Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на когнитивные функции больных с дисциркуляторной энцефалопатией

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.00.13 - "Нервные болезни"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на когнитивные функции больных с дисциркуляторной энцефалопатией

Григорьева Светлана Екыповна

Москва-2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава"

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Степанченко Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Пышкина Людмила Ильинична

Доктор медицинских наук, профессор Селезнев Александр Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО "Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава"

Защита состоится на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава" 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Т.Ю.

Сокращения

АД - артериальное давление

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭСТ - электросудорожная терапия

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Сосудистые заболевания нервной системы на протяжении многих лет были и остаются одной из самых важных проблем клинической неврологии.

Несмотря на высокий уровень современной медицины и значительный арсенал профилактических, диагностических и лечебных средств и мероприятий, распространенность острых и хронических форм цереброваскулярной патологии в популяции остается достаточно высокой.

В последние годы сохраняется устойчивый рост числа больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, в основном на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и гипертонической болезни.

Среди энцефалопатий различного генеза дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) на фоне церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии, бесспорно, выходит на первое место по своей распространенности и значимости, что обусловливает исключительное внимание неврологов к вопросам ее диагностики и лечения. Проблема профилактики и лечения хронических форм сосудистой недостаточности стала серьезной не только медицинской, но и социально - экономической проблемой. мозговой кровообращение атеросклероз

В связи с этим очень важным представляется поиск новых, немедикаментозных методов лечения, желательно имеющих как можно меньшее число побочных эффектов и осложнений и доступных для использования в широкой сети лечебных учреждений. В этом плане в настоящее время внимание неврологов все больше привлекает метод ТМС, отличающийся простотой применения и отсутствием зафиксированных значимых побочных эффектов.

Современный этап развития ТМС начался с 1985г., когда Barker A.T. с сотрудниками создали серию безопасных приборов, обладающих достаточной мощностью для бесконтактного возбуждения моторной коры головного мозга и способных вызывать мышечные сокращения в конечностях. Метод ТМС базируется на открытии М.Фарадея (1831г.) о том, что переменное магнитное поле индуцирует электрический ток в находящемся рядом проводнике, причем сила тока прямо пропорциональна частоте изменения магнитного поля. При ТМС используется импульсное магнитное поле, которое индуцирует электрическое поле, воздействующее на нервную ткань, при отсутствии прохождения электрического тока через стимулирующие электроды, кожу, кости черепа и оболочки головного мозга (Jalinois R., 1991).

Значительная терапевтическая эффективность ТМС обусловлена большей чувствительностью организма к импульсному магнитному полю по сравнению с постоянным и переменным магнитными полями (Mills K.R. et al., 1987, 1997) .

Лечебное воздействие ТМС объясняется такими эффектами, как: увеличение локального кровотока; изменение заряда клеток, а также дисперсности коллоидов и проницаемости клеточных мембран; улучшение микроциркуляции за счёт увеличения числа активно функционирующих капилляров на единицу объёма ткани; стимуляция процессов репаративной регенерации тканей и их метаболизма; уменьшение вязкости крови; противовоспалительное и анальгезирующее действие, антидепрессивный и анксиолитический эффекты.

ТМС широко применяется в психиатрии, особенно в лечении депрессий и различных форм шизофрении (Haag C. et al., 1997; Feinsod M. et al., 1998; Greenberg B.D. et al., 1997; Стихина Н.Я. и соавт., 1999, 2001). Некоторые авторы отмечают ряд преимуществ использования ТМС в лечении психических расстройств по сравнению с ЭСТ (ускорение темпа психической деятельности, улучшение когнитивного функционирования, возможность безболезненной стимуляции головного мозга в состоянии бодрствования и без применения анестезиологического пособия) (Пуговкина О.Д., 2006; Belmaker R.H., 1997; Feinsod M. et al., 1998; Klein E. et al., 1999; Ярославский Ю, 1997).

Мусаев А.В. с соавт. (2007) использовали высокочастотную ритмическую ТМС для лечения больных с мозговым инсультом (ишемическим и геморрагическим). Получены обнадёживающие результаты по применению метода ТМС для восстановления проводимости пирамидных путей при сосудистых заболеваниях головного мозга (Кузьмичёв А.А., 2000; Михайлов В.П. и соавт., 1999; Пилипенко П.И., 1997).

