Особенности патогенетической профилактики синдрома потери плода у беременных с тромбофилией

Размещено на http://www.allbest.ru/

25

На правах рукописи

14.01.01 - «Акушерство и гинекология»

14.01.21 - «Гематология и переливание крови»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ СИНДРОМА ПОТЕРИ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ С ТРОМБОФИЛИЕЙ

МОНДОЕВА С.С.

МОСКВА - 2010

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Учреждении Российской академии медицинских наук Гематологический научный центр РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Наталья Михайловна доктор медицинских наук Суханова Галина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Макаров Владимир Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава

Защита состоится «____»__________________2010 г. в______ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан «____»__________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема репродуктивных потерь остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве. Частота невынашивания беременности составляет 10-25% от всех желанных беременностей, и этот показатель довольно стабилен, несмотря на использование разнообразных комплексных методов диагностики и лечения (Кулаков В.И., 2005; Сидельникова В.М., 2005). По обобщенным данным мировой литературы роль тромбофилии в структуре причин потери плода составляет от 40 до 75%. Наиболее частой причиной таких нарушений, в 35-42% случаев, является первичный антифосфолипидный синдром (АФС) (Доброхотова Ю.Э., 2004; Макацария А.Д., 2006). Вместе с тем, первичный АФС далеко не единственный вид нарушений гемостаза, приводящий к акушерским осложнениям. Так, дефицит физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S), резистентность фактора Va к активированному протеину C (APC-R), гипергомоцистеинемия, мутации фактора V Leiden, гена протромбина, мутация MTHFR, полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена (РAI-1) являются причиной потери беременности (Серова О.Ф., 2001; Озолиня Л.А., 2003; Манухин И.Б., 2004; Brenner В., 2005). Патогенез синдрома потери плода (СПП) при тромбофилии связан с нарушением кровотока, гипоксией и развитием дисфункции эндотелия, тромбированием маточно-плацентарных сосудов вплоть до полного блока микроциркуляции, приводящим к нарушению плацентарной перфузии (Kupfermic M., 2003; King M., 2005; Kutteh W.H., 2006). В настоящее время в лечении и профилактике СПП при тромбофилии широко используются низкомолекулярные гепарины (НМГ) и антиагреганты. Однако проведенные предварительные исследования показали высокую эффективность и других антикоагулянтных препаратов, в т. ч. гликозаминогликана сулодексида (Айламазян Э.К., 2004; Зайнулина М.С., 2005; Мозговая Е.В., 2005; Серов В.Н., 2007). Поиск наиболее эффективных методов ведения пациенток с различными формами тромбофилии имеет большое практическое значение в снижении частоты развития синдрома потери плода.

Цель исследования: повышение эффективности дифференцированной патогенетически обоснованной профилактики синдрома потери плода у пациенток с наследственными и приобретенными формами тромбофилии во время беременности.

Задачи исследования

1. Определить показания к клинико-лабораторной диагностике наследственных и приобретенных форм тромбофилии у пациенток с синдромом потери плода.

2. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование на наличие тромбофилии у пациенток с синдромом потери плода; определить частоту встречаемости и основные формы наследственной и приобретенной тромбофилии у женщин с синдромом потери плода (невынашивание беременности, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода). Определить особенности потерь беременности при различных формах тромбофилии.

3. Проанализировать характер и частоту нарушений в основных звеньях системы гемостаза; исследовать маркеры эндотелиальной дисфункции.

4. Разработать основные принципы патогенетически обоснованной и эффективной профилактики и терапии нарушений гемостаза у беременных с синдромом потери плода и различными формами тромбофилии.

5. Разработать принципы профилактики тромбоэмболических осложнений у пациенток с синдромом потери плода и тромбофилией в послеродовом периоде.

Научная новизна

1. Показана взаимосвязь между различными формами тромбофилии, сопровождающихся нарушением гемостаза и развитием дисфункции эндотелия, с синдромом потери плода.

2. Определены показания и объем обследования женщин с синдромом потери плода с подозрением на тромбофилию.

3. Предложены схемы дифференцированной патогенетически обоснованной профилактики синдрома потери плода у пациенток с тромбофилией.

4. Показана эффективность применения гликозаминогликана сулодексида (Vessel-Due F) для дифференцированной патогенетически обоснованной терапии и профилактики синдрома потери плода путем нормализации функции эндотелия и коррекции нарушений гемостаза при различных формах тромбофилии.

Практическая значимость

Полученные данные позволили расширить представление о частоте встречаемости различных форм тромбофилии и влиянии тромбофилии на развитие синдрома потери плода. Были выявлены особенности изменений показателей системы гемостаза у пациенток с различными формами тромбофилии. На основании полученных результатов был определен объем клинико-лабораторных исследований для более полного выявления генетических и приобретенных форм тромбофилии и мониторирования системы свертывания крови у беременных. Разработаны особенности ведения пациенток во время беременности при различных формах тромбофилии для профилактики синдромом потери плода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наследственные и приобретенные формы тромбофилии занимают важное место в структуре причин развития синдрома потери плода.

2. Развитие эндотелиальной дисфункции - одно из звеньев патогенеза синдрома потери плода при различных формах тромбофилии.

3. Дифференцированная и патогенетически обоснованная коррекция нарушений гемостаза у пациенток с тромбофилией позволяет предупредить развитие синдрома потери плода.

