Основные принципы ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с рецидивирующими тромбозами в анамнезе и тромбофилией
Разработка оптимальной тактики профилактики тромботических осложнений у беременных женщин с тромбозами в анамнезе. Особенности проведения комплексного клинико-лабораторного исследования с использованием мониторинга маркеров активации системы гемостаза.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 29.11.2017 |
| Размер файла | 74,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
13
Размещено на http://www.allbest.ru/
Автореферат
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Основные принципы ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с рецидивирующими тромбозами в анамнезе и тромбофилией
14.01.01 - " Акушерство и гинекология" (мед. науки)
Коркоташвили Екатерине
Москва - 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития"
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Александр Давидович Макацария
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Сичинава Лали Григорьевна
Доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович
Ведущая организация: ГУЗ "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" Минздрава Московской области
Защита состоится ______________________2011 года в ________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России" по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан ____________________2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Несмотря на значительные успехи современной медицины, тромбофилия по-прежнему представляют глобальную медико-социальную проблему, являясь основной причиной смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах (Балуда В.П. и соавт., 1999.; Бокарев И.Н., 2000). Частота возникновения венозного тромбоэмболизма в общей популяции составляет 1-2 случая на тысячу населения ежегодно, при этом более 90% тромбозов локализуется в системе нижней полой вены (Silverstein M. D. et al., 1998; Heit J. A. et al., 2001). Тромбозы глубоких вен нижних конечностей являются основной причиной развития различных форм тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) - от асимптоматических до фатальных (Савельев В.С., Матюшенко А.А., 1999). Особую проблему представляют рецидивирующие формы венозного тромбоэмболизма. Ключевое место в современной концепции патогенеза тромбоза занимает понятие “фактор риска”, обозначающий такое состояние, между наличием которого и повышенной встречаемостью заболевания существует либо предполагается причинно-следственная связь (Rosendaal F. R., 1999). Изменение представления о причинно-следственных отношениях нарушений в системе гемостаза, которые прежде рассматривались как вторичные, и акушерских осложнений способствовало формированию принципиально нового подхода к проведению профилактических и терапевтических мероприятий в группах риска (Савельева Г. М., 2002.; Preston F. E., Rosendaal F. R., 2001 и др.).
Установлен целый ряд ставших уже классическими факторов риска развития тромбозов (Rosendaal F. R., 1999; Samama M. M. et al., 2003). Исследования последних лет существенно расширили наши представления о молекулярных механизмах формирования тромбофилических состояний (Патрушев Л.И., 1999; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003; De Stefano V et al., 2002). Во многом это объясняется успехами в изучении такой фундаментальной составляющей эндогенного риска, как генетическая предрасположенность. Начиная с конца ХХ века (1987г.) были последовательно открыты антифосфолипидный синдром (АФС), целый ряд ранее неизвестных, но широко распространенных генетических дефектов, предрасполагающих к тромбозам (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина, мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), полиморфизм тромбоцитарных рецепторов и пр.), описаны молекулярные механизмы тромбообразования; прочно вошло в клиническую практику понятие "тромбофилия", характеризующее генетически обусловленное или приобретенное состояние повышенного риска тромботических и тромбоэмболических осложнений (Martinelli J., 2000; Bick R. L., 2001; 2005 и др.). Многочисленными исследованиями, проведенными в последние годы, доказана роль тромбофилии в развитии акушерских осложнений (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2004, 2007; Мхеидзе Н.Э., 2006; De Groot et al, 1999; Bick et al., 2000; Brenner, 2003; 2006; Steegers-Theunissen R. P. M. et al., 2004; Kupfermine, 2004; Grandone, 2007 и др.), которые в большинстве своем развиваются вследствие патологии в системе гемостаза, тромбирования сосудов матки и нарушения функционирования маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системы.
Исходя из вышеизложенного, исключительное значение приобретает противотромботическая профилактика и терапия. Однако ее эффективность и безопасность во многом зависит от современных представлений о патогенезе развития тромбофилии и тромбозов, а также знания фармакологии противотромботических препаратов.
Цель исследования
Целью исследования является разработка оптимальной тактики профилактики тромботических осложнений у беременных женщин с тромбозами в анамнезе на основе комплексного клинико-лабораторного исследования с использованием мониторинга маркеров активации системы гемостаза.
Основные задачи исследования
1. Изучить частоту и спектр генетических форм тромбофилии и установить роль полиморфизма генов, вовлеченных в регуляцию функциональной активности гемостаза
2. Изучить соматическую, гинекологическую заболеваемость, структуру нарушений репродуктивной функции у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и тромбозами в анамнезе.
