Клинико-социальное исследование больных семейной шизофренией

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Клинико-социальное исследование больных семейной шизофренией

Кудлаев Михаил Валерьевич

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Обросов Иван Федорович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Березанцев Андрей Юрьевич,

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич,

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов».

Защита состоится «___» ____________2008 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 115419, ул. Донская, д.43, корпус 5.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, ул. Вучетича,10а)

Автореферат разослан «__» ________________________ 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент У.Х. Гаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

За время существования учения о шизофрении генетические гипотезы стали одной из основных этиологических концепций заболевания. Это подтверждается последними клинико-биологическими исследованиями. Наибольшее внимание уделяется риску заболеваемости для родственников, частоте, типу наследования, прогнозу для последующих поколений. Актуальность проблемы вытекает из относительно высокой частоты семейной шизофрении в популяции больных эндогенными психозами. Исследованиями показано, что среди родственников больных шизофренией в сравнении с общей популяцией происходит накопление психозов с нарастанием частота этих расстройств пропорционально степени родства. Данные различных авторов (Ф.Г. Алекперов, 1997; М.Е. Вартанян, 1999; Kendler K.S., 1987) по риску возникновения шизофрении у родственников находятся в широком диапазоне цифр, показатель наследуемости колеблется от 4,4 до 76%, что связывают с вариабельностью критериев диагностики заболевания (Baron M.L, Cruen R., Rainer J.D., 1985).

Психозы у близких родственников в подавляющем большинстве случаев сходны по степени прогредиентности, возрасту начала болезни, клинической форме шизофрении и исходам (Корнетов А.Н., 1969; Bleuler M, 1979). Клинико-генетические исследования шизофрении основываются на концепции преобладания в клинической картине позитивных или негативных расстройств (Andreasen N.C., 1985, Crow T.J., 1987), при этом установлена высокая степень генетического контроля в отношении негативной симптоматики (Dworkin R.H., Lenzenweger M.F., 1985). В некоторых работах (Лившиц Е.Я., 2001; Салдина Л.П., 1964) указывается на изменчивость семейной шизофрении, проявляющейся в тенденции к утяжелению. Феномен «антиципации», расценивается авторами (Полтавец В.И., 1974; Вартанян M.E., 1999) как свидетельство утяжеления шизофрении в нисходящих поколениях.

Прогнозирование исхода заболевания, отражающего компенсаторные и адаптационные возможности организма на биологическом и социальном уровнях актуально для повседневной психиатрической практики. В доступной литературе отсутствуют работы, посвященные клиническим исследованиям семейной шизофрении с анализом социально-трудовой адаптации больных, возможных клинико-социальных корреляций в зависимости от типа течения, преобладания негативных или позитивных расстройств. Многоосевое клинико-катамнестическое исследование больных семейной шизофренией с различным типом течения в сочетании с анализом их социального функционирования актуально с теоретических позиций и важно для повседневной практики.

Цель исследования.

Установление у больных семейной шизофренией с различными типами течения соотношений клинических проявлений с уровнем социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации.

Задачи исследования.

Клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое, клинико-катамнестическое изучение больных семейной шизофренией в различных группах, с оценкой и анализом социального статуса до болезни, динамики изменения уровня социально-трудового приспособления и семейно-бытовой адаптации в период болезни.

Проведение оценки негативных и позитивных симптомов с последующим соотнесением полученных данных в парах и группах родственников с уровнем адаптации.

Сравнение клинико-социальных показателей больных семейной шизофренией и группой контроля (без наследственного отягощения).

Установление уровней социальной адаптации в изученных группах больных. семейный шизофрения болезнь социальный

Научная новизна исследования.

Впервые у больных семейной шизофренией первой степени родства (родители-дети, сибсы) проведено исследование факторов, оказывающих влияние на социально-трудовую адаптацию путем сопоставления клинико-динамических показателей и структуры психопатологических расстройств при различных формах и типах течения шизофренического процесса. На большом клиническом материале на достаточном протяжении времени изучена социальная, трудовая, семейная адаптация. Установлены достоверные различия в уровнях социально-трудовой адаптации при разных типах течения болезни в различных группах родственников, а также в сравнении с контрольной группой. Выявлена корреляция между динамикой негативной и позитивной симптоматики у больных различными типами течения шизофрении с показателями трудового и семейного приспособления. Проанализированы причины сходства и различий трудового прогноза в парах родственников.

Практическая значимость работы.

Выявление закономерности в течении и клинических проявлениях семейной шизофрении, выраженность негативной и продуктивной симптоматики семейно-бытовую и социально-трудовую адаптацию позволяют своевременно установить, рационально назначить лечение и правильно оценить трудоспособность больных. Установленная зависимость уровней социально-трудовой адаптации больных семейной шизофренией от комплекса биологических, психологических, микросоциальных факторов и клинических особенностей болезни способствуют уточнению прогноза шизофрении в каждом конкретном случае.

Основные положения, выносимые на защиту.

При семейной шизофрении преимущественно наблюдается параноидная шизофрении с преобладанием непрерывный типа течения заболевания.

