Особенности диагностики и планирования хирургического лечения взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.14 - «Стоматология» (мед. науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Особенности диагностики и планирования хирургического лечения взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей

Дибиров Тимур Магомедбегович

Москва 2013



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России).

Научный Руководитель:

Дробышев Алексей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Топольницкий Орест Зиновьевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующий кафедрой детской челюстно-лицевой хирургии),

Байриков Иван Михайлович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии).

Ведущее учреждение:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «18 » декабря 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотекеМосковскогогосударственногомедико-стоматологическогоуниверситетаимени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _____________________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Дашкова Ольга Павловна

Актуальность исследования

Асимметрии лица и аномалии окклюзии зубных рядов в трансверсальном направлении являются одними из самых распространенных заболеваний, при которых тесно взаимосвязаны нарушения функции жевания и эстетики лица (Хорошилкина Ф.Я., 2004; Дробышев А.Ю., 2007; Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., 2008). В развитии и формировании врожденных и приобретенных деформаций челюстей, по литературным данным, играют роль тонус жевательных и мимических мышц челюстно-лицевой области, вредные привычки, родовая травма, изменение в функции височно-нижнечелюстного сустава (Гиоева Ю.А., Топольницкий О.З., Царик B.C., 2007;Персин Л.С., 2007). Асимметрия лица негативно влияет на внешний облик, мимику пациентов и, как следствие, на психоэмоциональное состояние (Дробышев А.Ю., 2010; Персин Л.С., 2010; Коваленко А.В., 2011).

В детском возрасте только часть скелетных аномалий челюстей и нарушения окклюзии могут корректироваться ортодонтическими методами лечения. После прекращения роста челюстей консервативные методы лечения не дают желаемого эффекта (Хорошилкина Ф.Я., 2005; Слабковская А.Б., Дробышева Н.С., 2006; Дробышев А.Ю., 2007; PanulaK., 2003; Arnett G.W.,Mclaughlin R.P., 2004). При лечении окклюзии зубных рядов часто не учитываются анатомические и патогенетические особенности лицевого черепа. Этиологические факторы, функциональные особенности, соотношения зубных рядов, состояние височно-нижнечелюстного сустава и трудности диагностики отрицательно влияют на результат лечения (Гунько В.И., 2001; Васильев А.Ю., Буланова Т.В., Панин М.Г., Иванов С.Ю., Топольницкий О.З., 2002; Слабковская А.Б., 2008; Adams G.L., Gansky S.A., 2004).Этот подход к лечению в литературе называют «камуфляжем», так как, чаще всего, не удается исправить значительную деформацию, лежащую в основе аномалии окклюзии и асимметрии челюстей. Между ортодонтами и хирургами должна быть принята определенная степень компромисса. Значительное количество взрослых пациентов с деформациями челюстей имеют показания к планированию комплексного лечения (хирургического и ортодонтического) (Гунько В.И., 2001; Сенюк А.Н.,2003; Дробышев А.Ю., 2007; Arnett G.W., McLaughlin R.P., 2004; Proffit W.R., 2006).

Знание морфологических и функциональных особенностей асимметрий лицевого черепа и зубочелюстной системы помогает совершенствовать методы диагностики, поставить более точный диагноз, составить оптимальный план и выбрать эффективный метод лечения, а также предупредить возможность рецидива и послеоперационных осложнений.

Цель исследования-разработать и обосновать принципы диагностики ипланирования хирургического лечения взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей.

Задачи исследования

1. Оценить состояние зубочелюстной системы у взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей по данным клинического обследования челюстно-лицевой области.

2. Провести сравнительную характеристику морфометрических параметров у взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей до и после хирургического лечения.

3. Разработать алгоритм диагностики у пациентов с асимметричными деформациями челюстей.

4. Разработать алгоритм планирования лечения пациентов с ассиметричными деформациями челюстей.

5. Обосновать применение различных хирургических методик при лечении пациентов с асимметричными деформациями челюстей.

Научная новизна работы

1. Впервые с помощью компьютерной программы для планирования хирургического лечения пациентов с челюстно-лицевых асимметриями определены и систематизированы принципы оперативного вмешательства.

2. Впервые дана оценка морфометрическим изменениям зубочелюстной системы у взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей до и после комплексного лечения.

3. Предложен цефалометрический анализ для оценки строения лицевого черепа у пациентов с асимметричными деформациями челюстей.

4. Разработан алгоритм диагностики и лечения взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей.

