ИСАКОВА ТАМАРА ГЕОРГИЕВНА

Рисунок 1. Факторы, отражающие развитие гальваноза в пожилом и старческом возрасте в полости рта

Частота факторов, влияющих на развитие электрохимических процессов в полости рта, в возрасте 60 лет и старше, и менее 60 лет составляла:

· разнородность металлов (34,4 % и 31,7 %),

· значительная изношенность протеза (29,0 % и 22,0 %),

· нитрид-титановые напыления (17,2 % и 24,4 %), локальные повреждения покрытий - в 4,8 % и 7,3 %,

· изменение цвета металлических коронок, амальгамовых пломб вследствие образования окислов (10,2 % и 9,8 %),

· изменение цвета пластмассовой облицовки (13,4 % и 12,2 %),

· дефекты припоя (9,7 % и 4,9 %).

При наличии дефектов припоя в местах спаек были видны большие по протяжённости оксидные плёнки, множественные поры в припое.

У пациентов, пользующихся зубными протезами, но без явлений гальваноза указанные признаки выявлялись достоверно реже.

У 56,4 % больных гальванозом пожилого и старческого возраста и у 37,5 % в возрасте менее 60 лет признаки гальваноза развивались в течение первого года ношения протеза, в основном по причине появления в полости рта разнородных металлов, при ношении протезов в течение 1-5 лет (5,5 % и 12,5 %, соответственно) и более 5 лет (38,3 % и 50,1 %, соответственно) клиника гальваноза была в основном обусловлена значительным увеличением электрокоррозии вследствие износа металлических протезов и возрастания разности потенциалов в полости рта. Большинство пациентов без признаков гальваноза пользовались зубными протезами от 1 до 5 (41,9 %) и более 5 лет (55,8 %).

Для подтверждения электрокоррозии и наличия гальванических токов в полости рта провели анализ состава макро- и микроэлементов в слюне, который даже у лиц без явлений гальваноза, пользующихся металлическими протезами, отличался от "нормы": появились микропримеси элементов B, Be, Co, Cu, Ga, Mo, Sr, V, Zr, Ba, Vi, Cd, In, Li, Mn, Pb, Ni, Ti, Zn, Cr, однако при их низком содержании жалоб, как правило, не предъявлялось. При гальванозе количественное содержание макро- и микроэлементов в слюне значительно отличалось от содержания их в слюне пациентов, пользующихся металлическими протезами, но без признаков гальваноза. При этом, независимо от возраста больных, увеличивалось содержание в слюне основных элементов, легирующих компонентов нержавеющей стали, а также некоторых редких микропримесей. Наши данные согласуются с данными Л.Д. Гожей (2001). клиническая гальваноз лечение желудочный

Чувствительность к материалам зубных протезов оценивали по токсическому эффекту, оказываемому на гранулоциты периферической крови и в слизисто-десневом тесте in vivo. Повышенная чувствительность к материалам зубных протезов проявлялась практически у всех обследованных больных гальванозом, в виде низкоинтенсивной и средней реакции. Индекс сдвига по слизисто-десневому тесту был повышен у 72,7 % больных гальванозом пожилого и старческого возраста и у 66,7 % больных моложе 60 лет. У пациентов без проявлений гальваноза, пользующихся протезами, сенсибилизация к материалам протезов либо отсутствовала, либо была незначительной.

Разность потенциалов оценивали в различных парах точек полости рта. Показано, что в пожилом и старческом возрасте гальваноз чаще характеризовался большими величинами разности потенциалов - от 100 до 150 мВ (у 56,4 % пациентов пожилого и старческого возраста и у 62,5 % в возрасте менее 60 лет) с наибольшими значениями в паре точек "металл-металл". В возрасте 60 лет и более показатель нередко превышал 150 мВ. У большинства больных гальваноз, как правило, протекал при "закислении" слюны: у лиц пожилого и старческого возраста в основном рН=5,0-6,5, у лиц моложе 60 лет чаще рН=5,5-6,8 с одновременным повышением разности потенциалов. В группе пациентов без явлений гальваноза рН слюны составлял 6,0-6,9.