Установлено сходство клинической картины в парах родственников, в основном формы и типа течения, первичных, манифестных проявлений, типов дефекта.

В нисходящих поколениях происходит утяжеление течения заболевания.

Более низкие уровни социально-трудовой и семейной-бытовой адаптации у «младших» родственников.

Совместное проживание нескольких больных шизофренией в одной семье в значительной мере ухудшают семейно-бытовую адаптацию.

Личный вклад автора.

Личный вклад автора заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении, обобщении и анализе результатов. Автор лично обследовал пациентов, знакомился с медицинской документацией, получил катамнестические сведения, обработал статистические данные, успешно освоил и внедрил в практику методики оценки клинико-социальной адаптации и реабилитации больных шизофренией.

Апробация работы.

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на совместном заседании сотрудников кафедр неврологии; психиатрии, наркологии и медицинской психологии и психиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ по теме диссертации, в том числе 2 работ, рекомендованных ВАК Минобрнауки.

Внедрение в практику.

Положения исследования внедрены в практическую работу отделений ГУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница №1». Материалы результатов исследования используются в учебном процессе на циклах специализации и усовершенствования на кафедре психиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 181 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя цитированной литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами, 18 рисунками, содержит 8 клинических примеров. Библиографический указатель литературы содержит 343 наименований, из них 203 отечественных и 141 иностранный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинический материал включал парные (семейные) случаи заболеваемости шизофренией у родственников первой степени родства с отягощенной наследственностью по данному заболеванию. Отбор больных происходил сплошным методом, в дальнейшем выборочно при наличии длительного катамнеза, наиболее полных анамнестических сведений. Все больные были обследованы в период их амбулаторного обращения и стационарного лечения и в Пермской краевой клинической психиатрической больнице №1, Пермской краевой психиатрической больнице №3, Соликамском городском психиатрическом диспансере, Березниковском психиатрическом диспансере.

Исследуемый контингент - 200 больных семейной шизофренией (100 парных случаев) представлял две группы: первая группа (100 больных) включала 50 парных случаев семейной заболеваемости с коллатеральной отягощенностью по шизофрении (группа «сибсы»); вторую группу (100 человек) составили парные случаи с прямой наследственной отягощенностью по шизофрении (группа «родители-дети»).

Группа сравнения («контрольная группа») - 50 человек, больных шизофренией без известного наследственного отягощения по всем линиям, отобранных по типу сплошной выборки, идентичной исследуемому контингенту. Изучаемый возраст пациентов - от 18 до 65 лет, с целью исключения возрастного фактора на социальную адаптацию больных (прежде всего трудоспособность). В исследование не включались больные с тяжелыми инвалидизирующими соматическими и неврологическими заболеваниями, а также злоупотреблявшие психоактивными веществами.

Диагноз шизофрении устанавливался в соответствии с критериями Международной классификации болезней X пересмотра. Длительность периода заболевания на момент обследования составляла не менее 9 лет. Согласно МКБ-10, выделялись следующие формы шизофрении: параноидная, гебефреническая, кататоническая, недифференцированная и простая. Тип течения заболевания определялся с учетом особенностей клинических проявлений, динамики психопатологической симптоматики в процессе лечения, а также последующим катамнестическим наблюдением. Также выделялись эпизодический ремиттирующий тип течения, эпизодический тип со стабильным дефектом, эпизодический с нарастанием дефекта и непрерывный типы течения шизофрении. Информация о больных была получена путем тщательного ретроспективного анализа имеющейся медицинской документации, при личном клиническом исследовании, методом стандартизированного интервью с больными и близкими людьми с последующей статистической обработкой материала.

Клинические методы исследования.

В отношении всех больных проводились клинико-анамнестическое, клинико-психопатологическое и клинико-катамнестическое обследование. Количественная оценка негативных и позитивных симптомов шизофрении проведено с помощью специальных оценочных шкал SANS и SAPS Результаты исследования фиксировались в специально разработанной скриннинговых карт, насчитывающих 120 признаков. В процессе выполнения поставленных задач анализу подверглись данные о семейном анамнезе, сведения о родителях, ближайших родственниках, взаимоотношения в семье, особенности семейного воспитания. Выяснялись перинатальные вредности, перенесенные заболевания в раннем возрасте, проявления «шизотипического диатеза»: нарушения развития, проявления пубертатного криза, нарушения поведения, особенности характера преморбидной личности. Учитывались факторы экзогенной отягощенности, заболевания, перенесенные в прошлом, в том числе черепно-мозговые травмы и психогении. Большое внимание уделялось выявлению истинных сроков начала заболевания, продромальным проявлениям, темпу и продолжительности инициального периода. При изучении медицинской документации (выкопировка из медицинских стационарных и амбулаторных карт) определялись клинические особенности первого и последующих поступлений, количество повторных поступлений, своевременность и адекватность диагностики и оказания помощи, эффективность психофармакологических средств, выявлялось качество и продолжительность ремиссий, начало этапа стабилизации процесса. Негативные и позитивные психические расстройства на момент обследования оценены при помощи специальных шкал. «Шкала для оценки негативной симптоматики» (SANS) состоит из пяти подшкал для оценки различных аспектов негативной симптоматики: эмоциональная сглаженность, алогия, абулия-апатия, ангедония-асоциальность и нарушение внимательности, каждая из которых включает в себя ряд пунктов, оценивавшихся по 6 бальной шкале (от 0 до 5) в зависимости от степени выраженности нарушений: Оценка осуществлялась на основании личного расспроса больных, бесед с родственниками, также использовалась информация, полученная от медперсонала для пунктов, описывающих образ жизни больного (например: ангедония, асоциальность, социальная невнимательность). «Шкала для оценки позитивных симптомов» (SAPS) позволила провести аналогичную оценку галлюцинаций, бреда, странного поведения и позитивных расстройств формального мышления.

