Распространенность, ранняя диагностика и органосохраняющее хирургическое лечение доброкачественных узловых образований щитовидной железы у военных летчиков

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.27 - хирургия

14.00.32 - авиационная, космическая и морская медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ВОЕННЫХ ЛЕТЧИКОВ

РЕУТОВ Александр Васильевич

Москва - 2007



Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

«7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь Минобороны России»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Ярема Владимир Иванович

доктор медицинских наук, доцент

Каракозов Арам Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Иванов Петр Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Хоменко Михаил Николаевич

Ведущее учреждение: 5 Центральный военный клинический

госпиталь ВВС Минобороны РФ

Защита диссертации состоится «20» ноября 2007 года в 14 час. на заседании диссертационного Совета Д 208.041.02 при Московском государственном медико-стоматологическом университете по адресу: 127473, Москва, ул.Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (адрес: 125206, г.Москва, ул. Вучетича д.10а.

Автореферат разослан «____» октября 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Уртаев Б.М.



Актуальность темы. В течение последних десятилетий отмечен повсеместный и неуклонный рост узловых образований щитовидной железы среди взрослого населения промышленно развитых стран (от 6 до 8%), в т.ч. и у лиц опасных профессий [Ларченко И.А., 1999; Старкова И.Т., 2002; Дедов И.И. и др., 2003; Прохорова М.М., 2006 и др.]. Это напрямую связывают с ростом стрессогенных факторов, усложнением профессиональной деятельности в связи с прогрессом технологий, резким ухудшением антропоэкологии и радиационным загрязнением окружающей среды [Пономаренко В.А., 1995; Ступаков Г.П., Ушаков И.Б., 1999; Ветшев П.С. и др.,2002; Трофимова Т.Н. и др., 2005]. Экстремальные условия профессиональной деятельности у лиц опасных профессий сопровождаются воздействием множества агрессивных стрессогенных факторов и предъявляют высокие требования к состоянию здоровья [Гончаров С.Ф. и др., 1999; Баранник М.И. и др., 2000; Пашаев А.М. и др., 2004; Прохорова М.М., 2006].

Особое внимание среди представителей опасных профессий следует уделить летному составу, к которому относятся: летчики и члены экипажей самолетов и вертолетов ВВС МО РФ. Летный состав, участвуя в поисково-спасательных формированиях Минобороны, ликвидации аварии на ЧАЭС, последствий землетрясений в России и за рубежом, подвергался воздействию таких профессиональных повреждающих факторов как нервно-психологическое перенапряжение, линейные перегрузки и ускорения, статическое и динамическое напряжение, шумы, вибрации, нарушение биологических ритмов в связи с жестким графиком полётов, действию электромагнитного и ионизирующего излучений [Ушаков И.Б. и др., 1994; Гончаров С.Ф. и др., 1999]. Полеты военной авиации являются одним из сложных и опасных видов военно-профессиональной деятельности в постоянных экстремальных условиях [Пономаренко В.А., 1992; Ушаков И.Б. и др., 1996; Каракозов А.Г., 2000 и др.].

Данные материалов ЦВЛК МО РФ и ВЛК ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» подтверждают наличие тенденции к росту узловых образований щитовидной железы. Только за последнее пятилетие с 2002 по 2006 гг. у всего летного состава, прошедшего стационарное освидетельствование в ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», выявляемость узловых образований щитовидной железы увеличилась с 4% до 5,9% [Багаудинов К.Г. и др., 2006].

Поэтому у летного состава необходимо обязательное проведение диагностических мероприятий для раннего выявления узловых образований щитовидной железы, что позволяет определить тактику дальнейшего лечения (консервативное или оперативное) с целью сохранения профессионального здоровья и долголетия.

В отечественной и иностранной литературе касающейся реализации современных концепций профессионального здоровья и восстановительной медицины [Гончаров С.Ф., Ушаков И.Б., Лядов К.В., 1999 и др.] нами не найдены сведения об использовании органосохраняющих оперативных вмешательств при узловых образованиях щитовидной железы у лиц опасных профессий, в том числе у летного состава. Поэтому исследование и разработка вопросов ранней диагностики и органосохраняющего хирургического лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы на примере летного состава ВВС является актуальными для сохранения профессионального здоровья.

Цель работы - изучить распространенность, использовать методы ранней диагностики и органосохраняющее хирургическое лечение доброкачественных узловых образований щитовидной железы с индивидуальной экспертной оценкой для сохранения профессионального здоровья и долголетия военных летчиков.

Задачи исследования: доброкачественный щитовидный железа летчик

1. Выявить распространенность узловых образований щитовидной железы среди летного состава различных родов авиации.

2. Оценить зависимость частоты выявления узловых образований щитовидной железы от факторов профессионального труда (стаж летной работы, квалификация, возраст и продолжительность налета) у летного состава.

3. Разработать и внедрить алгоритмы ранней диагностики и тактики ведения летного состава с узловыми образованиями щитовидной железы.

4. Изучить морфологическую структуру удаленных узловых образований щитовидной железы у летного состава.

5. Обосновать, апробировать и внедрить в госпитальную практику органосохраняющие методы хирургического лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы с последующей индивидуальной экспертной оценкой для продления профессионального летного долголетия.

Научная новизна

На основании анализа впервые получены данные о распространенности узловых образований щитовидной железы у летного состава ВВС МО РФ и МЧС РФ: с 1986 по 1999 гг. узловые образования щитовидной железы в среднем составляли 3,2-3,4% в год, а к 2006г. их количество увеличилось до 5,9%.

Впервые обоснованы и разработаны алгоритмы ранней диагностики и тактики ведения летного состава с узловыми образованиями щитовидной железы.

Обоснованы новые подходы к тактике выбора лечения при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы у летного состава с учетом клиники, распространенности процесса, морфологической структуры, что позволило использовать органосохраняющие оперативные вмешательства при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы.

Практическая значимость

Эффективность раннего выявления узловых образований щитовидной железы возросла с 81,3% в 1996г. до 92,6% в 2006г.

