Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Нарушения полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и их коррекция с помощью полиферментных препаратов

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы

эрадикационный терапия язвенный кишка

Актуальность проблемы

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) до настоящего времени остается одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии, постоянно находясь в центре внимания ученых и клиницистов. Большие успехи в понимании этиологии и патогенеза ЯБ, достигнутые в последние десятилетия позволили выйти на качественно новый уровень лечения этого заболевания. Успешная эрадикация Helicobacter pylori (H.pylori) способствует не только быстрому и качественному заживлению язвенных дефектов, но и прекращению хронического рецидивирования болезни, а значит ее полному излечению (Ющук Н.Д., Маев И.В., с соавт., 2002; Бурков С.Г., Бурдина Е.Г., 2003; Ивашкин В.Т. с соавт., 2005; Маев И.В., Самсонов А.А., 2005; Калинин А.В., Хазанов А.И., 2007; Treiber G., Lambert J.R., 1998).

В то же время, до настоящего момента, остаются нерешенными многие вопросы, так или иначе связанные с хроническим течением ЯБ, сопутствующей патологией гастродуоденальной зоны, вызывающей вторичные нарушения, требующие коррекции.

Частое вторичное вовлечение в патологический процесс при ЯБ ДПК и сопутствующем хроническом дуодените билиарной системы и поджелудочной железы обусловлено тесной анатомо-физиологической взаимосвязью этих органов. При этом параллельно нарушается деятельность всей гастродуоденогепатопанкреатической системы, и, прежде всего, ее моторная и пищеварительная функции. Так, по некоторым данным, у пациентов с ЯБ ДПК в 37,4% случаев выявляется хронический панкреатит, в 91,2% дискинезии желчевыводящих путей, а у 28,1% больных имеются изменения биохимических показателей, свидетельствующих о вовлечении в патологический процесс печени (Комаров Ф.И., с соавт., 1983; Самсонов А.А., 1996; Маев И.В., Самсонов А.А., 2005).

Нарушения полостного пищеварения у больных ЯБ ДПК могут развиваться вследствие действия разнообразных патогенетических факторов тесно связанных друг с другом. В первую очередь это развитие вторичного хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, в патогенезе которого ведущее значение играют факторы вызывающие внутрипротоковую гипертензию (функциональный и органический дуоденостаз, папиллит, дисфункция сфинктера Одди), а также нарушение гормональной регуляции панкреатической секреции. Кроме того, существенное значение играет вторичная панкреатическая недостаточность при инактивации ферментов поджелудочной железы и снижение активности собственных ферментов ДПК (Минушкин О.Н., 1998; Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Логинов А.С., Парфенов А.И. 2000; Калинин А.В., 2001; Коротько Г.Ф., 2002; Буклис Э.Р., 2004; Маев И.В., с соавт., 2005; Ахмедов В.А., 2007).

Таким образом, у больных ЯБ ДПК, особенно при ее длительном, с частыми рецидивами течении, имеются условия для формирования синдрома мальдигестии, наличие которого требует, по-видимому, коррекции с помощью заместительной терапии полиферментными средствами.

В то же время отсутствуют исследования по комплексному изучению состояния процессов полостного пищеварения при ЯБ ДПК и разработке эффективных методов коррекции их нарушений с помощью полиферментных препаратов. Имеющиеся в литературе работы малочисленны, и касаются, в основном, особенностей течения хронического панкреатита в сочетании с ЯБ (Панфилова Н.М., 1998; Фраймович М.И., Сухова Н.А., 1998; Кумар С., 1999).

Цель исследования

Оценка состояния полостного пищеварения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori, и разработка эффективного, патогенетически обоснованного способа коррекции его нарушений с помощью полиферментных препаратов.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления, а также данные эзофагогастродуоденоскопии, суточного рН-мониторирования и фракционного дуоденального зондирования у больных с различной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.

2. Уточнить состояние полостного пищеварения и внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, и их зависимость от длительности язвенного анамнеза.

3. Исследовать показатели трофологического статуса у больных с различной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.

4. Провести сравнительный анализ эффективности стандартной схемы эрадикационной терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) и комплексной схемы с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, имеющих признаки нарушения полостного пищеварения.