Использовалась также общая оценка для каждой группы признаков, отражающих выраженность соответствующих симптомов в целом, и суммарная, как сумма всех симптомов в целом. Согласно N.C. Andreasen, общая оценка негативных или позитивных симптомов является более информативной, чем суммарная оценка. При необходимости больным также проводилось экспериментально-психологическое исследование для уточнения особенностей мышления и эмоционально-волевой сферы.

Исследование социального функционирования и качества жизни.

Оценка социального функционирования и качества жизни обследуемых больных производилась на основе выяснения сведений об образовании, профессии, уровне производственной квалификации, длительности трудового стажа, изменений условий и характера труда в процессе заболевания, трудоспособности, сроках и степени инвалидизации, семейно-бытовом положении до и в период болезни, изменения преморбидного уровня психической активности, вариантов адаптации. Функциональное состояние больного оценивалось при помощи стандартизированного опросника, разработанного И.Я. Гуровичем, А.Б. Шмуклером (1998), включающим подразделы о течении заболевания, здоровье, образовании и трудовой деятельности, работоспособности, дневной активности, материально-бытовой сферы, семье и социальным контактам, общем благополучии. Для оценки социально-трудовой адаптации было выделено 5 уровней, исходя из градации, разработанной Н.М. Жариковым, Ю.И. Либерманом. Каждый уровень социальной адаптации включал оценку клинических особенностей, в том числе наличие негативных и позитивных расстройств, а также оценку социально-трудового статуса: 1)Высокий уровень (оптимальная адаптация) - больные адаптируются «как здоровые», сохраняют прежнюю активность и интересы. Продуктивно работают и учатся в обычных условиях. Являются пенсионерами по возрасту или работают в пенсионном возрасте. Неработающие могут эффективно без посторонней помощи вести хозяйство, воспитывать детей. 2) Условно компенсированный уровень - некоторое снижение активности и сужения круга интересов. Больные работают и учатся на несколько снизившемся уровне в облегченных или особых условиях. Не работающие сохраняют способность активно участвовать в жизни семьи и при незначительной помощи близких. 3) Субкомпенсированный - более глубокое снижение активности и интересов. Регулярный труд возможен лишь на более низком квалификационном уровне. Работа прежней квалификации выполняется нерегулярно, с частой сменой мест службы. Не работающие не способны к самостоятельному продуктивному ведению хозяйства, а выполняют лишь отдельные поручения, но, проживая самостоятельно, в состоянии себя обслуживать. 4)Декомпенсированный - деятельность больных малопродуктивна, интересы крайне односторонни. Преимущественно (или длительно) не работают и не учатся. Проживая в семье, могут выполнять отдельные поручения под руководством близких. Однако, в состоянии жить самостоятельно, обслуживая себя, хоть и примитивно. 5) Декомпенсированный («госпитальный») - полная дезадаптация, больные бездеятельны, нуждаются в уходе и надзоре в основном пребывают в стационаре или в специализированных психоневрологических интернатах.

Статистические методы исследования.

Оценка достоверности различий средних показателей в опытных и контрольных группах проводилась с применением двухвыборочного критерия Стьюдента. Для выявления взаимосвязи между типами течения заболевания, особенностями психопатологической симптоматики (SANS, SAPS), различных наследственных и внешне-средовых факторов и особенностями течения, исхода и уровня адаптации нами использовалась методика линейного корреляционного анализа с оценкой достоверности полученных коэффициентов корреляции. Материалы исследования подвергнуты математической обработке с помощью пакетов статистических программ Exсel 2000, Statistica 6.0. Результаты расчетов в таблицах представлены в виде среднего арифметического значения рассматриваемого показателя и его стандартной ошибки (M ± m). Статистически значимыми считались различия при уровне значимости р < 0,05. При сравнении двух групп по качественному признаку использован критерий соответствия Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные показатели заболевания в клинических группах и группе сравнения представлены в таблице 1. Средний возраст больных в исследуемых группах существенно не отличался, что позволило исключить влияние возрастного фактора на результаты исследования. Период катамнестического наблюдения во всех сравниваемых группах был идентичным. Основная часть больных (76%) находилась под наблюдением психиатра свыше 15 лет, при этом в более чем половине случаев катамнез превышал 20 лет.

Таблица 1 - Основные показатели заболевания в исследуемых группах.