4. Применение относящегося к гликозаминогликанам антикоагулянта сулодексида (Vessel-Due F) показало его высокую эффективность для коррекции эндотелиоза у пациенток с различными формами тромбофилии и в профилактике развития синдрома потери плода у пациенток с полиморфизмами генов свертывания крови, гипергомоцистеинемией, протекающих без существенных сдвигов в системе гемостаза.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и лаборатории клинической коагулологии Учреждения Российской академии медицинских наук ГНЦ РАМН 17 июня 2009 г. Основные положения работы изложены на 2-м Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Сочи, 2008 г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты научных исследований и основные рекомендации, изложенные в диссертационной работе, внедрены в клиническую практику гинекологических отделений ГКБ № 72 г. Москвы и учебный процесс на курсах повышения квалификации врачей, тематических усовершенствованиях и семинарах, проводимых сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Личное участие автора в выполнении данной работы

Автором лично было проведено обследование 150 пациенток. Выбор методов исследования, планирование и проведение ряда лабораторных исследований показателей системы гемостаза, выполнение расчётов, статистическая обработка полученных клинико-лабораторных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 162 страницах текста компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав с описанием результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 111 отечественных и 95 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 95 таблицами и 17 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (на базе Городской клинической больницы №72 г. Москва) и в лаборатории клинической коагулологии Гематологического научного центра РАМН в период с 2006 по 2009 год. Проведено проспективное обследование 150 пациенток с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание беременности, антенатальная гибель плода (АГП), синдром задержки роста плода (СЗРП), неудачи экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)); средний возраст пациенток составил 30,95,4 лет. По данным анамнеза установлено, что из соматических заболеваний у пациенток превалировали: варикозная болезнь вен нижних конечностей - у 54 (36,0%) женщин, заболевания сердечно-сосудистой системы - у 24 (16,0%), желудочно-кишечного тракта - у 23 (15,3%). Воспалительные заболевания органов малого таза выявлены у 31 (20,7%) пациентки, эндокринная патология - у 31 (20,7%), чаще всего была диагностирована гиперандрогения - у 21 (14,0%) пациентки.

При изучении акушерского анамнеза установлено, что 27 (18,0%) пациенток не имели репродуктивных потерь, причиной их обследования послужило сочетание отягощенного личного и семейного тромботического анамнеза с длительно сохраняющейся угрозой прерывания беременности в I триместре беременности - у 5 (3,33%) пациенток - при исключении других факторов невынашивания (гормональные нарушения, инфекционный фактор) и отсутствии эффекта от проводимой терапии; с гиперкоагуляционным синдромом на ранних сроках беременности и угрозой прерывания беременности - у 12 (8,0%) пациенток; с ХФПН и СЗРП в III триместре - у 5 (3,33%) беременных - при отсутствии эффекта от проводимой терапии и гиперкоагуляционным синдромом; с неудачными попытками ЭКО от 1 до 4 - у 5 (3,33%) пациенток с гиперкоагуляционным синдромом и при исключении гормональных, генетических нарушений и инфекционного фактора.

Для реализации задач по разработке патогенетически обоснованной профилактики СПП были выделены следующие группы: I - 55 беременных, которые были обследованы в I триместре и наблюдались в течение беременности; II - 21 беременная, обследованная в III триместре беременности (группа сравнения); контрольная группа из 30 здоровых беременных с оценкой показателей гемостаза по триместрам беременности - на основе ретроспективного анализа обменных карт, историй родов и историй развития новорожденного родильного дома ГКБ № 72, г. Москва.

Методы исследования гемостаза и идентификация тромбофилии Методы исследования тромбоцитарного гемостаза: определение количества тромбоцитов; определение агрегационной функции тромбоцитов, индуцированной АДФ (1x10-5 M); определение активности плазменного фактора Виллебранда проводили по Evans, Osten (1977); определение эндотелина-1 в плазме - сэндвич-вариантом иммуноферментного анализа (ИФА); определение тромбомодулина (ТМ) плазмы крови - методом ИФА. Методы исследования плазменно-коагуляционного звена гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) определяли по Caen et al. (1968); протромбиновое время (ПВ) - по Quick (1935); тромбиновое время (ТВ) - по Biggs, Macfarlane (1962); концентрацию фибриногена в плазме - по Clauss (1957); активность фактора VIII свертывания крови - по Soulier, Larrieu (1968). Методы определения активности физиологических антикоагулянтов: определение активности антитромбина III (АТ-III), протеина С проводили фотометрическим методом; определение активности протеина S - по Wolf et al. (1989); Boyer-Neumann et al. (1990); определение резистентности активированного фактора V к действию активированного протеина С (APC-R) проводили с использованием PeaPrC/FV теста фирмы НПО «Ренам» (Москва). Методы исследования фибринолитической активности крови: XII-а зависимый лизис эуглобулинов проводили по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову (1982); количественное определение уровня РФМК в плазме - орто-фенантролиновым методом (О-ФТ) по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту (1987); определение D-димеров - количественным иммуноферментным (ELISA) методом. Определение в плазме волчаночного антикоагулянта (ВА) проводили с использованием реактива LA 1 Screening Reagent/LA 2 Confirmation Reagent фирмы «Dade Behring» (Германия). Определение антител к фосфолипидам IgG/IgM проводилось иммуноферментным методом (ELISA) с использованием оборудования и диагностических наборов НИИ физико-химической медицины «Литех» (г. Москва). Определение уровня гомоцистеина (ГЦ) осуществляли в сыворотке крови иммуноферментным методом в модификации А.А. Левиной и Н.В. Цветаевой (ГНЦ РАМН, 2005). Повышение уровня ГЦ от 11,1 до 15 мкмоль/л расценивалась как легкая степень ГГЦ, от 15,1 до 20 мкмоль/л - как средняя степень и более 20,1 мкмоль/л - как тяжелая степень ГГЦ [70]. Медико-генетическое тестирование для идентификации полиморфизмов генов свертывания крови проводилось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории «Литех»; определялись полиморфизмы генов протромбина, фактора V Leiden, ингибитора активатора плазминогена (PAI-1), гена фибриногена, метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), метионин-синтазы редуктазы (MTRR), тромбоцитарного рецептора фибриногена GP IIIa, интегрина Альфа-2 (GPIa), тромбоцитарного гликопротеина 1В (GP1BA), Р-селектина лиганд гликопротеина. Контроль гепаринотерапии проводили измерением АЧТВ, ТВ и анти-Xа активности. Контроль за течением беременности включал проведение эхографического, допплерометрического и кардиотокографического исследований.

