Роль тревожных и депрессивных расстройств в генезе пароксизмов мерцательной аритмии с учетом оперативного лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль тревожных и депрессивных расстройств в генезе пароксизмов мерцательной аритмии с учетом оперативного лечения

14.01.06 - «Психиатрия» (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Юровская Ирина Игоревна

Москва 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации (ГБОУ ВПО РУДН Минобрнауки России)

Научные руководители: Кандидат медицинских наук, доцент АРТЕМЬЕВА Марина Станиславовна

Кандидат медицинских наук, доцент АЛЕКСАНДРОВА Марина Робертовна

Официальные оппоненты: Полякова Екатерина Олеговна доктор медицинских наук (ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН, старший научный сотрудник отдела по изучению психопатологии раннего детского возраста), Щербакова Ирина Валентиновна доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры психиатрии и наркологии)

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита состоится « » 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: Москва, ул. Донская, 43, корп.5.

Почтовый адрес: 127473 Москва, ул. Делегатская, д.20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан «____»________________2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Уммайрайсат Хизриевна Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, от 38 до 57% пациентов врача - кардиолога имеют пограничные психические расстройства. Психосоциальные факторы вносят значительный вклад в патогенез сердечно - сосудистых заболеваний, в том числе, нарушений сердечного ритма (Зайцев В.П., 1994; Коркина М.В., Цивилько М.А., 1999; Ромасенко Л.В., 2004; Погосова Г.В., 2007; Цыганков Б.Д., Полякова Е.О., 2008).

Мерцательная аритмия (пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП) составляет 35 % от всех видов аритмий (Бокерия Л.А., Махалдиани З.Б., 2005). Стресс предшествует 20 - 30 % случаев угрожающих жизни сердечных аритмий (Reich P. et al., 1981). Тревожно - депрессивные расстройства понижают порог уязвимости миокарда на 40 - 50% (Lampert R. et al., 2002). Таким образом, при отсутствии органических изменений в миокарде аритмии могут иметь психосоматическую причину (Кушаковский М.С., 2004). Механизм аритмогенного воздействия стресса весьма сложен и до конца не выяснен. Вопрос о влиянии депрессии и тревоги на развитие и течение сердечных аритмий остается мало изученным. Не известно влияние стрессорных факторов на возможность манифестации пароксизмов ФП, их связь с личностными особенностями пациентов. Вопросу повышения эффективности действия антиаритмических препаратов (ААП) путем сочетания с коррекцией тревожно - депрессивных расстройств не уделялось должного внимания. соматический сердце пароксизмальный психотропный

Большинство авторов отмечают значительное ухудшение качества жизни (КЖ) больных при аритмиях (Прокофьев А.Б., Либис Р.А., Тиньков А.Н., Коц Я.И., 2005). В то же время лечебные мероприятия, уменьшая частоту возникновения пароксизмов и улучшая их переносимость, не всегда приводят к улучшению КЖ пациентов (Яковенко Т.В., Шубик Ю.В., Костюк Г.П., Крятова Т.В., 2008). Целесообразность дальнейшего изучения психофизиологических механизмов, являющихся основными причинами пароксизмальной формы ФП обусловлена также отсутствием в 27 % случаев после проведения операции радиочастотной аблации (РЧА) зон эктопической имульсации или AV - узла отчетливой положительной динамики и возникновение в 18 - 32% случаев повторных нарушений ритма сердца в течение первого года после успешного оперативного лечения (Карпенко Ю.И., Волков Д.Е. и соавт., 2011).

Цель исследования: изучить влияние тревожных и депрессивных расстройств на клинику пароксизмальной формы ФП.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить структуру и выраженность тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с пароксизмальной формой ФП.

2. Изучить корреляции особенностей личности и выраженности тревоги и депрессии у больных с пароксизмальной формой ФП.

3. Изучить этиопатогенетическое значение различных стрессорных факторов в манифестации пароксизмальной формы ФП.

4. Выявить психологические и психопатологические особенности больных с пароксизмальной формой ФП, резистентной к антиаритмической терапии с необходимостью оперативного лечения.

5. Провести сравнительную оценку эффективности коррекции соматического состояния и показателей КЖ в динамике у пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма сердца на фоне лечения комбинацией соматотропных и психотропных препаратов.

6. Разработать опросник для выявления пограничных психических расстройств у больных с пароксизмами аритмий.