Обоснованы показания к операции, сроки её выполнения, рекомендован органосохраняющий объем хирургических вмешательства, что позволило по сравнению с традиционными методами оперативного лечения уменьшить количество рецидивов узловых образований щитовидной железы в 3,3 раза и послеоперационных осложнений в 6 раз.

Применение разработанного нами алгоритма тактики ведения позволило избежать операции у 36,9% пациентов, ограничившись консервативной терапией.

Впервые разработан и внедрен в практику госпитальных врачебно-летных комиссий индивидуальный подход к экспертной оценке состояния здоровья летного состава после органосохраняющих оперативных вмешательств при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы, что позволило сохранить профессиональную пригодность у 69,8% летного состава, а также сократить сроки допуска к полетам до 3-4 месяцев, вместо 1 года.

Основные положения, выносимые на защиту

В структуре всей хирургической патологии летного состава 23,2% составляют узловые образования щитовидной железы, которые в 15,9% случаев явились причиной преждевременной профессиональной дисквалификации.

Разработанный и внедренный в госпитальную практику диагностический алгоритм позволяет выявлять доброкачественные узловые образования щитовидной железы на ранних стадиях в 92,6% случаев.

3. Применение органосохраняющих хирургических вмешательств позволяет радикально излечить и продлить профессиональное долголетие летного состава с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы, сократив сроки допуска к полетам до 3-4 месяцев вместо 1 года.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на 4-х научно-практических конференциях: в ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» - «Современные методы диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению врачебно-летной экспертизы» (Москва, 1996), «Клинические аспекты авиационной медицины» (Москва 2002, 2004), «Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины» (Москва, 2006) и 4-м Международном научно-практическом конгрессе ассоциации авиационно-космической, морской, экстремальной и экологической медицины России (Москва, 2004).

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику ряда госпиталей ВВС МО РФ при медицинском обследовании и лечении летного состава с узловыми образованиями щитовидной железы, а также вошли в новую редакцию приказа министра обороны Российской Федерации « О медицинском освидетельствовании летного состава авиации вооруженных сил Российской Федерации» по разделу «хирургические болезни».

Материалы работы использованы при подготовке методических рекомендаций для врачей: «Ранняя дифференциальная диагностика, органосохраняющее хирургическое и консервативное лечение лиц опасных профессий (летного состава) с узловыми образованиями щитовидной железы » (Москва, «Воентехиниздат», 2006).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 машинописных страницах и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 148 отечественных и 58 зарубежных источников, приложения. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 2 схемами и 21 рисунком.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 методические рекомендации для врачей.

Содержание работы

Распространенность узловых образований ЩЖ у летного состава ВВС МО РФ (в том числе авиации МЧС) изучалась на основании:

Ретроспективного анализа заболеваемости (1986-2006 гг.) с использованием архивных историй болезни ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» - 6328.

Документальных отчетов ВЛК ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» - 20 и ЦВЛК МО РФ -24.

Всего было проанализировано 6328 историй болезни и свидетельств о болезни летного состава. Среди 6328 пациентов, лётный состав истребительной авиации (ИА) составил 3081 (48,7%), из них с узлами - 5,5%; армейской (АА) - 909 (14,4%), из них с узлами - 5,8%; дальней (ДА) - 559 (8,8%), из них с узлами - 5,3%; транспортной (ВТА) авиации - 1779 (28,1%), из них с узлами в щитовидной железе - 6,9% человек. Из числа всех освидетельствованных, летный состав МЧС РФ составил 49 (0,8%) человек, а с узловыми образованиями ЩЖ - 9 человек (18,4%). Все они летали на транспортных самолетах и вертолетах. В отличие от летного состава ВВС (ИА, АА, ДА и ВТА), у которого все полеты носят плановый характер, летный состав МЧС РФ, по специфике своей профессии, постоянно привлекался к внеплановым (экстренным) вылетам для участия в ликвидации последствий техногенных катастроф, в зонах боевых действий и пр. При этом летный состав МЧС РФ практически постоянно подвергается воздействию вредных факторов, как во время авиационного полета, так и на земле, в зоне катастроф и военных конфликтов. Этим можно объяснить самый высокий процент выявляемости узловых образований щитовидной железы у данного контингента. В связи с тем, что узловые образования ЩЖ у всего летного состава МЧС РФ имели характер мелкоузлового зоба (без тенденции к прогрессивному росту), они не нуждались в оперативном лечении, а находились под динамическим наблюдением в группе риска. При детальном исследовании летного анамнеза было установлено, что из 282 пациентов летного состава - 177 (62,7%), составили участники поисково-спасательных операций ВВС МО РФ, ликвидации аварии на ЧАЭС, последствий землетрясений и других чрезвычайных ситуаций в Российской Федерации и за рубежом.

В основу нашей работы положен анализ обследования и лечения 282 пациентов летного состава с узловыми образованиями щитовидной железы в ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» с 1986 по 2006 гг. Все пациенты были мужского пола в возрасте от 24 до 54 лет. В зависимости от применявшихся методов диагностики и лечения они были разделены на две группы: основную и контрольную. В контрольную группу вошли 98 человек, обследованных по используемым до 1996г. методикам, включающим кроме физикального осмотра радиоизотопную сцинтиграфию и ультрасонографию, а также оперированных с преимущественным использованием расширенных резекций ЩЖ (гемиструмэктомии и субтотальной резекции). Основную группу составили 184 пациента, обследованных после 1996г., с применением разработанных нами диагностических и лечебных алгоритмов. Основная группа была разделена на две подгруппы. В первую подгруппу (оперированных) вошли 108 пациентов, подвергнутых хирургическому лечению, а вторую подгруппу (риска) составили 76 пациентов, получавших консервативный курс лечения. При динамическом наблюдении из 76 пациентов подгруппы риска, у 8 отмечался прогрессивный рост узла ЩЖ, в связи, с чем они впоследствии подверглись хирургическому лечению. Весь летный состав с узловыми образованиями ЩЖ был распределен по возрастным подгруппам, что представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение летного состава с узловыми образованиями ЩЖ по возрасту