В группе «сибсов» (100 человек) при анамнестическом исследовании в 56% случаев установлена заболеваемость шизофренией среди родственников в равной мере по линии отца и матери. У 40% «сибсов» родственники, не будучи больными шизофренией проявляли личностную дисгармонию в течение жизни. У них отмечались аффективные расстройства, нарушения социальной и психологической адаптации по причине акцентуаций характера, преимущественно шизоидного типа. В преморбидной личности «сибсов» в трети случаев имелись признаки раннего шизотипического диатеза и дизонтогенеза, что обуславливало в некоторых случаях задержку психического развития, затрудняло их адаптацию к новым условиям жизни.

Манифестация шизофренического процесса в половине случаев была постепенной. В 74% случаев сформировался непрерывный тип течения, который отмечен у 55% больных параноидной шизофренией. Для группы «сибсов» характерной оказалась галлюцинаторно-параноидная симптоматика в рамках параноидной формы шизофрении (81%). Простая форма шизофрении диагностирована у 15% больных «сибсов». Сходное течение процесса наблюдалось в 76%, а у 72% выявлена одинаковая форма шизофрении, при этом параноидная форма совпадала у сибсов в 30 парах. Таким образом, у 54% сибсов отмечено совпадение по типу течения и по клинической форме шизофрении.

Манифестация шизофренического процесса у «сибсов» в 93% случаев происходила до 30-летнего возраста (в среднем в 22,55±0,65 лет), с небольшим различием возраста в группах «старших сибсов» (23,50±1,24 года) и у «младших сибсов» (21,60±0,89 лет). Внутригрупповые статистически значимые различия возраста начала и манифестации болезни выявлены при различных типах течения (рисунок 1).

Рисунок 1. Средний возраст манифестации в сравниваемых группах

При первой выписке из стационара ремиссия «В» установлена в 74% случаях и только у 2% больных имелась ремиссия «А». В 32 парах отмечено совпадение характера ремиссии, а ее длительность не превысила 1 года у 55% больных в силу непрерывного течения болезни. После второго поступления 95% больных «сибсов» по уровню ремиссии были отнесены к «ограниченному» улучшению (ремиссии «В» и «С»). Дальнейшая клиническая картина обострения болезни соответствовала непрерывному течению и была представлена преимущественно дефицитарной симптоматикой, которая определяла характер нарушений социального функционирования (таблица 2, 3).

Таблица 2 - Динамика уровней социальной адаптации в группе «старшие сибсы»

Таблица 3 - Динамика уровней социальной адаптации в группе «младшие сибсы»

В обеих группах «сибсов» отчетливо прослеживается отрицательная динамика социальной адаптации на протяжении первых пяти лет болезни. Первый уровень адаптации после первой госпитализации наблюдался у 64% «младших сибсов» и 72% «старших сибсов». В течение 5 лет на первом уровне адаптации осталось соответственно 4% и 6% больных. Соответственно нарастало число больных на 2 и 3 уровнях адаптации с инвалидизацией и социально-трудовой дезадаптацией («младшие сибсы» - 36%, «старшие сибсы» - 32%). На протяжении последующих 5 лет сохраняется тенденция к снижению уровня социальной адаптации, 3 и 4 уровни в совокупности у «младших сибсов» наблюдался в 72% случаев, «старших сибсов» - в 66%. Снижение уровня социально-трудовой адаптации отражало темп прогредиентности болезни, поэтому спустя 15 лет у 84% «старших сибсов» и 86% «младших сибсов» отмечалась стойкая социально-трудовой дезадаптация. Следует отметить раннее появление случаев стойкой дезадаптации (5 уровень) в группе «младших сибсов» уже через 5 лет. Для сравнения прослежена динамика социальной адаптации больных контрольной группы (таблица 4).

Таблица 4 - Динамика уровней социальной адаптации в группе «контроль»

При первой госпитализации уровень социально-трудовой адаптации контрольной группы и клинической группы «сибсов» практически совпадал (96% и 95% 1-2 уровень) соответственно. Однако через 10 лет прослеживается большая прогредиентность семейной шизофрении у «сибсов» сравнительно с контрольной группой (82% у «сибсов», 76% - в контрольной). По истечении 15-20 лет болезни (на стадии стабилизации процесса) количество больных контрольной группы и клинической группы сибсов, достигших исходного состояния было одинаковым (40% и 42% при р < 0,05).

Об уровне социальной адаптации косвенно свидетельствовало количество поступлений на первом десятилетии болезни. Частота поступлений сибсов в стационар превышала аналогичный показатель контрольной группы примерно в 1,5 раза, что также указывает на прогредиентность течения семейной шизофрении.

Семейно-бытовая адаптация «сибсов», больных шизофренией оценивалась по двум составляющим: динамике семейного положения на протяжении болезни и состав микросоциального окружения. Анализ семейного положения больных сибсов показал, что у больных семейной шизофрении остается стабильным семейное положение: три четверти (60-80%) не имели собственной семьи и не оформляли брачных отношений на протяжении всего периода болезни. В браке состояли от 18% до 22% «младших сибсов» и 16-18% «старших сибсов». Количество разводов в подгруппе «младших сибсов» отмечено в пределах от 4% до 10%, «старших сибсов» - от 8% до 32%. Распад семьи был связан с существующим заболеванием. В связи с этим большая часть «сибсов» проживала в родительских семьях.