Статистическая обработка полученных данных

Статистическая обработка данных проводилась методами описательной статистики и одномерного однофакторного анализа (критерии Стьюдента и Вилкоксона) с использованием статистического пакета «Statistica», v. 6.0. Критическая величина уровня значимости для оценки статистической значимости принята равной 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основным показанием к клинико-лабораторной диагностике различных форм тромбофилии явились синдром потери плода в анамнезе и наличие отягощенного семейного и личного тромботического анамнеза (см. рис. 1).

Рис. 1. Анализ показаний к лабораторной диагностике тромбофилии.

СПП в анамнезе был выявлен у 123 (82,0%) пациенток; всего у этих женщин имелось 249 потерь беременности, в среднем по 2 случая на одну пациентку.

На основании проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования первичный АФС был выявлен у 52 (34,7%) пациенток, нарушения в системе физиологических антикоагулянтов - у 26 (17,3%), гипергомоцистеинемия (ГГЦ) - у 35 (23,3%), полиморфизмы генов свертывания крови - у 36 (24,0%) и дефицит ХII фактора - у 1 пациентки (0,7%).

По данным анамнеза проведен анализ потерь беременности при различных формах тромбофилии (см. рис. 2). При первичном АФС и у пациенток с нарушениями в системе физиологических антикоагулянтов отмечалось преобладание самопроизвольных выкидышей до 12 недель - 57 (68,7%) и 22 (56,4%) случаев соответственно.

Рис. 2. Особенности потерь беременности при различных формах тромбофилии.

У пациенток с ГГЦ преобладала неразвивающаяся беременность - 41 (53,9%) случай. В группе пациенток с полиморфизмами генов свертывания крови отмечались только ранние потери беременности до 12 недель.

У большинства пациенток с тромбофилией по данным показателей системы гемостаза был выявлен гиперкоагуляционный синдром (см. рис. 3).

Рис.3. Частота гиперкоагуляционного синдрома у пациенток с различными формами тромбофилии.

Антифосфолипидный синдром. Ранним клиническим проявлением первичного АФС у 39 (75%) женщин явилось невынашивание беременности. У 32 (61,5%) пациенток АФС сочетался с другими формами тромбофилии: полиморфизмы генов тромбофилии выявлены у 32 (61,5%) пациенток; ГГЦ - у 18 (34,6%); синдром липких тромбоцитов - у 6 (11,5%); вторичные нарушения в системе физиологических антикоагулянтов - у 5 (9,6%): дефицит AT III - у 2 (3,8%) пациенток, вторичная APC-R - у 2 (3,8%) и вторичный дефицит РС и PS - у 1 (1,9%) пациентки. Репродуктивные потери у пациенток с АФС в 2 раза чаще встречались при сочетании с другими маркерами тромбофилии - в 67,5% наблюдений. У 14 (26,9%) пациенток отмечалось частое и достоверное удлинение АЧТВ, в одном случае выявлена умеренная тромбоцитопения - 169109/л.

Тромбофилии, обусловленные нарушениями в системе первичных физиологических антикоагулянтов. В данную группу вошли 26 пациенток (17,3%). Из них генетический дефицит АТ III выявлен у 3 (11,5%), протеина С - у 4 (15,4%), протеина S - у 7 (26,9%), резистентность ф.Vа к АРС (мутация FV Leiden) - у 3 (11,55%). В этой группе у 6 (23,1%) пациенток имелись транзиторное снижение протеина S и у 3 (11,55%) - приобретенная APC-R, которые выявились в период беременности. У обследованных пациенток наряду с нарушениями в системе физиологических антикоагулянтов в 100% случаев выявлены полиморфизмы генов тромбофилии, у 50% (n=13) - ГГЦ и у 19,2% (n=5) - синдром липких тромбоцитов.

Гипергомоцистеинемия. ГГЦ выявлена у 33 пациенток с наличием мутаций генов MTHFR и MTRR, и у 2 обследованных данные мутации отсутствовали. При анализе степени повышения уровня гомоцистеина легкая степень выявлена у 9 (25,7%) пациенток, средняя - у 11 (31,4%) и тяжелая степень - у 15 (42,9%) обследованных. Наибольшее количество репродуктивных потерь и антенатальная гибель плода наблюдались при тяжелой степени ГГЦ. У всех пациенток были выявлены полиморфизмы генов свертывания крови.

Полиморфизмы генов свертывания крови. В группу с наличием только полиморфизмов генов свертывания крови вошло 36 (24%) пациенток. В данной группе наиболее часто встречались полиморфизмы гена PAI-1 - у 31 (86,1%) пациентки, гена фибриногена - у 21 (58,3%) и гена интегрина Альфа-2 - у 18 (50%); другие полиморфизмы генов встречались реже.

Полиморфизмы генов свертывания крови - общая характеристика. Из 150 пациенток 130 (86,7%) имели полиморфизмы генов свертывания крови (см. рис. 4).

Рис.4. Структура полиморфизмов генов свертывания крови.

