Совершенствование оказания хирургической помощи гинекологическим больным в амбулаторно-поликлинических условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Совершенствование оказания хирургической помощи гинекологическим больным в амбулаторно-поликлинических условиях

14.00.01. акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ГАМИРОВА ЕЛЕНА ВИТАЛЬЕВНА

Москва 2007



Работа выполнена в Институте усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (г. Москва)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Кира Евгений Федорович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится __ ________________200__ года в ____ часов на заседании диссертационного совета К 208.041.01. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (г. Москва, ул.Долгоруковская д.4/1, почтовый адрес: 127473 г.Москва, ул.Делегатская д.20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __ ________________200__год.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор М.М Умаханова



ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

С момента исторического сообщения шотландского хирурга Дж. Николла о первых успешных амбулаторных гинекологических операциях прошло более 90 лет. За это время амбулаторная хирургия оформилась как самостоятельное направление практического здравоохранения и добилась значительных успехов, о чем свидетельствуют материалы трех Международных конгрессов в Брюсселе (1995), Лондоне (1997) и Венеции (1999).

По мнению большинства зарубежных и отечественных организаторов здравоохранения и практикующих врачей гинекологов, вполне допустимо до 60 % всех оперативных вмешательств осуществлять в амбулаторных условиях, при этом их перечень увеличивается пот мере освоения новых хирургических методик [Кулаков В.И., Адамян Л.В.,2000г, Попов А.А.2004].

В проекте «Стратегического развития Российской Федерации до 2010 года» в разделе «В сфере здравоохранения и социального развития» указывается: «Ключ к рационализации структуры программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи - испо-льзование прогрессивных стационарзамещающих технологий».

В настоящее время благодаря внедрению в гинекологии высокотехнологичных методов оперативного лечения многих женских болезней (лапароскопия, гистерорезектоскопия, реконструктивно-пластические операции на тазовом дне, промежности и др) стало возможным не только выполнение органосберегающих операций, но и в значительной степени улучшить качество жизни пациенток, сохранить репродуктивную функцию и потенциал. Правда следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве подобные хирургические вмешательства выполняются в нашей стране в обычных стационарах круглосуточного пребывания, хотя многие из них могли бы осуществляться в амбулаторно поликлинических условиях. Это становится возможным с одной стороны в связи с совершенствованием хирургической техники, инструментов, ростом мастерства оперирующих гинекологов, а с другой - с появлением новых возможностей анестезиологического пособия, грамотным предоперационным обследованием, применением современных обезболивающих средств и ведением послеоперационного периода.

Таким образом, применение стационарзамещающих технологий в амбулаторной гинекологической практике имеет ряд преимуществ: максимальный диагностический эффект на раннем этапе заболевания, органосохраняющий принцип хирургического лечения, миниинвазивный доступ, обоюдная экономическая заинтересованность, что в итоге способствует не только интенсификации хирургической помощи гинекологическим больным на амбулаторном этапе, но самое главное улучшает качество жизни и репродуктивного периода, изначально сопряженного с патологическими изменениями.

В России на сегодняшний день лишь 19,4% оперативных вмешательств проводится в амбулаторно поликлинических условиях [Фролова О.Г., Николаева Е.И., 2004 г].

В этой связи, разработка и совершенствование малоинвазивных хирургических способов лечения гинекологических заболеваний на амбулаторном этапе является актуальными.

Вместе с тем, до настоящего времени имеется ряд нерешенных проблем, что явилось основанием для проведения данного исследования. В связи с этим мы поставили перед собой цель оптимизировать оказание хирургической помощи гинекологическим больным в амбулаторнополиклинических условиях.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие

ЗАДАЧИ:

1. Провести сравнительный анализ динамики количества оперативных вмешательств в стационарном и амбулаторном отделениях Клиники Женских Болезней и репродуктивного здоровья (КЖБ и РЗ) ФГУ «НМХЦ им.Н.И.Пирогова Росздрава» за последние 5 лет (2002-2006).