Научная новизна: 1. Впервые комплексно с применением клинического, психометрического и экспериментально - психологического методов были изучены тревожно - депрессивные расстройства у пациентов с пароксизмальными формами аритмий.

2. Изучено влияние личностных особенностей пациентов с пароксизмальной формой ФП на выраженность ситуативной тревожности и депрессии.

3. Проведена сравнительная оценка уровня ситуативной тревожности и депрессии у пациентов с пароксизмальными нарушениями сердечного ритма на различных этапах терапии.

4. Изучена сравнительная роль острого и хронического стресса в генезе пароксизмальных нарушений ритма сердца.

5. Показаны преимущества комплексной (соматотропной и психотропной) терапии у пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма сердца.

Практическая значимость работы. В ходе исследования показано, что работа психиатра в общесоматическом стационаре позволяет оценивать роль тревожных и депрессивных расстройств в развитии основного кардиологического заболевания, снижать частоту оперативного лечения аритмий в результате положительной динамики течения пароксизмальной формы ФП на фоне комплексной (соматотропной и психотропной) терапии и значительно улучшить КЖ пациентов. Практическую значимость работы подтверждает положительный эффект применения антидепрессантов - СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, сертралин) в сочетании с ААП в лечении пароксизмальных нарушений сердечного ритма, устойчивых к обычной антиаритмической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. В 35.6 % наблюдений острый стресс способствовал спонтанному возникновению пароксизмальных нарушений ритма сердца. В 43.1 % наблюдений хронический стресс утяжелял течение аритмий, вызывая их устойчивость к антиаритмической терапии.

2. Выраженность тревожно - депрессивных расстройств у обследованных больных подтверждает необходимость проведения психофармакотерапии в составе комплексного лечения пароксизмальной формы ФП.

3. В течение года после успешно проведенной РЧА по поводу пароксизмальной формы ФП на фоне стрессов нередко возникали аритмии.

4. Психофармакологическая коррекция тревожно - депрессивных расстройств в 10.3 % случаев позволила избежать проведения операции РЧА при идиопатических пароксизмах ФП.

Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике ГКБ № 53 г. Москвы, городской психиатрической больнице № 14 г. Москвы, КС (ПН) №8 «Клиника неврозов» им. З.П. Соловьева г. Москвы, городской поликлинике № 25 Департамента здравоохранения г. Москвы, в педагогическом процессе на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН.

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепций здоровья и здорового образа жизни» 8 - 12.12.2010 г, Москва; III Международной Студенческой Научно - практической Конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины», 6 - 8 апреля 2011 г. РУДН, Москва. Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр психиатрии и медицинской психологии и госпитальной терапии РУДН 12 июня 2012 года.

Личный вклад автора. Автором определены цель и задачи работы, объем и методы исследований, проведена информационная проработка по теме исследования, разработан опросник для выявления пограничных психических расстройств у больных с пароксизмами аритмий. Автором было проведено клинико - психопатологическое обследование 145 пациентов с сердечно - сосудистой патологией. Изучалось психоэмоциональное состояние, личностные особенности, структура и выраженность психопатологических расстройств у исследуемых больных. Соискателем осуществлялся подбор психофармакотерапии, оценивалось состояние пациентов в динамике и переносимость психофармакотерапии. Автором выполнен анализ и обобщение полученных материалов, сделаны выводы, разработаны практические рекомендации.

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственного исследования, результатов, выводов и списка используемой литературы. Работа включает 38 таблиц, 10 диаграмм. В библиографическом списке содержится 243 отечественных и 137 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 145 пациентов в возрасте 20 - 50 лет с верифицированной сердечно - сосудистой патологией, находившихся в 2009 - 2012 г.г. на лечении в кардиологическом отделении ГКБ № 53 г. Москвы. Больные были распределены на 3 группы. Основную группу составили 66 пациентов с пароксизмальной формой ФП (49 пациентов с идиопатическими аритмиями и 17 пациентов, перенесших миокардит в анамнезе). В I группу сравнения вошли 35 пациентов с ИБС (перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе) и пароксизмальной формой ФП. II группа сравнения представлена 44 пациентами с ИБС (перенесенный ИМ в анамнезе) без клинически значимых нарушений ритма сердца.