Наиболее часто в нашем исследовании встречались полиморфизм 4G/5G в гене PAI-1 - у 109 (83,8%) пациенток, мутация гена фибриногена - у 71 (54,6%), мутация гена MTHFR - у 70 (53,8%), мутация гена интегрина Альфа-2 - у 60 (46,2%) и полиморфизм в гене MTRR - у 58 (44,6%) обследованных. Мутации FV Leiden и гена протромбина выявлены, как комбинированная форма тромбофилии, в 5 случаях (3,8%) в гетерозиготной форме. В 3 случаях при гетерозиготной форме мутации FV Leiden была диагностирована резистентность ф. V к активированному РС.

В исследовании было выявлено достоверное угнетение фибринолиза у пациенток с наличием мутации гена PAI-1, особенно при гомозиготной ее форме. Отмечалось достоверное повышение уровня фибриногена у пациенток с наличием мутации гена фибриногена. Из 66 пациенток с ГГЦ у 61 (92,4%) повышение уровня гомоцистеина было обусловлено мутациями генов MTHFR и MTRR. Мутация гена интегрина Альфа-2 является причиной развития аспиринорезистентности, что необходимо учитывать при ведении пациенток и, соответственно, применять антиагреганты других групп. Установлено, что мутации генов тромбоцитарных рецепторов являются причиной развития гиперагрегационного синдрома, при этом самостоятельно они не влияют на развитие СПП.

Эндотелиоз был выявлен у 79 (52,7%) из 150 пациенток и чаще наблюдался у пациенток с ГГЦ - у 29 (36,7%) и на фоне первичного АФС - у 28 (35,5%), реже - у пациенток с нарушениями в системе физиологических антикоагулянтов и c полиморфизмами генов свертывания крови - у 14 (17,7%) и 8 (10,1%) соответственно. Маркеры эндотелиоза были повышены у пациенток при различных формах тромбофилии с разной частотой: фактор Виллебранда - у 41 (27,3%) пациентки, фактор VIII - у 39 (26,0%), эндотелин-1 - у 46 (30,7%), тромбомодулин - у 35 (23,3%) пациенток. Наиболее частые и достоверно высокие показатели маркеров эндотелиальной дисфункции отмечались у пациенток с эндотелиозом, обследованных в III триместре беременности (группа сравнения).

Принципы ведения беременности и родов у пациенток с тромбофилией и синдромом потери плода в анамнезе. Под наблюдением находились 55 пациенток, которые были обследованы и получали терапию с I триместра беременности (I группа), II группу (n=21) составили беременные, обследованные и получавшие терапию с III триместра беременности. В I группе наблюдалось 20 (36,3%) пациенток с первичным АФС, 14 (25,5%) - с ГГЦ, 11 (20%) - с полиморфизмами генов свертывания крови и 10 (18,6%) - с нарушениями в системе физиологических антикоагулянтов. Во II группе - 8 (38,1%) пациенток с носительством полиморфизмов генов свертывания крови, 7 (33,3%) - с наличием АФС, 4 (19,1%) - с ГГЦ и 2 (9,5%) - с нарушениями в системе физиологических антикоагулянтов. Комплексная терапия, проводившаяся с учетом дополнительных факторов риска невынашивания беременности и формы тромбофилии, выраженности нарушений показателей системы гемостаза, состояния маточно-плацентарного кровотока, включала: проведение этапного плазмафереза, антикоагулянтную терапию (фраксипарин, сулодексид), применение антиагрегантов (тромбоАСС, курантил), назначение фолатно-витаминного комплекса «Ангиовит» (ЗАО «Алтайвитамины») при наличии ГГЦ. При проведении этапного плазмафереза производили удаление 250-300 мл плазмы с замещением физиологическим раствором. Сеансы №№ 5-6 проводили через 1-2 дня. Данный метод лечения был использован у 36,3% (n=20) пациенток, из них у 14 пациенток - с АФС во II триместре беременности (см. табл. 1).

Таблица 1. Средние показатели гемостаза во II триместре беременности у пациенток с АФС I группы до и после проведения плазмафереза

Показатели системы гемостаза	Исследуемый контингент женщин во II триместре беременности
	I группа (n=14) до	I группа (n=14) после	Р1-2
Фибриноген, г/л	4,5±0,14	3,4±0,37	р<0,01
АЧТВ, с	27,2±0,2	30,4±0,5	р<0,001
ТВ, с	13,2±0,2	15,6±0,68	р<0,001
Протромбиновый индекс, %	111±3,4	101,6±1,5	р<0,02
ПВ, с	13,6±0,4	14,0±0,45	р>0,05
Антитромбин III, %	105±2,7	103,4±2,4	р>0,05
XIIa-зависимый фибринолиз, мин	12,7±0,25	10,8±0,4	р<0,001
РФМК-ОФ-тест, (х10-2 г/л)	10,9±1,9	7,6±1,5	р>0,05
Агрегация тромбоцитов с АДФ (110-5М),%	59,0±1,0	52,1±1,7	р<0,001
Фактор VIII, %	198,3±1,0	142,6±1,6	р<0,001
Волчаночный антикоагулянт (ВА), усл. ед.	1,96±0,11	1,15±0,06	р<0,001

Эффективность плазмафереза подтверждалась нормализацией показателей гемостаза и достоверным снижением уровня ВА.