Научная новизна

Впервые с помощью клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования проведено комплексное изучение клинической картины, трофологического статуса, состояния полостного пищеварения, внешнесекреторной функции поджелудочной железы и моторно-тонической функции билиарного тракта у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.

Впервые исследованы особенности формирования синдрома нарушенного полостного пищеварения у пациентов с разной длительностью ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.

На основании проведенной работы для эффективной коррекции нарушений полостного пищеварения у пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, разработана схема с включением полиферментного препарата в виде минимикросфер в энтеросолюбильной оболочке.

Практическая ценность работы

Показана ведущая роль вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы в патогенезе синдрома мальдигестии у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori. Показана важность клинико-копрологических показателей и оценки пищевого статуса в диагностике синдрома нарушенного полостного пищеварения у больных с ЯБ ДПК.

Предложен эффективный метод комплексной коррекции синдрома мальдигестии и трофологической недостаточности у пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.

Результаты, полученные в исследовании, позволят ориентировать врачей на необходимость выявления у больных ЯБ ДПК синдрома нарушенного пищеварения, а также на включение в схему терапии пациентов с данными нарушениями современных полиферментных средств.

Личный вклад автора

Автором было обследовано 180 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H.pylori. В ходе подготовки к выполнению диссертационной работы Голубевым Н.Н. были освоены методики суточного рН-мониторирования, фракционного дуоденального зондирования и статистической обработки полученного материала.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наличие синдрома нарушенного пищеварения у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, влияет на клиническое течение заболевания, способствуя появлению симптомокомплекса, связанного с явлениями мальдигестии.

2. Выраженность и частота регистрации признаков мальдигестии у пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, растет с увеличением длительности заболевания.

3. Основными методами диагностики нарушений пищеварения у больных ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, являются копрологическое исследование и определение уровня панкреатической эластазы 1 в кале, уровень которой отрицательно коррелирует с длительностью язвенной болезни.

4. У пациентов ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, с явлениями мальдигестии эффективным является включение в схему терапии полиферментного препарата в виде минимикросфер, в энтеросолюбильной оболочке, назначение которого в адекватных дозах позволяет эффективно корригировать имеющиеся нарушения пищеварения и явления трофологической недостаточности.

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы 27 ноября 2007 года на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ и ФГУ «Поликлиника №2» УД Президента РФ.

Основные положения диссертации представлены на XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ в 2006 г., а также на XI и XII Гастроэнтерологических Неделях, Москва, 2005, 2006 гг.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ, в практику работы трех терапевтических отделений МСЧ №33 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включая обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 236 источников (155 отечественных и 81 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 34 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами было обследовано 180 пациентов с ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, в стадии обострения, из них 104 (57,8%) мужчины и 76 (42,2%) женщин в возрасте от 18 до 70 лет.

С целью проведения глубокого анализа полученных данных и оценки выраженности синдрома нарушенного пищеварения все пациенты были разделены на 3 группы по длительности течения заболевания. В 1-ю группу включены 60 пациентов с анамнезом ЯБ до 10 лет, во 2-ю 60 пациентов с анамнезом от 10 до 20 лет, и в 3-ю 60 пациентов с анамнезом более 20 лет. Средний возраст больных соответственно в 1-й, 2-й и 3-й группах составил 41, 46,6 и 59,6 лет, а средняя длительность язвенного анамнеза 3,5, 15,6 и 25,9 лет.

В план обследования были включены сбор жалоб, анамнеза, клиническое исследование, стандартные лабораторные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови) и инструментальные методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ), оценка качества жизни с помощью опросника SF 36. Диагностика и контроль эффективности эрадикации H.pylori проводился с помощью С¹³-уреазного дыхательного теста (УДТ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в кале. Для оценки функционального состояния ДПК и желчевыводящих путей (ЖВП) проводилось фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ). Секреторная функция желудка исследовалась с помощью суточного рН мониторирования. Состояние полостного пищеварения и внешнесекреторная функция поджелудочной железы оценивались с помощью копрологического исследования и определения панкреатической эластазы 1 в кале. Обследование пациентов проводилось при поступлении, на 7 и 21 день лечения, а также через 8 недель от начала терапии.