В периферической крови больных гальванозом число лимфоцитов и СОЭ были выше, а число моноцитов ниже, чем у практически здоровых пациентов, пользующихся зубными протезами, особенно в пожилом и старческом возрасте. У больных гальванозом 60 лет и старше в крови также было выше содержание билирубина, креатинина, мочевины, уровни аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, чем у лиц в возрасте менее 60 лет и у практически здоровых пациентов, пользующихся зубными протезами. Важно отметить у больных гальванозом, независимо от возраста, тенденцию к повышению уровня -глобулинов.

Мы исследовали влияние хронического гастрита на течение гальваноза.

Практически у всех пациентов с гальванозом в сочетании с хроническим гастритом, независимо от возраста. проявлялись симптомы диспепсии: дискомфорт в эпигастральной области (100,0 %), боли - у 75,7 % пациентов пожилого и старческого возраста и у 57,1 % лиц моложе 60 лет, тошнота - у 83,8 % и 64,3 %, отрыжка, в особенности, "кислым" и "горьким" - у 51,4 % и 42,9 %, изжога - у 32,4 и 21,4 %, что могло приводить к изменению рН слюны. У многих пациентов отмечались признаки дисбактериоза. У больных гальванозом, не отягощенным гастритом, признаки диспепсии выявлялись достоверно реже.

С одинаковой частотой при гальванозе, как сопровождающемся, так и не сопровождающемся хроническим гастритом, были выявлены такие признаки, как раздражительность, головные боли, слабость и другие психоневрологические симптомы, парестезии слизистой оболочки полости рта, гипосаливация. Все больные гальванозом, независимо от возраста, предъявляли жалобы на жжение и зуд в языке. У больных только с гальванозом они усиливались во время еды, а при сопутствующем хроническом гастрите постоянно отмечалось жжение и, кроме того, боль в языке, усиливающаяся к вечеру (язык "как обожженный"). Для гальваноза, не сопровождающегося хроническим гастритом, боль в языке не характерна.

Извращения вкуса (металлический, кислый, горький, соленый привкус) в основном предъявляли больные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. У них чаще электрохимические процессы в полости рта развивались "сразу же после протезирования".

При осмотре полости рта больных гальванозом, сопровождающимся хроническим гастритом, независимо от возраста, выявляемые признаки были типичны для гальваноза: гиперемия боковых поверхностей и кончика языка, отечность языка, покраснение слизистой оболочки десны в области протеза. У них чаще наблюдались разлитой характер воспаления, наличие стоматита, язвенного глоссита, хейлита, десквамативного глоссита. В пожилом и старческом возрасте отмечались атрофия сосочков языка, их сглаженность, складчатость и бороздки языка, особенно характерные для лиц, страдающих гальванозом с хроническим гастритом.

При хроническом гастрите металлические коронки из нержавеющей стали аккумулировали зубной налёт интенсивнее, чем у больных только с гальванозом, что свидельствовало о более активной коррозии и пористости материалов протезов, чаще изменялся цвет металлических коронок, пластмассовой облицовки, амальгамовых пломб вследствие их окисления, а также дефекты припоя в виде больших по протяжённости оксидных плёнок, множественных пор.

Признаки гальваноза в течение первого года ношения металлических протезов развивались у больных с хроническим гастритом чаще, чем у лиц без гастроэнтерологической патологии.

Содержание макро- и микроэлементов (K, Mg, Ni, Sr, Al, Cr, Fe, Li, Zn) в слюне при гальванозе, осложненном хроническим гастритом, повышено по сравнению с их концентрацией в слюне пациентов больных без явлений гальваноза, что отражает еще более выраженный электрохимический процесс в полости рта, чем у лиц только с гальванозом.