Фраксипарин в I триместре беременности получали 39 (70,9%) пациенток, из них 20 - с наличием первичного АФС, 10 - с нарушениями в системе физиологических антикоагулянтов (фраксипарин получали в течение всей беременности), 6 - с ГГЦ и 3 - с наличием полиморфизмов генов свертывания крови (мутация FV Leiden и гена протромбина) и с выраженными изменениями гемостаза. Применение фраксипарина проводили под контролем анти-Х активности, которая определялась через 2 часа после инъекции. На основании полученного результата подбирали дозировку препарата (0,3 мл п/к живота 1-2 раза в день). Профилактическая область находилась в пределах 0,1-0,7 анти-Ха ед/мл. Противопоказанием к применению фраксипарина были: наличие кровянистых выделений из половых путей, признаки отслойки участка плаценты или ворсин хориона по данным УЗИ (временные); тромбоцитопения. Во II триместре беременности 8 пациенткам фраксипарин был отменен, и назначен сулодексид при нормализации показателей гемостаза и отсутствии осложнений беременности (см. табл. 2). тромбофилия плод гемостаз дисфункция

Таблица 2. Средние показатели гемостаза во II триместре беременности у пациенток I группы на фоне лечения фраксипарином

Показатель системы гемостаза	Исследуемый контингент женщин во II триместре беременности
	I группа (n=31)	Контрольная группа (n=30)	Р1-k
Тромбоциты, 109/л	279±4,4	287±2,39	р>0,05
Фибриноген, г/л	4,6±0,59	3,84±0,16	р>0,05
АЧТВ, с	30,6 ±1,0	31,8 ±0,25	р>0,05
ТВ, с	15,3±0,59	14,4±0,1	р>0,05
Протромбиновый индекс, %	106,4 ±2,5	103,6±1,05	р>0,05
ПВ, с	13,6±0,37	14,06±0,17	р>0,05
Антитромбин III, %	97,51,66	99,71,27	р>0,05
XIIa-зависимый фибринолиз, мин	16,0±1,15	13,1±0,3	р<0,02
РФМК-ОФ-тест, (х10-2 г/л)	11,3±1,35	4,84±0,36	р<0,001
Агрегация тромбоцитов с АДФ (110-5М), %	51,1±2,8	47,7±0,7	р>0,05
D-димеры, нг/мл	646,9±35,9	736,7±27,6	р<0,05

На фоне проводимого лечения при нормализации большинства показателей отмечались рост уровня РФМК и угнетение ХIIа-зависимого фибринолиза.

Проведен анализ показателей гемостаза в III триместре (см. табл. 3).

Таблица 3. Средние показатели гемостаза в III триместре беременности у пациенток I группы на фоне лечения фраксипарином

Показатель системы гемостаза	Исследуемый контингент женщин в III триместре беременности
	I группа (n=31)	Контрольная группа (n=30)	Р1-k
Тромбоциты, 109/л	248±3,4	251±2,16	р>0,05
Фибриноген, г/л	5,1±0,8	4,54±0,14	р>0,05
АЧТВ, с	29,5±0,98	29,6±0,33	р>0,05
ТВ, с	13,5±0,38	13,1±0,16	р>0,05
Протромбиновый индекс, %	115,3±2,5	111,7±0,7	р>0,05
ПВ, с	12,8±0,5	13,67±0,1	р>0,05
Антитромбин III, %	89,23,3	95,71,11	р>0,05
XIIa-зависимый фибринолиз, мин	18,6±1,0	15,5±0,3	р<0,01
РФМК-ОФ-тест, (х10-2 г/л)	11,9±0,66	5,9±0,39	р<0,001
Агрегация тромбоцитов с АДФ (110-5М), %	55,3±3,4	54,4±0,54	р>0,05
Фактор Виллебранда, %	120,0±8,8	115,1±5,0	р>0,05
Фактор VIII, %	117,8±7,8	134,6±2,6	р<0,05
D-димеры, нг/мл	988,9±32,5	920,2±19,2	р>0,05

В III триместре беременности при терапии фраксипарином у 1 пациентки с АФС наблюдалось развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении - уменьшение количества тромбоцитов от 160х109/л до 90х109/л, что послужило причиной отмены фраксипарина и перехода на прием сулодексида. Время фибринолиза и уровни РФМК были выше контрольных значений, без достоверного роста относительно II триместра, при этом уровень D-димеров составил 988,9±32,5 нг/мл и достоверно не отличался от контрольного значения.

В I триместре беременности сулодексид принимали 16 (29,1%) пациенток без выраженных изменений показателей гемостаза, из них 8 - с ГГЦ и 8 - с полиморфизмами генов свертывания крови. Препарат сулодексид (Vessel Due F) применяли внутримышечно в течение 10 дней по 600 ЛПЕ в сутки, затем per os по 250 ЛПЕ (1 капсула) 1-2 раза в сутки; или курс включал только прием капсул с контролем коагулограммы через месяц. Во II и III триместрах беременности сулодексид получали 24 пациентки. Во II триместре наблюдалась нормализация большинства показателей гемостаза, кроме уровня РФМК (см. табл. 4).

Таблица 4. Средние показатели гемостаза во II триместре беременности у пациенток I группы на фоне лечения сулодексидом

Показатель системы гемостаза	Исследуемый контингент женщин во II триместре беременности
	I группа (n=24)	Контрольная группа (n=30)	Р1-k
Тромбоциты, 109/л	284±2,4	287±2,39	р>0,05
Фибриноген, г/л	4,3±0,32	3,84±0,16	р>0,05
АЧТВ, с	30,1 ±1,2	31,8 ±0,25	р>0,05
ТВ, с	16,1±0,33	14,4±0,1	р<0,001
Протромбиновый индекс, %	107,2±2,6	103,6±1,05	р>0,05
ПВ, с	13,7±0,18	14,06±0,17	р>0,05
Антитромбин III, %	96,03,8	99,71,27	р>0,05
XIIa-зависимый фибринолиз, мин	15,3±1,7	13,1±0,3	р>0,05
РФМК-ОФ-тест, (х10-2 г/л)	7,6±0,8	4,84±0,36	р<0,01
Агрегация тромбоцитов с АДФ (110-5М),%	55,6±4,0	47,7±0,7	р>0,05
D-димеры, нг/мл	597±37,5	736,7±27,6	р<0,01

В III триместре беременности при терапии сулодексидом сохранялись угнетение фибринолиза и рост уровня РФМК, при этом данные значения достоверно не отличались от показателей II триместра (см. табл. 5).

