Эндолимфатическая и претрахеальная лимфотропная терапия в комплексном лечении обширных флегмон лицевой области и шеи

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.27 - хирургия,

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Эндолимфатическая и претрахеальная лимфотропная терапия в комплексном лечении обширных флегмон лицевой области и шеи

ЯРЕМА Р.И.

Москва, 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития России

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, ЯНУШЕВИЧ доктор медицинских наук, профессор Олег Олегович

Доктор медицинских наук, ЯРЫГИН профессор Николай Владимирович

Официальные оппоненты:

Академик РАЕН,

Заслуженный деятель науки РФ, ВЫРЕНКОВ доктор медицинских наук, профессор Юрий Евгеньевич доктор медицинских наук, ТАРАСЕНКО профессор Светлана Викторовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития

Защита состоится «02» июня 2009 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 127473 , г. Москва, ул. Делегатская д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « 30 » апреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Б.М. УРТАЕВ

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время больные с гнойно-воспалительными заболеваниями составляют 35-40% больных хирургического профиля, 10-20% хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники и около 50% больных лечатся в челюстно-лицевых стационарах. В структуре гнойно-воспалительных заболеваний лицевой области особое место принадлежит флегмонам одонтогенной этиологии (80-95% больных), как наиболее тяжелой патологии, приводящей при распространенном процессе в 28-50% наблюдений к смертельному исходу (Шаргородский А.Г., 2001) за счет синдрома системного воспалительного ответа, нередко осложняющегося медиастинитом и сепсисом (Губин М.А. и соавт., 1998; Харитонов Ю.М., 1999; Егоров О.А. и соавт., 2001; Mallagray R. et al., 1999; Hasegawa T. et al., 2000).

При распространении процесса с головы на шею и средостение летальность возрастает до 60%, а при генерализации воспалительного процесса, приводящего к септическому шоку, возрастает до 90% (Тимофеев А.А., 1995; Furst I.M. et al., 2001). В современной хирургии изменилась этиологическая и экобиологическая сущность гнойно-воспалительных процессов в результате повышения устойчивости микробов к антибиотикам и снижения иммунобиологической реактивности человека под влиянием техногенных факторов (Столяров Е.А., 2003; Чадаев А.П., 2003). Лечение таких больных длительное, дорогостоящее и далеко не всегда успешное.

Хирургическое лечение больных с обширными флегмонами лицевой области и шеи выполняют челюстно-лицевые хирурги, активность которых распространяется, как правило, на дно полости рта и до яремной вырезки; хирурги общего профиля оперируют только на шее, торакальные хирурги - на средостении. При этом опускается из виду единая патогенетическая сущность инфекционного процесса, отсутствует единая лечебная концепция, требующая единовременного адекватного радикального вмешательства. В результате запаздывает диагностика, увеличивается число клинических тяжелых и запущенных случаев.

Стоматологи широкого профиля стремятся применять все разработанные перспективные методики на практике. Несмотря на улучшение диагностики, современное анестезиологическое и реанимационное обеспечение, совершенствование способов оперативного лечения, появление новых поколений антибиотиков, интенсивную послеоперационную терапию, летальность среди больных с одонтогенными флегмонами лицевой области, по данным современных авторов, достигает 17-36%, а при тяжелых формах, в случае развития инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности - 76-90% (Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., 1994; Мартов Ю.Б. и соавт., 1998; Шуркалин Б.К., 2000; Ярема И.В. и соавт., 2000; Ерюхин И.А. и соавт., 2004; Ханевич М.Д. и соавт., 2004; Савельев В.С. и соавт., 2006; Wittman D.H., 1991-2000; Wittman D.H., Wittman-Taylor A., 1998 и др.). При этом ряд авторов даже отмечают тенденцию к увеличению летальности за последние годы, особенно при тяжелых формах таких флегмон (Гридчик И.Е. и соавт., 2004; Савельев В.С., 2006).

Ведущими причинами летальности являются некупированный эндотоксикоз, сепсис и обусловленные ими острая печеночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность, легочные и метаболические нарушения. Причем почки страдают одними из первых при развитии выраженной эндотоксической реакции у больных с обширными гнойными поражениями (Савельев В.С. и соавт., 2006; Мишнёв О.Д. и соавт., 2004; James A., Shayman, 1997). Считается, что практически все органы и системы вовлекаются в процесс полиорганной недостаточности почти с одинаковой частотой, однако количество органов, задействованных в процессе, определяет прогноз заболевания. Так, при вовлечении в синдром четырех и более органов, летальность достигает 100% (Гологорский В.А. и соавт., 1988).

В настоящее время успех лечения воспалительных заболеваний лицевой области определяют адекватная хирургическая тактика, рациональная антибактериальная терапия, борьба с эндогенной интоксикацией и комплексная интенсивная терапия. Причем в отношении хирургической тактики большинство современных исследователей имеют схожие принципиальные позиции, но остается почва для дискуссий в отношении таких вопросов, как способы завершения операций и эффективной санации очага воспаления, выбора вида санационных растворов, дренирования гнойника, экстракорпоральной детоксикации и оценки ее эффективности.

Одним из противоречивых вопросов в этой проблеме до настоящего времени остается вопрос о выборе метода введения антибиотика. На первом этапе внедрения в хирургическую практику антибиотики использовались внутримышечно, внутривенно, внутрь полости, внутрь тканей. Важным являлось повысить местно концентрацию препарата в очаге воспаления при флегмонах лицевой области. Для этих целей был предложен способ регионарного внутриартериального введения лекарственных веществ (Стадин Г.И., 1985). Однако этот способ неприменим при обширных поражениях гнойным процессом больших площадей лица и шеи и неэффективен при распространении гнойного процесса на ткани средостения. А в случаях гнойно-некротических процессов в этих областях оперативные вмешательства на сосудах в пограничных с пораженными некрозом областях часто невозможны и противопоказаны.