3. Разработать алгоритм обследования, предгравидарной подготовки и ведения беременности
4. Оптимизировать программу предгестационной подготовки с учетом выявленных генетических и гемостазиологических нарушении
Научная новизна работы
Впервые на большом клиническом материале проведен комплексный молекулярно-генетический анализ ДНК-полиморфизмов, ассоциированных с дисфункцией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза.
Впервые изучен спектр генетических форм тромбофилии у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и тромбозами в анамнезе. Установлена роль мультигенной формы тромбофилии, а также генетической формы гипофибринолиза в результате полиморфизма гена PAI-1 4G/5G; полиморфизма гена АПФ I/D; полиморфизма гена t-PA, как прогностически наиболее неблагоприятных форм, способствующих развитию тромбогеморрагических осложнений во время беременности.
Впервые использованы молекулярные маркеры тромбофилии ТАТ, F1+2, не только в качестве скрининговых методов выявления скрытой тромбофилии, но и в качестве методов контроля эффективности проводимой антикоагулянтной терапии у беременных с тромбозами в анамнезе.
Практическая значимость
Системный подход к раннему выявлению факторов риска, целенаправленной профилактике осложнений, объективной клинико-инструментально-лабораторной оценке эффективности терапии, патогенетически обоснованному выбору срока и метода родоразрешения у беременных с рецидивирующими тромбозами способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Обоснованы и разработаны критерии эффективности проводимой терапии гестоза и плацентарной недостаточности. Показана высокая эффективность профилактики акушерских осложнений, начатой в фертильном цикле у пациенток с тромбофилией и тромбозами в анамнезе.
Основные положения, выносимые на защиту
У беременных женщин с рецидивирующими тромбозами в 100% наблюдений выявляются генетические маркеры дисфункции плазменного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза.
У носительниц дефектов генов, кодирующих факторы плазменного, тромбоцитарного звеньев гемостаза, выше процент самопроизвольных абортов, преждевременных родов, развития гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и других гестационных осложнений.
Профилактика нарушений в системе гемостаза у беременных с наследственными формами тромбофилии и тромбозами в анамнезе позволяет снизить риск развития тромботических эпизодов и осложнений беременности.
Эффективным методом контроля проводимой профилактики повторных тромбозов у пациенток с тромбофилией является мониторинг уровня молекулярных маркеров тромбофилии (комплекса ТАТ и Д-димера)
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологического отделения городской клинической больницы №67 г. Москвы, род. дом №4 г. Москвы. Материалы диссертации используются при проведении семинаров для ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета, ГОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова.
Личный вклад автора
Коркоташвили Е. набрала материал на базах кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Все специальные клинико-лабораторные методы исследования проводила сама в лаборатории патологии гемостаза. Пациентки с рецидивирующими тромбозами в анамнезе и с генетическими тромбофилией, нарушениями гемостаза велись ею с самых ранних сроков беременности вплоть до родов с ее непосредственным участием при родоразрешении, а так же ведении их в послеродовом периоде.
тромбоз беременная женщина
Автором разработана необходимая документация для сбора данных по проведению диссертационного исследования, материал исследований так же проанализирован самостоятельно. Результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе Перинатального Центра при ГКБ N67 г. Москвы, родильного дома №4 г. Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Публикации научных статей, участие автора в научных Российских научно-практических конференциях и съездах (Москва 2008, 2009, 2011) подтверждают выполнение исследований.
Апробация диссертационного материала
Апробация работы состоялась 22.11.2010г. на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, врачей специализированного кардиологического родильного дома на базе городской клинической больницы № 67 г. Москвы.
Структура и объем работы
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа представлена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 36 таблицами.
Библиографический указатель включает 58 работ на русском и 91 - на иностранных языках.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 работ, в том числе 1 работа в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Содержание диссертации
Общая клиническая характеристика обследованных больных.
Работа выполнялась в два этапа на протяжении 2006 - 2009 г.
На первом этапе проведено ретроспективное изучение историй беременности и родов 35 женщин, находившихся на амбулаторном и стационарном наблюдении, с выявленной тромбофилией и различными гестационными осложнениями на сроке от 4 до 41 недели беременности.
II группа - проспективная, ее составили 39 беременных женщин с выявленной тромбофилией, проявившей себя тромботическими эпизодами и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом
В зависимости от сроков начала лечения мы разделили II группу на 2 подгруппы.
II А группа (n = 21) - женщины с рецидивирующими тромбозами и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, получившие комплексную патогенетическую прегравидарную подготовку в фертильном цикле и наблюдавшиеся с ранних сроков беременности.
II В группа (n = 18) - беременные женщины с тромбозами в анамнезе и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, поступившие под наблюдение после 12 нед беременности.