Группа лётного состава	Возраст	Итого
	20-29	30-39	40-49	50 и выше
Контрольная группа	11/11,2	55/56,1	27/27,6	5/5,1	98/34,8*
Основная группа	19/10,3	83/45,1	78/42,4	4/2,2	184/65,2
Всего	30/10,7	138/48,9	105/37,2	9/3,2	282/100

Примечание: *числитель-в абсолютных цифрах; знаменатель -в процентах

Как видно из таблицы 1, наиболее часто узловые образования ЩЖ обнаруживались в возрастных группах 30-39 лет (48,9%) и 40-49 лет - 37,2%. Это объясняется, возможно, тем, что эти возрастные группы чаще других участвовали в полетах и подвергались воздействию профессионально вредных факторов. Меньшее число пациентов в группе старше 50 лет - 9(3,2%) случаев объясняется тем, что большинство летного состава завершают свой летный труд к 50 годам.

За период с 1986 по 2006 гг. в стационарных условиях ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» комплексное исследование летного состава для выявления узловых образований ЩЖ проводилось с использованием клинико-лабораторных и инструментальных методов. Методы исследования щитовидной железы представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Частота применения методов исследования щитовидной железы

Методы исследования	Число обследованных пациентов
	Контрольная группа (n=98) с 1986 по 1995 гг.	Основная группа (n=184) с 1996 по 2006 гг.
	абс	%	Абс	%
Рентгенологические
Ультразвуковое исследование	98	100	184	100
Радиоизотопная сцинтиграфия	98	100	-	-
Компьютерная томография (КТ)	-	-	2	1,1
Магниторезонансная томография (МРТ)	-	-	6	3,2
Цветное допплеровское картирование (ЦДК)	-	-	5	2,7
Гормональные
Гормональные исследования (ТТГ, Т4, Т3)	98	100	184	100
Миниинвазивные
ТАПБ под контролем УЗИ	-	-	116	63,0
Морфологические
Цитологическое исследование	-	-	116	63,0
Гистологическое исследование	98	100	116	63,0

Как видно из таблицы 2: с 1996 по 2006 гг. для диагностики узловых образований ЩЖ стали применять такие методы исследования как компьютерная и магниторезонансная томографии, цветное доплеровское картирование, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с цитологическим исследованием.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ распространенности узловых образований щитовидной железы и уровня дисквалификации у лётного состава

Результаты исследований, проведенных специалистами ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» и ЦВЛК МО РФ, подтверждают, что в структуре заболеваний, являющихся причиной дисквалификации летного состава, одно из ведущих мест занимает узловая патология щитовидной железы. Так, среди лиц летных профессий, прошедших обследование в ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» в 1996 - 2006 гг. и признанных негодными к летной работе, узловые образования ЩЖ, как причина дисквалификации, имеют устойчивую тенденцию к росту, составляющую по уровню - 15,9%. Это можно объяснить существенным улучшением диагностики: в условиях современной лечебно-диагностической базы всему летному составу производилось УЗИ ЩЖ (при необходимости - гормональные тесты крови), а на ВЛК принималось индивидуальное лечебно-экспертное решение. Освидетельствования летного состава позволили также выявить, что воздействия экстремальных факторов и условий летной деятельности неодинаково сказываются на летный состав различных родов авиации. Об этом свидетельствуют данные ультразвуковых изменений щитовидной железы, представленные в таблице 3.

Таблица 3 - Распространенность структурных изменений ЩЖ у различных родов авиации (по данным УЗИ)

Род авиации	Ультразвуковые изменения щитовидной железы	Итого
	ДиффузныйЗоб	Одиночные узлы	Многоузловой зоб	ХАИТ с узлами	Солитарные кисты	Всего УО	Норма
		< 1,0 см	? 1,0 см
ИА	143/4,6	24/0,8	73/2,4	55/1,8	16/0,5	2/0,1	170/5,5	2768/89,8	3081/48,7*
АА	81/9,0	22/2,4	12/1,3	14/1,5	5/0,5	-	53/5,8	775/85,3	909/14,4
ДА	53/9,5	10/1,8	9/1,6	4/0,7	4/0,7	3/0,5	30/5,3	476/85,2	559/8,8
ВТА	121/6,8	20/1,1	58/3,2	36/2,0	10/0,6	-	124/6,9	1534/86,2	1779/28,1
Всего	398/6,3	76/1,2	152/2,4	109/1,7	35/0,5	5/0,1	377/5,9	5553/87,8	6328/100

Примечание: *числитель - в абсолютных цифрах; знаменатель - в процентах

Как видно из таблицы 3 узловые образования ЩЖ выявлены у 377 (5,9%) лиц лётных профессий, а диффузные изменения структуры ЩЖ выявлены у 398 (6,3%) обследованных. Единичные узлы обнаружены в 3,6%, а множественные - в 1,7% случаев из всех обследованных. Хронический аутоиммунный тиреоидит (0,5%) и солитарные кисты (0,1%) выявлялись крайне редко.

Таким образом, по нашим данным, уровень распространенности узловых образований ЩЖ оказался выше среди лётного состава военно-транспортной (6,9%) и армейской (5,8%) авиации. На наш взгляд это может быть связано с воздействием таких профессиональных факторов как длительное радиационное облучение, высокое психоэмоциональное напряжение в связи с экстремальными и длительными (как у ЛС военно-транспортной авиации) летными нагрузками, участием в локальных вооруженных конфликтах и ликвидации последствий аварии и катастроф (ЛС армейской авиации). А у лётного состава истребительной и дальней авиации, узловые образования ЩЖ встречались в меньшем количестве и составили соответственно 5,5% и 5,3% случаев.

Особенности клинических проявлений узловых образований щитовидной железы у лётного состава

В отечественной и зарубежной литературе нами не найдено описаний особенностей клиники и симптоматики узловых образований в ЩЖ у летного состава.