Дискуссия о способах послеоперационной санации очага одонтогенной флегмоны продолжается до сих пор (Аскарин А.Д., 1998; Гостищев В.К. и соавт., 2002, Савельев В.С., 2006).

Одним из важнейших механизмов тканевого гомеокинеза в лицевой области является нормальное функционирование местных иммунных процессов, за осуществление которых ответственны Т-лимфоциты, плазматические клетки и дендритные макрофаги. Известно, что при любых воздействиях, в том числе и механических, в первую очередь реагируют иммунокомпетентные клетки.

Фундаментальные исследования в области клинической лимфологии и накопленный практический опыт использования лекарственной терапии позволили применять методы насыщения лимфатической системы различными препаратами. Полученные практические результаты подтверждены теоретическими исследованиями в области морфофункциональных, патофизиологических, гистохимических и иммунологических аспектов лимфатической системы, участвующей в поддержании гомеокинеза внутренней среды в физиологических и патологических условиях (Выренков Ю.Е. и др. 1995; Шуркалин Б.К., 1996; Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., 1998; Ярема И.В. и соавт., 1999; 2002, 2005; Уртаев Б.М. и др., 2002, 2005).

Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов оказывает положительное лечебное воздействие на очаг воспаления в тканях лицевой области и в этой связи представляется целесообразным дальнейшее обоснование применения лимфатических методов введения препаратов с лечебной целью. Одним из важных факторов возникновения воспалительной реакции в лицевой области может быть также «стресс-реакция».

Об эндолимфатическом комплексном введении антибиотиков, нестероидных противовоспалительных аналгетиков и иммуномодуляторов для использования в качестве лечебных мер в послеоперационном периоде обширных тяжелых флегмон лицевой области с распространением на шею и средостение сведений в отечественной и зарубежной литературе очень недостаточно.

Таким образом, в многогранной и сложной проблеме лечения тяжелых обширных флегмон лицевой области и шеи, осложнившихся медиастинитом и сепсисом, остается много вопросов, требующих углубленного изучения, что и определило цель данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения больных обширными флегмонами лицевой области и шеи путем научного обоснования использования в комплексе лечебных мер лимфологической лекарственной терапии (эндолимфатической и претрахеальной лимфотропной).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить основные причины, приводящие к развитию обширных флегмон лицевой области и шеи, зачастую осложняющихся медиастинитом и сепсисом.

2. Выявить наиболее частый возбудитель обширных флегмон лицевой области и шеи, осложняющихся медиастинитом и сепсисом, выбрать антибиотик, с которого следует начинать терапию, как наиболее оптимального препарата и корригировать лечение после определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

3. Изучить фармакокинетику в сыворотке крови, лимфе и регионарных лимфатических узлах выбранного для лечения антибиотика при его эндолимфатическом и претрахеальном лимфотропном введениях в условиях эксперимента. Определить влияние выбранного препарата при его эндолимфотическом введении на структуру регионарных лимфатических узлов.

4. Разработать схему комплексной лимфологической терапии воспалительных заболеваний лицевой области и шеи с использованием антибактериальных, противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов.

5. Определить эффективность внутрилимфатического применения лекарственных препаратов с лечебной целью у больных обширными воспалительными заболеваниями лицевой области и шеи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определены основные причины (кариес, лимфаденит и травма), приводящие к развитию обширных флегмон лицевой области и шеи, зачастую осложняющихся медиастинитом и сепсисом.

Выявлен наиболее частый возбудитель обширных флегмон лицевой области и шеи, осложняющихся медиастинитом и сепсисом. Выбран антибиотик роцефин, с которого следует начинать терапию, как наиболее оптимального препарата и корригировать лечение после определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Исследовано действие роцефина и кетонала на регионарные лимфатические узлы при эндолимфатичеком способе их введения.

Определена концентрация роцефина в сыворотке крови, лимфе и регионарных лимфатических узлах при его лимфотропном претрахеальном и эндолимфатическом введении в эксперименте.

Доказано, что реактивные преобразования в регионарных лимфатических узлах при эндолимфатическом введении обратимы.

Предложено использование эндолимфатического способа введения роцефина, кетонала и иммуномодулятора в комплексе мероприятий, направленных на лечение тяжелых воспалительных заболеваний лицевой области.

Установлено положительное действие эндолимфатического введения роцефина, кетонала и тактивина на показатели иммунного статуса, на ускорение очищения раны и на стимуляцию репаративных процессов в ране больных, а также на сокращение сроков пребывания больных в стационаре.

2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан метод комплексного (эндолимфатического и претрахеального лимфотропного) введения лекарственных препаратов для лечения обширных гнойно-воспалительных заболеваний лицевой области и шеи. Его эффективность доказана данными сравнительного анализа клинико-лабораторных, бактериологических, цитологических и иммунологических исследований у больных с обширными флегмонами лицевой области и шеи.

Предложена и внедрена в практику клинической стоматологии методика лимфатической терапии гнойно-воспалительных заболеваний лицевой области, которая позволила уменьшить в 1,7 раза сроки очищения, начала появления грануляций и краевой эпителизации гнойных ран, предотвратить переход воспалительного процесса на средостение, определить прогноз лечения и обосновать план индивидуальных комплексных лечебных мер, а также сократить сроки лечения больных.

Применение лимфологических методов лечения позволили снизить кратность введения препаратов и их дозу. При этом установлена высокая эффективность применения лимфологических методов лечения больных с острыми обширными флегмонами лицевой области и шеи. Полученные результаты дают основание рекомендовать эндолимфатическую и лимфотропную претрахеальную терапию к применению в хирургической практике.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В эксперименте подтверждено, что при традиционных методах введения из-за кристаллоидных свойств применяемых антибиотиков не происходит их накопления в лимфатической системе, которая является мощным барьером на пути распространения инфекции.