Практическая значимость работы

Предложен цефалометрический анализ на основе компьютерных томограмм, который позволяет провести планирование оперативного вмешательства, которое дает хорошие эстетические и прогнозируемые результаты. зубочелюстной пациент ассиметричный деформация

Разработан алгоритм планирования хирургического лечения взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей с помощью компьютерной программы для 3D реконструкций.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертации используются в отделении челюстно-лицевой хирургии Центра стоматологии и ЧЛХГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова и учебном процессе кафедры челюстно-лицевой хирургии при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами и курсантами ФПДО.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее точным и объективным методом у пациентов с асимметричными деформациями челюстей является компьютерная томография, которая позволяет детально оценить зубочелюстные аномалии и составить план их лечения.

2. Компьютерное планирование хирургической коррекции челюстно-лицевых деформаций у взрослых пациентов позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства, достичь наибольшего эстетического и функционального результата, провести успешную реабилитацию.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VII Всероссийском стоматологическом форуме Дентал-Ревю «Образование, наука и практика в стоматологии», «3D технологии» - новое развитие стоматологии», Москва, 2010; XX конгрессе Европейской ассоциации Черепно-Челюстно-Лицевой хирургии, Брюгге, 2010;XXI конгрессе Европейской ассоциации Черепно-Челюстно-Лицевой хирургии, Дубровник, 2012; XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», С-Петербург, 2012.

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедр челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии, детской челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано13 научных работ, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Степень личного участия

Автор самостоятельно провел обследование и планирование оперативных вмешательств. Участвовал в хирургических операциях и послеоперационном ведении пациентов. Автором предложен цефалометрический анализ на основе компьютерной томографии и проведен анализ результатов до и после лечения у всех пациентов. Автор провел систематизацию и статистическую обработку полученных данных. Автор принимал участие в разработке алгоритма планирования на 3D моделях и усовершенствовании хирургических методик у пациентов с асимметричными деформациями челюстей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего145 источников, из них 92, отечественных и 53зарубежных. Работа содержит 42 таблицы и 81 рисунок.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Было проведено комплексное обследование и лечение 30 пациентов с асимметричными деформациями челюстей в возрасте от 17 до 35 лет, из них 21 женщины, 9 мужчины. В зависимости от клинико-рентгенологических особенностей пациенты были разделены на группы в зависимости от аномалии окклюзии зубных рядов (рис.1): 1 группа - пациенты без нарушения окклюзии (10%) (рис. 2); 2 группа - пациенты с дистальной окклюзией (20%) (рис. 3); 3 группа - пациенты с мезиальной окклюзией (70%) (рис. 4). В группу исключения попали пациенты с врожденными асимметриями челюстей лицевого черепа, носящие синдромальный характер.

Рис. 1. Распространенность аномалий окклюзии зубных рядов

При клиническом обследовании особое внимание уделялось внешнему осмотру. Проводилась оценка симметричности правой и левой половин лица по отношению к срединной линии, пропорциональности верхней, средней и нижней третей лица, соотношения его отдельных частей в сагиттальном, вертикальном и трансверсальном направлениях. Уделяли внимание выраженности носогубных складок и подбородка, взаимоотношения губ, расположению углов рта. При осмотре полости рта проводили оценку смыкания зубных рядов и выраженности зубочелюстной аномалии.



Рис. 2. Пациентка с физиологической окклюзией зубных рядов: А-фас; Б-профиль; В-в полости рта

Рис. 3. Пациент с дистальной окклюзией зубных рядов: А-фас; Б-профиль; В-в полости рта

Рис. 4. Пациентка с мезиальной окклюзией зубных рядов: А-фас; Б-профиль; В-в полости рта

Особое внимание уделялось фотографированию лица в разных проекциях. Фотография предоставляет возможность оценить статические лицевые параметры: выраженность, соотношения, симметрию.

Всем пациентам проводилась конусно-лучевая компьютерная томография на аппарате «I-CAT» (США).На основе анализа R.M. Ricketts для телерентгенограммы в прямой и боковой проекциях, нами были предложены новые цефалометрические точки и параметры, которые вошли в наш анализ (рис. 5).Планирование операции проводилось с использованием трехмерного компьютерного моделирования с помощью программного обеспечения SurgiCase (Materialise).