Контрольную группу составили 50 беременных с физиологическим течением гестационного процесса.
Возраст беременных колебался от 21 до 35 лет и составил в среднем 23,1±7,3 года - в I группе и 24,8±9,9 года - во II группе, без достоверных различий.
Мы подробно изучали гинекологический и акушерский анамнез пациенток - состояние менструальной и репродуктивной функций, гинекологические заболевания. В структуре экстрагенитальных заболеваний у обследованных пациенток достоверно чаще (р=0,001) регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: пролапс митрального клапана диагностирован у 17 (22,9%). Особое внимание уделялось личному тромботическому и семейному анамнезу, который был отягощен у абсолютного большинства 71 (96,9%) пациенток: в течение последних десяти лет, предшествовавших настоящей беременности у них был диагностирован тромботический эпизод (один или несколько)., также гипертонический болезнь - 63 (85,1%), у 42 (56,7%) (ранние инфаркты миокарда, инсульты, тромбозы, ТЭЛА у ближайших родственников). Возраст менархе и характер менструальной функции достоверно не отличались в ретроспективной и проспективной группах пациенток с тромбофилией. Средний возраст менархе составил 12,8±0,57 в I группе и 12,8±0,37 во II группе. Анализируя гинекологический анамнез, мы обнаружили что 68,91% пациенток в анамнезе перенесли воспалительные заболевания органов малого таза. Также обращает на себя внимание высокий процент бесплодия первичного и /или вторичного типа.
Методы исследования
Клинико-лабораторное обследование включало инструментальные методы - УЗИ, цветной допплер, кардиотокография в динамике, ЭКГ, ЭхоКГ; использовались такие лабораторные методы как клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также исследования системы гемостаза, в том числе генетические.
Исследование системы гемостаза
Метод оценки внутрисосудистого тромбообразования - определение D-димера с помощью латекс-теста Dimertest (Agen, Australia), который основан на взаимодействии высокоспецифичных антител к D-димеру, фиксированных на латексных частицах. D-димер характеризует перекрестную полимеризацию фибрина в процессе внутрисосудистого свертывания крови; является одним из наиболее специфических тестов диагностики ДВС-синдрома, тромбофилии и тромбоза.
Определение концентрации комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ) с помощью фирменного набора Enzygnost-TAT (Behringwerke, Germany).
Исследование плазменного звена системы гемостаза
а) Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), характеризующего суммарную активность факторов внутреннего пути свертывания (кроме FVII и FVIII) в условиях стандартной активации факторов контакта (FXII и FXI) каолином и стандартного содержания фосфолипидов (частичный тромбопластин) с использованием коммерческих наборов Stago, Франция.
б) оценка показателей гемостаза на приборе тромбоэластограф "Hellige" (Germany): “r+k” (хронометрический показатель), “ma" (максимальная амплитуда)"ИТП" (индекс тромбодинамического потенциала) с целью оценки хронометрических и структурных параметров коагуляции.
Определение количества тромбоцитов
Контроль количества тромбоцитов в периферической крови проводился на автоматическом счетчике "Тrombocounter", Франция.
Исследование функциональной активности тромбоцитов.
Исследование агрегации тромбоцитов проводили на агрегометре Рауtоn (США) по методу Вогn (106), с графической регистрацией интенсивности и динамики агрегации тромбоцитов при перемешивании их со стимуляторами агрегации в кювете агрегометра
Определение антифосфолипидных антител. Основные принципы их выявления
Выявление антифосфолипидных антител (АФА) основывалось на рекомендациях Международного Общества по тромбозу и гемостазу, опубликованных в материалах XVI Всемирного конгресса по тромбозу и гемостазу (Флоренция, Италия; июль 1997 г.) и XV Международного конгресса по тромбозу (Анталия, Турция; октябрь 1998 г.). Определение волчаночного антикоагулянта (ВА) включало 3 этапа:
1) скрининг - тесты,
2) коррекционная проба,
3) подтверждающая проба с фосфолипидами. Одновременно определение антикардиолипиновых антител (АКА) осуществлялось ELISA - методом и включало выявления изотипа и титра антител.
Всем пациенткам с выявленной мутацией МТHFRС677Т проводилось определение концентрации гомоцистеина в плазме крови, иммуноферментным методом с использованием реактивов Axis® фирмы Axis-Shield AS, Норвегия на приборе ANТОS 2020, США
Глобальная оценка функционирования системы протеина С осуществлялась коагулометрическим методом с использованием коммерческих наборов "Парус"-тест фирмы "Технология-Стандарт", Барнаул, Россия на приборе "START4" (Stago, Франция).