Критерии включения в исследование: 1. Мужчины и женщины в возрасте 20-50 лет. 2. Наличие верифицированной кардиологической патологии (пароксизмальная форма ФП; ИБС (не менее 1 года после перенесенного ИМ в анамнезе) с/без нарушений ритма. 3. Отсутствие аритмий в остром, подостром и восстановительном периодах ИМ; хорошая реабилитация функций миокарда в постинфарктном периоде; отсутствие врожденных и приобретенных пороков сердца; кардиомиопатии; опухолей /кист миокарда; семейной ФП; заболеваний щитовидной железы; интоксикации некоторыми лекарственными или токсическими средствами; органических заболеваний головного мозга и вегетативной нервной системы; психотических расстройств (F 20; F 30), расстройств личности и поведения (F 60 - F 69), алкогольной зависимости и злоупотребления психоактивными веществами; отсутствие в анамнезе хирургических операций на сердце или органах грудной клетки (кроме РЧА и имплантации ЭКС) и другой выраженной соматической, психической патологии, группы инвалидности у обследуемых пациентов.

Диагнозы ИБС, пароксизмальной формы ФП устанавливались на основании расспроса и сбора анамнеза, физикального исследования, данных инструментальных и лабораторных методов исследования в соответствии с диагностическим стандартом.

При диагностике психопатологических расстройств использовали клинико-психопатологический метод и психометрические шкалы (опросник депрессии Бека, шкала самооценки тревоги Цунга, заполняемые пациентом; шкала Гамильтона для оценки депрессии, шкала Гамильтона для оценки тревоги, заполняемые врачом-психиатром). Личностные характерологические особенности пациентов определялись с помощью теста - опросника акцентуации характера Леонгарда - Шмишека, теста - опросника Г. Айзенка и Торонтской шкалы алекситимии. Выраженность клинических симптомов аритмии и степень возникающих в связи с этим ограничений в повседневной жизни у кардиологических больных определялась с применением анкеты «Жизнь больного с аритмией» (Р.А. Либис, Я.И. Коц, А.Б. Прокофьев, 1998). Характер и выраженность действующего психотравмирующего фактора оценивался с использованием «Шкалы оценки силы стрессорного воздействия на человека» (В.Ю. Завьялов, 2005). Для уточнения выраженности побочных эффектов антидепрессантов использовалась «Шкала оценки побочного действия лекарственных препаратов» (UKU).

Унифицированная диагностическая оценка проводилась согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра по классу V «Психические расстройства и расстройства поведения» и классу IX «Болезни системы кровообращения».

В течение 6 - 12 месяцев до начала исследования лечение пароксизмальной формы ФП среди исследуемых групп пациентов проводилось с использованием ААП I и III классов (флекаинид, фенитоин, амиодарон). В случае устойчивости аритмий к медикаментозной терапии было показано проведение операции РЧА зоны эктопической импульсации или проводящих путей миокарда. В период исследования операцию РЧА впервые перенесли 65 (64.4%) пациентов с пароксизмальной формой ФП из основной группы и I - ой группы сравнения, 25 (38.5%) из них был имплантирован ЭКС вследствие полной аблации AV - узла. В ходе исследования пациентам с кардиологической патологией и тревожно - депрессивными расстройствами назначались антидепрессанты из группы СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, сертралин), при необходимости - бензодиазепиновые транквилизаторы в первые дни терапии. Пациентам с проявлениями астении назначался ноопепт. В работе проводилась сравнительная оценка эффективности коррекции соматического состояния пациентов с пароксизмами ФП на фоне лечения ААП и на фоне комбинированной (соматотропной и психотропной) терапии. Оценка переносимости и эффективности психофармакотерапии проводилась на 21-й день лечения перед выпиской из стационара. Психотропная терапия считалась эффективной при достоверном снижении уровня ситуативной тревожности и депрессии, оцениваемой по результатам основных психометрических шкал и снижении частоты возникновения и длительности пароксизмов ФП. Всем пациентам с кардиологической патологией проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ. Поддерживающая терапия антидепрессантами группы СИОЗС проводилась пациентам в течение 8 - 12 месяцев. Клинико - психопатологическое состояние пациентов оценивалось спустя 18 месяцев.

Полученные результаты подвергались статистической обработке, определялись средние величины (М) и значения их стандартных ошибок (m). Статистическая достоверность различий сравниваемых величин (p) определялась с помощью критерия Стьюдента (t) и Манна - Уитни (U).

Результаты собственных исследований.

