполнения диагностических процедур в рабочее время, всем пациентам была выполнена костная денситометрия в городском кабинете профилактики и лечения остеопороза Департамента здравоохранения города Москвы на базе поликлинического отделения ГКБ №81, находящемся в непосредственной близости от предприятия.

Костная денситометрия осуществлялась методом рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии и выполнялась на аппарате Lunar DPX Bravo. Исследование проводилось по стандартной методике в трех точках локализации: шейка бедренной кости, дистальный отдел предплечья, тела поясничных позвонков.

Среди 172 пациентов группы КДК в поликлинике мужчин было 43 чел. (25%), женщин - 129 (75%) в возрасте, соответственно, 45,6±3,4 и 48,0±2,3 лет. Треть пациентов целью посещения поликлиники назвали консультацию специалиста или диспансеризацию, реже причиной для визита назывались осмотр терапевта или получение листка нетрудоспособности. Среди обследованных, в большинстве случаев, были служащие (37,2%) и не работающие лица (31,4%), реже рабочие - 11, 1%, преподаватели - 7,0%, медсестры - 6,4%, административные работники - 2,3%. водители и инвалиды - по 1,7% и врачи - 1,2%. Постоянно наблюдаются у терапевта (кардиолога) лишь 16,3%. Информированы о факторах риска ССЗ только 29,7% пациентов. Подавляющее большинство (79,7%) пациентов имеют отягощенную наследственность по ССЗ, курят - 40,1%, употребляют алкоголь - 36,1%. Артериальная гипертония была у 39 (22%), у 3 (1,7%) - ишемическая болезнь сердца (ИБС) с редкими приступами стенокардии напряжения, 2 (1,2%) - перенесли инсульт и у 17 (9,9%) диагностирован сахарный диабет 2 типа.

Среди 200 пациентов II группы мужчин было 52 (26%), женщин - 148 (74%), в возрасте56,7±3,2 и 53,4±2,8 лет соответственно. Более 2/3 пациентов целью консультации назвали рекомендации руководства, остальные - желание иметь более полную информацию о собственном здоровье. Постоянно наблюдаются у терапевта лишь 37 человек (18,5%). Информированы о факторах риска ССЗ только 17% пациентов. Подавляющее большинство (84%) пациентов имеют отягощенную наследственность по ССЗ, курят - 56% группы, злоупотребляют алкоголем - 12%. Артериальная гипертония была у 67 (33,5%), у 4 (2%) - ИБС с редкими приступами стенокардии напряжения, 1 (0,5%) - перенес инсульт и у 12 (6%) диагностирован сахарный диабет 2 типа.

Анализ риска остеопоротических переломов проводился по методике FRAX с учетом пола и возраста, других факторов риска: курение, алкоголь, индекс массы тела, семейный анамнез переломов шейки бедра, прием стероидных гормонов, наличие атравматических переломов, ревматоидного артрита, сахарного диабета, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), гипогонадизма, гипертиреоидизма, длительной иммобилизации и трансплантации органов. Частота факторов риска представлена в табл.

Факторы риска остеопороза (включенные в методику FRAX) в обследованных группах пациентов

	I (n=172)	II (n=200)
Курение	69 (40,1%)	28 (56%)
Злоупотребление алкоголем	62 (36,1%)	6 (12%)
Предшествующие атравматические переломы	13 (7,6%)	16 (8%)
Семейный анамнез переломов	38 (22,1%)	43 (21,5%)
Прием стероидов	8 (4,7%)	6 (3%)
Вторичные причины остеопороза	Ревматоидный артрит	3 (1,7%)	2 (1%)
	Сахарный диабет	17 (9,9%)	12 (6%)
	Гипогонадизм	56 (32,6%)	68 (34%)
	Тиреотоксикоз	17 (9,9%)	13 (6,5%)
	Длительная иммобилизация	0	0
	ХОБЛ	26 (15,1%)	31 (15,5%)
	Трансплантация органов	0	0

Все сведения о пациентах, а также рекомендации по профилактике и лечению вносились в специальную индивидуальную карту.