Проживание сибсов с больными родителями (родителем) существенно влияло на психологический микроклимат семьи, нарушало неустойчивую компенсацию и адаптацию больных, как в семье, так и на работе. Сравнение с контрольной группой показало, что в 30% случаев больные имели собственную семью и в 60% проживали с родителями на период первой госпитализации. Количество разводов увеличивалось на протяжении болезни с 6% до 26%, однако, 14% больных контрольной группы в периоды ремиссии пытались создать собственную семью. Проживание в семье со здоровыми родителями обеспечивало больным контрольной группы социальную и психологическую поддержку, качественно лучшую семейно-бытовую и социально-трудовую адаптацию.

Таким образом, уровень семейно-бытовой адаптации «сибсов» по данным катамнеза был подвержен значительным колебаниям по сравнению с контрольной группой. Уровень социально-трудовой адаптации «сибсов» в целом был аналогичен уровням адаптации больных контрольной группы. Во всех группах сравнения падение уровня адаптации зависело от темпа прогредиентности заболевания, при этом периоды стабилизации процесса совпадали (Rs=+0,76), а варианты исходных состояний были сходными. Значительное количество сибсов с непрерывным вариантом течения семейной шизофрении обусловило основные закономерности в динамике социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации больных.

Для сравнительной клинико-социальной характеристики больных семейной шизофренией в группе «родители-дети» было исследовано 50 больных «родителей» и 50 больных «детей» (отцов - 15, матерей - 35, сыновей - 31, дочерей - 19). Больных матерей в парных сочетаниях в 2 раза больше, чем отцов и почти в 2 раза меньше дочерей, чем сыновей, что косвенно указывает на большую вероятность рождения больных «сыновей» от больных «матерей».

При клинико-катамнестическом исследовании, исходя из критериев МКБ-10, установлены два типа течения процесса и пять клинических форм заболевания у «родителей» и «детей». Непрерывный тип течения заболевания диагностирован у 39 (78%) «родителей» и 44 (88%) «детей», эпизодический тип течения определен у 11 (22%) «родителей» и 6 (12%) «детей».

В группе «родители-дети» превалировали больные параноидной шизофренией (81 человек), значительно реже диагностированы простая (12 человек) и недифференцированная (4 человека) формы заболевания. В 45 парах тип течения процесса совпадал. Совпадение непрерывного течения заболевания отмечено в 39 парном случае (78 человек): «мать-сын» - 17 пар, «мать-дочь» - 10 пар, «отец-сын» - в 8 парах и «отец-дочь» - 4 пары. Эпизодическое течение совпадало в 6 случаях в парах наблюдаемых больных. Клиническая форма шизофрении была одинаковой в 30 парах, из них параноидная совпала в 26 случаях, еще в 3 парах наблюдалась недифференцированная форма заболевания, в одной паре - простая. Одновременное совпадение типа течения и формы шизофрении совпало в 27 пар. В 5 парах наблюдалось утяжеление течения заболевания у «детей» в сторону непрерывности процесса.

В анамнезе больных в 28 парах выявлена отягощенная наследственность психическими заболеваниями, в 17 парах у других родственников отмечена шизофрения. Среди родственников у 19 больных было более трех больных шизофренией, в 20 случаях - по два родственника страдали процессуальным заболеванием. Кроме того, в 4 случаях оба родителя страдали шизофренией, в 5 семьях болели все дети. В 7 семьях шизофрения установлена в 3-х поколениях, в трех случаях отмечена заболеваемость у дальних родственников. В обеих подгруппах наследственное отягощение по шизофрении у родственников выявлено у 32 (64%) «детей» и в семи случаях их бабушки или дедушки страдали шизофренией, по боковой линии у 8 «детей» и 5 «родителей» были больными братья или сестры.

Сведения о преморбиде получены у 40 «родителей», в 72% случаев у них имелись патологические характерологические особенности. С детских лет многие из них были замкнутыми, малообщительными, пассивными (27 человек), другие (9 человек) имели гипертимные, эксплозивные, недоверчиво-подозрительные варианты характера, только у 4-х человек установлена гармоничная личность. В детском возрасте у 6 человек наблюдалась склонность к невротическим реакциям. Пубертатный период у «родителей» протекал с некоторым заострением характерологических особенностей, что отражалось на школьной адаптации и успеваемости. Начиная с подросткового возраста, у половины «родителей» отмечалось недостаточная синтонность характера, отсутствовали дружеские контакты из-за неустойчивого настроения и конфликтов.

Образовательный уровень «родителей» до болезни был достаточно высоким: 40% получили среднее и средне-специальное образование, 18% окончили высшие учебные заведения, 4% обучались в высших и средне-специальных учебных заведениях, 34% имели неполное среднее образование и только у 4% образовательный уровень ограничивался начальной школой (4 класса). В доболезненный период все родители были заняты общеполезным трудом, 19 (38%) «родителей» работали по полученной специальности различных квалифицированных рабочих профессий, производственная деятельность 12 (24%) человек была связана с выполнением высококвалифицированного труда гуманитарного и инженерно-технического уровня, 8 (16%) человек были служащими, 6 (12%) человек выполняли неквалифицированный или малоквалифицированный труд, из них 2 (4%) человека выполняли работу более низкого уровня, чем полученное образование, 3 человека работали в качестве младшего обслуживающего персонала, по 1 человеку в канун болезни училось и служило в рядах ВС.