Разность потенциалов в полости рта у лиц пожилого и старческого возраста с гальванозом, сопровождающимся хроническим гастритом, чаще соответствовала большим величинам - от 100 до 150 мВ (62,2 %), а у 27,0 % пациентов и более 150 мВ, чем у лиц только с гальванозом. Наибольшие значения разности потенциалов наблюдались в парах точек "металл-металл", "металл-слизистая оболочка языка". Одновременно с повышением разности потенциалов при гальванозе, осложненном хроническим гастритом, рН слюны сдвигалась в кислую сторону в большей степени, чем при неосложненном гальванозе.

Исследование чувствительности к материалам зубных протезов из нержавеющей стали показало, что индексы сенсибилизации у больных с гальванозом в сочетании с хроническим гастритом составляли 1,5-2,6, а у лиц, страдающих только гальванозом - 1,2-2,4. То есть лица, страдающие гастритом, в большей мере сенсибилизированы и подвержены токсическим реакциям.

При анализе гемограммы у больных гальванозом, осложненным хроническим гастритом, выявились тенденции к снижению уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови по сравнению с "нормой", отмечался дисбаланс белковых фракций - снижение уровня альбумина и повышение содержания -глобулинов, были выражены признаки тканевого ацидоза - повышена активность лактатдегидрогеназы, тенденция к увеличению активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, что, по-видимому, указывает на наличие токсической реакции.

Таким образом, на основании сравнительного анализа жалоб и клинических признаков гальваноза у пациентов без патологии желудочно-кишечного тракта установлены следующие особенности течения заболевания в пожилом и старческом возрасте:

· более высокая частота и степень выраженности сопутствующей нейро-вегетативной (гипосаливация, потливость, нарушения сердечного ритма) и психо-неврологической симптоматики (жалобы на раздражительность, головные боли, слабость, нарушение сна, канцерофобия и др., парестезии слизистой оболочки полости рта);

· раннее появление симптомов гальваноза - в течение 1-го года ношения протеза или после повторного ортопедического лечения;

· среди факторов, способствующих развитию гальваноза, для пациентов пожилого и старческого возраста особенно характерны соматические заболевания нервной и сердечно-сосудистой системы (склероз сосудов головного мозга, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), сахарный диабет II типа;

· важнейшими геронтологическими особенностями у больных пожилого и старческого возраста являются изменения языка - увеличение его размеров, сглаженность листовидных и нитевидных сосочков в связи с атрофией, гипертрофия нитевидных сосочков ("волосатый" язык), наличие складок, "бороздчатость" языка;

· выраженная стертость коронок и дефекты припоя при пользовании протезами более 5 лет;

· преобладание несъемных протезов из нержавеющей стали или их сочетание со съемными акриловыми протезами. Наличие нитрид-титановых покрытий для пациентов пожилого и старческого возраста не характерно;

· "аккумуляция" зубного налета на металлических коронках;

· более высокое содержание в слюне железа, марганца, молибдена, никеля, алюминия, цинка, магния, низкая концентрация кобальта и титана;

· значительное повышение индекса сдвига чувствительности к конструкционным материалам зубных протезов по слизисто-десневому тесту;

· сдвиг рН слюны в кислую сторону в основном в диапазоне рН=5,0-6,5 (у пациентов в возрасте менее 60 лет - в диапазоне 5,5-6,8) с одновременным повышением разности потенциалов, особенно в парах точек "металл-металл";

· более высокая концентрация билирубина и уровень аланинаминотрансферазы в сыворотке крови.