2. Определить перечень гинекологических операций, показания и противопоказания к их проведению в амбулаторно поликлинических условиях . гинекология амбулаторный поликлинический

3. Разработать протокол предоперационного обследования, выполнения операций и послеоперационного мониторинга в амбулаторнополиклинических условиях .

4. Оценить клиническую эффективность хирургических стационар-замещающих технологий в гинекологической практике.

5. Установить экономическую эффективность и целесообразность внедрения стационарзамещающих технологий в оперативной гинекологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России в структуре многопрофильного лечебного учреждения на базе гинекологического отделения поликлиники научно обоснован и создан однодневный эндовидеохирургический стационар.

Впервые научно доказана возможность выполнения не только диагностических, но и лечебных лапароскопических и гистерорезектоскопических операций в амбулаторно-поликлинической практике.

Установлено, что амбулаторная оперативная гинекология по сравнению со стационарной имеет ряд преимуществ, среди которых наибольшее значение имеют органосохраняющие объемы вмешательств, раннее и быстрое восстановление основных функций организма, улучшение качества жизни.

Доказано, что совершенствование организации оказания хирургической помощи женщинам с гинекологической патологией способствует предупреждению развития болезней на раннем этапе и максимальному органосохраняющему эффекту оперативного лечения.

Организация и создание отделения оперативной гинекологии на базе поликлиники позволило увеличить количество амбулаторных операций (без абортов) с 2% до 50% от числа всех выполненных оперативных вмешательств в КЖБ и РЗ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Определены и предложены перечень хирургических вмешательств, показания и противопоказания к их проведению в амбулаторно-поликлинических условиях.

2. Разработаны протоколы предоперационного обследования и послеопе-рационного мониторинга в поликлинике.

3. Создана организационно функциональная модель амбулаторного операционного блока и его технического оснащения.

4. Обоснована экономическая целесообразность выполнения операций в однодневном гинекологическом стационаре.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Внедрение эндоскопических хирургических операций (лапароскопия, гистерорезектоскопия) в амбулаторную гинекологическую практику позволяет увеличить их количество до 50% всех оперативных вмешательств.

2. В амбулаторно - поликлинических условиях в настоящее время выполняются не только диагностические, но и лечебные эндовидеохирургические операции.

3. Высокая клиническая эффективность стационарзамещающих гинекологических операций заключается в быстром восстановлении активности, снижении сроков нетрудоспособности и повышении качества жизни.

4. Внедрение стационарзамещающих технологий в гинекологическую практику поликлиник снижает расходы на 1 больного в 1,5 раза, что экономически эффективно.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ СОИСКАТЕЛЯ В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ

Автором разработаны план, программа и методика диссертационного исследования.

В амбулаторном подразделении Клиники женских болезней и реподуктивного здоровья ФГУ « Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» под руководством автора и при непосредственном его участии с 2005 по 2006 гг. проведено комплексное обследование, хирургическое лечение (в т.ч. с использованием эндовидеоскопического оборудования) и последующее динамическое наблюдение 1691 пациентке с различной гинекологической патологией.

Обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Предлагаемая модель однодневного стационара оперативной гинекологии используется в работе гинекологического отделения поликлиники ЦКДК « НМХЦ им Н. И. Пирогова», поликлиники ОАО «Газпрома», Клиники ГУТА-БАНК г. Москва. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения клинических ординаторов и аспирантов кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова», кафедры акушерства ,гинекологии и перинатологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова, в НЦАГ и П Росмедтехнологий.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК Минобразования РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на пленарном заседании Первого Международного Конгресса по репродуктивной медицине на «Возможности и перспективы амбулаторной оперативной гинекологии» (Москва, 2006); на Первом региональном научном Форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007); на Международном Конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006); 10 и 11 Российских научно практических конференциях,«Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Кемерово, 2006, 2007); 8-ом Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, который включает103 работы отечественных и 72 работы иностранных авторов.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 таблицами и 22 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Для анализа динамики хирургических вмешательств в стационарном и амбулаторном отделениях КЖБ и РЗ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» с 2002 по 2006 гг. проведено комплексное обследование, хирургическое лечение и последующее динамическое наблюдение 8488 пациенткам с различной гинекологической патологией. Возраст больных варьировал от 19 до 70 лет (в среднем 44,1±1,5 лет). Для выполнения поставленных задач основной анализ проведен за последние два года (2005-2006 гг.), т.к. в этот период были внедрены эндо-видеохирургические в амбулаторном отделении КЖБ и РЗ. Изучаемая группа включала 1691 больную, которым за это время были выполнены различные гинекологические операции. Первую (основную) группу составили женщины, оперированные в амбулаторно-поликлинических условиях - 566 (без абортов), вторую (контрольную) составили 1125 пациенток, оперативное вмешательство которым было проведено в гинекологическом отделении стационара. По возрасту, паритету, соматическому состоянию, весу и др.показателям пациентки в обеих группах достоверно не различались.