Уровни PAI-1, АТ III и протеина С определялись методом синтетических хромогенных субстратов Stago, Франция на спектрофотометре с длиной волны 405 нм на приборе ST 88 Diagnostica Stago.
Выявление генетически обусловленных форм тромбофилии
Молекулярный анализ генетических дефектов гемостаза FV Leiden /1691G-A/, мутации гена фолатзависимого фермента метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR C677T, а также мутация в гене Pt G20210A выполнялась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Результаты исследований и обсуждение
В нашем исследовании для оценки влияния тромбофилии на течение и исходы беременности мы провели обследование 74 пациенток, с выявленной тромбофилией и различными гестационными осложнениями на сроке от 4 до 41 недели беременности. Мы выделили 2 группы. I группа была сформирована ретроспективно - 35 женщин. II группа - проспективная, ее составили 39 беременных женщин с выявленной тромбофилией, проявившей себя тромботическими эпизодами. Из соматических заболеваний превалировали сердечно-сосудистые заболевания - 14,4%, наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей - 32,98%, болезни мочевыделительной системы - у 7,2% в основном воспалительного характера (цистит, пиелонефрит) и желудочно-кишечного тракта - у 4,0% женщин. У всех беременных с тромбофилией зафиксированы тромботические осложнения - 100,0%, что достоверно выше, чем в популяции. В популяции тромботические осложнения зафиксированы в 0,2% случаев в соответствии с данными Nordstrom M., 1992.
При анализе гинекологической заболеваемости мы обратили внимание на высокую частоту воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) - 68,91% пациенток в анамнезе перенесли воспалительные заболевания органов малого таза. При анализе гинекологической заболеваемости мы обратили внимание на высокую частоту воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) - 68,91% пациенток в анамнезе перенесли воспалительные заболевания органов малого таза.
Наибольшее число пациенток имели отягощенный семейный анамнез по гипертонической болезни - 21 (53,84%), у 17 (43,58%) был отягощен семейный тромботический анамнез (ранние инфаркты миокарда, инсульты, тромбозы, ТЭЛА у ближайших родственников).
Рисунок 8. Структура семейного анамнеза
Возраст менархе и характер менструальной функции достоверно не отличались в проспективной группе и группе контроля. Средний возраст менархе составил 12,8±0,37 лет.
Таблица 26. Характеристика менструальной функции
|
Показатели |
II группа (n=112) |
Контрольная Группа (n=150) |
|
|
Возраст менархе |
12,8±0,37 |
13,1±0,44 |
|
|
Длительность менструального цикла |
24,2±7,40 |
28,2±1,10 |
|
|
Длительность менструации |
3,8±2,41 |
3,1±2,05 |
Анализируя репродуктивную функцию, мы отметили, что у пациенток II группы в большом проценте наблюдений было диагностировано бесплодие (первичное и/или вторичное) - 23 (58,97%) Принимая во внимание отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и наличие тромбозов в анамнезе, мы проводили анализ состояния системы гемостаза у больных проспективной группы. (АЧТВ, протромбиновый индекс, агрегационная активность тромбоцитов, РКМФ, парус-тест, тромбоэластограмма, также и молекулярных маркеров тромбофилического состояния).
За последние 17 лет прогресс в понимании молекулярных механизмов тромбофилии, открытие антифосфолипидного синдрома и новых генетических форм тромбофилии позволили установить их роль не только в структуре тромбозов и тромботических осложнений, но и в патогенезе большинства акушерских осложнений, таких как ранние и поздние выкидыши, антенатальная гибель плода, синдром задержки внутриутробного развития плода, ПОНРП, гестозы и тромбоэмболические осложнения.
Учитывая особенности физиологической адаптации системы гемостаза к беременности, абсолютное большинство генетических и приобретенных форм тромбофилии клинически манифестируют именно в течение гестационного процесса, как оказалось, не только в форме тромбозов, но и в форме типичных осложнений беременности [1,2,5,17,17,18,22-24,36,41,56,81-83,102,110].
Личный тромботический анамнез был отягощен у 39 (100%) пациенток II группы: в течение последних семи лет, илиофеморальный тромбоз у 9 (23,07%) пациенток, тромбоз глубоких вен голени в 4 (10,25%) наблюдений, тромбофлебит в системе v. s. parva также у 4 (10,25%) пациенток. В единичном случае зафиксированы следующие локализации: тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии, тромбоэмболия долевых лёгочных артерий, тромбоэмболия сегментарных лёгочных артерий, тромбофлебит в системе v. s. Magn предшествовавших настоящей беременности было зафиксировано: тромбоз варикозно расширенных подкожных вен у 19 (48,71%) женщин
Рисунок № 9
Локализация тромботического поражения у обследованных пациенток.
Таблица 30.