При гальванозе, развившемся на фоне хронического гастрита, отмечается `большая степень выраженности всех характерных для этого заболевания клинических симптомов, чем при гальванозе без сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Для больных гальванозом, протекающим на фоне хронического гастрита, характерно наличие таких клинико-лабораторных особенностей, как:

· диспептические явления - дискомфорт и боль в эпигастральной области, тошнота, изжога, признаки дисбактериоза, отрыжка "кислым" и "горьким", обильный налет на языке;

· металлический привкус во рту, извращение вкуса;

· парестезия слизистой оболочки полости рта;

· жжение в полости рта у больных только с гальванозом усиливалось во время еды, а у пациентов с гальванозом на фоне хронического гастрита ощущалось постоянно;

· боль в языке, усиливающаяся к вечеру (язык "как обожженный"). Для гальваноза, не сопровождающегося хроническим гастритом, боль в языке не характерна;

· частое развитие гальваноза "сразу же после протезирования" или повторного ортопедического лечения, усиление "эффекта разнородных металлов";

· разлитой характер воспаления слизистой облочки полости рта;

· изменение цвета металлических коронок, пластмассовой облицовки, амальгамовых пломб вследствие образования окислов, дефекты припоя в виде больших по протяженности оксидных плёнок, множественных пор в припое;

· разность потенциалов - от 100 до 150 мВ и более 150 мВ, особенно в парах точек "металл-металл" и "металл-слизистая оболочка языка", рН менее 5,5-6,0;

· высокое содержание в слюне основных и легирующих компонентов нержавеющей стали, увеличение их концентрации по сравнению с неосложненным гальванозом;

· тенденция к снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови, дисбаланс основных белковых фракций - снижение уровня альбуминов с одновременным повышением содержания -глобулинов, признаки тканевого ацидоза - повышение активности лактатдегидрогеназы, тенденции к увеличению активности "печеночных" ферментов.

У пациентов с гальванозом, протекающим на фоне хронического гастрита пожилого и старческого возраста чаще, чем у больных в возрасте менее 60 лет отмечаются:

· дисфагия, боль в эпигастрии, тошнота, отрыжка, изжога, налет на языке,

· парестезия слизистой оболочки полости рта,

· геронтологические признаки изменения языка и его слизистой оболочки. При этом складчатость или бороздчатость языка характерны именно для лиц с заболеванием желудочно-кишечного тракта, страдающих гальванозом;

· нарушения секреции слюны (в основном, гипосаливация).

Лечение гальваноза в первую очередь должно быть направлено на устранение причин основного заболевания и признаков сопутствующей патологии. Поэтому схема лечения гальваноза, сочетающегося с хроническим гастритом, должна включать:

· Лечение хронического гастрита.

· Лечение сопутствующих воспалительных заболеваний полости рта.

· Ортопедическое лечение: удаление разнородных металлов из полости рта и замена зубных протезов на протезы из материалов, не вызывающих повышенной чувствительности.

При гальванозе, осложненном хроническим гастритом, проводилось специализированное лечение пациентов у гастроэнтеролога.

Гальваноз у лиц пожилого и старческого возраста часто сопровождается заболеваниями полости рта: кандидоз; заболевания пародонта (гингивиты, пародонтиты), красный плоский лишай, что создает очаги тканевого ацидоза, тем самым усиливает активность электрохимических процессов и, следовательно, увеличивает клинические проявления гальваноза. Лица, страдающие гальванозом, с заболеваниями пародонта и красным плоским лишаем направлялись на соответствующее терапевтическое лечение к стоматологу. Лечение кандидоза полости рта проводили после выявления грибов рода Candida.

Ортопедическое лечение является важнейшим компонентом комплексного лечения гальваноза, в том числе, сочетающегося с хроническим гастритом.

Перед ортопедическим лечением проводили оценку электрохимического процесса в полости рта по показателям микроэлементного состава, разности потенциалов и рН слюны. Высокие показатели разности потенциалов, значительное увеличение содержания микропримесей в слюне, рН слюны менее 5,5, а также характерные изменения показателей гемограммы и повышенная чувствительность к конструкционным материалам давало основание рекомендовать снятие металлических зубных протезов. Быстрый эффект выздоровления при гальванозе давало снятие протезов из нержавеющей стали. При сочетании протезов из нержавеющей стали, золота, амальгамовых пломб сначала устраняли амальгамовые пломбы, затем - нержавеющую сталь.