Мамедов Т.Р. (2005) в своих работах показал высокую эффективность лечения обострений хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий методом ТМС.

Имеются экспериментальные данные о том, что применение ТМС оказывает положительное влияние на мозговой кровоток, вызывая его локальное увеличение (Нamano Т. et al., 1993; Classen S. et al., 1995; Shafran B. et al., 1989; Dressler D. et al., 1990; Sander D. et al., 1995; Никитин С.С., Куренков А.Л., 2003), а также стабилизирует центральные показатели системной гемодинамики (АД и ЧСС). Исходя из этого, возможно предположить положительное влияние ТМС на течение дисциркуляторной энцефалопатии и когнитивные нарушения. Однако систематизированных исследований о состоянии когнитивных функций после курса лечения ТМС таких больных в научной литературе крайне мало и они носят противоречивый характер. Также не проводилось сравнительных работ по оценке влияния высокочастотной низкоинтенсивной ТМС и низкочастотной высокоинтенсивной ТМС на высшие корковые функции больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель работы: оценка влияния транскраниальной магнитной стимуляции на когнитивные функции больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

Задачи исследования:

1) Оценить динамику состояния когнитивных функций у больных ДЭ I - III ст. до, в процессе и после курса высокочастотной низкоинтенсивной (0,3 Тл, 30 Гц) ТМС.

2) Оценить динамику состояния когнитивных функций у больных с ДЭ I - III ст. до, в процессе и после курса низкочастотной высокоинтенсивной (1,6 Тл, 1 Гц) ТМС.

3) Определить влияние курса высокочастотной низкоинтенсивной (0,3 Тл, 30 Гц) ТМС на клиническую картину больных с ДЭ I - III ст.

4) Определить влияние курса низкочастотной высокоинтенсивной (1,6 Тл, 1 Гц) ТМС на клиническую картину больных с ДЭ I - III ст.

5) Выявить частоту, выраженность и стойкость возможных побочных действий ТМС в зависимости от интенсивности стимуляции.

Научная новизна исследования

Впервые изучены степень и характер влияния курса высокочастотной низкоинтенсивной и низкочастотной высокоинтенсивной ТМС на состояние когнитивных функций у больных ДЭ I - III ст.

Впервые изучены степень и характер влияния курса высокочастотной низкоинтенсивной и низкочастотной высокоинтенсивной ТМС на клиническую картину больных ДЭ I - III ст.

Выявлены частота, выраженность и стойкость побочных действий ТМС в зависимости от интенсивности стимуляции.

Практическая значимость

На основании проведённого исследования показана эффективность высокочастотной низкоинтенсивной ТМС для лечения когнитивных нарушений у больных с дисциркулятрной энцефалопатией на различных стадиях и предложены оптимальные параметры и методы воздействия, позволяющие широко применять ТМС для лечения данной патологии не только в условиях специализированных стационаров, но и в поликлинической практике. Возможности описанного метода лечения позволяют повысить эффективность лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Низкоинтенсивная высокочастотная ТМС левой префронтальной области оказывает статистически достоверное (р<0,05) положительное воздействие на когнитивные функции больных с ДЭ I - III ст.

2. Высокоинтенсивная низкочастотная ТМС левой префронтальной области не оказывает существенного влияния на высшие корковые функции больных с ДЭ I - III ст.

3. Низкоинтенсивная высокочастотная ТМС левой префронтальной области оказывает статистически достоверное положительное (р<0,05) воздействие на клиническую картину больных с ДЭ I - III ст.

4. Высокоинтенсивная низкочастотная ТМС левой префронтальной области не оказывает существенного влияния на клиническую картину больных с ДЭ I - III ст.

3. Эффективность лечения ДЭ всех стадий значительно повышается при совмещении традиционной терапии с курсом ТМС по сравнению с изолированным применением стандартной медикаментозной терапии.

4. Наиболее благоприятными для лечения методом ТМС по предлагаемой методике являются I и, частично, II стадии ДЭ, наименее благоприятной - III стадия заболевания.

5. Влияние ТМС на когнитивные функции определяется частотой и интенсивностью воздействия, причём терапевтическое действие курса ТМС выражено более отчетливо, чем однократного сеанса.

Внедрение в практику

Проведенное исследование внедрено в клиническую практику 2-го неврологического отделения Городской клинической больницы №50 г. Москвы.