Длительность анамнеза заболевания у летного состава с узловыми образованиями щитовидной железы представлена в таблице 4.



Таблица 4 - Длительность анамнеза заболевания у лётного состава с УО ЩЖ

Лётный состав	Длительность анамнеза заболевания
	До 1 года	1-3 года	Свыше 3х лет	Итого
Контрольная группа	27 /27,6	54 /55,1	17 /17,3	98/34,8*
Основная группа	122 /66,3	48 /26,1	14 /7,6	184/65,2
Всего	149 /52,8	102 /36,2	31 /11,0	282/100

Примечание: *числитель - в абсолютных цифрах; знаменатель - в процентах

Как видно из таблицы 4, у большинства летного состава - 52,8% случаев, преобладал короткий (до 1 года) анамнез заболевания.

На момент обследования подавляющее число лётного состава обеих групп - 271 (96,1%) никаких жалоб не предъявляли (табл. 5). Узлы были выявлены как случайная находка при УЗИ ЩЖ в ходе комплексного обследования при прохождении ежегодной стационарной ВЛК. Характеристика частоты клинических признаков представлена в таблице 5.

Таблица 5 - Частота основных клинических симптомов

Основные клинические симптомы	Частота симптомов
	Контрольная группа (n=98)	Основная группа (n=184)
Жалоб нет, заболевание - случайная находка	91/92,9	180/97,8*
Видимая деформация шеи (дискомфорт) в т.ч.- затруднение при глотании твердой пищи	7/7,1 2/28,6**	4/2,2 1/25,0**

Примечание: * числитель - в абсолютных цифрах; знаменатель - в процентах,

** из общего числа пациентов с жалобами

Учитывая, что на показатели дисквалификации летного состава влияет, прежде всего, наличие заболевания, обнаруживается также её зависимость от целого ряда других факторов: длительности летного стажа, квалификации и продолжительности налета. Проведенные нами исследования зависимости частоты выявления узловых образований ЩЖ у лётного состава от продолжительности лётного стажа представлены на рисунке 1.

Рис.1. Частота выявления УО ЩЖ в зависимости от длительности стажа

При анализе зависимости частоты выявления узловых образований ЩЖ от продолжительности лётного стажа установлено, что больше всего узловых образований щитовидной железы выявилось у пациентов со стажем летной работы от 10 до 20 лет (186 - 66,0%). Злокачественные новообразования преобладали у лётчиков молодого возраста с небольшим стажем летной работы - 5 (1,8%) и в единичных наблюдениях у лётчиков со стажем от 15 лет. Частота выявляемости узловых образований ЩЖ у летного состава разной квалификации представлена на рисунке 2.

Рис.2. Частота выявления УО ЩЖ у летного состава разной квалификации

Из рисунка 2 видно, что узловые образования ЩЖ чаще встречаются у высококлассных специалистов 1-2 класса - 219 (77,7 %) и достаточно редко выявляются у молодых лётчиков без класса и 3 класса - 63 (22,3%). При этом рак ЩЖ чаще выявляется у молодых начинающих лётчиков, не имеющих классности (по квалификации) и 3 класса - в 4 (57,1%) случаях. Зависимость частоты выявляемости узловых образований ЩЖ от продолжительности налета представлена в таблице 6.

Таблица 6 - Соотношение частоты узловых образований щитовидной железы и продолжительности налета

Вид узловой патологии ЩЖ	Продолжительность налета (час)	Итого
	200-1000	1000-1500	1500-2000	> 2000
Узловой зоб	32/15,3	41/19,6	64/30,6	72/34,5	209/74,1*
Многоузловой зоб	7/13,0	8/14,8	18/33,3	21/38,9	54/19,1
ХАИТ	2/16,7	6/50,0	3/25,0	1/8,3	12/4,3
Рак	3/42,8	2/28,6	1/14,3	1/14,3	7/2,5
Всего	44/15,6	57/20,2	86/30,5	95/33,7	282/100

Примечание: *числитель - в абсолютных цифрах; знаменатель - в процентах

По данным таблицы 6 отмечается тенденция к увеличению летного состава с узловыми образованиями ЩЖ вместе с ростом продолжительности налета от 1500 часов и выше - 64,2% случаев, по сравнению с лётным составом с налетом до 1500 часов - 35,8%, что говорит о возрастающем воздействии экстремальных факторов летного труда с возрастом. Злокачественные новообразования ЩЖ в количестве 5 - (1,8%), обнаруживались преимущественно у начинающих лётчиков, с налетом менее 1500 часов. Узловые образования ЩЖ на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита в 9 из 12 случаев выявлялись у лётчиков с налетом от 1000 до 2000 часов.

Ультразвуковой метод исследований

Для верификации окончательного диагноза и определения эффективности ультразвуковой диагностики нами проведены ультразвуковые и морфологические сопоставления у 98 пациентов контрольной группы и у 116 пациентов основной группы до- и после операции, которые представлены в таблице 7.

При УЗИ до операции было установлено, что у пациентов с микро- макрофолликулярным коллоидным зобом выявлялось: в контрольной группе в 70,6% и в основной группе в 75,5% случаев преимущественно одиночное узловое поражение ЩЖ. При этом преобладали диффузно - узловые формы зоба с увеличением железы лишь 1-2 степени. Узлы имели чаще гипоэхогенную структуру (контрольная группа - 77,3%, основная группа - 78,7% случаев), с четкими контурами (контрольная группа - 88,0%, основная группа - 90,4%). «Гипоэхогенный ободок» был выявлен только у 9,3% пациентов контрольной группы и у 17,0% основной группы.