Таблица 5. Средние показатели гемостаза в III триместре беременности у пациенток I группы на фоне лечения сулодексидом

Показатель системы гемостаза	Исследуемый контингент женщин в III триместре беременности
	I группа (n=24)	Контрольная группа (n=30)	Р1-k
Тромбоциты, 109/л	248±3,18	251±2,16	р>0,05
Фибриноген, г/л	4,9±0,29	4,54±0,14	р>0,05
АЧТВ, с	28,8±1,36	29,6±0,33	р>0,05
ТВ, с	14,1±0,36	13,1±0,16	р<0,02
Протромбиновый индекс, %	115,2±2,0	111,7±0,7	р>0,05
ПВ, с	13,2±0,33	13,67±0,1	р>0,05
Антитромбин III, %	91,63,2	95,71,11	р>0,05
XIIa-зависимый фибринолиз, мин	19,8±1,8	15,5±0,3	р<0,01
РФМК-ОФ-тест, (х10-2 г/л)	9,6±0,73	5,9±0,39	р<0,001
Агрегация тромбоцитов с АДФ (110-5М),%	55,0±2,6	54,4±0,54	р>0,05
Фактор Виллебранда, %	116,8±6,7	115,1±5,0	р>0,05
Фактор VIII, %	123,7±5,2	134,6±2,6	р>0,05
D-димеры, нг/мл	871,8±34,3	920,2±19,2	р>0,05

Необходимо отметить, что 39 (70,9%) пациенток I группы имели мутацию гена PAI-1, которая вызывает угнетение фибринолиза.

Контроль коагулограммы для оценки эффективности лечения нарушений гемостаза осуществлялся ежемесячно, что позволяло проводить адекватную антикоагулянтную и антиагрегантную терапию в составе комплексного лечения беременных с тромбофилией.

Ведение пациенток с различными формами тромбофилии, обследованных в III триместре беременности. В группу вошла 21 пациентка, обследованная в III триместре беременности. В данной группе наиболее частой причиной обследования явилась хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) - у 13 (61,9%) пациенток, из них у 6 (28,6%) - с развитием СЗРП 1-2 степени. После уточнения формы тромбофилии 16 пациенткам был назначен фраксипарин на фоне имеющихся осложнений беременности (гестоз, ХФПН, СЗРП), а 5 пациенткам без выраженных изменений показателей гемостаза и без осложнений беременности был назначен сулодексид.

Принципы коррекции гипергомоцистеинемии во время беременности. В I группе из 55 пациенток у 27 (49,1%) была выявлена ГГЦ, средний уровень гомоцистеина равнялся 22,2±1,8 мкмоль/л и был достоверно выше контрольного значения 9,6±0,42 (р<0,001). Для коррекции ГГЦ пациентки принимали «Ангиовит» по 1 таблетке в день в течение всей беременности. 1 таблетка «Ангиовита» содержит пиридоксина гидрохлорид (витамин B6) - 4 мг, фолиевую кислоту (витамин В9) - 5 мг и цианокобаламин (витамин B12) - 6 мкг. Контрольное измерение уровня гомоцистеина проводилось через 2-3 месяца от начала приема данного препарата. По результатам контрольного анализа средний уровень гомоцистеина снизился до 10,8±1,1 мкмоль/л (пределы колебаний от 6,0 до 16,0 мкмоль/л).

Влияние сулодексида на нормализацию функции эндотелия. В I группе сулодексид получали 32 (58,2%) пациентки с эндотелиозом в качестве антикоагулянта для профилактики нарушений гемостаза, коррекции эндотелиальной дисфункции и профилактики СПП при различных формах тромбофилии без выраженных нарушений гемостаза. Из данной группы 8 пациенток прошли прегравидарную подготовку сулодексидом - по 1-2 капсуле (250 ЛПЕ в 1 капсуле) в сутки в течение 1 месяца до планируемого срока беременности, и 24 пациентки во время беременности получали по 600 ЛПЕ в/м в течение 10 дней с переходом на прием капсул или только по 1-2 капсуле в сутки. Контрольное исследование проводилось через 2-3 мес. (см. табл. 6).

Таблица 6. Показатели эндотелиальной дисфункции у пациенток I группы с тромбофилией и СПП до и после лечения

Показатель	Пациентки с эндотелиозом (n=32)	Р1-2
	До лечения	После лечения
Фактор VIII, %	141,66,3	120,02,1	р<0,001
Фактор Виллебранда, %	144,63,3	117,87,27	р<0,001
Эндотелин-1, нг/мл	9,41,7	2,950,32	р<0,001
Тромбомодулин, нг/мл	9,11,2	3,40,95	р<0,001

Отмечалось достоверное снижение уровней фактора VIII, фактора Виллебранда, уровней эндотелина-1 и тромбомодулина.

Особенности течения беременности и родов. При оценке течения беременности осложненное ее течение наблюдалось в I группе у 9,1% (n=5) пациенток, во II группе - у 66,7% (n=14) (см. рис. 5).

Рис. 5. Соотношение осложнений беременности в группах.

В I группе у 5,5% (n=3) пациенток длительно сохранялась угроза прерывания беременности, в 2 наблюдениях (3,6%) отмечалось развитие позднего гестоза. Во II группе имелись по 1 случаю длительно сохраняющейся угрозы прерывания беременности, позднего гестоза и АГП, у 61,9% (13 пациенток) имелась ХФПН, из них у 6 наблюдался СЗРП 1-2 степени, что было связано с несвоевременной диагностикой и отсутствием лечения.