В репродуктивном периоде находились - 34 % женщин, в пременопаузальном - 39,5 %, постменопаузальном 26,5 %.

В исследовании использовались общеклинические и специальные гинекологические методы предоперационного обследования в соответствии со стандартами, регламентированными в Приложении № 3 Приказа№50 Министерства Здравоохранения РФ (2003г.).

Оценка физического статуса пациентки по результатам обследования для определения возможности проведения анестезии в амбулаторных условиях согласно классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Оценка качества жизни до операции и на 5 сутки с помощью общего опросника SF-36.

Нами разработан алгоритм предоперационного обследования и лечения и наблюдения гинекологических больных, подлежащих оперативному лечению в амбулаторных условиях, который включает последовательное выполнение четко регламентированных этапов:

I -консультирование больных, анализ лабораторных показателей,

II хирургический этап (операция),

IIIпослеоперационное наблюдение (8 часов),

IVвыписка в день операции,

Vмониторинг по телефону, рекомендации,

V1явка на 5 сутки, снятие швов.

Сравнительный экономический анализ стоимости лечения в амбулаторном и стационарном отделениях оперативной гинекологии осуществлялся математическим методом путем расчета затрат на лечение пациентов в стационаре и поликлинике.

С помощью экономического метода были определены текущие затраты-калькуляция расходов путем расчета затрат в среднем на 1 больного в зависимости от нозологических форм.

Рассчитывался экономический коэффициент (частное общей затратности на 1 больного в стационаре к затратам по аналогичному вмешательству в поликлинике ) .

Определялся суммарный экономический эффект (частное суммы доходов с внедрением оперативной деятельности в амбулаторное подразделения и предшествующего этому экономического выхода)проводилось техникоэкономическое обоснование нововведения (соответствие затрат здравоохранения поставленным потребностям и нормативам).

Статистическая обработка осуществлялась на персональном компьютере. Анализ проводился как по абсолютным, так и относительным показателям. С целью объективной оценки полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики с расчетом коэффициента Стьюдента.

Был использован метод экспертных оценок.

Клиникостатистическая часть исследования базировалась на ретро спективном анализе медицинской документации

· стационарных историй болезни

· амбулаторных карт

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оптимизация оказания хирургической помощи в поликлинике позволила существенно увеличить объем медицинских услуг и повысить оперативную активность в 10,1 раза по сравнению с 2002 годом, когда данные операции выполнялись в единичных случаях (рисунок 1).

По мере внедрения эндохирургических методов диагностики и лечения в повседневную практику поликлиники за период с 2002 по 2006 гг. значительная часть «малых» гинекологических операций была выполнена в поликлинике, освободив стационар для более сложных оперативных вмешательств. Доля амбулаторных операций достигла в 2006г 33,5% ,а в настоящее время 50% ( без абортов ) от всех проводимых вмешательств в КЖБ и РЗ.

Рис.1. Динамика хирургической активности в поликлинике

Из рисунка 2 видно, что количество операций в круглосуточном стационаре относительно стабильно с некоторым увеличением в последние годы (2005-2006) за счет интенсификации оборота койки и внедрения высокотехнологичных операций, в т.ч. онкологическим больным. В то же время в амбулаторном отделении отмечено значительное увеличение числа оперативных вмешательств за счет внедрения высокотехнологичных лазерных и эндовидеохирургических методов.