Среди пациентов с идиопатическими пароксизмами ФП (основная группа) достоверно чаще выявлялись больные с тревожной, эмотивной и педантичной акцентуациями личности, с меланхолическим и холерическом типом темперамента, высоким уровнем интровертированности. 74.2 % исследуемых пациентов выявляли высокий уровень эмоциональной нестабильности.

Анализ анамнестических сведений выявлял прямую временную корреляцию между перенесенными психотравмирующими событиями и последующей манифестацией первого пароксизма ФП. Пациенты основной группы подвергались тяжелой стрессовой ситуации незадолго до манифестации аритмий (59.1%): в 43.9% наблюдений - острому стрессу, в 15.2% хроническому согласно Шкале оценки силы стрессорного воздействия на человека. Длительность стрессовых ситуаций в данной группе пациентов до спонтанного возникновения пароксизмальной формы ФП составила 6.5±5.5 месяцев.

В этой группе уровень ситуативной тревожности превышал максимальные нормальные значения по психометрическим шкалам в 1.9 раз; уровень депрессии был выше в 1.6 раз. Выявлялась смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации F 43.22 (45.5%), диагностировалось паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) F 41.0 (16.7 %), генерализованное тревожное расстройство F 41.1 (21.2 %). Было выявлено 16.7% пациентов с отсутствием психопатологической симптоматики. Длительность невротических расстройств перед манифестацией первого пароксизма ФП составила 3.7±1.2 месяца. Первый пароксизм ФП развивался, как правило, на фоне сильного эмоционального напряжения, сопровождался выраженным беспокойством, страхом потери сознания. Последующие пароксизмы ФП способствовали фиксации пациентов на работе сердца, усилению тревоги, появлению страха смерти от остановки или разрыва сердца.

В отличие от пациентов с идиопатическими пароксизмами ФП в группе пациентов с ИБС и пароксизмами ФП ( I группа сравнения) достоверно чаще выявлялись пациенты с тревожным и педантичным личностным профилем, с холерическим типом темперамента, высоким уровнем интровертированности и эмоциональной нестабильности.

При инструментальном исследовании пациентов с ИБС и пароксизмами ФП было подтверждено хорошее функционирование миокарда и исключены органические причины, которые могли бы являться предпосылкой для манифестации пароксизмальной формы ФП в отдаленном постинфарктном периоде.

В I группе сравнения предшествующему манифестации аритмий стрессовому воздействию подверглись 71.4% пациентов, что в 1.2 раза больше, чем в основной группе. Острый стресс наблюдался в 2.2 раза реже в сравнении с основной группой (20%), сильный хронический в 3.4 раза чаще (51.5%). Средняя длительность психотравмирующих ситуаций в I группе сравнения до момента манифестации пароксизмов ФП в среднем составила 7.8±5.7 месяца.

В клинической картине пограничных психических расстройств I группы сравнения уровень депрессии был выше в 1.04 раза, уровень ситуативной тревожности выше в 1.2 раза, чем в основной группе. У всех исследуемых была обнаружена психопатологическая симптоматика различной степени выраженности, предшествующая развитию пароксизмов ФП. Паническое расстройство F41.0 диагностировалось в 2.4 раза чаще (40%), генерализованное тревожное расстройство F41.1 в 1.8 раза чаще (37.1%), чем в основной группе. Длительность пограничных психических расстройств до момента манифестации аритмий у пациентов I группы сравнения составляла 2.8±1.1 месяца. Пациенты нередко ощущали сильную тревогу, сохраняющуюся в течение дня. В ночное время не способны были расслабиться, избавиться от тревожных мыслей о состоянии здоровья, прислушивались к работе сердца. Часто тревога внезапно усиливалось вне связи с опасными или угрожающими для жизни ситуациями и в течение нескольких минут сменялась приступами паники с ожиданием смерти от остановки сердца. Во время панического приступа больные испытывали сильное сердцебиение, ощущение дискомфорта в прекардиальной области, головокружение, что еще больше их пугало, напоминая симптомы перенесенного ИМ. Однако на проведенной ЭКГ в момент жалоб изменения характерные для ишемии миокарда, нарушения ритма сердца не регистрировались.

Таким образом, у обследованных с нарушением ритма сердца обеих групп воздействие острой или хронической психотравмирующей ситуации способствовало манифестации первого пароксизма ФП у 63.4% пациентов. Предшествующие тревожные и депрессивные расстройства невротического уровня выявлялись у 89.1% пациентов с пароксизмальной формой ФП обеих групп.