Молекулярные маркеры тромбофилии в контрольной группе
|
Беременные, n=50 |
|||||
|
I триместр |
II триместр |
III триместр |
|||
|
ТАТ (1х10-6г/л) |
2, 20±0,025 |
2,56±0,33 |
2,85±0,55 |
3,6±1,8 |
|
|
F1+2 (нмоль/л) |
1,1±0,25 |
1,1±0,37 |
1,3±0,3 |
1,2±0,23 |
|
|
Д-димер (мкг/мл) |
0,28±0,25 |
0,37±0,12 |
0,78±0, 19 |
1,22±0,28 |
Анализируя состояния системы гемостаза у пациенток проспективной группы, мы обнаружили наличие тромбофилического состояния у 39 (100%) обследованных пациенток этой группы.
Анализ тромбоэластограммы (ТЭГ) показал, что в I триместре показатель r+k, характеризующий скорость свертывания, был укорочен на 24,2 % по сравнению с контрольной группой (р=0,01). у абсолютного большинства (94,9 %) отмечалась повышенная агрегация функции тромбоцитов. У всех пациенток имелось повышение средней концентрации комплексов ТАТ, F1+2 (таблица 10), свидетельствующей о наличии у них тромбофилии и повышенного риска развития тромбоэмболических осложнений при беременности. Также было повышено содержание продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), в частности Д - димера, фрагментов X-Y и фибринмономеров. Таким образом, у пациенток проспективной группы обнаружились признаки активации внутрисосудистого свертывания крови, соответствовавшие хронической (компенсированной) форме ДВС-синдрома
Показатели системы гемостаза во II группе до терапии и группе контроля
|
II А группа (до терапии) n=62 |
II В группа (до терапии) n=50 |
Контрольная группа n=150 |
||
|
АЧТВ (сек) |
26,9±1,5 р<0,05 |
27,6±1,4 р<0,05 |
31,4,±0,6 |
|
|
ТЭГ r+k ИТП (у. е.) |
17,8?0,9 р<0,05 29,9±3,5 |
17,1?1,2р<0,05 37,3±3,2 |
22,1?1,6 29,1±1,7 |
|
|
Количество тромбоцитов, 1Ч109/л |
206,2 ± 24,9 |
197,2 ± 30,4 |
312,3 ± 42,5 |
|
|
Агрегация тромбоцитов: АДФ 1Ч10-3 М (%) Ристомицин 1Ч10-3 М (%) |
58,8±4,5 р<0,05 59,9±3,8 р<0,05 |
67,6±3,4 р<0,001 69,1±3,9 р<0,01 |
38,4±1,6 41,6±2,0 |
|
|
Фибриноген (г/л) |
4,3±0,2 |
4,2±0,2 |
3,7±0,1 |
|
|
Растворимый фибрин в плазме, мг % |
11,9 ± 0,5 р<0,001 |
10,8 ± 1,3 р<0,001 |
4,3±0,5 р<0,001 |
|
|
НО ("Парус"-тест), абс. ед. |
1,2±0,1 р<0,05 |
1,1±0,1 р<0,05 |
1,4±0,1 |
|
|
ТАТ (нг/мл) |
5,2±0,4 р<0,05 |
6,8±0,3 р<0,001 |
3,4±0,1 |
|
|
Д-димер (мкг/мл) |
1,9±0,2 р<0,05 |
2,3±0,2 р<0,001 |
0,2±0,1 |
Критериями тромбофилии в нашем исследовании являлись комплекс ТАТ и Д - димер. Физиологическая беременность сопровождается значительными изменениями в системе гемостаза и, в частности, в области маточно-плацентарного кровотока.
Максимальный уровень Д-димера у небеременных и до конца I триместра беременности не превышал 485 нг/мл, к концу II триместра составил 975 нг/мл, концу III триместра - 1498 нг/мл; то есть не превышал значений 0,5 мкг/мл, 1,0 мкг/мл и 1,5 мкг/мл соответственно, что позволило нам рассматривать этот уровень Д-димера в качестве верхней границы нормы при оценке уровня показателя при осложненном течении беременности и у пациенток с тромбофилией. В родах способность крови к свертыванию еще больше нарастала, что сопровождалось увеличением уровней маркеров тромбофилии. В послеродовом периоде наблюдалось постепенное снижение уровней маркеров, которые к 3-5 суткам возвращались к исходному уровню.
Анализ функции тромбоцитов у наших пациенток показал, что у абсолютного большинства из них (94,9 %) отмечалась повышенная агрегация. Максимальная АДФ - агрегация (ТМА) превышала, в среднем, значения в контрольной группе на 20,9 %, агрегация с адреналином - на 22 %, с ристомицином - на 18,6 %.