2. Повысить концентрацию антибиотиков в лимфе и лимфатических узлах можно с помощью введения их непосредственно в лимфу через катетеризированный периферический лимфатический сосуд или лимфотропно.

3. Эндолимфатическое введение терапевтической дозы роцефина обеспечивает более длительное нахождение лекарственного препарата в лимфе и крови в сравнении с внутримышечным способом введения и может сохраняться в течение 36-48 часов.

4. Лечебное лекарственное насыщение лимфатической системы нестероидными противовоспалительными анальгетиками, антибиотиками и иммуномодуляторами способствует оптимизации репаративной регенерации гнойной раны за счет стимуляции местного и общего иммунитета, усиления бактерицидности в лимфе и препятствия развитию «стресс-реакции».

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты научных исследований, изложенных в диссертации, внедрены в практику в отделении лицевой хирургии ГКБ № 36, в отделении опухолей головы и шеи, хирургических и травматологическом отделениях в ГКБ № 33 им. проф. А.А. Остроумова, на кафедре госпитальной хирургической стоматологии, кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московского государственного медико-стоматологического университета» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. 53 итоговой студенческой научной конференции с международным участием. Москва, МГМСУ, май 2005 г.

2. III съезде лимфологов России, г. Москва, 26 сентября 2008 г.

3. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии, экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию со дня рождения заслуженного врача РФ, доктора медицинских наук профессора Школьника Л.Д. Москва, 2007 г.

4. VI Всероссийском стоматологическом форуме ДЕНТАЛ-РЕВЮ «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии». Санкт-Петербург. 10-13 февраля 2009 года.

5. Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященному 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А.Неговского. Москва, март 2009г.

6. Межкафедральной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения, отделения опухолей головы и шеи ГКБ №33, и отделения хирургической стоматологии МГМСУ Минздравсоцразвития. Москва, 28 апреля 2009г.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, 4 из них в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 210 отечественных и 130 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 120 страницах машинописи, иллюстрирован 18 таблицами, 15 рисунками, 3 диаграммами.

Работа выполнена на кафедре медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения (зав. кафедрой д.м.н., профессор Ярыгин Н.В.), кафедре госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии (зав. кафедрой заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Янушевич О.О.), на кафедре госпитальной хирургической стоматологии (зав. кафедрой д.м.н. профессор Дробышев А.Ю., в лаборатории клинической и экспериментальной хирургии НИМСИ (директор - д.м.н., профессор В.Н. Царев), на кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой д.м.н. профессор О.В. Зайратянц) Московского государственного медико-стоматологического университета.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

При обширных флегмонах в лицевой области лимфатическая система подчелюстных областей и шеи становится очагом концентрации токсинов и микробов. При лечении флегмон лицевой области с распространением на шею и средостение наряду со своевременным оперативным вмешательством, целесообразно осуществлять комплексную лимфологическую (эндолимфатическую и претрахеальную лимфотропную) лекарственную терапию.

Суть эндолимфатического метода лечения заключается в том, что под местным обезболиванием производится катетеризация периферического коллекторного лимфатического сосуда на предплечье у лучезапястного сустава или на тыльной поверхности стопы с помощью специально изготовленного для этой цели тончайшего катетера. В дальнейшем через этот катетер в лимфу многосуточно вводятся лекарственные средства. После каждого введения катетер заполняется гепарином и запаивается. На верхней конечности для катетеризации лимфатического сосуда производится поперечный разрез кожи на тыльной поверхности предплечья, на 2 см выше проекции лучезапястного сустава и там в подкожно-жировой клетчатке с помощью микрохирургической техники или без нее выделяется и катетеризируется поверхностно расположенный лимфатический сосуд (чаще коллекторный). На нижней конечности для эндолимфатической терапии чаще всего используется коллекторный лимфатический сосуд, располагающийся между головками первой и второй плюсневых костей.

Больным с челюстно-лицевыми флегмонами тяжелой степени проводили регионарную претрахеальную лимфотропную антибиотикотерапию в положении лежа на спине с отведенной назад головой на 2-3 см. Выше яремной вырезки строго по средней линии перпендикулярно поверхности тонкой иглой прокалывали кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и мышцу. Иглу продвигали к трахее и, меняя угол наклона на 35-400, ее перемещали вниз на 1-1,5 см. После этого с помощью шприца через иглу вводили антибиотик.

Работа состоит из экспериментальной и клинической частей.

Экспериментальные исследования. Для изучения влияния роцефина на состояние тканей головы, шеи и реакцию лимфоидных клеток лимфатических узлов в условиях гнойного воспаления проведено экспериментальное исследование фармакокинетики роцефина при различных способах его введения в условиях экспериментального воспаления.

Для эндолимфатического введения антибиотика катетеризацию периферического лимфатического сосуда у животных осуществляли доступом на границе верхней и средней трети переднебоковой поверхности голени. Для получения центральной лимфы использовали метод наружного дренирования грудного лимфатического протока на шее. Экспериментальная модель воспаления в мягких тканях шеи и подчелюстной области создавалась с учетом вида микробного агента и резистентности организма. Мы использовали золотистый стафилококк L-500 (штамм 13407), выделенный от больного сепсисом.

Концентрацию роцефина определяли в сыворотке крови, лимфе и регионарных (подчелюстных) лимфатических узлах у 11 беспородных собак, массой от 9,5 до 14,3 кг. Антибиотик вводили внутримышечно, эндолимфатически и в претрахеальную клетчатку лимфотропно в дозе 15 мг/кг массы животного.