Для предупреждения ятрогенных кровотечений перед родами отменяли прием препаратов (антикоагулянтов и антиагрегантов). У пациенток с высоким риском развития ДВС-синдрома производилась заготовка аутоплазмы и донорской плазмы. Всем пациенткам с тромбофилиями в послеродовом периоде проводили профилактику тромбоэмболических осложнений НМГ.

В I группе 29 (52,7%) пациенток были родоразрешены через естественные родовые пути в сроке 38-40 недель беременности, у 24 (43,7%) было произведено плановое кесарево сечение, обусловленное возрастом первородящих и отягощенным акушерским анамнезом (АГП, СЗРП, неудачи ЭКО). Экстренное оперативное родоразрешение было произведено у 4 (7,3%) пациенток. Преждевременные роды произошли у 2 (3,6%) пациенток, с 1-м неблагоприятным исходом в сроке 32 недели беременности (ранняя неонатальная гибель новорожденного). Во II группе родоразрешение путем операции кесарева сечения было произведено 15 пациенткам (71,4%), что связано с осложненным течением беременности (гестоз, ХФПН, СЗРП), и у 6 (28,6%) родоразрешение было произведено через естественные родовые пути. В данной группе в одном наблюдении отмечена антенатальная гибель плода в сроке 31 неделя на фоне ХФПН, СЗРП 2 степени у пациентки с дефицитом протеина S.

Проведен анализ состояния новорожденных по данным шкалы Апгар, весо-ростовым показателям (см. табл. 7).

Таблица 7. Состояние новорожденных в наблюдаемых группах пациенток

Исследуемый показатель	I группа (n=55)	II группа (n=21)	Контрольная группа (n=30)
	M±m	M±m	M±m
Оценка по шкале Апгар, баллы	7,8±0,1 8,8±0,12	7,1±0,5 7,9±0,6	8,0±0,0 9,0±0,0
Вес новорожденного, грамм	3219±72,5*	2878,0±147,6**	3450,6±63,6
Рост новорожденного, см	50,7±0,4	47,8±1,2*	50,91±0,29

Примечание: * - р<0,02, ** - р<0,001 при сравнении с контрольной группой.

По данным таблицы 7 видно, что новорожденные пациенток из II группы имели более низкие показатели по сравнению с новорожденными пациенток группы контроля и I группы, которые получали лечение c I триместра беременности.

В I группе у пациенток кровопотеря была достоверно (р<0,01) меньше, чем во II (см. табл. 8).

Таблица 8. Средние показатели кровопотери в обследуемых группах

Исследуемый показатель	I группа (n=55)	II группа (n=21)	Контрольная группа (n=30)
	M±m	M±m	M±m
Кровопотеря, мл	382,2±31,6*	630,0±73,0*	180,9 ±2,9

Примечание: * - р<0,001 при сравнении с контрольной группой.

Тромботических осложнений в I группе не было, у 1 пациентки из II группы наблюдалось развитие тромбофлебита вен нижних конечностей.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с тромбофилией синдром потери плода нередко ассоциируется с отягощенным личным и семейным тромботическим анамнезом (в 18% и в 45,3% соответственно). Клиническими проявлениями тромбофилии у пациенток без репродуктивных потерь беременности явились - неудачные попытки ЭКО, длительно сохраняющаяся угроза прерывания беременности, развитие гиперкоагуляционного синдрома в I триместре беременности, ХФПН, СЗРП.

2. После проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования в структуре тромбофилий преобладали: первичный АФС (34,7% случаев), полиморфизмы генов свертывания крови (24,0%), ГГЦ (23,3%), нарушения в системе физиологических антикоагулянтов (17,3%) и, преимущественно, комбинация этих нарушений (86,7%).

3. При разных формах тромбофилии частота и структура репродуктивных потерь неоднородна: при АФС преобладали ранние самопроизвольные выкидыши до 12 недель (68,7% случаев); при нарушениях в системе физиологических антикоагулянтов - ранние самопроизвольные выкидыши (56,4%) и поздние самопроизвольные выкидыши (23,1%); при ГГЦ - неразвивающаяся беременность (53,9%), при генетической тромбофилии с наличием полиморфизмов генов свертывания крови - ранние потери беременностей до 12 недель (100% случаев).

4. На основании исследования системы гемостаза при различных формах тромбофилии у пациенток вне и во время беременности выявляется гиперкоагуляционный синдром, характеризующийся повышением свертывания крови в протромбиновом и тромбиновом тестах, замедлением фибринолиза, повышением концентрации фибриногена, РФМК, в ряде случаев - повышением активности ф.VIII и фW. При АФС у 9,6% пациенток наблюдались вторичные нарушения в системе физиологических антикоагулянтов. С увеличением срока беременности отмечается прогрессирование гиперкоагуляционного синдрома, снижение уровня протеина S (7,9%) и развитие вторичной АPС-резистентности (3,9%).

5. Дисфункция эндотелия, как дополнительный фактор риска СПП, была выявлена у 52,7% пациенток и наиболее часто отмечалась при ГГЦ и АФС (36,7% и 35,4% соответственно).

6. У пациенток с тромбофилией необходимо проводить патогенетически обоснованную профилактику СПП с учетом выявленных нарушений гемостаза. При АФС наряду с антикоагулянтной и антиагрегантной терапией эффективно применение дискретного плазмафереза, при ГГЦ - применение витаминного комплекса «Ангиовит», при дисфункции эндотелия - применение гликозаминогликана сулодексида.

7. Применение НМГ у пациенток с СПП и тромбофилией в послеродовом периоде является необходимым для профилактики тромбоэмболических осложнений. Пациенткам с высоким риском развития ДВС-синдрома необходимо производить заготовку аутоплазмы или донорской плазмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентки с СПП в анамнезе, с отягощенным семейным и личным тромботическим анамнезом должны быть выделены в группу высокого риска по невынашиванию беременности и развитию тромбоэмболических осложнений во время беременности и родов.