У всех пациенток имелось повышение средней концентрации комплексов ТАТ, F1+2, свидетельствующей о наличии у них тромбофилии и повышенного риска развития тромбоэмболических осложнений при беременности.
Помимо ТАТ и F1+2, у наших больных также было повышено содержание продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), в частности D-димера, фрагментов X-Y и фибринмономеров. Таким образом, у пациенток проспективной группы обнаружились признаки активации внутрисосудистого свертывания крови, соответствовавшие хронической (компенсированной) форме ДВС-синдрома.
В целом по группам наблюдалась корреляция между увеличением средних значений показателей молекулярных маркеров тромбофилии и сроком беременности, что характерно для беременности в связи со свойственной ей гиперкоагуляцией.
Проведенное нами исследование у женщин с тромбофилией и отягощенным акушерско-гинекологическим статусом показало наличие генетических форм тромбофилии в 100% случаев. При этом у 34 (87,17%) пациенток диагностирован мультигенный (более 2-х мутаций) характер тромбофилии.
При анализе структуры тромбофилии наиболее распространенной формой тромбофилии у женщин с тромбозами в анамнезе оказался полиморфизм гена PAI-1, он был диагностирован у 33 (84,61%) пациенток, из них у 17 (43,58%) гомозиготная форма, у 16 (41,02%) - гетерозиготная форма.
Мутация гена MTHFR C677T - у 28 (71,79%), из них гомозиготная форма - у 15 (38,46%), а гетерозиготная - у 13 (33,33%) пациенток. Мутация FV Leiden была обнаружена у 8 (20,51%). Гомозиготная форма мутации у 3 (7,69%) пациенток, гетерозиготная форма была обнаружена у 5 (12,82 %) пациенток. Мутация протромбина G20210A была обнаружена у 9 (23,07%) женщин. Циркуляция АФА выявлена у 10 (25,64%) пациенток.
С учетом степени риска тромботических и акушерских осложнений всем пациенткам с тромбофилией проводилась противотромботическая профилактика, основу которой составили препараты НМГ и аспирин.
Аспирин назначался в зависимости от агрегационной активности тромбоцитов, наличия циркуляции антифосфолипидных антител или полиморфизма тромбоцитарных рецепторов в мини-дозах (75 мг в сутки).75 мг в сутки) Из низкомолекулярных гепаринов в большинстве случаев использовался фраксипарин и клексан в разных дозах в зависимости от показателей гемостазиограммы. Противопоказанием (временным) к применению НМГ было наличие кровянистых выделений из половых путей, признаки отслойки участка плаценты или ворсин хориона по данным УЗИ.
Рисунок 10
Спектр генетической тромбофилии у пациенток II А группы
Комплекс подготовки к беременности всем пациенткам, обратившимся в фертильном цикле включал витамины, содержащие фолиевую кислоту (не менее 1 мг), витамин Е 400МЕ, полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3). Пациентки с мутацией MTHFR С677Т и гипергомоцистеинемией получали более высокие дозы фолиевой кислоты (4 мг в сутки), а также дополнительно витамины группы В в таблетированной форме (витаминный комплекс "Мультитабс" группа В). При выявлении прогестероновой недостаточности мы назначали утрожестан до 14-16 недель беременности.
Анализ исходов беременностей у женщин в II А группе, где патогенетическая терапия была начата в фертильном цикле показал, что у этих пациенток потерь беременностей не было. Это свидетельствует об успешной компенсации гемостазиологических и иммунных нарушений, что позволило достичь пролонгирования беременности. Анализ осложнений беременности у женщин с рецидивирующими тромбозами в зависимости от лечебной тактики показал, что применение патогенетического лечения НМГ с ранних сроков беременности позволило даже не снизить частоту гестозов а полностью избежать данного осложнения. Мы выявили большой процент преждевременных родов (18 из 39 родов-46,15%) Преждевременное излитие околоплодных вод осложняло течение родов практически у половины - 43,58% - пациенток проспективной группы. Во время родоразрешения как через естественные родовые пути, так и при операции кесарева сечения мы проводили инфузию свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 200 - 600 мл. Главное достоинство СЗП определяется наличием в ней всего комплекса факторов системы гемостаза, в том числе антитромбина III (АТ III), который, стабилизируя факторы свертывания, препятствует их быстрому потреблению. Через 8 часов после родоразрешения мы возобновляли противотромботическую профилактику.