Апробация работы

Работа апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ, сотрудников 1-го и 2-го неврологического отделения, консультативно-диагностического центра, отделения нейрореанимации ГКБ №50 20 июня 2007 года.

Результаты работы были доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006г.), XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, май 2004 г.), XXIX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, апрель 2007 г.).

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинического материала, методике проведения ТМС и методов исследования, две главы, содержащие результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературных источников. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы содержит 86 отечественных и 74 иностранных источников.

Содержание работы

Общая характеристика обследованных больных

Обследовано 106 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией смешанного (атеросклеротического и гипертонического) генеза: из них 70 составили основную группу и 36 - группу контроля.

Основную группу составили 70 больных (все пациенты были праворукими), которые, помимо общепринятой медикаментозной терапии, получали курс из 10 ежедневных сеансов ТМС на левую префронтальную область длительностью от 5 до 10 мин. Пациенты основной группы были разделены на две количественно равные подгруппы - по 35 человек - в зависимости от параметров используемой ТМС:

- Подгруппа 1 - низкоинтенсивная высокочастотная ТМС - 0,3 Тл, 30 Гц

- Подгруппа 2 - высокоинтенсивная низкочастотная ТМС - 1,6 Тл, 1 Гц.

Группу контроля составили 36 человек, получавших только стандартную терапию по общепринятой схеме лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения атеросклеротического генеза (Горбачева Ф.Е., 1995).

В целом среди обследованных больных было 69 женщин и 37 мужчин в возрасте от 46 до 85 лет: (средний возраст 71,5 ± 2,5 г.), из них: 46 - 49 лет - 11 человек (10,4%), 50 - 59 лет - 15 человек (14,2%), 60 - 69 лет - 46 человек (43,4%), 70 - 79 лет - 27 человек (25,5%), 80 лет и выше - 7 человек (6,6%).

На основании сочетания результатов клинического и параклинического обследования, в целом среди обследованных больных диагноз ДЭ I ст. был выставлен 41 (38,7%) из всех обследованных больных, ДЭ II ст. - 50 (47,2%) и ДЭ III ст. - 15 (14,2%) пациентам. Стадии ДЭ определялись в соответствии с "Классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга" Е.В. Шмидта (1985) с выделением I, II и III стадий и с более современными рекомендациями Н.Н. Яхно с соавт. (2004).

Распределение пациентов по полу и длительности заболевания представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.Распределение больных по полу в основной группе и в группе контроля.

Таблица 2.Распределение больных в зависимости от давности заболевания в основной группе и группе контроля

В обследование изначально не включались больные с нарушениями речи, грубой очаговой неврологической симптоматикой, тяжелыми соматическими заболеваниями. В основную группу не были включены лица с наличием противопоказаний для проведения ТМС, таких как перенесенная нейрохирургическая операция, эпилептические припадки в анамнезе, наличие у пациента биомедицинского аппарата (кардиостимулятора или др.), пониженное артериальное давление (систолическое ниже 100 мм.рт.ст., диастолическое ниже 60 мм.рт.ст.) и др.

Магнитный стимулятор "Нейро-МС" и техника проведения транскраниальной магнитной стимуляции

Для проведения сеансов лечебной ТМС использовали магнитный стимулятор "Нейро - МС" (изготовитель - ООО "Нейрософт", г. Иваново). Внешний диаметр койла - 15 см., максимальная магнитная индукция - 2 Тл, длительность импульсов 200 мкс. Технические характеристики магнитного стимулятора "Нейро - МС" указаны в Таблице 3.

Всем больным подгруппы 1 основной группы помимо общепринятой терапии проводилось 10 сеансов ТМС продолжительностью от 5 до 10 мин ежедневно в одно и то же время круглым койлом с наружным диаметром 15 см интенсивностью 0,3 Тл с частотой 30 Гц на левую префронтальную область. Длительность импульсов составляла 200 мкс.

Всем больным подгруппы 2 основной группы помимо общепринятой терапии проводилось 10 сеансов ТМС продолжительностью от 5 до 10 мин ежедневно круглым койлом с наружным диаметром 15 см интенсивностью 1,6 Тл с частотой 1 Гц на левую префронтальную область. Длительность импульсов также составляла 200 мкс.

Таблица 3.