Особенностью лечения лиц пожилого (более 60 лет) и старческого возраста (более 75 лет), являлось поэтапное снятие протезов из нержавеющей стали (по Л.Д. Гожей, 2001). Основные этапы ортопедического лечения, которое мы проводили у больных с гальванозом:

1. В первую очередь снимали те протезы, разность потенциалов между которыми в парах точек "металл-металл" была наибольшей, так как они в наибольшей степени подвержены электрокоррозии.

2. Следующий этап лечения - снятие протезов из нержавеющей стали, которыми пользовались 10-15 лет, и замена их съёмными протезами.

3. При сочетании протезов из нержавеющей стали с нитрид-титановым покрытием и без покрытия, как правило, картина гальваноза была выраженной и сопровождалась высокими значениями разности потенциалов в парах точек "металл-металл". В этом случае устранению подлежали все имеющиеся в полости рта мостовидные протезы.

4. Изготавливали протезы из материалов, которые не вызывали повышенной чувствительности у пациента, в основном, из КХС. Важным моментом при ортопедическом лечении являлся правильный подбор уравновешенных блоков, чтобы в дальнейшем не было повышенного истирания металлов, то есть не возникало предпосылок для развития электрокоррозии.

Сенсибилизация к КХС была выявлена у всех обследованных больных гальванозом, а также у больных хроническим гастритом в сочетании с гальванозом. Однако у больных гальванозом чаще выявляли низкую (от 1 до 2) и среднюю степень (от 2 до 3) чувствительности к КХС. Для усиления эффекта десенсибилизации ортопедическое лечение включало изготовление одиночных цельнолитых коронок или цельнолитых мостовидных протезов малой протяженности (3-4 ед.) с бюгельными протезами или сочетание цельнолитых коронок со съемными пластиночными протезами из бесцветной пластмассы с соблюдением режима полимеризации. Учитывая, что КХС почти не подвергается коррозионным процессам в слюне (Гожая Л.Д., 2000-2003), нами было проведено ортопедическое лечение больных гальванозом, с использованием металлокерамических и металлопластмассовых протезов из КХС.

Показателями эффективности ортопедического лечения явились:

· отсутствие жалоб после лечения,

· снижение разности потенциалов,

· нормализация микроэлементного состава слюны,

· сдвиг рН в нейтральную сторону.

После проведенного ортопедического и терапевтического лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта для оценки его эффективности проводили повторное обследование больных. После проведенного лечения гальваноза у лиц пожилого и старческого возраста металлокерамическими и металлопластмассовыми протезами на основе хромокобальтого сплава отмечались следующие положительные изменения показателей:

1) Индекс зубного налёта (ИЗН) достоверно уменьшился и составил 1,33+0,16 по сравнению с 2,1+0,27 до лечения;

2) При этом микроэлементный состав изменился в соответствии с тем, который определялся у здоровых лиц, пользующихся зубными протезами;

3) рН слюны у всех пролеченных пациентов увеличилось до значений диапазона 6,1-6,9.

Таким образом, схема комплексного лечения гальваноза, включающая ортопедическое лечение, лечение сопутствующих заболеваний полости рта (по показаниям), лечение сопутствующих соматических заболеваний (хронического гастрита) способствовала устранению причин, вызывавших электрохимические процессы в полости рта, и исчезновению симптомов гальваноза и хронического гастрита.

Профилактика гальваноза у лиц пожилого и старческого возраста, пользующихся зубными протезами, должна быть направлена на доклиническое устранение факторов риска развития заболевания и включает следующие мероприятия:

1. При повторном ортопедическом лечении, предусматривающем замену или изготовление новых ортопедических конструкций, целесообразна оценка чувствительности к конструкционным материалам протезов.

2. При некачественно обработанной поверхности протезов увеличивается вероятность их коррозии. Для предупреждения развития электрохимических процессов в полости рта необходим строгий контроль обработки поверхности протеза на всех этапах его изготовления, в том числе, при полировании его поверхности.