Таблица 11. Осложнения родов у пациенток у пациенток с тромбофилией и отягощенным акушерско-гинекологическим статусом
|
Ретроспективная группа n=17 |
Проспективная группа n=37 |
||||
|
абс. число |
% |
абс. число |
% |
||
|
Преждевременное излитие околоплодных вод |
4 |
23,5 |
7 |
18,9 |
|
|
Слабость родовой деятельности |
4 |
23,5 |
4 |
10,8 |
|
|
Дискоординация родовой деятельности |
2 |
11,7 |
2 |
5,4 |
|
|
Дистоция шейки матки |
- |
- |
1 |
2,7 |
|
|
Длительный безводный промежуток |
3 |
17,6 |
4 |
10,8 |
|
|
Быстрые роды |
- |
- |
- |
- |
|
|
Ручное отделение плаценты и выделение последа |
2 |
11,7 |
1 |
2,7 |
|
|
Без осложнений |
1 |
5,8 |
9 |
24,3 |
Росто-весовых показателях новорожденных отмечалось небольшое снижение среднего веса детей от матерей IIВ группы (3120?324 г) и ретроспективной группы (3004,4?690,0 г) по сравнению с детьми IIА группы (3658?430 г) и группы контроля - 3520?600,0 грамм. Таким образом, пациентки с приобретенными и/или генетическими формами тромбофилии и тромбозами в анамнезе относятся к группе высочайшего риска по возникновению различных осложнений соматического и акушерского характера, и НМГ является патогенетически оправданным, высокоэффективным и безопасным препаратом для лечения системного ишемического повреждения, возникающего у беременной с тромбофилией и циркуляцией антифосфолипидных антител.
Выводы
1. У беременных с рецидивирующими тромбозами имеет место тромбофилическое состояние.
2. Характерным изменением системы гемостаза у беременных с рецидивирующими тромбозами является гиперактивность системы гемостаза, опережающая срок гестации.
3. Наиболее частыми формами тромбофилии у пациенток с рецидивирующими тромбозами являются полиморфизм PAI-1 (84,61%), мутация MTHFR (71,79%), мутация протромбина G20210A (23,07%), циркуляция антифосфолипидных антител (25,64%), a также мутация FV Leiden (20,51%).
4. У беременных с рецидивирующими тромбозами в 100% наблюдений зафиксировано наличие мультигенной тромбофилии.
5. Использование в комплексной терапии беременных НМГ у беременных с тромбофилиями и тромбозами в анамнезе позволило улучшить показатели гемостаза тем самым добиться успешного завершения беременности.
Практические рекомендации
1. Пациенткам с рецидивирующими тромбозами требуется проведение антикоагулянтной профилактической терапии НМГ, начиная с ранних сроков беременности, на протяжении всего периода гестации и в послеродовом периоде
2. Вовремя родоразрешения как через естественные родовые пути, так и путем операции кесарева сечения у рожениц с рецидивирующими тромбозами необходимо восстановление гемостатического потенциала крови путем переливания свежезамороженной плазмы в дозе 200 - 600 мл в зависимости от исходных показателей гемостаза.
3. В послеродовом периоде с генетическими формами тромбофилии и тромбозами в анамнезе антикоагулянтная терапия должна проводиться до 6 месяцев
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Коркоташвили Е. Роль патологии системы гемостаза в структуре репродуктивных потерь у женщин с тромбозами в анамнезе. // Врач № 15, 2010, с.16-19.
2. Макацария А.Д., Коркоташвили Е., Акиньшина С.В., Бицадзе В.О., Баймурадова С.М., Немировский В.Б. "Опит ведения беременности у пациенток с механическими клапанами сердца" // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России // М. 2008 с.153
3. Макацария А.Д., Коркоташвили Е., Акиньшина " Принципы ведения и исходы беременности у пациенток с венознимы тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе" // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России // М. - 2008 с.154.
4. Макацария А.Д., Коркоташвили Е., Немировский В.Б., Баймурадова С.М. "Течение и ведение беременности у пациенток с инсультом в анамнезе" // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России // М. - 2008 с.155.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Теоретические аспекты течения и ведения беременности и родов у пациенток с пиелонефритом. Этиология и патогенез заболевания, его классификация и эпидемиология. Клиническая картина пиелонефрита во время беременности. Диагностика пиелонефрита у беременных.
курсовая работа [2,1 M], добавлен 26.06.2019Причины появления рубца на матке. Особенности ведения родов и подготовки к беременности женщин при наличии рубца на матке после кесарева сечения. Разрыв матки по рубцу во время родов. Особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке.
курсовая работа [37,7 K], добавлен 15.11.2010Частота наблюдения женщины акушером-гинекологом. Скрининговое УЗИ исследование. Искусственное прерывание беременности. Предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.
презентация [643,7 K], добавлен 13.02.2015Заболевания органов дыхания у беременных. Предгравидарная подготовка супружеской пары. Физиология респираторной системы при беременности. Саркоидоз как проблема в акушерстве и гинекологии. Тактика ведения беременности и родов у больных туберкулёзом.