Для определения концентрации антибиотика в лимфатических узлах их извлекали у собак через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36 и 48 часов, гомогенезировали, добавляли равный по массе объем изотонического раствора хлорида натрия. Проведенный анализ фармакокинетики у экспериментальных животных показал, что исследуемый антибиотик при внутримышечном введении в лимфоузлах содержится в меньшей концентрации, чем при лимфотропном и эндолимфатическом. Наиболее эффективным мог бы явиться эндолимфатический способ введения, однако он является технически более сложным, чем лимфотропное претрахеальное введение препарата.

С целью изучения эффективности кетонала (кетопрофена) проведено экспериментальное исследование внутривенного и эндолимфатического введения препарата в условиях воспаления на 13 белых крысах линии Wistar массой 150-190 г. в возрасте от 6 до 9 мес. Модель экспериментального воспаления достигалась следующим образом: интактным крысам в десну вводили 0,05 мкл альфа-токсина, а через 48 часов - 20*109 тел золотистого стафилококка. Использовали ампульный препарат, предназначенный для внутривенного введения, однократно в хвостовую вену или эндолимфатически через паховый лимфатический узел в течение 10-15 минут в дозе 1,5 мг/кг массы тела животного. Затем проводили забор материала через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36, 48 часов с целью исследования аденилатциклазы в фибробластах соединительной ткани десны. Активность адинелатциклазы в срезах десны оценивалась количественным методом цитофотометрии.

У интактных животных при изучении активности аденилатциклазы в фибробластах десны показатель оптической плотности составлял 1,6 усл. ед. После внутривенного введения кетонала в хвостовую вену белой крысы мы получили снижение оптической плотности до 0,1 усл.ед. через час после начала опыта, а затем постепенное нарастание этого показателя через 3, 6, 9 часов, а к 12 часам активность аденилатциклазы практически достигала контрольных цифр. После эндолимфатического введения кетонала к первому часу активность аденилатциклазы составляла 0,4 усл.ед., затем она снижалась к 6-му часу до 0,1 усл.ед., а, начиная с 9-го часа, наблюдалось ее медленное нарастание вплоть до 48 часов до уровня контрольного животного.

При изучении внутривенного введения кетонала в условиях эксперименального воспаления отмечена тенденция к снижению активности аденилатциклазы в первые 3 часа до уровня 0,5 усл. ед., затем - стремительное нарастание активности фермента в фибробластах к 9 часам. При эндолимфатическом введении препарата отмечается снижение активности аденилатциклазы в фибробластах, начиная с первого до девятого часа от начала эксперимента, затем плавное нарастание к 18 и 24 часам и приближение к контрольным цифрам в сроки от 36 до 48 часов.

Таким образом, эндолимфатическое введение кетонала в условиях воспалительной реакции можно считать предпочтительным внутривенному, поскольку при однократном введении терапевтической дозы действие препарата возможно в течение 36-48 часов.

Клиника. Нами обследовано и проведено хирургическое лечение 142 больных с обширными флегмонами лица и шеи, у 51 из них осложненными медиастинитом или (и) сепсисом. Все больные были разделены на 2 группы: 1 группа (основная) - 65 больных, которым в лечении данной патологии применялась комплексная лимфологическая лекарственная терапия; 2 группа (сравнения) - 77 больных, которым проводилось стандартное лечение. В качестве сравнения двух групп больных были использованы следующие критерии: летальность; количество операций, выполненных одному больному; характер заживления операционных ран; количество больных с трахеостомой, количество больных, длительно находившихся на ИВЛ, сроки пребывания больных в отделении реанимации. Возраст больных колебался от 18 до 77 лет. Мужчин было 57, женщин - 85.

Всем обследуемым больным проводились общеклинические, лабораторные, иммунологические, рентгенологические, инструментальные, морфологические исследования, а также стоматологические. Обращалось внимание на отсутствие зубов; исследовалась функция височно-нижнечелюстного сустава; оценивалось состояние зубов и десен; отмечалась гигиена полости рта; проводилось рентгенологическое исследование (внутриротовое, визиография, ортопантомография, окклюзионная рентгенография, рентгеновская компьютерная томография). Устанавливались причины и распространенность флегмонозного процесса. Обширность поражения оценивалась клинически при первичном осмотре больных по количеству вовлеченных анатомических областей (по PNA) и уточнялась во время операции.

Тяжесть состояния больных квалифицировали по семенному индексу токсичности (СИТ), разработанному на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (Ярема И.В., Ткачев В.К.), а генерализацию инфекционного процесса - по рекомендациям Американской конференции согласия, принятых в 1991 г. на Чикагской согласительной конференции специалистов по критической медицине. Эта концепция сепсиса поддержана Барселонской декларацией по сепсису (МАСХИ) в 2002 г. и Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ), заседавшей в 2004 г. в Калуге.

За течением раневого процесса прослеживали ежедневно. Материал, полученный во время хирургического вмешательства и на перевязках, исследовался у всех больных морфологически. Посев на микрофлору с определением ее чувствительности к различным антибиотикам выполнен у 139 (97,8%) пациентов.

Таким образом, верификация основного диагноза проводилась по данным объективных методов исследования и оперативных вмешательств, а также по результатам специальных методов обследования. При необходимости выполнялись не только ультразвуковые исследования, но и диагностические и лечебные пункционные вмешательства (тонкоигольная биопсия, трепанобиопсия, аспирация и микродренирование), а также и цитологические исследования. Помимо этого проводилась видеосъемка, осуществлялись зарисовки и фотографирование исследуемого материала.

Наряду с проработкой тактико-технологических принципов первичной операции по поводу флегмоны требовалось совместно с анестезиологом решить вопрос об адекватном обеспечении дыхания больному. При невозможности обеспечения достаточного дыхания у 51 (36%) больного интубировали трахею с помощью фибробронхоскопии и лишь в 20 (14%) наблюдениях - через трахеостому. У 71 (50%) заболевшего осуществлялась обычная оротрахеальная интубация трахеи.