У пациентов с гистологически выявленной фолликулярной аденомой также превалировал мононодозный характер трансформации (контрольная группа - 83,3%, основная группа - 85,7%), с гиперэхогенной структурой (контрольная группа - 75,0%, основная группа - 71,4%) и четкими контурами (контрольная группа - 83,3%, основная группа - 85,7%) и с выраженной капсулой. «Гипоэхогенный ободок» встречался редко (контрольная группа - 16,7%, основная группа - 7,1%), а кальцинаты находили чаще по периферии (контрольная группа - 58,3%, основная группа - 64,3%).

Таблица 7 - Ультразвуковые и морфологические сопоставления при УО ЩЖ в контрольной (n=98) и основной (n=116) группах

Эхографические признаки	Морфологический диагноз
	Фолл.зоб (%)	Аденома (%)	ХАИТ (%)	Рак (%)
	I n=75	II N=94	I n=12	II n=14	I n=7	II n=5	I n=4	II n=3
Тип узловой трансформации: - мононодозный - полинодозный - диффузно-неоднородный	70,6 10,7 18,7	75,5 11,7 12,8	83,3 -- 16,7	85,7 -- 14,3	28,6 -- 71,4	20,0 -- 80,0	75,0 25,0 --	66,7 33,7 --
Эхоструктура: - гипоэхогенная - изоэхогенная - гиперэхогенная - неоднородная	77,3 6,7 4,0 12,0	78,7 7,4 4,3 9,6	-- 16,7 75,0 8,3	-- 14,3 71,4 14,3	-- -- 28,6 71,4	-- -- 20,0 80,0	75,0 -- -- 25,0	66,7 -- -- 33,3
Контуры: - четкие - нечеткие	88,0 12,0	90,4 9,6	83,3 16,7	85,7 14,3	14,3 85,7	20,0 80,0	75,0 25,0	66,7 33,3
“Гипоэхогенный ободок”: - есть - нет	9,3 90,7	17,0 83,0	16,7 83,3	7,1 92,9	-- 100,0	-- 100,0	25,0 75,0	33,3 66,7
Кальцинаты в узле: - есть - отсутствуют	33,3 66,7	25,5 74,5	58,3 41,7	64,3 35,7	-- 100,0	-- 100,0	75,0 25,0	66,7 33,3

Примечание. I - контрольная группа; II - основная группа

Интерпретация данных УЗИ щитовидной железы у пациентов с хроническим аутоиммунным тиреоидитом представляла наибольшие трудности. На фоне диффузно-неоднородной паренхимы железы выявляли неоднородные по эхоструктуре (контрольная группа - 71,4%, основная группа - 80,0%) или гиперэхогенные (контрольная группа - 28,6%, основная группа - 20,0%) узлы, с нечеткими контурами (контрольная группа - 85,7%, основная группа - 80,0%). «Гипоэхогенный ободок» отсутствовал. Кальцинаты не обнаружили. Характерной особенностью являлся двусторонний (симметричный) характер поражения обеих долей железы.

Рак щитовидной железы, верифицированный гистологически после операции, выявляли при УЗИ как узловое образование одиночного характера, в виде солитарного узла у 4 (4,1%) пациентов контрольной группы и у 3 (2,6%) пациентов основной группы. Эхоструктура узлов была гипоэхогенна у четырех пациентов контрольной группы и у 2-х. пациентов основной группы. У большинства пациентов (3 - контрольная группа и 2 - основная группа) контуры узлов были четкими, а «гипоэхогенный ободок» выявлялся только у 1 пациента в каждой группе. Кальцинаты визуализировались чаще по периферии узла у 3-х пациентов контрольной группы и 2-х пациентов основной группы.

Таким образом, по данным ультразвукового сканирования, для доброкачественных образований ЩЖ более характерными являлись такие эхографические признаки как диффузно-неоднородный характер узлов, нечеткость контуров, изо - и гиперэхогенная эхоструктура. Злокачественный процесс чаще обнаруживался в одиночных узлах с гипоэхогенной структурой, четкими контурами и наличием кальцинатов в узле. Учитывая тот факт, что количество злокачественных новообразований в наших исследованиях было незначительным, не представлялось возможным выделить какие-либо четкие патогномоничные эхо-признаки, сопоставимые с морфологическими для достоверной верификации диагноза.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под УЗИ контролем с цитологическим исследованием

Данное исследование у летного состава впервые внедрено нами в практическое использование в составе алгоритма ранней диагностики доброкачественных узловых образований ЩЖ и рака в ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» с 1996г. Было произведено 109 результативных ТАПБ у 116 пациентов основной группы (из них - 101 пациент 1-й подгруппы и 8 пациентов - 2-й подгруппы), а у 7 пациентов ТАПБ была признана неинформативной. При цитологическом исследовании пунктатов получены следующие данные:

узловой коллоидный зоб выявлен у 87 (79,8%) пациентов;

аденома щитовидной железы выявлена у 12 (11,0) пациентов;

хронический аутоиммунный тиреоидит выявлен у 6 (5,5%) пациентов;

рак (в т.ч. подозрение на атипичные клетки) - выявлен у 4 (3,7%) пациентов.

Таким образом, по данным цитологического исследования, среди узловых образований ЩЖ преобладал узловой коллоидный разной степени пролиферирующий зоб. Совпадение послеоперационного гистологического диагноза микро - макрофолликулярного коллоидного зоба с дооперационным цитологическим исследованием (ТАПБ+УЗИ) отмечалось в 84 (94,4%) из 89 случаев. Диагностические ошибки (5) заключались в том, что в 2-х случаях цитологическим методом неверно была диагностирована аденома, также в 2-х случаях неправильно определен ХАИТ и у 1-го пациента ошибочно высказано подозрение на «атипичные клетки». Из 12 цитологических диагнозов аденомы ЩЖ, в 2-х случаях ошибочно диагностирован коллоидный зоб. До операции диагноз ХАИТ предположен у 6 пациентов, а подтвердился в 5 случаях. Предварительный цитологический диагноз злокачественной опухоли соответствовал гистологическому заключению в 3-х случаях из 4-х: у 1 пациента диагноз рака ЩЖ был ошибочно трактован как коллоидный зоб. В этом случае ошибка была связана с получением материала из зоны неизмененной ткани ЩЖ, а не из зоны опухоли. По нашим данным, эффективность ТАПБ (под контролем УЗИ) в выявлении доброкачественных узловых образований ЩЖ составила 92,6%.