курсовая работа [82,5 K], добавлен 13.10.2010Анамнез жизни и функций беременной, течение беременности. Акушерское исследование: внешний осмотр и осмотр наружных половых органов. Лабораторные исследования и УЗИ. План ведения родов, их клиническое течение. Дневник течения послеродового периода.
история болезни [16,0 K], добавлен 25.07.2010Этиология и патогенез острого аппендицита во время беременности. Особенности течения беременности и родов. Ведения беременности и родов при остром аппендиците. Роль акушерии в анализе частоты развития острого аппендицита во время беременности и родов.
дипломная работа [413,3 K], добавлен 02.12.2014Общие представления и методики выявления женщин, относящихся к группе риска по акушерским кровотечениям. Методика ведения родов у женщин. Основные принципы и оказание специализированной помощи. Эффективность мер направленных на профилактику риска.
курсовая работа [138,1 K], добавлен 24.11.2014Основные характеристики и ведение физиологических родов. Риск неблагоприятного исхода беременности и родов для женщины и новорожденного. Современные аспекты вопроса ведения родов при тазовом предлежании плода. Смертность женщин при кесаревом сечении.
контрольная работа [1,3 M], добавлен 05.10.2013Особенности обследования беременных с заболеваниями почек при явках в женскую консультацию. Исследование мочи в первой половине беременности. Особенности ведения в стационаре и специализированных центрах, решение вопроса о продолжении беременности.
реферат [22,0 K], добавлен 10.07.2010Изучение половой, детородной и секреторной функций пациента. Исследование системы органов мочеотделения, дыхания и желудочно-кишечного тракта. Акушерский статус роженицы. Клиническое течение родов. Анализ состояния новорожденного. Послеродовой период.
история болезни [21,7 K], добавлен 29.12.2014Патологическая анатомия миомы матки. Степень риска осложненного течения беременности и противопоказания к ее сохранению при данном заболевании. Ведение родов и послеродового периода у больных. Показания к миомэктомии при планировании беременности.
курсовая работа [453,9 K], добавлен 03.11.2014Статистический анализ стоматологических заболеваний у беременных женщин. Основные задачи профилактики кариеса зубов и болезней пародонта у беременных. Рассмотрение комплекса общих профилактических мероприятий. Содержание стоматологического просвещения.
презентация [1,3 M], добавлен 28.02.2018Причины возникновения и развития анемии беременных. Ее опасность для матери и ребенка. Определение тяжести течения заболевания по уровню гемоглобина в периферической крови. Диагностика и лечение, принципы терапии. Течение и ведение беременности и родов.
курсовая работа [296,9 K], добавлен 29.01.2015Анамнез жизни и функций беременной, течение данной беременности. Акушерское исследование, операция наложения швов на шейку матки. Лабораторные исследования и УЗИ. Обоснование плана ведения родов с учетом осложнений и заболеваний. Дневник курации.
история болезни [56,6 K], добавлен 19.04.2012Факторы риска развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, этиология и патогенез; классификация, состояние гемостаза. Диагностика, особенности клиники и тактики ведения беременности и родов при преждевременной отслойке плаценты.
реферат [56,5 K], добавлен 16.04.2012Понятия, классификация и причины формирования тазового предлежания. Особенности ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода. Выбор тактики ведения родов и родоразрешения. Определение готовности организма беременной женщины к родам.
дипломная работа [751,5 K], добавлен 08.12.2017Изучение особенностей профилактики осложнений беременности, родов и перинатальной патологии. Предупреждение, ранняя диагностика и рациональная терапия экстрагенитальных заболеваний. Санитарное просвещение, диспансерное наблюдение и реабилитация женщин.
презентация [1,2 M], добавлен 22.10.2017Осложнения беременности при артериальной гипертензии, ее основные формы. Ассоциированные клинические состояния. Факторы риска, влияющие на прогноз при беременности. Бессимптомное поражение органов-мишений. Лабораторные методы исследования пациенток.
презентация [181,7 K], добавлен 17.01.2016Профессиональная роль акушерки на современном этапе. Удовлетворенность акушерок своей профессиональной деятельностью. Удовлетворенность акушерской помощью. Зависимость возникновения осложнений послеродового периода от способа оплаты родоразрешения.
дипломная работа [4,6 M], добавлен 25.11.2011Анамнез жизни роженицы. Течение настоящей беременности. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Специальный акушерский осмотр. Определение предполагаемой массы плода. Клиническое течение родов. Дневники течения послеродового периода.
история болезни [22,8 K], добавлен 12.06.2013