Статистическая обработка результатов: все сведения о пациентах вносились в единую базу данных, созданных в Microsoft Excel 2007. Статистическая обработка проводилась в этой же программе. Рассчитывались средние значения, стандартное отклонение. Для проверки достоверности отличий использовался F тест (Фишера), при р<0,05 отличия достоверны.

Полученные результаты

Большинство пациентов Й группы не наблюдаются в медицинских учреждениях по месту жительства и о факторах риска социально-значимых заболеваний не знают. Вместе с тем, при опросе многие из них предъявляли разнообразного характера жалобы, в том числе и со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, а также болезней опорно-двигательного аппарата (рис. 1).

Среди заболеваний лидирует артериальная гипертония, на втором месте стоят заболевания костно-суставной системы (имеется в виду наличие болей в суставах). Повышенную массу тела (ИМТ> 25) имеет каждый пятый пациент, обратившийся в КДК. Более половины мужчин курят и злоупотребляют приемом алкоголя.



Рис. 1. Жалобы пациентов Й группы

В этой группе факторы риска остеопороза выявлены у подавляющего большинства пациентов153 (88,6%), в среднем их частота у 1 пациента составляла 1,8. По существующим международным рекомендациям это уже требует назначения профилактического лечения.

Индекс массы тела составил 26,9 кг/мІ, при этом в 46 (27,4%) случаях он был ниже 25, а в 79 (47,02%) - составлял от 25 до 30 кг/мІ. На основании сопоставления ИМТ с частотой и суммой выявленных факторов риска (табл. 1) по референсным таблицам FRAX мы рассчитали средний процент риска остеопоротических переломов. В среднем на группу риск составил 14,6±4,7%, что в соответствии с рекомендациями по диагностике и ведению остеопороза (UK, 2008) соответствует серьезному риску ОП переломов.

При этом, как видно из рис. 2, риск нарастает у лиц с более низким ИМТ.

Рис. 2. Зависимость риска ОП переломов от ИМТ

На рис. 3 представлены все значения рисков у пациентов I группы. При этом наглядно проиллюстрировано, что все значения превышают риск в 10%, что требует, как минимум, назначения лекарственных препаратов для профилактики остеопоротических переломов.

Рис. 3. Кривая значений риска в группе (практически все значения превышают 10%)

Таким образом, анализ факторов риска и антропометрических данных пациента позволяет оценить риск остеопоретических переломов и принять решение о необходимости назначения профилактики и лечения заболевания. В наших наблюдениях практически все пациенты нуждались в назначении профилактической и большинство - в антирезорбтивной терапии. Это полностью соответствует клиническим рекомендациям по диагностике и ведению остеопороза (UK, 2008). Однако следует отметить, что в настоящее время мы не располагаем клиническими рекомендациями, оценивающими эффективность и безопасность антирезорбтивной терапии, назначенной без учета значений МПК.

Большинство пациентов II группы также не наблюдаются в медицинских учреждениях по месту жительства и о факторах риска социально-значимых заболеваний не знали. При опросе многие из них предъявляли разнообразного характера жалобы, в том числе и со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем, а также болезней опорно-двигательного аппарата (рис. 4).

Рис. 4. Жалобы пациентов II группы

Структура заболеваний во II группе схожа с таковой в I. Наиболее распространена артериальная гипертония, далее заболевания костно-суставной системы (здесь имеется в виду наличие болей в суставах), повышенную массу тела (ИМТ> 25) имеет примерно 27% пациентов. Более половины мужчин (56%) курят, злоупотребляют приемом алкоголя - 12%.

В этой группе факторы риска остеопороза выявлены у 165 (82,5%) пациентов, в среднем их частота у 1 пациента составляла 1,6.

Индекс массы тела составил 27,8 кг/мІ, при этом в 52 (26%) случаях он был ниже 25, а в 93 (46,5%) - составлял от 25 до 30 кг/мІ.