По результатам проведенного нами исследования, к особенностям течения узловых заболеваний щитовидной железы у лётного состава следует отнести:

1. Короткий, до 1 года, анамнез заболевания у большинства лётного состава - 52,8% случаев.

2. Отсутствие каких-либо жалоб у 96,1% летного состава. Даже 7,8% лётчиков с 3-4 степенью увеличения ЩЖ не предъявляли жалоб. Это объяснялось высокой целенаправленностью профессионала на летную работу и «боязнью списания».

3. Наиболее часто узловые образования ЩЖ выявлялись в период активного в профессиональном плане возраста от 30 до 50 лет - 243 (86,2%). Анализ зависимости нозологических форм и экспертного решения от возраста показал тенденцию к постепенному «омолаживанию» лиц с узловыми заболеваниями щитовидной железы среди лётного состава. В период начала наших исследований наибольшая частота заболеваний приходилась на возраст - 37,6 лет, а в последующие годы она снизилась до 32,3 лет. Следует подчеркнуть, что это обстоятельство приводит к дисквалификации лётчиков в том возрасте, когда они представляют наибольшую профессиональную ценность.

4. Узловые образования щитовидной железы у подавляющего большинства (92,2%) лиц лётных профессий выявляются на ранней доклинической стадии заболевания, при нормальных размерах ЩЖ или незначительном увеличении её до 1-2 степени.

5. Отмечается заметное преобладание узловых форм зоба (74,1%) над многоузловыми (19,1%) трансформациями щитовидной железы.

6. Среди лётного контингента с узловыми образованиями ЩЖ преобладает в 77,7% высококлассные специалисты, с летным стажем от 10 до 20 лет (66,0%) и налётом свыше 1500 часов (64,2%).

С учетом особенностей клинического течения узловых образований ЩЖ у летного состава, нами был предложен алгоритм ранней диагностики (схема 1).

Схема 1. Алгоритм ранней диагностики узловых образований ЩЖ у летного состава

Обоснование органосохраняющей тактики хирургического лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы

Анализ основан на результатах хирургического лечения 214 пациентов летного состава. Из них: 98 пациентов контрольной группы, 108 пациентов 1-й подгруппы и 8 пациентов 2-й подгруппы (риска) основной группы.

Результаты консервативной терапии и динамического наблюдения изучены на примере 76 пациентов 2-й подгруппы (риска) основной группы. Семь пациентов летного состава с впервые выявленными злокачественными образованиями ЩЖ нами не оперировались, а были переведены для дальнейшего оперативного лечения в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, где им была выполнена радикальная операция - тотальная струмэктомия. Показания к оперативному лечению узлового зоба в контрольной группе представлены на рис.3.

Рис.3. Удельный вес каждого показания в общей структуре показаний к оперативному лечению узлового зоба в контрольной группе.

Из рисунка 3 видно, что в контрольной группе в 60,2% случаев пациенты оперировались в связи с невозможностью исключения злокачественного характера узла, а 39,8% пациентов оперировали в связи с узлами больших размеров (более 1,5 см) и многоузловым зобом. После внедрения дооперационных методов морфологической верификации узлов (тонкоигольной пункционной биопсии с цитологическим исследованием) и по мере накопления опыта органосохраняющих оперативных вмешательств на щитовидной железе, нами были внесены существенные изменения в диагностическую и лечебную тактику ведения таких пациентов. Исходя из этого, мы определили следующие показания к оперативному лечению:

1. Наличие узлового (узловых) образования щитовидной железы диаметром не более 2,5 см с прогрессивной динамикой роста этого узла (не менее 5 мм за полгода);

2. Многоузловой зоб;

3. Онконастороженность (прогрессивный рост узла).

Вышеуказанные показания к хирургическому лечению отражены на рисунке 4.

Рис. 4. Удельный вес каждого показания в общей структуре показаний к оперативному лечению узлового зоба в основной группе

Как видно из рисунка 4, с применением в клинической практике разработанного нами алгоритма ранней диагностики (с использованием УЗИ + ТАПБ с ЦИ) первостепенное значение при определении показаний к операции придавалось наличию узла (узлов) больших размеров (69,8%), а также многоузловому зобу (27,6%). При прогрессивном росте узла по результатам лабораторно - инструментального обследования, показания к хирургическому лечению были обоснованы в 2,6% случаев. Из 2-й подгруппы основной группы (76), 8 пациентов (10,5%) были оперированы после динамического наблюдения на основании данных клинико-инструментальных методов диагностики, подтвердивших прогрессивный рост узловых образований ЩЖ и неэффективность консервативной терапии.

Окончательный объем оперативного лечения определялся по результатам морфологического строения узлового образования ЩЖ.

Оценка результатов хирургического лечения пациентов с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы

Анализ хирургического лечения пациентов контрольной и основной групп с узловыми образованиями ЩЖ представлен на рисунке 5.

Рис. 5. Соотношение органосохраняющих и расширенных операций в контрольной и основной группах

До 1996г. в структуре операций контрольной группы при доброкачественных узловых образованиях ЩЖ преобладали расширенные оперативные вмешательства, доля которых составила 77,6%. После 1996г. их число уменьшилось до 27,6%, а количество органосохраняющих операций достигло 69,8% случаев. Из них: энуклеация узла составила в контрольной группе 7,1%, а в основной группе - 24,1%; экономная резекция доли в контрольной группе - 11,2%, в основной группе - 45,7%.

Нами проводился анализ результатов хирургического лечения пациентов в обеих группах по следующим параметрам: длительность лечения, ранние послеоперационные осложнения, наличие рецидива заболевания. Зависимость продолжительности послеоперационного лечения от объема оперативного вмешательства в обеих группах представлена в таблице 8.