Для сравнения эффективности комплексной схемы лечения ЯБ с включением полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке (Креон 10000) и стандартной эрадикационной схемы в коррекции нарушений полостного пищеварения больные ЯБ ДПК каждой группы с признаками мальдигестии, были рандомизированы на две подгруппы: 1А (12 человек) и 1Б (12 человек), 2А (27 человек) и 2Б (26 человек), 3А (30 человек) и 3Б (30 человек).

Пациентам подгрупп А проводилась эрадикационная терапия (омепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки) в течение 7 дней и назначался полиферментный препарат в энтеросолюбильной оболочке, доза которого подбиралась в соответствии с данными фекального эластазного теста (более 200 мкг/г - 50000 ЕД FIP липазы в сутки, 100 - 199 мкг/г - 100000 ЕД FIP липазы в сутки). После окончания курса антихеликобактерной терапии пациентам в течение 7 недель проводилась поддерживающая терапия полиферментным препаратом в энтеросолюбильной оболочке в прежней дозировке и омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Пациентам подгрупп Б проводилась только эрадикационная терапия с дальнейшим назначением омепразола в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 2 месяцев 7 недель.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программ BIOSTAT и STATISTICA 6.0. Применялись критерии ч2 с поправкой Бонферрони, дисперсионный анализ, t критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, коэффициент корреляции Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

В клинической картине практически у всех пациентов преобладал болевой абдоминальный синдром (табл. 1). При анализе характера болевого синдрома были выявлены некоторые различия между группами. У пациентов 3 группы достоверно чаще регистрировались ранние боли, в то время как поздние боли отмечались в данной группе достоверно реже. На боли постоянного характера также несколько чаще жаловались пациенты 3 группы.

Во всех группах боль наиболее часто локализовалась в пилородуоденальной зоне. В то же время у пациентов 3 группы чаще отмечался боли в правом (13,3%) и левом (18,3%) подреберье, в параумбиликальной области (5,0%) и боли опоясывающего характера (8,3%).

Помимо этого у части больных 2-й (48,3%) и 3-й (38,3%) групп при расспросе в анамнезе были выявлены нетипичные для ЯБ ДПК симптомы, которые могут свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс ЖВП. Так, во второй группе достоверно преобладали пациенты с болями спастического характера с локализацией в правом подреберье или эпигастральной области (33%), тогда как в 3 группе чаще регистрировались дистензионные боли (28,3%).

При анализе проявлений диспепсического синдрома был выявлен традиционно широкий спектр желоб с некоторыми особенностями. Так, в частности, у пациентов 3 группы достоверно чаще регистрировались тяжесть в эпигастрии и правом подреберье, а у больных 2-й и 3-й групп, в сравнении с первой, достоверно чаще имелись такие признаки нарушенного полостного пищеварения как метеоризм, неустойчивость стула и диарея (см. табл. 1). Так, метеоризм регистрировался лишь в 26,7% случаев в 1-й группе, тогда как во 2-й и 3-й группах он отмечался соответственно у 78,3 и 100% обследованных. На диарею жаловались 3,3% больных в 1-й группе, 15,0% во 2-ой и 21,7% в 3-й. Неустойчивый стул достоверно чаще регистрировался у пациентов с длительным течением ЯБ ДПК - 20,0 и 28,3% во 2-й и 3-й группе против 6,7% в 1-й.

Таблица 1. Характеристика болевого и диспепсического синдрома у больных с разной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori (в%)

* - p<0,05, ** - p<0,01 - достоверные различия по частоте данного симптома в сравнении с двумя другими группами

По данным объективного исследования у пациентов 2-й и 3-й группы достоверно чаще выявлялись болезненность в правом подреберье и в параумбиликальной области. Болезненность же в левом подреберье достоверно чаще регистрировалась у больных 3-й группы (табл. 2). Указанные симптомы косвенно свидетельствовали о вовлечении в патологический процесс соседних с ДПК органов, в первую очередь ЖВП и поджелудочной железы.

Таблица 2. Характеристика объективных симптомов у больных с разной длительностью анамнеза ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori (в%)