Основная масса больных была в возрасте от 35 до 60 лет и составляла 92 человека (64,8%). Средний возраст больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями лицевой области, шеи и средостения составил 43±1,15 года.

Причины обширных флегмон лицевой области и шеи у 142 обследованных больных явились: кариес - у 108 (76,05%), лимфаденит - у 14 (9,85%); травмы мягких тканей лица и шеи, а также переломы челюстей у 20 (14,1%). У всех изучаемых больных флегмонозный процесс признан обширным, так как захватывал более двух анатомических областей, не имел тенденции к отграничению и сопровождался системной реакцией. При этом у 91 (64%) пациента определен синдром системного воспалительного ответа, а у 51 (36%) - сепсис разной степени тяжести.

Из-за недооценки ряда симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценки отсутствия таких симптомов, как флюктуация и гиперемия кожи, 14 (9,9%) больных лечились в поликлинике консервативно на протяжении от 7 до 29 дней после развития у них гнойного процесса. В 7 (4,9%) случаях в результате длительной антибактериальной терапии при имевшейся абсцедирующей или инфильтративно-абсцедирующей флегмоне возникла стертая форма заболевания, когда клинические проявления не соответствовали истинной тяжести воспалительного процесса в тканях шеи и лицевой области.

Лечение неспецифических обширных флегмон лицевой области и шеи было комплексным и включало: полноценную операцию, адекватную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию, иммуно- и физиотерапию, а также физические методы лечения и психотерапию.

Проводимые операции при обширных челюстно-лицевых флегмонах и флегмонах шеи были классическими и выполнялись по методу Войно-Ясенецкого (рис. 1) Полноценность операций заключались в обязательном удалении зуба или секвестра, явившихся причиной данного воспаления (рис. 2). Удаление причинного зуба или секвестрэктомия проводились одновременно со вскрытием флегмоны.



Рис.1. Вскрытие обширной флегмоны занимающей, крыло-челюстное, подъязычное, подчелюстное, околоушно-жевательное, подбородочное, щёчное пространства с контраппертурой под левой подчелюстной слюной железой

Рис. 2. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции слева с зубом, покрытым металлокерамической коронкой, явившимся причиной флегмоны

Для проведения антибактериальной терапии в группе сравнения и в основной был выбран антибиотик группы цефалоспоринов III поколения Роцефин (Цефтриаксон). К нему оказались чувствительны 53 из 59 штаммов S. aureus, 6 из 12 штаммов S. epidermidis, 2 штамма E. coli, 3 штамма P. vulgaris, 1 - S. pyogenes, 1 - P. aeruginosa.

Преимущество данного антибиотика, помимо высокой чувствительности к выделенным штаммам микроорганизмов, состоит в широком спектре действия, режиме дозирования (один раз в сутки).

В целом, при исследовании иммунной системы мы обнаружили у 117 (82,4%) пациентов с неспецифическими воспалительными заболеваниями лицевой области и шеи снижение функциональной активности и уменьшение количества Т-лимфоцитов. Тяжесть нарушений иммунной системы коррелировала при этом с тяжестью воспалительного процесса в лицевой области. флегмона медиастинит сепсис антибиотик

Снижение скорости кровотока в регионе, выход жидкости за пределы сосудистого русла способствуют возрастанию вязкости крови и активируют адгезию и агрегацию форменных элементов крови, приводит к сладжеобразованию, наиболее выраженному в дистальных, предвенулярных и венулярных отделах «блока». Это приводит к затруднению доступа антибиотиков и иммуностимуляторов к очагу воспаления, поэтому в группе сравнения мы применили в комплексном лечении неспецифических воспалительных заболеваний головы и шеи фраксипарин подкожно. Введение фраксипарина осуществлялось подкожно в группе сравнения у 75 пациентов первые 5 дней с момента заболевания. Исключение составили 2 пациентки с наступившими mensis.

Таким образом, в группе сравнения для лечения неспецифических воспалительных заболеваний лицевой области и шеи мы вводили: роцефин по 1 г. внутримышечно 1 раз в сутки, продолжительностью 7-10 дней, фраксипарин 2.85 тыс.МЕ 0,3 мл и тактивин 300 мкг х 1 раз в сутки подкожно в течение 5 дней.

Однако, несмотря на проводимое лечение, не удалось значительно улучшить результаты лечения у 22 (15,5%) больных.

Мы это связываем с тем, что при традиционных методах введения антибиотиков, ввиду того, что они являются кристаллоидами, не удается достигнуть их продолжительной минимальной подавляющей концентрации в лимфатических сосудах и узлах. Микроорганизмы там продолжают жить и размножаться, и поддерживать воспаление, что подтверждается морфологическим исследованием ткани лимфатических узлов, центральной лимфы и центральной крови (рис. 3).

Рис. 3. Гнойный лимфангит. Выраженная диффузная лейкоцитарная инфильтрация и очаги некроза с началом резорбции некротических масс (в центре) в ткани лимфатического узла с тотальным замещением лимфоидной ткани и острым полнокровием, воспалительной гиперемией. Окраска гематоксилином и эозином, х400

На основании классических исследований Р.Т. Панченкова (1978), И.В. Яремы (1979), Ю.Е. Выренкова (1981), А.С. Ермолова (1984), мы предположили, что наиболее эффективным путем введения антибактериальных препаратов для лечения неспецифических обширных флегмон лицевой области и шеи, осложненных медиастинитом и сепсисом, будет эндолимфатический.