2. Пациенткам с СПП и отягощенным тромботическим анамнезом, с неудачными попытками ЭКО, с длительно сохраняющейся угрозой прерывания беременности при отсутствии других факторов риска невынашивания и эффекта от проводимой сохраняющей терапии, при сочетании гиперкоагуляционного синдрома и угрозы прерывания беременности на ранних сроках показано клинико-лабораторное исследование для выявления генетических дефектов системы гемостаза и приобретенных форм тромбофилии.

3. При планировании беременности пациенткам с различными формами тромбофилии необходимо проводить коррекцию нарушений гемостаза.

4. При проведении профилактики СПП у пациенток во время беременности необходимо учитывать форму тромбофилии:

- при наличии первичного АФС необходимо проведение этапного плазмафереза с контролем уровня ВА, применение НМГ с контролем анти-Х активности;

- при наличии у пациенток нарушений в системе физиологических антикоагулянтов, мутаций FV Leiden и гена протромбина для профилактики нарушений в системе гемостаза, СПП и тромботических осложнений во время беременности необходимо использовать НМГ;

- для профилактики СПП у пациенток с ГГЦ, наличием полиморфизмов генов свертывания крови при отсутствии выраженных нарушений гемостаза возможно применение сулодексида в дозе 250 ЛПЕ по 1-2 капсулы в сутки в течение всей беременности с контролем коагулограммы и проведением допплерометрии; при нарушении маточно-плацентарного кровотока рекомендуется переход на лечение НМГ.

5. Эффективность антикоагулянтной терапии необходимо оценивать контрольными исследованиями коагулограммы с определением уровня D-димеров.

6. Для коррекции ГГЦ рекомендуется прием препарата «Ангиовит» по 1 таблетке в день при планировании и в течение всей беременности с контролем уровня гомоцистеина.

7. Для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациенток с СПП и тромбофилией в послеродовом периоде необходимо проводить профилактику низкомолекулярными гепаринами через сутки после родоразрешения и далее в течение 14 дней и более, в зависимости от формы тромбофилии, с контрольным исследованием коагулограммы и уровня D-димеров.

8. Пациенткам с высоким риском развития ДВС-синдрома (кроме пациенток с дефицитом физиологических антикоагулянтов) необходимо производить заготовку аутоплазмы (не менее 1,5 литров - объема, требующегося для однократного введения при массивной кровопотере на фоне развития ДВС-синдрома). Для пациенток с нарушениями в системе физиологических антикоагулянтов на роды необходимо заготавливать донорскую плазму в том же объеме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М. Применение сулодексида в акушерской практике // Проблемы репродукции. - 2008. - Т. 14. - №2. - С. 73-76.

2. Мондоева С.С., Суханова Г.А. Клиническое значение выявления генетически обусловленной и приобретенной тромбофилии у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе // Материалы Всероссийского совещания «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины». - Киров. - 2008. - С. 77-78.

3. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М., Рудакова В.Е., Широких И.М., Давыдов И.Г. Роль генетической и приобретенной тромбофилии в развитии синдрома потери плода // Материалы 2-го регионального форума «Мать и дитя». - Сочи. - 2008. - С. 57-58.

4. Суханова Г.А., Мондоева С.С., Рудакова В.Е. Левина А.А. Эндотелиоз как фактор риска тромбоза. Пути коррекции // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний крови». - Киев. - 2008. - С. 190-192.

5. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М. Влияние тромбофилии на развитие синдрома потери плода // Материалы IV Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии. - М. - 2009. - С. 346-347.

6. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М., Васильев С.А. Коррекция эндотелиальной дисфункции у пациенток с тромбофилией и синдромом потери плода в анамнезе // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». Вестник гематологии. - С-Пб. - 2009. - Т. V - № 2. - С. 70.

7. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М., Васильев С.А. Тромбофилия и репродуктивные потери // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». Вестник гематологии. - С-Пб. 2009. - Т. V - № 2. - С. 70 - 71.

8. Суханова Г.А., Мондоева С.С., Подзолкова Н.М., Васильев С.А. Профилактика синдрома потери плода у пациенток с различными формами тромбофилии // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии». Вестник гематологии. - С-Пб. - 2009. - Т. V. - № 2. - С. 73-74.

9. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М. Выявление и коррекция гипергомоцистеинемии у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе // Сборник научных трудов IV междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии, «Здоровая женщина - здоровый новорожденный». - С-Пб. - 2009. - С. 93-94.

10. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М. Клиническое значение выявления полиморфизмов генов свертывания крови у пациенток с синдромом потери плода в анамнезе // Сборник научных трудов IV междисциплинарной конференции по акушерству, перинатологии, неонатологии, «Здоровая женщина - здоровый новорожденный». - С-Пб. - 2009. - С. 94-95.

11. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М., Васильев С.А., Рудакова В.Е, Орел Е.Б., Васильева Е.В, Генерозов Э.В, Левина А.А. Тромбофилия и потеря беременности // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2009. - № 3. - С. 21-28.

12. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М. Эндотелиальная дисфункция - дополнительный фактор развития синдрома потери плода у пациенток с тромбофилией. Пути коррекции // Проблемы репродукции. - 2009. - Т.15. - № 6 - С. 65-67.

13. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М. Тромбофилия как причина синдрома потери плода // Гематология и трансфузиология. - 2009. - Т. 54 - №1. - С. 39-40.

14. Мондоева С.С., Суханова Г.А., Подзолкова Н.М., Левина А.А., Васильев С.А. Влияние гипергомоцистеинемии на репродуктивные потери и ее коррекция во время беременности // Гематология и трансфузиология. - 2009. - Т. 54 - № 6. - С. 34-37.

Размещено на Allbest.ru

...