Рис. 5. 3D модель: А-в прямой проекции, Б-в боковой проекции

Таблица 1 - Количество выполненных оперативных вмешательств на верхней и нижней челюсти

Пол Операции	Муж.	Жен.	Всего
Остеотомия верхней челюсти по типу ЛеФорI	8	19	27
Межкортикальная остеотомия нижней челюсти	9	21	30
Краевая резекция тела нижней челюсти	3	3	6
Расширение верхней челюсти	1	4	5
Гениопластика	4	4	8
Контурная пластика	2	3	4

После компьютерного анализа и моделирования 3D модели лицевого черепа, по полученным данным, проводили «хирургию гипсовых моделей» и изготовление хирургических шаблонов (сплинтов).

При хирургическом лечении мы применяли как традиционные методики ортогнатических операций, так и дополнительные, для устранения деформаций: остеотомия верхней челюсти по типу ЛеФор I с ротацией и иссечением фрагментов передней стенки верхнечелюстной пазухи, межкортикальная сагиттальная сплиностеотомия нижней челюсти с иссечением наружной кортикальной кости, остеотомия подбородка, краевая резекция тела нижней челюсти, контурная пластика свободными аутотрансплантатами верхней и нижней челюстей (табл. 1).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Планирование оперативного лечения осуществляется на основе оценки компьютерных томограмм с антропометрическими измерениями лицевого черепа, компьютерного моделирования предполагаемого хирургического вмешательства. Пропорциональность лица и различных его отделов возможно оценить с применением компьютерной томографии на основе 3D моделирования. На модели эти измерения гораздо точнее, чем измерения на лице пациента. Для диагностики и планирования лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей мы предложили цефалометрический анализ с использованием следующих параметров: референтные плоскости (рис.6) (1- соответствующая франкфуртской горизонтали (FH), 2-cрединная плоскость (RmP), проходящая через точки Ba, Se и N, 3-окклюзионнаяплоскость (Ocp); линейные параметры: вертикальные параметры относительно FH справа и слева от точек на краю нижней челюсти в проекции точки ментального отверстия (Me') и точек пересечения бугра верхней челюсти и скулового отростка (J) (рис.7А), высота окклюзионной плоскости в области клыков (U3) и первых моляров (U6) (рис.7Б); горизонтальные параметры относительно плоскости RmP измеряется справа и слева ширина верхней

Рис. 6. Определение референтных плоскостей на 3D модели: А-в прямой проекции, Б-в боковой проекции

Рис. 7. Вертикальные параметры относительно FH: А-высота верхней и нижней челюсти, Б-высота окклюзионной плоскости.

Рис. 8. Горизонтальные параметры справа и слева: А-измерения челюстей относительно RmP; Б-длина тела и ветвей нижней челюсти. челюсти (отточек J), верхнего зубного ряда (от точек U6), нижней челюсти (от точек Go и Me') (рис.8А), длина правой и левой половины тела нижней челюсти (CoR-Me, CoL-Me), длина правой и левой ветви нижней челюсти (CoL-GoL, CoR-GoR) (рис.8Б); угловые параметры (измерялись углы, образованные между RmP к линиям, построенным между точками справа и слева Me', Go, J и плоскостью ОсP) (рис. 9).

Рис. 9. Угловые измерения относительно плоскости RmP.

При планировании операций основополагающее значение имеет правильное и точное построение референтных плоскостей, проходящих через основание черепа. Затем проводили постановку точек, построение линий и углов. После чего проводили измерения параметров относительно референтных плоскостей. Анализ состоял из трех частей: 2 части включали измерения линейных параметров; 1 часть - угловых. По значениям параметров можно определить тип лица, его гармоничность и эстетику, пропорциональность челюстных костей или их отдельных частей.

Методом компьютерного моделирования планируемой реконструктивной операции возможно определить характер изменений, которые позволяют достичь эстетических результатов (рис.10). Поэтому при планировании операций следует учитывать все факторы изменений и находить баланс между ними.

Рис.10. Симуляция перемещений костных структур на 3D модели в прямой и боковой проекции: А-до; Б-после.

Результаты цефалометрического анализа у пациентов 1 группы (с физиологической окклюзией зубных рядов) до и после лечения

При проведении описательной статистики предложенных нами линейных параметров с правой и левой стороны все значения до лечения имели различия, после лечения - различий не было. (табл. 2).

Статистическая обработка данных показала, что в группе с физиологической окклюзией имелись незначительные различия (составляет 0,48) до лечения по показателю ширина верхней челюсти U6 относительно RmP и размера нижней челюсти с левой и правой стороны.