Рис.2.Сравнительная динамика оперативной деятельности в подразде-лениях КЖБ и РЗ с 2002 по 2006 гг



Структура больных основной и контрольной групп, которым выполнены хирургические вмешательства в зависимости от нозологических форм представлены в таблице1.

Структура гинекологических заболеваний Таблица 1.

Нозологические формы	Амбулаторная хирургия I группа ( n=566 )	Стационарная хирургия II группа(n=1125)
Внутриматочные гиперпластические процессы ( полип эндометрия, гиперплазия эндометрия ).	56,2 %	44,1 % **
Миома матки	20,5 %	19,6 %
Цистаденома яичника	0,5 %	8,7 % *
Эндометриоз	9,2 %	8,5 %
Дисфункциональное маточное кровотечение	3,7 %	4,5 %
Синдром ПКЯ	0,4 %	2 %
Бесплодие	1,4 %	2,1 %
Гидросальпинкс	0,2 %	1,6 %
Рак тела матки	1,9 %	1,4 %
Дисплазия 1,2	3,0 %	2,5 %
Деформация шейки матки	1,8 %	1,9 %
Опущение половых органов	1,2 %	3,1 %

* р < 0,05

** р < 0,001

р - достоверные различия между группами

Как видно из таблицы 1, установлены следующие достоверные различия: в стационаре больше было больных с опухолями яичника, тогда как в амбулаторном отделении превалируют пациентки с внутриматочной патологией.

Общая характеристика хирургических вмешательств поликлиники и стационара.представлены в таблице 2.

Объемы выполненных операций Таблица 2.

Вид оперативного вмешательства	Основная группа ( n=566)	Контрольная группа (n=1125)
Гистероскопия,РДВ	89,8 %	60,4 % **
Гистерорезектоскопия	1,1 %	2,7 %
Лапароскопические операции на придатках (неосальпингостомия, сальпингооварио-лизис,тубэктомия, стерилизация,резекция яичников, цистэктомия, демедулляция яичников)	2,8 %	23,0 % **
Лапароскопия:миомэктомия, гистерэктомия	0,3 %	6,5 % **
Пластические операции	6,0 %	7,4 %

** р < 0,001

По мере внедрения новых хирургических методик перечень оперативных вмешательств поликлиники увеличивается.

Оценка эффективности амбулаторных операций проводилась в послеоперационном периоде на основании клинических данных путем и анкетирования пациенток на 5 и 30 сутки. Эти результаты представлены в таблице 3.

Критерии приемлемости амбулаторного оперативного лечения. Таблица 3.

Параметры Приемлемости	Стационар (n=1125)	Поликлиника ( n=566)
Эмоциональный фон: -стресс госпитализации -волнение	100 % 1108 (98,5 %)	2 % ** 558 (98,6 %)
Восстановление активности: 6 12 часов 12 24 часа -среднее	2 % 98 % ** 18,6 ± 1,5 час.	100 % ** 8,1 ±0,9час**
Изменение привычной обстановки (отрыв от семьи) -до 12 часов до 120 часов	100 % **	100 % **

Статистическая значимость полученных данных очень высока с доверительной вероятностью р < 0,001, т.е. 98% женщин, оперированных в поликлинике, отмечали отсутствие «стресса госпитализации», более быстрое восстановление активности, недлительное изменение привычной обстановки, что положительно отразилось на качестве жизни в целом.

Оценка хирургического лечения больных, оперированных в поликлинике в течении 2-х лет проводилась по отдаленным результатам хирургического лечения 96 пациенток. При оценке результатов мы учитывали следующие показатели: самочувствие пациента, физикальные данные, УЗИ органов малого таза, рецидив заболевания.

Хорошим результатом считалось полное клиническое выздоровление, отсутствие органной дисфункции и рецидива заболевания по данным объективного обследования и субъективным ощущениям (качество жизни женщин). Такие результаты отмечены у 80 пациенток (83,5 %).