Технические характеристики магнитного стимулятора "Нейро - МС"

Методы обследования больных

Все пациенты обследовались по стандартной схеме обследования неврологического больного (Михайленко А.А., 2001). Диагноз ДЭ выставлялся на основании жалоб больных, данных анамнеза, неврологического осмотра и результатов дополнительных методов обследования.

С целью изучения влияния ТМС на клиническую картину заболевания использовалась балловая система оценки неврологического статуса, при которой каждый общемозговой и очаговый симптомы оценивались в 1 балл. В конечном итоге у пациентов определялась сумма баллов до и после лечения, что позволило количественно оценить динамику неврологической симптоматики в основной и контрольной группах.

Исследование высших корковых функций проводилось до начала лечения, после первого, пятого и десятого сеансов и включало в себя:

1. Мини - исследование умственного состояния или Тест Мини - Ментал (Mini - mental state examination, MMSE).

2. Тест Повторение цифр (Digit span) из Шкалы Интеллекта Векслера для взрослых и Шкалы Памяти Векслера для оценки уровня внимания и объема оперативной, в том числе цифровой памяти (по Беловой А.Н., 2002).

3. Исследование беглости речи (тест "Ассоциации" по P. Dubos, 1999).

4. Исследование объема кратковременной слухо - речевой памяти по методу Лурия А.Р. - тест "10 слов" (по Лурия А.Р., 1969, 1973).

5. Проба на "отыскивание чисел" по таблицам Шульте (по Рубинштейн С.Я., 1970)

6. Электрофизиологический метод тестирования когнитивных функций - выявление когнитивных вызванных потенциалов на значимые опознавательные события и регистрация наиболее характеризующего компонента - Р 300. Исследование проводилось на аппарате "Нейро - МВП" фирмы ООО "Нейрософт" (г. Иваново). В качестве возрастной нормы использовалось описание возрастных нормативных данных параметров Р 300, приводимое В.В. Гнездицким (1997). С целью выявления влияния на когнитивные процессы ТМС исследование Р 300 проводили до начала лечения и после 10 сеансов.

С целью выявления возможных побочных эффектов ТМС фиксировались все неприятные или иные ощущения больных, которые возникали во время процедуры или через различное время после неё и прямо или косвенно могли бы быть следствием данного воздействия.

Обработка цифрового материала производилась с использованием пакета программ базовой статистики с расчётом среднеарифметического значения выборки и ошибки среднеарифметической величины (M ± m). Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали t - критерий Стьюдента для парных измерений. Достоверность различий считали установленной при р ? 0,05.

Все описанные математические операции, графические построения, набор и редактирование текста проведены на персональном компьютере с использованием программного пакета Microsoft Office 2002 (Exel 2002 и Word 2002).

Результаты исследования и их обсуждение

В целом процедура ТМС хорошо переносилась пациентами, однако нами выявлены следующие побочные действия у пациентов, получавших низкоинтенсивную высокочастотную ТМС: развитие транзиторной ишемической атаки в бассейне левой средней мозговой артерии после третьего сеанса у одной больной с инфарктом головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии в анамнезе; головокружение на фоне снижения АД (2 человека); ощущение "ползанья мурашек" и чувство "стягивания" кожи в зоне стимуляции (3 человека); головная боль (1 человек); тошнота (1 человек). Развитие транзиторной ишемической атаки у одной из пациенток связано, по-видимому, с "синдромом обкрадывания" в дефектных областях мозга.

При высокоинтенсивной низкочастотной ТМС отмечены такие побочные эффекты, как: неприятное ощущение "ударов по голове" (6 человек) и подергивание руки (3 человека); повышение АД (3 человека); головная боль (2 человека); головокружение (2 человека); тошнота (1 человек). Все эти пациенты из дальнейшего исследования были исключены.

В ходе проведенного исследования отмечено статистически достоверное (р<0,05) улучшение клинической картины заболевания у больных с ДЭ, причем в группе больных, получавших низкоинтенсивную высокочастотную ТМС, эти изменения были выражены более значимо (таблица 4): положительная динамика на фоне лечения составила 43,9% (4,3 балла) в подгруппе I основной группы, 25,7% (2,6 балла) в подгруппе II и 36,2% (4,2 балла) - в группе контроля. При этом как в основной группе, так и в группе контроля наибольшая положительная динамика была достигнута на ранних стадиях ДЭ.

Таблица 4. Влияние ТМС на клиническую картину больных с ДЭ (неврологическая симптоматика в баллах).