Таблица 2 - Описательная статистика линейных параметров у пациентов 1 группы

Параметр	До лечения	После лечения
	Правая сторона	Левая сторона	Правая сторона	Левая сторона
	Среднее	Стандартное	Медиана	Среднее	Стандартное отклонени	Медиана	Среднее	Стандартное отклонени	Медиана	Среднее	Стандартное отклонени	Медиана
Go-Me	79,3	6,4	83,0	77,7	7,0	77,0	84,0	5,6	85,0	84,7	5,0	84,0
U3-FH	51,3	2,1	52,0	52,0	4,6	51,0	49,0	1,7	48,0	49,3	2,3	48,0
U6-FH	47,7	2,5	48,0	47,0	5,2	44,0	45,3	2,3	44,0	46,0	1,7	45,0
Me -RmP	4,0	0,0	4,0	3,5	3,5	3,5	0,4	0,3	0,4	0,2	0,0	0,2
U6-RmP	25,3	1,2	26,0	28,7	2,1	28,0	26,7	0,6	27,0	25,3	0,6	25,0
N-U3	79,0	4,4	81,0	79,0	5,6	78,0	77,0	3,6	76,0	77,3	3,5	77,0
Me'-RmP	24,6	4,6	25,2	20,1	3,9	20,5	23,7	2,2	22,8	23,5	1,41	23,9
J-RmP	28,2	3,3	29,2	31,8	2,4	32,7	27,9	1,3	28,0	29,0	4,0	29,0
J-Me'	57,4	5,9	59,4	60,0	6,6	59,6	58,1	3,7	59,4	59,8	0,5	59,8
Or-Me'	83,3	3,1	84,0	83,4	5,6	86,2	83,1	4,2	85,1	84,2	2,4	85,4
J-Or	27,1	2,1	26,9	25,2	2,7	23,9	25,6	1,2	25,2	25,3	1,7	25,6
Go- RmP	47,7	1,3	48,0	42,0	1,2	42,2	47,8	1,2	48,0	45,3	2,8	45,8

Таблица 3 - Различия медианных значений линейных параметров (часть 1) до и после лечения пациентов 1 группы

Параметр	Медиана до лечения	Медиана после лечения	Различия
			Абс., мм	Отн., %
Go-Me	85,0	84,0	-1,0	-1,2
U3 - FH	48,0	48,0	0,0	0,0
U6 - FH	44,0	45,0	1,0	2,3
Me- RmP	0,4	0,2	-0,2	-50,0
U6 -RmP	27,0	25,0	-2,0	-7,4

Что касается параметров после лечения, вероятность найти различия составляла всего 0,67 по показателю ширина верхней челюсти U6 - RmP. При изучении медианных значений линейных параметров до и после лечения наблюдались абсолютные различия от -2.0 до 1,0 мм; а относительные: от -50,0% до 2,3% (табл.3).При изучение медианных значений линейных параметров до лечения абсолютные различия в диапазоне от -5,8 до 3,5 мм, после лечения - от -2,2 до 1,1 мм; а относительные различия до лечения от -18,7% до 12,1%, а после - от 4,7% до4,7% (табл.4).

Таблица 4 - Различия медианных значений линейных параметров (часть 2) до и после лечения у пациентов 1 группы

Параметр	Сторона лица
	Правая	Левая	Различия
	Медиана	Медиана	Абс., мм	Отн., %
	До	после	До	после	До	после	До	после
Me'- RmP	25,2	22,8	23,2	23,9	-4,7	1,1	-18,7%	4,7
J -RmP	29,2	28,0	31,2	29,0	3,5	1,0	12,1%	3,5
J -Me'	59,4	59,4	58,8	59,8	0,3	0,5	0,4%	0,8
Or-Me'	84,0	85,1	80,7	85,4	2,3	0,3	2,7%	0,4
J -Or	26,9	25,2	24,8	25,6	-3,1	0,5	-11,4%	1,8
Go - RmP	48,0	48,0	46,0	45,8	-5,8	-2,2	-12,2%	-4,7

Таблица 5 - Различия медианных значений угловых параметров до и после лечения пациентов 1 группы

Параметр	Медиана	Различия
	До лечения	После лечения	Абс., мм	Отн., %
<Occ-RmP	84,6	88,9	4,3	5,1
<FH-RmP	88,9	89,4	0,6	0,6
<GoP-RmP	86,1	86,8	0,7	0,8
<Me'-RmP	81,2	87,2	6,0	7,4
<JP-RmP	86,7	88,8	2,1	2,4

При изучении абсолютных и относительных изменений медианных значений угловых параметров до и после лечения различия были в диапазоне от 0,6 до 6,0 мм и от 0,6% до 7,4% соответственно (табл. 5).