В группе пациентов с ИБС без клинически значимых нарушений ритма сердца (II группа сравнения) в отличие от основной группы достоверно чаще выявлялись пациенты с педантичным преморбидным профилем, достоверно реже с меланхолическим и холерическим типами темперамента и высоким уровнем невротизма.

38.6% пациентов подверглись несильному хроническому стрессу, который способствовал формированию пограничных психических расстройств с нерезко выраженными тревожными реакциями и не вызывал аритмий. На фоне продолжающегося воздействия психотравмирующих факторов пациенты с ИБС испытывали ощущения жжения, стеснения в груди, боли сжимающего, давящего характера, которые расценивались как пациентами, так и медперсоналом как очередной приступ стенокардии. Однако элевации или депрессии сегмента ST при мониторировании ЭКГ не выявлялось. Болевые ощущения расценивались как соматизированные проявления тревоги, так как не купировались приемом нитроглицерина и исчезали после внутримышечной инъекции реланиума или феназепама. Тревога, испытываемая пациентами, редко усиливалась до степени панического состояния и сочеталась с нерешительностью в поведении, нетерпеливостью, фиксированностью на работе сердца, а также с депрессивным состоянием. Длительность психотравмирующих ситуаций до начала исследования составила в среднем 24.2±11.8 месяцев.

В отличие от основной группы во II группе сравнения клиническая выраженность депрессии по психометрическим шкалам была ниже в 1.2 раза, ситуативной тревожности ниже в 1.5 раза. Пациенты с отсутствием психопатологической симптоматики выявлялись в 3.7 раза чаще, чем в основной группе (61.4%). Пограничные психические расстройства были представлены смешанной тревожной и депрессивной реакцией, обусловленной расстройством адаптации F 43.22 (22.7%), которая диагностировалась в 2 реже, чем в основной группе и в 1.2 раза чаще, чем в I группе сравнения. Длительность пограничных психических расстройств до начала исследования во II группе сравнения составила 5.8±0.2 месяца.

Среди пациентов, страдающих кардиологической патологией, преобладали исследуемые с алекситимическим типом личности 70.4%. Наибольший уровень алекситимии выявлялся в основной группе 71.8±1.3 балла и в I группе сравнения 74.6±1.1 баллов, что свидетельствует о высокой вероятности развития психосоматических заболеваний и целесообразности проведения с пациентами длительной психокоррекционной работы.

У пациентов с аритмиями основной группы и I группы сравнения, резистентными к антиаритмической терапии (64.4%), часто выявлялись следующие личностные особенности: в 1.9 раз преобладали обследуемые с меланхолическим типом темперамента, в 5.3 раза с холерическим; в 2.8 раза чаще с высоким уровнем невротизма; в 2.2 раза чаще с тревожным, в 2 раза чаще с педантичным, в 3 раза чаще с эмотивным личностным профилем.

60% пациентов, имеющих показания к проведению РЧА, подверглись воздействию предшествующего манифестации аритмий стрессового фактора: в 1.6 раз превалировали хронические психотравмирующие ситуации (43.1%). Стрессовые ситуации имели более тяжелый характер и длительное течение (32.8±5.2 месяца против 15.6±11.6).

В группе пациентов с показаниями к проведению РЧА уровень депрессии по психометрическим шкалам был выше в 1.1 раза, уровень ситуативной тревожности - в 1.4 раза. В 1.4 раза чаще диагностировалось паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) F 41.0 (27.7%) и в 1.6 раза чаще генерализованное тревожное расстройство F 41.1 (30.8%).

Таким образом, острые стрессы служили причиной возникновения аритмий, а хронические психотравмирующие ситуации различной степени тяжести - способствовали длительности и стойкости нарушений сердечного ритма и создавали условия к невосприимчивости аритмий к традиционной медикаментозной терапии.