Удовлетворительным результатом признавались случаи, когда женщины отмечали значительное улучшение общего самочувствия, регресс органной дисфункции, отсутствие рецидивов при проведении соответствующей гистологическому заключению гормональной коррекции .

В нашем исследовании удовлетворительные результаты отмечены у 16 пациенток (16,5 %).

Неудовлетворительный результат оперативного лечения имеет место в случаях отсутствия субъективного улучшения состояния и когда органная дисфункция не имеет тенденции к регрессу.

Неудовлетворительный результат оперативного лечения у женщин основной группы не отмечен ни в одном случае.

Оценка качества жизни до операции с помощью общего опросника SF-36 показала, что в контрольной группе оно равно 2,2 ±0,1 , а в исследуемой группе - 2,1±0,1. Как видно из приведенных данных существенной разницы в качестве жизни до лечения у пациенток не наблюдается. В соответствии с данной методикой наибольшее число соответствует наихудшему качеству жизни.

Оценка качества жизни в послеоперационном периоде (на 5 сутки) у контрольной группы составляла 2,3±0,1, в исследуемой-1,8±0,1. Анализ ответов показывает, что все пациенты однодневного стационара считают эффект от полученного лечения положительным и отмечают, что дома после ранней выписки чувствовали себя лучше, чем в круглосуточном стационаре.

На основании проведенных исследований нами разработан и внедрен в клиническую практику протокол организации хирургической помощи гинекологическим больным в амбулаторно-поликлинических условиях

Необходимо отметить, что хирургические вмешательства в амбулаторном отделении возможны при условии высокой технической оснащенности операционного блока и высокой квалификации персонала поликлиники. В состав однодневного стационара гинекологического отделения входит операционный блок, соответствующий всем санитарно-гигиеническим нормам, оснащенный эндоскопической и наркозной аппаратурой с централизованной подачей газов - ОІ, СО2, NO2.

Нами разработан алгоритм деятельности однодневного гинекологического стационара в условиях поликлиники:

Первоначально проводится отбор пациентов и предварительное обследование: консультации акушера -гинеколога, анестезиолога, сдача анализов, оценка показаний и противопоказаний.

Распорядок деятельности в день операции представляется следующим:

8.00 -поступление женщины в отделение

8.15 - оформление письменного информированного согласия на проведения анестезиологического пособия и оперативного лечения (вид, объем) и другой необходимой документации

8.30 начало операций до 12. 00 окончание операций 12.00-20.00 - наблюдение

20.00 - выписка домой

Наблюдение в палате после операции осуществляют лечащий врач (оперирующий хирург) совместно с анестезиологом и медицинская сестра. Оцениваются гемодинамические показатели, общее состояние и самочувствие. Одновременно, по показаниям, проводится инфузионная терапия, обезболивание и раннее восстановление нормальной активности женщины.

Пребывание женщин, перенесших оперативное вмешательство в отделении гинекологии поликлиники, составило менее суток. Все пациентки выписаны в день операции ( до20.00). Обязательным является ежедневный мониторинг «по телефону» в течении 5 сутокс целью контроля выполнения рекомендаций и некоторых назначений.При необходимости врач готов выехать на дом к пациентке или пригласить ее на консультацию.

Контрольная явка после выписки на 5 сутки для снятия швов и получения результатов гистологического исследования, позволяющее определить дальнейшую тактику ведения. Сроки реабилитации пациенток и временная нетрудоспособность значительно сокращены (на 40%).

За указанный период отмечено 2 интраоперационных осложнения:

(перфорация матки 1, профузное маточное кровотечение 1), что составило 0,4 %.

Проведенный анализ хирургической деятельности гинекологического отделения поликлиники явился основанием для определения показания и противопоказания к хирургическим вмешательствам в амбулаторной гинекологии.