Результаты цефалометрического анализа у пациентов 2 группы (с дистальной окклюзией зубных рядов) до и после лечения

Из таблицы 6, в которой проведена описательная статистика предложенных нами линейных параметров с правой и левой стороны до и после лечения, видно что практически все параметры, относящиеся к верхней челюсти до лечения имели различия, после лечения наблюдалось различие параметров только на нижней челюсти. Между правыми и левыми сторонами до лечения различия были обнаружены по параметрам: высота по клыкам от Nasion (фактическая мощность высокая-0,56), а также высота верхней челюсти по U3-U6 относительно FH, показатели подбородка и положения 1-х моляров верхней челюсти относительно RmP. У других линейных параметров (часть 2) на уровне значимости 0,05 значимые различия в значениях показателей на правой и левой стороне до и после лечения не являлись значимыми (табл. 7).

Таблица 6 - Описательная статистика линейных параметров у пациентов 2 группы

Параметр	До лечения	После лечения
	Правая сторона	Левая сторона	Правая сторона	Левая сторона
	Среднее	Стандартное	Медиана	Среднее	Стандартное отклонени	Медиана	Среднее	Стандартное отклонени	Медиана	Среднее	Стандартное отклонени	Медиана
Go-Me	81,0	9,1	84,0	81,3	5,2	82,0	82,2	4,8	82,5	87,2	8,0	85,0
U3-FH	52,5	3,7	53,5	51,3	5,9	52,0	49,3	5,3	49,5	50,0	5,4	50,0
U6-FH	44,3	5,4	43,5	48,8	4,6	50,5	45,7	5,2	45,0	46,5	5,7	47,0
Me -RmP	7,2	2,0	7,2	9,5	8,7	10,5	3,4	3,7	3,37	0,8	0,6	0,7
U6-RmP	23,7	3,9	23,0	25,8	3,1	27,0	24,5	2,7	24,5	23,5	1,4	23,0
N-U3	81,0	9,1	84,0	81,3	5,2	82,0	82,2	4,8	82,5	87,2	8,0	85,0
Me'-RmP	22,3	9,6	20,6	24,1	2,3	24,8	23,8	4,3	23,7	23,7	4,8	23,9
J-RmP	35,5	7,2	33,1	36,0	10,3	32,1	31,4	5,5	29,8	33,7	10,6	29,2
J-Me'	62,2	8,6	61,3	55,1	13,2	58,8	61,9	5,3	62,8	54,7	17,8	57,6
Or-Me'	68,2	33,6	81,3	77,3	15,7	80,8	82,1	5,6	83,0	78,3	15,1	80,9
J-Or	25,0	3,3	26,6	26,7	4,6	25,3	22,4	2,9	21,6	24,5	2,3	24,6
Go- RmP	47,0	3,8	45,6	53,6	15,7	48,8	48,7	3,5	47,6	53,9	11,0	48,6



Таблица 7 - Мощность критерия Манна-Уитни в обнаружении различий в значениях линейных параметров (часть 1) на правой и левой стороне у 2 группы

Параметр	средних значений по левой и правой стороне	Мощность критерия значениях показателей	различий в данных условиях при мощности критерия не менее 0,8
	до	после	до	после	до	после
Go-Me	0,3	5,0	0,1	0,2	9581	29
U3 -FH	1,2	0,7	0,1	0,1	266	918
U6 -FH	4,5	0,8	0,3	0,1	21	731
Me -RmP	2,3	2,6	0,1	0,3	125	19
U6 -RmP	2,1	1,0	0,2	0,1	46	74
N-U3	2,6	0,3	0,6	0,1	10,	8312

Абсолютные значения медианных значений угловых параметров до и после лечения находились в диапазоне от -1,4 до 0,6; а относительные различия от -1,6 до 0,7. Но значимых различий не обнаружено (табл. 8).