У всех пациентов II группы была выполнена костная денситометрия. В соответствии с результатами исследования, в 34 (17%) случаях был диагностирован остеопороз, в 58 (29%) - остеопения.

Следует оговориться, что у 12 пациентов, ранее перенесших низкоэнергетические переломы, был диагностирован остеопороз, хотя ранее этот диагноз был не известен пациентам.

В соответствии с полученными результатами денситометрии и стандартной оценки факторов риска всем пациентам с выявленной сниженной МПК (58 человек) требуется назначение комбинированных препаратов кальция и витамина Д3, а у 34 пациентов с выраженным снижением МПК, свидетельствующем об остеопорозе, требуется назначение этих же препаратов в сочетании с антирезорбтивной терапией. Оценка десятилетнего риска остеопоротических переломов по методике FRAX проводимой в параллели с костной денситометрией установила, что среднее значение риска, оцененного с учетом значений МПК шейки бедра, составляет 19,1±9,7%, что в соответствии с рекомендациями по диагностике и ведению остеопороза (UK, 2008) соответствует серьезному риску ОП переломов.

Следовательно, все эти лица, имея высокий риск ОП переломов, нуждаются в назначении патогенетического лечения (рис. 5).

Рис. 5. Значения десятилетнего риска ОП переломов (значения выше кривой соответствуют зоне риска, при котором необходимо лечение)

В ходе анализа полученного материала, нами установлены достоверные корреляции риска с МПК (рис. 6, r=-0,7, р=0,01) и с количеством факторов риска (рис. 7, r=0,58, р=0,03).



Рис. 6. Риск ОП переломов в зависимости от МПК

Полученные достоверные корреляции указали, что методика оценки риска ОП переломов по методике FRAX, не противоречит ранее известным сведениям о развитии и течении остеопороза и его осложнений.

Рис. 7. Риск ОП переломов в зависимости от количества факторов риска

При этом, сравнивая две диагностические методики (рис. 8) можно констатировать, что в назначении лекарственных препаратов нуждаются 82,5% пациентов согласно результатов оценки шкалы FRAX и только 46% - с учетом данных костной денситометрии (р=0,01).



Рис. 8. Количество пациентов, которым необходимо назначение лекарственных препаратов для профилактики и лечения ОП, оцененное разными методиками (р=0,01)

Таким образом, оценка десятилетнего риска остеопоротических переломов по методике FRAX в сравнении со стандартными критериями, выявляет в два раза большее число пациентов, нуждающихся в назначении фармакологических агентов для профилактики и лечения остеопороза. При этом большинство обследованных лиц имеют риск ОП переломов от 10 до 20%, а каждый пятый - более 30% (рис. 9).

Рис. 9. Структура десятилетнего риска ОП переломов у работающих лиц

Следует обратить внимание, что не всегда значения высокого риска связаны с низкой МПК (рис. 5). Это означает, что при нормальных или пороговых значениях Т-критерия, у пациента может быть достаточно высокий десятилетний риск ОП переломов. Следовательно, при решении вопроса о необходимости врачебных интервенций в отношении профилактики и лечения остеопороза, мы должны опираться не только на проведенное денситометрическое исследование, но и на оценку риска ОП переломов по методике FRAX.

В соответствии с рекомендациями по профилактике и лечению остеопороза (UK, 2008), назначение антирезорбтивных препаратов показано при значении риска более 20%. В наших наблюдениях треть пациентов (63 чел., 31,5%) во II группе имели риск ОП переломов более 20%. При этом по данным денситометрии назначать антирезорбтивную терапию следует только в 34 (17%) случаях (рис. 10).

Рис. 10. Пациенты, нуждающиеся в назначении антирезорбтивных препаратов (* р<0,05)

Следовательно, 29 пациентов (14,5% от общего числа и 46% от числа пациентов, нуждающихся в антирезорбтивной терапии в соответствии с FRAX) могли бы остаться без назначения лекарственной терапии, в случае принятия решения, основанного только на результатах костной денситометрии, поскольку в их случаях была выявлена остеопения (рис. 11).