Таблица 8 - Зависимость длительности лечения от объема операции

Объем операции	Средний койко-день
	Контрольная группа (n=98)	Основная группа (n=116)
	Кол-во операций (абс)	Койко-день	Кол-во операций (абс)	Койко-день
Энуклеация	7	13,3±1,4	28	8,4±1,3*
Экономная резекция доли	11	14,4±1,3	53	10,1±1,2*
Гемиструмэктомия	34	27,5±1,2	19	23,1±1,3*
Субтотальная резекция ЩЖ	42	28,5±1,3	13	24,3±1,6*
Струмэктомия	4	31,1±1,4	3	28,3±1,5
Всего	98	22,9±1,5	116	18,8±1,3*

Примечание. * р? 0,05.

Как видно из таблицы 8, средний койко-день в контрольной группе составил - 22,9, а в 1-й подгруппе основной группы - 18,8. Такая продолжительность койко-дня была обусловлена рядом объективных причин: направлением пациентов из других отделений, где они обследовались в целях ВЛЭ, ожиданием результатов гистологического заключения для ВЛК. Как следует из таблицы 8, различия в продолжительности койко-дней в обеих группах оказались статистически достоверными (р<0,05).

Анализируя данные обследований и функциональное состояние щитовидной железы у летного состава, поступавшего повторно на ВЛК (для допуска к полетам) через 3-4 месяца после органосохраняющих операций, мы пришли к выводу, что к этому времени все обследованные пациенты были практически здоровы (данные клинического осмотра и лабораторно-инструментальных методов исследований ЩЖ были в пределах нормы) и по своему состоянию могли быть допущены к летной работе без ограничения. Все пациенты контрольной группы, независимо от объема перенесенной операции (кроме струмэктомии), допускались к летной работе через 1 год после выписки. В таблице 9 представлены данные о сроках допуска 81 оперированного пациента (после органосохраняющих операций) к ВЛК для определения годности к летной работе.

Таблица 9 - Сроки допуска ВЛК ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» к летной работе после органосохраняющих операций

Оперированный летный состав	Сроки допуска ВЛК (мес)
	до 3-х	От 3-х до 4-х
Допущено к летной работе	70*	84,2±1,6**	11*	103,5±1,8**

Примечание.*- количество пациентов, **- среднее количество дней до ВЛК

По данным из таблицы 9 видно, что все пациенты, оперированные с применением органосохраняющих методик были допущены к ВЛК ранее установленных нормативными документами 12 месяцев. Из 81 пациента летного состава, перенесшего органосохраняющие операции, 86,4% допускались к ВЛК (для определения годности к полетам), с применением индивидуального экспертного подхода, в сроки до 3-х месяцев и 13,6% - не позднее 4-х месяцев. Использование индивидуального экспертного подхода у 69,8% пациентов основной группы, перенесших органосохраняющие операции, позволило сократить сроки допуска к летной работе до 3-4 месяцев вместо 1 года с обязательным прохождением ВЛК в условиях ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ».

Анализ результатов послеоперационных осложнений у пациентов с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ

Результаты, полученные при изучении частоты и структуры ранних послеоперационных осложнений, приведены в таблице 10.

Наиболее частыми осложнениями после операций на ЩЖ в контрольной группе были парез возвратных нервов и гипопаратиреоз - 4,1%. Они наблюдались у 0,8% пациентов основной группы, перенесших расширенные резекции ЩЖ. У пациентов, перенесших органосохраняющие операции на ЩЖ, в нашем наблюдении, осложнений не было.

Таблица 10 - Частота ранних послеоперационных осложнений

Вид осложнения	Контрольная группа (n=98)	Основная группа (n=116)
	Число осложнений	%	Число осложнений	%
Послеоперационное кровотечение	2	2,0	--	--
Односторонний парез возвратного нерва	4	4,1	1	0,8
Послеоперационный гипопаратиреоз	4	4,1	1	0,8
Всего	10	10,2	2	1,7

Таким образом, сравнивая количество осложнений после операций по поводу доброкачественных узловых образований ЩЖ, отмечаем зависимость числа осложнений от объема операции, что подтверждается снижением в 6 раз послеоперационных осложнений в основной группе по сравнению с контрольной группой.

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы

Частота рецидивов после операций по поводу доброкачественных узловых образований ЩЖ представлена в таблице 11.

Таблица 11 - Частота послеоперационных рецидивов

Объем операции	Контрольная группа (n=98)	Основная группа (n=116)
	Число операций	Число рецидивов	Число операций	Число рецидивов
Энуклеация узла	Органосохраняющие резекции	7	0	28	1
Экономная резекция доли		11	1	53	0
Гемиструмэктомия с перешейком	Расширенные резекции	34	4	19	2
Субтотальная резекция ЩЖ		42	6	13	1
Струмэктомия	4	-	3	-
Всего	98	11	116	4

Примечание. Пациенты с раком ЩЖ после струмэктомии, в отдаленных результатах не представлены, т.к. эти пациенты переданы под наблюдение онколога по месту жительства.

Как видно из таблицы 11, наименьшее число рецидивов диагностировано у 4 (3,4%) пациентов основной группы. В этой группе рецидивы в 3-х случаях наблюдались после расширенных резекций, а после органосохраняющих операций выявлен только 1 рецидив. Это объясняется своевременной ранней диагностикой УО ЩЖ и более широким использованием операций с органосохраняющим объемом.

Результаты динамического наблюдения и консервативного лечения летного состава с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы

Пациентам 2-й подгруппы основной группы (76-41,3%), консервативная терапия под динамическим наблюдением проводилась в период до 12 месяцев после выявления узла. Препаратом выбора был L-тироксин. Подбор дозы препарата осуществлялся строго индивидуально по отношению к каждому пациенту. Результаты динамического наблюдения и консервативного лечения пациентов 2-й подгруппы основной группы представлены в таблице 12.