Таблица 8 - Различия медианных значений угловых параметров у пациентов 2 группы

Параметр	Медиана	Различия
	До лечения	После лечения	Абс., мм	Отн., %
<Occ-RmP	90,0	88,6	-1,3	-1,5
<FH-RmP	89,6	89,9	0,3	0,3
<GoP-RmP	84,6	84,0	-0,6	-0,6
<Me'-RmP	80,4	81,0	0,6	0,7
<JP-RmP	87,4	85,9	-1,4	-1,6

Результаты цефалометрического анализа у пациентов 3 группы (с мезиальной окклюзией зубных рядов) до и после лечения



Таблица 9 - Описательная статистика линейных параметров у пациентов 3 группы

Параметр	До лечения	После лечения
	Правая сторона	Левая сторона	Правая сторона	Левая сторона
	Среднее	Стандартное	Медиана	Среднее	Стандартное отклонени	Медиана	Среднее	Стандартное отклонени	Медиана	Среднее	Стандартное отклонени	Медиана
Go-Me	84,7	3,4	85,0	86,0	4,0	86,0	84,0	4,0	84,0	84,0	5,0	85,0
U3-FH	48,5	3,6	48,0	48,0	3,0	48,0	47,0	4,0	46,0	47,0	4,0	47,0
U6-FH	46,5	4,4	47,0	46,0	4,0	46,0	46,0	4,0	46,0	46,0	4,0	46,0
Me -RmP	5,6	3,5	5,0	3,0	2,0	3,0	1,0	1,0	0,0	1,0	1,0	1,0
U6-RmP	25,9	3,5	25,0	26,0	7,0	24,0	25,0	3,0	25,0	26,0	2,0	25,0
N-U3	78,7	4,3	80,0	78,0	4,0	80,0	77,0	4,0	78,0	77,0	4,0	78,0
Me'-RmP	27,9	4,5	27,6	23,6	5,8	23,2	25,5	2,3	25,3	25,4	2,9	25,2
J-RmP	32, 7	3,6	32,0	33,5	6,9	31,2	30,4	3,4	30,5	32,8	7,2	32,4
J-Me'	60,3	6,9	59,0	59,0	9,9	58,8	58,2	7,3	57,0	56,9	9,3	56,0
Or-Me'	81,9	7,3	80,9	81,0	9,6	80,7	80,8	7,4	78,8	79,1	10,3	77,6
J-Or	24,3	3,5	23,9	24,9	4,1	24,8	24,5	3,5	24,2	23,9	3,4	23,9
Go- RmP	46,6	4,3	46,9	48,0	7,9	46,0	47,0	4,0	47,1	48,7	9,6	45,6

Как видно из таблицы 9, практически все параметры, относящиеся к нижней челюсти до лечения имели различия с правой и левой сторон, после лечения различий не наблюдалось. При проведении статистики парного критерия Вилкоксона уровне значимости 0,05 значимые различия были обнаружены в значениях следующих параметров на одной и той же стороне до и после операции: тело нижней челюсти от GoL-Me и GoR-Me слева; высота по клыкам U3 относительно FH справа и слева; высота по клыкам от Nasion справа и слева. Поскольку точная односторонняя значимость для каждого показателя не превышает 0,025, можно сделать вывод, что значения этих показателей после лечения действительно снизились по сравнению с периодом до лечения. Абсолютные различия от 0,0 до 1,0 мм; относительные различия от 0,0 до 50% (табл.10).



Таблица 10 - Различия медианных значений линейных параметров (часть 1) на одной и той же стороне до и после лечения пациентов 3 группы

Параметр	Медиана до лечения	Медиана после лечения	Различия
			Абс., мм	Отн., %
Go-Me	84,0	85,0	1,0	1,2
U3-FH	46,0	47,0	1,0	2,2
U6-FH.	46,0	46,0	0,0	0,0
Me-RmP	0,4	0,6	0,2	50,0
U6 -RmP	25,0	25,0	0,0	0,0
N- FH	78,0	78,0	0,0	0,0

Наблюдались различия медианных значений на уровне значимости 0,05 (достигнутый уровень двусторонней значимости 0,007) по показателю расстояние от Me' до RmP. Значения этого показателя на левой стороне меньше, чем на правой (на уровне значимости 0,025). При проведении анализа критерия Манна-Уитни так же показывает значимые различии по параметру до лечения Me' - RmP. Значимо (на уровне значимости 0,05) различались до и после лечения по следующим параметрам (поскольку односторонняя значимость парного теста Вилкоксона для этих показателей <0,025, можно говорить о направлении изменений): расстояние от Me' до RmP справа (снижение); расстояние от J до RmP справа (снижение); расстояние от J до Me' справа и слева (снижение); расстояние от Or до Me' справа и слева (снижение); расстояние от Me' до RmP слева (повышение) (табл. 11).

При исследовании угловых параметров до и после лечения имелись абсолютные различия в диапазоне от -0,2 до 0,7 мм, а относительные различия от 0,2 до 1,4%. Особенно параметр угла Me'-RmP на уровне значимости 0,05 значимые различия до и после лечения были обнаружены в значениях только показателя Угол линии Me' относительно RmP (табл.12).