КЖ ухудшалось у всех пациентов, страдающих аритмиями. В основной группе - 31.0±4.8 балла, в I группе сравнения показатели КЖ были в 1.2 раза ниже 36.4±3.7 (p<0.05), что связано с отягчающим влиянием ишемических эпизодов, как на физическое, так и психоэмоциональное состояние больных с ИБС. 100% пациентов среди причин снижения КЖ отметили необходимость избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному и физическому перенапряжению, наличие неприятных или болевых ощущений в области сердца, невольную фиксацию внимания на работе сердца, тревожное ожидание приступа аритмии, снижение настроения, появление тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу, наличие дополнительных расходов, связанных с лечением; 93.5 % пациентов среди причин снижения КЖ отметили необходимость постоянно лечиться, принимать лекарства; 65.5% человек появление побочных эффектов от принимаемых антиаритмических препаратов; 88.7% человек приступов одышки, общей слабости и быстрой утомляемости. Корреляция уровня КЖ с частотой возникновения пароксизмов и возрастом пациентов отсутствовала (p>0.05; U=0.03).

В дооперационном периоде в группе пациентов, нуждавшихся в проведении РЧА и имплантации ЭКС, уровень депрессии был выше в 1.3 раз; уровень ситуативной тревожности выше в 1.5 раза в сравнении с группой пациентов, с показаниями к проведению РЧА без установки ЭКС.

На 14 - е сутки послеоперационного периода в группе пациентов с перенесенной РЧА без имплантации ЭКС отмечалось достоверное снижение уровня ситуативной тревожности в 1.4 раза, уровня депрессии в 1.2, которые не достигали нормальных показателей. В группе пациентов с перенесенной РЧА и имплантированным ЭКС, напротив, отмечалось достоверное увеличение, как уровня ситуативной тревожности, так и депрессии в 1.2 раза.

Диаграмма №1 Динамика выраженности ситуативной тревожности и депрессии среди пациентов, перенесших РЧА

Диаграмма №2 Динамика выраженности ситуативной тревожности и депрессии среди пациентов, перенесших РЧА с имплантацией ЭКС

Усиление ситуативной тревожности и депрессии были связаны с переживаниями больных по поводу перенесенного оперативного вмешательства, ощущения собственной неполноценности в связи с имплантацией ЭКС, большей сложностью проведенной операции и трудностями адаптации к новым условиям жизни. Пациенты воспринимали ЭКС как чужеродный объект в теле, испытывали переживания ненадежного положения в жизни, зависимости от ЭКС, находились в состоянии тревожного ожидания поломки ЭКС и возобновления приступов аритмии. После установки ЭКС пациенты считали себя серьезно больными, боялись возвращения домой из стационара, не строили активных жизненных планов.

На 14 - е сутки после РЧА как в основной группе, так и в I группе сравнения результаты по шкале «Качество жизни больных с аритмиями» улучшались в 1.2 раза 25.3±2.2 балла и 30.5±3.3 балла соответственно (p<0.05). Показатели КЖ улучшались за счет исчезновения или уменьшения выраженности симптомов аритмии, отсутствия неприятных ощущений в области сердца, одышки, головокружения, увеличения физической активности. Среди пациентов, перенесших РЧА и имплантацию ЭКС, показатели КЖ улучшались только в 1.1 раза 32.6±2.9.

80% обследованных пациентов с сердечно - сосудистой патологией при поступлении в стационар и в дальнейшем (в том числе, перенесшим оперативное лечение) было необходимо назначение психофармакотерапии ввиду наличия пограничных психических расстройств тревожно - депрессивного спектра. Использовались препараты из группы СИОЗС, обладающие противотревожным и антидепрессивным действием. У пациентов с паническим расстройством в течение первых 7 дней психофармакотерапии назначался алпразолам по 0.5 мг 2 раза в день. Пациентам старше 40 лет с перенесенным ИМ в анамнезе и проявлениями астении назначался ноопепт, обладающий легким анксиолитическим и вегетостабилизирующим действием по 10 мг 2 раза в день на 1.5 - 3 месяца. У молодых пациентов с пароксизмами ФП основной группы астеническая симптоматика отсутствовала. На 21-й день психофармакотерапии отмечалось значительное снижение уровня тревоги и сопряженных с ней вегетативных нарушений, улучшение фона настроения. Выявлялось статистически достоверное (p<0.05) снижение среднего суммарного балла ситуативной тревожности и депрессии по сравнению с исходным.

Таб. № 1 Выраженность ситуативной тревожности и депрессии по основным шкалам в исследуемых группах на различных этапах терапии.

Примечание: *достоверность различий показателей до и после психофармакотерапии в основной группе пациентов p<0.05; ** в I группе сравнения p<0.05; ^во II группе сравнения p<0.05.