Это подтверждается анатомическим строением лимфатической системы. Лимфатические сосуды на верхней конечности имеют отчетливую связь с лимфоузлами и лимфатическими сосудами головы и шеи. Через лимфатические сосуды нижней конечности препараты, введенные в лимфу, также могут достичь непосредственного контакта с зоной воспалительного очага.

К тому же антибиотики, введенные на кисти эндолимфатически, попадают в очаг воспаления на шее напрямую по лимфатическим сосудам, а также адсорбируются на лимфоцитах и попадают туда с током крови.

Для эндолимфатического введения антикоагулянтов, антибиотиков и иммуностимуляторов у больных основной группы мы провели катетеризацию лимфатического коллектора кисти (у 26 человек), а при невозможности установления катетера на кисть, он устанавливался на стопу на стороне поражения (у 39 человек).

Эндолимфатическая антибактериальная терапия проведена 65 больным основной группы. Количество и сроки проведения эндолимфатической антибактериальной терапии определяли у каждого больного индивидуально, что зависело от характера и клинического течения основного заболевания.

Эндолимфатическая антибактериальная терапия роцефином начинала выполняться непосредственно перед операцией 14 больным, во время операции - 9 больным и после операций в первые двое суток - остальным 42 пациентам. В течение пяти дней эндолимфатическая терапия проводилась 18 больным, 6 дней - 28 больным и 7 дней - 19 пациентам с неспецифическими обширными флегмонами лицевой области и шеи, осложненными медиастинитом и сепсисом.

Спазм в микрососудистом русле, замедление тока крови и обменных процессов, накопление кислых продуктов нарушенного метаболизма и клеточных ядер в интерстиции приводят к развитию в микрорегионе гипоксии и ацидоза и, как следствие этого - к дилатации прекапиллярных сфинктерных механизмов. Повышенный приток крови в микрососудистое русло и значительно уменьшенный отток вызывают резкое снижение скорости тока крови в микрорегионе и «переполнение» его, в том числе и за счет лимфатической системы.

Это побудило нас применить в комплексе лечения больных с обширными флегмонами лицевой области и шеи, осложненных медиастинитом и сепсисом, введение половины терапевтической дозы фраксипарина эндолимфатически 1 раз в сутки в течение 3-5 дней.

Эндолимфатическое введение иммуномодулятора тактивина создает условия для непосредственного контакта лекарственного препарата с лимфоидной тканью лицевой области и шеи (лимфатическими капиллярами, лимфоидными фолликулами, диффузно рассеянной лимфоидной тканью, лимфоузлами) и позволяет активировать местные защитные реакции.

Таким образом, у больных основной группы через катетеризированный лимфатический сосуд проводили:

l антибактериальную терапию роцефином в дозе 500 мг, растворенного в 40 мл 5% раствора глюкозы, один раз в сутки ежедневно. В среднем продолжительность лечения составила 8±1,36 дней. С целью более эффективной санации первичного гнойного очага у 51 больного из основной группы с генерализацией гнойного процесса роцефин в дозе 500 мг вводили дополнительно претрахеально лимфотропно;

l иммунотерапию тактивином в дозе 300 мкг однократно в день поступления, на следующий день и через 5 дней после катетеризации;

l антикоагулянтную терапию фраксипарином 0,15 мл (2.85 тыс. МЕ) ежедневно (половина стандартной дозы), однократно, длительностью 3-5 дней.

Введение препаратов в лимфатические сосуды чередовалось с интервалом 3-4 часа. Во избежание разрывов лимфатических сосудов мы не форсировали инфузию и выдерживали скорость эндолимфатического введения растворов, не превышающую 1,0 мл/ мин.

Несвоевременная диагностика, попытки самолечения и неадекватная терапия неспецифических флегмон лицевой области и шеи в конечном итоге усугубляла течение болезни, что привело к развитию медиастинита и сепсиса у 26 человек в группе сравнения и у 17 - в основной группе.

Всего выполнено 165 операций. У всех 142 больных объем операции включал вскрытие флегмон лицевой области, у 14 пациентов дополнительно выполнено вскрытие флегмон на шее и в 9 случаях выполнялась передняя медиастинотомия. Уровень антибиотика в сыворотке крови у больных с неспецифическими обширными флегмонами лицевой области и шеи лишь косвенно свидетельствует о концентрации препарата в местах наиболее вероятного размножения микробов, а именно - в раневом канале и тканях, его окружающих.

Мы изучили концентрацию роцефина в дерме, подкожно-жировой клетчатке (через 1 час после завершения введения антибактериального препарата) и в раневом экссудате при различных вариантах введения (внутримышечный и эндолимфатический) после вскрытия обширных флегмон лицевой области и шеи. Содержание роцефина в раневом эксудате оценивали через 1, 5, 8 и 12 часов после завершения введения препарата.

Исследования проведены 5 прооперированным больным из группы сравнения и 5 аналогичным пациентам из основной группы.

Представленные количественные данные (табл. 3) свидетельствуют о том, что эндолимфатические инфузии препарата обеспечивают более высокую концентрацию антибиотика (почти в два раза) в ране по сравнению с внутримышечными инъекциями.

Таблица 3 Концентрация роцефина в коже, подкожной клетчатке и раневом экссудате после ввнутримышечного и эндолимфатического введения в мкг/мл

Концентрация Введение	В дерме через час	В клетчатке через час	В раневом экссудате после операции в часах (n-10).
			1	5	8	12
В/м	3,80±0,2*	0,98±0,22	0,27±0,02*	1,05±0,1*	0,74±0,07	0,43±0,04
Э/л	4,14±0,3*	1,65±0,2*	2,06±0,2*	2,04±0,1*	1,25±0,11	0,83±0,11

* - различия статистически достоверны (р<0,05).