Таблица 11 - Изменения линейных параметров (часть 2) до и после лечения

Параметр	Правая сторона	Левая сторона
	Период леч.	Изменение	Период леч.	Изменение
	До	После		До	После
	Мед.	Мед.	Абс.	Отн.%	Мед	Мед.	Абс.	Отн. %
Me'-RmP	27,6	25,3	-2,4	-8,5	23,2	25,2	2,0	8,6
J-RmP	32,0	30,5	-1,6	-5,0	31,2	32,4	1,2	3,9
J-Me'	59,0	57,0	-2,0	-3,4	58,8	56,0	-2,9	-4,9
Or-Me'	80,9	78,8	-2,1	-2,6	80,7	77,6	-3,2	-3,9
J-Or	23,9	24,2	0,3	1,4	24,8	23,9	-0,9	-3,6
Go-RmP	46,9	47,1	0,3	0,6	46,0	45,6	-0,4	-0,9

Таблица 12 - Различия медианных значений угловых параметров до и после лечения

Параметр	Медиана	Различия
	До лечения	После лечения	Абс., мм	Отн., %
<Occ-RmP	89,8	90,0	0,2	0,2
<FH-RmP	89,6	89,4	-0,2	-0,2
<GoP-RmP	87,3	87,4	0,1	0,2
<Me'-RmP	85,9	86,5	0,7	0,8
<JP-RmP	85,5	86,7	1,2	1,4

Поскольку односторонняя значимость критерия Вилкоксона для этого показателя 0,005<0,025, можно сделать вывод, что после лечения значение данного угла у пациентов этой группы действительно увеличилось (на уровне значимости 0,025).

Таким образом, несмотря на то, что некоторые параметры цефалометрического анализа у пациентов после хирургического этапа не удалось полностью нормализовать, произошло значительное улучшение эстетики лица, что подтверждает правильность диагностики и планирования лечения. В результате работы нами был предложен алгоритм диагностики и планирования лечения пациентов с асимметричными деформациями (рис.10).



Рис. 11. Алгоритм диагностики, планирования и хирургического лечения



Выводы

Асимметричная деформация челюстей чаще встречается у женщин (70%). У данной группы пациентов наблюдается перекрестная окклюзия в сочетании с мезиальной окклюзией зубных рядов, обусловленной макро- и прогнатией нижней челюсти (70%) и дистальной окклюзией зубных рядов, обусловленной микро- и ретрогнатией нижней челюсти (20%). И только 10% исследуемых составили группу с физиологической окклюзией зубных рядов.

Пациенты с асимметричными деформациями челюстей и мезиальной окклюзией зубных рядов значимо различаются до и после лечения по 8-ми показателям. На уровне значимости 0,025 наблюдается снижение по показателям: расстояние от Me' до средней линии справа; расстояние от J до средней линии справа; расстояние от J до Me' справа; расстояние от Or до Me' справа; расстояние от J до Me' слева; расстояние от Or до Me' слева. На уровне значимости 0,025 наблюдается увеличение значения по показателям: угол линии Me' относительно средней линии; расстояние от Me' до средней линии слева. У пациентов с дистальной окклюзией значимо различаются до и после лечения только по показателю расстояние от Go до средней линии слева, значение показателя снизилось (на уровне значимости 0,025).У пациентов с физиологической окклюзией значимых различий до-после лечения не выявлено ни по одному показателю, что может быть связанно с разной степенью выраженности асимметрии. Для получения статистически значимых показателей требуется большой объем данных. Планирование и лечение пациентов с асимметриями должно быть индивидуализированно.

У взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей необходимо проводить комплексное обследование с обязательным проведением компьютерной томографии, с построением трехмерной модели лицевого черепа и оценки состояния зубочелюстной системы.

У пациентов с асимметричными деформациями челюстей необходимо использование предложенного нами цефалометрического анализа и алгоритма планирования трехмерной модели черепа, что дает предсказуемый результат при перемещении костных структур.

У пациентов с асимметричными деформациями челюстей необходимо проведение, наряду с применением традиционных ортогнатических операций, комплекса хирургических методик: применение остеотомии подбородка с перемещением, иссечения фрагментов челюстей и аутотрансплантации, контурной пластики с использованием аутотрансплантатов, проведение которых возможно в несколько хирургических этапов.

Практические рекомендации

Рекомендуем обязательное проведение компьютерной томографии с построением 3D-модели черепа при лечении пациентов с асимметричными деформациями челюстей, которая является наиболее оптимальным и высокоточным методом исследования.