Показаниями для проведения оперативных вмешательств в условиях однодневного стациоанара оперативной гинекологии являются невоспалительные заболевания женских половых органов:

эндометриоз,

миома матки с субсерозным и субмукозным расположением узлов,

доброкачественные опухоли яичников,

синдром поликистозных яичников,

женское бесплодие трубного и перитонеального генеза,

поствоспалительный спаечный процесс малого таза I, II (гидросальпинкс,

перитубарные спайки),

параовариальные образования,

хирургическая стерилизация,

-пороки развития половых органов,

-синдром тазовых болей,

опущение половых органов,

киста бартолиновой железы,

гиперпластические процессы эндометрия,

дисменорея,

диагностические биопсии с целью верификации как первый этап

диагностики онкологических заболеваний,

патология шейки матки и вульвы (лейкоплакия, дисплазия I , II,

эрозия, папилломатоз, послеродовые деформации).

При отсутствии декомпенсированных состояний, адекватном психическом статусе, стабильных показаниях гемодинамики каждой пациентке может быть выполнена диагностическая гистерои/или лапароскопия в амбулаторных условиях.

В то же время мы считаем, что противопоказаны амбулаторные хирургические вмешательства при спаечном процессе брюшной полости 3-4 степени, коагулопатиях, ургентных состояниях, остром воспалительном процессе, сопутствующих декомпенсированных состояниях, больших размерах патологических образований придатков и интрамуральных субсерозных миоматозных узлов (5 см и >), острых аллергических реакциях, психических нарушениях.

Методика проведения анестезиологического пособия в амбулаторных условиях зависит от объема оперативного вмешательства, локализации патологического субстрата и длительности операции.

Под общей анестезией коррегируется внутриматочная патология, выполняются электроэксцизии и лазеровапоризации обширных патологических зон, биопсии и операции с лапароскопическим доступом.

Регионарная анестезия применяется при вылущивании кист бартолиновой железы и в реконструктивнопластической гинекологической хирургии .

Оценка физического статуса пациенток перед операцией проводилась по классификации АОА - Американского общества анестезиологов, где адекватный риск анестезии для проведения амбулаторных операций соответствовал статусу II, когда системное заболевание средней степени, находящееся под контролем. Абсолютно противопоказано проведение анестезии в амбулаторных условиях при риске анестезии, превышающем 3 степень.

Сравнительный анализ экономических показателей со стационарным подразделением позволяет сделать вывод, что лечение в поликлинике реально снижает расходы на 1 больного. Важно отметить экономическую заинтересованность пациенток, которым не требовалось круглосуточное медицинское наблюдение и необходимость дополнительной оплаты койко дней. Кроме того, при соблюдении строгих показаний к проведению оперативных вмешательств в поликлинике, категория сложности амбулаторной операции редко превышает вторую, и следовательно не завышается прейскурантная стоимость медицинской услуги. Все вышеперечисленное снижает общую затратность хирургического лечения (сравнительные показатели затратности представлены на рис.3.).

Рис.3. Показатели затрат на гистерои лапароскопию в поликлинике и стационаре

Преимущества амбулаторной оперативной гинекологии

· Быстрота обследования и лечения

· Отсутствие «стресса госпитализации »

· Лучшие показатели «качества жизни »

· Высокий оборот койки Средний койко-день < 1

· Раннее восстановление активности и снижение сроков нетрудоспособности

· Обоюдная экономическая выгода (амбулаторные операции на 25-50% дешевле стационарных )

· Высокий охват населения

Освобождение стационара для более сложных больных

Условия для амбулаторной хирургии женщин

· Многопрофильное учреждение (непосредственная близость гинекологического стационара )

· Высокая квалификация гинеколога-хирурга

· Квалифицированное современное анестезиологическое обеспечение

· Современная техническая оснащенность

· Возможность круглосуточной связи пациентки с медицинским учреждением



ВЫВОДЫ

1. Внедрение в амбулаторно-поликлинических условиях современных высокотехнологичных методов хирургического лечения гинекологических больных (лапароскопия, гистерорезектоскопия, лазерохирургия) позволяет увеличить количество амбулаторных операций (без абортов) до и более 50% от всех гинекологических оперативных вмешательств, существенно расширив их объемы (консервативная миомэктомия, операции на яичниках и маточных трубах и др.)