Уровень КЖ на фоне проведенной психофармакотерапии в основной группе пациентов достоверно улучшался в 1.2 раза 21.0±1.8 (p<0.05; U=0.56), в I группе сравнения - в 1.1 раза, 29.2±2.3, что было связано с нормализацией психоэмоционального фона пациентов, исчезновением тягостных ощущений в прекардиальной области, не связанных с основным сердечно - сосудистым заболеванием. Объективно на 3 - ей неделе терапии у 89.7% пациентов с идиопатическими аритмиями, не подвергавшихся оперативному лечению, отмечалось урежение частоты пароксизмов ФП, облегчение купирования, сокращение длительности уже начавшегося приступа и улучшения переносимости приступов аритмии.

Таб. №2 Динамика соматического состояния пациентов с идиопатичексими пароксизмами ФП до и после проведения психофармакотерапии.

Примечание: * достоверность различий показателей до и после психофармакотерапии p<0.05; U - коэффициент Манна -Уитни.

Поддерживающая психофармакотерапия проводилась в течение последующих 8 - 12 месяцев после выписки из стационара. У 10.3% пациентов основной группы с идиопатическими пароксизмами ФП через 3-5 месяцев регулярного приема антидепрессантов удалось полностью купировать явления аритмии и, таким образом, избежать проведения операции РЧА.

Катамнестическое обследование спустя 18 месяцев показало, что у 82.8% пациентов с идиопатическими аритмиями в анамнезе и 64.6% пациентов, перенесших операцию РЧА с/без ЭКС на фоне повторных субъективно значимых стрессовых ситуаций возникали ощущения «перебоев» в работе сердца, учащенного и усиленного сердцебиения с выраженным беспокойством, аффектом тревоги и неопреодолимым страхом неминуемой смерти от нарушения работы сердца. Пациенты жаловались на интенсивную тревогу, внутреннее напряжение, страх возобновления аритмий, сердцебиения, которые воспринимались как рецидив пароксизмов ФП, снижение настроения. У 8.6% пациентов тревожный аффект достигал уровня панических атак тяжелой степени с элементами тревожной ажитации. Проводимое в течение суток холтеровское мониторирование ЭКГ позволило выявить лишь единичные экстрасистолы или периоды синусовой тахикардии с ЧСС 89±7.8 уд. в мин. Таким образом, выявлялось несоответствие между характером субъективных ощущений и объективно регистрируемым сердечным ритмом. На фоне возобновления приема антидепрессантов группы СИОЗС в течение 6-ти недель и алпразолама до 1 мг в сутки в течение 5-7 дней с последующей поддерживающей терапией СИОЗС удавалось полностью купировать проявления психопатологической симптоматики.

Побочные эффекты при приеме антидепрессантов были зарегистрированы у 29.1% пациентов с кардиопатологией, появлялись на 2-5 день терапии. Наиболее тягостными побочными эффектами терапии антидепрессантами СИОЗС для кардиологических больных была выявляемая у 4.2% пациентов тахикардия на 3 - 5 день терапии; ортостатизм и головокружения, регистрируемые у 5% человек; у 5.8% пациентов обнаруживалась астения. Подобные побочные явления вызывали у кардиологических больных тревогу и внутреннее напряжение, так как ассоциировались с основными симптомами сердечно-сосудистого заболевания и ухудшением его течения. Снижение суточной дозы антидепрессантов СИОЗС и разъяснительная беседа с каждым из исследуемых приводили к редукции субъективно неприятных для больных побочных явлений, позволяли сохранить приверженность пациентов к психофармакотерапии, и, таким образом, добиться улучшения психического, физического состояния и показателей качества жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. У 89.1% пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма сердца выявлены тревожно - депрессивные расстройства невротического уровня, влиявшие на тяжесть течения аритмии.

2. У 63.4% обследованных пациентов манифестация пароксизмальной формы ФП была обусловлена воздействием острой или хронической психотравмирующей ситуации.

3. В 43.1% наблюдений сильные и длительные стрессовые ситуации способствовали более тяжелому течению пароксизмальной ФП, низкой эффективности антиаритмической терапии с необходимостью проведения оперативного лечения аритмий (РЧА).

4. В группе пациентов с нарушениями ритма сердца резистентными к традиционной антиаритмической терапии уровень ситуативной тревожности и депрессии был достоверно выше.