Активация клеток моноцитарно-макрофагальной системы ведет к повышению миграции нейтрофилов в воспалительный очаг, усилению активности лизосомальных ферментов, повышению способности фагоцитов поглощать и уничтожать микробы, поэтому практически сразу после введения тактивина происходило усиление антиинфекционной резистентности организма.

На 3-и сутки от начала лечения отмечалось более существенное увеличение общего количества лимфоцитов периферической крови и Т-лимфоцитов при эндолимфатическом введении препарата (табл. 4).

Таблица 4 Показатели клеточного и гуморального иммунитета больных до и после введения тактивина подкожно и эндолимфатически на 3 сутки

Показатели	Исходные данные	Инъекции тактивина
		Подкожно	э/лимфатически
Лимфоциты общие*	1,2±0,1	1,4±0,1	1,5±0,1
Т-лимфоциты*	0,67±0,3	0,69±0,001	0,71±0,001
В-лимфоциты*	0,3±0,02	0,3±0,03	0,3±0,01
Та-лимфоциты (активные) *	0,5±0,05	0,6±0,08	0,8±0,07
IgA, г/л	1,65±0,01	1,61±0,01	1,56±0,01
IgM, г/л	1,26±0,008	1,41±0,009	1,46±0,01
IgG, г/л	14,0±0,081	14,1±0,088	14,4±0,084

* - х 10 в девятой степени

На введение тактивина В-лимфоциты не реагировали, их количество оставалось на одном уровне. Увеличение IgG и уменьшение IgA, выявленное в крови у этой группы больных, может свидетельствовать о снижении активности иммунного процесса. На 7-е сутки показатели клеточного иммунитета приближались к нормальным показателям.

Еще одним положительным качеством, отличающим тактивин, является то, что данный препарат хорошо взаимодействует со всеми антимикробными средствами, в том числе роцефином. Он обладает способностью оказывать усиливающий эффект на действие основных этиотропных средств базисной терапии. Поэтому при вторичных иммунодефицитных состояниях его целесообразно назначать одновременно с антибиотиками.

К тому же, сами антимикробные препараты, убивая или подавляя функциональную активность возбудителя, делают их более чувствительными к действию защитных сил организма.

При эндолимфатическом введении фраксипарина, по сравнению с подкожным, несмотря на уменьшение дозы в 2 раза, не выявлено существенных нарушений в системе свертывания крови. Это позволяет рекомендовать в комплексной терапии обширных флегмон лицевой области и шеи, осложненных медиастинитом и сепсисом, введение фраксипарина, особенно учитывая уже установленный в лимфатический сосуд катетер, поскольку фраксипарин, введенный эндолимфатически, позволяет улучшать микроциркуляцию в зоне воспаления и облегчить поступление туда антибиотиков и иммуностимуляторов.

Эффективность проводимой комплексной эндолимфатической терапии обширных флегмон лицевой области и шеи, осложненных медиастинитом и сепсисом, оценивалась по регрессу клинических признаков, снижению температуры тела и уменьшению лейкоцитоза, отделяемому из раны, изменению характера выделенной микрофлоры.

Почти у всех больных имели место воспалительные явления в виде гипертермии различной степени выраженности, однако продолжительность ее в группе сравнения превышала таковую в основной группе. В группе сравнения явления воспаления в лицевой области и на шее в среднем купировались через 5-6 дней, а в основной группе через 4-5 дней.

Аналогичная динамика отмечалась и в таких показателях, как продолжительность лейкоцитоза: в основной группе повышение температуры и количества лейкоцитов наблюдалось у меньшего количества больных, и нормализовались показатели быстрее, чем в группе сравнения.

Размеры увеличенных подмышечных лимфатических узлов (22 человека) после эндолимфатической лекарственной терапии уменьшались уже на 2-3-е сутки, а при внутримышечном введении препарата лишь на 4-5-е сутки. При этом болезненность при пальпации этих лимфоузлов в группе сравнения сохранялась до 3 суток, а в основной группе - до 2 суток.

Сравнительные результаты лечения больных обширными флегмонами лицевой области в исследуемых группах представлены в таблице 5.

Таблица 5 Сравнительные результаты лечения больных обширными флегмонами лицевой области в исследуемых группах

Группы Показатели	Основная группа	Группа сравнения
Температурная реакция	Число больных	65	77
	Продолжительность*	4,1±0,31	5,5±2,4
Лейкоцитоз	Число больных	16	20
	Продолжительность*	3,1±1,6	4,5±2,3

*- в днях

При традиционном методе лечения (внутримышечное и подкожное введение препаратов) уровень лейкоцитов у 20 больных имел тенденцию к плавному снижению и нормализации его к 4-5-м суткам с момента начала лечения в стационаре. При лечении обширных флегмон лицевой области и шеи, осложненных медиастинитом и сепсисом, эндолимфатическим путем введения лекарственных препаратов нормализация уровня лейкоцитов у 16 пациентов наступала в среднем на 3-и сутки.

Контроль за состоянием гнойной раны является важнейшим компонентом исследования эффективности эндолимфатической антибактериальной терапии. После вскрытия абсцесса больным обеих групп производили систематические перевязки.

Гнойное раневое отделяемое у больных основной группы с 3-х суток практически прекратилось. Гнойное отделяемое из ран у больных группы сравнения продолжалось на 3,0±1,2 суток дольше.

После очищения раны от гноя и некротических масс и появления грануляций в репаративно-пролиферативной фазе переходили на мазевые повязки.

При гистологическом исследовании тканей после нагноения раны при применении эндолимфатической антибактериальной терапии (6 человек) на 3-и сутки в жировой клетчатке обнаруживалась стенка раны, состоящая из молодой, созревающей соединительной ткани с кровоизлияниями, очагов полиморфно- и мононуклеарных клеток. Внутренний слой состоял из соединительной ткани с кровоизлияниями и очаговыми некрозами, местами он был пропитан кровью. На 5-е сутки после обработки стенки раны состоят из молодой грануляционной ткани. Отмечена активная пролиферация элементов фибробластического ряда. Воспалительная инфильтрация незначительная и определяется в виде небольших очагов. Прогрессирования воспалительного процесса не отмечается.