Рекомендуем использование предложенного нами цефалометрического анализа для планирования хирургического лечения, направленного на устранение асимметричных деформаций челюстей.

При проведении планирования и хирургического вмешательства у пациентов с асимметричными деформациями челюстей необходимо в первую очередь определение центральной референтной плоскости относительно основания черепа, выравнивание окклюзионной плоскости относительно франкфуртской горизонтали и перемещение фрагментов челюстей относительно антропометрических параметров, что позволит оперирующему хирургу уменьшить вероятность ошибки во время операции.

У большинства пациентов, учитывая сложность деформаций, рекомендуется проведение нескольких этапов хирургического лечения с использованием дополнительных методик, в связи с невозможностью точного прогнозирования перемещения мягких тканей.



Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Dibirov T., Drobyshev A., Drobysheva N., Sviridov E.,Glushko A., KurakinК. Treatment planning protocol for adult jaws asymmetries// Abstracts XX Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 2010, P. 270.

2. Dibirov T., Drobyshev A., Drobysheva N., Sviridov E.,KurakinК. Principals of diagnosis and treatment planning for patients with mandibular asymmetries// Abstracts XX Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 2010, P. 269.

3. Дибиров Т.М., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Свиридов Е.Г., Куракин К.А., Водахова А.А. Принципы диагностикии лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения», 2010, С.149 - 150.

4. Дибиров Т.М., Дробышев А.Ю., Глушко А.В., Куракин К.А., Водахова А.А. Использованиеметодовтрёхмернойвизуализацииприпланированииортогнатическихопераций // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения», 2010, С. 147 - 149.

5. Дибиров Т.М., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Слабковская А.Б., Свиридов Е.Г., Куракин К.А., Водахова А.А. Принципы диагностики, планирование и моделирования пациентов с асимметричными деформациями челюстно-лицевой области// Сборниктрудов«3D технологии»- новое развитие стоматологии», 2010, С.43 - 44.

6. Дибиров Т.М., Дробышева Н.С., Свиридов Е.Г., Куракин К.А. Современные принципы диагностики и планирования лечения пациентов с деформациями челюстей, с применением 2D и 3Dмоделей // Материалы IV Украинский Международный конгресс «Стоматологическая имплантация. Остеоинтеграция»,2010, C. 263-265.

7. Дибиров Т.М., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Водахова А.А., Свиридов Е.Г., Клипа И.А. Планирование лечения взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей // Материалы XVI международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», 2011,С.61 - 62.

8. Дибиров Т.М., Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Козлова А.В., Куракин К.А., Хомерики Т.В., Клипа И.А. Опыт комбинированного лечения пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий // Материалы Ассоциации стоматологов Архангельской области// Сборник научных трудов «Основные стоматологические заболевания, их лечение и профилактика на европейском севере», Вып. 12, 2013,С.81 -83.

9. Дибиров Т.М., Дробышев А.Ю., Свиридов Е.Г. Компьютерное планирование хирургического лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей Материалы // XXXIII Итоговая конференция молодых ученых Всероссийского стоматологического форума «Научно-практический журнал Dental-Forum», №3, 2011, С. 44-45.

10. Дибиров Т.М., Дробышев А.Ю., Свиридов Е.Г. Куракин К.А. Компьютерное планирование хирургического лечения взрослых пациентов с асимметричными деформациями челюстей//Материалы XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, 2011.

11. Дибиров Т.М., Дробышева Н.С., Орешкина Е.М. Бектимирова Н.З. Лицевые признаки асимметрии лица при гнатических формах аномалий окклюзии //Материалы XXXIV Итоговой конференции молодых ученых Всероссийского стоматологического форума «Научно-практический журнал Dental-Forum», №3,2012, С. 76-77.

12. Dibirov T., Drobyshev A., Drobysheva N., Sviridov E.,KurakinК. Surgical steps in complex orthognathic treatment of patients with mandibular asymmetries accompanied by unilateral condylar hyperactivity// Abstracts XXICongress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 2012, P. 27.

13. Дибиров Т.М., Дробышева Н.С., Свиридов Е.Г. Глушко А.В., Куракин К.А. Перспективы развития компьютерных технологий в диагностике, планировании лечения и реабилитации пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области//Материалы Первая всеросийская научная конфнренция молодых ученых-медиков Всероссийского стоматологического форума «Инновационные технологии в медицине XXI века», 2012, С. 69-70.

Размещено на Allbest.ru

...