5. Введение в состав комплексного лечения антидепрессантов из группы СИОЗС привело к статистически достоверному снижению частоты пароксизмов аритмий и сокращению длительности приступов у 89.7% пациентов с идиопатическими нарушениями ритма сердца, а в 10.3% случаев способствовало предотвращению проведения операции РЧА.

6. Целесообразность проведения терапии пароксизмальной формы ФП комбинацией соматотропных и психотропных препаратов подтверждается положительной динамикой показателей КЖ, которая часто отсутствовала при лечении только антиаритмическими препаратами.

7. Среди изучаемых больных с пароксизмальной формой ФП преобладали лица с эмотивной, тревожной и педантичной акцентуациями личности, с меланхолическим, холерическим типом темперамента и высоким уровнем невротизма. У 70.4 % пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма сердца выявлялся высокий уровень алекситимии.

8. Высокий уровень алекситимии и невротизма у пациентов с пароксизмальной формой ФП свидетельствует о необходимости психокоррекционной работы.

Практические рекомендации.

1. Проведение оценки психоэмоционального статуса пациентов с пароксизмальной формой ФП с помощью психометрических шкал, а также выявление личностных особенностей наряду с традиционным обследованием, обеспечивает скрининг контингентов больных, страдающих тревожными расстройствами и депрессией, нуждающихся в проведении психофармакотерапии, а также оценку динамики состояния в процессе терапии.

2. У больных с пароксизмальной формой ФП показано применение антидепрессантов из группы СИОЗС (пароксетин, флувоксамин, сертралин) при тревожно - депрессивных расстройствах, алпразолама в первые дни терапии при выраженной тревоге и ноопепта при наличии явлений астении.

3. Психолого-психиатрическое сопровождение пациентов с пароксизмальной формой ФП необходимо на всех этапах терапии кардиальной патологии, а при необходимости и после выписки из стационара, что значительно улучшает прогноз течения основного заболевания.

4. При определении эффективности лечения наряду с традиционной оценкой клинического ответа необходимо учитывать динамику КЖ больного, которая не всегда определяется только тяжестью течения пароксизмальной формы ФП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Юровская И.И. «Сравнительная эффективность тианептина и пароксетина при тревожных депрессиях у больных с ишемической болезнью сердца», II Международная студенческая научная конференция с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины», М., 22 - 23 апреля 2010 г. С.138 - 139.

2. И.И. Юровская, М.С. Артемьева «Сравнительная эффективность тианептина и пароксетина при тревожных депрессиях у больных ИБС» Журнал «Экспериментальная и клиническая фармакология» (Приложение), 2010. С. 98. ISSN 0869 - 2092.

3. Юровская И.И., Артемьева М.С. «Влияние уровня тревожности личности на развитие аритмий». XV съезд психиатров России 9-12 ноября 2010 г (материалы съезды), М., С. 129.

4. Юровская И.И., Артемьева М.С. «Влияние личностных особенностей на выраженность тревоги и депрессии у пациентов с нарушениями ритма сердца» материалы конференции. XI Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» «Научные и прикладные аспекты концепций здоровья и здорового образа жизни», 8-12.12.2010г, М., С.193 - 194.

5. М.С. Артемьева, М.Р. Александрова, И.И. Юровская «Развитие психических расстройств в отдаленном послеоперационном периоде радиочастотной аблации». - Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина, 2011. № 1. с. 82 - 85.

6. Юровская И.И., Артемьева М.С. «Дифференцированный подход к назначению психотропных препаратов пациентам, страдающим пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с учетом влияния психологических особенностей личности на выраженность нозогенной депрессии»// III Международная студенческая Научно - практическая Конференция с участием молодых ученых, 6 - 8 апреля 2011 г. РУДН (материалы конференции) электронная публикация www. Sciencemedrudn.blogspot.com; nco@med.rudn.ru. С. 157 - 158.

7. И.И. Юровская, М.С. Артемьева, М.Р. Александрова «Влияние психоэмоционального состояния больных с аритмиями на течение сердечной патологии». - Технологии живых систем, 2011. - Т. 8. № 4. - с. 61 - 64.

8. И.И. Юровская, М.С. Артемьева, Ю.В. Таричко «Роль острых и хронических стрессов в возникновении пароксизмальной формы мерцательной аритмии». - Технологии живых систем, 2012. - Т. 9. № 8. - с. 64 - 70.

Размещено на Allbest.ru