Уровень психической активности «родителей» до болезни как основной социально-преморбидной характеристики оценивался средним в 80% случаях, 16% человек вели достаточно активный образ жизни, и только 4% характеризовались сниженным уровнем психической активности. Более половины «родителей» (60%) до болезни состояли в браке, имели «детей». Семья «родители-дети» чаще была нуклеарной (68%), неполная семья встретилась в 28% случаев, еще в 4% случаев семья была смешанной, с совместным проживанием детей с отчимом или мачехой. Семейный микроклимат отличался отсутствием гармоничных отношений и продолжительных кризисов (24%), что можно связать с большим количеством аномальных личностей среди членов семьи.

У многих «детей», в различные сроки жизни, выявлялись расстройства адаптации, проявлялись трудным привыканием к новой обстановке, отсутствием стремления к общению, пренебрежительным отношениям к социальным ценностям, отсутствием социально-семейных установок. Первые проявления снижения приспособления чаще отмечались в подростковом периоде по типу дисгармонического и патологического вариантов пубертатного криза, характеризовались появлением конфликтности, снижением успеваемости, навязчивостями, явлениями дисморфомании-дисморфофобии.

Все «дети» учились по программе массовой школы, успеваемость у большинства была удовлетворительная (48%), хорошая (44%), некоторые были отличниками (2%), и только 3 (6%) «детей» плохо справлялись с программой, учились посредственно. 20 «детей» к моменту начала заболевания учились, 7 человек получили восьмилетнее образование, 20 человек окончили средние и средне-специальные учебные заведения, 3 человек имели высшее образование и работали в качестве квалифицированных рабочих (16 человек), служащих (6 человек), интеллигенции (3 человека), младшего персонала (2 человека), неквалифицированного рабочего (1 человек), один не работал, один проходил службу в рядах ВС. Среди мужчин - «детей» (31 человек) только 8 отслужили в рядах ВС весь срок, 5 человек комиссованы в армии, 15 человек были освобождены по болезни, 3 человека получили отсрочку от службы в связи с учебой.

В связи с ранним началом заболевания у «детей» до болезни только 8 человек состояли в браке, преимущественно проживали в родительских семьях (84%), только 4% «детей» проживали отдельно со своей семьей, 2% жили одиноко, 8% жили с одним родителем (как правило, больным), еще один человек проживал с ребенком в родительской семье. Уровень психической активности характеризовался несколько низким уровнем по сравнению с родителями, преобладанием среднего и низкого уровня социального функционирования.

Средний возраст начала заболевания «родителей» составил 30,841,62 года, «детей» - 18,220,86 года, «родителей» с непрерывным течением шизофрении - 30,951,80 года, «детей» с непрерывным течением - 18,020,94 года, средний возраст начала заболевания при эпизодическом течении - у «родителей» - 30,453,87 и 19,672,20 года соответственно. Совпадение возраста начала заболевания в пределах года отмечено в 3-х парах, в 9-ти парах разница в возрасте составила от 1 года до 5 лет, еще в 11 случаях возраст начала заболевания отличался на период от 5 до 10 лет, от 11 до 19 лет разделяло возраст начала в 18 семьях, в 9 парах возраст отличался на срок более 21 год. Таким образом, в большинстве случаев (45 пар - 90%) зафиксировано статистически значимое (р<0,05) более раннее по возрасту начало заболевания «детей», а в некоторых случаях в реальном времени, в этих случаях заболевание шизофренией «родителей» было психогенно инициировано в зрелом или пожилом возрасте тяжелым заболеванием «детей». Только в 5-ти случаях отмечен более ранний возраст начала заболевания у «родителей», но не более 2-х лет по сравнению с детьми.

Возраст манифестации болезни составил, в среднем, в группе «родителей» - 33,141,57 года, «детей» - 20,020,72 года, для непрерывного течения: у «родителей» - 33,28±1,75, «детей» - 20,00±0,78 года, для эпизодического течения: у «родителей» - 32,64±3,53 года, у «детей» - 20,17±1,99 года. В клинической картине болезни при первом поступлении чаще встречались аффективно-бредовая симптоматика (34% «родителей», 32% «детей»).

Ремиссия при первой выписке была расценена как «А» у 6% «родителей», «В» у 80% «родителей» и 62% «детей», «ограниченного улучшения» у 14% родителей, 38% «детей». В дальнейшем особенности заболевания, характер обострений и ремиссий, динамика позитивной и негативной симптоматики, в основном, соответствовали течению заболевания и будут рассмотрены в последующих разделах главы. Следует отметить, что все «родители» и «дети» проделали повторные поступления в психиатрический стационар, клиническая симптоматика повторных (последующих) поступлений были признана схожей в 19 (38%) семейных случаев заболевания.

Уже в преморбидном периоде показатели социального функционирования «родителей» и «детей» характеризовались некоторым снижением, отличались худшей адаптацией «детей» в родительской семье, что было связано с проживанием в дисгармонических семьях с психически больными родственниками, в том числе «родителями». Неблагоприятный модус семейных отношений родительской семьи при одном или нескольких психически больных членах семьи, взаимно влияющих друг на друга и окружение, отрицательно сказался отсутствием правильных психосоциальных установок (получение и поддержание образования, профессии, создание семьи), выработкой на примере больных родственников своеобразного стереотипа модели дальнейшей социальной компенсации (дезадаптации).

Уровень социальной адаптации «родителей» и «детей» при поступательном развитии болезни отличался постепенным снижением, зависел от преморбидных установок, социального окружения, типа течения заболевания, срока и тяжести заболевания, на различных этапах заболевания характеризовались различными по темпу убывания клиническими компенсаторными возможностями, социальной дезадаптацией.

Около половины (44%) «родителей» после первой госпитализации сохраняли функционирование на высоком (первом) уровне адаптации, но уже через пять лет их число падает до 4% (p<0,05). В последующие годы динамика уровней адаптации была менее выражена. Спустя 15 лет 80% «родителей» были дезадаптированы, а у половины из них (40%) адаптация снизилась до 4 уровня (таблица 5).

Таблица 24 - Динамика уровней социальной адаптации в группе «родители»

Динамика уровней социальной адаптации «детей» отражает достаточно быстрое появление дезадаптации. Через 5 лет болезни 74% больных имели неудовлетворительную адаптацию. В последующие годы болезни падение уровня социально-трудовой адаптации происходило постепенно, при этом через 15 лет у 86% больных социально-трудовая дезадаптация была стойкой (таблица 6).

Таблица 6 - Динамика уровень социальной адаптации в группе «дети».

Подавляющее большинство «родителей» (88%) и «детей» (96%) в различные сроки заболевания признавались инвалидами: второй (78% «родителей» и 88% «детей») и третьей (16% «родителей» и 14% «детей») группы.

Инвалидность наступала от начала заболевания в среднем через 5,641,09 года у «родителей», 4,080,76 года у «детей». Возраст, в котором наступала нетрудоспособность, варьировал от 13 до 53 лет, средний возраст первого оформления инвалидности составил: у «родителей» - 36,181,32 года, «детей» - 25,921,42 года. В группе «детей» чаще инвалидами становились больные в возрастной период до 20 лет (24%) и 20-25 лет (22%), то есть в периоды максимальной социальной активности индивида, а в группе «родителей» на четвертом (30%) и пятом десятилетии (20%) жизни - уже на фоне сформировавшихся мировоззрения, семейных отношений и рабочих навыков.

Динамика инвалидности на протяжении заболевания, как правило, отражала течение заболевания, характеризовалась постепенным усложнением, потерей социально-трудовых навыков, коррелировала с тяжестью психического состояния больных, сдвигом в сторону увеличения удельного веса грубых негативных расстройств. Инвалидность у «детей» отличалась брутальностью, стойкостью и большей длительностью. 33 (66%) «родителей» и 35 (70%) «детей», первоначально признанных инвалидами второй группы, остались стабильно нетрудоспособными на всем протяжении болезни, у них констатировано утяжеление группы инвалидности. У 2 (4%) «родителей» и 3 (6%) «детей» имело место кратковременное понижение группы инвалидности с последующим возвратом к нетрудоспособным группам. На момент обследования структура инвалидности у больных «родителей» изменилась по сравнению с первичной структурой незначительно, у «детей» выявилось увеличение нерабочих групп инвалидности.

Судя по катамнезу, семейное положение «родителей» было менее подвержено колебаниям. Несмотря на прогрессирование болезни, после первой госпитализации на протяжении первых пяти лет 14% «родителей» официально вступили в брак. Количество разведенных больных спустя 15-20 лет выросло с 14% до 36% (p<0,05).

Более половины (60%) «родителей» сохранили прежний состав семьи на протяжении 5 лет, однако 16% больных, оставаясь формально в браке, проживали со своими детьми, как правило, это матери больных детей, которые в целях заботы о ребенке проживали отдельно от супругов. В свою очередь после 10 летнего периода болезни 16% родителей по причине социальной-трудовой и семейно-бытовой дезадаптации находились на попечении своих престарелых родителей.

Семейно-бытовой статус «детей» на протяжении болезни менялся незначительно. В начале заболевания коррелировал с особенностями доманифестного склада личности, клинической картиной первого приступа, вариантом ремиссии, структурой негативных изменений, характеризовался относительным углублением нарастающей дезадаптации, усложнением внутрисемейных отношений, конфликтностью, частыми ссорами, игнорированием семьи. 27 (54%) «детей» по сравнению с 18 (36%) «родителей» не смогли компенсироваться в семейной жизни. Пытались создать собственную семью в течение 5 лет 8% человек, в течение последующих 5 лет - 6%.

Анализ семейно-бытовой адаптации выявил худшее приспособление «детей» по сравнению с родителями. Состояли в браке в болезненный период всего 6 (12%) «детей», никогда не вступали в брак - 44 (88%), были разведены - 2 (4%) человека. Показатель детности у «детей» оказался низким: только 6 (12%) больных «детей» имели потомство. В связи с этим 42% «детей» проживало в семьях своих больных родственников, что обуславливало сниженный уровень внутрисемейной адаптации, при этом семейный микроклимат был зависим от частоты обострения шизофренического процесса у «детей» и их родителей.

Тип семейных взаимоотношений рассматриваемых семей был чаще деструктивным (2,56% и 13,64%) или смешанным (84,62% и 79,55%), что было связано с психическим заболеванием как «родителя», так и «ребенка». Развитие эндогенного процесса нарушало нормальную адаптацию больного в самой семье, обществе, наличие в семье нескольких психически больных ограничивало восстановление социального статуса, приводило к несвоевременному обращению за специализированной помощью, игнорированию предписаний врача.

Сравнение негативных симптомов у «родителей» и «детей» выявило однотипность количественных оценок, при этом отмечены более выраженные проявления негативных симптомов у «детей» по сравнению с «родителями» (p<0,05), несмотря на значительно меньшую длительность течения заболевания у «детей». В большей степени были выражены такие негативные симптомы, как «эмоциональная сглаженность» (3,100,23 балла у «родителей», 3,230,12 балла у «детей»), «абулия-апатия» были оценены как «умеренные проявления» (2,800,20 балла, 3,080,18 баллов соответственно), в меньшей степени были выражены алогия (2,300,15 балла и 2,620,14 балла), ангедония-асоциальность (2,300,15 балла и 2,380,18 балла) и нарушение внимания (1,900,18 балла и 2,310,13 баллов).

При сравнении данных позитивной симптоматики у «родителей» и «детей» с непрерывным течением шизофрении достоверно выявлено (p<0,05) преобладание показателей позитивных расстройств формального мышления (2,600,22 балла) и странного поведения (2,400,22 балла) у «родителей» по сравнению с «детьми» (2,150,10 и 1,620,21 баллов) при однотипности показателей выраженности бредовых идей (1,500,17 и 1,460,24 баллов соответственно). Несколько больше представлены галлюцинации у «детей» (1,460,22 балла) по сравнению с родителями (1,000,26 балла), что обусловлено особенностями клинической картины обследуемых.

Сравнительный анализ клинико-социальных характеристик больных семейной шизофренией показал, что наиболее существенные различия в социально-трудовой и семейно-бытовой адаптации «родителей» и «детей» установлены при непрерывном течении шизофренического процесса. Утяжеление заболевания и снижение адаптации происходит в нисходящих поколениях.

Аналогичное исследование больных шизофренией (50 человек) без установленной наследственной отягощенности показало, что по основным клинико-социальным характеристикам эти больные занимают промежуточное положение между клинической подгруппой «родители» и «дети». Динамика трудовой дезадаптации у больных «родителей» сходна с динамикой у больных «контрольной» группы, однако, семейно-бытовая адаптация пациентов группы «контроля» несколько лучше, чем у больных семейной шизофренией. У всех больных клиническая симптоматика и вариант течения определяется особенностями программы развертывания шизофренического процесса, а на качество ремиссии и уровень адаптации существенно влияет констелляция социальных и психотических факторов при семейной шизофрении.

Анализ данных семейно-бытовой адаптации больных указывает на низкую вероятность вступления в брак, большую часть разводов, низкий показатель детности, преимущественное проживание в родительской семье, отсутствие гармоничных отношений и возможности самостоятельного или даже участия в ведении хозяйства. Эти характеристики подходят для большинства больных подгрупп «дети», «сибсы» и свидетельствуют о проявлениях общей социальной дезадаптации больных.

На основании приведенных данных можно сделать вывод, что основными факторами, влияющими на нарушение адаптации (в том числе, социально-трудовую и семейно-бытовую), являются: тяжесть эндогенного заболевания, ограничивающее функционирование на прежнем уровне, клинические характеристики процесса (начало заболевания, тип течения, ведущая симптоматика, темп нарастания специфических изменений личности), микро- и макросоциальное окружение, уровень психической активности в преморбиде.

ВЫВОДЫ

При семейной шизофрении преимущественно наблюдается непрерывный тип течения болезни («сибсы» - 74%, «дети» - 88%, «родители» -78%, «контроль» - 46%), реже эпизодический с нарастающим дефектом. Параноидная форма является преобладающей во всех группах наблюдения (81%). Простая шизофрения диагностируется реже (15%). В остальных 4% клиническая симптоматика проявляется в форме недифференцированной и гебефренической шизофрении. Симптомы кататонии наблюдаются эпизодически на первых этапах развертывания шизофренического процесса на фоне онейроидных состояний при эпизодическом течении.

Сходство клинической симптоматики, начала болезни и течения более характерно для «сибсов», чем для «родителей» и их «детей». Параноидная шизофрения с непрерывным течением совпадает в 32 парах сибсов, у «родителей» и «детей» - в 26 парах. Сходство клинической формы болезни и течения коррелирует с возрастом манифестации. В группах «сибсов» и «детей» средний возраст начала болезни отличается незначительно, (21,47±0,65 года и 18,220,86 года ...