Практические рекомендации

1. Транскраниальная магнитная стимуляция может быть включена в комплекс лечения больных с ДЭ с целью коррекции умеренных когнитивных нарушений. Наиболее благоприятными для лечения являются I и II ст. ДЭ.

2. Отбор пациентов необходимо проводить с учётом относительных противопоказаний для проведения данного метода физического воздействия, среди которых следует отметить перенесенную нейрохирургическую операцию, эпилептические припадки в анамнезе, наличие у пациента кардиостимулятора, гипертермию, артериальную гипотонию.

3. Оптимальными биофизическими параметрами воздействия ТМС на левую префронтальную область являются интенсивность магнитного поля - 0,3 Тл, частота - 30 Гц, время воздействия - 10 мин, продолжительность курса - 10 ежедневных сеансов (высокочастотная низкоинтенсивная ТМС).

4. ТМС является методом дополняющим, а не заменяющим традиционную медикаментозную терапию. Поэтому лечение ДЭ должно быть комплексным с применением медикаментозной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Крымшаухалова С.Е., Коровина О.Н, Давитая Н.Т., Юрченко А.Е., Мамедов Т.Р., Соколова М.О., Шаров М.Н., Савушкин А.Н. Состояние эмоциональной и когнитивной сферы у больных тригеминальной невралгией, длительно принимавших карбамазепин.// Современные научные направления в неврологии.-Москва, 2003,- с.124-125.

2. Степанченко А.В., Крымшаухалова С.Е., Мамедов Т.Р., Шаров М.Н., Савушкин А.Н. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении обострения невралгии тройничного нерва.//Журнал "Боль".- Москва, 2004.-№ 3(4).-с. 40-44.

3. Степанченко А.В., Крымшаухалова С.Е., Мамедов Т.Р., Шаров М.Н., Савушкин А.Н. Когнитивные функции больных дисциркуляторной энцефалопатией в процессе воздействия транскраниальной магнитной стимуляцией.// Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. -Москва, 2004, апрель.-с.171-172.

4. Степанченко А.В., Крымшаухалова С.Е., Мамедов Т.Р., Шаров М.Н., Савушкин А.Н. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении обострения невралгии тройничного нерва.// Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. -Москва, 2004, апрель.-с.142-143.

5. Мамедов Т.Р., Крымшаухалова С.Е., Степанченко А.В. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении невралгии тройничного нерва.// Сборник научных трудов 26-ой итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. -Москва, 2004, май.-с. 51.

6. Крымшаухалова С.Е., Мамедов Т.Р., Жихарева И.А., Степанченко А.В., Шаров М.Н., Савушкин А.Н. Когнитивные функции больных дисциркуляторной энцефалопатией в процессе воздействия транскраниальной магнитной стимуляцией.// Сборник научных трудов 26-ой итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. -Москва, 2004, май.-с. 50.

7. Степанченко А.В., Крымшаухалова С.Е., Мамедов Т.Р., Шаров М.Н., Савушкин А.Н. Влияние нейромидина на память и когнитивные функции у больных невралгией тройничного нерва при комплексной терапии с применением транскраниальной магнитной стимуляции.// Медицинский журнал "Доктор. Ру".-Москва, 2004, №4.

8. Степанченко А.В., Мамедов Т.Р., Крымшаухалова С.Е., Доценко В.И., Куренков А.Л., Савушкин А.Н., Шаров М.Н., Нельсон А.И., Цыганков Б.Д. "Способ лечения больных с обострениями неврологических заболеваний" Патент на изобретение № 2262959. // Бюллетень федерального института промышленной собственности "Изобретения. Полезные модели". - Москва, 2005. - № 30(3). - с. 639

9. Мамедов Т.Р., Григорьева С.Е., Жихарева И.А., Кузьмина И.В. Транскраниальная магнитная стимуляция как новый метод лечения прозопалгий.// Сборник научных трудов 29-ой итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - Москва, 2007.- с. 228-229.

10. Хохлова Т.Ю., Мамедов Т.Р., Григорьева С.Е, Архипов С.В., Шишкина М.В., Кузнецов С.В., Лопатко Д.Н., Жихарева И.В., Кузьмина И.В. Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на когнитивные функции больных с хроническими пароксизмальными прозопалгиями.// Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ №1 ОАО "РЖД". - Москва, 2007. - т.16.- с.305-316.

Размещено на Allbest.ru