3. Изношенность протезов приводит к изменению их рельефа и индукции микротоков в полости рта, поэтому их своевременная замена также является мерой профилактики гальваноза.

4. Перед фиксацией протезов необходимо измерение потенциалов в парах точек "металл-металл", "металл-слизистая оболочка", "слизистая оболочка-слизистая оболочка" и измерение рН слюны.

5. Перед ортопедическим лечением необходима оценка гигиенического состояния полости рта, так как продукты жизнедеятельности микроорганизмов могут способствовать индукции электрохимических процессов. Необходимо применение средств, уменьшающих зубной налет - зубных щеток, ершиков, флоссов, ирригаторов.

6. До начала ортопедического лечения должно быть проведено терапевтическое лечение воспалительных заболеваний полости рта (пришеечного кариеса, гингивита, пародонтита, кандидоза полости рта, красного плоского лишая), поскольку участки воспаления являются очагами тканевого ацидоза.

7. При наличии хронического гастрита перед ортопедическим лечением необходима консультация и лечение основного заболевания у гастроэнтеролога. У таких больных до ортопедического лечения целесообразна оценка микроэлементного состава слюны.

8. Для нормализации рН слюны целесообразно использовать после еды и между приемами пищи нейтрализующих средств (жевательной резинки, зубных паст, зубных полосканий и эликсиров и др.).

Увеличение концентрации ионов металлов в слюне при гальванозе оказывает негативное воздействие на слизистую оболочку желудка и способствует развитию хронического гастрита, для профилактики которого лицам с явлениями гальваноза необходимо:

1. Консультироваться у врача-стоматолога-ортопеда.

2. Проводить контроль микроэлементного состава слюны.

3. Осуществлять своевременную замену зубных протезов с признаками истирания.

4. Проводить ортопедическое лечение с заменой металлических протезов, подвергающихся электрокоррозии.

ВЫВОДЫ

1. Характерными клиническими особенностями гальваноза на фоне хрони-ческого гастрита в пожилом и старческом возрасте являются развитие непереносимости конструкционных материалов "сразу же после протезирования", усиление "эффекта разнородных металлов", постоянное жжение в полости рта, боль в языке, атрофия или гипертрофия сосочков, наличие глубоких складок и бороздок, обильного налета на языке, выраженные диспептические явления с отрыжкой "кислым" и "горьким", извращения вкуса, резкая выраженность электрохимических процессов в полости рта (разность потенциалов - от 100 до 150 мВ и более 150 мВ в парах точек "металл-металл" и "металл-слизистая оболочка языка", рН=5,0-6,5, высокое содержание в слюне макро- и микроэлементов, дисбаланс популяций лейкоцитов и белковых фракций, признаки тканевого ацидоза и интоксикации.

2. Алгоритм диагностики гальваноза в сочетании с хроническим гастритом у лиц пожилого и старческого возраста должен включать оценку чувствительности к материалам протезов, определение макро- и микроэлементного состава слюны, разности потенциалов в парах точек "металл-металл" и "металл-слизистая оболочка полости рта", рН-метрию слюны, а также консультацию у гастроэнтеролога.

3. Основой комплексного лечения гальваноза у лиц пожилого и старческого возраста является поэтапное стоматологическое (ортопедическое и терапевтическое) лечение, направленное на устранение причин электрокоррозии металлических конструкций в полости рта, при наличии хронического гастрита дополненное целенаправленным специализированным лечением у гастроэнтеролога.

4. Комплекс профилактических мероприятий, включающий строгий контроль обработки поверхности протеза, своевременную замену изношенных протезов, оценку интенсивности электрохимических процессов в полости рта перед фиксацией протезов, соблюдение мер гигиены, лечение воспалительных заболеваний полости рта до фиксации протезов, использование после еды нейтрализующих средств, наблюдение у гастроэнтеролога снижает вероятность развития гальваноза у лиц пожилого и старческого возраста с хроническим гастритом.

Практические рекомендации: