Клиническое значение ингибиторов апоптоза у больных серозными новообразованиями яичников

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наук

Клиническое значение ингибиторов апоптоза у больных серозными новообразованиями яичников

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

Бахоева Комета Авалиевна

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Высоцкий Максим Маркович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Дамиров Михаил Михайлович

Ведущее учреждение: ГУ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства Здравоохранения Московской области.

Защита состоится 2010 года на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г.Москва, ул.Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Новообразования яичников (ДНЯ) считаются одними из наиболее часто встречающихся патологических процессов женских гениталий (Высоцкий М.М., 2005; Фролова О.Г. и соавт., 2005; Мартынова Ж.А. и соавт., 2008; Duhoux F.P. et al., 2009). Повышенный интерес исследователей к проблеме РЯ объясняется трудностями диагностики (Сергеева Н.С. и соавт., 2010; Bast R.C.Jr. et al., 2009), частыми рецидивами заболевания и неудовлетворительными результатами лечения диссеминированных форм заболевания, 5-летняя выживаемость варьирует от 5 до 25% (Горбунова В.А. и соавт., 2003; Новикова Е.Г. и соавт., 2007; Аксель Е.М., 2009; Moore R.G. et al., 2008). По данным Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) ежегодная заболеваемость РЯ в Европе составляет 18, а смертность - 12 случаев на 100 тыс. женщин в год и увеличивается с возрастом (Aebi S. et al., 2008).

Сложность проблемы патогенеза, диагностики и лечения новообразований яичников связана с особенностями природы этого эндокринного органа, а также множеством гистологических форм РЯ и ДНЯ, которые обусловливают особенности клинического течения этих заболеваний и прогноз (Карселадзе А.И., 2000; Горелова И.А., 2008). Если же принять во внимание еще и переходные формы (Тюляндин С.А. и соавт., 2009), а также опухоли, которые представлены сочетанием двух и более гистологических типов, то количество вариантов этих новообразований значительно возрастает (Козаченко В.П., 1999; Жорданиа К.И., 2005). Однако, подавляющее большинство злокачественных опухолей яичников являются эпителиальными (Винокуров В.Л., 2004; Grant D.J. et al., 2010).

Особое внимание в последние годы исследователи уделяют изучению механизмов апоптоза (программируемой гибели клетки) с характерными морфологическими и биохимическими признаками (Сухих Г.Т. и соавт., 1999; Белушкина Н.Н. и соавт., 2004; Пальцев М.А., 2004; Thompson C.B., 1995). Нарушение процессов клеточной гибели может приводить к возникновению патологических состояний, к числу которых относятся онкологические заболевания, в том числе и РЯ (Аббасова С.Г. и соавт., 1999; Симонова В.С. и соавт., 2005; Hefler L. et al., 2000). Одной из ключевых молекул, участвующих в развитии Fas-опосредуемого апоптоза, является Fas-рецептор - трансмембранный гликопротеин 1 типа (синонимы АРО-1, СD-95), который индуцирует апоптоз в клетке после взаимодействия с Fas-лигандом (FasL) или агонистическими моноклональными антителами против Fas. Причиной устойчивости опухолевых клеток к Fas-зависимому апоптозу может быть повышенная продукция растворимого Fas (sFas) этими клетками, который является продуктом альтернативного сплайсинга полноразмерной молекулы Fas (Cascino I. et al., 1995) и способен ингибировать Fas-опосредуемый апоптоз. Повышенный уровень sFas отмечен также при гепатоцеллюлярной карциноме, раке щитовидной, молочной и предстательной желез, саркомах костей (Бабкина И.В., 2000; Скрипниченко И.В., 2002; Ирменов К.М., 2003; Вищипанова Н.Л., 2006; Jodo S. et al., 1998; Basolo F. et al., 2000). В связи этим определение концентрации sFas в сыворотке крови больных злокачественными опухолями яичников позволит выявить его взаимосвязь с основными клинико-морфологическими характеристиками заболевания и прогнозом. L.Hefler et al. (2000) на основании предварительных исследований предлагают использовать этот маркер в дифференциальной диагностике РЯ и ДНЯ, а высокая концентрация sFas в сыворотке крови больных до проведения химиотерапии может служит фактором прогноза общей и безрецидивной выживаемости.

В последние годы интерес онкологов привлекает также мультифункциональный цитокин интерлейкин-6 (ИЛ-6), который регулирует рост и дифференцировку клеток различных тканей, играет важную роль в иммунном ответе в острой фазе воспалительного процесса и считается ингибитором апоптоза, в том числе и Fas-зависимого (Yamasaki K. et al., 1988; Jilka R.L. et al., 1998).

Стало быть, сравнительный анализ основных клинико-морфологических факторов при серозных ДНЯ и РЯ с уровнями ингибиторов Fas-зависимого апоптоза sFas и ИЛ-6, а также FasL в сыворотке крови этих пациенток может иметь значение в клиническом их течении.

Цель исследования - выбор объема и доступа при хирургическом лечении новообразований яичников на основании сравнительного анализа содержания ингибиторов Fas-зависимого апоптоза - sFas, ИЛ-6, а также FasL в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников, оценка их взаимосвязи с основными клинико-морфологическими характеристиками опухолей для улучшения результатов лечения.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительное иммуноферментное определение концентрации ингибиторов апоптоза - sFas, ИЛ-6, а также FasL у больных серозными злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников.

2. Сравнить уровни sFas, ИЛ-6, FasL в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников с учетом основных клинических проявлений и морфологических характеристик заболевания.

3. Проанализировать особенности содержания FasL в сыворотке крови больных серозными злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников и сопоставить его уровни с исходными показателями sFas у этой категории пациенток.

4. Провести анализ взаимосвязи содержания sFas, ИЛ-6, FasL в сыворотке крови больных серозными злокачественными и доброкачественными новообразованиями яичников и сопоставить их с таковыми показателями у практически здоровых женщин.

5. Выявить роль исследуемых маркеров (sFas, ИЛ-6, FasL) в сыворотке крови в диагностике, выборе объема и доступа при хирургическом лечении новообразований яичников.

Научная новизна исследования. Впервые обнаружено достоверно высокое исходное содержание ИЛ-6 в сыворотке крови больных серозным раком яичников по сравнению со здоровыми женщинами и пациентками с серозными доброкачественными новообразованиями яичников, при этом уровень ИЛ-6 <2 пг/мл с вероятностью 88% указывает на отсутствие злокачественного характера новообразования яичника.

Показано, что содержание ИЛ-6 в сыворотке крови зависело от стадии серозного рака яичника и было достоверно выше у пациенток во II и III стадиях опухолевого процесса по сравнению с IV стадией.

Обнаружено, что в группе больных серозным РЯ и ДНЯ значения ИЛ-6 в сыворотке крови достоверно повышались с увеличением возраста пациенток, в постменопаузе и при наличии абортов в анамнезе.

Не выявлено различий в частоте выявления и исходных уровнях ингибитора апоптоза sFas в сыворотке крови практически здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ, однако частота выявления FasL в сыворотке крови выше указанных групп достоверно различалась. По сравнению со здоровыми женщинами у больных серозными новообразованиями яичников FasL выявлялся чаще. Средний уровень FasL был достоверно выше у больных серозными новообразованиями яичников в постменопаузе, у больных серозным РЯ. кровь яичник хирургический доброкачественный

Не выявлено корреляционных зависимостей между уровнями всех изучаемых маркеров в группе практически здоровых женщин, тогда как, у больных серозными ДНЯ обнаружена достоверная отрицательная зависимость между ИЛ-6 и FasL и достоверная прямая связь между FasL и sFas. У больных серозным РЯ зависимость между уровнем ИЛ-6 и sFas отсутствовала, однако выявлена прямая достоверная связь между ИЛ-6 и FasL в сыворотке крови.

Практическая значимость исследования.

Настоящая работа представляет практический интерес для анализа роли ингибиторов Fas-зависимого апоптоза sFas и ИЛ-6 у больных первичными серозными ДНЯ и РЯ при оценке клинического течения, прогноза и выбора биологически оправданного объема операции.

Впервые определен исходный пороговый уровень FasL в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников относительно группы контроля равный <0,2 нг/мл, который следует использовать как дополнительный маркер в диагностике серозных новообразований яичников.

Дискриминантный анализ показал высокую эффективность использования исходных показателей ИЛ-6, sFas в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников в дооперационной диагностике: специфичность теста составила 93,8%, чувствительность 70%. Применение таких клинических признаков как размер опухоли, возраст пациентки, наличие болей внизу живота повышало чувствительность теста до 80%, специфичность до 100%, а общая эффективность теста составила 95,2%.

Количественное определение ингибиторов апоптоза sFas и ИЛ-6 в сыворотке крови у больных серозными новообразованиями яичников в сочетании с другими клиническими и биохимическими показателями позволит дифференцированно подходить к выбору методов лечения этой категории пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Исходные уровни sFas в сыворотке крови практически здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ не различались, однако отмечено достоверное различие в частоте выявления маркера между выше указанными группами.

2. Достоверно высокие показатели ИЛ-6 обнаружены в сыворотке крови больных серозным РЯ во II и III стадиях по сравнению с IV стадией.

3. У больных серозным РЯ и ДНЯ значения ИЛ-6 в сыворотке крови достоверно повышались с увеличением возраста, в постменопаузе, при наличии абортов в анамнезе.

4. Частота выявления FasL в сыворотке крови практически здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ достоверно различалась. При этом, средний уровень FasL был достоверно выше у больных серозным РЯ по сравнению с контролем и больными серозными ДНЯ.

5. Показатель FasL ?0,2 нг/мл в сыворотке крови может быть использован как дополнительный маркер в диагностике серозных новообразований яичников.

6. В группе контроля не выявлено корреляционных зависимостей между уровнями всех изучаемых маркеров. У больных серозными ДНЯ обнаружена достоверная зависимость между ИЛ-6 и FasL, а связь между FasL и sFas была прямой и достоверной. У больных серозным РЯ зависимость между уровнем ИЛ-6 и sFas отсутствовала, однако отмечена прямая достоверная зависимость между ИЛ-6 и FasL в сыворотке крови.

7. Дискриминантный анализ показал высокую эффективность использования исходных показателей ИЛ-6, sFas, FasL в сыворотке крови больных новообразованиями яичников при дооперационной диагностике: специфичность теста составила 93,8%, чувствительность 70%. Дополнительно применение таких признаков как размер опухоли, возраст пациентки, наличие болей внизу живота повышало чувствительность теста до 80%, специфичность до 100%, а общая эффективность теста составила 95,2%.

8. Исходное содержание ИЛ-6 в сыворотке крови практически здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ достоверно различалось, при этом уровень ИЛ-6 <2 пг/мл с вероятностью 88% указывает на отсутствие злокачественного характера новообразования яичника, что позволяет оперировать этих пациенток с использованием лапароскопического доступа.

Внедрение результатов исследования.

Метод исследования ингибиторов Fas-зависимого апоптоза - sFas, ИЛ-6, а также FasL в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников с целью выбора объема и доступа при хирургическом лечении новообразований яичников для улучшения результатов лечения внедрен в практику хирургического отделения гинекологи больницы Ценросоюза РФ г.Москвы.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на конгрессе «Национальные дни лабораторной медицины России» (7-9 октября Москва, 2008г.); XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 18-20 ноября 2008г.); Всероссийской конференции с международным участием «Molecular Oncology» (Новосибирск, 1-3 октября 2008г.); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2009г.); на XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 8-11 июня 2009г.); на VI Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 10-11 ноября 2009г.).

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 12 апреля 2010 года.

Личный вклад.

Автор лично проводил забор материала для иммуноферментного определения сывороточных маркеров ингибиторов Fas-опосредованного апоптоза (sFas, ИЛ-6, FasL) у 78 первичных больных серозными новообразованиями яичников. В ходе сбора материала для диссертационной работы К.А.Бахоевой были освоены методы иммуноферментного определения выше указанных маркеров. Диссертант самостоятельно проводила статистическую обработку данных и их анализ с использованием современных статистических методов.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликованы 10 научных работ, 3 из них в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», главы «Результаты собственных исследований», обсуждения полученных результатов, выводов и указателя литературы. Общий объем диссертации 141 страница машинописного текста. Указатель литературы содержит 108 работы отечественных и 114 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 44 рисунками.

Содержание диссертационного исследования

Материалы и методы исследования.

В исследование включено 78 больных серозными новообразованиями яичников в возрасте от 21 до 77 лет. Из них 48 (61,5%) пациенток с серозными ДНЯ и 30 (38,5%) - серозным РЯ. Все пациентки проходили обследование и получали лечение в больнице Центросоюза РФ г. Москвы и в хирургическом отделении гинекологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с декабря 2007г. по сентябрь 2009 г.

Клинический диагноз новообразования яичника у всех пациенток установлен впервые и подтвержден данными гистологического исследования опухоли в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей (ВОЗ, 2003).

В качестве группы сравнения обследовали 40 практически здоровых женщин в возрасте от 21 до 49 лет.

Всех пациенток, поступивших в стационар в плановом порядке, обследовали с помощью общеклинических, инструментальных и специальных лабораторных методов. Больные осмотрены терапевтом и анестезиологом, при наличии сопутствующей соматической патологии проводили консультации с соответствующими специалистами.

Всем пациенткам проводили рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта (гастроскопия, колоноскопия); УЗИ брюшной полости, органов малого таза и забрюшинного пространства с помощью конвергентного аппарата ESAOTE с трансабдоминальным и трансвагинальным электронными датчиками с частотой 3,5 5 и 7 Мгц. Всем пациенткам выполняли эхокардиографию и исследование функции внешнего дыхания.

У всех больных определяли в сыворотке крови маркер СА-125.

У ряда больных произведена биопсия шейки матки; гистероскопию выполнили 17 пациенткам с использованием аппаратуры фирмы «Storz» (Германия); раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

При подозрении на РЯ больным проводили ТВ-эхографию с цветным допплеровским картированием в режиме энергетического допплера, с анализом кривых скоростей кровотока, характеризующих особенности неоваскуляризации (внутриопухолевый или периферический кровоток). С целью определения распространенности патологического процесса больным РЯ проводили рентгеновскую компьютерную томографию на РКТ «Sytek-2000» (фирма «GE», США).

Результаты исследования и их обсуждение.

Обследовали три группы женщин: 1 группа - практические здоровые женщины (группа контроля) (n=40); 2 группа - больные серозными ДНЯ (n=48); 3 группа - больные серозным РЯ (n=30).

Группа больных ДНЯ состояла: из 38 (79,2%) пациенток с серозной цистаденомой, 6 (12,5%) - с простой серозной кистой и 4 (8,3%) - с серозной цистаденомой и кистой яичника. У 14 (29,2%) больных ДНЯ репродуктивная функция сохранена, 34 (70,8%) пациентки были в постменопазе, средняя длительность постменопаузы - 14,4 лет. Больные ДНЯ получили различные по объему виды хирургического лечения: резекция яичника (23), надвлагалищная ампутация матки с придатками (18), удаление придатков матки (7).

Средний возраст больных серозным РЯ составил 53,4 года, из них 6 (20%) пациенток были в репродуктивном периоде, 24 (80%) - в постменопазе. У 2 (6,7%) установлена II, у 20 (66,7%) - III и у 8 (26,7%) - IV стадия РЯ. Умереннодифференцированный РЯ выявлен у 12, низкодифференцированный - у 18 пациенток, асцит обнаружен у 18 (60%) больных. Больным РЯ было проведено хирургическое лечение в различных объемах: 29 пациенткам выполнена экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника; 14 - экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника, у 3 - произведена лапаротомия с биопсией большого сальника.

Больные серозным РЯ в предоперационном периоде получили 4-6 курсов полихимиотерапии, а через 2-3 недели после операции получали адъювантную химиотерапию (6-8 курсов) по следующим схемам: цисплатин + циклофосфан (20 больных); карбоплатин (AUC 6) + циклофосфан (4); цисплатин + адриамицин + циклофосфан (10); таксол с карбоплатином (AUC 6) или цисплатином 75 мг/м².

Таблица 1. Клинические признаки у больных серозными ДНЯ и РЯ

Клинические признаки	ДНЯ (n=48)	РЯ (n=30)	P
Симптом боли внизу живота	26 (54,2%)	6 (20,0%)	0,001
Менархе >13,0 лет	0	6 (20,0%)	0,001
Размер новообразования, см (медиана)	9,0	5,5	0,024
Длительность анамнеза болезни, годы (медиана)	9,0	2,0	0,04
Возраст, годы (медиана)	57	54	0,6
Число родов в анамнезе	36 (75,0%)	28 (93,3%)	0,43
Число абортов в анамнезе	28 (58,3%)	20 (66,7%)	0,7

ДНЯ достоверно чаще протекают с симптомом абдоминальных болей (р=0,001), возраст менархе достоверно ниже (р=0,0001), размер выявленного новообразования и длительность анамнеза достоверно больше (р=0,024 и р=0,04 соответственно), чем при РЯ (табл. 1).

Наиболее часто в анамнезе больных серозными ДНЯ и РЯ отмечали следующие гинекологические заболевания: миома матки (31 больная), эрозия шейки матки (18), хронический аднексит (14), киста яичника (13), аденомиоз (11). Реже отмечена внематочная беременность (3), бесплодие (3), гидросальпинкс (1), поликистоз яичников (1), кровотечение в постменопаузе (1), гиперплазия (1) и полипоз эндометрия (1).

Специальные лабораторные методы исследования. Концентрацию ИЛ-6 определяли в сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием реактивов компании «R&D» (США), а sFas и FasL - реактивами фирмы «Bender MedSystems» (Австрия) у 78 больных серозными ДНЯ и РЯ до лечения (исходно) и у 40 практически здоровых женщин.

Статистический анализ результатов проводили методами однофакторного и многофакторного дисперсионного анализа (А.Петри и соавт., 2009) с использованием пакета программ Statistica for Windows, Release 4.3, STARSOFT Inc.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Содержание ИЛ-6 в сыворотке крови больных серозными ДНЯ, РЯ и в контроле. ИЛ-6 выявлен в сыворотке крови у всех 48 больных ДНЯ, у 30 больных РЯ и у 30 из 40 (75%) практически здоровых женщин. У 35% женщин в контроле содержание ИЛ-6 в сыворотке крови не превышало 1 пг/мл, у 52,5% - находилось в пределах от 1 до 2 пг/мл, и только у 12,5% - уровень цитокина был выше 2 пг/мл. В то же время, из 48 больных ДНЯ у 11 (22,9%) значения ИЛ-6 были менее 1 пг/мл, у 22 (45,8%) - колебались от 1 до 2 пг/мл, у 15 (31,3%) - концентрация цитокина была выше 2 пг/мл. У всех 30 больных серозным РЯ значения ИЛ-6 превышали 2 пг/мл. Анализ полученных данных, указал на тот факт, что у женщин с новообразованием яичника исходные значения ИЛ-6 в сыворотке крови <2 пг/мл с высокой вероятностью указывают на доброкачественный характер процесса (р=0,0001).

Вероятность выявления значений ИЛ-6 ?2 пг/мл составила 31,3% у больных ДНЯ и, следовательно, диагностическая ценность показателей цитокина в сыворотке крови в области значений от 2 пг/мл и более при дооперационном распознавании доброкачественного и злокачественного характера новообразования яичников следует считать недостаточной.

Распределение содержания ИЛ-6 в сыворотке крови женщин в контроле и при ДНЯ не показало достоверных различий (р=0,09). Для клинической практики можно рекомендовать пороговое значение ИЛ-6 в сыворотке крови <2 пг/мл, которое указывает на отсутствие злокачественного характера процесса в яичнике с вероятностью более 88%.

Средний уровень ИЛ-6 при ДНЯ был в 1,7 раз выше по сравнению с контролем (2,40,4 и 1,40,1 пг/мл, соответственно), а исходный показатель цитокина у больных РЯ высокодостоверно возрастал по медиане в 3,8-4,1 раза по сравнению с больными ДНЯ и группой контроля (табл. 2).

Таблица 2. Статистические характеристики содержания ИЛ-6 в сыворотке крови обследованных групп женщин

Обследованные группы	Количество наблюдений	Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови (пг/мл)
		M [95%ДИ]	Медиана ИЛ-6	Пределы колебания ИЛ-6
Контроль	40	1,4 [1,1-1,6]	1,2	0,7-3,2
ДНЯ	48	2,4 [1,6-3,2]	1,3	0-13,2
РЯ	30	6,3 [5,5-7,1]	4,9	2,1-10,1

Примечание: р_1vs2=0,02; p_1vs3=0,0001; p_2vs3=0,0001.

Следовательно, определение исходного уровня ИЛ-6 в сыворотке крови женщин может служить только дополнительным маркером при выявлении доброкачественного или злокачественного характера процесса в яичниках.

В группе контроля не выявили линейной связи между возрастом и содержанием ИЛ-6 в сыворотке крови, как и у больных ДНЯ. Тогда как, при РЯ эта зависимость была прямой и достоверной (r_s=0,52; p=0,003). Стало быть, при серозном РЯ с увеличением возраста пациенток исходный уровень ИЛ-6 повышается.

Проведена оценка исходного содержания ИЛ-6 в сыворотке крови больных и здоровых женщин в 4 возрастных группах (табл. 3). Среди всех возрастных групп обследованных женщин у больных РЯ обнаружены достоверно высокие исходные показатели ИЛ-6 в сыворотке крови по сравнению с группами контроля и ДНЯ. У больных серозными ДНЯ достоверные различия в показателях ИЛ-6 выявлены только при сравнении пациенток в возрасте <30 и ?70 лет (р=0,04). Больные РЯ в возрасте <30 и ?70 лет также достоверно отличались по исходной концентрации ИЛ-6 (р=0,043).

Таблица 3. Статистические характеристики содержания ИЛ-6 в сыворотке крови обследованных групп женщин с учетом возраста

Группа	Возраст (годы)	N	Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови (пг/мл)
			M [95%ДИ]	Медиана ИЛ-6	Пределы колебания ИЛ-6
Контроль	<301	32	1,3 [1,1-1,5]	1,2	0,7-3,2
	30-492	8	1,6 [1,1-1,5]	1,1	0,8-3,1
ДНЯ	<303	6	1,3 [0,8-1,8]	1,3	0,8-1,8
	30-494	8	1,7 [1,1-2,4]	1,4	1,2-3,0
	50-695	22	2,4 [0,8-4,0]	1,2	0-13,2
	706	12	3,4 [1,9-4,8]	2,8	1,1-7,2
РЯ	<307	6	5,2 [4,0-6,5]	5,8	3,7-6,2
	30-498	4	5,4 [4,3-6,4]	5,4	4,8-5,9
	50-699	14	6,2 [4,9-7,6]	6,5	2,1-10,1
	7010	6	8,3 [6,7-9,8]	7,6	6,7-10,1

Примечание: р_1vs7=0,003; p_2vs8=0,003; p_3vs7=0,001; p_4vs8=0,005; p_5vs9=0,0001; p_6vs10=0,0001.

Отметим, что у практически здоровых женщин в возрасте <30 лет частота выявления высоких (?2 пг/мл) значений ИЛ-6 в сыворотке крови составила 9,4%, при ДНЯ - 0%. В группе женщин в возрасте от 30 до 49 лет эти частоты составили соответственно 25 и 25%. В группе больных ДНЯ в возрасте от 50 до 69 лет частота выявления высоких значений ИЛ-6 составила 22,7%, а от 70 лет и старше - 66,7%. При РЯ все значения цитокина были ?2 пг/мл.

Таким образом, диагностическая информативность сывороточного ИЛ-6 у пациенток с серозными новообразованиями яичников в возрасте от 70 лет и старше снижалась.

Не обнаружено достоверных различий в содержании ИЛ-6 у больных с учетом фазы менструального цикла, а внутри групп больных серозными ДНЯ и РЯ исходные уровни ИЛ-6 в репродуктивном периоде и постменопаузе не различались. Не обнаружили достоверных различий в исходном содержании ИЛ-6 в сыворотке крови больных с наличием или отсутствием симптома болей внизу живота. Не выявили зависимости между максимальным размером первичной опухоли у больных ДНЯ, РЯ и исходными уровнями ИЛ-6.

Таблица 4. Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови больных серозными ДНЯ и РЯ с учетом максимального размера опухоли

Группа	Возраст (годы)	N	Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови (пг/мл)
			M [95%ДИ]	Медиана ИЛ-6	Пределы колебания ИЛ-6
ДНЯ	<4,01	4	1,1 [0,6-1,6]	1,1	0,8-1,4
	4,0-7,92	16	2,4 [1,3-3,5]	1,6	0,8-7,2
	8,0-11,93	10	4,2 [0,6-7,8]	1,4	0-13,2
	12,04	18	1,6 [1,2-2,1]	1,2	0,8-3,4
РЯ	<4,05	10	6,5 [4,6-8,5]	7,2	2,1-10,1
	4,0-7,96	8	5,7 [4,9-6,6]	5,6	4,8-6,9
	8,0-11,97	8	5,5 [4,5-6,4]	5,9	3,7-6,5
	12,08	4	8,7 [6,0-11,4]	9,0	6,7-10,1

Примечание: р_1vs3=0,04; p_6vs8=0,047; p_3vs7=0,001; p_7vs8=0,03; p_1vs5=0,0003; p_2vs6=0,002; p_4vs8=0,0001.

Провели дисперсионный анализ содержания ИЛ-6 в сыворотке крови больных ДНЯ и РЯ с учетом максимального размера опухоли (табл. 4). Так, при ДНЯ среднее содержание ИЛ-6 повышалось с увеличением размера опухоли, однако при крупном размере новообразования (более 12 см) уровень ИЛ-6 существенно снижался. При РЯ выявлена обратная закономерность - среднее содержание ИЛ-6 незначительно снижалось с повышением размера опухоли, однако при крупных (более 12 см) размерах опухоли уровень ИЛ-6 в сыворотке крови достоверно повышался.

У больных ДНЯ частота выявления повышенных значений ИЛ-6 составила 0% при размере опухоли менее 4,0 см, 37,5-40% при размере опухоли от 4,0 до 12,0 см, 27,8% при размере опухоли более 12,0 см. Таким образом, диагностическая ценность определения исходного содержания ИЛ-6 в сыворотке крови повышается в группе больных серозными ДНЯ при размерах новообразования менее 4,0 см и более 12,0 см.

Не выявлено связи исходных уровней ИЛ-6 в сыворотке крови больных РЯ и ДНЯ с учетом длительности анамнеза болезни, числа родов и абортов в анамнезе.

Вместе с тем, содержание ИЛ-6 в сыворотке крови больных простыми серозными кистами яичников было достоверно ниже по сравнению с серозной цистаденомой (медианы 0,9 и 1,4 пг/мл соответственно; р=0,01). Однако, уровни цитокина у больных простыми серозными кистами не отличались от его значений у практически здоровых женщин.

Содержание ИЛ-6 в сыворотке крови больных РЯ было достоверно выше в III стадии по сравнению с IV (р=0,006), при низкодифференцированных опухолях по сравнению с умереннодифференцированными (p<0,01), при наличии асцита, чем без такового (p=0,001).

Таким образом, при концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови пациенток с серозными новообразованиями яичников менее 2 пг/мл вероятность злокачественного характера опухолевого процесса составила менее 12%. У больных серозным РЯ и ДНЯ исходные значения ИЛ-6 в сыворотке крови достоверно повышались с увеличением возраста, а у больных РЯ при наличии асцита, при низкодифференцированных опухолях, в постменопаузе и при наличии абортов в анамнезе. Диагностическая способность сывороточного ИЛ-6 наиболее высока при размерах опухоли яичника менее 4,0 см и более 12,0 см и наиболее низкая у больных в возрасте старше 70 лет.

Содержание sFas в сыворотке крови больных серозным РЯ, ДНЯ и в контроле. sFas выявлен в сыворотке крови у всех практически здоровых женщин, у 42 (87,5%) больных ДНЯ и у 26 (86,7%) больных РЯ.

У 14 (35%) здоровых женщин содержание sFas не превышало 50 пг/мл, у 8 (20%) - находилось в пределах от 50 до 100 пг/мл, у 12 (30%) - в пределах 100-200 пг/мл и только у 6 (15%) женщин содержание показателя было выше 200 пг/мл. Верхняя пороговая граница рассчитанного референтного интервала содержания sFas в сыворотке крови в группе контроля составила 230 пг/мл.

Из 48 больных серозными ДНЯ у 6 (12,5%) sFas не был выявлен, у 20 (41,7%) - значения sFas были менее 100 пг/мл, у 14 (29,2%) - находились в пределах от 100 до 200 пг/мл, у 4 (8,3%) - в пределах от 200 до 300 пг/мл и у 4 (8,3%) - выше 300 пг/мл. Частота выявления sFas в сыворотке крови больных ДНЯ выше порогового его уровня составила 12,5%.

У 4 (13,3%) больных серозным РЯ sFas не выявлен, у 14 (46,7%) его значения не превышали 100 пг/мл, у 4 (13,3%) - были в пределах от 100 до 200 пг/мл и у 4 (13,3%) - в диапазоне от 200 до 300 пг/мл, у 4 (13,3%) - превышали 300 пг/мл. Частота выявления sFas у больных серозным РЯ выше его порогового значения и составила 26,7%, различия в группах достоверны. Диагностическая ценность sFas при дооперационном распознавании серозных ДНЯ и РЯ недостаточна. Среднее содержание sFas в сыворотке крови больных ДНЯ и РЯ достоверно выше по сравнению с контролем (табл. 4).

Таблица 5. Статистические характеристики sFas у больных серозными новообразованиями яичников и в контроле

Группа	Число наблюдений (частота выявления)	Уровень sFas в сыворотке крови (пг/мл)
		M [95%ДИ]	Медиана sFas	Пределы колебания sFas
Контроль	40 (100%)	94,3 [74,6-113,9]	72,9	31,7-274,0
ДНЯ	42 (87,5%)	152,1 [114,4-189,8]	103,8	45,4-506,3
РЯ	26 (86,7%)	174,5 [112,0-237,0]	88,0	40,0-611,2

Примечание: р_1vs2=0,022; p_1vs3=0,0058; p_2-3=0,4.

При этом, среднее содержание показателя sFas в сыворотке крови больных РЯ не отличалось достоверно от этого маркера при ДНЯ (табл. 4).

Во всех группах обследованных женщин отмечена тенденция к повышению исходного содержания sFas с увеличением возраста, а при ДНЯ эти различия статистически достоверны. Вместе с тем, у больных РЯ в возрасте ?70 лет значения sFas в сыворотке крови, напротив, снижались. Показано, что медианы показателя у больных в возрасте <30 и ?70 лет практически не различались и составили 73,5 и 78,0 пг/мл соответственно (табл. 6).

Таблица 6. Статистические характеристики sFas в сыворотке крови здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ с учетом возраста

Группа	Возраст, годы	N	Уровень sFas в сыворотке крови (пг/мл)
			M [95%ДИ]	Медиана	Пределы колебания
Контроль	<301	32	84,0 [70,1-97,8]	72,9	42,0-162,6
	30-492	8	135,4 [43,7-227,1]	117,9	31,7-274,0
ДНЯ	<303	6	114,1 [66,6-161,7]	103,8	69,4-169,1
	30-494	8	101,8 [36,0-167,6]	79,7	45,4-180,3
	50-695	22	139,7 [78,7-200,6]	91,8	55,0-506,3
	706	12	229,8 [134,3-325,3]	211,2	45,4-425,4
РЯ	<307	6	73,5 [72,6-74,4]	73,5	73-74
	30-498	4	214,5 [94,2-334,8]	214,5	149-280
	50-699	14	211,6 [95,3-327,9]	126,0	40-611,2
	7010	6	126,6 [0-278,4]	78,0	60-344,1

Примечание: р_3vs6=0,04; p_7vs9=0,029.

У больных ДНЯ достоверные различия в показателе sFas выявлены только при сравнении пациенток в возрасте до 30 и старше 70 лет (р=0,04). Больные РЯ достоверно различались по исходному уровню sFas только в возрасте до 30 лет и в диапазоне от 50 до 70 лет (р=0,029).

Следует отметить, что у здоровых женщин в возрасте до 30 лет частота выявления значений sFas выше его порогового уровня составила 0%, старше 30 лет - 25%. В группе больных ДНЯ в возрасте до 70 лет частота выявления значений sFas выше порогового уровня составила 5,6%, у больных старше 70 лет - 33,3%. У больных РЯ частота выявления показателей sFas выше его порогового уровня не зависела от возраста и колебалась в пределах 20-35%.

Исходный уровень sFas у больных новообразованиями яичников не зависел от фазы менструального цикла. Обнаружили достоверно низкий уровень sFas в сыворотке крови больных ДНЯ с наличием болей внизу живота по сравнению с пациентками, у которых боли отсутствовали (медианы соответственно 69,0 и 169,5 пг/мл). У больных РЯ не отмечено связи уровней sFas с наличием симптома абдоминальных болей.

В группе больных ДНЯ обнаружена обратная корреляционная зависимость между максимальным размером первичной опухоли и содержанием sFas в сыворотке крови (r_s=-0,47; p=0,001). В то же время, у больных РЯ не выявлено зависимости исходных значений sFas от размера первичной опухоли (r_s=0,25; p=0,18).

Не обнаружено достоверных различий в исходных уровнях sFas в сыворотке крови больных РЯ и ДНЯ с учетом длительности анамнеза заболевания, числа родов и абортов. Исходный уровень sFas не был связан со стадией серозного РЯ, степенью дифференцировки опухоли и наличием асцита.

Таким образом, наименьшие концентрации sFas выявлены в группе контроля, а наибольшие - у больных РЯ, при этом уровни sFas в контроле и у больных РЯ различались достоверно, а у последних отмечена тенденция к повышению содержания этого показателя при увеличении стадии заболевания и максимального размера опухоли. При этом, диагностическая способность сывороточного sFas недостаточна для использования его в клинической практике при новообразованиях яичников.

Содержание FasL в сыворотке крови больных серозным РЯ, ДНЯ и в контроле. FasL выявлен в сыворотке крови только у 2-х (5,0%) здоровых женщин, у 10 (31,3%) - с ДНЯ и у 24 (80,0%) - при РЯ (р=0,001), а медиана FasL у больных серозным РЯ достоверно выше, чем серозными ДНЯ (табл. 6).

Верхняя пороговая граница референсного интервала содержания FasL в сыворотке крови женщин группы контроля составила 0,2 нг/мл. Частота выявления FasL в сыворотке крови здоровых женщин выше указанного порогового значения составила 5%, у больных ДНЯ - 12,5%, а при РЯ - 73,3%, различия между группами высокодостоверны (р=0,0001). Следовательно, вероятность распознавания доброкачественного и злокачественного процесса в яичниках по данным исходного уровня FasL достаточна высока. Стало быть, определение исходного уровня FasL в сыворотке крови в дооперационной диагностике характера новообразования яичников может быть полезно в дополнение к другим общепринятым методам диагностики. При этом, исходные уровни FasL выше 0,2 нг/мл с большей вероятностью указывают на злокачественный характер новообразования.

Таблица 7. Статистические характеристики FasL в сыворотке крови здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ

Группа	Частота выявления FasL	Частота выявления FasL >0,2 нг/мл	Уровень FasL в сыворотке крови (нг/мл)
			M [95%ДИ]	Медиана	Пределы колебания
Контроль (n=40)	2 (5,0%)	2 (5,0%)	0,36 [0,2-0,5]	0,361	0,33-0,39
ДНЯ (n=32)	10 (31,3%)	4 (12,5%)	0,5 [0,1-0,8]	0,22	0,05-1,2
РЯ (n=30)	24 (80,0%)	22 (73,3%)	1,2 [0,9-1,6]	1,13	0,2-2,8

Примечание: p_2vs3=0,001.

Подводя итоги данного раздела исследования отметим, что при подозрении на новообразование яичника определение исходного уровня FasL в сыворотке крови можно использовать как дополнительный дифференциально-диагностический маркер с целью выявления характера новообразования с учетом его порогового уровня равного 0,2 нг/мл. Показано, что частота выявления и максимальное значение FasL не изменялось достоверно с возрастом у больных серозным РЯ и ДНЯ. Не обнаружили достоверных различий в частоте выявления FasL у больных серозными новообразованиями яичников в 1-й и 2-й фазах менструального цикла. Вместе тем, частота выявления уровней FasL >0,2 нг/мл в сыворотке крови больных серозными ДНЯ и РЯ в постменопаузе составила соответственно 0 и 68,4% (р=0,001), в* репродуктивном периоде - 33,3 и 80,0%.

Таким образом, диагностическая информативность исходного уровня FasL >0,2 нг/мл в сыворотке крови была наибольшей при РЯ в постменопаузе. Кроме того, обнаружение FasL в сыворотке крови женщин с серозными новообразованиями яичников в концентрации >0,2 нг/мл с высокой вероятностью указывает на злокачественный характер опухолевого процесса независимо от репродуктивной функции.

При размерах новообразования более 8,0 см частота выявления уровней FasL >0,2 нг/мл при ДНЯ и РЯ составила соответственно 50 и 100%, а при размерах опухоли менее 8,0 см - 12,5 и 55,6%. При этом, длительность анамнеза болезни и наличие абортов не были связаны с частотой выявления FasL у пациенток с ДНЯ. У больных РЯ, напротив, частота выявления FasL в концентрации >0,2 нг/мл в сыворотке крови при наличии абортов повышалась почти в 2 раза. Частота выявления и более высокие уровни FasL (>2,0 нг/мл) отмечены при генерализованной стадии серозного РЯ. Анализ уровней FasL в сыворотке крови с учетом наличия асцита и степени дифференцировки РЯ не выявил достоверных различий.

Таким образом, частота значений FasL >2 нг/мл минимальна в контроле, а максимальна - у больных серозным РЯ. Различия в содержании FasL в контроле, у больных серозными ДНЯ по сравнению с серозным РЯ достоверны.

Связь содержания ИЛ-6, sFas и FasL в сыворотке крови больных серозным РЯ, ДНЯ и в контроле. В группе контроля не выявлено корреляционных зависимостей между уровнями всех изучаемых маркеров. Однако у больных ДНЯ обнаружена обратная достоверная зависимость между ИЛ-6 и FasL (r_s=-0,41; p=0,02) и положительная зависимость между FasL и sFas (r_s=0,51; p=0,003). В группе больных серозным РЯ выявлена прямая достоверная зависимость между ИЛ-6 и FasL (r_s=0,39; p=0,03).

Больные серозным РЯ характеризуются одновременным повышеннием значений как ИЛ-6, так и sFas при пониженном содержании FasL, либо повышенными уровнями ИЛ-6 и FasL при пониженном значении sFas.

Дискриминантный анализ показал высокую эффективность использования всех трех маркеров (ИЛ-6, sFas, FasL) в сыворотке крови больных новообразованиями яичников при дооперационной диагностике, специфичность теста составила 93,8%, чувствительность 70,0%. Применение других клинических признаков - размера опухоли, возраста пациенток, наличия болей внизу живота повышало чувствительность теста до 80,0%, представительность до 100%, а общая эффективность теста составила 95,2%, что является очень хорошим результатом. Отметим, что данным тестом ошибочно были отнесены к группе ДНЯ больные серозным РЯ в возрасте до 30 лет. Таким образом, целесообразно определение исходно всех 3-х выше указанных маркеров в сыворотке крови женщин с подозрением на новообразование яичника.

Выводы

1. Средний уровень ИЛ-6 в сыворотке крови здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ достоверно различался и составил соответственно 1,4, 2,4 и 6,3 пг/мл, а при концентрации менее 2 пг/мл указывал на отсутствие злокачественного характера опухолевого процесса в яичниках с вероятностью 88%. При этом, показатели ИЛ-6 у больных серозными ДНЯ и РЯ повышались с увеличением возраста, в постменопаузе и при наличии абортов в анамнезе.

2. У больных простыми серозными кистами яичников уровень ИЛ-6 составил 0,9 пг/мл и не отличался от такового в контроле, но был достоверно ниже при серозной цистаденоме яичника (2,6 пг/мл), а при серозной аденокарциноме яичника зависел от стадии опухолевого процесса и был достоверно ниже во II и III стадиях (5,5 пг/мл), чем в IV (8,3 пг/мл).

3. Частота выявление и уровни sFas в сыворотке крови здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ не различались.

4. Частота выявления FasL в сыворотке крови здоровых женщин, больных серозными ДНЯ и РЯ достоверно различалась и составила 5, 31,3 и 80% соответственно. Средний уровень FasL был достоверно выше у больных серозной аденокарциномой по сравнению с контролем и серозными ДНЯ (1,2, 0,36 и 0,5 нг/мл соответственно). Показатель FasL >0,2 нг/мл может быть использован как дополнительный маркер в диагностике серозных новообразований яичников, информативность теста выше у больных в постменопаузе, при наличии абдоминальных болей, родов и абортов в анамнезе.

5. Не выявлено корреляционных зависимостей между уровнями изученных маркеров в контроле, тогда как у больных серозными ДНЯ обнаружена достоверная отрицательная корреляция между показателями ИЛ-6 и FasL (r_s=-0,41; p=0,02) и достоверная положительная между FasL и sFas (r_s=0,51; p=0,003), а у больных серозной аденокарциномой яичника обнаружена прямая достоверная зависимость между ИЛ-6 и FasL (r_s=0,4; p=0,03).

6. Дискриминантный анализ показал высокую эффективность использования исходных показателей маркеров (ИЛ-6, sFas, FasL) в сыворотке крови больных новообразованиями яичников в дооперационной диагностике: специфичность теста составила 93,8%, чувствительность 70,0%. Применение других клинических признаков - максимального размера первичной опухоли, возраста пациенток, наличия симптома боли внизу живота повышало чувствительность теста до 80,0%, специфичность до 100%, а общая эффективность теста составила 95,2%.

Практические рекомендации

1. Показатель FasL ?0,2 нг/мл может быть использован как дополнительный маркер в диагностике серозных новообразований яичников, а информативность этого теста выше у больных в постменопаузе, с симптомом болей внизу живота, наличием родов и абортов в анамнезе.

2. Обнаружена высокая эффективность использования исходных показателей маркеров (ИЛ-6, sFas, FasL) в сыворотке крови больных новообразованиями яичников в дооперационной диагностике: представительность теста составила 93,8%, чувствительность 70,0%. Применение других клинических признаков - максимального размера первичной опухоли, возраста пациенток, наличия симптома боли внизу живота повышало чувствительность теста до 80,0%, специфичность до 100%, общая эффективность теста составила 95,2%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бахоева К.А., Высоцкий М.М., Лякина Л.Т., Ермилова В.Д., Манухин И.Б. Сравнительный анализ уровней растворимого Fas-антигена и Fas-лиганда в сыворотке крови больных новообразованиями яичников и у практически здоровых женщин. В материалах конгресса «Национальные дни лабораторной медицины России» (7-9 октября Москва, 2008г.) // Клиническая лабораторная диагностика.-2008.-№9.-с.23-23.

2. Высоцкий М.М., Бахоева К.А., Аббасова Г.С., Лякина Л.Т., Дигаева М.А., Ермилова В.Д., Манухин И.Б. Растворимый Fas-антиген в сыворотке крови больных с новообразованиями яичников // В материалах XII Российского онкологического конгресса (Москва, 18-20 ноября 2008г.).-М.-2008.-с.198-199.

3. Бахоева К.А., Высоцкий М.М., Аббасова С.Г., Лякина Л.Т., Ермилова В.Д., Манухин И.Б. Уровни растворимого Fas-антигена в сыворотке крови больных новообразованиями яичников // В материалах Всероссийской конференции с международным участием «Молекулярная онкология» (Новосибирск, 1-3 октября 2008г.).-Новосибирск.-2008.-с.79-80.

4. Дигаева М.А., Высоцкий М.М., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Аббасова С.Г., Манухин И.Б., Тулеуова А.А., Липкин В.М. Сравнительный анализ уровней растворимого Fas у больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников // В материалах XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 6-10 апреля 2009г.).-2009.-с.86.

5. Аббасова С.Г., Высоцкий М.М., Овчинникова Л.К., Обушева М.Н., Дигаева М.А., Бритвин Т.А., Бахоева К.А., Карабекова З.К., Казанцева И.А., Мамедов У.Р., Манухин И.Б., Давыдов И.М. Онкологические заболевания и растворимый Fas // Бюлл. Экспер. Биол. Мед.-2009.-том 148, №10.-с.442-446.

6. Манухин И.Б., Бахоева К.А., Овакимян М.А. Сравнительный анализ уровней растворимого Fas и фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови больных серозными новообразованиями яичников // В материалах XXII международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 8-11 июня 2009г.).-М.-2009.-с.59-60.

7. Дигаева М.А., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Высоцкий М.М., Аббасова С.Г., Кузнецов В.В. Фактор роста эндотелия сосудов и растворимый Fas в сыворотке крови больных новообразованиями яичников // В материалах Международной конференции «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва 10-11 ноября 2009г.).-М.-ММА им. Сеченова И.М.-2009.-с.81-82.

8. Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Кушлинский Д.Н., Аббасова С.Г., Кузнецов В.В., Лактионов К.П. Маркеры ангиогенеза, Fas-зависимого апоптоза и лептин в сыворотке крови больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.-2009.-№6.-с.25-29.

9. Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Кушлинский Н.Д., Аббасова С.Г., Лактионов К.П., Ермилова В.Д., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Манухин И.Б. sFas, лептин и VEGF в сыворотке крови больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников // Бюлл. Экспер. Биол. Мед.-2009.-том 148, №11.-с.564-568.

10. Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Крюк Ю.В., Шарашинидзе О.А., Бахоева К.А., Кушлинский Д.Н., Галдава Д.Г., Манухин И.Б., Адамян Л.В. Сывороточные маркеры у больных новообразованиями яичников // В материалах XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010г.).-М.-2010.-с.70.

Размещено на Allbest.ru

...