В гистоструктуре гнойной раны, на 7-е сутки выявляется очаговая инфильтрация эритроцитами и лейкоцитами, элементами фибробластического ряда, созревающей соединительной тканью. Аналогичная картина в группе сравнения наблюдалась на 8-9-е сутки.

Таким образом, эндолимфатическая антибактериальная терапия обеспечивает более адекватную пролиферацию клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда; воспалительный процесс из участка операционного поля в рядом лежащие ткани не распространялся. Эндолимфатическая лекарственная терапия способствовала более быстрому очищению раны и началу процессов регенерации. В результате этих процессов раны заживали более мягким рубцом.

Для изучения эффективности эндолимфатической терапии нами проведено бактериологическое исследование количественного содержания микробных тел в 1 грамме ткани раны у 16 пациентов с ранами, заживающими вторичным натяжением.

Исходная обсемененность была 9,2±0,16•105 микробных тел на 1 грамм ткани раны. На 2-е сутки после хирургической обработки на фоне эндолимфатической лекарственной терапии - 6,1±0,22•102 микробных тел, при стандартной терапии - 7,8±0,23•102.

Максимальная обсемененность перед выпиской у всех больных составляла 1,1±0,21•102 микробных тел на 1 грамм ткани раны при эндолимфатической терапии и 2,1±0,13•102 - при стандартном лечении, т.е. ни в одном случае не достигнута стерильность раны, уменьшена лишь ее обсемененность на два порядка.

Грамотрицательная микрофлора высевалась почти с одинаковой частотой у больных обеих групп с обширными флегмонами лицевой области и шеи, осложненными медиастинитом и сепсисом, однако на 3-и сутки от начала эндолимфатической терапии они полностью исчезли, а при стандартном лечении микробная флора пропадала лишь на 5-е сутки.

Объективные и субъективные клинические данные, данные лабораторных исследований свидетельствует об уменьшении интоксикации, улучшении общего состояния с более быстрой нормализацией метаболических процессов в больном организме, ограничении гнойно-некротического процесса, снижения угрозы развития тяжелых септических осложнений.

Выздоровление наступило у 125 больных. Семнадцать больных с тяжелой сопутствующей патологией умерло от развившейся дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, развития одонтогенного сепсиса. Летальность составила в группе сравнения 11 больных, в основной группе умерло 6 пациентов.

Оперированные больные с гнойной раной лицевой области, леченные традиционным методом, выписаны из стационара с гранулирующей раной, требующей дальнейшего амбулаторного лечения; общая продолжительность их лечения в стационаре составила 18±1,8 дней. Продолжительность же лечения в стационаре аналогичных больных, леченных при помощи эндолимфатической антибактериальной и иммунотерапии, составила 13±1,2 койко-дней.

Следовательно, клиническое изучение эффективности эндолимфатической и претрахеальной лимфотропной антибактериальной, антикоагулянтной и иммунотерапии позволило сформировать концепцию лечения больных с обширными флегмонами лицевой области и шеи, осложненных медиастинитом и сепсисом. Проведение лимфатических инфузий лекарственных препаратов является высокоэффективным и патогенетически обоснованным мероприятием лечения обширных флегмон лицевой области и шеи, осложненных медиастинитом и сепсисом. Это позволило получить хороший лечебный эффект и в ряде случаев избежать повторных операций. При этом нагрузка антибиотиком на организм существенно ниже, чем при внутримышечном применении, что особенно важно у больных с иммунодефицитом.

Таким образом, примененный нами метод эндолимфатической комплексной лекарственной терапии позволил повысить эффективность лечения больных с обширными флегмонами лицевой области и шеи, осложненными медиастинитом и сепсисом, в целом снизив расход медикаментов, частоту послеоперационных осложнений, уменьшив сроки пребывания больных в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами, приводящими к развитию обширных флегмон лицевой области и шеи, зачастую осложняющимися медиастинитом и сепсисом, является наличие хронических одонтогенных очагов инфекции (кариес, лимфаденит); травм мягких тканей лица и шеи, а также переломов челюстей на фоне сниженного иммунного ответа.

2. Наиболее частым возбудителем обширных флегмон лицевой области и шеи, нередко осложняющихся медиастинитом и сепсисом, является Staphiloccocus Aureus, чувствительный к роцефину. С данного препарата целесообразно начинать терапию, как наиболее оптимального антибиотика и корригировать лечение после определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

3. Проведенный анализ фармакокинетики у экспериментальных животных показал, что роцефин и кетонал при внутримышечном введении содержатся в меньшей концентрации в сыворотке, лимфе и лимфоузлах, чем при лимфотропном и эндолимфатическом. Наиболее высокие концентрации достигаются при эндолимфатическом способе инфузии.

4. Разработана схема лечения больных обширными флегмонами лицевой области. Через катетеризированный лимфатический сосуд проводили: антибактериальную терапию роцефином в дозе 500 мг, растворенного в 40 мл 5% раствора глюкозы один раз в сутки ежедневно; иммунотерапию тактивином в дозе 300 мкг однократно в день поступления, на следующий день и через 5 дней после катетеризации; антикоагулянтную терапию фраксипарином 0,15 мл (2.85 тыс. МЕ) ежедневно (половина стандартной дозы), однократно, длительностью 3-5 дней. С целью более эффективной санации первичного гнойного очага у больных из основной группы с генерализацией гнойного процесса на шею и средостение роцефин в дозе 500 мг вводили дополнительно претрахеально лимфотропно.

...