2. Условиями проведения оперативных вмешательств в поликлинике является размещение отделения в условиях многопрофильного стационара, либо территориальная близость с ним, а также качественное оснащение операционного блока и наличие подготовленных кадров.

3. При соблюдении перечисленных условий могут быть выполнены следующие операции:

А Внутриматочные

· Гистероскопия ,раздельное диагностическое выскабливание, полипэктомия

· Гистерорезектоскопия ( аблация эндометрия, резекция субмукозных миоматозных узлов, удаление полипов на широком основании, иссечение синехий и внутриматочноыхперегородок)

· Трансцервикальная реканализация маточных труб и баллонная тубопластика, удаление инородных тел

Б Абдоминальные

· Лапароскопические операции на придатках: неосальпингостомия, сальпингоовариолизис, тубэктомия, стерилизация, резекция яичников, цистэктомия, аднексэктомия, демедулляция яичников на матке : консервативная миомэктомия

В Влагалищные

· В брюшной полости: фертилоскопия, вапоризация очагов эндометриоза

· Пластические операции шейки матки, вульвы, влагалища и промежности

4. Противопоказаны операции в амбулаторных условиях при: подозрении на злокачественный процесс, ургентных состояниях, гигантских размерах опухолей, тяжелой соматической патологии.

5. Стационарзамещающие хирургические технологии в амбулаторной гинекологии имеют высокий клинический эффект раннее восстановление активности, сокращение сроков реабилитации и нетрудоспособности, снижение стрессовых воздействий .

6. Хирургическое лечение в поликлинике реально снижает расходы на 1 больного в 1,5 раза, при этом объем и качество медицинской помощи сопоставимы со стационарными. Важно также отметить экономическую заинтересованность пациенток, которым не требовалось круглосуточное медицинское наблюдение и необходимость дополнительной оплаты койко дней.

Практические рекомендации.

1. Однодневный стационар оперативной гинекологии организуется при поликлинике в составе многопрофильного ЛПУ.

2. Оборудование операционного блока и послеоперационной палаты осуществляется в соответствии с действующими стандартами и оснащается современной техникой и инструментарием.

3. Врачебный и средний мед.персонал должны иметь соответствующую выполняемым объемам медицинской помощи квалификацию и опыт.

4. Следует отметить, что отбор больных на лечение необходимо проводить строго с учетом показаний и противопоказаний к амбулаторному оперативному вмешательству ( нозологические формы, хирургические стандарты, сопутствующая патология, состояние жилищно-бытовых условий больной и др.).

5. Доказанная клиническая и экономическая эффективность стационарзамещающих гинекологических операций позволяет расширить перечень амбулаторных хирургических вмешательств на женских половых органах (Пр.МЗ РФ №50).



СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Кира Е.Ф., Гамирова Е.В. Амбулаторная хирургия в гинекологии. // Медицина в Кузбассе. № 2. - 2006.С. 34.

2. Кира Е.Ф., Гамирова Е.В., Хазиахмедова Р.Р. Стационарзамещающие технологии в гинекологической практике. // Вестник Кузбасского научного центра .№ 4-2007.-С .364.

3. Кира Е.Ф., Гамирова Е.В. , Хазиахмедова Р.Р. Амбулаторная оперативная гинекология в современных условиях. // Вестник Кузбасского научного центра .№ 4-2007.-С .365.

4. Кира Е.Ф., Гамирова Е.В. ,Хазиахмедова Р.Р., Сорокин А.Н. Роль амбулаторной лапароскопии в гинекологии.//Материалы 1 Регионального научного Форума «Мать и Дитя».К.,2007.-С.260.

5. Кира Е.Ф., Гамирова Е.В. , Хазиахмедова Р.Р. Амбулаторная оперативная гинекология в современных условиях. // Материалы 1 Регионального научного Форума «Мать и Дитя».К.,2007.-С.259.

6. Гамирова Е.В. Амбулаторная оперативная гинекология в структуре многопрофильной клиники.// Вестник Национального медикохирургического центра им. Н. И. Пирогова.№2.2007.С.41.

Размещено на Allbest.ru

...