Необходимо отметить, что все пациенты, которым по данным денситометрии необходимо назначение антирезорбтивных препаратов попали в группу, нуждающихся в подобной терапии, оцененной по методике FRAX.

Рис. 11. Значения МПК при денситометрии у лиц, нуждающихся в назначении антирезорбтивных препаратов, оцененной по методике FRAX

Таким образом, основываясь только на результатах денситометрического исследования, практически половине пациентов не назначаются антирезорбтивные препараты.

Выводы

1. Большинство пациентов в возрасте 50 - 65 лет имеют десятилетний риск остеопоротических переломов, соответствующий 10 - 20%, а у трети - превышающий 20%. При этом без учета минеральной плотности костной ткани средний риск составил 14,6±4,7%, а при известных ее значениях - 19,1±9,7%.

2. Установленные достоверные корреляции значения десятилетнего риска остеопоротических переломов, оцененного по методике FRAX, с минеральной плотностью костной ткани и количеством факторов риска у одного пациента, подтверждают валидность предложенной методики.

3.В соответствии с 10-летней оценкой риска остеопоретических переломов по методике FRAX выявлено, что в лекарственных средствах для профилактики и лечения антирезорбтивными препаратами нуждаются, соответственно 82,5% и 31,5% пациентов, а при стандартном подходе к диагностике остеопороза - вдвое меньше (р=0,01).

Практические рекомендации

1.У всех лиц среднего возраста при диспансерном наблюдении следует проводить оценку факторов риска клинических маркёров остеопороза.

2. При известных результатах денситометрического исследования вопрос о медикаментозной профилактике и лечении остеопороза должен быть решён на основании рассчитанного 10-летнего риска остеопоротических осложнений по методике FRAX.

3. При отсутствии возможности проведения денситометрического исследования оценка 10-летнего риска остеопоротических осложнений достаточна для принятия решения о назначении лечебно-профилактических мероприятий.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1.А.В. Наумов, Э.Ю. Коцелапова, Е.И. Горулёва, М.М. Шамуилова, И.В. Галкин, П.А. Семёнов «Цель оправдывает средства», или ещё раз о скрининге и профилактике остеопороза // Врач Скорой помощи, №9, 2009 г., стр. 58-63.

2.А.Л. Верткин, С.Д. Арутюнов, М.Н. Шаров, О.В. Зайратьянц, А.В. Наумов, Н.В. Плескановская, Э.Ю. Коцелапова, Ю.А. Химич, Е.И Горулева. Остеопороз в общемедицинской практике. Методические рекомендации. Москва 2009. 46 стр.

3.А.В. Наумов, М.М. Шамуилова, Э.Ю. Коцелапова. Остеоартроз в современной клинической практике: анализ фактов и рекомендации // Терапевт, №11, 2009 г., стр. 4-15.

4.М.А. Тамкаева, Э.Ю. Коцелапова, А.А. Сугаипов, Н.А. Шарина, М.М. Шамуилова. Эффективность кеторолака для купирования острых болевых синдромов // Неотложная терапия, №11,2009 г., стр107-111.

5.А.Л. Вёрткин, О.Ю. Аристархова, Е.В. Адонина, И.В. Галкин, Э.Ю. Коцелапова. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС. // Русский медицинский журнал, №8,2009 г., стр. 570-575.

6.А.Л. Вёрткин, А.В. Наумов, М.М. Шамуилова, П.С. Семёнов, Э.Ю. Коцелапова. Эффективность кеторолака для купирования острой боли при травме // Врач Скорой помощи, №11, 2009 г., стр. 21-25.

7.А.В. Наумов, Э.Ю. Коцелапова, Е.И. Горулёва, М.М. Шамуилова, И.В. Галкин, П.А. Семёнов «Цель оправдывает средства», или ещё раз о скрининге и профилактике остеопороза // Справочник поликлинического врача, №7, 2009 г., стр. 5-9.

Размещено на Allbest.ru

...