Таблица 12 - Результаты динамического наблюдения и консервативного лечения во 2-й подгруппе основной группы (n=76)

Летный состав	Сроки динамического наблюдения
	До 1 года	От 1 до 3 лет	От 3 до 5 лет	Всего
Находилось под наблюдением	76	75	72	76
В т.ч. оперированных	1/1,3	3/4,0	4/5,2	8/10,5

Примечание: числитель - в абсолютных цифрах; знаменатель - в процентах

По данным из таблицы 12 видно, что из 76 летчиков, находившихся под наблюдением и получавших консервативное лечение, только 8 (10,5%) были оперированы в связи с прогрессивным ростом узла. Таким образом, в результате применения алгоритма тактики ведения, из 184 пациентов основной группы, у 68 (36,9%) удалось избежать хирургического лечения, ограничившись консервативной терапией и динамическим наблюдением.

Проведенные нами исследования и данные литературы послужили основанием для выработки алгоритма тактики ведения пациентов с узловыми образованиями ЩЖ (схема 2).

Таким образом, анализ полученных данных доказывает необходимость внедрения в госпитальную клиническую практику разработанных нами алгоритмов ранней диагностики и тактики ведения летного состава с узловыми образованиями ЩЖ для выбора оптимального лечения и (или) наблюдения. Это позволит избежать ненужных оперативных пособий и сохранить на летной работе высококлассных специалистов. Выбор в пользу органосохраняющей хирургической тактики (вместо расширенных резекций), позволяет сократить длительность стационарного лечения, снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов при доброкачественной узловой патологии ЩЖ. Применение индивидуального экспертного подхода при ВЛК позволяет сократить сроки допуска летного состава (после органосохраняющих операций) к полетам, сохраняя здоровье и профессиональное долголетие.



Выводы

1. Узловые образования щитовидной железы составляют 23,2% в структуре хирургической патологии летного состава. Чаще всего они выявлялись у летного состава военно-транспортной (6,9%) и армейской (5,8%) авиации, а реже - у представителей истребительной (5,5%) и дальней (5,3%) авиации.

2. Узловые образования щитовидной железы у летного состава выявляются в 86,1% случаев в возрасте от 30 до 50 лет, при этом в 77,7% преобладают высококлассные специалисты, с летным стажем от 10 до 20 лет (66,0%) и налётом свыше 1500 часов (64,2%).

3. Применение в клинической практике разработанных алгоритмов ранней диагностики и тактики ведения повысило на 11,3% (с 81,3% до 92,6%) эффективность выявления узловых образований щитовидной железы и позволило в 36,9% случаев избежать оперативного лечения, ограничившись консервативной терапией и динамическим наблюдением.

4. При изучении морфологического строения удаленных узловых образований щитовидной железы чаще всего (в 96,7% случаев) выявлялись доброкачественные образования (микро-макрофолликулярный зоб, аденома, аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием), а злокачественные образования - в 3,3% случаев.

5. При доброкачественных узловых образованиях ЩЖ наиболее эффективными по сравнению с расширенными резекциями, являются органосохраняющие хирургические вмешательства, позволяющие в 69,8% случаев (по сравнению с 18,3% в контрольной группе) сохранить здоровье и профессиональное долголетие летного состава.

6. Внедрение органосохраняющих операций у летного состава с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ с использованием индивидуального экспертного подхода позволяет сократить сроки допуска к полетам до 3-4 месяцев, вместо 1 года.

Практические рекомендации

1. Для эффективного раннего выявления узловых образований щитовидной железы у летного состава целесообразно использовать разработанный алгоритм диагностики.

2. Выбор оптимальной тактики лечения и динамического наблюдения летного состава с узловыми образованиями ЩЖ (группа риска) должен строиться с учетом предложенного алгоритма тактики ведения таких пациентов.

3. Показанием к выбору органосохраняющих хирургических операций являются доброкачественные узловые образования щитовидной железы размерами не более 2,5 см.

4. Разработанные методические рекомендации по внедрению алгоритмов ранней диагностики, тактики ведения и раннего органосохраняющего хирургического лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы могут быть использованы в лечебной практике ряда госпиталей ВВС МО РФ при обследовании, лечении и экспертной оценке лётного состава.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Багаудинов К.Г., Реутов А.В. Место тонкоигольной пункционной биопсии в диагностике узловых образований щитовидной железы у летного состава / Современные методы диагностики и лечения. Науч.-практ.конф. 7 ЦВКАГ МО РФ. Тез. докл.-М.-1996.- С.10.

2. Багаудинов К.Г., Шишкарев С.Б., Реутов А.В. и др. Хирургическая тактика при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы у летного состава / Клинические аспекты авиационной медицины. Науч.-практ.конф.посв.60-летию 7 ЦВКАГ МО РФ. Тез. докл.-М.-2002.-С.13-16.

3. Багаудинов К.Г., Реутов А.В. Оптимизация методов ранней диагностики и хирургической тактики при узловых заболеваниях щитовидной железы // Журнал «Авиакосмическая и экологическая медицина».- 2003. - № 4.-С.47-49.

4. Багаудинов К.Г., Тарасенко Г.Ф., Реутов А.В. и др. Морфологическая характеристика узловых образований щитовидной железы у летных профессий / Материалы 4-го межд. научно-практ. конгресса. Тез. докл.-М. - 2004.- С.189.

5. Багаудинов К.Г., Зубков А.Д., Реутов А.В. и др. Оптимизация методов ранней диагностики и хирургической тактики лечения узловых образований щитовидной железы у летного состава // Журнал «Военно-медицинский журнал» - 2006.- № 10.-С. 29-31.

6. Кураева Т.Л., Борисенко Л.В., Каракозов А.Г., Реутов А.В. Ранняя дифференциальная диагностика, органосохраняющее хирургическое и консервативное лечение лиц опасных профессий (летного состава) с узловыми образованиями щитовидной железы. Методические рекомендации. - М.-2006.-48с.

7. Каракозов А.Г., Борисенко Л.В., Реутов А.В. Использование алгоритма ранней диагно...